PACIENTE DE 53 AÑOS CAMIONERO ,COMIENZA CON CUADRO CONFUSIONAL PROGRESIVO, LO QUE DETERMINA QUE SU PAREJA LO LLEVE AL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS .EL PACIENTE HABÍA ESTADO VIAJANDO POR ALGUNAS SEMANAS QUEDÁNDOSE SIN MEDICAMENTOS PARA LA HTA , NO RECUERDA EL NOMBRE DE LOSMISMOS.

A SU INGRESO SE LO OBSERVA ADEMÁS DE CONFUSO ,CONDIFICULTAD PARA EL HABLA Y TORPEZA MOTORA DEL MSD

LA TENSIÓN ARTERIAL ES DE 254/148 MM HG (PAM= 180),FRECUENCIA CARDÍACA 99, FRECUENCIA RESPIRATORIA 12 SATURACIÓN DE O2 94%.SE PIDE LA INTERCONSULTA CON EQUIPO DE STROKE.

EL MÉDICO DE GUARDIA, MIENTRAS ESPERA LA LLEGADA DEL EQUIPO, SOLICITA UNA TOMOGRAFÍA COMPUTADA (TC) DE CEREBRO Y DECIDE NO TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR TEMOR A QUE DESCIENDA LA PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL.

• ¿QUÉ OTROS TEST DIAGNÓSTICOS DEBERÍA SOLICITAR EN ESTE MOMENTO?

• A1. Radiografía de tórax • A2. Gases en sangre arterial • A3. Ionograma• A4.Glucemia • A5.Batería toxicológica • A6.Hemograma • A7. Coagulograma• A8.ECG • A9.Ecocardiograma • A10.Tropononina y CK • A11. RMN • A12. EEG • A13.Punción Lumbar

+ 1

+ 1+ 3+ 5

+ 5

+ 1+ 1+ 5

+ 1+ 5+ 5+ 3

+ 3

• LA TOMOGRAFÍA COMPUTADA DA UN INFORME PRELIMINAR DE NORMAL

• ECG, GLUCEMIA, COAGULOGRAMA, IONOGRAMA, HEMOGRAMA FUERON NORMALES.

• EL EQUIPO DE STROKE NO HA DETERMINADO TODAVÍA SI EL PACIENTE HA SUFRIDO UN STROKE MEDIO O ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA Y ORDENA RMN CON DIFUSIÓN.

¿QUÉ TRATAMIENTO E INTERVENCIONES SON ACONSEJADOS EN ESTE MOMENTO?

• B1.Labetalol

• B2.Hidralazina

• B3.Nifedipina

• B4.Nicardipina

• B5.Nitroprusiato de sodio

• B6.Agentes antiplaquetarios

• B7.Agentes anticoagulantes

+ 5

+ 3

- 3

+ 5

+ 1

+ 1

- 5

• La RMN no revela stroke agudo.

• El equipo de stroke planea un manejo agresivo para disminuir la presión arterial una vez que el paciente vuelva a la sala de guardia.

• Durante el transporte el paciente presenta severo dolor de cabeza. Cuando llega a la sala de guardia descubren que presenta hemiparesia izquierda.

• Se incia tratamiento IV con nicardipina para disminuir la presión arterial y llegar a PAM=135, la meta a lograr es un descenso del 25% del valor de admisión.

• Se repite TC que revela hemorragia cortical.

• ¿QUÉ TRATAMIENTO E INTERVENCIONES SON ORDENADOS EN ESTE PUNTO?

• C1.Profilaxis para las crisis

• C2.Esteroides

• C3.Cirugía

• C4.Factor VIIa recombinante

• C5.Monitoreo de la presión intracraneal

• C6.RMN

• C7.Angioresonancia

• C8.Angiotomografía

• C9.Angiografía convencional

+ 3

- 5

-1

+ 1

- 1

- 1

+ 1

+ 1

+ 1

• LA PRESIÓN ARTERIAL ESTÁ SIENDO BIEN CONTROLADA.

• LA CEFALEA FUE RESUELTA.

• EL PACIENTE ESTÁ CONSCIENTE Y PRESENTA MODERADA HEMIPARESIA IZQUIERDA.

• DETERIORA EL SENSORIO Y DESARROLLA CRISIS TÓNICO-CLÓNICA QUE INICIA EN SU BRAZO IZQ .

• ¿CUÁL ES EL PRÓXIMO PASO A SEGUIR?

• D1.Fenitoina IV

• D2.Valproato IV

• D3.Fenobarbital IV

• D4.Benzodiazepina IV

• D5.Fosfenitoina IV

+ 5

+ 3

+ 1

+ 5

+ 5

• LA CRISIS FUE CONTROLADA.

• EL EEG NO MOSTRÓ EVIDENCIA DE ALTERACIONES ELÉCTRICAS.

• TRAS BREVE PERIODO DE RECUPERACIÓN DE CONCIENCIA, ENTRA EN COMA.

• APARECE MIDRIASIS UNILATERAL.

• SE SOLICITA NUEVA TC.

• ¿SE PUEDE TOMAR ALGUNA CONDUCTA MIENTRAS SE ESPERA LA TC?

• E1.Levantar la cabecera de la cama 20° a 30°

• E2.Hiperventilación

• E3.Furosemida

• E4.Manitol

• E5.Barbitúricos

• E6.Hipotermia

• E7.Soluciones salinas hipertónicas

+ 5

+ 5

+ 5

+ 5

+ 1

- 1

- 1

• La TC revela mínimo aumento del tamaño del hematoma pero con incremento del edema perilesional con efecto de masa y mínimo desplazamiento de la línea media.

• Algunas maniobras son iniciadas y sus pupilas se vuelven simétricas y reactivas.

• A pesar de su situación inestable al inicio de su internación el paciente no presenta severas complicaciones.

• Su presión arterial fue controlada y no se encontró otra etiología para su hemorragia distinta de la hipertensión arterial.

• Ahora el paciente está listo para comenzar con la terapia de rehabilitación.