Page 1 of 4Communidad 43 Aplicación de Miembro Revisada 10/2020

Nombre: Inicial: Apellido:

Fecha de Nacimiento: / / Edad: Preferencia

de Sexo:

Direccion:Calle: Apartamento:

Ciudad: Estado: CodigoPostal:

□ Marque si ha tenido un turno de la Comunidad 43? Fecha del Turno: / /

Nombre Preferido ( Si es differente que arriba):

SI NO

**Este documento se puede rellenar. Usted puede escribir en la caja azul.

Imprima Formulario Claro

Nombre del personal que lo refirió:

Nombre de la Agencia:

Telefono: ( )

Si otro, por favor especifique:

Condado:

Si ha firmado un lanzamiento de información entre su agencia /Proveedor y Comunidad 43? (Se necesita un lanzamiento firmado para procesar su referencia).

Otro Provider:

Calle Provider:

SI NO

Telefono: Condado:

SI NO

Información Prospectiva de Miembros

Comunidad 43 es una agencia que ofrece apoyo voluntario y otros servicios.¿Usted desea el apoyo y otros servicios ofrecidos de la Comunidad 43?

*** Ha sido usted Convicto de ofensa de sexo o esta rejistrado como delincuente sexual? Si si desafortunadamente Comunidad 43 no puede acomodarlo como miembro prospectivo debido a que ha sido convicto de una ofensa de sexo o se tiene que rejistrar como delincuente sexual en este tiempo.

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¿Qué le interesa para unirse a la Comunidad 43?

□ Communidad ☐ Socializar ☐ Educación/Amistad ☐ Empleo ☐ Wellness

Horticultura Arte Culinaria□ Beneficios/Recursos ☐ Consejería Arte

¿Hay algún desafío o barreras impidiendo el logro de su meta?

Usted vive solo? SI NO

Si no, con quien vive?

Seguro Médico - Por favor indique el nombre de su póliza y número de su identificación(si lo sabe)

Medicaid (AHCCCS) solo Pago Private:

Seguro Comercial: Medicare:

Beneficios de Veterano: Familia Paga:

Pagos- solo o Deslizamiento de Tarifa con escala Otro (por favor especifique):

Usted tiene historia de falta de vivienda? (Por favor pase esta pregunta si no le aplica)

Fecha de su último examen Fisico:

Fecha de su último examen dental:

Si es Si, por favor explique:

¿Tiene algún niño menor viviendo con usted? SI NO

Valoracion

BienestarIntegral

¿Por qué la Comunidad 43 sería un buen lugar para usted?

SI

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Ingresos(por favor marque - todo lo que le aplique y entre su ingreso mensual)

□ SSI: $ □ Beneficios de Retiro: $□ SSDI: $ □ Beneficios de Veterano: $□ Salario: $ □ Assistencia Publica: $□ Familia/Ayuda Familiar: $ □ Otro: $□ SNAP: $ Total de Ingresos: $

Origen Etnico(por favor marque todo lo que le aplique)

□ Negro (Americano Africo)

□ Hispano / Latino

□ Isleno Pacifico

□ Americano Nativo/Americano Indio□ Oriental

□ Blanco (Cocasico)

□ Casado ☐ Compañero ☐ Separado ☐ Divorciado ☐ Viudo / Viuda

□ Soltero ☐ Nunca Casado

Otro:(por favor especifique)

Opuesto a Contestar

Idioma Principal (Si otro aparte del Inglés):

¿Necesita un intérprete?(Por favor marque en la caja si necesita de un intérprete)

Estado Veterano: ¿Es usted veterano? ☐ SI ☐ NO

Ciudadanía: ¿Es usted un ciudadano de los Estados Unidos/Residente Permanente? ☐ SI ☐ NO Estado Marital:

Historia LegalPor favor conteste todas las preguntas

¿Ha estado en la cárcel?

¿Ha sido convicto de delito menor?

¿Ha sido convicto de algún delito grave?

¿Ha herido físicamente a otra persona?

¿Tiene historia de comportamiento violento?

□ SI ☐ NO

□ SI ☐ NO

□ SI ☐ NO

□ SI ☐ NO

□ SI ☐ NO

Por favor note: Si respondió un “Si” no quiere decir que su aplicación no se va a revisar automáticamente. Si alguna de las preguntas fueron contestadas con ‘Si” por favor indique fechas,comportamiento,precipitantes, acción legal, etc.

SI

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Educacion(marque todo lo que aplique)

□ Algo de escuela high □ GED

□ Diploma de escuela high

□ Escuela de Comercio

□ Poco de colegio

□ Titulo de Asociado □ Titulo de Barcherato

Historia de Empleo

NO

NO

NO

SI

SI

¿Está actualmente Empleado?

Alguna vez ha trabajado para pagar?

¿Ha trabajado en los 12 meses pasados? SI

Por favor entre el número de años que ha trabajado con pago:

Historia Medica y Psiquiatrica Alertas Medica (marque todo lo que aplique)

□ Enfermedad fisica crónica □ Reacciones severas alérgicas□ Asma □ Nueva Medicina Psiquiátrica□ Ciego/Impedimento visual □ Soldo/Impedimento de oir□ Cirugías Recientes □ Diabetes□ Epilepsia/Desorden de Brote □ Hipertension□ Otro:

Alergia a comidas: Alergia a Medicaciones: Otro tipo de Alergias:

Es importante que todos los componentes de esta aplicación sean completados al mejor de su habilidad. Algún componente o desaparecido puede retrasar el proceso de su aplicación. En adición sería servicial si puede incluir todos sus documentos al mismo tiempo. (Documentos Básicos están listado abajo con firma).

Por favor dé tiempo a que uno de los miembros revise su aplicación como aproximadamente en dos semanas. Por favor llame a la oficina de membresía si tiene alguna pregunta al (602)274-7373

Gracias por su aplicación con Community 43 Referencias pueden ser enviadas por correo electrónico a info@community43.org

Firma:

Firma de Miembro Prospectivo

1) Un corriente Parte D( tratamiento de plan o ISP) y corriente Parte E(valoración anual)2) Una valoración de Psiquiatra detallada, valoración al dia con últimos 90 dias, firmada por un

Médico y/Enfermera Profesional3) Copias de todas las tarjetas de Seguro Médico

Fecha

□ Escuela elemental

Ninguno