Síndrome confusional agudo

Valeria Di Piazza

CASO CLÍNICOPaciente masculino de 73 años,

con antecedentes de HTA y dislipemia.

Cursa internación (día 6) por NACS scop 3, con HMC ½ + S. Pneumoniae sensible a AMS, en día 2 de AMS, cumplió 3 de PTZ previamente.

Avisa enfermería a las 21 hs que el paciente no responde.

Caso clínicoAl acercarse el paciente se

encuentra dormido, Glasgow 9/15 (O2, M5, V2).

¿Cómo interpretan el cuadro?¿Qué acciones tomarían?

ALGORITMO CSV Control glucémico Examen físico completo, descartando:o RAO, bolo, signos infección, signos meníngeos,

foco motoro valorar pupilas

Laboratorio completo con Ca++/P+/mg++ y albúmina

SU ECG Revisar indicaciones, hablar con personal

de enfermería y familiares

¿PL? ¿Flumazenil?

DEFINICIÓNSe denomina síndrome confusional agudo o

delirium al cuadro clínico de inicio brusco caracterizado por la aparición fluctuante y concurrente de:

alteración del nivel de conciencia, afectación global de las funciones cognitivas, alteraciones de la atención-concentración

con desorientación, exaltación o inhibición psicomotriz que puede

llegar al estupor o a la agitación, alteraciones del ritmo vigilia-sueño.

Hiperactiv

oMixto

Hipoactiv

o

CLASIFICACIÓN

ETIOLOGÍA

SNC

• Convulsiones• Ictus• Encefalopatía hipertensiva• Enfermedad degenerativa• Lesión ocupante de espacio• Hematoma subdural• Hemorragia subaracnoidea• Migraña complicada• Arteritis de la temporal• Hidrocefalia normotensiva• Meningoencefalitis y

encefalitis

Metabó-licas

• Fallo renal / hepático• Anemia/ Hipoxia• Hipoglucemia• Déficit de tiamina, ácido fólico

y vit B12 • Endocrinopatía: Hipo e

hipertiroidismo / Hipo e hiperparatiroidismo / Síndrome de Cushing / Insuficiencia suprarrenal

• Alteración hidroelectrolítica: Deshidratación / Hiper e hipocalcemia / Hiper e hiponatremia / Hiper e hipomagnesemia.

• Alteración equilibrio ácido bas

Cardiopulmonares

• IAM• ICC• Arritmias• Shock• Insuficiencia respiratoria

Sistémica

• Infecciones• Trauma grave• Neoplasias• Fiebre o hipotermia• POP

Toxinas

• Alcohol• Anfetaminas• Cannabis• Cocaína• Alucinógenos• Opiáceos• Fenciclidina• Sedantes• Hipnóticos

Tóxicos

• Fallo renal / hepático• Metales pesados• Anticolinesterasicos• Insecticidas órgano

fosforados• CO y CO2• Fuel o solventes orgánicos• Envenenamiento

Fármacos

•Antidepresivos tricíclicos•Inhibidores de la recaptación de serotonina•Venlafaxina•Buspirona•IMAO•Litio•Benzodiacepinas•Opiáceos•Neurolépticos y antipsicóticos•Anticomiciales•Antiparquinsonianos•AINES•Corticoides•Cimetidina y ranitidina•Antihistamínicos H1•Digoxina•Quinidina •Propafenona•Betabloqueantes•Tiazidas•Espironolactona•Penicilinas•Quinolonas•Eritromicina •Aminoglucósidos•Nitroimidazoles•Tuberculostáticos•Cloroquina•Aciclovir•Efavirez•Interferon•Clorambucil•Metotrexate intratecal•Citarabina intratecal•Ciclosporina•Azatioprina

Factores predisponent

es

•Demencia•Enfermedad grave (cáncer en estadios terminales...)•Edad•Factores de riesgo vascular•Déficit nutricional / alteraciones metabólicas•Alcoholismo•Déficit sensoriales•Catéteres•Depresión•Antecedentes de delirium

NEUROTRANSMISORES acetilcolina: alteraciones cognitivas y

perceptivas, déficits mnésicos, alteraciones emocionales y disregulación del ciclo sueño-vigilia

dopamina: incapacidad de mantener la atención

Serotonina y GABA: o según patología

glutamato: responsable de persistencia de déficit cognitivo por neurotoxicidad

endorfinas: anestesia

INDICACIONES PLSignos meníngeosSme. febril sin focoSCA de causa desconocida en

paciente joven / sin factores predisponentes

FLUMAZENIL Dosis: Bolo IV

◦ 0,2-1 mg (4-20 µg/kg). Administrar 0,1-0,2 mg a intervalos de 1 min hasta obtener la respuesta deseada.

◦ Dosis máxima de 1 mg. Se puede repetir cada 20 min hasta una dosis total de 3 mg/h.

Contraindicaciones:◦ Hipersensibilidad al preparado. ◦ Intoxicación por antidepresivos tricíclicos (incrementa el riesgo de

convulsiones, difícilmente tratables y potencialmente mortales).◦ Tratamiento con benzodiacepinas para el control de las convulsiones.

Efectos adversos:◦ Neurológicos. Agitación, convulsiones, vértigo, cefalea, visión borrosa.◦ Cardiovasculares. Arritmias, taquicardia, bradicardia, hipertensión,

angina.◦ Gastrointestinales. Náuseas, vómitos .◦ Psiquiatricos. Ataques de pánico en pacientes con transtornos previos,

labilidad emocional. Síndrome de abstinencia (confusión, agitación, convulsiones, arritmias).Síndrome de abstinencia agudo.

◦ Otros. Dolor en el punto de inyección, tromboflebitis, rash, temblor, sudoración.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

DELIRIUM DEMENCIA PSICOSIS DEPRESIÓN

Comienzo Agudo Insidioso Subagudo Subagudo

Curso Fluctuante Estable Estable Estable

Conciencia Alterado Vigil Vigil Vigil

Orientación Alterado Alterada Intacta Intacta

Memoria Deterioro Deterioro Conservada Conservada

Atención Déficit grave

Déficit parcial

Déficit parcial

Déficit grave

Delirios y alucinaciones

Frecuentes Baja frecuencia

Frecuentes Frecuentes

TRATAMIENTO EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ Haloperidol: parenteral (i.m., i.v., s.c.)

◦ Ancianos: 2,5-5 mg/30 a 60 min.◦ Adulto: de 2,5-5 mg hasta 10-20 mg cada 30 min. hasta

control.◦ Dosis máxima 100 mg/ día o 60 mg combinado con BZD.

◦ Dentro de los efectos secundarios se destacan, por frecuencia, los efectos extrapiramidales por bloqueo dopaminérgico (rigidez, distonías, acatisia y aquinesia) y por severidad, el síndrome neuroléptico maligno.

Prometazina: vía oral o intramuscular (ampolla de 25 mg), dosis diaria de 25 a 100 mg.

Quetiapina: poco útil en urgencia por lenta titulación para alcanzar el rango terapéutico, vía oral 25 a 100 mg por dosis, dosis máxima diaria de 300-575 mg/día.

En setiembre del 2007 la FDA emitió una alerta sobre el aumento del riesgo cardiovascular con el uso ev de haloperidol: 1. tener precaución con el uso de haloperidol i/v en pacientes con factores de riesgo de prolongación del QT como disionías (hipopotasemia e hipomagnesemia principalmente), medicamentos que prolongan el QT, enfermedad cardíaca subyacente, hipotiroidismo y sindrome QT largo congénito; 2. realizar monitorización electrocardiográfica del ritmo cardíaco si se  administra i/v.  En cuadros de agitación psicomotriz severa, el uso i/v de haloperidol tiene una relación riesgo-beneficio favorable. No  se encuentra aprobado otro antipsicótico i/v, en las Guías de Práctica Clínica internacionales se recomienda su uso.

TRATAMIENTO ABSTINENCIA ALCOHÓLICA Benzodiacepinas:◦ Programa fijo◦ Programa con dosis de carga◦ Pautadas de forma precoz previenen el desarrollo de crisis

epilépticas y de delirium tremens ◦ No hay evidencias que avalen el uso de perfusiones intravenosas

de benzodiacepinas en vez del tratamiento clásico con bolus Clometiazol: vo o ev◦ es un derivado de la tiamina que presenta propiedades sedantes,

tranquilizantes y anticomiciales, mediadas a través de receptores GABA en el cerebro.

◦ No disminuye riesgo de crisis comiciales. Betabloqueantes:◦ No se deben utilizar en monoterapia ◦ Son útiles en el control de síntomas de hiperactividad simpática,

añadidos a las benzodiacepinas, en pacientes con abstinencia◦ No previenen el desarrollo de crisis ni delirium

Recordar déficit de tiamina y magnesio

!!!!

BENZODIACEPINAS

Lorazepam 2-4 mg vo o 1-2 mg

ev por hora (máx 8 dosis)

¿Clonazepam?

DEMENCIA INCIPIENTE

DEMENCIA INCIPIENTELabo completo con

Ca++/P+/Mg++Perfil tiroideoSerologías, particularmente HIV y

VDRLVit. B12 y ácido fólicoEl análisis de LCR está

obviamente indicado cuando se sospeche una demencia secundaria a un proceso infeccioso del sistema nervioso central (por ejemplo neurosífilis) o encefalítico.

¡MUCHAS GRACIAS!

BIBLIOGRAFÍA http://www.hca.es/huca/web/contenidos/

websdepartam/pqe/GUIA%20SINDROME%20CONFUSIONAL%20AGUDO.pdf

http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/confuag.pdf

EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ: “MANEJO EN LOS DIFERENTES CONTEXTOS”

http://www.boletinfarmacologia.hc.edu.uy/index.php?option=com_content&task=view&id=88&Itemid=66

http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_504_Abstinenc_alcohol_%282011%29.pdf

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualgeriatria/PDF/Demencia.pdf