DIARREA

DEFINICION: aumento del volumen diario de heces, con aumento de su frecuencia y liquidez, asociado o no a vómitos y/o fiebre.

OMS: tres o mas evacuaciones liquidas en 24 horas o 1 evacuación con moco y sangre.

FISIOLOGIA INTESTINAL

UNIDAD FUNCIONAL

vértice

Células Maduras (enterocitos) absorción micro vellosidades

(enzimas – proteínas en

función de transporte)

Base

Células Inmaduras

(secretorias)

En condiciones de normalidad la absorción predomina sobre la secreción

TRANSPORTE INTESTINAL DE AGUA Y ELECTROLITOS

Absorción y Secreción de agua: es bidireccional de la luz a la sangre y viceversa.

(absorción) (secreción)

Absorción de Sodio:

a.- Gradiente electroquímico: mas Na en la luz intestinal menos en el interior de

la célula.

b.- Asociado al cloro: mediante una proteína transportadora

c.- Asociado a solutos: (glucosa, galactosa, aminoácidos, etc)

FACTORES REGULADORES DE LA FUNCION DEL ENTEROCITO

Para que la entrada y salida de agua y electrolitos se realiza correctamente debe existir un equilibrio entre los mecanismos de absorción y secreción.

Factores Intracelulares

- Calciomodulina: Absorción - Secreción

- AMPC – GMPC: Absorción - Secreción

Factores Extracelulares

- Péptido intestinal vasoactivo – serotonina – prostaglandinas (p2) + leucotrienos - tromboxanos: Secreción Absorción

- Encefálinas: AMPC disminuye secreción – aumenta absorción.

- Somatostatina: Secreción - Absorción

MECANISMO DE PRODUCCION DE LA DIARREA

Desde el punto de vista fisiopatologico:

-Diarrea Osmótica: solutos pocos absorbibles y activos osmoticamente en la luz intestinal, produce evacuación liquida de tipo explosivo, de olor fuerte no fétido, ph acido por lo que produce eritema perianal. Se ve en RN cuando no tolera el azúcar. Es autolimitada (<24 hs)

Ex de heces: azucares reductores PH: acido

Clínica: evacuaciones explosivas, acidas, autolimitadas producen eritema perianal

- Diarrea secretora: concentración de AMPc - la secreción de la célula vasolateral produciendo un incremento en la cantidad de liquido en la luz intestinal.El AMPc regula la absorción a nivel del vértice y la secreción en la base. El AMPc = la absorción y la función secretora.

Alteración en la motilidad Intestinal: disminución del contacto del contenido intestinal con la mucosa lo que disminuye la absorción.

Clínica: distensión abdominal, heces acuosas, en agua de arroz ausencia de sangre y moco, duración 48 hs.

MECANISMO DE PRODUCCION DE LA DIARREA

Según el agente Etiológico:

1.- Patógenos que incrementan la secreción.

ej: Vibrio Cholerae

2.- Patógenos q disminuyen la digestión y absorción.

ej: Rotavirus, virus norwalk

3.- Patógenos que alteran la motilidad intestinal.

ej: Salmonella, shigella, etc.

CLASIFICACION

Etiológica – Funcional – Sitio de origen – Clínica y Evolución

- Etiológica: viral, bacteriana, parasitaria, otras causas: alergia, intolerancia a los carbohidratos, uso de antibiótico, emocionales, síndrome de mala absorción.

- Funcional: Osmótica, secretora, aceleración del transito intestinal.

-Sitios de origen: entérales, parentérales

-Clínica y evolución:

* Diarrea simple aguda: duración menor a 7 días, se caracteriza por evacuaciones liquidas que pueden acompañarse con vómitos, fiebre, anorexia.

* Disentería: evacuaciones con moco y sangre.

* Persistente: duración de dos semanas.

* Crónica: duración mayor de 14 días.

* Vomito: (solamente): agente Norwalk

COMPLICACIONES

1.- Hídricas: deshidratación

2.- Alt. del equilibrio electrolítico - acido básico

3.- Quirúrgicas

4.- Renales: insuficiencia renal

5.- Iatrogénicas: mal empleo de líquidos y electrolitos, uso de antibióticos, sustancias atropinicas.

6.- Otras: infecciosas, neurológicas, hematológicas: hipovolemia, hemoconcentracion, elentecimiento circulatorio.

DESHIDRATACION

Concepto

Grado: leve – moderado – grave

-Deshidratación Leve: (1 – 5%) se produce cuando las perdidas de agua corporal son inferiores de 50 ml/ kg de peso.

Clínica: alerta, sediento, intranquilo, irritables, pulso normal, respiración normal, fontanela anterior normal, turgor conservado, ojos normales, lagrimas presentes, mucosa húmeda, oliguria leve.

-Deshidratación Moderada: (6-9 %)

Clínica: sediento, intranquilo, irritables, niños >3 años se desvanecen con cambio posturales, pulso rápido y débil, respiración profunda y rápida, fontanela deprimida, P.A. normal o baja. Turgor retrae lentamente, ojos deprimidos, lagrimas presentes o ausentes, mucosas húmedas con poca saliva, oliguria. En esta etapa el paciente puede presentar cianosis, moteado en las extremidades e hipotermia.

DESHIDRATACION

- Deshidratación Grave: (10 % o mas)

Clínica: en niños de 1 a 3 años: consiente, aprehensivo, flojo, sudoroso, frió, extremidades cianótica, puede llegar al coma.

En niños de mas de 3 años: conciente, aprehensivo, frió, sudoroso, cianosis distal, piel de los dedos arrugados, calambres musculares, pulso rápido, débil, no palpable, respiración profunda y rápida, fontanela muy deprimida, P.A de 100 mmhg o ausente, piel se retrae muy lentamente, ojos muy hundidos, lagrimas ausentes, mucosas muy secas, oliguria severa, azoemia.

COMPLICACIONES ELECTROLITICAS

Alteraciones del Sodio: V.N. : 145 – 145 mEq/ l

a.- Deshidratación Isonatremica: perdida hidroelectrilitica balanceada. Se mantiene la osmolaridad de los líquidos corporales.

Clínica: en la deshidratación moderada: color gris de la piel, hipotermia, del turgor, letargia, etc. Frecuencia 60 %

b.- Deshidratación Hipernatremica: Na+ 150 m Eq/l. frecuencia 7%. Mas frecuente en lactantes que toman leche en polvo.

Clínica: sed intensa, oliguria, hemoconcentracion, ausencia de saliva y lagrimas, hipotensión, fontanela deprimida, ojos hundidos, perdida del turgor, taquicardia, shock, hipertermia, contracciones musculares, alteraciones electroencefalográficas, apatía, confusión y severo ataque al sensorio, IR, IC, coma.

Laboratorio: Na+ > 150 mEq/ L, osmolaridad serica >320 m Osm/ L, acidosis metabólica.

Complicaciones: convulsiones, hemorragia o trombosis cerebral, daño cerebral irreversible.

COMPLICACIONES ELECTROLITICAS

c.- Deshidratación Hiponatremina: Na+ <134 meq/L. frecuencia 33% mas frecuente en diarrea persistente y/o pacientes distróficos.

Clínica: ausencia de sed en presencia de hipovolemia, ausencia de oliguria, cefaleas, nauseas, vómitos q pueden ser en proyectil, tensión elevada LCR, bradicardia, convulsiones.

Laboratorio: Na+ < 134 mEq/L, osmolaridad > 285 mOSm/L urea elevada

Alteraciones del Potasio: frecuencia 46% hipokalemia; 1,6& hiperkalemia

a.- Hipokalemia: letargia, confusión, íleo paralítico con distensión abdominal, hiporreflexia, parálisis flácida de las extremidades, alteraciones electrocardiográficas: ondas T invertidas, segmento ST disminuido, segmento QT alargado, segmento RST deprimido, extrasístoles.

b.- Hiperkalemia: debilidad, parestesias y paro cardiaco en diástole. Alteraciones electrocardiográficas: ondas T elevada con base estrecha, segmento ST deprimido, onda P puede desaparecer, complejo QRS amplio y aberrante y bifásicos, arritmia completa, fibrilación ventricular y paro cardiaco

T.R.O

Plan A: Prevenir la deshidratación

a.- dar una cantidad de líquidos mayor que la usual

b.- abundante cantidad de alimentos

c.- llevar al paciente al trabajador de salud.

•Pacientes de 1 año de edad, o menos, administrar de 50 a 100 cc (1/4 – ½ taza) después de cada evacuación.

•Pacientes mayores de 1 año de edad administrar de 100 a 200 cc de agua.

Plan B: para tratar la deshidratación con suero oral

50 – 100 cc kg de peso, según la intensidad de deshidratación, para las primeras 4 horas

forma de administración:

* En < de un año: una cucharadita

* En > de un año: sorbos frecuentes

Plan C: tratar con rapidez la deshidratación con shock: Administrar en 3 horas:

1era hora: 50ml x kg.

2da hora: 25 ml x kg

3era hora: 25 ml x kg

En el niño desnutrido grave: 15 cc por kg de peso en una hora en dos ocasiones

Contraindicaciones de la rehidratación oral:

*Trastornos de la conciencia

*Íleo paralítico

*Distensión abdominal

*Vómitos Incoercibles

*Convulsiones

Alteraciones de Calcio:

Hipocalcemia: Ca++< 8 mg/dl.

Clínica: hiperreflexia, convulsiones, espasticidad generalizada, laringismo, nistagmus.

Electrocardiograma: segmento ST alargado, onda T de poca superficie.

Tratamiento:

* Hipokalemia: eutrófico 1 – 2 mEq x kg x día

distrófico 3 – 6 mEq x kg x día

no pasar de 4 mEq por 100 ml de solucion

* Hipocalcemia: 100 – 200 mg x kg x dia

Tratamiento:

Hiperkalemia: * Alcalinizante tipo NaHCO3 a razón de 3mEq/kg a pasar en 5 – 10 min. * Solución glucosada hipertónica 10 – 20 % a razón de 0.5 g x kg de peso a pasar en 1 - 2 horas, agregando una unidad de insulina simple por c/3 – 5 g de glucoma. * Gluconato de Ca++ al 10 %= 100-200 mg x kg. * Resinas de intercambio cationico. * Diálisis peritoneal o extracorpórea.

- Acidosis:

* Si el ph es menor de 7, 35

* Si el CO2 es menor de 8 mEq /L

*Si hay alteración de la función renal o pulmonar.

(concentración ideal – concentración actual) x fase de distribución x kg = mEq HCO3

ALTERNATIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDAALTERNATIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA

SALES DE REHIDRATACIÓNSALES DE REHIDRATACIÓN

AGENTES BIOTERAPÉUTICOAGENTES BIOTERAPÉUTICO

MICRONUTRIENTESMICRONUTRIENTES

ANTIDIARREICOSANTIDIARREICOS

ALIMENTACIONALIMENTACION

SOLUCIONES HIPOTONICASSOLUCIONES HIPOTONICAS

Componente OMS/UNICEF (Miliosmoles/lt)

Nueva formula de baja

osmolaridad

Glucosa 111 75

Sodio 90 75

Cloro 80 65

Potasio 20 20

Citrato 10 10

Total 311 245

ALTERNATIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA

-Soluciones hipotónicas-Soluciones hipotónicas

-Soluciones basadas en arroz-Soluciones basadas en arroz

-Preparado de Plátano Verde-Preparado de Plátano Verde

-Agua de Coco Verde-Agua de Coco Verde

-Soluciones experimentales:-Soluciones experimentales: *con aminoácidos*con aminoácidos *agentes bioterapéuticos*agentes bioterapéuticos *agentes moduladores de intestino*agentes moduladores de intestino *micronutrientes*micronutrientes *fibras solubles*fibras solubles

Mecanismo de AcciónMecanismo de Acción

*EFECTO TRÓFICO.*EFECTO TRÓFICO.

*INMUNIDAD HUMORAL Y CELULAR.*INMUNIDAD HUMORAL Y CELULAR.

*EQUILIBRIO INTESTINAL.*EQUILIBRIO INTESTINAL.

*INHIBE CRECIMIENTO DE PATÓGENOS.*INHIBE CRECIMIENTO DE PATÓGENOS.

PROBIÓTICOSPROBIÓTICOS

ANTIDIARREICOS

*INHIBIDORES DE LAS ENCEFALINASAS. (Racecadrotilo)*INHIBIDORES DE LAS ENCEFALINASAS. (Racecadrotilo)

Mecanismo de Acción

*Inhibidor de las Encefalinasas*Inhibidor de las Encefalinasas*Inhibe AMPC *Inhibe AMPC *Inhibe exceso de secreción*Inhibe exceso de secreción*No altera motilidad intestinal *No altera motilidad intestinal

ALIMENTACION

- Reintroducción precoz - Continuar lactancia materna si la recibe

- Continuar formula que recibía previamente, sin diluir

- Paciente desnutrido: formula baja en lactosa o sin

- lactosa - Eficacia de dietas astringentes ?, limitar productos - ricos en hidratos de carbono simples

- Tomas poca cantidad y mayor frecuencia