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La obesidad en los adultos: la terapia dietética

Actual revisión de la literatura a través de: julio 2015 | Este temaúltima actualización: 19 de junio 2015.

INTROD!!I"N - El manejo óptimo del sobrepeso y la obesidad requiere una

combinación de dieta, ejercicio y modifcación de la conducta. dem!s, al"unospacientes e#entualmente requieren tratamiento $armacoló"ico o la ciru"%abari!trica. El ries"o de sobrepeso con el tema debe ser e#aluado antes decomen&ar cualquier pro"rama de tratamiento.'a selección de tratamiento,entonces se puede (acer utili&ando una e#aluación benefcio-ries"o )f"ura 1*.  'a elección del tratamiento depende de #arios $actores,incluyendo el "rado de pre$erencia sobrepeso u obesidad y el paciente.

O#$ETI%O& DE LA '(RDIDA DE 'E&O - Es importante establecer metascuando se (abla de un pro"rama de p+rdida de peso de la dieta con unpaciente indi#idual. n objeti#o inicial de p+rdida de peso de 5 a por cientodel peso corporal es realista para la mayor%a de los indi#iduos.

El primer "ol para cualquier persona con sobrepeso es pre#enir la "ananciade peso y mantener el peso corporal estable )dentro de 5 libras de su ni#elactual*.

El objeti#o del m+dico es identifcar y re#isar con el paciente una metarealista de p+rdida de peso. 'a mayor%a de los pacientes tienen una meta dep+rdida de peso de /0 por ciento o m!s por debajo del peso actual, que no esrealista 1.

n pro"rama eitoso dar! lu"ar a una p+rdida de peso de m!s de 5 porciento del peso inicial 2.  na p+rdida de peso de m!s de 5 por ciento puede

reducir los $actores de ries"o para la en$ermedad cardio#ascular, tales como ladislipidemia, la (ipertensión y la diabetes mellitus /.  En el 3ro"rama de3re#ención de la 4iabetes, un ensayo multic+ntrico en pacientes conintolerancia a la "lucosa, la p+rdida de peso del por ciento redujo la tasa depro"resión de intolerancia a la "lucosa a la diabetes en un 5 por ciento 6. 

3+rdida del 5 por ciento del peso corporal inicial y el mantenimiento de estap+rdida es un buen resultado m+dico, incluso si el sujeto no lle"a a su 7sue8o7de peso.

unque una meta muy di$%cil de alcan&ar, un %ndice de masa corporal ):;*entre 20 y 25 <" = m 2 pone el tema en la cate"or%a de ries"o m!s

baja )tabla 1 y f"ura 1*.ENER)*A ALI+ENTARIA

El ritmo de pérdida de peso - 'a tasa de p+rdida de peso est!directamente relacionado con la di$erencia entre los requisitos de admisión dela ener"%a y de la ener"%a del sujeto. 'a reducción de la in"esta de calor%as pordebajo de los resultados de "asto en una tasa inicial predecible de p+rdida depeso que est! relacionado con el d+fcit de ener"%a5,>.  ?in embar"o, la

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predicción de la p+rdida de peso para un sujeto indi#idual puede ser di$%cildebido a la marcada #ariabilidad interindi#idual en la composición inicial delcuerpo, la ad(erencia y el "asto de ener"%a 5,.  @e"istros de alimentos son amenudo ineactas. 'a mayor%a de las personas de peso normal menores dein$orme lo que comen en un 10 a /0 por ciento, mientras que las personas consobrepeso menores de in$orme por /0 por ciento o m!s .dem!s, lasnecesidades de ener"%a est!n inAuenciados por inquietud, "+nero, edad, y los$actores "en+ticos 5,9.;omo ejemplosB

'os (ombres pierden m!s peso que las mujeres de estatura y peso cuando secumpla con el consumo de una dieta dada porque los (ombres tienen m!smasa ma"ra corporal, menor porcentaje de "rasa corporal y el "asto deener"%a, por lo tanto superior similar.

sujetos mayores de ambos seos tienen un menor "asto de ener"%a y por lotanto pierden peso m!s lentamente que los sujetos m!s jó#enesC tasametabólica disminuye en aproimadamente un 2 por ciento por d+cada)alrededor de 100 <cal = d+cada* 10.

'a importancia de los $actores "en+ticos se ilustra con un estudio de parejasde "emelos #arones id+nticos que $ueron sobrealimentados para inducir elaumento de peso 11.  4oce pares de "emelos $ueron sobrealimentados por1.000 <cal = d%a para 6 de 100 d%as. El "rado de aumento de peso en unaconstante de incremento de calor%as en la dieta #arió ampliamente entre lospares de "emelos )de 6,/ a 1/,/ <"*, de (ec(o, (ab%a tres #eces la #arian&apara tanto el peso y la masa "rasa entre los pares de "emelos en comparacióncon los que dentro de la pares de "emelos.

proimadamente 22 <cal = <" se requiere para mantener un <ilo"ramo depeso corporal en un adulto normal. 3or lo tanto, el "asto de ener"%a pre#ista ocalculada para una mujer que pesa 100 <" es de aproimadamente2.200 <cal = d%a.'a #ariabilidad de D 20 por ciento podr%a dar a las necesidadesde ener"%a de (asta 2.>20 <cal = d%a o tan bajas como 1.>0 <cal = d%a. nd+fcit promedio de 500 <cal = d%a debe dar lu"ar a una p+rdida de peso inicialde aproimadamente 0,5 <" = semana )1 lb = semana*. ?in embar"o, despu+sde tres a seis meses de p+rdida de peso, se producen adaptaciones de "astoener"+tico, que la respuesta de peso corporal a un cambio dado en la in"estade ener"%a, disminuyendo as% la p+rdida de peso en curso lento .

ay #arios m+todos para estimar $ormalmente el "asto de ener"%aC lesu"erimos que utilice los criterios de la Fr"ani&ación :undial de la ?alud

)F:?* )tabla 2*.  Este m+todo permite una estimación directa de la tasametabólica en reposo )@:@* y el c!lculo del requerimiento diario de ener"%a. Elbajo ni#el de acti#idad )1,/ @:@* incluye temas que lle#an una #idasedentaria. El alto ni#el de acti#idad )1, @:@* se aplica a los que est!n enpuestos de trabajo que requieren mano de obra o de los pacientes con lospro"ramas re"ulares diarios de ejercicio $%sico 12.

El mantenimiento de la pérdida de peso - Es importante que el sujeto consobrepeso a entender que para lo"rar y mantener la p+rdida de peso se (ace

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di$%cil por la reducción en el "asto de ener"%a que es inducida por la p+rdida depeso )f"ura 2* 1/.  :antenimiento de la p+rdida de peso es tambi+n di$%cildebido a los cambios en las se8ales (ormonales peri$+ricos que re"ulan elapetito. 3+ptidos "astrointestinales, como la "relina, que estimula el apetito, yel polip+ptido in(ibidor "!strico, lo que puede promo#er el almacenamiento deener"%a, aumentar despu+s de la p+rdida de peso inducida por la dieta. Ftrosmediadores circulantes que in(iben la in"esta )por ejemplo, leptina, p+ptido

 GG, colecistoquinina, polip+ptido pancre!tico* disminuir. Estas adaptaciones(ormonales que $a#orecen el aumento de peso persisten durante al menos una8o despu+s de la p+rdida de peso inducida por la dieta 16. 

TI'O& DE DIETA& - El consenso "eneral es que el eceso de la in"esta decalor%as de cualquier $uente, asociado a un estilo de #ida sedentario, pro#ocaaumento de peso y la obesidad. El objeti#o de la terapia de la dieta, por lotanto, es reducir el nHmero total de calor%as consumidas. n determinanteprincipal de la p+rdida de peso parece ser el "rado de ad(erencia a la dieta,independientemente de la composición de macronutrientes en particular 15-

1 de.  3or lo tanto, se su"iere ele"ir un plan de dieta o comer en base a laspre$erencias del paciente, lo que puede mejorar la ad(erencia a lar"o pla&o.

4ietas con#encionales se defnen como aquellos con necesidades de ener"%apor encima de 00 <cal = d%a 19. Estas dietas se di#iden en los si"uientes"ruposB

(ipocalóricas equilibradas dietas = porciones controladas dietas

'as dietas bajas en "rasa

'as dietas bajas en carbo(idratos

dieta mediterr!nea'as dietas de moda )dietas in#olucran combinaciones inusuales de alimentos ocomer secuencias* son muy populares, pero sólo por un corto per%odo detiempo. 'a mayor%a de las dietas de moda no son sostenibles en el lar"opla&o 20.

3ro"ramas de p+rdida de peso comerciales y pro"ramas basados en nternet sediscuten en otros lu"ares.

E,uilibradas dietas ba-as en calor.as - 3lanifcación de una dieta requierela selección de una in"esta calórica y lue"o selección de alimentos parasatis$acer esta aspiración. Es con#eniente comer alimentos con los nutrientes

adecuados, adem!s de prote%nas, carbo(idratos y !cidos "rasos esenciales. 3orlo tanto, las dietas de reducción de peso deben eliminar el alco(ol, las bebidasque contienen a&Hcar y dulces m!s altamente concentrados porque no puedencontener cantidades adecuadas de otros nutrientes, adem!s de la ener"%a.

4es"lose de al"unas prote%nas es de esperar durante la p+rdida depeso. ;uando el peso aumenta como resultado de comer en eceso,aproimadamente el 5 por ciento de la ener"%a etra se almacena como "rasa

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y el 25 por ciento restante como tejido ma"ro. ?i el tejido ma"ro contiene 20por ciento de prote%na, a continuación, 5 por ciento de la "anancia de pesoadicional ser%a prote%na. 3or lo tanto, se debe pre#er que durante la p+rdida depeso, al menos 5 por ciento de p+rdida de peso ser! prote%nas. nacaracter%stica deseable de cualquier dieta baja en calor%as, sin embar"o, es queresulta en la p+rdida m!s baja posible de la prote%na, reconociendo que esto noser! de menos de 5 por ciento del peso que se pierde.

Dietas de porciones controladas - n en$oque simple para proporcionaruna dieta de calor%as controladas es el uso de los alimentos en#asadosindi#idualmente, como $órmula de bebidas diet+ticas utili&ando dietas en pol#oo l%quidos $órmula, barras nutriti#as, alimentos con"elados y comidas pre-empaquetados que pueden almacenarse en la temperatura ambiente como laprincipal $uente de nutrientes.

;omidas bajas en calor%as con"elados que contienen 250 a /50 <cal =paquete puede ser una manera con#eniente y nutriti#a para (acer esto. emosrecomendado a menudo el uso de dietas con $órmula o barras de desayunopara el desayuno, las dietas con $órmula o un almuer&o entrante con"eladopara el almuer&o, y un plato de calor%as controladas con"elada con #erdurasadicionales para la cena. 4e esta manera, es posible obtener un 1500=00 <calcalor%as controladas por dieta del d%a. En un estudio de cuatro a8os esteen$oque dio lu"ar a la p+rdida temprana de peso inicial, que lue"o semantu#o 21.  Io recomiendo el uso de dietas $órmula sola porque noproporcionan #ariedad nutricional adecuado.

Las dietas ba-as en /rasa - 'as dietas bajas en "rasa son otra estrate"iaest!ndar para ayudar a los pacientes a perder peso, y casi todas las directricesdiet+ticas recomiendan una reducción en la in"esta diaria de "rasas y el /0 por

ciento de la in"esta de ener"%a o menos 22.  En un meta-an!lisis de ensayosque compararon las dietas bajas en "rasa )normalmente de 20 a 25 por cientode la ener"%a de las "rasas* con un "rupo de control de consumo de una dietanormal o una dieta "rasa medio )por lo "eneral de /5 a 60 por ciento de laener"%a*, (ubo mayor peso p+rdida )aproimadamente / <"* con bajocontenido de "rasa en comparación con las dietas "ordasmoderadas 2/.  dem!s, un in$orme se8aló que las personas que mantienencon +ito su peso reducido adoptar #arias estrate"ias, una de las cuales estabacomiendo una dieta baja en "rasa 26. 

na baja en "rasa patrón de dieta con carbo(idratos saludables no est!asociado con el aumento de peso. Esto $ue ilustrado por de la :ujer niciati#a

de ?alud 4iet+tica :odifcación de prueba de 6,/5 mujeresposmenop!usicas m!s de 50 a8os de edad que $ueron asi"nados al a&ar a unainter#ención diet+tica que incluyó sesiones "rupales e indi#iduales parapromo#er una disminución en la in"esta de "rasas y el aumento de $rutas,#e"etales, y el consumo de "ranos )(idratos de carbono saludables*, pero noincluyen la p+rdida de peso o metas de restricción calórica, o un "rupo decontrol que recibió sólo los materiales educati#os en la dieta 25.  4espu+s de

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un promedio de ,5 a8os de se"uimiento, se obser#aron los si"uientesresultadosB

'as mujeres en el "rupo de inter#ención perdieron peso en el primer a8o)media de 2,2 <"* y mantienen el peso m!s bajo que las mujeres de control en,5 a8os )di$erencia de 1,9 <" a un a8o, y 0,6 <" a ,5 a8os*.

Io tendencia (acia el aumento de peso se obser#ó en el "rupo deinter#ención "eneral, o cuando estratifcado por edad, etnia, o el %ndice demasa corporal.

'a p+rdida de peso se relaciona con el ni#el de consumo de "rasas y $uemayor en mujeres que disminuyeron su porcentaje de ener"%a de la "rasam!s. na tendencia similar, pero en menor $ue #isto con un mayor consumo de$rutas y (ortali&as.

na dieta baja en "rasa puede implementarse de dos maneras. En primerlu"ar, el dietista puede proporcionar el tema con planes de menHs espec%fcos

que (acen (incapi+ en el uso de la reducción de alimentos ricos en"rasas. ;omo una "u%a, si un alimento 7$unde7 en la boca, es probable queten"a "rasa en ella. En se"undo lu"ar, los sujetos pueden ser instruidos encontar los "ramos de "rasa como una alternati#a a la cuenta de calor%as. 'a"rasa tiene 9,6 <cal = ". 3or lo tanto, es muy $!cil de calcular el nHmero de"ramos de "rasa un sujeto puede comer para cualquier ni#el dado de consumode ener"%a.

:uc(os epertos recomiendan mantener calor%as de la "rasa (asta por debajode /0 por ciento de las calor%as totales.En t+rminos pr!cticos, esto si"nifcacomer unos // "ramos de "rasa por cada 1000 calor%as en la dieta. 3orsimplicidad, utili&o /0 " de "rasa o menos por cada 1.000 <cal. 3ara una dieta

de 1,500 calor%as, esto si"nifcar%a alrededor de 65 "ramos o menos de "rasa,lo que puede ser contado utili&ando las etiquetas de in$ormación nutricional enlos en#ases de alimentos.

Las dietas ba-as en carbo0idratos - 'os de$ensores de las dietas bajas encarbo(idratos (an ar"umentado que la creciente epidemia de obesidad puedeser en parte debido a la baja en "rasa, dietas altas en carbo(idratos. 3ero estopuede ser dependiente del tipo de (idratos de carbono que se comen, talescomo aperiti#os de ener"%a densa y a&Hcar o alta $ructosa que contienebebidas.

El contenido de carbo(idratos de la dieta es un determinante importante de

corto pla&o )menos de dos semanas* la p+rdida de peso. Jajo )>0 a 1/0 "ramosde (idratos de carbono* y las dietas muy bajas en carbo(idratos )0 a K>0"ramos* (an sido populares desde (ace muc(os a8os 19.  @estricción de(idratos de carbono conduce a la mo#ili&ación de "lucó"eno y, si la in"esta decarbo(idratos es menor que 50 " = d%a, la cetosis se desarrollar!. 'a p+rdidar!pida de peso se produce, sobre todo debido a la de"radación del "lucó"eno yla p+rdida de l%quidos en lu"ar de la p+rdida de "rasa.

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4ietas de bajos y muy bajos en (idratos de carbono son m!s efcaces para lap+rdida de peso a corto pla&o que las dietas bajas en "rasa, aunqueprobablemente no para la p+rdida de peso a lar"o pla&o. n meta-an!lisis decinco ensayos encontró que la di$erencia en la p+rdida de peso a los seismeses, lo que $a#orece la baja en carbo(idratos sobre la dieta baja en "rasas,no se mantu#o a los 12 meses 2>. 

'as dietas bajas en carbo(idratos pueden tener otros e$ectos benefciosos encuanto a ries"o de desarrollar diabetes mellitus tipo 2, las en$ermedadescoronarias y al"unos tipos de c!ncer, en especial si se presta atención al tipo yla cantidad de (idratos de carbono. na dieta baja en carbo(idratos puedeimplementarse de dos maneras, ya sea mediante la reducción de la cantidadtotal de carbo(idratos o por el consumo de alimentos con un %ndice "luc+micobajo o car"a "luc+mica )tabla /*.  El %ndice "luc+mico y la car"a son re#isadospor separado.

?i se opta por una dieta baja en carbo(idratos, opciones saludables para la"rasa )mono y poliinsaturadas* y prote%nas )pescado, nueces, le"umbres, ya#es de corral* deben ser alentados debido a la asociación entre la in"esta de"rasas saturadas y el ries"o de en$ermedad coronaria. 4urante 2> a8os dese"uimiento de las mujeres en el Iurses Lealt( ?tudy y 20 a8os dese"uimiento de los (ombres en el ealt( 3ro$essionalsL MolloN-up ?tudy, lasdietas bajas en (idratos de carbono en la m!s alta en comparación con el decilm!s bajo para las prote%nas y las "rasas #e"etales se asociaron con una menormortalidad por todas las causas )(a&ard ratio @ 0,0C ; del 95O 0,5 a0,5* y la mortalidad cardio#ascular )@ 0,C ; del 95OB 0,> (asta0,* 2.  3or el contrario, las dietas bajas en carbo(idratos en la m!s alta encomparación con el decil m!s bajo para la prote%na y la "rasa animal seasociaron con un mayor por todas las causas )@@ 1,2/C ; del 95OB 1,11 a 1,/*

y cardio#ascular )@ 1,16C ; del 95OB 1,01 a 1,29* de mortalidad.

Dietas altas en prote.nas - l"unos libros populares recomiendan dietasaltas en prote%nas 2.  ?in embar"o, en los meta-an!lisis comparando lose$ectos a lar"o pla&o de las dietas bajas en "rasa, ya sea con alto o bajocontenido de prote%nas, no (ubo di$erencias si"nifcati#as en la p+rdida depeso, circun$erencia de la cintura, los l%pidos y la presión arterial 29,/0.  ?i la"rasa de la dieta se mantiene constante, la ener"%a a partir de $uentes de(idratos de carbono aumenta a medida que disminuye la ener"%a de prote%naen la dieta. 3or lo tanto, los pacientes asi"nados al a&ar a la baja en "rasas,dieta alta en prote%nas tu#o in"esta de carbo(idratos m!s bajos que los

asi"nados a la baja en "rasas, dieta baja en prote%nas )t%picamente 60 $rente a55 a >5 por ciento de la in"esta diaria de calor%as*.

4ietas ?uperior en prote%nas puede mejorar el mantenimiento del peso, comolo ilustran los resultados de un estudio de >0 sujetos asi"nados al a&ar a unabaja en "rasas, alta en prote%nas #ersus baja en "rasas, dieta alta encarbo(idratos despu+s de completar un per%odo de cuatro semanas muy bajosdieta de calor%as /1.  Entre los sujetos que completaron el estudio de tres

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meses )n P 6*, el "rupo de la dieta alta en prote%nas tu#o si"nifcati#amentemejor mantenimiento de peso )di$erencia entre los "rupos de 2,/ <"*.

lta in"esta de prote%nas de la dieta, debido a su car"a productora de !cido,aumenta la ecreción urinaria de calcio )con ries"o potencial para la $ormaciónde la p+rdida de (ueso y piedra de calcio* /2.  Ecreción urinaria de calcio no

parece aumentar la in"esta diet+tica de cuando aumenta la prote%na /2-/6, yesto podr%a representar un ries"o a lar"o pla&o para la ne$rolitiasis. ?inembar"o, dos ensayos aleatorios peque8os que consultaron metabolismo óseoencontraron e#idencia de que el aumento de prote%nas en la dieta puedereducir la resorción ósea //,/6.  no de los ensayos encontrados que elaumento de la absorción intestinal de calcio $ue el principal responsable delaumento de la ecreción urinaria de calcio y que el calcio ecretado no #en%ade (ueso /6.

Dieta mediterr1nea - El t+rmino dieta mediterr!nea se refere a un patrónde dieta que es comHn en las &onas de culti#o del oli#o del:editerr!neo. unque eiste cierta #ariación en la dieta mediterr!nea, (ayal"unos componentes comunes que incluyen un alto ni#el de "rasamonoinsaturada con relación a saturadoC el consumo moderado de alco(ol,principalmente como el #inoC un alto consumo de #erduras, $rutas, le"umbres ycerealesC un consumo moderado de lec(e y productos l!cteos, en su mayor%aen $orma de quesoC y un relati#amente bajo consumo de carne y productosc!rnicos.

n meta-an!lisis de 12 estudios que incluyeron oc(o co(ortes encontró queuna dieta mediterr!nea se asoció con un mejor estado de salud y la reducciónde la mortalidad total, mortalidad cardio#ascular, la mortalidad por c!ncer, y laincidencia de la en$ermedad de 3ar<inson y la en$ermedad de l&(eimer /5. 

Las dietas mu2 ba-as en calor.as - 'as dietas con ni#eles de ener"%a deentre 200 y 00 <cal = d%a se llaman 7las dietas muy bajas en calor%as7,mientras que aquellos por debajo de 200 <cal = d%a puede denominarse dietasde (ambre.'a base para estas dietas $ue la idea de que cuanto menor sea lain"esta de calor%as m!s r!pida es la p+rdida de peso, porque la ener"%a retiradade depósitos de "rasa corporal es una $unción del d+fcit de ener"%a. El (ambrees la dieta defniti#a muy baja en calor%as y da lu"ar a la p+rdida de peso m!sr!pido. unque una #e& popular, dietas de (ambre a(ora rara #e& se utili&apara el tratamiento de la obesidad.

'as dietas muy bajas en calor%as no se (an demostrado ser superiores a las

dietas con#encionales para la p+rdida de peso a lar"o pla&o. En un meta-an!lisis de seis ensayos que compararon las dietas muy bajas en calor%as condietas (ipocalóricas con#encionales, la p+rdida de peso a corto pla&o $uemayor con las dietas muy bajas en calor%as )1>,1 $rente a 9, $rente alporcentaje del peso inicial*, pero no (ab%a no (ay di$erencia en la p+rdida depeso a lar"o pla&o )>,/ $rente a 5,0 por ciento* />.

l i"ual que con todas las dietas, las dietas muy bajas en calor%as inicialmenteresultan en la p+rdida de prote%nas sustancial de que disminuye con el

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tiempo. Ftros e$ectos esperados incluyen la reducción de la presión arterial y lamejora de la (iper"lucemia en pacientes diab+ticos.

'os sujetos se ad(iere a muy baja en calor%as dietas suelen tener una ca%daen la presión arterial, especialmente durante la primera semana. 'os $!rmacosanti(ipertensi#os, especialmente los anta"onistas del calcio y diur+ticos, por lo

"eneral se debe interrumpir cuando una dieta muy baja en calor%as secomien&a a menos de moderada a se#era (ipertensión est! presente.

'a mayor%a de los pacientes diab+ticos que comen dietas muy bajas encalor%as (an marcado mejoramiento de la (iper"lucemia. 'as concentracionesde "lucosa en san"re caen dentro de las primeras una o dos semanas, y si"uensiendo menor el tiempo que se continHa la dieta. quellos pacientes que tomanmenos de 50 unidades de insulina o un $!rmaco (ipo"lucemiantes oralessuelen ser capaces de interrumpir la terapia /.

'os e$ectos secundarios de las dietas muy bajas en calor%as incluyen p+rdidadel cabello, adel"a&amiento de la piel, y $rialdad. Estas dietas est!n

contraindicados para lactantes y mujeres embara&adas y en los ni8os querequieren prote%nas para el crecimiento lineal. l i"ual que con todas las dietas,(ay un aumento de la mo#ili&ación de colesterol de las reser#as de "rasaperi$+rica, aumentando as% el ries"o de c!lculos biliares.

'as dietas muy bajas en calor%as deben reser#arse para pacientes querequieren de r!pida p+rdida de peso para un propósito espec%fco, como laciru"%a. 'a recuperación del peso cuando la dieta se detiene a menudo esr!pida, y es mejor tomar un en$oque m!s sostenible que utili&ar un m+todo queno se puede sostener.

Elección de la dieta - El impacto de la composición de la dieta espec%fca

sobre el cambio de peso si"ue siendo incierto. ;uando la ener"%a de loscarbo(idratos en la dieta disminuye, la ener"%a a partir de $uentes de "rasa oprote%na debe aumentar. 'o contrario tambi+n es ciertoC cuando la ener"%a delas "rasas en la dieta disminuye, la ener"%a a partir de $uentes de (idratos decarbono o prote%nas aumenta. El debate se (a centrado principalmente en sibajos en "rasa o baja en carbo(idratos dietas pueden inducir una mejorp+rdida de peso y mantenerlo a lar"o pla&o. 'a mayor%a de los ensayos)re#isado a continuación* encontraron que la ad(esión de la dieta es undeterminante importante de la p+rdida de peso, independiente de lacomposición de macronutrientes. 'a elección de una me&cla demacronutrientes en base a las pre$erencias del paciente puede mejorar la

ad(erencia a lar"o pla&o. ?in embar"o, en un ensayo aleatori&ado, laoportunidad de ele"ir en lu"ar de ser asi"nado a una dieta no mejoró laad(erencia o la p+rdida de peso /.  3or lo tanto, adem!s de la elección delpaciente, se su"iere la modifcación del comportamiento para mejorar elcumplimiento de la dieta con cualquier tipo de dieta. Esta inter#ención puedetener el mayor impacto en la p+rdida de peso a lar"o pla&o.

Dietas para ba-ar de peso - ?i se cumplen, cualquier dieta que reduce lain"esta de calor%as por debajo de los "astos dar! lu"ar a la p+rdida de peso

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que est! relacionado con el d+fcit de ener"%a. Esto $ue ilustrado por losresultados de un meta-an!lisis de 6 ensayos aleatorios )2> indi#iduos* quecompararon di$erentes pro"ramas diet+ticos )predominantemente baja encarbo(idratos, macronutrientes moderada o baja en "rasa* con un comparador)sin dieta o compitiendo pro"rama diet+tico* /9.  En comparación con nin"unadieta, todos los pro"ramas de la dieta resultó en la p+rdida de pesosi"nifcati#a )aproimadamente > a <" a los seis meses*. los 12 meses dese"uimiento, las p+rdidas de peso promedio de todos los pro"ramas de la dieta$ueron de 1 a 2 <" menos que a los seis meses de se"uimiento. 4i$erencias dep+rdida de peso entre las dietas indi#iduales eran m%nimas.

'os ensayos indi#iduales y meta-an!lisis comparando espec%fcamente bajo en"rasa con dietas bajas o muy bajas en carbo(idratos tienen resultadoscontradictorios con respecto al impacto de la composición de macronutrientesen la p+rdida de peso 60-66.  En contraste, la mayor%a de los ensayosencontraron que la ad(esión de la dieta es un determinante importante de lap+rdida de peso, independientemente de la composición de

macronutrientes. 'as si"uientes obser#aciones ilustran la "ama de resultadosen los ensayos indi#idualesB

En un ensayo, /22 sujetos moderadamente obesos )> por ciento (ombres*$ueron asi"nados al a&ar a un bajo contenido de "rasa )restrin"ida en calor%as*,:editerr!neo )moderada en "rasa, baja en calor%as, rica en #erduras, baja encarnes rojas*, o baja en carbo(idratos )no restrin"ida en calor%as*, la dietadurante dos a8os 65.  'as tasas de ad(erencia $ueron superiores a losreportados en estudios anteriores )95,6 y 6,> por ciento, a uno y dos a8os,respecti#amente*. 'a p+rdida de peso $ue mayor con las dietas mediterr!neasy baja en (idratos de carbono que la dieta baja en "rasas. )3+rdida de peso 6,6,6,, y 2,9 <", respecti#amente media* El e$ecto m!s $a#orable sobre los l%pidos

)aumento de lipoprote%nas de alta densidad 4' y la disminución tri"lic+ridosy proporción de colesterol total a 4'* se obser#ó en el "rupo bajo encarbo(idratos. Entre los sujetos con diabetes tipo 2, la mayor mejora en elcontrol "luc+mico se produjo con la dieta mediterr!nea. Entre todos los "rupos,la p+rdida de peso $ue mayor para los que completaron el estudio de dos a8osque para los que se retiró.

Ftro ensayo aleatorio comparó cuatro dietas di$erentes en /11 mujerespremenop!usicas con sobrepeso y obesidadB muy baja en carbo(idratos)t<ins*C equilibrio de macronutrientes controlar la car"a "luc+mica )Qona*C larestricción de calor%as en "eneral, baja en "rasa )'E@I*C y muy baja en "rasa

)Frnis(* 6>.  En el an!lisis por intención de tratar a un a8o, con una media dep+rdida de peso $ue mayor en el "rupo de la dieta de t<ins en comparacióncon los otros "rupos )6., 1.>, 2.2, y 2.> <", respecti#amente*. 3airNisecomparaciones mostraron una di$erencia si"nifcati#a sólo para t<ins $renteQone. El e$ecto m!s $a#orable sobre los tri"lic+ridos y 4'-; se obser#ó en el"rupo de t<ins. 'as tasas de ad(erencia diet+ticos )- por ciento* $ueronsimilares entre los "rupos y mejor que en los ensayos anteriores. 4entro de

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cada "rupo, la ad(erencia se asoció si"nifcati#amente con la p+rdida depeso 15.

En el mayor estudio (asta la $ec(a, 11 adultos con sobrepeso y obesidad$ueron asi"nados al a&ar a uno de cuatro dietas con base en el contenido demacronutrientesB alta o baja en "rasa )20 a 60 por ciento*, lo que proporciona

(idratos de carbono a los /5, 65, 55, o >5 por ciento , y la prote%na de la mediao alta )15 a 25 por ciento* 6.  4espu+s de seis meses, con una media dep+rdida de peso en cada "rupo $ue de > <". 3or dos a8os, si"nifca la p+rdidade peso $ue de / a 6 <", y las p+rdidas de peso se mantu#o similar en todos los"rupos.:uc(os de los participantes ten%an problemas para alcan&ar ni#elesobjeti#o de macronutrientes. 'os sujetos que participaron en el mayor nHmerode sesiones de "rupo )m!s ad(erentes* perdieron m!s peso.

3or lo tanto, cualquier dieta que se ad(iere al producir! p+rdida de pesomodesta, pero las tasas de ad(erencia son bajos con la mayor%a de lasdietas. unque una dieta baja en carbo(idratos puede estar asociado con unamayor p+rdida de peso a corto pla&o, la p+rdida de peso superior en el lar"opla&o no (a sido establecida. 'a combinación óptima de macronutrientesdepende probablemente de $actores indi#iduales 6.  n determinanteprincipal de la p+rdida de peso parece ser el "rado de ad(erencia a la dieta,independientemente de la composición de macronutrientes en particular 15-1,6>,6,69.

L.pidos - 'os e$ectos obser#ados en los l%pidos en san"re $ueron similarespara los ensayos que compararon con poca "rasa y dietas muy bajas encarbo(idratos 2>,66,50-56C las bajas en carbo(idratos = altas en "rasa dietascausaron li"eros aumentos en el 4', y una mayor disminución en lostri"lic+ridos en ayunas. los 12 a 26 meses, sin embar"o, los e$ectos

$a#orables sobre el 4' persistieron 6/,69,51,5/, mientras que los ni#eles detri"lic+ridos se redujeron bien 51,5/ o de#ueltos a la l%nea de base 69.

En los metan!lisis de los ensayos que compararon la baja en carbo(idratos y"rupos de la dieta baja en "rasa, (ubo reducciones m!s peque8as en laslipoprote%nas de baja densidad )'4'* y el colesterol total, pero un mayoraumento de 4' y una mayor disminución de los tri"lic+ridos en la baja encarbo(idratos "rupo 2>,60-62.  Io (ab%a nin"Hn benefcio claro de cualquierabajos en "rasa o baja en carbo(idratos dietas sobre los ries"oscardio#asculares. ;ambios $a#orables en el colesterol 4' y los tri"lic+ridosdeben sopesarse $rente a los posibles cambios des$a#orables en el colesterol'4'.

E3ectos secundarios - 'as dietas muy bajas en carbo(idratos pueden estarasociados con e$ectos secundarios m!s $recuentes que las dietas bajas en"rasa. En uno de los ensayos mencionados anteriormente, una serie des%ntomas $ue si"nifcati#amente m!s $recuente en el bajo contenido decarbo(idratos en comparación con el "rupo de la dieta baja en"rasa 50.  Estos estre8imiento incluido )> $rente a /5 por ciento*, dolor decabe&a )>0 $rente a 60 por ciento*, (alitosis )/ $rente al por ciento*,

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calambres musculares )/5 $rente a por ciento*, diarrea )2/ $rente al porciento*, debilidad "eneral )25 $rente al por ciento * y erupción cut!nea )1/$rente al 0 por ciento* 50.  pesar de la mayor tasa de s%ntomas, las tasas dedeserción en los ensayos cl%nicos (an sido similares para la baja encarbo(idratos y baja en "rasa dietas 51-5/.

l"unos (an planteado la preocupación por la cetosis que ocurre con las dietasmuy bajas en carbo(idratos. ay un reporte de caso de un paciente obeso quepresenta en la cetoacidosis "ra#e, despu+s de (aber perdido 9 <" en un mesen la dieta de t<ins, con in"esta restrin"ida a la carne, el queso yensaladas 55.  parte de su dieta y la posible des(idratación le#e debido a la"astroenteritis, se identifcó nin"una otra causa para ella cetoacidosis.

Dietas de mantenimiento de peso - pesar de que muc(as personastienen +ito la p+rdida de peso con la dieta, m!s posteriormente recuperar"ran parte o todo el peso perdido. El mantenimiento de la p+rdida de peso se(ace di$%cil por la reducción en el "asto de ener"%a que es inducida por lap+rdida de peso. dem!s, la ad(esión a lar"o pla&o a las dietas restricti#as esdi$%cil. El ejercicio y las inter#enciones conductuales pueden ayudar a laspersonas a mantener la p+rdida de peso. Estas estrate"ias se re#isan endetalle en otra parte.

ay poco consenso sobre la combinación óptima de macronutrientes paramantener la p+rdida de peso. 'os e$ectos saciantes de alto #alor proteico, lasdietas de bajo %ndice "luc+mico (an "enerado inter+s en la manipulación de lacomposición de prote%nas y el %ndice "luc+mico en las dietas de mantenimientode peso. En un ensayo multic+ntrico de cinco dietas ad libitum para impedir larecuperación de peso de m!s de 2> semanas, los / adultos que (ab%anperdido con +ito el por ciento de su peso corporal en una dieta baja en

calor%as )00 a 1000 <cal = d%a*,$ueron asi"nados aleatoriamente en dos -pordos dise8o $actorial a una alta o baja en prote%nas )25 $rente a 1/ por ciento deltotal de calor%as*, el %ndice de alto o de bajo %ndice "luc+mico, o la dieta control)moderado contenido de prote%nas* 5>.  Rodas las dietas ten%an un contenidode "rasa moderado )25 a /0 por ciento*. El contenido de prote%na alcan&ado$ue de 5 puntos porcentuales por encima de la alta #ersus los "rupos de bajosen prote%nas, y el %ndice "luc+mico promedio $ue de cinco unidades de menoren el bajo %ndice "luc+mico en comparación con los "rupos de %ndice de alto%ndice "luc+mico.

En el an!lisis por intención de tratar, la recuperación de peso durante el juicio$ue modesta pero si"nifcati#amente mayor en la baja $rente a "rupos de alto

#alor proteico )di$erencia de 0,9/ <" media* y en las de alto $rente a los "ruposde bajo %ndice "luc+mico )di$erencia media 0,95 <" *. ?olamente los sujetos enel alto contenido de prote%nas, el "rupo de bajo %ndice "luc+mico dieta del%ndice continuaron perdiendo peso )media cambiar -0./ <"*. El juicio se #iolimitada por la tasa de deserción escolar moderada )29 por ciento* y else"uimiento a corto pla&o )seis meses*.

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En un peque8o estudio cru&ado de cuatro semanas en 21 adultos jó#enesobesos y con sobrepeso que (ab%an lo"rado una p+rdida de peso de 10 a 15por ciento, una dieta baja en "rasas dio lu"ar a disminuciones en reposo y el"asto total de ener"%a en comparación con un %ndice "luc+mico bajo y muybajo dietas -carbo(ydrate 5.  4ebido al corto pla&o de se"uimiento en elestudio, las implicaciones cl%nicas para mantener la p+rdida de peso sondesconocidos.

?i la composición de macronutrientes de la dieta, independientemente de lain"esta total de calor%as, tiene al"Hn e$ecto en lar"o pla&o el mantenimientodel peso es desconocido. ;omo se discutió anteriormente, la ad(esión a lar"opla&o a una dieta para mantener el peso es probablemente el determinantem!s importante del +ito, y por lo tanto el peso óptimo mantener la dietadepender! de la pre$erencia y $actores indi#iduales.

'apel de asesoramiento dietético - asesoramiento diet+tico puedeproducir, p+rdidas modestas de peso a corto pla&o. Este tema se eamina endetalle en otra parte.

Restricción calórica prolon/ada 2 la lon/evidad - Enal"unos 5,59, pero no todos >0, los estudios, la restricción calórica mejorala lon"e#idad prolon"ada en roedores y primates no (umanos, pero el impactode la restricción calórica sobre la lon"e#idad en los seres (umanos esdesconocida >1 . ?e plantea la (ipótesis de que los e$ectosantien#ejecimiento de la restricción calórica son debido a la reducción del"asto ener"+tico que resulta en una reducción en la producción de especiesreacti#as del o%"eno )y por lo tanto una reducción en el da8ooidati#o*. dem!s, otros e$ectos metabólicos asociados con la restriccióncalórica, como la mejora de la sensibilidad a la insulina, tambi+n podr%a tener

un e$ecto antien#ejecimiento. En un ensayo de 6, (ombres sedentarios consobrepeso y mujeres, seis meses de restricción calórica, con o sin ejercicio, setradujo en una p+rdida si"nifcati#a de peso como se esperaba >2.  dem!s,de calor%as reducciones en ayunas concentraciones de insulina, la temperaturacorporal, los ni#eles de R/ en suero, y el da8o oidati#o al 4I )como se reAejapor una reducción en la $ra"mentación del 4I* se obser#aron restricciónmediada, lo que su"iere un posible e$ecto antien#ejecimiento de la restriccióncalórica prolon"ada.

RE&+EN 4 RE!O+ENDA!IONE&

na meta inicial de p+rdida de peso del 5 al por ciento del peso corporal es

realista para la mayor%a de los indi#iduos.Eisten muc(os tipos de dietas producen p+rdida de peso modesta. 'asopciones incluyen equilibrada baja en calor%as, baja en "rasa baja en calor%as,baja en calor%as moderada de "rasa, dietas bajas en carbo(idratos y la dietamediterr!nea. 'a ad(esión de la dieta es un $actor de predicción importante dela p+rdida de peso, con independencia del tipo de dieta.

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?e su"iere la adaptación de una dieta que reduce el consumo de ener"%a pordebajo del "asto ener"+tico a las pre$erencias indi#iduales de los pacientes, enlu"ar de centrarse en la composición de macronutrientes de la dieta.

Estrate"ias de modifcación de conducta son importantes para mejorar elcumplimiento de la dieta con cualquier tipo de dieta.

?i se eli"e una dieta baja en carbo(idratos, opciones saludables para la "rasa)mono y poliinsaturados* y prote%nas )pescado, nueces, le"umbres, y a#es decorral* ?e debe alentar. ?i se opta por una dieta baja en "rasas, la disminuciónde la "rasa debe ir acompa8ada de aumentos en carbo(idratos saludables)$rutas, #erduras, "ranos enteros*.