CISEI

Dinámica de la Transmisiónde Tuberculosis

Dra. Lourdes García García

CISEI

Reducir a la mitad la prevalenciade tuberculosis y la mortalidadpor esa causa en comparación

con los niveles de 1990.

CISEI

Fuente: WHO. Global Tuberculosis Report, 2014

Incidencia estimada 2013:Con 9.0 millones de casos en 2013, la tasa de incidencia estimada global decasos de tuberculosis fue de 126/100,000 hab.; 35% de los casos ocurrieron enIndia y China.

Disminución lenta 1.5% por año 2000-2013 y del 0,6% entre 2012 y 2013.

• 550 000 enniños,

• 3,3 millones enmujeres.

• 1,0 millones-1,2millones (11-14%) en laspersonas queviven con el VIH

Se estima 11 millones de casos prevalentes

CISEI

TB y VIHGlobalmente la prevalencia estimada de infección por VIH en casos nuevos de TB es de13%, De los 1.1 millones de personas con TB/VIH, 78% ocurrieron en África.Se reportan 360 000 muertes.

En 2013, 48% de los casos notificados de TB tenía resultados de VIH. De los que conocíansu status, solamente 70% reciben antirretrovirales y 21% tratamiento para TB latente

Fuente: WHO. Global Tuberculosis Report, 2014.

CISEI

Fuente: OMS. Drug-resistant TB. WHO. GlobalTuberculosis Report, 2014

Distribución de la proporción TB multirresistente encasos nuevos y retratados, 1994-2009

Casos retratados

20.5% (95%CI: 13.6–27.5%))

Casos Nuevos3.5% (95% CI: 2.2–4.7%) en 2013.

La comparación con años recientes nomuestra cambios, aunque hay países conproblemas graves

480,000 casos (rango: 350 000-610 000)210.000 defunciones (rango: 130 000-290 000)

Se estima que NO se detectaron 55% de lospacientes con MDR en 2013, 45% de losnotificados recibieron tratamiento y 48 % securaron

Más de la mitad de TB MDR se presenta enChina, India y Federación Rusa.

CISEI

• 100 países reportaroncasos con TB-XDR.

• 9,0% (IC del 95%: 6.5a 11.5%) Proporciónde casos MDR-TBcon XDR-TB.

• 54 países reportaroncasos TB-XDR entratamiento.

• La mayor parte de loscasos en Ucrania,Sudáfrica, India yKazajstán.

• De 1269 pacientes,22% completarontratamiento y 35%fallecieron

Número de pacientes con TB - XDR confirmada por laboratorio yse inició el tratamiento en 2013

Fuente: OMS. Drug-resistant TB. WHO. Global Tuberculosis Report, 2014

Resistencia a una Fluoroquinolona y a un aminoglucósido además de resistencia aisoniacida y rifampicina),

CISEI

Progreso hacia el cumplimiento de los objetivos al año 2015, establecidosen el marco de los ODM

Fuente: WHO. Global Tuberculosis Report, 2014

>70% >85%

CISEI

Cinco acciones prioritarias necesarias para acelerarlos progresos hacia las metas de 2015:

1. Llegar a los casos no diagnosticados

2. Abordar la TB-MR como una crisis de saludpública.

3. Acelerar la respuesta a la TB/VIH.

4. Aumentar el financiamiento para eliminar tododéficit de recursos.

5. Garantizar la adopción rápida de innovaciones.

CISEI

Para después del 2015, 17 Metas de Desarrollo Sustentable

La estrategia anti TB post 2015

VISION: Un mundo libre de tuberculosis

-Cero muertes, enfermedad y sufrimiento por tuberculosis

METAS:Para 2025— Reducción en 75% de la mortalidad (comparada con 2015)— Reducción en 50% de la tasa de incidencia (<55 TB casos por 100 000 hab)— Ninguna familia enfrente gastos catastróficos

Para 2035— Reducción en 95% de la mortalidad (comparada con 2015)— Reducción en 90% de la tasa de incidencia (<10 TB casos por 100 000 hab)— Ninguna familia enfrente gastos catastróficos

CISEI

Fuentes de los núcleos de gotitas de Flügge

• Al toser.• Al estornudar,

hablar o cantar.• El estornudo

produce 40 milgotitas.

• La tos produce 3mil gotitas queequivale a hablardurante 5 minutos

Fuente. Journal of infection control. 1998

CISEI

Transmisión a partir de gotas de Flügge

Gotas ampliamenteinfecciosas Gotas poco

infecciosas

Núcleos de gotasinfecciosas

Las gotas de saliva de 1.5 µmpueden permanecer suspendidas

por 1 hora

1 metro a 1.5 metros30 cm a 1 metro 1.5 metros a 48 metros

CISEI

Hitos en el desarrollo de herramientas para el estudio de la dinámicade transmisión de la tuberculosis

.

Jagielski T, et al. Biomed Res Int. 2014. http://dx.doi.org/10.1155/2014/645802 *Kohl TA, etal. J Clin Microbiol. 2014;52(7):2479-86. doi:10.1128/JCM.00567-14.

DRE (doble elemento repetitivo); RAPD (amplificación aleatoria de ADN polimórfico); AFLP (polimorfismo en la longitudde fragmentos amplificados); MLST (tipificación multilocus de secuencias); SNP (polimorfismo de nucleótido simple);LSP (polimorfismo de secuencia larga); RD (región de diferencia); WGS (secuenciación de genoma completo)

Intervenciones en tiempo real para diseñar estrategias efectivas de control.En todos los casos se ha demostrado la necesidad de conjuntar con informaciónclínica y epidemiológica

19801990

2000

Actualidad

Heterogeneidad bioquímica Resistencia a drogas Serotipaje Fagotipaje PPD

Análisis de enzimas de restricción Electroforesis de enzimas

multilocus Electroforesis en campo pulsado

Análisis de fragmentos de restricción (RFLP-IS6110)

Espoligotipificación VNTR MIRU-VNTR

DRE-PCR RAPD AFLP MLST

SNP LSP o RD WGS*

ReproducibilidadPoder discriminatorioCosto

CISEI

Aplicación de herramientas de genotipificación en tuberculosis

Epidemiología molecular

Medición de la carga de la enfermedadTendenciasFactores de riesgo y grupos vulnerablesTransmisión de cepas resistentesDistribución de clonas/clades circulantesIdentificación de factores que favorecen la transmisión nosocomialDescripción de factores asociados a la transmisiónEvaluación del programa de control

LaboratorioIdentificar contaminación cruzada

García de Viedma D, et al. Innovations in the molecular epidemiology of tuberculosis. Enferm InfeccMicrobiol Clin. 2011;29(Suppl 1):8-13.

CISEI

Aplicación de herramientas de genotipificación en tuberculosis

Pacientes1) Diferenciar transmisión reciente de reactivación2) Determinar recurrencia debida a reactivación o

reinfección exógena3) Identificar casos coinfectados por más de una cepa

Filogeografía

1) Definir la distribución internacional de Linajes2) Monitorear a cepas de alto riesgo3) Explorar rasgos evolutivos

García de Viedma D, et al. Innovations in the molecular epidemiology of tuberculosis. Enferm InfeccMicrobiol Clin. 2011;29(Suppl 1):8-13.

CISEI

Algunos factores que influyen en la transmisión detuberculosis

Fuente Concentración de bacilos Presencia de cavitaciones Edad (niños, adultos

mayores) Tiempo de tratamiento Adherencia a tratamiento Procedimientos en

servicios de salud(aerosolización)

Persona expuesta Proximidad Tiempo de exposición Edad Características genéticas Desnutrición Inmunidad alterada (VIH, DM) Hábitos (ej. tabaco) Adherencia a medidas

preventivas

Bacteria Virulencia Resistencia Linaje Mutaciones

compensatorias

Ambiente Hacinamiento, ventilación Humo de leña Urbano o rural Endemicidad de la TB Acceso a los servicios de salud Cobertura de TAES (DOTS) Número de recambios de aire

CISEI

Consorcio de Tuberculosis, 1995-2015

Financiamientos: Secretaría de Salud, CONACyT, Fundación Bill y Melinda Gates, los Institutos Nacionales deSalud de los EUA, el Instituto Médico Howard Hughes, el Centro Internacional Fogarty, la Fundación Wellcome,Fundaciòn Trasher y la Organización Mundial de la Salud.

StanfordUniversity, USAGary Schoolnik

Institute for SystemsBiology (ISB)/ Billand Melinda GatesFoundation , USA

Peter Small

ImperialCollege, UK

Douglas YoungBrian RobertsRob Wilkinson

University of Medicineand Dentistry of New

JerseyDavid Alland

Albert EinsteinCollege ofMedicine

Bill Jacobs

Secretaria de SaludHospital General de

Río Blanco,Jurisdicción Sanitaria

No. VII, Mex.

INER, MexEduardo SadaMartha Torres

McGillUniversity

CanadaErwin Schurr

UNAMClara Espitia

INCMNSZ, MexRogelio Hernández

Carlos Aguilar

Unidad de tuberculosisINSP

Jose SifuentesAlfredo Ponce

INCMNSZ

CISEI

Participantes

Instituto Nacional de Salud Pública Instituto Nacional de la NutriciónJosé SifuentesAlfredo Ponce de LeónMiriam BobadillaBarbara ChávezAreli MartinezRogelio Hernández Pando

Secretaría de Salud del Estado de VeracruzDr. Fernando Benítez Dr. Alejandro EscobarDra. Marcelina García Dr. Andres Manuel EsquivelDra. Guadalupe Canales Dra. Minerva Junco

Universidad de StanfordGary Schoolnik Midori Kato (UC)Peter Small (BMGF) Kathryn DeReimer (UD))

Instituto Nacional de Enfermedades RespiratoriasEduardo Sada Martha Torres Cecilia García-Sancho

Centro Nacional de Programas Preventivos yControl de Enfermedades (CENAPRECE)Jesús González Roldán

Programa Nacional de TuberculosisMartin Castellanos JoyaPrograma Nacional de Programa de Salud en elAdulto y en el AncianoDra. Gabriela OrtizDirección General de EpidemiologíaMa. Eugenia Jiménez

Ma. de Lourdes García Guadalupe DelgadoElizabeth Ferreira Rogelio MonteroRenata Baez Sergio CanizalesLeticia Ferreyra Norma Téllez Vázquez

Pablo Cruz HervertNorma Mongua

Luis Juárez

CISEI

Detección de transmisión reciente y brotes

188 (66.7%)

94 (33.3%)RFLPRFLPMtbMtb

387387pacientespacientes

112233445566778899101011111212131314141515161617171818191920202121222223232424252526262727282829293030313132323333343435353636373738383939404041414242434344444545464647474848494950505151

5656 6060 6565 6969 7474 7878 8282 8787 9191 9696 100100

ReactivaciReactivacióónnendendóógenagena

TransmisiTransmisióónnrecientereciente

IIIIII

IIIIII

IVIV

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IXIX

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XVIIXVIIXVIXVIXVXV

XVIIIXVIII

326 282

188 (66.7%)

94 (33.3%)RFLPRFLPMtbMtb

387387pacientespacientes

112233445566778899101011111212131314141515161617171818191920202121222223232424252526262727282829293030313132323333343435353636373738383939404041414242434344444545464647474848494950505151

5656 6060 6565 6969 7474 7878 8282 8787 9191 9696 100100

ReactivaciReactivacióónnendendóógenagena

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IIIIII

IIIIII

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XIVXIV

XXXX

XIXXIX

XVIIXVIIXVIXVIXVXV

XVIIIXVIII

326 282

Una 1/3 parte de la TB es debida atransmisión reciente

Int J Tub Lung Dis, 1999; 4: 12-17

Identificación de núcleos detransmisión (piqueras o baresclandestinos)

Int J Tub Lung Dis, 2000; 4:12-17

19851985 19901990 19941994 19951995 19961996EneEne MayMay AprApr MayMay JunJun JulJul AgoAgo SepSep OctOct NovNov DicDic EneEne

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Ama de casaF21

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OcupaciónSexoEdad

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OcupaciónSexoEdad

CISEI

Mensajes clave

Cual es el impacto de la estrategia TAES en la resistencia a medicamentos?

Que se sabe? El TAES había demostrado que disminuye las tasas de tuberculosis sensible

Que aporta este estudio?

Se documentó que la estrategia TAES disminuyó el número de casos y la tasa deincidencia; el número de casos y el porcentaje de conglomerados; las tasas de TBfarmacorresistente

CISEI

Evaluación del programa de control

El número de casos y la tasa de incidencia

Casos retratados Nuevos casos de TB

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A ñ o 1 A ñ o 2 A ñ o 3 A ñ o 4 A ñ o 5

No.

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Tasa de incidenciaCasos retratados Nuevos casos de TB

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b)

Tasa de incidencia

Trop Med IntHealth. 2005Apr;10(4): 305-11

El número y porcentaje de casos en conglomerados

0102030405060708090

100

Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5

Núm

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No conglomerado Conglomerado % en conglomerado

0102030405060708090

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Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5

Núm

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No conglomerado Conglomerado % en conglomerado

Las tasas de incidencia de TB Farmacorresistente

Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5

Núm

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Sensible Farmacorresistencia Tasa de Farmacorresistencia

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Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5

Núm

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Sensible Farmacorresistencia Tasa de Farmacorresistencia

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La estrategia TAES disminuyó:

Lancet 2005;365:1239-45

Mayor farmacorresistencia en pacientes que vivenalejados de las unidades de salud

CISEI

Mensajes clave

Cual es la pregunta principal?Cual es el riesgo de desarrollar tuberculosis en los pacientes con diabetes?

Que se sabe?

Aunque existen estudios previos que indican que los pacientes con DM tienen mayor riesgo de desarrollar TB, no se hanpublicado estudios de base poblacional que apoyen esta afirmación.

Que aporta este estudio?

Se documenta que los pacientes con DM tienen mayor riesgo de desarrollar TB, tanto por reactivación de infección latentecomo por transmisión y desarrollo acelerado de la enfermedad.

CISEI

Asociación entre diabetes y tuberculosis

Diabetes Care 2004; 27:1584-90.

Reactivaci

Transmisireciente

Total*

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TotalTotal

6.9 (4.7 - 9.9)

6.8 (5.5 - 8.4)

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Reactivación

Transmisiónreciente

Total*

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Mayor riesgo de desarrollar TB pulmonar en personas con diabetes tanto porreactivación de infección latente como por transmisión y desarrollo acelerado dela enfermedad.

CISEI

Cual es la pregunta principal?

Cuales son los principales resultados de tratamiento y los eventos post-tratamientoen pacientes con TBP y DM en un entorno con alta prevalencia de diabetes ytuberculosis?

CISEI

Asociación entre diabetes y tuberculosis

Asociación de DM con manifestaciones clínicas seleccionadas

Variable

CavitacionesOR † (IC del 95%)

n = 1051

Conversión delesputo

≥60 díasOR † (IC del 95%)

n = 639

Fracaso OR † (ICdel 95%)n = 756 ‡

Recurrencia HR§(IC del 95%)

n = 842

Recaída HR§(95% IC)n = 731

Diabetes 1.80(1.35 -2.41)*

1.51(1.09 -2.10)***

2.93(1.18 -7.23)***

1.76(1.11 -2.79)***

1.83(1.04 -3.23)***

* p <0,001; ** p <0,01; *** p <0,05.† modelo de regresión logística incondicional. ‡ Los pacientes que no fueron comparados con los pacientes que curan o tratamiento completaron - variable noincluida en el modelo final.§Cox modelo de riesgos proporcionales.DM, la diabetes mellitus; TB, tuberculosis.

Jimenez-Corona ME, Cruz-Hervert LP, Garcia-Garcia L, Ferreyra-Reyes L, Delgado-Sanchez G, et al. (2013)Association of diabetes and tuberculosis: impact on treatment and post-treatment outcomes. Thorax 68:214-220

Se documenta que los pacientes con TB y DM sufren resultados negativos tanto a cortocomo a mediano plazo.

Mediante herramientas moleculares, demostramos que los episodios subsecuentes enpacientes con TB más probablemente se deben a la misma bacteria.

Sin embargo, la ocurrencia de reinfecciones exógenas en una quinta parte de los casosamerita estudios posteriores.

CISEI

Mensajes claveCual es la pregunta principal?¿Se mejora el resultado tratamiento con el abordaje conjunto?

Que se sabe?Los pacientes cuya DM está descontrolada son más susceptibles a desarrollarTB.Es factible el tamizaje bidireccional en condiciones programáticas.

Que aporta este estudio?La implementación de un modelo de atención conjunta de la asociación TB/DM enMéxico es factible y mostramos evidencia preliminar sobre su efectividad paramejorar los resultados de tratamiento

CISEI

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Case

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Years

20-39 40-59 60+20-39 40-59 60+

En México, la epidemia creciente deDM ha impactado sobre las tasasde tuberculosis.

Los pacientes con TB y DM tienenmayor probabilidad de fracasar altratamiento

Martín Castellanos Joya. Asociación de tuberculosis y diabetes. Tesis para obtener el grado de Doctor enSalud Pública

CISEI

Cual es la pregunta principal?Cuáles son las características clínicas y epidemiológicas de la TB en el adulto mayor?

Que se sabe?De acuerdo a datos de la Organización Mundial de la Salud, del total de casos nuevos detuberculosis ocurridos a nivel global, más de la mitad ocurrió en mayores de 55 años.

Que aporta este estudio?Los mayores de 65 años presentan tasas de tuberculosis más elevadas (tanto porreactivación como por transmisión reciente), probablemente debido a debilitamiento delsistema inmune.Las características clínicas y microbiológicas dificultan el diagnóstico en este grupo deedad.Los adultos mayores tienen mayor probabilidad de desenlaces negativos (mayorprobabilidad de fracaso al tratamiento, retratamiento y muerte por tuberculosis).

CISEI

Tuberculosis en Adultos Mayores

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20012002

20032004

20052006

Total

<45 años

45-64 años

>65 años

Total

HemoptisisCarga bacilar Fracaso Retratamiento Muerte por

tuberculosisOR*

(95% CI)OR*

(95% CI)HR†

(95% CI)HR†

(95% CI)0.64 (0.41- 0.99)0.47 0.27-0.81)

6.36(1.11-36.3)

4.91(1.55-15.57)

3.45(1.73-6.84)

Las tasas de TB de reactivación y de transmisión reciente son más elevadas en losadultos mayores con mayor probabilidad de desenlaces negativos

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<45 años

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>65 años

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s.

Transmisión reciente Reactivación

Cruz-Hervert LP, Garcia-Garcia L, Ferreyra-Reyes L, Bobadilla-del-Valle M, Cano-Arellano B, Canizales-Quintero S, et al.Tuberculosis in ageing: high rates, complex diagnosis and poor clinical outcomes. Age Ageing. 2012 Jul;41(4):488-95.PubMed PMID: 22431155. Pubmed Central PMCID: 3377131.

CISEI

Tuberculosis y género

Thorax, 2006; 1:348-53.

Diferencias entransmisión e impacto deacuerdo a sexo

Los hombres tienestasas más elevadas deTB en conglomerados yreactivación ypronósticosdesfavorables

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3

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15-24 25-44 45-64 >65

Grupos de edad

Raz

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e:m

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Casos conglomerados Casos únicos

0

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15-24 25-44 45-64 >65

Grupos de edad

Raz

ónho

mbr

e:m

ujer

Casos conglomerados Casos únicos

Característica Fracaso Retratamiento Muerte portuberculosis

OR*(95% CI)

P HR†(95% CI)

P HR†(95% CI)

P

Hombres 3.30(1.46-7.43)

0.004 3.15(1.38-7.22)

0.007 2.23(1.25-3.99)

0.007

Jimenez-Corona ME, Garcia-Garcia L, DeRiemer K, Ferreyra-Reyes L, Bobadilla-del-Valle M, Cano-Arellano B,Canizales-Quintero S, Martinez-Gamboa A, Small PM, Sifuentes-Osornio J, Ponce-de-Leon A. Gender differentials ofpulmonary tuberculosis transmission and reactivation in an endemic area. Thorax 2006;61(4):348-53.

CISEI

Cual es la pregunta principal?Cuál es el impacto del tabaquismo en las tasas y pronóstico clínico de la tuberculosis?

Que se sabe?La estrategia “Alto a la TB” de la OMS ha reconocido la importancia de prevenir los factores de riesgomás frecuentes entre los cuales el tabaquismo tiene un papel prominente

Que aporta este estudio?Documentamos tasas más altas de TBP en la población masculina tanto en zonas urbanas como ruralesy tanto debidas a transmisión reciente como secundaria a reactivación de infección latente.

Los pacientes fumadores tuvieron mayor riesgo de resultados de tratamiento desfavorables y de requerirretratamiento.

Los fumadores de sexo masculino representan, por su número, una fracción desproporcionada del totalde pacientes con tuberculosis.

CISEI*Tasas 100,000 años/persona

Impacto del tabaquismo en las tasas y pronóstico de latuberculosis pulmonar en el Sureste de México.

VariablesTasa en

fumadoresTasa en nofumadores

Razón de tasa deincidencias

fumadores/No fumadores(IC95%)

p

Tasas de incidenciapor resultado de

genotipifaicación

Hombres Tb de transmisión reciente 9.24 (n=33) 3.16 (n=43) 2.92 (1.80-4.71) <0.001

Tb de reactivación 44.79 (n=160) 16.54 (n=225) 2.71 (2.20-3.33) <0.001

Mujeres Tb de transmisión reciente 2.01 (n=2) 3.75 (n=65) 0.53 (0.064-2.02) 0.4

Tb de reactivación 21.08 (n=21) 14.01 (n=243) 1.50 (0.91-2.35) 0.08

Incidencia total

Hombres 54.03 (n=193) 19.70 (n=268) 2.74 (2.27-3.31) <0.001

Mujeres 23.10 (n=23) 17.75 (n=308) 1.30 (0.81-1.99) 0.23

Tasas de Mortalidad

Mortalidad por TB 3.33 (n=15) 1.13 (n=35) 2.95 (1.49-5.54) 0.001

Muerte por cualquier causa 11.53 (n=52) 3.81 (n=118) 3.03 (2.14-4.23) <0.001

CISEI

Sirve la prueba de PPD para diagnosticar infeccióntuberculosa en niños vacunados con BCG?

Int J Epidemiol 2006;35(6):1447-54

La prueba de PPD permitió detectar a niños que habían tenidocontacto con pacientes con tuberculosis

CaracterísticaOR ajustado

(95% CI)P

Contacto con un paciente con tuberculosis pulmonaren la vivienda

Sin contacto 1.0

Contacto fuera de la vivienda 1.70 (0.82-3.51) 0.15

Contacto en la vivienda 3.30 (0.29-36.98) 0.33

Comparte la cama 6.56 (2.05-21.07) 0.001

Cicatriz de BCG

No 1.0

una 1.59 (0.56-4.51) 0.38

Dos o mas 4.99 (1.53-16.29) 0.007

Edad (años), (mediana, RIC) 1.18 (1.07-1.29) 0.0005

CISEI

Estudio de reactividad tuberculínica en 605 trabajadores de la saluden 2 hospitales.

RM (I.C.95%) p

Participación en autopsias 9.3 (2.1-40.5) <0.01

Emergencia y Rx 2.0 (1.0-3.8) <0.05Personal médico y deenfermería 1.5 (1.04-2.1) <0.05

> 1 año de contrato 2.4 (1.1-5.0) <0.05

Cicatriz de BCG 2.1 (1.2-3.4) <0.01Edad (años) 1.04 (1.02-1.07) <0.001

Identificación de factores que favorecen la transmisiónnosocomial de la TB

La participación en autopsias y el laborar en losservicios de emergencia y radiología significan riesgospara infectarse por tuberculosis en el personal de salud

Infect Control Hosp Epidemiol. 2001; 22:88-93

CISEI

Estudio de reactividad tuberculínica en 1384 contactos de pacientes con tuberculosis pulmonar

RM I.C.95% Valor p

VARIABLES ASOCIADAS A REACTIVIDAD Y CONVERSION

Edad del contacto 1.02 (1.01-1.03) <0.001

Duerme en la misma casa 2.10 (1.50-2.86) <0.001

Duerme en el mismo cuarto 2.80 (2.03-3.82) <0.001

Duerme en la misma cama 3.07 (2.30-4.09) <0.001

CASOS SECUNDARIOS DE TUBERCULOSIS EN CONTACTOS DOMICILIARIOS

Diabetes mellitus 18.12 (6.21-52.92) <0.001

Factores asociados a la transmisión de la TbLos niños menores de 15 años y los ancianos, loscontactos con mayor exposición al paciente, y losenfermos con diabetes tiene mayor riesgo deinfectarse con tuberculosis al exponerse en eldomicilio a pacientes con TB.La prueba tuberculínica es útil para el diagnósticode la infección tuberculosa

RECOMENDACIONESA LOS TOMADORESDE DECISIONES

CISEI

Filogenia global de Mycobacterium tuberculosis

J Bacteriol 2006; 188:759-72

Indicios de que laintroducción de MTB en

México es más tardía queen Asia

CISEI

Descripción de clonas circulantes

Antimicrob Agents Chemother 2005;49(9):3794-802.

La mutación del gen embB306está asociada afarmacorresistencia a variosantibióticos (no solo a la deetambutol)

Puede aumentar la capacidadde transmisión de las cepasresistentes

CISEI

Modelo Murino. Dr. Rogelio Hernández Pando, INCMNSZ

CISEI

0

20

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60

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2 4 6 8 10 12 14 16

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H37Rv

*

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**

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5.0

30 60

9005186

H37Rv*

Sobrevida Cargabacteriana en

el pulmón

Extensión deneumonía

Respuestainmunológica(IFN gamma)

Carga bacterianaen pulmón de

contactos

Immunology. Published Online: Dec22 2008 2:17PMDOI: 10.1111/j.1365-

2567.2008.03004.x

0

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21 28 60 120

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H37Rv *

IFN

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70000

1 3 7 14 21 28 60 120

9005186

H37Rv

g

* * *

Virulencia, inmunopatología y transmisibilidad en el modelo murino:

Correlación con indicadores de transmisión en la comunidad: tamañodel conglomerado, tuberculina en contactos

CISEI

2000:Modificaciones a la Norma Oficial Mexicana: 4 drogas para los casos nuevos, 5 para los casos retratados. Creación de comités estatales para el manejo de los casos

con drogorresistencia. Cultivos para casos específicos.

2004:En una comunidad con niveles moderados deMDR, la estrategia TAES puede rápidamenteinterrumpir la transmisión de aislados sensiblesy resistentes.

2005:Participación en la filial mexicana del comité de“Alto a la TB”

Impacto en las póliticas en salud pública

CISEI

2013: Modificaciones a la Norma Oficial Mexicana para la prevencióny control de la TB 2013: Recomendación sobre detección bidireccional

(investigación de TB en pacientes con DM y de TB enpacientes con DM)

Se incluyó una sección específica sobre la asociación deTB y DM en relación a la detección, control de la glucosa,referencia en caso de complicaciones, y seguimientodespués de terminar el tratamiento en pacientes conambas comorbilidades

Recomendación sobre tratamiento de TB latente enpacientes con DM que sean contactos de pacientes con TBpulmonar

Impacto en las póliticas en salud pública

CISEI

Gracias !!!

CISEI

Diseño del estudio

• Estudio de base comunitaria enfocado a pacientes con Tbpulmonar y sus contactos domiciliarios.

• Hipotésis central : La variación genética de las cepas deMTB influye en la epidemiología y las manifestacionesclínicas de la tuberculosis.

CISEI

Tasa de tb / 100,000 hab.

México: 18.2

Veracruz: 30.9

Orizaba: 42.0

Desde 1995, se lleva a cabo un estudio de base poblacional para describir la transmisión

de la TB en Orizaba, Ver. utilizando herramientas convencionales y moleculares.

CISEI

Estudio prospectivo de base poblacional: Tamizaje de sujetos sintomáticos respiratorios (más de 2 semanas) (marzo,

1995 a abril, 2015). Reclutamiento de sujetos con Tuberculosis pulmonar confirmada

bacteriológicamente• Cuestionario estandarizado• Placa de tórax, anticuerpos anti-VIH• 3 muestras de expectoracion:

– Frotis de expectoración (ZN) y cultivo para Mycobacterium tuberculosis (Lowenstein Jensen, Bactec,MGIT)

– Pruebas de farmacorresistencia (SIRE, Bactec)– Genotipificación de DNA (RFLP IS6110, espoligotipificación)

– Referencia a los servicios de salud para su atención.– Después de que concluyeran tratamiento, a los pacientes se les llevó a cabo

seguimiento mediante visita a sus hogares en forma anual y se les realizocuestionario estandarizado, baciloscopía o cultivo para investigar recurrencias,recaídas o defunción debido a TB.

Diseño

CISEI

Encuestas de Farmacorresistencia en México

Granich RM, Balandrano S, Santaella AJ, Binkin NJ, Castro KG, Marquez-Fiol A, et al. Survey of drug resistance of Mycobacteriumtuberculosis in 3 Mexican states, 1997. Arch Intern Med. 2000 Mar 13;160(5):639-44. Bojorquez-Chapela I, Backer CE, Orejel I, et al. Drugresistance in Mexico: results from the National Survey on Drug-Resistant Tuberculosis. The international journal of tuberculosis and lungdisease 2013;17(4):514-9

1997(460)

2008(2121)

Pacientes nuevos% de resistencia a por lomenos un fármaco

12.9% Monorresistente:11.2% (9.1–13.7)Polirresistente:3.3% (1.5–5.9)

% de resistencia aisoniacida y arifampicina

2.4% 2.3%(1.4–3.9)

Pacientes retratados

% de resistencia a por lomenos un fármaco

50.5% Monorresistente:16.8%(8.3–31.2)Polirresistente:3.0 %(2.2– 4.8)

% de resistencia aisoniacida y arifampicina

22.4% 7.2%(3.2–15.3)

BajaCalifornia

Chihuahua

Sinaloa

Estado deMéxico

Morelos

Querétaro

Guanajuato

Yucatán

San LuisPotosí

BajaCalifornia

Sinaloa

Oaxaca

Es posible que el no haber reclutado elnúmero de pacientes inicialmente programado pudierahaber subestimado la frecuencia real de resistencia en estegrupo. (202 vs 542).

CISEI

Factores asociados a farmacorresistencia

Variable Monorresistencia Polirresistencia MDRn= 832 n= 743 n= 755

Retratado 1.63 (0.93-2.86) 2.99 (1.18-7.59)* 12.57 (6.35-24.88)**Hombre 1.25 (0.82-1.89) 2.63 (1.04-6.65)* 0.76 (0.38-1.52)Sin hogar oresidente en algunainstitución 2.44 (1.08-5.53)* - 1.26 (0.14-11.00)Diabetes Mellitus - 1.68 (0.75-3.72) 1.28 (0.63-2.60)Distanciacasa-centro de salud - 1.00 (0.99-1.00) 1.00 (0.99-1.00)Modelo de regresión logística no condicional; *p<0.05; **p<0.001

CISEI

Asociación entre sensibilidad a drogasy resultados de tratamiento

Variable Retraso en conversión>60 días Fracaso† Abandono‡

n= 671 n= 748 n= 740

MDR 6.76 (2.21-20.64)*** 116.29 (28.16-480.16)***

6.54 (1.94-22.07)**

Polirresistente 3.89 (1.46-10.35)** 27.55(6.49-116.84)*** -

Monorresistente 1.11 (0.70-1.77) 13.32 (3.82-46.40)*** 1.42 (0.63-3.16)

Sensible Referencia Referencia Referencia

Modelos de regresión logística no condicional *p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001†Los pacientes que fracasaron se comparan con los que curaron y los que terminaron eltratamiento.‡Los pacientes que abandonaron se comparan con los que curaron y los que terminaron eltratamiento.

CISEI

Asociación entre sensibilidad a drogas y resultados de post-tratamiento

Variable Recurrencia Recaída Defunción porcualquier causa† Defunción por tb‡

n= 823 n= 665 n= 876 n= 786

MDR 7.39 (3.65-14.96)*** 6.77 (2.42-18.95)*** 4.84 (3.20-7.32)*** 11.89 (6.16-22.93)***

Polirresistente 1.23 (0.29-5.11) 2.55 (0.60-10.78) 1.37 (0.69-2.70) 4.24 (1.47-12.22)**

Monorresistente 1.77 (0.95-3.28) 1.31 (0.53-3.20) 1.24 (0.84-1.81) 2.29 (1.07-4.87)*

Sensible Referencia Referencia Referencia Referencia

Modelos de riesgos proporcionales de Cox*p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001†Los pacientes que fallecieron por cualquier causa se comparan con los pacientes que estaban vivos cuando el último seguimiento.‡Los pacientes que fallecieron por TB se comparan con los pacientes que estaban vivos cuando el último seguimiento.

CISEI

Mensajes clave

Cual es tratamiento optimo para la TB MDR?

Que se sabe? No existe consenso sobre cual deba ser el tratamiento

Que aporta este estudio?

Se recomendó el uso de ciertas fluoroquinolonas, la etionamida o protionamida y un mayornúmero de medicamentos eficaces. Asimismo se recomendó un tratamiento de mayorduración que la recomendada en las guías globales vigentes a la fecha en que se publicó elestudio.

PLoS medicine. 2012 Aug;9(8):e1001300Clinical infectious diseases.2014;59:1364-74The European Respiratory Journal. 2013;42:169-79)The European Respiratory Journal. 2013;42:156-68

CISEI

8%

34%

58%

Proporción de todas las muertes Fuente Sepulveda, 2001

0

50

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1930 40 50 60 70 80 85 90 95 2000 5 10 15 20 25 30

Año

Num

ero

de d

efun

cion

es (%

) Diabetes mellitus

Accidentes cerebrovasculares

Enfermedades cardiovasculares

Neoplasias

Tasas observadas y estimadas de enfermedadescrónicas seleccionadas, México 1930-2030

CISEI

Mensajes clave

Cual es la pregunta principal?Cual es el riesgo de desarrollar tuberculosis en los pacientes con diabetes?

Que se sabe?

Aunque existen estudios previos que indican que los pacientes con DM tienen mayor riesgo de desarrollar TB, no se hanpublicado estudios de base poblacional que apoyen esta afirmación.

Que aporta este estudio?

Se documenta que los pacientes con DM tienen mayor riesgo de desarrollar TB, tanto por reactivación de infección latentecomo por transmisión y desarrollo acelerado de la enfermedad.

CISEI

Mensajes clave

Cual es el impacto de la estrategia TAES en la resistencia a medicamentos?

Que se sabe? El TAES había demostrado que disminuye las tasas de tuberculosis sensible

Que aporta este estudio?

Se documentó que la estrategia TAES disminuyó el número de casos y la tasa deincidencia; el número de casos y el porcentaje de conglomerados; las tasas de TBfarmacorresistente

CISEI

Mensajes clave

Cual es la pregunta principal?Cuales son los principales resultados de tratamiento y los eventos post-tratamiento en pacientescon TBP y DM en un entorno con alta prevalencia de diabetes y tuberculosis?

Que se sabe?Aunque la información disponible indica que los pacientes con TB y DM tienen mayorprobabilidad de sufrir desenlaces negativos, varias preguntas permanecen sin contestar debidoa limitaciones metodológicas en los estudios previos. Más aún, se desconoce la frecuencia derecaídas y reinfecciones.

Que aporta este estudio?Se documenta que los pacientes con TB y DM sufren resultados negativos tanto a corto como amediano plazo. Mediante herramientas moleculares, demostramos que los episodiossubsecuentes en pacientes con TB más probablemente se deben a la misma bacteria.

Sin embargo, la ocurrencia de reinfecciones exógenas en una quinta parte de los casos ameritaestudios posteriores.

CISEI

Mensajes clave Cual es la pregunta principal?¿Se mejora el resultado tratamiento con el abordaje conjunto?

Que se sabe?Los pacientes cuya DM está descontrolada son más susceptibles a desarrollarTB.Es factible el tamizaje bidireccional en condiciones programáticas.

Que aporta este estudio?La implementación de un modelo de atención conjunta de la asociación TB/DM

en México es factible y mostramos evidencia preliminar sobre su efectividadpara mejorar los resultados de tratamiento

CISEI

Cual es la pregunta principal?Cuáles son las características clínicas y epidemiológicas de la TB en el adulto mayor?

Que se sabe?De acuerdo a datos de la Organización Mundial de la Salud, del total de casos nuevos de tuberculosisocurridos a nivel global, más de la mitad ocurrió en mayores de 55 años.

Que aporta este estudio?• Los mayores de 65 años presentan tasas de tuberculosis más elevadas (tanto por reactivación

como por transmisión reciente), probablemente debido a debilitamiento del sistema inmune.• Las características clínicas y microbiológicas dificultan el diagnóstico en este grupo de edad.• Los adultos mayores tienen mayor probabilidad de desenlaces negativos (mayor probabilidad de

fracaso al tratamiento, retratamiento y muerte por tuberculosis).

CISEI

PRINCIPIOS1. Monitoreo y evaluación: Gobernanza, administración y rendición de cuentas2. Coalición con organizaciones de la sociedad civil y las comunidades3. Promoción y protección de los derechos humanos, fundamentado en la ética y equidad4. Adaptación de estrategias y objetivos a nivel nacional , en colaboración con las instanciasinternacionales.

PILARES Y COMPONENTES1. ATENCIÓN INTEGRADA, CENTRADA EN EL PACIENTE Y LA PREVENCIÓNA. El diagnóstico oportuno de la tuberculosis incluye: pruebas de sensibilidad y tamizaje sistemáticoa los contactos de casos de Tb y grupos de alto riesgo.B. Tratamiento a todas las personas con TB, incluyendo los casos de Tb resistente, además de unared de apoyo para los pacientes.C. Actividades colaborativas entre los programas de TB y VIH, tratamiento de las co-morbilidades.D. Tratamiento profiláctico a personas con alto riesgo; y vacunación contra la tuberculosis.2. POLÍTICAS Y SISTEMAS DE APOYOA. Voluntad política para destinar recursos suficientes para la prevención y manejo de los pacientes.B. Incentivar la participación de la comunidad, organizaciones de la sociedad civil y los prestadoresde servicios de salud.C. Cobertura de salud Universal, marcos regulatorios para la notificación de casos, y registro civil,calidad, uso racional de medicamentos y control de la infección.D. Acciones sobre los principales determinantes de la tuberculosis: protección social y mitigaciónde la pobreza.3. INTENSIFICAR LA INVESTIGACIÓN Y LA INNOVACIÓNA. Descubrimiento, desarrollo y actualización en nuevas herramientas, intervenciones y estrategias.B. Investigación para optimizar la implementación de estrategias, medir el impacto en salud ypromover innovaciones