DISLIPEMIA

Dr. Arovich DamiánResidencia Medicina GeneralComodoro Rivadavia - ChubutAño 2012 - 2013Mgcomodoro.com

Introducción El término dislipidemia indica una elevada

concentración de lípidos en la sangre. Hay varias categorías de este trastorno,

según los lípidos que estén alterados. Las dos formas más importantes son la

hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia Hay otras alteraciones que pueden ser

frecuentes, como la hiperquilomicronemia o la disminución del colesterol HDL

Importancia Importante factor de riesgo CV A mayores niveles de Colesterol, mayor

riesgo de desarrollar enfermedad coronaria

El tratamiento es tanto mas eficaz y eficiente cuando mas temprana es la deteccion.

Riesgo relativo de enfermeddad coronaria

ClasificaciónEtiológica

Primarias Secundarias

Dislipemias Secundarias Existe una causa tratable (enfermedad de base,

fármacos, alimentos) que pueda corregirla Se destacan la

diabetes mellitus (triglicéridos muy altos, HDL bajo, LDL no muy alto)

obesidad (triglicéridos no muy altos, HDL bajo, LDL no muy alto)

hipotiroidismo (triglicéridos no muy altos, HDL algo elevado, LDL muy alto)

consumo excesivo de alcohol (triglicéridos muy altos, HDL algo elevado, LDL normal).

Embarazo Cushing

Primarias Hipercolesterolemias

Hipercolesterolemia familiar poligénica.- Colesterol total 250-320 mg/dl, un 10% de familiares de primer grado. Aparición de enfermedad CVS por encima de los 60 años.

Hipercolesterolemia familiar monogénica (homo o hetero zigota).- Colesterol total >300 mg/dl (hetero zigota) ó >600 (homo zigota), un 50% de familiares de primer grado. Aparición de enfermedad CVS por a los 30-55 años (hetero zigota) o <20 años(homo zigota). Xantomas tendinosos, arco corneal.

Defecto familiar de Apoliproteina B 100.- Colesterol total 250-400 mg/dl, un 50% de familiares de primer grado. Aparición de enfermedad CVS por encima de los 40 años. Xantomas tendinosos, arco corneal.

Hipertrigliceridemias Hiperlipemia mixta o combinada y dos grupos

más como son la Hiperliproteinemia familiar combinada.- Colesterol

total 250-350 mg/dl, TG 200-400 mg/dl, un 50% de familiares de primer grado. Aparición de enfermedad CVS por encima de los 40 años. Asociada a HTA, diabetes, gota, obesidad.

Disbetaliproteinemia familiar.- Colesterol total 250-350 mg/dl, TG 300-600 mg/dl, <5% de familiares de primer grado. Aparición de enfermedad CVS por encima de los 40 años. Asociada a HTA, diabetes, gota, obesidad, hipotiroidismo, alcoholismo.

Hiperliproteinemia A Hipoalfaliproteinemia

En números

Epidemiologia En Latinoamérica, el 40,8% de los infartos de

miocardio podría ser atribuido a anormalidades lipídicas.

En nuestro país, la dislipemia estaría implicada en el 67,6% de los infartos

Según datos de la ENFR: el 56,8% de los adultos mayores de 20 años se

midió alguna vez el colesterol De ellos, el 27,9% refirió tenerlo elevado, estando

bajo tratamiento El estudio CARMELA, reportó que el 18,7% de la

población de la ciudad de Buenos Aires, presentaba hipercolesterolemia

A nivel mundial 18% de los accidentes

cerebrovasculares y el 56% de las cardiopatías isquémicas se asocian a dislipemia

Un 5,1% de la mortalidad en hombres y un 5,6% de la mortalidad en las mujeres puede atribuirse a este factor de riesgo.

Tasa mundial de muertes por ECV – OMS 2002

Lancet 2006; 367: 268

Screening A todos los adultos mayores de 20 años

con o sin factores de riesgo asociados

Desde los 18 a los que tengan antecedentes de ECV temprana o Hipercolesterolemia Familiar

Repetir cada 5 añosATP III

Se recomienda practicar una determinación de colesterol total sérico: Al menos una vez en los varones antes de los

35 años y Una vez en las mujeres antes de los 45 años.

Después se determinará cada cinco o seis años hasta los 75 años de edad

En las personas mayores de 75 años se realizará una determinación si no se les había practicado ninguna anteriormente

PAPPS 2003

Guias SEC

Y en pediatria?“No existiría evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra de los screening rutinarios para las dislipidemias en niños, adolescentes o adultos jóvenes, debido a que podría estigmatizarse a los pacientes cuya dislipidemia no persistirá en la vida adulta o no causará problemas de salud y a la falta de evaluación en la población pediátrica de los tratamientos para la dislipidemia”

US Preventive Services Task Force. US Preventive Services Task Force Recommendation Statement.Screening for lipid disorders in

children. Pediatrics 2007; 120: e215-e219.

“…la preocupación por los efectos adversos no es razón válida para no tratar a esta población en riesgo.”

 Gauer R. Hyperlipidemia treatment in children: the younger, the better. Am Fam Physician 2010;

82(5): 461-7. 

“Se debería priorizar un enfoque universal de screening a toda la población, con y sin factores de riesgo.”

Ritchie S, Murphy E, Ice C, et al. Universal versus targeted blood cholesterol

screening among youth: The CARDIAC Project. Pediatrics 2010; 126: 260-5.  

Recientemente, una publicación que analizó cuatro estudios de cohorte prospectivos concluye que las mediciones de factores de riesgo desde los 9 años en adelante logran predecir aterosclerosis subclínica en la edad adulta.

Juonala M, Magnussen C, Venn A, et al. Influence of age and associations between childhood risk factors

and carotid IMT in adulthood. The Cardiovascular Risk in Young Finns Study, the

Childhood Determinants of Adult Health study, the Bogalusa Heart Study, and the Muscatine Study for the International Childhood Cardiovascular Cohort

(i3C) Consortium. Circulation 2010.

Pero mas consensuado…

AAP y SAP recomiendan realizar screening en la población desde los dos años en adelante si presentan: historia familiar positiva de ECV prematura (< 55

años) historia de padres con hipercolesterolemia. historia familiar desconocida presencia de otros factores de riesgo

cardiovascular IMC > percentil 85 hipertensión arterial Tabaquismo diabetes mellitus

En limpioMayores de 20 años

Mayores de 2 años con factores de riesgo

Diagnostico Determinación plasmática mediante

métodos de laboratorio.

Se recomienda realizar dos mediciones en intervalos de 14 dias.

Circunstancias que pueden modificar los resultados Cirugía mayor o evento CVS en los últimos 3

meses. Enfermedades (aun leves) en las ultimas 3

semanas Cambios en el estilo de vida (ejercicio, dietas

extremas) en las ultimas 3 semanas Falta de ayuno de 12-14 horas. Ejercicio durante las 3 horas previas a la

extracción Éstasis venosa prolongada en la extracción Tratamiento hipolipemiante sin diagnóstico claro

En pacientes con tratamiento hipolipemiante sin diagnóstico claro se suspenderá el tratamiento y se realizará la analítica un mes después, manteniendo la dieta.

 Morales C, Tobias J. Dislipemias. Guia práctica. Fundacion española de arteriosclerosis. Sociedad española de arteriosclerosis Almirall Prodesfarma

SA 2004.

Que pruebas solicitar?El perfil lipídico completo incluye:

colesterol total triglicéridos colesterol HDL (c HDL) cálculo de colesterol LDL (cLDL)

Calculo de c-LDLFormula de Friedwald

colesterol total = (c-HDL + (triglicéridos/5) mg/dl

colesterol total = (c-HDL + (triglicéridos/2.2) mmol/l

Un problema frecuente en la práctica clínica son las unidades en que se expresan los valores de laboratorios; a veces en mg/dl a veces en mmol/l:

Colesterol en mg/dl / 38.6 = mmol/l

Triglicéridos en mg/dl / 88.5 = mmol/l

Aproximadamente 1 mmol de Colesterol equivale a 40 mg y 1 mmol de Triglicéridos equivale a 90

mg

Colesterol total  Normal < 200 mg/dl *

(mmol/l)Hipercolesterolemia Leve 200 - 250

Moderada 250 - 300Severa > 300

Triglicéridos  Normal < 150

Hipertrigliceridemia Leve 150 - 400Moderada 400 - 1000

Severa > 1000Hiperlipemia Mixta o combinada Colesterol total

+ triglicéridos >= 2000 mg/dl

(mmol/l)

Colesterol HDL  Normal >40Considerar factor de riesgo independiente

< 40

Recordar:

Son recomendables 2 determinaciones elevadas para

confirmar el diagnóstico

En realidad para el diagnostico…

Interrogatorio Antecedentes familiares de primer

grado (padres, hermanos) de enfermedad cardiovascular y muerte súbita precoz (antes de los 55 años en hombres, o antes de los 65 años en mujeres), diabetes mellitus, hipertensión arterial y dislipemias.

Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular, factores de riesgo, fecha de diagnóstico y tratamientos recibidos.

Examen Fisico Peso, talla y cálculo del índice de masa corporal

(IMC), Auscultación pulmonar y cardíaca, Palpación de pulsos periféricos, presencia de

soplos carotídeos o abdominales, Exploración abdominal. Fondo de ojo en pacientes diabéticos e

hipertensos Examen de los pies incluyendo la exploración con

monofilamento y del estado de la boca en pacientes diabéticos.

Laboratorio Sangre: creatinina, sodio, potasio,

glucemia, colesterol total, cHDL, cLDL, triglicéridos, transaminasas, gamma GT, fosfatasas alcalinas y hemograma. En caso de diabetes mellitus, Hemoglobina glicosilada A1c y glucemia capilar posprandial (dos horas)

Orina: completa; microalbuminuria ECG

Estimación del riesgo cardiovascular global

Hay tabla….

Lo primero que cabe recordar es que no todas ellas calculan el mismo riesgo

Solo son aplicables a sujetos en prevención primaria (sin enfermedad CVS).

Unas, las menos, son cualitativas o semicuantitativas y sólo evalúan la presencia o ausencia de determinado factor (ATP III)

Otras (la mayoría) son cuantitativas y valoran los factores en función de sus valores

Tipos de riesgo cardiovascular Métodos de cálculo

Riesgo coronario totalAngina de esfuerzo de reciente comienzoAngina inestableInfarto de miocardio (sintomático y asintomático)Muerte coronaria

Tabla de las Sociedades Europeas (SCORE)

Tabla de Anderson (Framingham)

Riesgo de infartoInfarto de miocardio sintomáticoMuerte de causa coronaria

Tabla del ATP III

Riesgo cardiovascular  Mortalidad causa cardiovascularInfarto de miocardioAnginaIctusAccidente isquémico transitorioClaudicación intermitenteInsuficiencia cardíaca

Tabla de la OMS - SIH

Riesgo de muerte cardiovascular

Muerte cerebrovascularMuerte coronaria

Tabla del SCORE

La finalidad del establecimiento de las prioridades según el riesgo cardiovascular es actuar sobre un grupo de población con un riesgo alto en el que el beneficio absoluto de las intervenciones es mayor.

La intensidad de las intervenciones así como la frecuencia de consultas programadas deberían basarse en este esquema.

Ya se Hernán… prometo no colgarme…

Prioridades del Tratamiento Pacientes con cardiopatía isquémica, enfermedad

cerebrovascular o arteriopatía periférica. Pacientes con riesgo cardiovascular alto: riesgo superior

o igual al 20% en los próximos 10 años. Pacientes con riesgo cardiovascular moderado: presentan

alguno de los factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus) y tienen un riesgo inferior al 20% en los próximos 10 años.

Pacientes con riesgo cardiovascular bajo: no presentan ninguno de los factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus).

Objetivos del Tratamiento Disminuir el riesgo de ECV Mantener o normalizar el peso Mantener el Colesterol por debajo de

200 Disminuir el c-LDL Aumentar el c-HDL Mantener TG menores a 150 Evitar otros FR

Antes de seguir…

Seguimiento

El grado de control depende fundamentalmente del cumplimiento y de las decisiones de cambios terapéuticos pero no de un número excesivo de visitas.

 El 50% de los pacientes con dislipemia no realizan un buen cumplimiento

 Pineiro Chousa F, Gil Guillen VF, Pastor Lopez R, Donis Otero M, Torres Rodriguez MT, Merino Sanchez J. Noncompliance with programmed

appointments in dyslipidemia patients in pharmacologic treatment . Aten Primaria. 1999;24(1):19-25.

En los que son solo Dsilipemicos Semestralmente

Toma de presión arterial Determinación del peso (la talla en una ocasión). Petición de un perfil lipídico: colesterol total, cHDL, cLDL y triglicéridos. Transaminasas si está en tratamiento con fibratos o estatinas. CPK si existe sospecha clínica de miopatía o está tomando fármacos

asociados con alto riesgo de miositis o rabdomiólisis (estatinas, fibratos, macrólidos, antifúngicos imidazólicos, ciclosporina).

Anualmente Exploración física. Análisis básico de sangre y de orina y creatinfosforinasa (CPK) si existe

sospecha clínica de miopatía o está tomando fármacos asociados con alto riesgo de miositis o rabdomiólisis (estatinas, fibratos, macrólidos, antifúngicos imidazólicos, ciclosporina).

ECG en caso de enfermedad coronaria ya establecida o alteraciones en ECG previo. Reevaluación del riesgo cardiovascular.

Bienalmente: Electrocardiograma.

Espera Lía… eso va después…

Dsilipemicos y DBT Trimestralmente

Toma de presión arterial en decúbito y bipedestación. Determinación del peso (la talla en una ocasión). Glucemia basal y glucemia capilar posprandial (dos horas). Anamnesis de hipoglucemias. Revisión de los puntos de inyección de la insulina. Revisión de los pies. En pacientes con dieta o antidiabéticos orales y control estable

puede hacerse cada seis meses. Semestralmente

HbA1c (en pacientes con diabetes mellitus [DM] 1 o 2 inestable, el control debe ser trimestral).

Si tiene microalbuminuria, realizar microalbuminuria de seguimiento cada seis meses

Mientras mas factores se agreguen, mas

individualizada debe ser la evaluación

Valorar el cumplimiento terapéutico (medidas farmacológicas y no)

Detección de posibles efectos adversos de los fármacos 

Reforzar las medidas de educación sanitaria

Señalando al paciente aquellos beneficios del ejercicio que ya pueda estar notando, para hacer un refuerzo positivo.

Tratamiento

La primera medida terapéutica deben ser las medidas higiénico-dietéticas, aunque su eficacia es inferior a la de otras patologías (como la diabetes)

Medidas Higiénico Dietéticas

Alimentación Deberá adaptarse a las circunstancias

de cada paciente, pero debe perseguir fundamentalmente reducir la cantidad de grasa de origen animal (grasa saturada) mas que la de colesterol.

Por cada 1% de Grasas saturadas de la dieta, el c-LDL aumenta 2%

Una dieta baja en grasas saturadas demostro reducir el Colesterol un 9%, y el

c-LDL 11%Delta

El consumo de grasas saturadas demostró aumentar el riesgo de eventos coronarios en 80000 mujeres.El remplazo de estas por grasa poli y monoinsaturadas logro un descenso de los mismos.El consumo total de grasas no estuvo asociado al RCV.

En general Consumir carnes rojas no más de 2 veces por

semana Productos lácteos descremados Huevos: no más de 4/semana Evitar los productos que contengan leche entera

(helados), mantecas, embutidos en general y las vísceras

Conseguir un consumo de pescado de al menos 2 veces/semana

El consumo de mariscos, moluscos, crustáceos, cefalópodos está permitido pues contienen colesterol, pero no grasas saturadas y aportan ácidos omega-3 y esteroles

Evitar los alimentos fritos y rebozados.

Actividad Física Aporta tanto beneficios

físico como psicológicos Puede ser recomendado

prácticamente en todos los pacientes

Lógicamente debe adaptarse a la situación de cada uno, ser progresivo en el tiempo, y sobretodo constante, pues son frecuentes los abandonos.

25-30 km caminados

En un estudio prospectivo con 50339 personas, la actividad física se asoció con la mortalidad reducida de todas las causas y por causas cardiovasculares. En comparación con la inactividad, incluso los niveles bajos de actividad física se asocian con una mortalidad reducida.

D. Stensvold, J. Nauman, T. IL Nilsen, U. Wisløff, S. A Slørdahl y L.Vatten. Even low level of physical activity is associated with reduced mortality among people

with metabolic syndrome, a population based study (the HUNT 2 study, Norway). BMC Medicine. 9:109. 2011

Consumo de Alcohol

Menos de 30g/día En pacientes con obesidad o sobrepeso

debe tenerse en cuenta las calorías que aporta

El alcohol es causa de dislipemias secundarias por lo que se debe interrogar siempre por su consumo mediante la aplicación de cuestionarios (CAGE, MALT)

Los bebedores de riesgo deben ser remitido a una unidad especializada.

Tabaquismo El cese es prioridad Es preciso medir la motivación del paciente y el grado de

dependencia (test de Fageström) Los programas de cesación tabáquica constituyen

posiblemente el procedimiento más eficiente para mejorar la salud de la población

El programa que utiliza el consejo médico sólo es el más eficiente, aunque el coste adicional que requiere la utilización de parches o chicles de nicotina o bupropion para conseguir una mayor efectividad no es alto.

El consejo firme y breve del médico ha demostrado ser efectivo

Calcular delante del paciente el impacto que tendría sobre su riesgo CVS el abandono del tabaquismo puede ser de gran ayuda para aumentar la eficacia del consejo

Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Anxiolytics and antidepressants for smoking cessation. En: Cochrane Collaboration. Cochrane Library. Issue 3. Oxford:

Update Software, 2000.

Otras actividades

Reducción de peso: 10% en 6 meses Fibra soluble: 5 a 10 g por día reducen el LDL

5% Fitoesteroles: 2-3 g diarios reducen 6-15% el

LDL Ser japonés o esquimal

ATP III

Tratamiento Farmacologico

A quien indicar fármacos?

En prevención primaria Pacientes con colesterol total por encima de

320

Aquellos con una concentración menor evaluar

Prevención secundaria

Todos deben recibir estatinas independientemente del valor del dosaje.

El objetivo es un colesterol total menor de 152 y un c-LDL menor de 80, o un 25 y 30% respectivamente.

Lo nuevo: SECRecomendaciones Clase Nivel de

evidencia

Riesgo CV muy alto: el LDL debe ser < 70 mg/dL y/o se debe conseguir una reducción de > 50% de LDL (si no se logra < 70 mg/dL).

I A

Riesgo CV alto: el objetivo de LDL se coloca en 100 mg/dL

IIa A

Riesgo CV moderado: el objetivo es < 115 mg/dL de LDL

IIa C

 

Otros objetivos: se puede utilizar la apoB como objetivo primario. Los valores objetivo para individuos de muy alto riesgo son < 80 y los de alto riesgo <100 mg/dl.

Señalan que no hay objetivos específicos definidos de HDL o TGL

Aunque sabemos que aumento del HDL se asocia a regresión de aterosclerosis, no hay datos de ensayos clínicos sobre la efectividad de intervenir sobre estos dos índices para reducir aun más el riesgo (cuando el LDL es ya < 70 mg/dL)

Cuanto a la PCR, hay datos del PROVE-IT, del A-to-Z y del JUPITER

En la actualidad no recomiendan PCR para todos, pero indican que podría ser útil en la categoría de alto riesgo para afinar mejor en la estratificación del riesgo CV total

Fármacos HipolipemiantesLos fármacos disponibles para el tratamiento de la dislipemia se clasifican en 5 grupos terapéuticos: Resinas Fibratos Estatinas Ácido nicotínico Ezetimibe

Indicación de cada grupo

Hipercolesterolemia EstatinasHipertrigliceridemia FibratosHiperlipemia mixta Estatinas (si predomina

colesterol)Fibratos (si predomina

triglicéridos)

Generalidades Los fármacos de primera elección son las estatinas, por ser los que

han demostrado una mayor eficacia para disminuir la colesterolemia y prevenir la morbilidad cardiovascular y la mortalidad por todas las causas

Las resinas y los fibratos son de segunda elección en esta situación Es conveniente comenzar con dosis bajas (Ej.- 10 mg) para

comprobar la tolerancia del paciente. Se obtendrá una reducción entre 15-40% según el principio activo

En los casos que se requiera un descenso mayor del cLDL, se tiende a aumentar la dosis de estatinas o se inicia terapia combinada con ezetimibe hasta alcanzar el objetivo terapéutico

La asociación con ezetimbe consigue una reducción adicional de 18% La dosis máxima de estatina será la necesaria para alcanzar el grado

de control deseado y que se tolere por el paciente sin efectos adversos

Si a pesar de dosis máxima de estatina mas ezetimibe no se consigue reducir al nivel deseado el cLDL, han de incluirse en el tratamiento dosis bajas-medias de resinas

En la hipertrigliceridemia o en casos de HDL bajo asociado a una concentración normal de LDL, los fibratos son los fármacos de primera elección

En esta situación el ácido nicotínico es un fármaco de segunda elección y sus efectos secundarios y su mala tolerancia hacen que su uso esté muy restringido

En la hiperlipemia mixtas o combinada, las estatinas son los fármacos más adecuados, salvo cuando el exceso de triglicéridos sea el trastorno principal, pues en estos casos estarán indicados los fibratos. En un porcentaje de casos menor será necesario asociar estatinas con ezetimiba o a veces con fibratos o con resinas para normalizar el cLDL y los triglicéridos. La asociación de resinas a estatinas sólo podrá hacerse cuando las estatinas hayan normalizado los triglicéridos y persista un aumento del cLDL, ya que las resinas pueden exacerbar la hipertrigliceridemia.

Actualmente se recomienda tratar niveles superiores a 200 si no respondieron a los cambios en el estilo de vida

Cual usar?

A que dosis?

Hasta el momento no hay evidencia solida que demuestre la superioridad de una estatina sobre la otra

Por que tratar? En prevención primaria: reduce el riesgo

de IAM fatal un 59% y no fatal 40%. Además reduce la mortalidad un 17%

En prevención secundaria: reduce la mortalidad un 21%, la mortalidad CV 25%, la coronaria 28%, el riesgo de IAM fatal 43%, ACV no fatal 25%, y claudicación IT 36%

No todo huele a rosas… El tratamiento con estatinas se asocia

con molestias GI, cefalea, rash, insomnio, y hepatotoxicidad.

Los efectos adversos son dosis dependientes

Monitoreo La respuesta a estatinas puede evaluarse

en 6-8 semanas, pero la respuesta a fibras y estilo de vida puede tardar más

La práctica estándar es hacer un seguimiento a los 6-12 meses

Las guías recomiendan repetir los lípidos a las 8 – 12 semanas después de empezar el tratamiento y ajustar las dosis hasta que se consiga el objetivo

Después se analizaría anualmente los lípidos o antes si hay problemas de adherencia

En cuanto a enzimas hepáticos y musculares, habría que analizarlos antes del tratamiento y controlar a las 8 semanas

Seguimiento anual si las enzimas hepáticos son <3x el valor de referencia.

Que hacer si las EZ suben? Si < 3x: continuar el tratamiento y

revaluar a las 4-6 semanas Si > 3 x: parar estatina o reducir dosis,

reevaluar en 4-6 semanas. Reintroducir si los valores de GOT vuelven a lo normal

Y si aumenta la CPK? Si > 5x: parar tratamiento, monitorizar

CPK cada 2 semanas, considerar otros motivos, otras causas.

Si < 5x: si no hay síntomas musculares continuar estatina. Considerar repetir si aparecen mialgias. Si hay síntomas monitorizar CPK regularmente.

Muchas Gracias