La deshidratacin aguda es la prdida de agua y electrolitos, generalmente secundaria a diarrea, que ocasiona un disbalance HE negativo, por disminucin de ingresos y/o falta de aporte.

Fisiopatologa deshidratacin IRegulacin de la osmolaridad plasmtica: Controlada por balance de agua. Deplecin de volumen osmolaridad osmorreceptores hipotalmicos secrecin de HAD hipofisaria reabsorcin de agua concentra orina excrecin de agua. Ingesta de agua es regulada por osmorreceptores hipotalmicos, corteza cerebral y la sed ( osmolaridad).

Fisiopatologa deshidratacin IIRegulacin del volumen IV: Controlada por balance Na. Reabsorcin de Na (con agua) por Aldosterona en TCP, Asa de H, TCD ( VS y PA). Excrecin de Na regulada por Sistema RA en TC (hipoperfusin en arteriola aferente glomerular). Angiotensina II: reabsorcin Na en TCP y produccin de Aldosterona (corteza SR). La expansin de volumen: PNA (miocitos auriculares) reabsorcin Na en TC y excrecin Na ( Na y agua, efecto vasodilatador)Deplecin de volumen isquemia GC, FC, PA, redistribucin VS prdida de capacidad de auto regulacin tono vascular shock FMO.

Estado de hidratacinNivel de alertaFontanela hundidaOjos hundidosAusencia de lgrimasMucosa oral secaPatrn respiratorio

TaquicardiaPulso dbilLlenado capilar Extremidades frasSigno del plieguePrdida de pesoSed

EVALUACIN DE DESHIDRATACIN

DATOS CLINICOSLEVEMODERADAGRAVEPULSONORMALN-DISMDISM.FCNORMALAUM.AUM.+PIEL TURG.NORMALDISM.DISM.+MUCOSASMOD. SECASSECASSECAS+OJOSNORMALHUNDIDOSHUNDIDOS +LLEN. CAPILAR< 23 4 > 4MENTALALERTAIRRITABLELETARGODIURESISNORMALDISMINUIDAAUSENTESEDAUMENTADAAUMENTADAMUY AUMENTP. ARTERIALNORMALNORMAL DISMINUIDAFONTANELA NORMALDEPRIMIDADEPRIMIDA +

Signo del pliegueen la Deshidratacin

Ojos hundidos Mucosas secas Ausencia de lgrimas Prdida de turgencia cutnea Deterioro del estado general Relleno capilar >2 s < 3 puntos: leve 150 6-10 puntos: severa >10% Respiracin anormal OliguriaGrados de deshidratacinScore de Gorelick et al (Pediatrics 1997; 99(5):e6)

Desequilibrio HidroelectrolticoRequerimientos Diarios de Electrolitos

Desequilibrio HidroelectrolticoRequerimientos Diarios de Na, segn Tipos de Deshidratacin

Tipos de deshidratacinHiponatrmicaIsonatrmicaHipernatrmicaRequerimientos diarios10 - 14 mEq/kg7 10 mEq/kg2 4 mEq/kgFrecuencia5%80%15%

Evaluacin del estado de hidratacin del nio con diarrea:

Deshidratacin leveDeshidratacin moderadaDeshidratacin severa1. OBSERVECondicinOjosLagrimasBoca y lenguaSedBien alertaNormalesPresentesHmedasBebe normal sin sedIntranquilo, irritableHundidosEscasasSecasSediento, bebe rpidoy vidamenteComatoso, hipotnico *Muy hundidos y secos.AusentesMuy secasBebe mal o no es capaz de beber *2. EXPLORESigno del pliegueDesapareceRpidamenteDesaparece LentamenteDesaparece muy lentamente(> 2 segundos)*3. DECIDA:NO TIENE SIGNOS DEDESHIDRATACIN.Si presenta dos o ms signos,TIENE ALGUN GRADO DE DEDESHIDRATACIN.Si presenta dos o ms signos incluyendo por lo menos un signo * tieneDESHIDRATACIN GRAVE. ESTADO COMATOSO INDICA SHOCK.4. TRATE:Use Plan AUse Plan BPese al nio, si es posible.Use el Plan CPese al nio.

Prdida ponderal segn grados de deshidratacin:Fuente: Oski FA Principles and practice of Pediatrics. Philadelphia: JB Lippincott; 1994

Grados de DeshidratacinLactantesNios mayoresDeshidratacin I grado o leve3 a 5%3%Deshidratacin II o moderada6 a 10%6%Deshidratacin III o severa11 a 15%9%

En nios con diarrea sin deshidratacin.

Dar ms lquidos que lo habitual, como lquidos caseros: agua de arroz, sopas de cereales y pollo, jugos, yogurt.

Dar SRO 60 mEq Na (10 ml/kg), despus de cada diarrea: < 1 ao:60 - 90 ml (1/4 taza), por cucharaditas > 1 ao:120 ml (1/2 vaso), por tragos frecuentes.Si el nio vomita, esperar 10 minutos y reiniciar.

Realimentacin precoz: Continuar con la lactancia materna y la dieta habitual.

Estn contraindicadas medicaciones innecesarias, purgantes, as como bebidas gaseosas, para deportistas y jugos artificiales, por su alto contenido de carbohidratos y escasez de electrolitos..Plan A

Soluciones de Rehidratacin Oral (SRO): Nota: * contiene sacarosa** contiene el aminocido glicina 15 gramos por litro en vez de glucosa*** SRO para desnutridos severos: contiene adems Zn, Mg, Cu.

Sol. Comerc. y Standard Glucosa(g/dl) Na+(mEq/lt)K+(mEq/lt) Cl-(mEq/lt) Citrato-(mEq/lt)Electroral Ped.2.545203530Hidrax dil. 1.7274.5206530Fruttiflex Ped4*50204030Pedialyte2.545203530Solucin OMS290208030Sol ESPGHAN1.35 - 260206010Soldiabticos** -60205030ReSoMal***2.274540707

En nios con diarrea y deshidratacin moderada, que toleran la va oral y no tienen compromiso del sensorio. 90% casos responden a SRO.

Suspender la LM y la dieta habitual por 4 horas.

Dar SRO de la OMS (75 mEq Na), despus de cada diarrea: 50 - 100 ml/kg en 4 horas, por cucharaditas o tragos frecuentes. Si Na+ s >150 mEq, dar SRO en 12 horas + lquidos de mantenimiento.

Si vomita el SRO, esperar 10 minutos y luego reiniciar con cuidado o dar por gastroclisis.Plan B

Gastroclisis: si no tolera va oral, se debe colocar SNG y aplicar SRO lentamente a una velocidad de 5 7 gotas/kg/1 o 15 20 ml/kg/hora. Si contina con ms de 4 vmitos/hora, pasar a Plan C.

Despus de 4 horas, reevaluar tratamiento. Si continua deshidratado repetir Plan B por 2 horas. Si hay falla del Plan B por vmitos intensos (>4/hora), gasto fecal alto (>15-20ml/hg/hora) o ingesta insuficiente o sensorio alterado: pasar a Plan C. Plan B (2)La Terapia de Rehidratacin Oral es recomendada por la Academia Americana de Pediatra, la Sociedad Europea de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin (ESPGHN), y la Sociedad Europea de Enfermedades Infecciosas Peditricas (ESPID) como tratamiento de primera lnea en el tratamiento de nios con deshidratacin leve a moderada causada por la diarrea.

En 1975, la OMS present por primera vez una SRO que, posteriormente, fue utilizado en todo el mundo durante ms de 25 aos. Estas sales de rehidratacin oral, que fueron diseadas inicialmente para tratar a nios con diarrea por clera, tienen una osmolaridad de 311 mosmol/kg y concentraciones de 20 g/l de glucosa y 90mEq/L de sodio.

Basndose en los resultados de un metanlisis, en el 2002, la OMS cambi la formulacin de SRO a una de menor osmolaridad (245 mosmol / kg) con una menor concentracin de glucosa (13,5 g /L [75 mmol/l]) y de sodio (75 mEq/L) conservando una relacin 1:1 molar de sodio y glucosa. Esta nueva frmula sustituye a la original SRO, y es la nica SRO utilizada a nivel mundial por la OMS.

Peso Signos vitales Estado neurolgico Estado de hidratacin y TO Distensin abdominal Balance hdrico Plan B: monitorizacin

En el nio deshidratado severo c/s shock, fracaso del plan B, leo intestinal, convulsiones, nio grave. I fase: reposicin del dficit. Administrar por va EV: SPE 100 ml/kg en 3 horas, 50% en 1 hora y 50% en 2 horas.Y en caso de shock: administrar cristaloides o coloides, antes de administrar SPE. En pacientes con patologa de fondo y en la D. hipertnica, la hidratacin EV debe ser ms lenta, en 3 fases, o en 48 horas. Corregir Acidosis Metablica con HCO3Na si pH < 7.2 o HCO3 < 12 mEq/lt. II fase: mantenimiento. En paciente hidratado, a las 3-4 horas de iniciada la rehidratacin. Hidratacin EV lenta. Reiniciar VO cuando el paciente se recupere, pasando a plan B.Plan C: hidratacin parenteral

Hidratacin parenteralPlan de hidratacinMtodo rpido o Plan C100 ml/kg en 3 horasMtodo gradual en 24 horas, dividido en 1 3 fases

Frecuencia cardiaca Perfusin sistmica: pulsos perifricos llenado capilar nivel de conciencia gasto urinario Presin arterial Equilibrio acido basePlan C: Evaluacin de Shock hipovolmico

Shock hipovolmico Sepsis leo Convulsiones Fiebre alta persistenteManejo hospitalario, parenteral, rpido.Objetivo primario: recuperacin hemo dinmica. RCP.Plan D: Indicaciones

Acceso vascular: vena perifrica, v. central, acceso intraseo, flebotoma. Restaurar volumen: Soluciones cristaloides: SF o LR 20 ml/kg EV x 2 - 3 veces (VI: 5 15 minutos) Soluciones coloides Haemaccel 10 ml/kg Permeabilizar va area: TET Optimizar la ventilacin: VM Oxigenoterapia, corregir acidosisPlan C: Manejo del Shock Hipovolmico

Signos tempranos: aumento de FC, pobre perfusin sistmica (compensado). Signos tardos: pulsos dbiles, alteracin del estado neurolgico, gasto urinario, hipotensin arterial.Plan C: Signos de Shock

Plan C: Fracaso Desequilibrio electroltico IRA prerrenal Acidosis metablica Falla multiorgnica ICC

LABORATORIO

Hemograma completoHeces: Huevos y Parsitos (3) Reaccin inflamatoria3. Coprocultivo3. Gasometra4. Electrolitos sricos5. Pruebas de funcin renal: Urea, creatinina, Osmolaridad6. Glicemia

Mtodos de hidratacin parenteralMtodo por kg de peso

Mtodo de las caloras o HS

Mtodo de la superficie corporal

Mtodo por kg de peso (< 10 kg):

Requerimientos de aguaml/kg de peso corporalNecesidades basales100 - 120 ml/kg/24 horasDeshidratacin leve150 180 ml/kg/24 horasDeshidratacin moderada180 200 ml/kg/24 horasDeshidratacin severa200 250 ml/kg/24 horas

Requerimientos (kg/da) Agua (ml)Na+ (mEq) K+ (mEq)Deshidratacin leve150 180 4 61 3Deshidratacin moderada180 200 6 8 3 5 Deshidratacin severa200 250 8 10 5 7

Mtodo de Holliday Segar

Fuente: Holliday MG, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics,1957;19:823-832

Agua(ml/kg)Electrolitos (100 ml/H2O)1s 10 Kg p. c.100Na+ 2 - 4 mEq2s 10 kg p. c.50Cl- 2 - 4 mEqC/kg adicional20K+ 1 - 3 mEq

Ejemplo prctico de MH - S

Nio de 35 kgcal/kgCaloras1s 10 Kg p. c.100 x 1010002s 10 kg p. c.50 x 10500C/kg adicional20 x 15300Total1800

Mtodo del rea de superficie corporal:

Requerimientos de aguaml/m2 superficie corporalNecesidades Basales1500 1800 ml/m2/24 horasDeshidratacin leve2000 2500 ml/m2/24 horasDeshidratacin moderada2500 3000 ml/m2/24 horasDeshidratacin severa3000 3500 ml/m2/24 horas

Desequilibrio HidroelectrolticoClculo de la Superficie CorporalMenores de 10 kg:m2SC =peso x 4 + 9 100

Mayores de 10 kg:m2SC =peso x 4 + 7 (peso + 90)

Ejemplo prctico de M2SC

No aplicable en desnutricin y obesidad mrbida

Peso paciente m2 scNBDLDMDS30 kg1.00180025003000350035 kg1.17210629253510409540 kg1.282304320038404480

Mtodos de hidratacin parenteral:

Requerimiento de aguaPor kg de pesoMtodo de calorasSuperficie corporalNecesidades Basales100 - 120 ml/kg100 - 120 ml/100 cal1500 1800 ml/m2Deshidratacin leve150 180 ml/kg 150 180 ml/100 cal 2000 2500 ml/m2Deshidratacin moderada180 200 ml/kg180 200 ml/100 cal2500 3000 ml/m2Deshidratacin severa200 250 ml/kg200 250 ml/100 cal3000 3500 ml/m2

Mtodos de hidratacin parenteral > 10 kgEjemplos:

ValoresNecesidades BasalesDeshidratacin leveDeshidratacin moderadaDeshidratacin severaMtodo de calorasMtodo SCMtodo de calorasMtodo SC Mtodo de calorasMtodo SC Mtodo de calorasMtodo SC Peso en kgSC en m2FC/100 cal100 -120 ml/100 cal1500 1800 ml/m2150 180 ml/100 cal2000 2500 ml/m2180 200 ml/100 cal2500 3000 ml/m2200 250 ml/100 cal 3000 3500 ml/m220 0.8151500 - 18001200 - 14402250 - 27001600 - 20002700 3000 2000 - 24003000 - 3750 2400 - 2800301.0171700 - 20401500 - 18002550 - 30602000 - 25003060 - 34002500 - 30003400 - 42503000 - 3500 40 1.28191900 - 22801920 - 23042850 - 34202560 - 32003420 - 38003200 - 38403800 - 47503840 - 448050 1.47212100 - 25202205 - 26463150 - 37802940 - 36753780 - 42003675 - 44104200 - 52504410 - 5145

Clculo del goteo EV, segn grado de deshidratacin:

Deshidratacin leveVolumen total/24 horas x 3Deshidratacin moderada50% Volumen total/8 horas x 350% Volumen total/16 horas x 3 Deshidratacin severa20% Volumen total/2 horas x 330% Volumen total/6 horas x 350% Volumen total/16 horas x 3

PrevencinLavado de manosPreparacin higinica de alimentosApoyo nutricionalControl de vectoresLactancia materna prolongadaEvitar uso indiscriminado de antibiticosVacunacin contra RotavirusCondiciones sanitarias: agua potable y desage

Referencias Bibliogrficas

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