DISEÑO DE PROTESIS PARCIAL FIJA

Toda restauración ha de ser capaz de resistir las fuerzas oclusales. En una prótesis fija los pilares

absorben las fuerzas de los dientes ausentes

HISTORIA CLÍNICA

Antes de iniciar el tratamiento es importante realizar una historia con el fin de determinar la necesidad de tomar precauciones especiales.

EVALUACIÓN ATM-OCLUSIÓN

-Disfunción oclusal-Dolores de cabeza,

cuello y hombros (disfunción muscular o articular no diagnósticada)

EVALUACIÓN ATM-OCLUSIÓN

-Disfunción oclusal

-Dolores de cabeza, cuello y hombros (disfunción muscular o articular no diagnósticada)

-

EVALUACIÓN ATM-OCLUSIÓN

-Evaluación de ATM (Presencia de clicks)

EVALUACIÓN ATM-OCLUSIÓN

-Evaluación de ATM (Presencia de clicks)

EXPLORACIÓN INTRAORAL

-Higiene oral-Salud periodontal

Presencia de encía adheridaPresencia de bolsas periodontalesMovilidad dentaria(pilares)

EXPLORACIÓN INTRAORAL

Rebordes edentúlos-Estado de los dientes remanentes-Restauraciones y protésis

presentes

EXPLORACIÓN INTRAORAL

Facetas de desgaste (Bruxismo)-Oclusión

MODELOS DE DIAGNÓSTICO

Son un parte integral de los procedimientos de análisis para dar al odontólogo una perspectiva lo más completa de las necesidades dentales del paciente. Deben ser montados en articulador para reproducir fielmente las condiciones de la boca del paciente. Condiciones:

-Reproducciones precisas de las arcadas-No tener burbujas-No nódulos positivos

RADIOGRAFIAS ORALES

Proporcionan al dentista la información que le ayuda a correlacionar todos los datos dichos por el paciente, explorando su boca y evaluando los modelos de diagnóstico. Se evaluara en ellas:

-Signos de caries-Lesiones periapicales-Endodoncias-Altura de hueso alveolar (pilares)-Calcular proporción corona-raíz de los pilares-Longitud, configuración y dirección de las raices-Ensanchamiento del espacio periodontal-Presencia de restos radiculares y otras patologías-Estado de los retenedores intraradiculares en los dientes presentes

INDICACIONES DE PROTÉSIS FIJA

-Espacio posterior: Dos o menos dientes faltantes-Incisivos: Cuatro o menos-Buen soporte del hueso alveolar-Proporción de corona-raíz mínima de 1:1 o mayor-Dientes sin movilidad-Preferentemente con pilar distal-Morfología radicular favorable-Dientes no vitales pueden emplearse si tienen suficiente

estructura coronal

CONTRAINDICACIONES

-Pacientes con boca seca-Mucha pérdida de tejido en la cresta residual-Pilares insuficientes-Espacios edentúlos múltiples o bilaterales-Pacientes con Enfermedad Periodontal avanzada-Presencia de movilidad dentaria-Soporte óseo inadecuado-Caries muy extensa en los pilares

VENTAJAS

-Biológicas: menor retención de placa bacteriana-Muy estética-Anatómica: permite restaurar conservando contorno

biológico-Funcionales: soportan el esfuerzo masticatorio

disociando fuerzas por vía dentaria al hueso-Estabilizan dientes vecinos (prevención de migración) y

la de los antagonistas (prevención de extrusión)-Más higiénica-Más retención

DESVENTAJAS

-Desgaste (en casos de pilares sanos)-No se puede utilizar en brechas amplias-Si se fractura se tiene que volver a realizar-Es costosa

DIENTE PILAR

Es un diente natural que se utiliza, si la proporción y configuración corona-raíz es adecuada, para sostener una PPF con un espacio edentúlo corto.

FUNCIÓN: Sirve como un elemento de unión para una PPF, le da soporte, retención y ayuda a equilibrar las fuerzas ejercidas por ésta durante la masticación.

VALORACIÓN DE LOS PILARES

Antes de realizar cualquier protésis, los tejidos de soporte alrededor de los dientes pilares deben estar sanos y libres de inflamación, no presentar movilidad por cuanto soportarán una carga adicional.

Evaluar tres factores:

PROPORCIÓN CORONA-RAÍZCONFIGURACIÓN DE LA RAÍZZONA LIGAMENTO PERIODONTAL

PROPORCIÓN CORONA-RAÍZ

Es una medida de longitud del diente, desde oclusal hasta la cresta ósea alveolar, en contraposición a la longitud de la raíz dentro del hueso.

Cuando el nível de hueso alveolar se reabsorbe apicalmente, el brazo de palanca de la parte afuera del hueso aumenta, incrementándose la probabilidad de que tengan lugar fuerzas laterales dañinas.

La proporción óptima es de 2:3, la mínima aceptada es de 1:1 en circunstancias normales.

La proporción corona-raíz 1:1 puede considerarse adecuada si los dientes antagonistas a una PPF son artificiales, la fuerza oclusal será menor, produciéndose menos tensión sobre los pilares.

Se ha demostrado que la fuerza oclusal ejercida contra los aparatos de protésis es considerablemente menor que cuando se realiza contra dientes naturales.

Yoav Grossmann, Avishai Sadan, The prosthodontic concept of crown-to-root ratio: A review of the literature. J Prosthet Dent 2005;93:559-62

Grossman y Sadan,2005

Hicieron una revisiòn de literatura comprendida entre los años 1966-2003 en dientes comprometidos periodontalmente y su relación con la proporción corona-raíz, y encontraron que cuando los pilares se encuentran con un periodonto sano y la oclusión es controlada, la mínima proporción es de 1:1.

Yoav Grossmann, Avishai Sadan, The prosthodontic concept of crown-to-root ratio: A review of the literature. J Prosthet Dent 2005;93:559-62

CONFIGURACIÓN DE LA RAÍZ

Las raíces más anchas vestibulolingualmente que mesiodistalmente son preferibles a las raíces que tienen un sección redonda.

Los dientes posteriores multirradiculares con raíces muy separadas ofrecerán mejor soporte periodontal que las raíces convergentes, fusionadas o con una configuración cónica.

Un diente con raíces cónicas puede usarse como pilar de una PPF de espacio edentúlo corto, si los demás factores son óptimos; es preferible si presenta una curvatura en el tercio apical.

ZONA DEL LIGAMENTO PERIODONTAL

Otra consideración importante es la superficie radicular o la zona dentaria de inserción del ligamento periodontal.

Los dientes más grandes disponen de mayor superficie y son más capaces de soportar tensiones adicionales

LEY DE ANTE

“La superficie radicular de los dientes pilares debe ser mayor o igual a la de los dientes a sustituir con pónticos”.

De acuerdo a esto un diente ausente puede sustituirse con éxito siempre que los dientes pilares estén sanos. Encontramos tres situaciones:

CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS

-Las PPF con pónticos cortos tienen un mejor pronóstico que aquellas cuyos pónticos son excesivamente largos, aunque estos son menos rígidos.

-Los pónticos más largos poseen la probabilidad de producir una mayor fuerza de torque sobre la PPF, en el caso de pilares débiles.

-Una PPF con un póntico largo en dientes inferiores cortos puede tener un resultado decepcionante, para minimizar la flexión producida debemos seleccionar diseños de pónticos que tengan una mayor dimensión oclusogingival, utilizar aleación duras como Cr-Ni, alto contenido de Pd o mediano contenido de Au

-Cimbreo o deflexión cambia directamente con el cubo de la longitud e inversamente con el cubo del grosor oclusogingival del póntico.

-Utilizar pilares secundarios (no adyacente al espacio edentúlo) son un medio para superar estos problemas.

-La curvatura de arco tiene su propio efecto sobre las fuerzas que se producen en una PPF. Cuando los pónticos quedan por fuera de la línea del eje entre pilares, los pónticos actúan como un brazo de palanca, lo que puede dar un movimiento de torque.

UN PÓNTICO DOS PÓNTICOS

CURVATURA DE ARCO

TRES PÓNTICOSPÓNTICOS GRUESOS OCLUSO APICAL

PÓNTICOS DELGADOS OCLUSO APICAL

CLASIFICACIÓN DE PILARES

Pilares secundarios Pilares intermedios Pilares en molares inclinados Pilares para PPF sustituyendo un canino Pilares para PPF en cantiliver

PILAR INTERMEDIO

Puede existir un espacio edentúlo a ambos lados de un diente creando así un pilar intermedio aislado. Por las fuerzas aplicadas, la posición en la arcada de los pilares y una disparidad en la retención de los retenedores, una PPF rígida de cinco unidades no es aconsejable si no existe un excelente paralelismo entre los dientes pilares.

Una opción en estos casos es utilizar un conector no rígido.

PILARES EN MOLARES INCLINADOS

Un problema común es la inclinación del segundo molar inferior hacia mesial, resulta imposible preparar los dientes pilares para una PPF siguiendo sus respectivos ejes longitudinales para conseguir la vía de inserción.

PPF CON CORONA DE RECUBRIMIENTOPARCIAL PROXIMAL COMO RETENEDOR EN MOLAR INCLINADO

PPF CON CORONA TELESCÓPICA Y UNACORONA PRIMARIA COMO RETENCIÓN DE UN MOLAR INCLINADO

LA PRESENCIA DE CONECTOR NO RÍGIDO EN LA PARTE DISTAL DEL RETENEDOR EN ELPREMOLAR COMPENSA LA INCLINACIÓN

PILARES PARA PPF SUSTITUYENDO UN CANINO

Este tipo de PPF es considerada compleja, no debe reemplazar más de un diente adicional.

El canino a menudo queda fuera del eje que une los pilares, en este caso serían el incisivo lateral y el primer premolar, los dientes más débiles de la arcada.

CANINO SUP CANINO INF

PILARES PARA PPF EN CANTILIVER

La protésis que cuenta con un pilar o pilares apoyados exclusivamente en un extremo del póntico, mientras que el otro no presenta ninguno.

Diseño destructivo, con el brazo de palanca creado por el póntico que con frecuencia se utiliza de manera incorrecta.

FUERZA EJERCIDA LATERAL CANTILIVER

PRIMER PREMOLAR CANTILIVER INCORRECTO CORRECTO

PÓNTICOS

El póntico constituye la razón de ser de una Protésis fija.

Pueden ser de:-Metal-cerámica-Metal-colado-Cerámico (Higiénica)

REQUISITOS DEL PÓNTICO

Depende:

-Estética-Función-Facilidad de limpieza-Mantenimiento de tejido sano sobre el reborde

edéntulo-Comodidad del paciente

SELECCIÓN DEL PÓNTICO

El diseño del póntico esta determinado:

-Retenedores-Estética-Altura gingival oclusal y la anchura mesiodistal

del área edéntula-Resorción y contorno del reborde

CONSIDERACIONES LONGITUD DE SUPERFICIE VESTIBULAR APICAL

Los contornos en la mitad apical de la superficie vestibular no tienen capacidad de adaptarse a los del diente que originalmente ocupaba el espacioo a los de los dientes naturales remanentes

Visión V del segundo premolar

Al hacer exodoncia el reborde se reabsorbe , si se siguen los contornos del diente original dará como resultado un diente elongado

Es importante que póntico sea mas corto apicalmente, aunque por esto no hay que recortarlo pues esto daría como resultado una zona de acumulo de alimentos

Es importante modificar la superficie Vsiguiendo una línea suave desde el ángulo gingivovestibular hasta la mitad de ella sin comprometer la higiene y la estética.

CONTACTO TISULAR

Área de contacto pequeña y la parte del póntico que toca el reborde convexa, vestibular a la cresta del reborde, ligeramente más ancho mesiodistalmente en V y estrecho por P

El póntico debe contactar sólo la encía queratinizada si invade la mucosa, se formará una úlcera

HIGIENE DE LOS PÓNTICOS

Es importante que las troneras mesial, distal y lingual queden abiertas con el fin de permitir al paciente un fácil acceso a los elementos de aseo:

-Seda dental-Cepillos interproximales-Técnicas de aseo y cepillado-Controles periódicos

TIPOS DE DISEÑO DE PÓNTICOS

• Silla de montar• Silla de montar modificada• Higiénica • Cónico• Ovalado• Pónticos prefabricados (no se usan)

SILLA DE MONTARRIDGE LAP

Forma un contacto amplio y cóncavo con el reborde recubriendo las superficies vestibular y lingual, oblitera las troneras V, P y proximal.

Es antihigiénico por cuanto la seda no limpia bien la zona de contacto, no es recomendada, produce inflamación tisular

SILLA DE MONTAR MODIFICADA

La superficie lingual tiene contorno ligeramente desviado, el contacto con el reborde no extenderse mas allá de la zona media del reborde, incluso en posteriores.

La cara que hace contacto con tejido , si es posible, debe ser convexo.

Es el más usado en la zona estética.

HIGIÉNICO

No tienen contacto con el reborde edentúlo. Se emplea en zona no estética, su grosor oclusogingival no pasar de 3.0mm dejando suficiente espacio para la limpieza en su parte inferior.

Frecuentemente tiene configuración convexa V-L como M-D.

La superficie inferior redondeada facilita el uso de la seda dental, esto es llamado ventrecha

A- Imagen vestibular convencional de unos pónticos convencionales o ventrecha

B- Modificado o de Perel

CÓNICO

Es redondeado, fácil de limpiar, sin embargo su punta es pequeña en relación a su tamaño total.

Indicado sobre rebordes delgados en la zona no estética (A), de lo contrario tiende a almacenar restos de comida (B).

OVALADO

Diseño con terminación redondeada, se utiliza cuando la estética es importante.

Actúa adecuadamente acompañado de un reborde plano y ancho.

REBORDE O CRESTA DESDENTADA

-Antes de realizar una protésis parcial fija conviene examinar el reborde desdentado.

-El tipo y la cantidad de destrucción juegan un papel importante para escoger el póntico indicado.

-A veces toca remodelar el reborde por medios quirúrgicos.

CLASIFICACIÓN DEL REBORDES

Siebert agrupo las deformidades de los rebordes en tres categorías:

- Clase I: Pérdida de anchura del reborde vestíbulolingual con altura apicocoronal normal.

- Clase II: Pérdida de altura del reborde con anchura normal.

- Clase III: Pérdida de anchura y de altura del reborde.

CLASE I

CLASE II

CLASE III

CLASE IV

CLASE I

CLASE II

CLASE III

CONECTORES

El póntico es adherido al retenedor por medio un conector, hay de dos tipos:

- Conector rígido: Colado o soldado

- Conector no rígido: Reducir tensiones o para acomodar pilares de protésis fijas mal alineadas.

Conectores Rígidos

• Colado

Colado

Conectores Rígidos

• Soldado

Conector a soldar

Conectores Rígidos

• Soldado

Llave de soldadura

Conectores Rígidos

• Soldado

Revestimiento

Conectores Rígidos

• Soldado

Soldadura

Conectores Rígidos

• Soldado

Soldadura terminada

Conectores Rígidos

• Soldado

Prueba en Boca

Colas de milano (matrix-patrix) Pónticos partidos Pin y aleta transversal

CONECTORES SEMI-RIGIDOS