DISARTRIAS INTRODUCCIÓN: Las secuencias del habla se emiten durante la espiración a través de la vibración de las C.V. y la disposición dinámica de las diferentes partes del aparato bucolaríngeo. La musculatura encargada de estos movimientos está inervada por distintos pares craneales : - musculatura intrínseca laríngea : nervio recurrente (rama del n. vago o X ) - musculatura palatofaríngea : n. vago (X) n. trigémino (V) n. accesorio espinal (IX ) ramas del n. glosofaríngeo (IX) - musculatura encargada de la articulación: a.- apertura de la boca : n. trigémino b.- forma de labios y mejillas: n. facial (VII) c.- modificación de la posición y forma de la lengua : n. hipogloso (XII ) Para que todos estos movimientos se realicen es necesaria una ORDEN MOTRIZ dirigida al aparato de la fonación, la cual se origina en la corteza cerebral (Area motora primaria). Los axones de las motoneuronas implicadas transcurren por el fascículo geniculado de la vía piramidal a través de la cápsula interna y las pirámides bulbares. Este fascículo geniculado se dirige a los núcleos de los nervios craneales tras haber cruzado la línea media . Las lesiones de este sistema piramidal producen debilidad, con perdida de habilidad , disminución del tono i signo de Babinski. Por otro lado es necesario para la regulación del tono muscular y de la postura del cuerpo la influencia del sistema extrapiramidal (ganglios basales). Por último podemos ver la acción del cerebelo como integrador i coordinador de la información procedente de todos los niveles de la actividad motora . Una lesión en cualquiera de las partes descritas nos dará como consecuencia una alteración motora en el mecanismo del habla.

1.- DEFINICIÓN: Etimológicamente disartria (del griego, dys-arthron) significa dificultad o trastorno de la articulación de la palabra. El trabajo de Darley, Aronson y Brown (1969,1975) ha aportado la definición de disartria aceptada universalmente por todos los terapeutas del lenguaje y por la mayoría de neurólogos. Ellos definen disartria como: “...el nombre que incluye un grupo de trastornos del habla resultantes de alteraciones en el control muscular del mecanismo del habla debido al daño del SNC o periférico. Encontramos problemas en la comunicación oral debido a parálisis, debilidad o incoordinación de la musculatura del habla”. Esta definición implica que el trastorno: 1.- es neurológico en origen, y asociado con patología de las estructuras del SNC o periférico que intervienen en las actividades motoras. 2.- es un trastorno del movimiento debido a una incorrecta ejecución neuromuscular que puede afectar la velocidad, la fuerza, la coordinación o la precisión de los movimientos del habla. Puede afectar la respiración, la resonancia, la articulación, la prosodia y la fonación de manera aislada o combinada. 3.- la disartria se puede subdividir en distintos tipos, cada tipo tiene unas características perceptuales distinguibles auditivamente y, presumiblemente, debidas a diferencias neurofisiopatológicas. Esta definición de disartria es considerada la más concreta y específica de las definiciones que contienen los diccionarios médicos comunes. La alteración predominante o aislada de la respiración, fonación, articulación , resonancia y prosodia por causa neurológica puede considerarse como una disartria si produce una influencia decisiva en la inteligibilidad del habla, que es la medida clínica fundamental del grado de severidad o impacto funcional de las disartrias , como deterioro del proceso comunicativo. Clínicamente las disartrias de origen en el SNC no suelen encontrarse como única manifestación de la esfera del habla. A menudo podemos verlas acompañadas por una afasia, será importante pues poder valorar la diferencia entre la afectación de una disartria y de una afasia motora . Con mucha frecuencia coinciden disartrias con apraxias, por ello intentaremos definir las diferencias: - Apraxia: se refiere a la imposibilidad de efectuar movimientos complejos, la dificultad se encuentra en organizar y desarrollar la totalidad de los movimientos del habla. Es, pues , un trastorno de la articulación debido a una alteración de la programación de los movimientos articulatorios. Afecta a los movimientos orales sin debilidad de la musculatura oral. Es una afectación del “saber hacer”.

El paciente disártrico, sin embargo, además de la dificultad para articular algún fonema , tiene la misma dificultad para mover sus órganos bucales al ejecutar otras actividades como masticar, deglutir, soplar, etc., lo cual puede no suceder en la apraxia. Es una afectación del “poder hacer”. Cuando la alteración la encontramos en el SNP, bien sea por lesión de los núcleos de los nervios craneales, por lesión del nervio o del propio músculo, el trastorno disártrico es más puro, pues los trastornos articulatorios son más marcados y no se encuentran enmascarados por otras alteraciones de la esfera del lenguaje. En cambio, en las lesiones centrales los síntomas son más variables, más amplios y menos específicos. Por último definiremos la anartria como aquellos casos extremos de disartria en los que el paciente no puede articular correctamente ningún fonema. 2.- CLASIFICACIÓN DE LAS DISARTRIAS: Podemos estudiar estos trastornos desde distintos puntos de vista: A.- Método perceptual: Basado en el estudio de las características auditivo-perceptuales del habla. Darley, Aronson y Brown fueron los pioneros de la moderna utilización de la valoración de las características auditivo-perceptuales de las disartrias y de la identificación de los grupos de características perceptuales más notables que se han asociado con lesiones en distintas zonas del SNC y periférico. Esta clasificación es la más utilizada actualmente por la mayoría de clínicos encargados de su diagnóstico diferencial. A partir del trabajo de Darley, Aronson y Brown se generaron numerosas hipótesis sobre las bases fisiológicas de las disartrias. Darley, Aronson y Brown clasificaron las disartrias en seis grupos , guiados por la lesión neuroanatómica y la etiología responsables, usando para cada tipo de disartria el término del signo o síntoma neuromotor esencial (como en otros modelos de clasificación previos). Finalmente llegaron a una descripción completa de cada uno de los tipos de disartria , con todas las características clínicas y parámetros perceptuales alterados. Estos grupos son:

1.- Disartria flácida: Causada por una lesión en la neurona motriz inferior o parálisis bulbar , provocando la alteración de todo tipo de movimientos, la disminución de los reflejos musculares, la resistencia al ejercicio , la atrofia muscular, hipotonía y

debilidad muscular lo cual se verá reflejado en el análisis perceptual del habla en una resonancia hipernasalizada (mayor que en otros tipos de disartria), una articulación distorsionada, monotonía en el discurso, volumen bajo, acortamiento de las frases, voz áspera y aspirada y una respiración jadeante . A la exploración visual observaremos una afectación lingual y una deglución dificultosa. 2.-Disartria espástica: Causada por una lesión en la neurona motriz superior o parálisis pseudobulbar, provocando espasticidad, debilidad muscular, limitación de la excursión y velocidad del movimiento, exaltación del REM y signo de Babinski. En el análisis perceptual del habla encontramos imprecisión de consonantes, tono bajo y monótono, reducción del énfasis, voz ronca , emisión forzada y disminución del débito. 3.- Disartria atáxica: Causada por una lesión del cerebelo o de las vías cerebelosas, provocando una incoordinación de los movimientos voluntarios (en relación a la fuerza, la extensión, la duración y la dirección) hipotonía, lentitud, imprecisión y temblor intencional , movimientos oculares irregulares, disfunción faríngea y alteraciones de la marcha y el equilibrio . En el análisis perceptual del habla encontramos: voz áspera y monótona, débil y vacilante, ritmo lento, alteraciones prosódicas (monotonía o excesivas variaciones de tono e intensidad, acentuación excesiva e irregular), marcada alteración articulatoria de forma irregular (con distorsión vocálica e indefinición consonántica), prolongación de fonemas e intervalos, voz escándida y explosiva. 4.- Disartria hipocinética: Causada por una lesión en el sistema extrapiramidal (ej. Enfermedad de Parkinson) con hipocinesia , provocando lentitud y limitación de la amplitud de los movimientos voluntarios, rigidez, temblor de reposo, pérdida de los automatismos y de los actos espontáneos, repetición e interrupción de los movimientos. En el análisis perceptual del habla encontramos: monotonía del tono y la intensidad (más marcado que en otros tipos de disartria), voz áspera y débil, acentuación reducida, titubeo al inicio del habla, frases cortas, pausas inadecuadas, ritmo irregular, imprecisión articulatoria importante (mayor a medida que habla más) y palilalia. 5.- Disartria hipercinética: Causada por una lesión en el sistema extrapiramidal con hipercinesia, provocando la aparición de movimientos involuntarios anormales, con distorsión o interferencia de los movimientos voluntarios e hipertonía variable. Según el trastorno causante se distinguen dos tipos : rápida (como la corea) y lenta ( como la distonía). En el análisis perceptual del habla encontramos: voz áspera o tensa, interrupciones de la voz, variaciones de la intensidad y el tono,

ritmo irregular con pausas inadecuadas, prolongación de fonemas e intervalos, alteración articulatoria importante e irregular y acentuación excesiva o reducida. 6.-Disartrias mixtas: Causadas por lesiones en sistemas o localizaciones múltiples, con características combinadas de otros tipos. Por ej. , la espástico-flácida en la Esclerosis Lateral Amiotrófica o la espástico-atáxica en la Esclerosis Múltiple. A partir de esta clasificación han aparecido muchas otras propuestas con distintas modificaciones. No debemos tampoco ignorar el valor de las observaciones visuales y táctiles en la valoración clínica , puesto que algunas de estas observaciones pueden ser útiles como evidencia diagnóstica. Por ejemplo , el ascenso o descenso unilateral de la comisura labial por afectación del facial, la atrofia y fasciculaciones de la lengua, y la imposibilidad de hinchar las mejillas sin cerrar la nariz es sugestivo de debilidad de la neurona motora inferior , ello nos ayuda al diagnóstico de la disartria flácida cuando las características del habla alteradas se asocian con estas otras características visuales o táctiles. Sin embargo, si el habla del paciente no refleja una disartria flácida y la observación visual si , esta necesita una explicación , por lo tanto ambas observaciones tienen relevancia tanto en el diagnóstico del habla como en el diagnóstico neurológico. Deberemos realizar pues, las observaciones táctiles y visuales de los mecanismos del habla en reposo, en movimientos que no son de habla y durante el habla , puesto que son un componente importante en el examen motor del habla. B.- Método acústico: Los análisis acústicos son de gran valor para la completa comprensión de las alteraciones motoras del habla. Pueden contribuir a la cuantificación acústica y a la descripción de las percepciones clínicas desviadas del habla. Proporcionan el soporte confirmativo para los juicios perceptuales como: la velocidad del habla está disminuida , la voz es soplada , temblorosa o entrecortada , la variabilidad del tono y el volumen está disminuida., la resonancia es hipernasal , la articulación es imprecisa, la velocidad diadococinética del habla es irregular, etc. La capacidad de hacer visibles y cuantificables las señales del habla puede ser usada como base de datos e índice de estabilidad, mejoría o deterioro a largo plazo, y como feedback durante la realización de las actividades de reeducación. El instrumental para el análisis acústico del habla ha mejorado mucho y en los últimos años ha empezado a ser más asequible para la mayoría de clínicos.

El análisis acústico tiene obviamente un valor descriptivo para la valoración y monitorización de los trastornos motores del habla. C.- Método fisiológico: El análisis auditivo-perceptual y el acústico, por definición, está focalizado en las señales emitidas por el tracto vocal, en cambio, los estudios fisiológicos se han dirigido a ciertas características del habla como son: la debilidad de los reflejos, la espasticidad , la incoordinación, la reducción de la velocidad de movimientos en la musculatura específica y la dinámica de movimientos . El análisis fisiológico ha incrementado nuestra comprensión del control motor del habla. Ha sido también valioso en el diagnóstico diferencial entre ciertas alteraciones lingüísticas reflejas, programación motora o déficits neuromusculares, distinciones que pueden ser muy difíciles o imposibles de valorar, basándonos solo en la clínica perceptual . De forma parecida a los métodos acústicos , pueden representar también una importante fuente de feedback en las sesiones de reeducación. Darley, Aronson y Brown (1975) y Yorkston, Beukelman y Bell (1988) identificaron las dimensiones que caracterizan las alteraciones motoras del habla y son importantes para su diagnóstico y tratamiento. Algunas dimensiones reflejan una aproximación a la clasificación neurológica y etiológica. Otras son específicamente relacionadas con los signos y síntomas de los trastornos del habla. Estas dimensiones son: 1.- Edad de aparición: los trastornos motores del habla pueden ser congénitos o adquiridos. Esta distinción puede reflejarse en la conducta del paciente e impactar en las decisiones terapéuticas y de pronóstico. 2.- Curso de la enfermedad: los trastornos motores del habla pueden ser: a.- congénitos (por ej. Parálisis Cerebral) ,crónicos o estacionarios. b.- decreciente (por ej. Durante la recuperación espontánea de un TCE) c.- progresiva o degenerativa (por ej. E.L.A. , Párkinson) d.- exacerbado-remitente (por ej. Esclerosis Múltiple) El conocimiento del curso del trastorno es muy importante por su influencia en las decisiones terapéuticas. 3.- Zona de la lesión: las lesiones asociadas a trastornos motores del habla pueden tener múltiples localizaciones. Entre ellas: las uniones neuromusculares, los nervios periféricos y craneales, el tronco , el cerebelo, el sistema piramidal y extrapiramidal y el cortex cerebral. El establecimiento del lugar de la lesión es un factor importante en la evaluación neurológica , y uno

de los mecanismos que contribuye al diagnóstico diferencial de los trastornos motores del habla. El conocimiento del lugar de la lesión puede predecir ciertos déficits del habla . Incompatibilidades entre los hallazgos en el habla y la supuesta localización de la lesión nos debe hacer dudar sobre esta localización o pensar en lesiones adicionales. 4.- Diagnóstico neurológico: las enfermedades neurológicas incluyen distintas etiologías como son: vascular, degenerativa, inflamatoria , neoplásica, toxico-metabólica, traumática y congénita. Los trastornos motores del habla, por si mismos, generalmente no son diagnósticos de una etiología neurológica concreta o de un trastorno específico. Muchos trastornos pueden afectar múltiples y variables zonas del SN, por lo que no es válida la clasificación de los trastornos motores del habla por enfermedades ( por ej, “la disartria de la Esclerosis Múltiple). A la vez, algunos tipos de disartria se encuentran muy comúnmente en algunas enfermedades neurológicas y difícilmente en otras. La identificación de un trastorno motor específico del habla nos debe confirmar la evidencia del diagnóstico de la enfermedad o poner en duda otras posibilidades diagnósticas. 5.- Fisiopatología: presumiblemente, es la fisiopatología ( debilidad, espasticidad, etc.) la que determina las desviaciones perceptuales encontradas en los trastornos motores del habla. Por lo tanto, la presencia de ciertas anomalías del habla sugieren una o más alteraciones fisiopatológicas y viceversa. 3.- EXPLORACIÓN: Desde nuestro punto de vista más rehabilitador de la función o el uso , deberíamos tender a evaluar al paciente disártrico considerando la INTELIGIBILIDAD del habla como el elemento básico y esencial a definir. Por lo tanto, la etiqueta diagnóstica y etiológica , no será lo más importante así como tampoco los hallazgos perceptuales sino que nos centraremos en los mecanismos fisiopatológicos implicados en este trastorno y sus implicaciones en el acto comunicativo del paciente y en su influencia en la calidad de vida. La exploración de un paciente disártrico nos debe servir para definir: a.- los déficits existentes: su grado i forma de presentación. b.- las discapacidades que provocan estos déficits. c.- el grado de minusvalía que afecta al paciente.

De esta forma evaluaremos de una forma integral y globalizadora al paciente. Actualmente , y siguiendo la teoría de las escalas de valoración perceptual iniciadas por Darley, Aronson y Brown, tenemos las escalas “Dysarthria Profile” de Sandra Robertson y “Frenchay Dysarthria Assessment” de Pamela Enderby que nos sirven de apoyo para la evaluación de los pacientes disártricos. La “Dysarthria Profile” (1982) se divide en 8 secciones creadas para valorar los parámetros de respiración, fonación, musculatura facial, diadococinesia, reflejos, articulación, inteligibilidad y prosodia. Estos parámetros se presentan desarrollados de forma vertical y con descripciones de normal, bastante bien, regular, pobre o nulo. Daremos el valor de 0 en el caso de nulo, 1 en pobre, 2 en regular, 3 en bastante bien y 4 en normal. Estos valores se calcularan en cada sección , por ejemplo en la sección de respiración aparecen 5 subtest, por lo tanto podrá obtenerse una puntuación máxima de 20 puntos , si todos los ítems de esta sección son valorados como normales. La puntuación total máxima que puede obtenerse en el “Dysarthria Profile” es de 284 puntos. La ventaja principal del “Dysarthria profile” es que compagina las tareas auditivo-perceptuales (por ej. Habilidad para sostener una /a/ o habilidad para subir el tono con una /a/ ) y las tareas perceptivo-visuales (por ej. La habilidad para fruncir los labios o la habilidad para retraer la lengua). Esta escala se complementa con una parte de información descriptiva, referente a cada una de las secciones, donde no se puntúa sino que únicamente marcamos aquello que observamos, por ej., en la sección de respiración, observaremos si la respiración sin fonación es normal o superficial, si la velocidad de respiración sin fonación es normal, rápida o lenta, si la respiración al hablar es normal o superficial, si la velocidad de respiración al hablar es normal, rápida o lenta, si el paciente habla con exhalación, inhalación o con aire residual y si la respiración transcurre con pausas o sin pausas. Finalmente encontramos también un cuadro resumen con todas las secciones, donde se indican las puntuaciones de cada una de ellas en la exploración inicial y en la exploración pos- tratamiento controlando así la evolución. El “Frenchay Dysarthria Assessment” (FDA; Enderby,1983), es otro ejemplo de cómo los síntomas disártricos son valorados y medidos en una escala de tasación; en este caso la escala tiene 9 puntos de valoración presentados verticalmente, como una gráfica de barras. Como en la escala de Darley, Aronson y Brown (1975) de 7 puntos de valoración, el valor 1 corresponde a la alteración más severa y el valor de 9 corresponde a la normalidad. Las 28 dimensiones valoradas en el FDA están agrupadas bajo los títulos de reflejos, respiración, labios, mandíbula, paladar, laringe, lengua e inteligibilidad. Los puntos correspondientes a los niveles de daño en el FDA, sin embargo, nos dan descripciones del comportamiento del daño más detalladas que los obtenidos con la escalera de valoración de Darley, Aronson y Brown (1975). Además de estas escalas de valoración, durante la evaluación es interesante pedir información sobre las actividades cotidianas del paciente y como se comunica, preguntando por ejemplo:

- la cantidad y variedad de interlocutores - los temas de conversación - la iniciativa verbal - la percepción que tiene el paciente de su habla - la vivencia que tiene el paciente de la actitud de los demás respecto a su habla. - la influencia de ciertos factores ambientales como por ejemplo el ruido - las conductas de evitación - las estrategias compensatorias que ha desarrollado el paciente. Conviene también analizar si estos ítems se han visto modificados a raíz de la lesión. También será importante valorar la presencia o no de déficits cognitivo/propioceptivos como: - déficits atencionales - ejecutivos (de programación del movimiento, capacidad de planificación, etc.) - de esquema corporal - déficits práxicos - déficits vinculados a la memoria procedimental y a la capacidad de aprendizaje. Todos estos déficits serán importantes tanto en el diagnóstico como al fijar los objetivos del tratamiento ( por ejemplo, la capacidad de aprendizaje, de abstracción, de planificación o de mantenimiento de la atención posibilitan el marcar o no unos objetivos determinados) , e influirán también en la decisión del método de intervención . Otro factor relevante es la determinación de la severidad ( medida básicamente a través del nivel de inteligibilidad del habla) , crucial para la toma de decisiones, complementada con información sobre el diagnóstico y el curso de la enfermedad y nos ayudan a determinar qué tratamiento es necesario, si debe ser a corto o largo plazo, si debemos implementarlo con un sistema aumentativo de la comunicación, etc. 4.- TRATAMIENTO: Como ya hemos dicho anteriormente la disartria se entiende como un grupo de trastornos motores del habla debidos a una alteración del control muscular sobre el mecanismo del habla, coexistiendo trastornos motores de la respiración, fonación, articulación y prosodia. Estos procesos son interdependientes, por lo tanto el tratamiento de la disartria exige una cierta movilidad tratando cada uno de estos procesos en relación con los demás, según exija cada caso concreto. La importancia de los síntomas en el tratamiento de las disartrias depende mucho de su influencia en la inteligibilidad del habla. No será necesario

modificar los síntomas que influyen poco, en la medida que no molesten al paciente y a su facilidad comunicativa. Los cambios a conseguir en los síntomas van dirigidos a los siguientes campos: - postura - tono y fuerza muscular - respiración - fonación - resonancia - articulación - prosodia. Nos marcaremos como objetivos generales: - Mejorar la capacidad comunicativa - Aumentar la inteligibilidad del habla. Objetivos específicos: - iniciar lo más precozmente posible el tratamiento para evitar la aparición de hábitos ineficaces o erróneos. - desarrollar al máximo las funciones persistentes. - recuperar , en lo posible, lo que haya quedado afectado - desarrollar la sensibilidad muscular afectada - concienciar de los posibles trastornos del habla para favorecer al máximo su autocontrol - disminuir las alteraciones del habla y mejorar la inteligibilidad de su comunicación - aprender la practica de ejercicios y estrategias de forma sistemática para automatizarlos y paliar los trastornos - motivar suficientemente al paciente para conseguir que la mejoría obtenida compense el esfuerzo realizado - integrar los ejercicios en la globalidad del paciente, que actúa con su personalidad, sus mecanismos autocompensatorios y sus habilidades previas - tener en cuenta el entorno, las necesidades comunicativas de cada caso, sus circunstancias personales, familiares, sociales y laborales. - respetar los objetivos y deseos del paciente , haciéndolo partícipe de las intenciones y posibilidades terapéuticas. - tener en cuenta las posibilidades reales, tecnológicas, científicas, económicas y sociales de cada centro o grupo terapéutico - plantearse objetivos realistas, y modificarlos según el momento evolutivo - evaluar lo más objetivamente los cambios atribuibles directamente a la terapia para poder decidir el alta o la periodicidad de la terapia - orientar a los familiares sobre cómo comunicarse con el paciente. Sólo en aquellos casos graves, donde la comunicación sea muy difícil, será necesario plantearnos la posibilidad de utilizar un sistema de comunicación

alternativo (SAC) como forma temporal de comunicación mientras vamos trabajando la mejoría de los mecanismos del habla. 4.1.- Plan terapéutico centrado en la mejoría del déficit y la discapacidad: 4.1.1.- Programación de la terapia: Cabe tener en cuenta: 1.- Tratamiento individual o en grupo. No hay datos que establezcan ventajas de la terapia individual vs. grupal. La mayoría de clínicos prefieren la terapia individual , sobre todo al inicio del tratamiento. Las ventajas del tratamiento individual incluyen la facilidad de focalizar aspectos específicos de cada paciente, la oportunidad de obtener el máximo número de respuestas y la oportunidad de alternar actividades de tratamiento rápidamente como una fuente de respuestas adecuadas. 2.- Intensidad del tratamiento. Sobre todo en la fase más aguda o inicial de la disartria el tratamiento debería ser muy intensivo (1 o 2 sesiones diarias), si esto no es posible por las características del centro asistencial deberemos instar a que realicen tareas en casa. 3.- Organización de las sesiones. Deberíamos empezar la sesión por tareas fáciles y conocidas por el paciente , para introducir después tareas más difíciles y terminar otra vez con las fáciles, para que el paciente acabe la sesión con optimismo. Es importante tener en cuenta la hora del día en la que se realizan las sesiones, ya que normalmente estos pacientes tienen mayor rendimiento a primera hora del día, y/o realizar las sesiones separadas de las de fisioterapia y terapia ocupacional. Es ideal empezar con tareas que el paciente pueda resolver correctamente en un 60-80% de los casos, para evitar así la aparición precoz de fatiga, cuando estas tareas las resuelve bien en un 90% de los casos podemos pasar a otras tareas. Al programar los objetivos de las sesiones deberíamos priorizar todas aquellas tareas que le proporcionen un mayor aumento de la inteligibilidad del habla con un menor esfuerzo y dejar para el final del tratamiento e incluso plantearnos el no tratar, aquellos aspectos que influyan poco en la capacidad de comunicación del pacie nte. 4.- Relación con otros profesionales: En la mayoría de casos será imprescindible contactar con otros profesionales como el psicólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, asistente social, etc. , que pueden estar trabajando con el paciente. 4.1.2.- Actividades:

4.1.2.1- Actividades relacionadas con la postura , el tono y la fuerza muscular: La postura es muy importante para mantener el soporte fisiológico adecuado para al respiración. Hay pacientes que necesitan ajustes posturales para mejorar su habla y pueden beneficiarse de camas adaptables, sillas con respaldos ajustables, etc. Por ejemplo, algunos pacientes con mayores dificultades espiratorias que inspiratorias para hablar están bastante mejor en posición supina que sentados debido a los efectos estabilizantes , y a que la gravedad y el contenido abdominal ayudan a subir el diafragma dentro de la cavidad torácica y mejoran la espiración. En muchos casos esta postura es suficiente para añadir una presión subglótica adicional que aumenta el volumen y disminuye el esfuerzo vocal. En aquellos casos donde encontramos paresia de los músculos implicados en la respiración podemos utilizar:

Fajas protésicas Gimnasia con los brazos (normalmente realizada por el fisioterapeuta respiratorio)

En los pacientes con parálisis velofaríngeas con escape de aire nasal al fonar podemos utilizar ciertas prótesis para elevar el velo del paladar. Para trabajar el tono muscular en la espasticidad y la rigidez podemos recurrir a los métodos tradicionales de relajación y a los ejercicios locales de relajación. En los casos de hipotonía y parálisis debemos estimular el incremento de esfuerzo para hablar y alargar la duración de los sonidos. También podemos procurar una postura adecuada para que el paciente se empuje con los brazos hacia abajo y así aumentar la energía del movimiento al hablar y realizar ejercicios repetitivos (protusión de la lengua y la mandíbula, elevación de la lengua y el paladar, extensión, apertura y cierre de los labios) con oposición de resistencia y masajes y estimulación del paladar blando. Por último pueden beneficiarse de determinados ejercicios fisioterapeúticos de la musculatura de la respiración. 4.1.2.2.- Actividades relacionadas con la respiración: Hay que tener en cuenta que si el paciente tiene un volumen adecuado y un buen control fonorespiratorio, no será necesario trabajar la respiración, aunque esta no sea normal. Muchos pacientes disártricos no necesitan una especial atención en la respiración. Sin embargo, a veces una respiración insuficiente puede afectar a otras funciones del habla sobre todo a la fonación , y en ese caso debemos trabajarla para aumentar la presión de aire subglótica al hablar sin inducir fatiga y asegurarnos que hay el aire necesario para poder realizar una producción oral de suficiente extensión. Puede ser necesario trabajar:

- la respiración costo-diafragmática. - la regulación y el control del aire expulsado. Pacientes con hiperadducción de cuerdas vocales pueden también beneficiarse del

aprendizaje de iniciar la fonación con una respiración fuerte o suspirada en función del grado de estenosis. Netsell encuentra un aumento muy importante en el número de sílabas que se pueden producir por unidad respiratoria y en la inteligibilidad en el paciente que sigue esta instrucción. Algunos pacientes inician el habla en distintos puntos del ciclo respiratorio y necesitan aprender a ser más regulares en el control fonorespiratorio. Netsell (1992), también pone énfasis en la importancia del control respiratorio , la instrucción clave es :” coge aire profundamente y suéltalo lentamente cuando hables”.

- sonorizaciones del aire espirado alargando la fonación y aumentando el volumen de voz.

- ejercicios de soplo, succión y abdominales para aumentar la capacidad pulmonar y la fuerza de la musculatura de la respiración. 4.1.2.3.-Actividades relacionadas con la fonación: En algunos casos serán necesarios tratamientos médico-quirúrgicos como: - laringoplastias: fonocirugia destinada a mejorar la fonación en pacientes con

parálisis o debilidad cordal. - Inyección de teflón/colágeno dentro del tejido submucoso de una cuerda

vocal paralizada. - Resección del nervio laríngeo recurrente. Esta técnica ha sido utilizada para

tratar la disfonia espasmódica. Previamente puede anestesiarse el nervio recurrente laríngeo para ver los efectos que tendrá su posterior resección . Esta técnica se utiliza muy poco actualmente , pues se ha comprobado que entre un 15-65% de las intervenciones fallan al cabo de unos 3 años.

- Inyección de toxina botulínica dentro del músculo tiroaritenoideo. Es el método más utilizado actualmente para el tratamiento de la disfonia espasmódica adductora neurógena y de la disfonia idiopática adductora que se resisten al tratamiento reeducador.

Terapia reeducadora: El primer objetivo del trabajo de fonación es generalmente aumentar la extensión de la producción oral por inspiración y obtener niveles de volumen suficientes para el contexto social. Los pacientes con una parálisis cordal uni o bilateral pueden beneficiarse de las técnicas de cierre con fuerza, por ejemplo ejercicios de “pushing” + fonación de vocales cerradas (/i,u/) y consonantes oclusivas (/p,t,k/). Estos movimientos de esfuerzo presumiblemente maximizan la adducción de las cuerdas vocales .Pacientes con hipotonía cordal también pueden beneficiarse de este aprendizaje. Iniciar la fonación al inicio de la espiración es una estrategia que puede reducir el aire malgastado y la fatiga y la posibilidad de incrementar el volumen y la extensión de las frases producidas.

Algunos pacientes mejoran la calidad y el volumen girando el cuello hacia la derecha o la izquierda cuando hablan o con una manipulación digital lateral del cartílago tiroides, estas posturas incrementan la tensión de las cuerdas vocales hipotónicas y facilitan el cierre glótico. Estos ejercicios se deben reservar para ocasiones donde hay una clara situación de demanda de aumento de volumen. Hay autores que sugieren que la posición baja del diafragma asociada con el aumento de la capacidad pulmonar inducen a la abducción de las cuerdas vocales por tiraje de la traquea. Otros autores sugieren que los ejercicios de relajación tradicional y el masaje laríngeo utilizado en las alteraciones de voz hiperfuncionales no neurológicas pueden también ayudar en algunas hablas disártricas con voces forzadas. En estos pacientes con hipertonía en las cuerdas vocales podemos realizar ejercicios de movimientos del cuello, nuca y laringe + ejercicios de relajación de estos músculos + fonaciones de vocales abiertas (/a,o/) y de consonantes suaves (/d,b,l,.../) 4.1.2.4.- Actividades relacionadas con la resonancia: El entrenamiento de la incompetencia velofaringea es importante en algunas hablas disártricas. Una forma también efectiva de determinar el impacto de la incompetencia velofaríngea en la inteligibilidad del habla , el volumen, la extensión de las frases y la precisión articulatoria es comparar el habla con la nariz tapada con los dedos o unas pinzas y sin tapar, o con el paciente estirado o de pie (los pacientes con una marcada debilidad palatal se ven ayudados por el efecto de la gravedad sobre el paladar en posición supina). Una mejoría considerable bajo unas condiciones facilitadoras es señal de la necesidad de focalizar el tratamiento en la función velopalatina. a.- Reducción de la hipernasalidad: Ejercicios para ampliar la cavidad bucal + controlar y movilizar el velo del paladar: - ejercicios que estimulen los músculos del paladar blando: bostezos + hablar + “pushing” - ejercicios para trabajar la parte posterior de la lengua : pronunciar repetidamente combinaciones de sonidos velares como : /ka/,/ga/, etc. - canalizar el aire del soplo con fuerza : hinchar globos. soplar pelotas de ping-pong, papeles,etc. - movimientos de labios , lengua y mandíbula que favorezcan una apertura de la cavidad oral. Algunos pacientes pueden beneficiarse del feedback del espejo, transductores de flujo nasal o rinofibroscópia durante los esfuerzos para disminuir el escape de aire nasal y la hipernasalidad. b.- Reducción de la hiponasalidad: - Trabajar sonidos nasales.

Rosenbek y LaPointe (1985) indican que ellos trabajan habitualmente el esfuerzo del habla, la articulación y la prosodia y prestan poca atención al paladar porque tiene menos impacto en la inteligibilidad. Johns(1985) anota que algunos clínicos se inclinan por técnicas de facilitación como la presión, el frio, toques y estimulaciones o vibraciones de los músculos del velo del paladar para estimular la función velofaríngia en pacientes con disartria fláccida. Igualmente, técnicas de inhibición como un contacto prolongado con hielo, presión sobre los puntos de inserción muscular, toques lentos e irregulares y desensibilizaciones de los músculos velofaringeos se han sugerido para provocar la función normal del músculo en pacientes con disartria espástica. Otros enfatizan en los ejercicios de fuerza, como soplar y aspirar, para mejorar el movimiento velofaringeo. However, Dworkin y Johns (1980), Netsell y Rosenbek (1985) y Brookshire (1992) piensan que ninguna estimulación muscular con ejercicios de fuerza son buenos para ayudar a la función velofaringea en el habla disártrica. Modificaciones en las estrategias del habla pueden mejorar la resonancia y reducir el escape nasal de aire , por ejemplo: movimientos exagerados de mandíbula para aumentar la apertura bucal durante el habla, aumentando el volumen y disminuyendo la duración de las oclusivas , fricativas y africadas para disminuir la demanda de presión intraoral. Hablando tumbados facilitamos el cierre velofaríngeo , esta posición es mejor para enseñar la función velofaríngea. Algunos pacientes pueden mejorar la inteligibilidad a través del cierre manual de la nariz o utilizando la pinza, estas son estrategias a utilizar cuando una explicación no se entiende. 4.1.2.5.- Actividades relacionadas con la articulación: La mayor parte del tratamiento de la disartria se ha enfocado tradicionalmente en el trabajo de la articulación. Actualmente, el enlentecimiento del ritmo y la modificación de la prosodia desplazan realmente las actividades de articulación. Por lo tanto, aunque el objetivo de muchos tratamientos es mejorar la exactitud y precisión de la producción de los sonidos , a veces se consigue focalizando en otras funciones que no van directamente dirigidas al punto y modo de articulación. a.- Ejercicios para movilizar y flexibilizar los órganos articulatorios: - Praxias de los órganos orofaciales (lengua, labios, mejillas, paladar blando):

-Indicando los movimientos de los órganos por propia voluntad o por imitación.

-Técnicas de contraresistencia ayudándonos con un depresor. El uso de

ejercicios de contraresistencia para mejorar la articulación es controvertido.Yorkston, Beukelman y Bell (1988) indican la ausencia de datos sobre la efectividad de los ejercicios de fuerza en la articulación y concluyen que solo hay probablemente un pequeño número de pacientes

para los cuales son apropiados los ejercicios de fuerza. Que estos ejercicios pueden ser innecesarios se sostiene por el hecho que la lengua y los labios utilizan solo del 10 al 30% de su fuerza máxima para el habla, y la mandíbula solo el 2% (Barlow y Abbs, 1983; De Paul y Brooks, 1993). En general, los ejercicios de fuerza deberían ser utilizados solo después de establecer que la debilidad está claramente relacionada con el proceso de deterioro y dishabilidad del habla. Si se utilizan estos ejercicios de fuerza deberían realizarse de manera muy intensiva, por ejemplo, 5 grupos de 10 repeticiones cada uno, de 3 a 5 veces por sesión, de 5 a 10 veces al día.

b.- Enlentecer la velocidad del habla: - ataque sílaba por sílaba y exagerar la articulación de consonantes. c.-Técnicas tradicionales. Rosenbek y LaPointe (1985) enfatizaron la importancia de los métodos tradicionales de la terapia articulatoria.El trabajo articulatorio generalmente, enfatiza la exageración de consonantes para prevenir su debilidad y mejorar la precisión , especialmente en la posición media y final de las sílabas (Darley, Aronson y Brown, 1975; Netsell y RosenbeK, 1985).Instrucciones como la exageración, facilitan el aumento del esfuerzo y el enlentecimiento del ritmo. Además algunos pacientes necesitan trabajar con sonidos aislados antes de poderlos integrar dentro de las sílabas y las palabras, pero normalmente trabajaremos más los movimientos dentro de las sílabas que el fijar las posiciones (Brookshire, 1992; Rosenbak y LaPointe, 1985). Algunos pacientes necesitan aprender movimientos articulatorios compensatorios. , como por ejemplo; el uso de la lengua punta-plana cuando la lengua está marcadamente débil, o contacto linguo-dental en vez del cierre bilabial cuando hay debilidad o hipertonia labial significativa. Pacientes con pobre control laringeo , los cuales son incapaces de ajustar su inicio fonador para distinguir entre consonantes sordas y sonoras deben aprender a distensar las consonantes finales o reducir las vocales precedentes a las consonantes finales para señalar sonidos sordos. Un cuidadoso inventario de los errores articulatorios que contribuyen a disminuir la inteligibilidad es importante para ordenar los estímulos durante el tratamiento .En general, las oclusivas y nasales son más fáciles que las fricativas y africadas , especialmente cuando el soporte respiratorio está disminuido. Cuando el paladar está debilitado los sonidos nasales , vocales y “GLIDES” son generalmente más fáciles que las consonantes que requieren presión intraoral. Trabajar a través de contrastes mínimos puede ayudar particularmente a conseguir el control sobre consonantes, empezaremos por monosílabos e iremos aumentando en complejidad. Rehabilitación de fonemas aislados:

- discriminación auditiva del sonido a reeducar, identificación en posición inicial, media y final de la palabra, discriminación de la forma correcta/incorrecta, autoevaluación de la producción del fonema en el habla. - utilizar el refuerzo auditivo y visual para enseñar el punto y modo de articulación correctos. El sonido se trabajará: - aislado - en sílabas sin sentido (primero sin conexión ej. s-am, después con conexión ej. sam) - sonido en posición inicial, media y final, en grupos consonánticos, frases y conversaciones controladas. Lecturas de:

- Palabras/textos con grupos consonánticos en distintas posiciones. - Frases con repetición de un mismo sonido consonántico. - Palabras con la misma raíz: aumentando la longitud. - Palabras que cambian la posición de la sílaba tónica. - Frases aumentando la longitud.

d.- Concienciar al paciente del error y motivarlo para autoevaluarse y corregirse siempre que habla: material audiovisual con feedback (vídeo, casetes, gráficas, etc.). Algunas evidencias sugieren que la hipertonicidad (por ej. distonía) en los músculos del habla puede ser modificada por biofeedback. Netsell y Cleeland (1973) utilizaron el biofeedback desde la elevación de los labios para modificar una rigidez constante y la retracción superior del labio que interfería con el cierre bilabial en los pacientes de parkinson con hipertonicidad labial superior. El paciente aprende a reducir la retracción labial hasta el punto que esto ocurre solo durante el habla e incluso algunas bilabiales son posibles durante la conversación. Este entrenamiento biofeedback va reduciendo sucesivamente la excesiva actividad muscular en la postura y a veces en tareas simples del habla , pero es menos efectivo para expresiones más complicadas . Rubow y otros (1984), recogieron los resultados del feedback con EMG (electromiograma) para disminuir el espasmo hemifacial que distorsiona la cara y genera invasión de la faringe por la lengua durante el habla. Estos pacientes aprendieron a disminuir el espasmo frontal y hemifacial con, y eventualmente sin feedback electromiográfico . El habla mejoraba marcadamente, incluso cuando no se usaba el biofeedback en actividades de habla, y se mantenía durante 1 a 15 meses siguientes. Nemec y Cohen (1984) utilizaron el biofeedback para disminuir la tensión y facilitar la restauración del control mandibular voluntario en un paciente con disartria espástica . El biofeedback ayudó a mantener la elevación de la mandíbula, con la consiguiente reducción del-------------------- y la mejora de la inteligibilidad del habla. 4.1.2.6.- Actividades relacionadas con el ritmo:

El ritmo puede ser el síntoma más poderoso para mejorar la inteligibilidad (Yorkston, Dowden y Beukelman, 1992). La modificación del ritmo se utiliza en muchos disártricos porque frecuentemente facilita la precisión articulatoria y la inteligibilidad ya que a la vez que aumentamos la extensión de movimientos, aumentamos el tiempo de coordinación y mejora el fraseo lingüístico . La reducción del ritmo debe ser más fácil de conseguir que otros objetivos motores dadas las limitaciones fisiológicas impuestas por muchas disartrias. Hay muchos caminos para reducir el ritmo. Algunos imponen disminuciones de ritmo rígidas sacrificando la prosodia y naturalidad , mientras que otros no lo hacen. Yorkston, Beukelman y Bell (1988) enfatizan que las diminuciones del ritmo que no mejoran la inteligibilidad no deberían utilizarse porque disminuyen naturalidad. La integridad perceptual de consonantes y vocales también se deteriora con una disminución extremada del ritmo (Turner y Weisner, 1993). Las pausas son muy importantes para las variaciones en el ritmo del habla y probablemente son particularmente importantes para modificar el ritmo en la disartria (Rosenbek y LaPointe,1985), Yorkston, Beukelman, y Bell, 1988). Las pausas representan más del 50% del total del tiempo de discurso (Goldman-eisler,1961; Henderson, Goldman-Eisler y Skarbek, 1966), y tienen considerable información sobre los límites sintácticos , y son más modificables que la duración de la actual producción hablada. Para trabajar el ritmo podemos utilizar , entre otros materiales, : - metrónomo - silabeo - ayudas táctiles que marquen la secuencia - imitación de ritmos (Morse). 4.1.2.7.- Actividades relacionadas con la prosodia: Trabajar la prosodia puede ser apropiado en todos los niveles de severidad . Rosenbek y la Pointe (1985) creen que trabajar en el acento seria una de las primeras partes a trabajar junto con la respiración y la articulación que son soporte suficiente para conectar con la pronunciación. El objetivo de este esfuerzo es maximizar la precisión del patrón de la prosodia y su naturalidad (Yorkston, Beukelman y Bell, 1988). Estos mismos autores sugieren que un análisis acústico puede ayudar en el tratamiento de los déficits prosódicos. Buscando la frecuencia fundamental , la intensidad y los contornos de duración de palabras y frases nos proporciona una información sobre como el hablante está señalando el acento y también la fuente de percepción de no naturalidad. Esto puede servir también como feedback durante el tratamiento. Caligiuri y Murry (1983) obtuvieron soporte empírico para la valoración del feedbck acústico y fisiológico en el tratamiento. Seguidamente algunas de las estratégias que pueden ser utilizadas en la modificación de la prosodia y el aumento de la naturalidad son : a.- trabajar la uniformidad de la unidad respiratoria- el patrón prosódico durante la espiración simple- es importante porque la respiración es una unidad básica

de la prosodia . En un hablante normal , la respiración es más dependiente de la sintaxis que de los requerimientos fisiológicos de respiración . El tiempo que dura una unidad de respiración (Insp.+esp.) en el habla es altamente variable en función de la sintaxis, puede ser de menos de 2 seg. y de más de 8 seg. (Fonagy y Magolics, 1960). Los disártricos hacen pausas más frecuentes debido a sus limitaciones fisiológicas, consecuentemente, sus unidades respiratorias son muy cortas y no están asociadas a los límites sintácticos (Bellaire, Yorkston y Beukelman, 1986). Algunos pacientes pueden necesitar trabajar el aumento del control respiratorio (control fonorespiratorio) para alargar la unidad respiratoria, un objetivo que requiere aumentar la capacidad fisiológica o adecuar mejor la utilización de esta capacidad. Algunos hablantes pueden necesitar apendrer a trocear la pronunciación dentro de una unidad sintáctica natural, dentro de los límites de su capacidad fisiológica. Es decir, los hablantes capaces solo de pronunciar 4 o 5 palabras por unidad respiratoria han de aprender a usar pausas en los límites lógicos de la sintaxis, eliminando una fuente potencial de confusión a los oyentes. b.- Rosenbek y La Pointe (1985) enfatizan el valor de las tareas de acentuación contrastada. Pueden utilizarse tareas para practicar la entonación con preguntas y afirmaciones o las mismas expresiones con felicidad, sorpresa, etc. c.- Algunos pacientes pueden marcar el acento modificando el tono , el volumen o la duración, pero no pueden utilizar todos los parámetros a la vez. Algunos utilizan un parámetro mejor que otros . Tareas en las que el paciente requiera acentuar palabras específicas y frases pueden ayudar a identificar el trazo distintivo espontáneamente utilizados para señalar el acento. d.- Algunos pacientes se benefician des de el trabajo de la unidad respiratoria. e.- Trabajando en la prosodia se puede tener efectos beneficiosos en el control del ritmo , por ejemplo; Simmons (1983) notó que el trabajo de variaciones de volumen y tono y las palabras y patrones de acento en el habla atáxica proporciona una disminución del ritmo del hablante , incluso cuando el ritmo no es el foco del tratamiento. f.- Yorkston, Beukelman y Bell (1988) acentúan la necesidad de trabajar en tareas altamente estructuradas y para ello realizan la transición al habla espontánea, quizás a través de la utilización de diálogos cortos o escritos de conversación . Ellos notan que los pacientes deben aprender a criticar sus propias producciones y para ello pueden utilizar el vídeo y el cassette. Es necesario concienciar al paciente de las características melódicas del habla y practicar variaciones de entonación, de intensidad, de ritmo y de acentuación correctas para evitar un discurso monótono con acentuación e intensidad inapropiada. Podemos trabajar:

- Imitación de variaciones de tono e intensidad con pautas auditivas : tonos agudos/graves y volúmenes altos/bajos. - Escalas musicales. - Producción de palabras a diferentes intensidades en una sola espiración (números, días semana,etc). - Lecturas: diálogos poesías palabras que varían el significado según el acento

frases exagerando la articulación en una palabra distinta cada vez.

trabalenguas, refranes, dichos. 4.2.- Plan terapéutico centrado en mejorar la minusvalía. ¿Qué se puede hacer para mejorar la comunicación entre disártricos y sus interlocutores cuando el tratamiento médico , protésico y funcional para restaurar o compensar los déficits del habla han fallado, han tenido su efecto deseado, están progresando o deben diferirse, pero la disminución de la inteligibilidad o la eficiencia en la comunicación todavía está presente?. Se han encontrado soluciones en la adopción de estrategias que focalizadas en las interacciones entre oyentes y hablantes , y en las condiciones en que esto ocurre. Estas estrategias son independientes del tipo de disartria . Hay una fuerte dependencia de estas estrategias con el grado de dishabilidad y minusvalía, déficits acompañantes , condiciones en las que transcurre la comunicación y de los compañeros de comunicación de las personas disártricas. Están basadas en el hecho que un buen trato , más que las cualidades acústicas del habla , determinan que el mensaje se entienda. Muchas de ellas, pueden ser empleadas por pacientes solos, por sus oyentes o por la cooperación entre hablantes y oyentes. Estrategias del hablante: Los hablantes pueden tener una serie de estrategias para realzar la redundancia y predictibilidad de su habla, especialmente cuando ellos no tienen problemas de lenguaje o cognitivos. Entre ellas podemos destacar: a.- Transmitir como tendrá lugar la comunicación; esto es especialmente importante para los hablantes que han de utilizar sistemas aumentativos de la comunicación. Estas reglas generales han de ser compartidas para los nuevos oyentes al inicio de una interacción. b.- Regular el contexto; por ejemplo, la fiabilidad de la información semántica o contextual (como nombres de animales, cosas que puedes comprar en una tienda de comestibles...) pueden destacar significativamente la inteligibilidad de palabras y frases en disártricos severos. El efecto es particularmente pronunciado en las palabras simples, con casi el 30% de aumento de inteligibilidad con indicaciones del contexto según indican algunos investigadores (Dangilli, 1994; Yorkston , Dowden y Beukelman, 1992). La

regulación del contexto se puede mejorar indicando el tema de la conversación explícitamente, con el habla o identificándolo en un listado de palabras. Esta técnica puede tener gran interés cuando el hablante cambia de tema durante su intervención. c.- Modificación del contenido y la longitud. Algunos hablantes disártricos mejoran la inteligibilidad aumentando la redundancia o elaboración en sus producciones. Otros necesitan ser más concisos, simplificando o modificando el contenido y la longitud de la esencia del mensaje (Vogel y Miller, 1991). Esto tiene que ser especialmente relevante cuando hacen preguntas. Por ejemplo, aprenden a decir “café” cuando al preguntarles si quieren café o té, están muy lejos de poder decir “ya he tomado muchos cafés hoy, pero creo que una taza más no me sentará mal”. Vogel y Miller (1991) muestran que algunos hablantes necesitan modificar el uso de expresiones idiomáticas y metáforas , y centrarse en el sentido más literal. Algunos hablantes adoptan estos cambios automáticamente, otros tienen dificultad , especialmente cuando los cambios representan otra alteración mayor en el estilo y la proyección de la persona, o cuando los déficits cognitivos están presentes . Ajustando la longitud puede mejorarse la inteligibilidad . Esto hace que hablantes con severa disminución de la inteligibilidad son más inteligibles en palabras que en frases , pero que en hablantes con afectación menos severa son más inteligibles en frases que en palabras (Dongilli,1994, Yorkston y Beukelman, 1978). Esto mejora que los oyentes se beneficien des de la redundancia con frases, cuando la inteligibilidad de palabras alarga el rango crítico. d.- Control de la comprensión auditiva. Esto se puede dar por el mantenimiento del contacto ocular con los oyentes y preguntando si el mensaje se ha comprendido. e.- Carta alfabética complementaria. Esta práctica ha estado muy discutida . Puede usarse para introducir a nuevos oyentes , para que empiecen a conocer al hablante. Yorkston, Beukelman y Bell (1988) anotan que el hablante ha de controlar estas interacciones y que utilizar frases control en el tablero puede ayudar (por ej. “final de palabra”, “final de frase”, “inicio”...) Estrategias del oyente: Los oyentes pueden tener una serie de estrategias para incrementar la eficacia y la inteligibilidad del hablante , algunas de ellas solo han de llevarlas a cabo los oyentes, pero en otras también tiene que comprometerse el hablante. a.- Modificación del ambiente físico. Estas modificaciones deben incluir la reducción de ruido de fondo (apagar o disminuir el volumen de la tele o la radio, cerrar las ventanas, utilizar alfombras moquetas o cortinas para amortiguar el ruido, hablar con los ventiladores o aires acondicionados apagados), evitar ambientes oscuros o ruidosos cuando nos comunicamos (restaurantes con iluminaciones pobres ,multitudes), mantener el contacto ocular , contacto directo cara a cara, limitar la distancia con el hablante.

b.- Maximizar la agudeza visual y auditiva del oyente. Los oyentes que llevan audífonos y gafas los deben llevar puestos. c.- Aprender a realizar escucha activa. Los oyentes deben aprender a confirmar lo que han entendido. La repetición o clarificación continua puede ser ineficiente, consumidora de tiempo o llegar a abortar los intentos de comunicación . Los oyentes deben aprender a aumentar su atención y vigilancia hacia el hablante. Algunos oyentes necesitan entrenar y practicar estas técnicas. d.- Estrategias de interacción. Hay ciertas estrategias que los hablantes y oyentes pueden realizar juntos para facilitar la inteligibilidad y mejorar la eficiencia de la comunicación. A veces, estas estrategias necesitan ser pactadas para acomodarse a las necesidades , deseos y responsabilidades de los hablantes y sus oyentes. Dentro de estas estrategias se incluyen las siguientes: 1.- mantener el contacto ocular oyente y hablante . La excepción es cuando se utilizan ciertas estrategias aumentativas. Por ejemplo cuando el hablante suple el habla por un tablero de palabras u otro sistema de comunicación aumentativa, el oyente debe mirar el tablero y escuchar al hablante. 2.- establecer métodos de feedback. Algunos hablantes prefieren completar un discurso sin ninguna interrupción, mientras que otros necesitan tener un feedback tan pronto como el oyente no entiende algo. Vogel y Miller (1991) sugieren que si un oyente gesticula señales de no haber entendido algo, el hablante puede decidir si lo aclara inmediatamente o si se espera a acabar el discurso para mejorar la comprensión. Till y Toya (1988) encontraron que los disártricos cambiaban aspectos de producción de manera más efectiva cuando tenían feedback identificando el lugar y tipo de error con más facilidad en el mismo momento de producirse. Esta precisión ha de ser específica para la localización de las palabras , pero también hay otras formas, por ejemplo, cuando un oyente ha comprendido poco o nada sobre el discurso, debe preguntar al hablante para poder identificar el tema (¿Sobre quien o que estas hablando?) o debe resumir lo que ha entendido y establecer cual es el mensaje para él. Cuando los hablantes son interrumpidos con una indicación general de que se ha roto la inteligibilidad, sus ajustes frecuentemente incluyen la repetición total, la repetición parcial de una frase, la repetición parcial con reelaboración o la repetición total con reelaboración (Ansel y otros, 1983). Ansel y otros anotan que sus hablantes disártricos no siempre se enteran que los oyentes están teniendo problemas , esta posibilidad argumenta el feedback explícito entre oyentes , especialmente cuando el fracaso es frecuente. Yorkston, Beukelman y Bell (1988) recomiendan que el feedback debería ser inmediato y establecerse cuando no se entienda , de manera que el hablante puede ser más específico en sus intentos de repararlo. Muchos hablantes espontáneamente mejoran el habla cuando se les informa que la inteligibilidad se ha roto. Durante las sesiones de tratamiento muchos pacientes responden favorablemente cuando el clínico utiliza los tipos de habla que el paciente puede adoptar durante las interacciones conversacionales. Por ejemplo, el

clínico debe disminuir su propio ritmo, aumentar la duración de las pausas , palmear cada sílaba o respirar en cada final de frase. Tareas de comunicación referencial durante el tratamiento son muy valiosas para estabilizar las estrategias de feedback porque permiten a los pacientes y a sus oyentes descubrir que palabras son mejores y proporcionan una oportunidad de practicar el feedback y las estrategias de reparación. Mirar videos de interacciones comunicativas también es una fuente valiosa de feedback sobre las estrategias de aumento de efectividad en la comunicación.

3.- establecer que palabras funcionan mejor. La combinación de estrategias de comunicación frecuentemente son apropiadas. Por ejemplo, el habla debe ser la más adecuada cuando intercambiamos saludos sociales y representa la forma más rápida y eficaz de hacerlo. El mismo hablante , a menudo, necesita deletrear o escribir mensajes más elaborados o nuevos o utilizar abecedarios para introducir nuevos temas. Las estrategias de comunicación también han de variar considerablemente según el oyente. El habla sin sistema aumentativo, a menudo, es más posible con oyentes familiares, mientras que las estrategias aumentativas frecuentemente son necesarias con oyentes “noveles” o bajo circunstancias ambientales adversas.

BIBLIOGRAFIA O MATERIAL COMPLEMENTARI: