Escuela de Ciencias de la SaludCarrera de Fonoaudiología

Pre Clínico II.

Disfagia.

Viña del Mar, 08 de Junio de 2012

Introducción

Uno de los aspectos fundamentales que contribuyen a la supervivencia del ser humano es la alimentación que va ligada a la deglución. Esta se define como una actividad neuromuscular compleja que incluye diversos movimientos coordinados de grupos los musculares de cavidad oral, faringe y esófago. Todo este proceso es necesario para que tanto los alimentos líquidos como sólidos sean trasportados desde la boca al estómago.

Sin embargo, este proceso puede presentar problemas en sus diversas fases, lo que lleva como nombre disfagia. En el presente informe se definirá de manera más precisa este concepto, pasando por la fisiología de la deglución, para luego comprender de mejor manera qué es la disfagia (fisiopatología) y por qué podría presentarse.

Deglución.

Logemann, divide este proceso en cuatro etapas: preparatoria oral, oral, faríngea y esofágica. Las principales características de dichas etapas son las siguientes:

1. Etapa Preparatoria Oral:

Objetivo: Triturar los alimentos mediante el proceso masticatorio, mezclarlo con la saliva para que adquieran una consistencia adecuada para la deglución.

Es un proceso consiente y voluntario, cuya duración es variable, ya que depende de la facilidad para masticar, eficiencia motora y el deseo de disfrutar el alimento (González, R. y Araya, C. 2000).

Logemann (1998) especifica que se requiere de la una coordinación entre cierre labial, movimientos rotatorios y laterales mandibulares, adecuado tono orofacial, movimientos rotatorios y laterales linguales, abombamiento del paladar blando hacia delante, lo que evita un escurrimiento prematuro del bolo hacia la faringe.

Pares craneales involucrados: V, VII, X, XI, XII.

2. Etapa Oral:

Objetivo: Propulsión del bolo hacia la parte posterior de la cavidad bucal, mediante movimientos linguales hacia arriba y atrás contra el paladar.

Es una etapa voluntaria, cuya duración normal es de 07, a 1,2 segundos. Los eventos necesarios para la realización adecuada de esta etapa, son la indemnidad de la musculatura orofacial y buena movilidad lingual. Esto provoca que no ocurra un escape de alimentos de la boca y hacia los surcos laterales.

Pares craneales involucrados: V, XII.

3. Etapa Faríngea:

Se inicia con el reflejo de la deglución al tomar contacto el bolo alimenticio con el istmo de las fauces. Los eventos necesarios para que ocurra esta fase son: cierre velo faríngeo; cierre laríngeo; inicio del peristaltismo faríngeo; estrechamiento laríngeo a nivel de sus tres esfínteres (epiglotis y pliegues ariteno-epiglóticos, bandas ventriculares, cuerdas vocales); elevación y desplazamiento de la laringe hacia delante; relajación y apertura del esfínter cricofaríngeo. Es una etapa involuntaria, de duración aproximada 1 segundo.

Pares craneales involucrados: IX, X, XI.

4. Etapa Esofágica:

Se inicia con la relajación del esfínter cricofaríngeo, lo cual permite el paso del bolo alimenticio hacia el esófago. Luego, éste se desplaza mediante movimientos peristálticos hacia el estómago. La duración de ésta etapa es de 8 a 20 segundos.

Pares craneales involucrados: X, XI.

Disfagia.

. Disfagia se define como un trastorno para tragar alimentos sólidos, semisólidos y/o líquidos, por un déficit en cualquiera de las cuatro etapas de la deglución antes mencionadas. “El proceso de la deglución se puede alterar a consecuencia de la pérdida o cambio estructural en los componentes anatómicos, por un compromiso neuromuscular secundario a un daño neurológico o como resultado de una patología psiquiátrica (González, R. y Araya, C., 2000).

Si la dificultad en la deglución es consecuencia de un daño de las estructuras que participan en este proceso, hablaremos de disfagia orofaríngea; si el origen del trastorno es neurológico, nos referiremos a disfagia neurogénica; si el origen es psicológico, hablaremos de disfagia Psicógena.

Las alteraciones pueden ser causa de una pérdida o cambio de los componentes anatómicos o por un compromiso neuromuscular del sistema, que puede afectar a cualquiera de las cuatro etapas de la deglución, en cualquier consistencia (líquida, semisólido o sólido) (González y Araya, 2000). Este trastorno puede provocar alteraciones en la voz, sensación de masa, carraspeo, tos con la alimentación, tos crónica, obstrucción de la vía aérea, neumonías, intolerancia a sólidos o líquidos, deshidratación y pérdida de peso.

Cuando la lesión afecta al tronco encefálico, afligiendo a los núcleos de los nervios craneales, se produce una patología periférica con síntomas como arreflexia, parálisis e hipotonía, ya sea por causa tumoral, vascular, traumática o degenerativa, lo que puede producir las siguientes alteraciones (Bleeckx, 2004):

- Hemiparálisis lingual ipsilateral con un déficit de control y propulsión del bolo alimenticio, a causa de un daño en el nervio hipogloso.

- Parálisis del hemivelo del paladar, produciendo fugas de alimento a las vías respiratorias superiores o una parálisis unilateral de la faringe, afectando al movimiento peristáltico, a causa de un daño en el nervio Vago.

- Ageusia del tercio posterior de la lengua, hipoestesia de la faringe y una abolición del reflejo de la deglución, a causa de un daño en el nervio Glosofaríngeo.

- Parálisis del músculo orbicular de la boca, ocasionando babeo, Buccinadores, provocando estasis de los alimentos en los surcos gingivomalares, a causa de un daño en el nervio Facial.

- Pérdida de sensibilidad de la cara y de la mucosa bucal, parálisis de los músculos masticadores, algunos músculos suprahioídeos y del músculo tensor del velo del paladar, a causa de un daño en el nervio Trigémino.

Hay que tener en cuenta, que las lesiones periféricas, causadas por una alteración degenerativa, producen un daño difuso y el estado de su deglución dependerá de la evolución del paciente, ya que pueden variar mucho por las compensaciones que realice el individuo (Bleeckx, 2004).

Son diversos los trastornos que pueden ocurrir durante la etapa de la preparación oral, aunque la mayoría no tienen mayor repercusión en la fisiología global de la deglución y sólo causan un problema estético al paciente. Las alteraciones que se pueden encontrar en esta etapa son (Florín y cols, 2004):

- Reducido cierre labial.

- Reducido tono facial en uno de los lados de la cavidad bucal.

- Reducido rango de los movimientos laterales y verticales de la mandíbula.

- Reducción de la movilidad vertical y lateral de la lengua.

Los trastornos de la fase Oral pueden alterar, principalmente, los movimientos linguales y su coordinación, causando una reducción en la propulsión bucal del bolo e incrementando el tiempo de tránsito bucal. Una consecuencia, de las alteraciones de esta etapa, pueden ser las aspiraciones, ya que nos encontramos con la vía aérea desprotegida, puesto que el reflejo en esta etapa aún no se gatilla (Florín y cols, 2004).

En la etapa faríngea, podemos encontrar diversas alteraciones, las cuales se describen a continuación (Florín y cols, 2004):

- Retardo o ausencia del reflejo de la deglución.

- Inadecuado cierre velo faríngeo.

- Reducción de la peristálsis faríngea.

- Reducción en la elevación de la laringe.

- Reducción del cierre laríngeo.

- Disfunción cricofaríngea.

Dentro de los trastornos que afectan la etapa esofágica, podemos incluir una reducida peristálsis esofágica, obstrucción a nivel del esófago o la presencia de una fístula entre el esófago y la vía aérea (Florín y cols, 2004).

Por lo tanto, los trastornos antes mencionados, pueden provocar el paso de alimento a la vía aérea, lo cual puede poner en riesgo la vida del paciente. Si el ingreso de material ocurre por debajo de las cuerdas vocales ocurre aspiración, y si ocurre por sobre éstas ocurrirá penetración laríngea.

El reflejo laríngeo de la tos es el síntoma más importante de aspiración o penetración laríngea. Que se genere este reflejo por penetración de alimentos o secreciones en la laringe, considera tanto la tos en sí, como el atragantamiento (Bleeckx, 2004; Florín y cols., 2004).

Además, Narender P. (1994) clasifica a la disfagia según severidad:

1. Normal: el paciente no presenta dificultades al ingerir el alimento.

2. Leve: En esta clasificación hay una disminución de empuje de la lengua en la deglución y una baja presión de los labios en el cierre. La fase oral esta normal y la fase faríngea se encuentra levemente afectada; o bien la fase oral puede estar levemente dañada y la fase faringe normal.

3. Moderada: En esta clasificación se encuentra moderadamente disminuido el empuje de la lengua y la presión de los labios en oclusión. La fase oral esta moderadamente dañada y la fase faríngea en estado leve; o bien la fase faríngea esta moderada y fase oral esta levemente dañada; o también puede estar la fase oral moderada y la faríngea (ambas moderadas), y por último la fase oral puede estar severamente dañada y la fase faríngea levemente.

4. Severa: En esta clasificación está muy disminuida la presión en la oclusión de los labios y del empuje de la lengua. Fase oral se encuentra severamente dañada junto con la fase faríngea (Narender P. Reddy. 1994).

Evaluación Del Proceso De Deglución

Ya que la deglución se define como un proceso neuromuscular complejo, para el abordaje de una disfagia es necesario un equipo multidisciplinario previamente capacitado para atender esta patología. Entre los profesionales capacitados para tal cometido encontramos a: médico tratante, fonoaudiólogo, enfermero, nutricionista, terapeuta ocupacional, kinesiólogo y psicólogo.

Toda evaluación de la deglución comprende un examen clínico y otro radiográfico que tienen como fin determinar la presencia de disfagia, los mecanismos alterados, el grado de severidad, los riesgos para el paciente, el manejo terapéutico y la evolución (González, R. y Araya, C., 2000).

Araya en el año 2000, define los siguientes objetivos de la evaluación de la deglución:

• Determinar la presencia o ausencia de disfagia.

• Determinar el mecanismo de la alteración.

• Determinar el grado de compromiso.

• Determinar el riesgo del paciente.

• Determinar el manejo terapéutico y evolución.

Evaluación Clínica

Consiste en una serie de procedimientos organizados que permiten evaluar la deglución y obtener un posible diagnóstico. Se lleva a cabo mediante los siguientes pasos:

• Recopilación de antecedentes: datos personales, historia médica, exámenes, evaluación de otros profesionales, etc.

• Observación del paciente: se debe tomar atención al estado de vigilia, atención y memoria. Observar la vía de alimentación. Uso de sonda nasogástrica o nasoyeyunal y presencia de traqueotomía.

• Examen oral: se deben examinar las estructuras anatómicas, la sensibilidad oral y la función laríngea.

• Examen del proceso de la deglución: se evalúan cada una de las etapas de la deglución, mediante la administración de sustancias líquidas, semisólidas y sólidas.

Protocolo de evaluación de la deglución de R. González y L. Toledo (2000)

Antes de comenzar la aplicación del protocolo de evaluación, se debe tener en consideración los siguientes aspectos:

• Postura: El paciente debe estar sentado idealmente en 90º, con su cabeza lo más recta posible frente al evaluador. Si no es posible lo anterior, se debe buscar una posición que no implique un riesgo para la seguridad del proceso (González, Toledo 2000).

• Cognición y nivel de conciencia: Uno de los criterios de selección de los pacientes es tener un estado cognitivo y nivel de conciencia compatible con la aplicación del protocolo de evaluación de la deglución. Para esto, se revisa el estado del paciente consignado por el neurólogo tratante en cada ficha clínica. Además, se realiza un barrido donde se observan las condiciones cognitivas básicas que permitieran asegurar que el paciente puede comprender y realizar las instrucciones necesarias para la aplicación del protocolo (González, Toledo 2000).

Por otra parte, el protocolo consta de seis ítems de evaluación, los cuales se describen a continuación:

1. Antecedentes generales del paciente: Reúne información personal del paciente, como también datos proporcionados por otros profesionales del equipo de salud (Neurológicos, otorrinolaringológicos, broncopulmonares, nutricional, tratamientos kinésicos, radiológicos y farmacológicos). También, recopila información referida a otros trastornos que pueda presentar el paciente, como por ejemplo, de lenguaje, habla, cognición o motricidad.

2. Evaluación de aspectos oro-funcionales de la deglución: Esta parte evalúa la anatomía de la región oral, el control motor oral, la sensibilidad oral, función laríngea y la presencia de tos. Los movimientos solicitados a los pacientes se realizan bajo el método de la imitación, a fin de descartar algún tipo de variable en el ámbito de la comprensión de órdenes. Se registra bajo tres posibilidades: logrado, logrado parcialmente y no logrado, los cuales se describen a continuación:

- Logrado: El paciente es capaz de realizar el movimiento requerido de forma normal, no afectándose ningún componente del movimiento (rapidez, dirección, fuerza y coordinación)

- Logrado Parcialmente: El paciente realiza el movimiento, pero con dificultad para cumplir al menos uno de los componentes del movimiento.

- No Logrado: El paciente no es capaz de realizar el movimiento solicitado, viéndose alterados todos los componentes del movimiento.

3. Evaluación del proceso de deglución: Se examinan las distintas etapas de la deglución (preparatoria, oral y faríngea) con diferentes consistencias (líquido, semisólido y sólido) y cantidades (1ml., 3ml., 5ml., 10 ml., sorbo). Al realizar este examen se deben observar los siguientes puntos:

Durante el proceso de deglución:

En la etapa preparatoria se observa el proceso de masticación y contención del alimento al interior de la cavidad oral.

En la etapa oral se observa si existe o no dificultad en el inicio del reflejo de deglución.

Etapa faríngea se observa si hay ausencia o retraso en la elevación del hueso hioides y el cartílago tiroides; si el paciente presenta reflejo de la tos al momento de alimentarse y si presenta regurgitación nasal.

Después de la deglución:

Se observa si hay o no presencia de alimento en los surcos laterales y anteriores de la cavidad bucal, si hay presencia de tos y, por último, si la calidad de la voz se encuentra alterada.

El procedimiento utilizado para evaluar las etapas oral y faríngea de la deglución, involucra la maniobra de auscultación digital descrita por Logemann (1998), en la que el evaluador coloca su mano bajo la barbilla del paciente con sus dedos extendidos, haciendo un ligero contacto. El dedo índice debe ser colocado en el piso de la boca, el dedo medio contactando el hueso hioides, el dedo anular en el ángulo del cartílago tiroides, y el dedo meñique al final del mismo cartílago.

Posteriormente, se le solicita al paciente iniciar el proceso de deglución del material previamente ingerido. Una vez iniciada la deglución, el dedo índice del evaluador debe notar el inicio del movimiento de la lengua en el área submaxilar inmediatamente tras la mandíbula anterior. El dedo medio percibe el movimiento del hueso hioides, mientras que los dedos anular y meñique permiten definir los movimientos laríngeos cuando el reflejo de la laringe se gatilla.

Luego de cada deglución, se le solicita al paciente realizar una vocalización en vocal /a/ sostenida, a fin de determinar la presencia de aspiración o penetración, a través de los cambios en las características de la voz (voz húmeda). Esto se produce por la presencia de cualquier tipo de material en las cuerdas vocales. Del mismo modo, se revisa la capacidad del paciente para despejar la cavidad oral, verificando si existen residuos cada vez que éste deglute las consistencias sólidas y semisólidas en las distintas cantidades.

Si el paciente tose durante cualquier momento de la evaluación, expectora algún material o existe voz húmeda, se debe sospechar de aspiración. Recordando siempre que un 50 a 60% de los pacientes presentan una aspiración silenciosa, es decir, sin reflejo de tos ante el paso de material a la vía aérea.

4. Observaciones: Se consiga cualquier aspecto relevante que se haya encontrado durante la evaluación.

5. Síntesis: Se establece el diagnóstico, así como el grado de severidad del cuadro y de la aspiración.

6) Plan terapéutico: Dirigido a la orientación del tratamiento fonoaudiológico.

Pruebas internacionales de evaluación de la deglución.

Podemos encontrar otros tipos de evaluación que hoy en día se realizan en la clínica, incorporando la participación del fonoaudiólogo en el proceso de evaluación de la deglución. Dentro de las cuales podemos encontrar:

Tres Onzas (De Pippo, 1992): En esta prueba se da a ingerir al paciente 50 ml de alimento líquido y se le pide que degluta. Se evalúan los signos que aparecen luego de la deglución (Glaucia del Burgo, 2004).

Water Swallowing Test (Nahadw, 1992): En la prueba se da a ingerir al paciente 100 ml de agua. Se hace necesario contar el tiempo que demora en realizar la deglución. Se evalúan los signos que aparecen luego de la deglución (Glaucia del Burgo, 2004).

Blue Dye Test ( Cameron y Cols, 1973): Esta prueba va dirigida idealmente a pacientes traqueotomizados, en donde se le da a ingerir al paciente cuatro gotas de agua teñidas de azul. Se observa si aparece color azul por la cánula, lo que indicaría que el paciente estaría aspirando (Glaucia del Burgo, 2004).

Evaluación complementaria

La evaluación clínica no basta a la hora de determinar un diagnostico, por lo cual existen diversos procedimientos e instrumentos objetivos, que disponen de diversas técnicas para observar la actividad bucofaríngea durante la deglución. Entre ellas están: videofluoroscopía, manometría, TAC, entre otras. Cada técnica tiene sus ventajas y desventajas. Lo ideal es implementar más de una técnica, lo que ofrecerá al clínico una valoración más completa de los componentes de la deglución (Bleeckx, 2004).

Las diversas técnicas se separan en dos categorías: procedimientos dinámicos y no dinámicos. La exploración diagnóstica más adecuada debe incluir un procedimiento dinámico, puesto que la deglución está constituida por una serie de acontecimientos temporales. Los procedimientos no dinámicos pueden ofrecer información sobre la etiología, pero no valoran el estado funcional (Bleeckx, 2004).

A) Procedimientos no dinámicos

Radiografías: Aportan información sobre la etiología de la disfagia. Permite ver con claridad estructuras óseas de la nasofaringe, bucofarínge y laringofarínge, al igual que vértebras, cartílagos y vías respiratorias. Por lo general, los tejidos blandos no se observan (Glaucia del Burgo, 2004).

Laringoscopia indirecta: Este examen arroja información sobre la función protectora de las vías respiratorias por parte de las cuerdas vocales al momento de la deglución. Dará a conocer lesiones y/o parálisis bilaterales o unilaterales, así como la existencia de residuos de bolo en los senos piriformes, vallécula o vestíbulo laríngeo. También, es posible identificar lesiones, tumores e inflamaciones en la faringe y laringe (Glaucia del Burgo, 2004).

Nasofibroscopía: Exploración realizada mediante un nasofibroscopio, que se introduce por las fosas nasales y llega hasta la laringe. También, se puede llevar a cabo a través de la cavidad oral si hay algún obstáculo en las fosas. Permite visualizar las fosas nasales, nasofarínge, tuba auditiva, velo del paladar, supraglotis y glotis (Glaucia del Burgo, 2004).

B) Procedimientos dinámicos

Manometría faríngea: Esta técnica permite cuantificar la contractilidad faríngea, detectar la completa relajación del EEI y evaluar la sincronía de estos eventos. Es capaz de medir los cambios de presión, creados por el desplazamiento de los líquidos que pasan por un tubo, el cual es introducido por vía bucal o nasal. En su interior, lleva transductores de presión capaces de medir las tensiones internas. Este procedimiento es tradicionalmente utilizado para estudiar la velocidad y fuerza del peristaltísmo esofágico. Es recomendable utilizarla junto con la videofluoroscopía, ya que aporta el registro de la apertura esfinteriana y de las estructuras anatómicas (Glaucia del Burgo, 2004).

Manometría esofágica: Permite detectar y cuantificar alteraciones estáticas (hipertonía/hipotonía del EES) y dinámicas (relajación incompleta o nula del EES, incoordinación deglutoria e hipocontractilidad faríngea). Es un procedimiento eficaz en el diagnóstico de los trastornos motores cricofaríngeos. Sin embargo, hay que tener presente una serie de detalles técnicos (sistema de infusión de baja complianza, microtransductores, catéteres con varios orificios distribuidos radialmente) para que esta exploración sea eficaz y reproducible. Es la técnica más sensible y específica en el diagnóstico de los trastornos motores esofágicos primarios, como la acalasia o el espasmo esofágico difuso, y de los trastornos motores esofágicos secundarios, como las colagenopatías o las alteraciones motoras asociadas a la enfermedad por reflujo gastroesofágico (Glaucia del Burgo, 2004).

Videofluorografía: Actualmente, es uno de los métodos más utilizados, ya que permite registrar en tiempo real toda la anatomía y el estado funcional de la bucofarínge al momento de deglutir. Consiste en la visualización de la deglución bajo una pantalla radioscópica, cuya imagen quedará registrada en una cámara de vídeo situada frente a la pantalla. Las imágenes son descompuestas, permitiendo regular la velocidad de proyección y su posterior análisis cuadro por cuadro y en cámara lenta. Se utiliza como medio de contraste el Bario, el cual es administrado por vía oral, en diferentes cantidades y consistencias (el orden de éstas es: líquido, semisólido y sólido), mientras el sujeto está de pie en posición anteroposterior y lateral. En este punto, es importante considerar la presencia de una posible aspiración por parte del paciente, por lo cual es necesario conocer que consistencia se pueden utilizar. Se obtienen de manera simple mediciones de duración de las cuatro etapas de la deglución. Una desventaja, de esta técnica, es el nivel de radiación a que quedan expuestos los pacientes, por lo cual se hace necesario informar sobre los riesgos (Bleeckx, 2004).

Manofluorografía: La combinación de la manometría faríngea y de la videofluoroscopía permite identificar las cuatro categorías de disfunción orofaríngea, diferenciar la apertura incompleta del EES de la relajación incompleta de éste y distinguir una contractilidad faríngea débil de un aumento de resistencia manifestado por una alta presión intrabolo durante la deglución (Bleeckx, 2004).

Ultrasonido: Se utilizan sonidos de alta frecuencia para producir imágenes dinámicas de los tejidos blandos. La deglución, se puede medir recurriendo a las secreciones salivales, sin necesidad de usar sustancias radiactivas. El transductor, es ubicado en la región mentoniana y se hace girar 90º, obteniendo imágenes sagitales y coronales de la cavidad bucal. Por lo tanto, la información registrada hace de esta técnica ideal para estudiar las etapas preoral y oral de la deglución. Permite cuantificar los retrasos en la iniciación del reflejo deglutorio y registrar patrones musculares alterados o compensatorios. Así también, es posible vigilar los movimientos del hueso hioides desde el reposo hasta finalizada la deglución. Una de las ventajas de este método es el registro de imágenes en vídeo para el análisis cuadro por cuadro y en cámara lenta. Además, es un método no invasivo y seguro, lo cual permite realizar estudios repetidos y prolongados en individuos, sin consecuencias dañinas para ellos. Si bien, posee varias ventajas, se recomienda utilizar inicialmente junto con la videofluoroscopía para conocer de forma acabada las etapas faríngea y esofágica de la deglución (Bleeckx, 2004).

Oximetria de pulso: La oximetria de pulso sirve para monitorear de forma no invasiva la saturación de oxígeno (expresada como porcentaje o en decimales) de la hemoglobina arterial midiendo los cambios de absorción de luz que resultan de las pulsaciones del flujo de la sangre arterial. Su uso, permite el monitoreo continuo e instantáneo de la oxigenación; la detección temprana de hipoxia antes de que ocurran otros signos como cianosis, taquicardia o bradicardia; y reducir la frecuencia de punciones arteriales y el análisis de gases sanguíneos en el laboratorio. Es también utilizado para medir el nivel de oxigeno en la sangre. Los niveles normales de saturación de oxigeno son en promedio 95% a 100% para no fumadores y entre 92% y 96% para fumadores. Un rango distintivo al anterior, supone una alteración. Se utiliza un dispositivo portátil ubicado en el dedo o el lóbulo de la oreja.

La razón de la desaturación de oxigeno en pacientes con disfagia no esta clara aun. El paso de material a la vía aérea puede estimular algunos quimiorreceptores laríngeos, causando broncoespasmos. Algunos autores sugieren que la pobre saturación en pacientes disfágicos podría deberse a la pobre coordinación entre la respiración y la deglución, mas que a la aspiración.

Para valorar de manera adecuada una manifestación disfágica, el médico debe tomar una serie de decisiones sucesivas y oportunas. Debe identificar la causa o causas predominantes con base en la historia clínica y exploración física. Una vez realizados ambos procedimientos, deberá tomarse una decisión sobre los procedimientos diagnósticos que se efectuarán.

Si ocurre aspiración de más de 10% del bolo durante la fase faríngea, debe prestarse sería atención a los procedimientos no orales de alimentación como los que emplean sondas nasogástricas, de gastrostomía o de yeyunostomía. Estas decisiones deben tomarse en conjunto con el paciente, familiares y médico internista. Muchas veces cabe recurrir a las sondas mencionadas de manera temporal. (Sonies, B. y cols., 1988)

La valoración adecuada del paciente establece las bases para su asistencia apropiada, y puede mejorar su calidad de vida.

Bibliografía

Bleeckx. D, 2004. “Disfagia, Evaluación y Reeducacion de los Trastornos de Deglución”. España: Editorial Mc Graw-Hill

Narender P. Reddy. (1994). Toward classification of dysphagic patients using biomechanical. Department Of veterans Affairs, 31, 4.

González, R. y Araya, C. (2000). Manejo Fonoaudiológico del paciente con Disfagia Neurogénica. Revista Chilena de Fonoaudiología, 2 (3):49-61.

Logemann, J. (1998). Evaluation and treatment of swallowing disorders. Austin: Pro-Ed, Inc.

Moreno. H. “Evaluación de la deglución mediante videofluoroscopía”. www.proz.com.