Diarrea
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Enfermedades Entéricas Diarrea La diarrea es una alteración de lasheces caracterizada por un aumento del volumen, la fluidez y la frecuencia de las deposiciones, en comparación con las condiciones fisiológicas normales Conlleva una baja absorción de líquidos y nutrientes, y puede estar acompañada de dolor abdominal, fiebre, náuseas ,vómito, debilidad o pérdida del apetito De acuerdo con cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la diarrea es una de las principales causas de muerte en los países en vías de desarrollo, íntimamente asociada a la deshidratación En la Escala de heces de Bristol, los números 5 a 7 son tipos de diarrea
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Enfermedades Entéricas
DiarreaLa diarrea es una alteración de lasheces caracterizada por un aumento del volumen, la fluidez y la frecuencia de las deposiciones, en comparación con las condiciones fisiológicas normales
Conlleva una baja absorción de líquidos y nutrientes, y puede estar acompañada de dolor abdominal, fiebre, náuseas ,vómito, debilidad o pérdida del apetito
De acuerdo con cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la diarrea es una de las principales causas de muerte en los países en vías de desarrollo, íntimamente asociada a la deshidratación
En la Escala de heces de Bristol, los números 5 a 7 son tipos de diarrea
Tipos de hecesTipo Características
1Trozos duros separados, como nueces, que pasan con dificultad.
2 Como una salchicha compuesta de fragmentos.
3 Con forma de morcilla con grietas en la superficie.
4 Como una salchicha; o serpiente, lisa y blanda.
5Trozos de masa pastosa con bordes definidos, que son defecados fácilmente.
6Fragmentos blandos y esponjosos con bordes irregulares y consistencia pastosa.
7Acuosa, sin pedazos sólidos, totalmente líquida.
Diarrea
Epidemiologia
El agua y el saneamiento tienen un papel crucial en la transmisión de las enfermedades diarreicas
Estos factores ambientales contribuyen aproximadamente al 94 % de los 4000 millones de casos de diarrea que la OMS calcula tienen lugar anualmente en el mundo
Los niños menores de cinco años en los países en desarrollo son los más afectados y representan el 90 % de los 1.8 millones de muertes anuales por causa de diarrea, principalmente en países subdesarrollados
Diarrea
Epidemiologia
En América Latina y el Caribe aproximadamente 77 600 niños menores de cinco años mueren cada año de diarrea y las consecuencias de la misma, lo que significa más de 200 muertes diarias
La definición médica de la diarrea implica más de tres deposiciones al día o el aumento de la cantidad de heces a más de 200 g /24 h en sujetos adultos
Se considera diarrea aguda si la duración es menor a 2-4 semanas y diarrea crónica cuando el cuadro se extiende más de cuatro semanas
Diarrea
Etiología
Causas infecciosas:
Virales
Bacterianas
Parasitarias
Hongos
Diarrea Etiología
Infecciones virales:
Norovirus
Rotavirus
Adenovirus
Diarrea
EtiologíaInfecciones bacterianas:Salmonella
Shigella
Campylobacter
Vibrio cholerae
Escherichia coli enteroinvasiva
Escherichia coli enterotóxica
Yersinia enterocolítica
Diarrea
Etiología
Infecciones parasitarias:
Protozoarios:
Giardia lambliaEntamoeba histolyticaBlastocystisDientamoeba fragilisCryptosporidiumIsosporaCyclosporaToxoplasmosisMalaria
Diarrea
EtiologíaInfecciones parasitarias:
Gusanos:AscarisTrichurisStrongyloidesFilariasisToxocaraCysticercosisCestodaTrematodaSchistosomaUncinariosis oxiuros
Diarrea
Etiología
Infecciones por hongos:
Cándida
Aspergilus
Diarrea
EtiologíaCausas diversas Abuso de laxantesSíndromes congénitosToxinas bacterianasIntolerancia a la lactosaEnfermedad pancreáticaSíndrome de intestino cortoSíndrome posgastrectomíaHipertiroidismoColestasisEnfermedad celíacaSíndrome de malabsorciónEnfermedad Inflamatoria Intestinal
Diarrea
Diarrea aguda
Se puede definir como la diarrea que dura un máximo de 4 semanas; también se denomina gastroenteritis
Los organismos más comunes encontrados dentro de dichos cultivos, son :
Campylobacter
Salmonella
Criptosporidiosis
Giardia lamblia
La comida en descomposición está asociada con infecciones :
Salmonella
Shigella (disentería)
DiarreaDiarrea aguda
Escherichia coli es probablemente una causa muy común de la diarrea, especialmente en viajeros
Los virus, particularmente los rotavirus, son comunes en niños, siendo la principal causa de diarrea aguda en este grupo etario
Los alimentos en descomposición, o con toxinas o venenos pueden causar diarrea
Entre estas toxinas está la del estafilococo (a menudo encontrada en productos lácteos que han estado en contacto con alguna herida infectada de las personas que han intervenido en su elaboración)
La disentería amebiana debido a la Entamoeba histolytica es una causa importante de diarrea sangrante en viajeros
Causas de la diarrea infantil aguda
Acuosa Con sangre
Secretora InvasivaOsmótica No invasiva
RotavirusVibrio cholerae
ECETVibrios no cólera
Shigella
VirusG. Lamblia
CryptosporidiumLaxantes
Desnutrición
ShigellaECEI
Salmonella no tifoidea
Campylobacter jejuniYersinia
E. COLI O157:H7ECEP
Clostridium difficile
DiarreaPatogenia
Para evacuar el contenido de la zona baja del aparato digestivo, la fluidez de dicho contenido en los intestinos delgado y grueso se aumenta
El transporte activo de Na+ dentro del intestino inicia un transporte inverso de sodio. Esto hace que Cl- y el HCO3
- sigan inactivos, así como el agua
En los intestinos el agua diluye las toxinas y hace que éstos se contraigan debido al aumento en la distensión intestinal
Estas contracciones empujan el contenido de la zona más baja del Intestino grueso hacia afuera del canal anal
Diarrea
Patogenia
Mecanismo citopático
Es el mecanismo fundamental de los virus, entre ellos Rotavirus, Calicivirus y Astrovirus
El lugar de afección es el intestino delgado proximal, donde se produce una destrucción de los enterocitos maduros
Se produce una disminución transitoria de las disacaridasas así como de la bomba sodio-potasio y, por tanto de la absorción de otros nutrientes absorbidos junto con el sodio
Llega un exceso de agua al colon, donde el contenido osmolar excesivo sobrepasa su capacidad de absorción
La diarrea es acuosa, abundante, puede conducir a deshidratación y con frecuencia se acompaña de vómitos e intolerancia transitoria a la lactosa
Diarrea
Patogenia
Mecanismo enteroinvasor
Los gérmenes inicialmente adheridos a la superficie del enterocito penetran en el epitelio intestinal donde se multiplican
Es el mecanismo clásico de bacterias como Salmonella, Shigella, Escherichia coli enteroinvasor, Yersinia y el Campylobacter
Si la invasión llega a la lámina basal y a la submucosa habrá un riesgo de bacteriemia
Las heces presentan leucocitos, moco y podrán tener sangre si hay afección de la submucosa
La diarrea será habitualmente menos copiosa que en el mecanismo enterotóxico
La zona de inflamación tiende a tener liberación de prostaglandinas producidos por estimulación de la adenilato ciclasa
Diarrea
PatogeniaMecanismo enterotóxico
Es el mecanismo fundamental del Vibrio cholerae, E. Coli enterotoxigénica Citrobacter y Cryptosporidium
Segregan enterotoxinas que se adhieren a la superficie del enterocito y estimulan mediadores intracelulares denominados segundos mensajeros:
Enterotoxina resistente al calor- GMPc Enterotoxina termolábil- AMPc
Actúan como secretagogos, pues inhiben la entrada de sodio y cloro en la parte superior de la vellosidad intestinal y favorecen la salida de sodio y agua en las criptas de las vellosidades
En este tipo de diarrea las deposiciones serán líquidas explosivas, sin sangre
La pérdida de líquidos será mayor y habrá mayor riesgo de deshidratación
Diarrea
PatogeniaMecanismo citotóxico
Es mucho más raro y se produce por Clostridium difficile, E. coli enterohemorrágica y a menudo Shigella
En el colon, donde lesionan el colonocito, produciendo fiebre, dolor abdominal, y deposiciones con moco y sangre
Diarrea
ClasificaciónSegún el mecanismo de producción la diarrea puede clasificarse como:
Diarrea osmóticaSe caracteriza por un aumento del componente no absorbible en el tubo digestivo debido a una inadecuada absorción de las sustancias nutritivas presentes en la luz intestinal
Como consecuencia, los líquidos tampoco se reabsorben, y permanecen en la luz intestinal Se ve principalmente en síndromes de malabsorción como:
Enfermedad celiaca Trastornos pancreáticos, en los que la secreción de enzimas digestivas está alterada
Otra causa posible es la utilización de laxantes osmóticos
En individuos sanos, el exceso de magnesio o vitamina C o lactosa no digerida pueden producir diarrea osmótica
Diarrea
Diarrea osmótica
Es también una diarrea ácida que produce como consecuencia un marcado eritema perianal
Varios hechos caracterizan clínicamente a la diarrea osmótica:
Desaparece con el ayuno del paciente o con la interrupción de la ingesta del soluto poco absorbible
Se observa un gradiente osmótico en las heces, la osmolaridad fecal es muy alta respecto al plasma
El pH fecal suele ser menor a 5 (ácido) por la fermentación bacteriana de los hidratos de carbono no absorbidos
Tendencia a la deshidratación con alto contenido en sodio en el plasma
Es autolimitada y de corta duración, cesando tan pronto como se deje de ingerir productos osmóticos
Diarrea
Diarrea secretora
Se produce un aumento de la secreción de electrolitos (especialmente sodio y cloro) hacia la luz intestinal arrastrando consigo agua, debido a una alteración en el transporte de agua y de iones a través del epitelio del intestino
En la mayoría de los casos predomina una disminución de la absorción, pero a veces se observa un aumento inadecuado en la secreción de líquidos hacia la luz intestinal
En la diarrea secretora se observan las siguientes características:
Como la diarrea se debe a un trastorno del transporte de iones, no existe respuesta al ayuno: no disminuye el volumen fecal, ni aumenta en caso de ingesta
Diarrea
Diarrea secretora
El sodio fecal suele ser >60 mOsm
La pérdida de sodio es mayor que la de potasio
Las heces suelen ser voluminosas, más de 1 litro/24 h
El pH fecal suele ser neutro
La pérdida concomitante de bicarbonato causa una acidosis metabólica
Sin embargo, algunas diarreas secretoras como las debidas a malabsorción de ácidos grasos o consumo de laxantes, como el aceite de ricino y los ácidos biliares, pueden ceder con el ayuno
Diarrea
Causada por un agente infeccioso
Es el tipo de diarrea más frecuente
La etiología del 70 por ciento de los casos de diarrea infecciosa es la viral
Las causas principales de gastroenteritis infantil son los Rotavirus, que producen entre 600 000-800 000 muertes en todo el mundo
El virus infecta los enterocitos del intestino, disminuye la actividad de las enzimas que digieren los azúcares, y disminuye la reabsorción del ion Na+ y del agua en el intestino
Además producen activación del sistema nervioso entérico y la secreción de iones Cl-
Diarrea
Causada por un agente infeccioso
Todo ello produce un exceso de fluidos en la luz intestinal, que tiene como consecuencia una diarrea acuosa
Otros agentes etiológicos virales son los Norovirus, que ejercen una acción directa sobre la actividad de las enzimas de los enterocitos
En 1,5 %-5,6 % de los casos la infección es de etiología bacteriana
Las bacterias más frecuentes son :
Campylobacter (2,3 %)Salmonella (1,8 %)Shigella (1,1 %) Escherichia coli(0,4 %)
Diarrea
Causada por un agente infeccioso
En este caso, las bacterias adquiridas por vía oral superan las defensas inmunológicas y atacan los enterocitos, de forma directa o mediante la producción de toxinas
Tanto las bacterias como las toxinas pueden provocar la muerte celular y pasar a la circulación sanguínea, generando síntomas sistémicos, como:
Fiebre
Escalofríos
Náuseas
Vómitos
Diarrea
Causada por un agente infeccioso
Según que las bacterias produzcan o no la muerte celular, se subdividen en:
No citotóxicas
Los patógenos estimulan la función secretora activando las enzimas intracelulares sin dañar la capa epitelial:
Vibrio choleraeAlgunas cepas de E. coli Bacillus cereus
Citotóxicas
patógenos dañan la capa epitelial de forma directa:
ShigellaClostridium perfringensC. difficile Staphylococcus aureusSalmonella Campylobacter
Diarrea
Diarrea debida a motilidad intestinal
Se produce por un aumento de la motilidad intestinal
No hay tiempo suficiente para la absorción de los nutrientes y el aguaSe observa en:
El síndrome de colon irritableHipertiroidismoNeuropatía diabética
También aparece en pacientes a los que se les ha retirado una parte del intestino mediante cirugía
Diarrea
Diarrea exudativa
También llamada diarrea inflamatoria, se produce cuando aparece un daño de la mucosa intestinal, incluyendo inflamación, úlceras o tumefacciones
En consecuencia hay un aumento de la permeabilidad intestinal con una pérdida pasiva de fluidos ricos en proteínas y una menor capacidad de reabsorber los fluidos perdidos
A menudo aparece debido a enfermedades del tracto gastrointestinal, como el cáncer de colon, colitis ulcerosa, tuberculosis, etc.
En patologías donde no se absorben los ácidos biliares, que entrarán en el colon con un aumento de la afluencia de electrolitos
Puede producirse debido a agentes infecciosos (virus, bacterias, parásitos) o problemas autoinmunes como es el caso de la enfermedad de Crohn o enfermedad celíaca
Diarrea
Evaluación del estado de hidratación de un paciente con diarrea
Signos Grado deshidratación Grado deshidratación Grado deshidratación
Leve o inaparente Moderada o clínica Grave
Pérdida de agua corporal
Menos de 50 ml/kg peso o menos de 5 % del peso
50 a 100 ml/kg peso ó 6 a 9 % del peso
100 ml/kg peso o más (10 % o más del peso)
Condición general Bien, alerta Irritable Letárgico o inconsciente
Globo ocular Normales Algo hundidos Muy hundidos y secos
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes
Mucosa oral Húmeda Seca Muy seca
Sed Paciente bebe normalmente
Paciente bebe con avidez, sediento
Paciente bebe mal o no es capaz de hacerlo
Pliegue cutáneo Vuelve a lo normal rápidamente
Se retrae lentamente < 2 s
Se retrae muy lentamente > 2 s
Tratamiento Plan A Plan B Plan C
Diarrea
Tratamiento
El tratamiento general de la diarrea puede esquematizarse en 4 fases:
Corrección de los déficits de agua, electrolitos y equilibrio ácido-base
En formas leves o moderadas debe hacerse siempre por vía oral
La eficacia de la rehidratación oral y la tolerancia a la reintroducción de la dieta y la ganancia de peso es superior frente a la hidratación intravenosa
Las soluciones para deportistas no deben utilizarse porque resultan hiperosmóticas
Diarrea
Nutrición adecuada
En la mayoría de los casos de diarrea no es necesario establecer un reposo estricto del intestino
La supresión de la alimentación en los niños puede conducir a una pérdida diaria del 1-2 % del peso corporal (sin contar las pérdidas fecales) que puede poner su vida en peligro
Aunque la absorción intestinal está reducida en la diarrea, no está totalmente abolida, y se absorbe una proporción no despreciable de principios inmediatos
Diarrea
Nutrición adecuada
En la mayor parte de los casos, la diarrea cede en pocos días con medidas sencillas como evitar alimentos que aumenten:
El volumen de las heces
La motilidad intestinal (vegetales, pieles de frutas o verduras, grano entero de cereal...)
También es recomendable la ingesta de determinados microorganismos que ayuden a restablecer la flora intestinal, como las bifidobacterias o preparados de levaduras (Saccharomyces boulardii)
Por otro lado, en la afección generalizada del intestino, debe evitarse la leche y derivados, porque suele producirse un déficit de disacaridasas, que impide la digestión de la lactosa y empeora la diarrea
Diarrea
Tratamiento sintomático de la diarrea y los síntomas acompañantes
Hay algunos medicamentos con actividad antidiarreica, que pueden ser beneficiosos, pero pueden estar contraindicados en algunos casos
Tratamiento específico del agente o factor responsable de la diarrea
En algunos casos, puede ser recomendable el uso de antibióticos
Diarrea
Tratamiento
Antidiarreicos
Tienen actividad antidiarreica los siguientes compuestos:
Agonistas de los opioides, como la loperamida
Los opioides (morfina) tienen un efecto astringente significativo
Aumentan el tiempo de tránsito intestinal y la absorción de agua, además de reducir los movimientos de masa del colon
Aunque todos los opioides tienen efecto astringente, no se utilizan como antidiarreicos por su potente efecto sobre el SNC
La loperamida no cruza la barrera hematoencefálica y por ello no tiene efecto analgésico ni adictivo, pero mantiene su capacidad antidiarreica
Diarrea
Antidiarreicos
Compuestos coloidales de bismuto recubren la mucosa creando una capa protectora ( gastritis)
Inhibe la producción de prostaglandinas en el intestino y la secreción de cloruro, disminuyendo así la secreción de fluidos y la diarrea
Tiene efectos antimicrobianos y se une a enterotoxinas, por lo que es beneficioso en la prevención de la diarrea del viajero
Diarrea
Antidiarreicos
Caolín-pectina una mezcla de ambos compuestos no se absorbe y cuyo único efecto secundario es el estreñimiento
No debe tomarse simultáneamente a otros medicamentos durante dos horas
Resinas que se unen a sales biliares
Pueden ser útiles en diarreas producidas por exceso de sales biliares
Efectos secundarios posibles: flatulencia, estreñimiento y compactación fecal
Diarrea
Antibioticoterapia
Los antibióticos son usados para tratar ciertas formas específicas de diarreas, para lo cual suele ser necesario tener los resultados de un cultivo microbiológico de heces
Los antibióticos no son efectivos ante diarreas causadas por virus
Cotrimoxazol, dosis de 40 mg/kg cada día por cinco días para diarreas causadas por Shigella dysenteriae
Cloranfenicol, por lo general a dosis de 50-100 mg/kg cada día por 10 días se indica en la diarrea por fiebre tifoidea
Diarrea
Antibioticoterapia
La ciprofloxacina también tiene una excelente actividad contra Salmonella typhi a dosis de 500 mg cada 12 horas por 14 días
La eritromicina a dosis de 250 mg cuatro veces al día y otros macrólidos pueden emplearse donde esté involucrado el Campylobacter jejuni
La doxiciclina y las quinolonas se usan con efectividad en contra del cólera
La vancomicina 500 mg-3,0 g cada 6 horas o el metronidazol de 500-700 mg cada 6 horas son indicadas para diarreas producidas por Clostridium difficile
Diarrea
Prevención
Lavar las manos antes de ingerir los alimentos
Lavar las manos al salir del baño
Hacer hervir el agua durante 10 minutos antes de consumirla
La OMS estima que:
Un 88% de las enfermedades diarreicas son producto de un abastecimiento de agua insalubre y de un saneamiento y una higiene deficientes
