2013 WSES directrices para la gestin de las infecciones intra-abdominalesResumen A pesar de los avances en el diagnstico, la ciruga y la terapia antimicrobiana, las tasas de mortalidad asociadas con infecciones complicadas intra-abdominales siguen siendo excesivamente alta. La actualizacin de 2013 de la Sociedad Mundial de Ciruga de Emergencia (WSES) lineamientos para el manejo de las infecciones intra-abdominales contiene recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de los pacientes con infecciones intra-abdominales. Introduccin Las recomendaciones clnicas expuestas en estas directrices se basan en la investigacin llevada a cabo por los miembros del Panel de Expertos WSES. Estas guas actualizadas sustituyen a las publicadas con anterioridad en 2010 [ 1 ]. Las directrices se esbozan recomendaciones clnicas basadas en la clasificacin de las Recomendaciones de Evaluacin, Desarrollo y Evaluacin (GRADE) criterios de jerarqua resumen en la Tabla 1 [ 2 , 3 ]. Tabla 1. Clasificacin de las recomendaciones de Guyatt et al [ [ 1 ], [ 2 ]] Principios de manejo quirrgico Infecciones intra-abdominales (IAI) abarcan una variedad de condiciones patolgicas, que van desde la apendicitis no complicada a peritonitis fecal [ 4 ]. Como principio general, cada fuente verificada de infeccin debe ser controlada lo ms pronto posible. El nivel de urgencia del tratamiento se determina por el rgano afectado (s), la velocidad relativa a la que los sntomas clnicos progresan y empeoran, y la estabilidad fisiolgica subyacente del paciente. El procedimiento utilizado para tratar la infeccin depende de la localizacin anatmica de la infeccin, el grado de inflamacin peritoneal, la respuesta sptica generalizada, enfermedad subyacente del paciente, y los recursos disponibles del centro de tratamiento. IAI se subdivide en 2 grupos: sin complicaciones y complicado IAI [ 5 ]. En el caso de que un caso no complicado de IAI, la infeccin afecta a un solo rgano y no se propaga al peritoneo. Los pacientes con tales infecciones pueden ser tratados ya sea con intervencin quirrgica o antibiticos. Cuando la infeccin se resuelve de manera efectiva por medio de la ciruga, un rgimen de 24 horas de antibiticos perioperatorios es normalmente suficiente. Los pacientes con infecciones intraabdominales complicadas, como la diverticulitis aguda, colecistitis aguda, y la apendicitis aguda, pueden ser tratados de forma conservadora mediante terapia antimicrobiana. En el caso de IAI complicado, que avanza el proceso infecciosas ms all de un solo rgano, causando peritonitis ya sea localizada o difusa. El tratamiento de pacientes con infecciones complicadas intra-abdominales implica tanto la terapia quirrgica y antibitico [ 5 ]. La seguridad y eficacia del drenaje percutneo por ultrasonido y guiada por TC de los abscesos abdominales se ha documentado en pacientes con apendicular y diverticulares abscesos. Drenaje percutneo guiado por imgenes tambin se puede utilizar para tratar los casos de colecistitis aguda avanzada. Gestin Sepsis Los pacientes con sepsis grave o shock sptico de origen abdominal requieren apoyo temprano hemodinmica, control de cdigo fuente, y la terapia antimicrobiana (Recomendacin 1A). Sepsis abdominal se produce como resultado de la infeccin intraabdominal o retroperitoneal. La deteccin temprana de la localizacin de la infeccin y la intervencin teraputica oportuna son pasos cruciales para mejorar el resultado del tratamiento de los pacientes con sepsis. La sepsis es un complejo multifactorial, sndrome, evolutivo que puede progresar a las condiciones de gravedad variable. Si se tratan de forma inadecuada, puede causar el deterioro funcional de uno o ms rganos o sistemas vitales, lo que podra conducir a una insuficiencia orgnica mltiple [ 6 ]. Estudios anteriores han demostrado que existe un mayor riesgo de muerte como pacientes transicin de la sepsis a sepsis grave y shock sptico [ 7 ]. En el contexto de las infecciones intraabdominales, sepsis severa representa el umbral de diagnstico separando condiciones clnicas estables y crticos. Por lo tanto, la deteccin precoz de la sepsis grave y rpido, el tratamiento agresivo de la disfuncin orgnica subyacente es un componente esencial de la mejora de los resultados del paciente. Si no se trata, la disfuncin sepsis puede conducir a la hipoxia tisular global, el dao tisular directo, y en ltima instancia a una insuficiencia orgnica mltiple [ 8 - 10 ]. La sepsis en el paciente quirrgico sigue siendo un problema comn y potencialmente letal. La identificacin precoz de los pacientes y la aplicacin oportuna de las terapias basadas en la evidencia siguen representando desafos clnicos significativos para los proveedores de atencin. La implementacin de un programa de cribado de sepsis en conjuncin con el protocolo para la prestacin de la atencin basada en la evidencia y el control de cdigo fuente rpida puede mejorar los resultados del paciente [ 11 ]. Temprano, la reanimacin administra correctamente puede mejorar el pronstico de los pacientes con sepsis grave y shock sptico (Recomendacin 1A). Ros et al. demostr que una estrategia de la terapia temprana dirigida por metas (EGDT) disminuye la mortalidad hospitalaria de los pacientes ingresados en el servicio de urgencias en el shock sptico [ 9 ]. En los pacientes quirrgicos la intervencin temprana y la aplicacin de las directrices basadas en la evidencia para el manejo de la sepsis grave y shock sptico mejoran los resultados en pacientes con sepsis [ 12 ]. Los pacientes con sepsis grave y shock sptico pueden presentar perfusin inadecuada. Poor perfusin tisular puede conducir a hipoxia tisular global y, a su vez, a niveles elevados de lactato srico. La reanimacin con lquidos debe iniciarse tan pronto como sea posible en los pacientes con sepsis grave. Las directrices Sobrevivir a la Sepsis Campaign [ 10 ] recomiendan que desafo fluido en pacientes con sospecha de hipovolemia comienza con> 1.000 ml de cristaloides o 300-500 ml de coloides administrada durante un periodo de 30 minutos. Administracin ms rpida y un mayor volumen de lquido puede ser necesario para los pacientes con hipoperfusin tisular inducida por sepsis. Dado que el volumen de distribucin es ms pequeo para coloides que para cristaloides, reanimacin-coloide mediada requiere menos fluido para alcanzar los mismos resultados. Un equivalente de coloide es una alternativa aceptable a cristaloides, aunque debe tenerse en cuenta que los cristaloides son tpicamente menos costosos. Cuando fluido desafo no puede restaurar la presin arterial adecuada y la perfusin de rganos, los mdicos deben recurrir a agentes vasopresores. Frmacos vasopresores mantener la presin arterial adecuada y preservar la presin de perfusin, optimizando as el flujo de sangre en varios rganos. Tanto la norepinefrina y la dopamina son los agentes vasopresores de primera lnea para corregir la hipotensin en el shock sptico. Tanto la norepinefrina y la dopamina pueden aumentar la presin arterial en los estados de shock, aunque noradrenalina parece ser ms potente. La dopamina puede ser til en pacientes con la funcin cardaca comprometida y la reserva cardiaca [ 13 ], pero la norepinefrina es ms eficaz que la dopamina en la reversin de la hipotensin en pacientes con shock sptico. La dopamina tambin tiene efectos potencialmente perjudiciales en la liberacin de hormonas hipofisarias y especialmente de prolactina, aunque la relevancia clnica de estos efectos an no est claro y puede tener efectos no deseados, tales como taquiarritmias. La dopamina tiene efectos diferentes sobre la base de las dosis [ 14 ]. Una dosis de menos de 5 resultados g / kg / min en la vasodilatacin de renal, mesentrico, y los distritos coronarias. A una dosis de 5-10 mg / kg / min, efectos beta-1-adrenrgicos aumentan la contractilidad cardaca y la frecuencia cardaca. A dosis de 10 mg / kg / min, los efectos alfa-adrenrgicos conduce a la vasoconstriccin arterial y aumentar la presin arterial. Sus principales efectos secundarios son taquicardia y arritmognesis. El uso de dosis renal de dopamina en la sepsis es un tema controvertido. En el pasado, una dosis baja de dopamina se usa rutinariamente debido a los posibles efectos protectores renales. La dopamina a una dosis de 2-3 mg / kg / min se sabe que estimula la diuresis aumentando el flujo sanguneo renal. Un meta-anlisis de la literatura desde 1966 hasta 2000 para estudios sobre el uso de la dopamina en la prevencin y / o tratamiento de la disfuncin renal [ 15 ] lleg a la conclusin de que el uso de dosis bajas de dopamina para el tratamiento o prevencin de la insuficiencia renal aguda no estaba justificada sobre la base de la evidencia disponible. La noradrenalina es un agonista alfa-adrenrgico potente con efectos agonistas beta-adrenrgicos mnimos. La norepinefrina puede aumentar con xito la presin arterial en los pacientes que son sptico y permanecen hipotensor tras la reanimacin con lquidos. La noradrenalina es eficaz para el tratamiento de la hipotensin en pacientes con shock sptico. En muchos estudios de administracin de norepinefrina a dosis 0,01 a 0,3 g / kg / min se ha demostrado puede ser eficaz [ 16 , 17 ]. Martin y col. [ 18 ] publicaron un ensayo aleatorio que compara norepinefrina vs dopamina. 32 pacientes spticos volumen-resucitado se les dio o dopamina o norepinefrina para lograr y mantener los parmetros hemodinmicos normales y de transporte de oxgeno durante al menos 6 h. La administracin de dopamina tuvo xito en slo el 31% de los pacientes, mientras que la administracin de norepinefrina fue exitoso en el 93%. De los 11 pacientes que no responden a la dopamina, 10 respondieron cuando se aadi norepinefrina a la terapia. Los niveles de lactato en suero se redujeron, as, lo que sugiere que la terapia de la norepinefrina mejora la oxigenacin tisular. Recientemente, un estudio prospectivo por Patel y col. dopamina en comparacin con norepinefrina como vasopresor inicial en el lquido resucit 252 pacientes adultos con shock sptico [ 19 ]. Si la dosis mxima de la vasopresor inicial fue incapaz de mantener la meta hemodinmica, se aadi vasopresina dosis fija entonces a cada rgimen. Si se necesitaba el apoyo vasopresor adicional para alcanzar el objetivo hemodinmico, se aadi luego la fenilefrina. En este estudio de la dopamina y la norepinefrina fueron igualmente eficaces como agentes iniciales a juzgar por las tasas de mortalidad a 28 das. Sin embargo, haba significativamente ms arritmias cardiacas con el tratamiento de la dopamina. Las directrices Sobrevivir a la Sepsis Campaign [ 10 ] afirman que no hay suficiente evidencia para sugerir que es mejor como agente vasopresor inicial en el manejo de pacientes con shock sptico. La fenilefrina es un alfa-1 agonista del receptor adrenrgico selectivo utilizado principalmente en la anestesia para aumentar la presin arterial. Aunque los estudios se limitan [ 20 ], su rpida aparicin, duracin corta, y los efectos vasculares primarios hacen que sea un agente importante en el tratamiento de la hipotensin asociada a la sepsis; sin embargo, cabe sealar que existen preocupaciones con respecto a su potencial para reducir el gasto cardaco en algunos pacientes. La epinefrina es un agente adrenrgico -y -adrenrgico potente que aumenta la presin arterial media por el aumento tanto del ndice cardaco y el tono vascular perifrica. La principal preocupacin con respecto al uso de la epinefrina en los pacientes spticos es su potencial para disminuir el flujo sanguneo regional, sobre todo en la circulacin esplcnica [ 21 ]. La vasopresina infusin de 0,01 a 0,04 U / min en los pacientes con shock sptico aumenta los niveles de vasopresina en plasma a los observados en pacientes con hipotensin atribuibles a otras etiologas, tales como el shock cardiognico. El aumento de los niveles de vasopresina se asocian con una menor demanda de otros vasopresores. La produccin de orina puede aumentar, y la resistencia vascular pulmonar puede disminuir. Infusiones> 0,04 U / min puede producir efectos adversos, la vasoconstriccin mediada [ 22 ]. Las dosis bajas de vasopresina (0,03 U / min) pueden ser eficaces en el aumento de la presin arterial en pacientes refractarios a otros vasopresores y pueden transmitir otros beneficios teraputicos. La dobutamina se utiliza con frecuencia para tratar a los pacientes con shock sptico como agente inotrpico que aumenta el gasto cardaco, ndice de accidente cerebrovascular, y el aporte de oxgeno (DO 2). Sin embargo, la tendencia de dobutamina para aumentar Do 2 a supranormal valores en los pacientes crticamente enfermos ha planteado serias dudas sobre su saftey en el tratamiento del choque sptico. Las Directrices Sobrevivir a la Sepsis Campaign [ 10 ] recomiendan que una infusin de dobutamina puede administrar en caso de disfuncin miocrdica como se indica por las presiones de llenado cardaco elevadas y bajo gasto cardaco Los beneficios clnicos de los corticosteroides en el tratamiento de la sepsis grave y shock sptico siguen siendo controvertidas. Una revisin sistemtica de los corticosteroides en el tratamiento de la sepsis grave y shock sptico en pacientes adultos fue publicado recientemente en el que los autores examinaron 17 ensayos aleatorios (2138 pacientes) y 3 ensayos cuasialeatorios (n = 246) de calidad metodolgica aceptable y combinaron la resultados en un meta-anlisis posterior [ 23 ]. Los autores concluyeron que el tratamiento con corticosteroides se ha utilizado en dosis variadas para el tratamiento de la sepsis y sndromes relacionados por ms de 50 aos, pero su capacidad para reducir las tasas de mortalidad no se ha demostrado de manera concluyente. Desde 1998, los estudios han utilizado sistemticamente la terapia con corticosteroides en dosis bajas prolongadas, y los anlisis de seguimiento de este subgrupo han encontrado que dichos regmenes tienden a reducir la mortalidad a corto plazo. Segn los resultados del meta-anlisis, los corticosteroides se deben considerar en dosis diarias de 200 a 300 mg de hidrocortisona (o equivalente), administradas ya sea como un bolo intravenoso o infusin continua. Aunque la evidencia que respalda esta afirmacin no era particularmente robusta, los autores, sin embargo, sugirieron que el tratamiento se administre en dosis plenas durante al menos 100 horas en los pacientes adultos que se presentan con shock sptico dependiente de vasopresores. Diagnstico El diagnstico precoz y el tratamiento inmediato de las infecciones intra-abdominales pueden minimizar las complicaciones (Recomendacin 1C). La deteccin de infecciones complicadas intra-abdominales es principalmente un diagnstico clnico. Sin embargo, los pacientes crticos pueden ser difciles de evaluar debido a las lesiones que distraen, insuficiencia respiratoria, obnubilacin, u otras comorbilidades. En un principio, el dolor puede ser sordo y mal localizado (peritoneo visceral) antes de progresar a un dolor constante, grave y ms localizada (peritoneo parietal). Los signos de hipotensin y la hipoperfusin tales como acidosis lctica, oliguria y alteracin aguda del estado mental son indicativos de la transicin de un paciente para la sepsis grave. Rigidez abdominal difuso sugiere peritonitis y debe ser abordado de inmediato por medio de la reanimacin agresiva y la intervencin quirrgica. Las radiografas simples de abdomen son a menudo el primer anlisis de la imagen obtenida para pacientes con infecciones intra-abdominales. Pelculas verticales son tiles para identificar aire libre debajo del diafragma (con mayor frecuencia en el lado derecho) como una indicacin de vsceras perforadas. El enfoque de diagnstico para confirmar la fuente de infeccin abdominal en pacientes spticos depende en gran medida de la estabilidad hemodinmica del paciente [ 24 ]. Para los pacientes inestables que no se someten a una laparotoma inmediata y cuyo estado crtico les impide salir de la UCI para su posterior anlisis de imagen, ultrasonido es la mejor tcnica de imagen disponibles (Recomendacin 1B). Para los pacientes estables, adultos que no sean objeto de una laparotoma inmediata, la tomografa computarizada (TC) es la modalidad de imagen de eleccin para el diagnstico de las infecciones intra-abdominales. En nios y adultos jvenes, la exposicin a la radiacin de la TC es especialmente preocupante y debe ser tomado en consideracin (Recomendacin 1B). Cuando los pacientes estn estables, la tomografa computarizada (TC) es la tcnica de imagen ptima para la evaluacin de la mayora de las condiciones intra-abdominales [ 24 , 25 ]. Cuando sea posible, la tomografa computarizada (TC) del abdomen y la pelvis es el medio ms eficaz para el diagnstico de infecciones intra-abdominales. El valor de ambos TC y la ecografa en el estudio diagnstico de las infecciones intra-abdominales se ha estudiado ampliamente en el contexto de la apendicitis aguda. En 2006, un meta-anlisis de Doria et al. demostr que la TC present significativamente mayor sensibilidad y resolucin que la ecografa en los estudios de nios y adultos con apendicitis aguda [ 26 ]. Sin embargo, al examinar los nios y los adultos jvenes, los mdicos deben siempre tener en cuenta el riesgo de exposicin a la radiacin asociada con la TC. Aunque la TC son muy tiles en un entorno clnico, los nios son ms sensibles a la radiacin que los adultos y su exposicin a la radiacin ionizante debe minimizarse [ 27 ]. Recientemente, un estudio doble ciego, ensayo de no inferioridad, se evalu la tasa de apendicectomas innecesarias () negativos tras dosis bajas y dosis estndar TC abdominal en adultos jvenes con sospecha de apendicitis. TC de dosis baja no fueron inferiores a la dosis estndar de TC con respecto a las tasas de apendicectomas negativas en los jvenes adultos con sospecha de apendicitis [ 18 ]. Sin embargo una dosis baja de TC no pudo detectar vscera perforada tan eficazmente como sus homlogos de dosis estndar. Cuando la TC y la ecografa abdominal son las opciones de diagnstico no estn disponibles, el lavado peritoneal diagnstico puede ser til para el diagnstico de la complicada IAI [ 24 ]. La apendicitis aguda La apendicectoma sigue siendo el tratamiento de eleccin para la apendicitis aguda. El tratamiento con antibiticos es un medio seguro de tratamiento primario para los pacientes con apendicitis aguda no complicada, pero este enfoque conservador es menos eficaz en el largo plazo debido a las tasas de recurrencia significativos. (Recomendacin 1A). Aunque el tratamiento estndar para la apendicitis aguda ha sido histricamente la apendicectoma, la comunidad mdica ha visto recientemente un notable incremento en el uso de la terapia con antibiticos como medio principal del tratamiento. Varios meta-anlisis han sido publicados estructura hacia una serie de ensayos aleatorios que comparaban el tratamiento antibitico para las apendicectomas por apendicitis aguda no complicada (casos sin abscesos o flemones) [ 28 - 31 ]. Aunque no quirrgico, tratamientos-antibioitic mediada de la apendicitis no complicada se asocia con un nmero significativamente menor de complicaciones, el control del dolor ms manejable y ms corta de baja por enfermedad del paciente, este enfoque conservador cuenta con altas tasas de recurrencia, por lo que es inferior a la apendicectoma tradicional. Teniendo en cuenta que slo un pequeo nmero de ECA de baja calidad metodolgica estn actualmente disponibles, se necesitan ECA bien diseados para evaluar mejor los efectos de un enfoque basado en los antibiticos en los tratamientos conservadores de la apendicitis aguda no complicada. Ante esta controversia, la apendicectoma sigue siendo el tratamiento de eleccin para la apendicitis aguda. El tratamiento con antibiticos no quirrgico puede ser utilizado como un tratamiento alternativo para pacientes especficos para quienes est contraindicada la ciruga. Tanto apendicectomas abiertas y laparoscpicas son opciones viables para el tratamiento quirrgico de la apendicitis aguda (Recomendacin 1A). Varios ensayos aleatorios han comparado las ventajas diagnsticas y teraputicas de las apendicectomas laparoscpicas y abiertas convencionales en el tratamiento de la apendicitis aguda. Mientras que los ensayos demostraron una reduccin de infecciones de la herida en el grupo de apendicectoma laparoscpica, tambin mostraron un aumento de tres veces en los abscesos intra-abdominales. En 2010, Sauerland et al. actualizado un meta-anlisis publicado previamente la comparacin de los resultados de diagnstico y teraputicos de la ciruga abierta convencional y laparoscpica [ 32 ]. 56 estudios que compararon apendicectomas laparoscpicas (con o sin laparoscopia diagnstica) para abrir las apendicectomas para pacientes adultos fueron incluidos en el meta-anlisis. Infecciones de la herida fueron menos probables despus de una apendicectoma laparoscpica (AL) que estaban siguiendo una apendicectoma abierta (AA), pero el procedimiento laparoscpico mostraron una mayor prevalencia de abscesos intra-abdominales. La duracin de la ciruga fue en promedio de 10 minutos ms para las AL que era para los procedimientos abiertos. En comparacin con los AB, las AL normalmente como resultado menos dolor post-operatorio; en el da 1 despus de la ciruga, los pacientes que se sometieron a un procedimiento laparoscpico informaron reduccin del dolor por 8 mm en una escala analgica visual de 100 mm en comparacin con los pacientes que se haban sometido al procedimiento abierto. Adems, la estancia hospitalaria global se redujo en los pacientes que se sometieron a las AL en comparacin con aquellos que fueron sometidos a la OEA. Mientras que los costos de operacin de las AL fueron significativamente ms altos, los costos asociados a la recuperacin se redujeron sustancialmente. 7 estudios de nios fueron incluidos en la revisin, pero los resultados no difieren significativamente de los de estudios de adultos centrada similares. La laparoscopia diagnstica redujo el riesgo de apendicectomas innecesarias, aunque esta tendencia fue ms comn en las mujeres frtiles en comparacin con los adultos no seleccionados [ 33 ]. Sin embargo, en muchos casos, el fuerte poder predictivo de la TC y el anlisis de ultrasonido invalidar la laparoscopia diagnstica clnicamente superfluo. En 2011, Masoomi et al. utilizado la base de datos Sample Nacional de Pacientes Internados para evaluar los datos clnicos de los pacientes adultos en los Estados Unidos que haban sido sometidos a las AL o los AB por sospecha de apendicitis aguda 2006-2008 [ 34 ]. Un total de 573.244 adultos someti apendicectomas de urgencia durante este perodo de 3 aos. En general, el 65,2% de todas las apendicectomas se realiza por va laparoscpica. El uso de la va laparoscpica aument 23,7% desde el 58,2% en 2006 al 72% en 2008 En el contexto de la apendicitis aguda no perforada, las AL present menores tasas de complicaciones generales, menores tasas de mortalidad en el hospital, y una duracin media de la hospitalizacin ms corta en comparacin con el procedimiento abierto. El uso rutinario de la irrigacin intraoperatoria para apendicectomas no impide la formacin de absceso intraabdominal, aade costes adicionales, y puede ser evitado (Recomendacin 2B). Recientemente, una revisin retrospectiva de 176 apendicectomas consecutivos, abierta (39%) y laparoscpica (61%), en un centro de atencin terciaria universitaria afiliada desde julio 2007 a noviembre 2008 investig el uso rutinario de la irrigacin intraoperatoria para apendicectomas. Los resultados no mostraron disminucin de abscesos intraabdominales postoperatorios con el uso de la irrigacin intraoperatoria. Trece pacientes desarrollaron abscesos postoperatorios: 11 con riego, dos sin riego. Diez de los 13 pacientes que desarrollaron abscesos fueron perforados; nueve con el riego y otro sin [ 35 ]. Los pacientes con abscesos periapendicular deben ser tratados con drenaje percutneo guiado por imgenes. (Recomendacin 1B). La evidencia actual demuestra que una apendicectoma de intervalo no es habitualmente necesaria despus del tratamiento no quirrgico inicial de apendicitis complicada. Sin embargo, apendicectomas intervalo siempre se deben realizar en los pacientes con sntomas recurrentes (Recomendacin 2B). Para los pacientes con apendicitis aguda que presentan abscesos, la estrategia de gestin ptima es algo controvertido. El drenaje percutneo para tratar abscesos periapendicular resultados en un menor nmero de complicaciones y hospitalizacin ms corta global [ 36 - 38 ]. En 2010, se public un meta-anlisis que compara el tratamiento conservador (es decir, la terapia con antibiticos +/- drenaje del absceso percutanteous) a apendicectomas en el tratamiento de la apendicitis complicada (casos que presentan abscesos o flemones) [ 39 ]. 17 estudios (16 no aleatorio / retrospectivo y no aleatorizado 1 / prospectiva) informaron datos clnicos de 1.572 pacientes: 847 pacientes recibieron tratamiento conservador y 725 fueron sometidos a apendicectomas agudas. El tratamiento conservador se asoci con un nmero significativamente menor de complicaciones, infecciones de heridas, abscesos abdominales / plvicos, obstrucciones ileal / intestinales, y las cirugas de seguimiento adicionales. No se encontraron diferencias significativas en la duracin total de la hospitalizacin o en la duracin de la infusin de antibiticos por va intravenosa. En general, varios estudios clnicos demostraron que hubo significativamente menos complicaciones en el grupo de tratamiento conservador que haba en el grupo de apendicectoma. Los autores concluyeron que el tratamiento conservador de la apendicitis complicada se asoci con disminucin de las tasas de complicaciones y un menor nmero de reintervenciones ("re-operaciones") en comparacin con las apendicectomas tradicionales, mientras que ambos tratamientos presentaron longitudes comparables de hospitalizacin. El tratamiento tradicional es inicialmente conservador seguido por intervalos apendicectomas realizadas despus de la resolucin de la masa. Recientemente, la eficacia de apendicectomas intervalo ha sido puesta en duda, y hay desacuerdo en la comunidad mdica acerca de si o no el procedimiento es apropiado para adultos con abscesos apendiculares. La principal disputa involucra las tasas de recurrencia y complicaciones siguientes apendicectomas de intervalo, as como la capacidad del procedimiento para tratar cncer subyacente. La literatura proporciona poca evidencia de que una apendicectoma de intervalo es habitualmente necesario; hallazgos en lugar demuestran que el procedimiento es innecesario en 75% -90% de los casos [ 40 - 42 ]. Los resultados de una revisin por Andersonn y Petzold [ 41 ] basado principalmente en estudios retrospectivos apoyaron la prctica del tratamiento no quirrgico y sin apendicectomas de intervalo en pacientes con abscesos apendiculares o flemn. Abscesos o flemones apendicular se encontraron en el 3,8% de los pacientes con apendicitis. El tratamiento no quirrgico fracas en el 7,2% de estos casos, y el drenaje del absceso fue necesaria en el 19,7%. La ciruga inmediata se asoci con mayores tasas de morbilidad en comparacin con el tratamiento no quirrgico. Despus de los tratamientos no quirrgicos exitosos, malignidad y graves enfermedades benignas se detectaron en el 1,2% y el 0,7% de los casos, respectivamente, durante los anlisis de seguimiento. Tras el tratamiento conservador con xito, apendicectomas intervalo slo se realizaron en pacientes con sntomas recurrentes. En los pacientes mayores de 40 aos de edad, otras causas patolgicas de masas ilacas derecha podran ser excluidos por medio de una mayor investigacin (colonoscopia y escaneos de tomografa computarizada). Los estudios que investigan las apendicectomas de intervalo despus del tratamiento conservador de masas apendicular son tpicamente de naturaleza retrospectiva. El riesgo de recurrencia de los sntomas es slo el 7,2%, lo que sugiere que las apendicectomas pueden no ser rutinariamente necesario [ 29 ]. Debido a la variabilidad significativa entre los estudios y su naturaleza retrospectiva, se necesitan estudios adicionales para confirmar estos hallazgos. La diverticulitis Los pacientes con diverticulitis aguda no complicada deben ser tratados con la terapia con antibiticos para tratar patgenos gram negativos y anaerobios (Recomendacin 2C). El uso rutinario de antibiticos para los pacientes con diverticulitis aguda no complicada es un punto de controversia en la comunidad mdica. En 2011, una revisin sistemtica fue publicado estructura hacia el uso de antibiticos en casos de diverticulitis no complicada [ 43 ]. Datos pertinentes sobre el uso de antibiticos en los casos leves o sin complicaciones de diverticulitis eran escasos y de mala calidad metodolgica. No haba evidencia concreta para apoyar el uso rutinario de antibiticos en el tratamiento de la diverticulitis no complicada. Recientemente un ensayo multicntrico, aleatorizado prospectivo con 10 departamentos quirrgicos en Suecia y 1 en Islandia investig el uso del tratamiento con antibiticos en casos de diverticulitis aguda no complicada. El tratamiento con antibiticos para la diverticulitis aguda no complicada ni recuperacin acelerada ni complicaciones evitadas o recurrencia [ 44 ]. Sin embargo, incluso en ausencia de evidencia que apoya el uso rutinario de antibiticos para los pacientes con diverticulitis aguda no complicada, se recomienda la cobertura antimicrobiana adecuada para los microorganismos gram negativos y anaerobios. Los casos leves de diverticulitis aguda no complicada deben ser tratados de forma ambulatoria. El tratamiento ambulatorio de la diverticulitis aguda no complicada depende de la condicin y el cumplimiento del paciente, as como su disponibilidad para el anlisis de seguimiento. El tratamiento consiste en administrar por va oral antibiticos para combatir las bacterias gram-negativas y anaerobias. Si los sntomas persisten o empeoran, el paciente debe ser ingresado para tratamiento hospitalario ms agresivo. Los pacientes hospitalizados con diverticulitis aguda no complicada deben ser tratados con lquidos por va intravenosa y la infusin de antibiticos. El valor clnico de los antibiticos en el tratamiento de la diverticulitis del lado izquierdo aguda no complicada es poco conocido por la comunidad mdica y por lo tanto merece mayor estudio. El grado y el estadio de la diverticulitis son determinadas por la gravedad clnica y la clasificacin de Hinchey de la enfermedad, y se utilizan para identificar las patentes susceptibles de fallar el tratamiento mdico o requerir ciruga. La clasificacin de Hinchey proporciona un medio de clasificacin consistente de la gravedad de la enfermedad para la descripcin clnica y toma de decisiones. Perforacin con los hallazgos operatorios de peritonitis purulenta corresponde a Hinchey fase III, y peritonitis feculenta a Hinchey etapa IV. Etapa I y la Etapa II refiero a flemn inflamatorio y abscesos paraclicas [ 45 ]. Tratamiento con antibiticos sistmicos solos es por lo general el tratamiento ms adecuado para los pacientes con pequeos ( 4 cm de dimetro) (Recomendacin 2B). Para los pacientes con diverticulitis complicada por abscesos peridiverticular, del tamao de un absceso es un factor importante para determinar el curso de accin y en la decisin de si es o no el drenaje percutneo es el enfoque ptimo [ 46 ]. Los pacientes con abscesos pequeos periclicos (