Dislipidemia

DISLIPIDEMIA

Dr. Daniel Barajas UgaldeR3 Medicina Interna

DISLIPIDEMIA

Al finalizar la clase, los médicos presentes serán capaces de identificar, diagnosticar, y tratar las dislipidemias adquiridas o hereditarias, de acuerdo a las ultimas guías de tratamiento

OBJETIVOS

DISLIPIDEMIA

EPIDEMIOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

MANIFESTACIONES CLINICAS

DIAGNOSTICO

PREVENCION

TRATAMIENTO

CONTENIDO

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

The Year of Dyslipidemia, 1st Edition, Elsevier, 2008

MUNDIAL

Las enfermedades cardiovasculares representan hoy en día las causas principales de morbilidad y mortalidad en el mundo.

Anteriormente caracterizadas como padecimientos que afectan en gran medida a países ricos, las tasas especificas por edad de enfermedades cardiovasculares están disminuyendo en la mayoría de países de alto ingreso.

EPIDEMIOLOGIA

MUNDIAL

En 1990 ocurrieron 14 millones de muertes por enfermedades cardiovasculares en el mundo, 5 millones en alto ingreso y 9 millones en países de mediano y bajo ingreso

Para 2020 se estiman 25 millones de muertes por enfermedades cardiovasculares en el mundo, 6 millones en países de alto ingreso y 19 millones en países de mediano y bajo ingreso

The Year of Dyslipidemia, 1st Edition, Elsevier, 2008

EPIDEMIOLOGIA

Dislipidemias: epidemiología, evaluación, adherencia y tratamiento. Primera edición,

2009, INSP

MEXICO

Las dislipidemias se encuentran entre los 8 principales factores de riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular en la región y en México

La hipercolesterolemia se ha descrito como problema de salud en Mexico desde 1988 en la Encuesta Nacional Seroepidemiologica ENSE 1998(valores hombres y mujeres 184 y 185mg/dl y menores de 20 añpos 145 y 149mg/dl

EPIDEMIOLOGIA

Dislipidemias: epidemiología, evaluación, adherencia y tratamiento. Primera edición,

2009, INSP

MEXICO

Mayores cifras de colesterol en la región norte que en el sur

En 1994 se llevo a cabo la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas ENEC, y prevalencia de hipercolesterolemia en la población 35% Y de 1994 al 2000 aumento el 21% (35.3 a 42.6%)

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

BIBLIOGRAFIA

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

Gotto A, Pownall H. Manual of lipid disorders. Lippincott Williams & Wilkins. Second

Edition. 2004

Clasificación de las lipoproteínas

Las lipoproteínas se pueden clasificar en:

Ricas en triglicéridosRicas en colesterol

FISIOPATOLOGIA

BIBLIOGRAFIA

FISIOPATOLOGIA

Ricas en triglicéridos

Quilomicrones (Q): Lipoproteínas de mayor tamaño. Formadas por triglicéridos exógenos

(90-95%), provenientes de la dieta. Su función es el transporte de

triglicéridosGotto A, Pownall H. Manual of lipid disorders.

Lippincott Williams & Wilkins. Second Edition. 2004

FISIOPATOLOGIA

Ricas en triglicéridos

Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL): Tienen un menor tamaño que los quilomicrones. Contienen (50-65%) de triglicéridos, siendo éstos

de origen endógeno, y algo más de colesterol que los quilomicrones.

Transportan triglicéridos sintetizados por el hígado, a los tejidos periféricos.

Precursoras de otras lipoproteínas, como las lipoproteínas de densidad intermedia y las LDL.


Edition. 2004

FISIOPATOLOGIA

Ricas en colesterol

Lipoproteínas de baja densidad (LDL): Son de menor tamaño que las ricas en triglicéridos. 35-45% de colesterol esterificado. Transportan el colesterol desde el hígado a los tejidos

periféricos. Contribuyen a generar la aterosclerosis, al ser

captadas por los macrófagos del espacio subendotelial, formándose las células espumosas, posteriormente las estrías grasas y finalmente las placas de ateromas.


Edition. 2004

FISIOPATOLOGIA

Ricas en colesterol

Lipoproteínas de alta densidad (HDL): Son las más pequeñas de todas las lipoproteínas. Ricas en colesterol y fosfolípidos. Transportan el colesterol desde los tejidos

periféricos al hígado (transporte reverso del colesterol).

Ejercen una acción antiaterogénica, tanto por el transporte reverso como por sus propiedades antioxidantes.


Edition. 2004

FISIOPATOLOGIA

Tietz N.W. - TEXTBOOK OF CLINICAL CHEMISTRY AND MOLECULAR BIOLOGY 4ª ed, 2006, Elsevier-Saunders Co.,

Philadelfia.

FISIOPATOLOGIA

BIBLIOGRAFIA

AQUÍ VA EL SUBTITULO

TEXTO

FISIOPATOLOGIA

BIBLIOGRAFIATietz N.W. - TEXTBOOK OF CLINICAL CHEMISTRY AND

MOLECULAR BIOLOGY 4ª ed, 2006, Elsevier-Saunders Co.,

Philadelfia.

Fisiopatología de Enfermedad Cardiovascular

• Obesidad• Hipertensión Arterial• Dislipidemia• Diabetes• Síndrome Metabólico

Factores de Riesgo

Cardiovascular

Disfunción Vascular

EnfermedadEstructuralVascular

Daño Tisular

RemodelaciónAnormal

Disfunción de Organo Blanco

Muerte

Consideradas como la pandemia del siglo

59% de muertes en el mundo

76% en LatinoaméricaFuente: OMS. CENAVECE.

FISIOPATOLOGIA

Tietz N.W. - TEXTBOOK OF CLINICAL CHEMISTRY AND MOLECULAR BIOLOGY 4ª ed, 2006, Elsevier-Saunders Co.,

Philadelfia.

CLASIFICACION DE LAS DISLIPIDEMIAS


Las dislipidemias pueden ser clasificadas teniendo en cuenta diferentes criterios.

Según el perfil lipídico Hipercolesterolemia aislada: se caracteriza por el

aumento del colesterol total y el colesterol de LDL. Hipertrigliceridemia aislada: aumento de

triglicéridos, ya sea endógenos, exógenos o ambos. Dislipidemia mixta: aumento de colesterol y

triglicéridos. Colesterol HDL bajo.


Edition. 2004


Según el origen Primarias: son las de causa genética o familiar. Se generan por

alteraciones, como mutaciones en genes, que intervienen en la síntesis y metabolismo de las diferentes lipoproteínas. Se caracterizan porque:

Aparecen en más de un familiar.

Duplican, triplican o más los valores normales de colesterol y triglicéridos.

Pueden presentar manifestaciones clínicas específicas, las cuales se describirán posteriormente.

Muchas de ellas se asocian a enfermedad cardiovascular prematura.


Edition. 2004


Según el origen

Secundarias: como consecuencia de otra patología como diabetes mellitus, hipotiroidismo, obesidad, alcoholismo, insuficiencia renal.


Edition. 2004


Clasificación de Fredrickson-OMS

Lipoproteínas elevadas Lípidos elevados

Tipo I Quilomicrones TG

Tipo IIa LDL Col

Tipo IIb LDL + VLDL TG + Col

Tipo III IDL TG + Col

Tipo IV VLDL TG + Col

Tipo V Quilomicrones + VLDL

TG + Col


Edition. 2004

DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS

HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR Es una alteración autosómica dominante.

Puede ser homocigota o heterocigota.

Se caracteriza por un defecto en el número de los receptores de LDL con menor depuración del colesterol LDL plasmático.

Aparecen manifestaciones clínicas específicas, dadas por el aumento del colesterol.

Corresponde al fenotipo IIa.


Edition. 2004


HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR La prevalencia es 1/1.000.000. El col LDL aumenta 6 a 8 veces el valor considerado

normal y la muerte por infarto agudo de miocardio (IAM) ocurre en las 2 primeras décadas de la vida.

La prevalencia de la forma heterocigota es de 1/500. El col LDL aumenta menos que en la homocigota y

puede aparecer en décadas de la vida mayores que la homocigota.


Edition. 2004


Hipercolesterolemia poligénica Es la causa genética más común. Su prevalencia es variable y oscila de 1/20 – 1/100.

Factores genéticos, dietéticos y ambientales interactúan para aumentar la producción del colesterol LDL o disminuir su depuración.

Solo el 7% de los familiares de primer grado tienen el col LDL elevado.


Edition. 2004


Hiperlipemia combinada familiar Es la dislipemia genética más frecuente.

Prevalencia 1/100. Corresponde a los fenotipos IIa, IIb o IV.

Estos diferentes patrones lipídicos pueden verse en una misma familia y variar en un mismo individuo.

Es altamente aterogénica. Frecuente en pacientes que han tenido un IAM.

No son frecuentes las manifestaciones clínicas específicas.Gotto A, Pownall H. Manual of lipid disorders.



Hiperlipemia combinada familiar Los pacientes son frecuentemente

hipertensos, con sobrepeso, gota y diabetes. Cuando se eleva el colesterol total alcanza

250 a 350 mg/dl. En la mayoría de los pacientes con triglicéridos elevados, los valores son moderados.

El diagnóstico se hace con 2 o más familiares de primer grado con colesterol y/o triglicéridos elevados e historia familiar de enfermedad coronaria precoz. Gotto A, Pownall H. Manual of lipid disorders.



Defecto familiar de la apoliproteína B100 Es una alteración autosómica dominante.

Su prevalencia es de 1/700 - 1/1.000.

Se caracteriza por una menor afinidad de las LDL por su receptor a partir de una mutación de la apo B100, con depuración plasmática más lenta del col-LDL.


Edition. 2004


Disbetalipoproteinemia o dislipemia tipo III

Es un trastorno autosómico recesivo. Su prevalencia es de 1/5.000. Puede presentarse con colesterol

total alrededor de 300 a 600 mg/dl y triglicéridos de 400 a 800 mg/dl o más.


Edition. 2004


Disbetalipoproteinemia o dislipemia tipo III

Se caracteriza clínicamente por la aparición de xantomas palmares y tuberosos.

Es más frecuente en hombres. Puede aparecer enfermedad

aterosclerótica prematura.


Edition. 2004


Hipertrigliceridemia familiar

Endógena: corresponde al fenotipo IV. Hay aumento de VLDL.

Prevalencia 1/300. Se da por sobreproducción hepática de

triglicéridos y VLDL. En general los triglicéridos oscilan entre 200 y

500 mg/dl y el col-HDL es bajo. Se puede asociar a intolerancia a la glucosa e hiperuricemia.


Edition. 2004



Mixta: corresponde al fenotipo V. Hay un predominio de VLDL más

aumento de quilomicrones. Se da por un aumento de la

producción hepática de VLDL y disminución de la actividad de la lipoproteínlipasa (LPL). Gotto A, Pownall H. Manual of lipid disorders.




La concentración de triglicéridos puede sobrepasar los 1.000 mg/dl. Se manifiesta por dolor abdominal y pancreatitis. Pueden aparecer xantomas eruptivos.


Edition. 2004


Hiperquilomicronemia familiar Alteración por transmisión autonómica

recesiva. Se da por una deficiencia genética de la

LPL o apo CII. Los triglicéridos pueden superar los 1.000

mg/dl. Se diagnostica por la actividad disminuida

de la LPL post inyección de heparina. La deficiencia homocigota de la LPL puede asociarse con col HDL entre 5 y 15 mg/dl. Gotto A, Pownall H. Manual of lipid disorders.



Hiperquilomicronemia familiar Se presenta en niños con cuadros

recurrentes de dolor abdominal y pancreatitis.

Aparecen xantomas eruptivos, lipemia retinal y hepatoesplenomegalia.

Corresponde al fenotipo I y su prevalencia es menor de 1 en 1.000.000.Gotto A, Pownall H. Manual of lipid disorders.


DISLIPIDEMIAS SECUNDARIAS

Diabetes mellitus y síndrome metabólico

Las alteraciones lipídicas que fisiopatológicamente son características del síndrome de resistencia a la insulina y de la diabetes son hipertrigliceridemia, col-HDL bajo y formación de LDL pequeñas y densas.


Edition. 2004


Hipotiroidismo

Es característico del hipotiroidismo el aumento de los triglicéridos, colesterol y fosfolípidos.

Los triglicéridos aumentan por menor actividad de la enzima lipoproteínlipasa (LPL). Gotto A, Pownall H. Manual of lipid disorders.



Hipotiroidismo

Es muy frecuente que el hipotiroidismo genere alteración de los lípidos, de allí que se sugiere la determinación de la TSH en los pacientes con dislipemias, para descartar la presencia de un hipotiroidismo subclínico.


Edition. 2004


Alcoholismo

El alcohol a nivel hepático estimula la formación de VLDL por lo tanto genera un aumento de los triglicéridos.

Autores que sostienen que el alcohol puede aumentar el nivel de las HDL, ejerciendo un efecto beneficioso sobre la enfermedad cardiovascular. Gotto A, Pownall H. Manual of lipid disorders.



Fármacos

Aumentan los triglicéridos: estrógenos, bloqueantes, diuréticos tiazídicos, antirretrovirales y glucocorticoides.

Aumentan el col-LDL: diuréticos tiazídicos.

Disminuyen el col-HDL: bloqueantes.


Edition. 2004


Xantelasma: Se presenta como

pequeñas lesiones múltiples o como lesión única en forma de manchas amarillentas o anaranjadas planas o ligeramente elevadas ubicadas en la piel de los párpados.


Xantoma tendinoso: nódulos de diversos tamaños que se localizan en los tendones extensores de los dedos de las manos, tendones de Aquiles.


Xantoma tuberoso: nódulos subcutáneos ubicados en la piel de codos, rodillas y tobillos.


Xantoma palmar: pápulas localizadas en las palmas o coloración amarillenta de los pliegues de flexión de las manos.

Es característico de la dislipidemia tipo III o disbetalipoproteinemia.


Arco corneal: fina línea blanquecina translúcida al comienzo, más gruesa, grisácea y opaca posteriormente, que circunda por dentro del margen de la córnea, en forma completa o incompleta y bilateral.

Se ha encontrado correlación positiva entre el tamaño e intensidad del arco corneal y los niveles de colesterol total y col LDL.


Xantoma eruptivo: pequeñas vesículas llenas de

un líquido lechoso o amarillento, rodeadas de un halo eritematoso, que aparecen súbitamente en la piel de las superficies extensoras de brazos y piernas, nalgas, hombros y espalda.

Es el signo clínico característico de las hipertrigliceridemias extremas

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

Programa Nacional de Educación sobre Colesterol (NCEP) de los

Estados Unidos

Sujetos en los que se debe estudiar el perfil lipídico

Hombres entre 35 y 65 años y todas las mujeres entre 45 y 65 años de edad o postmenopáusicas, sin enfermedad cardiovascular conocida.

Individuos jóvenes, menores de 35 años con 2 o más de los siguientes factores de riesgo cardiovascular:

Hipertensión arterial Tabaquismo Sedentarismo Familiar de primer grado con Enfermedad Coronaria

(IAM o muerte súbita): hombre menor de 55 años y mujer menor de 65 años.

DIAGNOSTICO


Estados Unidos


Individuos con enfermedades que afectan el metabolismo lipídico: Diabetes mellitus Obesidad Hipotiroidismo Insuficiencia renal crónica Colestasis Alcoholismo

Consumo de medicamentos que pueden alterar el perfil lipídico Individuos con familiares de primer grado de consanguinidad

que tengan dislipidemia. Toda persona con enfermedad vascular coronaria, cerebral o

periférica conocida.

DIAGNOSTICO


Estados Unidos


En los niños mayores de 2 años hasta los 20 años: Enfermedades con riesgo cardiovascular. Padres con colesterol total mayor o igual a 240 mg/dl. Historia familiar de enfermedad vascular prematura en

padres y abuelos.

En los niños menores de 2 años no se investiga habitualmente el perfil lipídico.

DIAGNOSTICO

Pautas a considerar para el diagnóstico de las dislipidemias

En la práctica diaria de consultorio se debería pedir el perfil lipídico completo, que incluye: colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos.

El perfil lipídico completo se debe medir en ayunas de 12 hs

Si la muestra de sangre no es en ayunas, sólo se

puede medir el colesterol total y col-HDL.


Estados Unidos

DIAGNOSTICO


No se deben ingerir bebidas alcohólicas durante las 24hs anteriores a la extracción de sangre, dado que el consumo de alcohol produce elevaciones agudas transitorias en la concentración de triglicéridos.

Lo ideal es solicitar el perfil lipídico completo, pero al menos colesterol total y triglicéridos.

Si el colesterol total es mayor o igual a 200 mg/dl o el

col-HDL menor de 40 mg/dl, se debe pedir el perfil lipídico completo.

DIAGNOSTICO


Si los triglicéridos están elevados, se debe solicitar lipidograma electroforético (no hay un claro consenso a partir de qué valor de triglicéridos, pero en general sería en valores superiores a 400 mg/dl).

Evaluar el aspecto del suero. Se necesitan al menos 2 valores sucesivos alterados

del perfil lipídico para confirmar el diagnóstico de dislipemia.

DIAGNOSTICO

Aspecto del suero

La inspección ocular del suero se debe practicar en forma inmediata a la extracción de sangre y nuevamente, después que el tubo con el suero haya permanecido 12 a 24 horas en el refrigerador.

DIAGNOSTICO

Aspecto del suero

DIAGNOSTICO

BIBLIOGRAFIA

Aspecto del suero

DIAGNOSTICO

Otras determinaciones de laboratorio e índices a considerar

En la práctica, además de determinar el perfil lipídico completo,

apolipoproteínas como la apo B, L y la apo A, principal apolipoproteína de las HDL.

Además pueden establecerse relaciones entre ellas y calcular otros índices que orientan sobre el riesgo de aterosclerosis que presenta el paciente.

DIAGNOSTICO


Col total/col HDL: es el llamado índice de Castelli. Hasta el momento es considerado el más fiel de todos los índices aterogénicos. A mayor valor, mayor riesgo cardiovascular. Se considera elevado un valor mayor o igual a 4,5.

Col LDL/col HDL: este índice evalúa la relación del colesterol que se produce a nivel hepático versus la cantidad de colesterol que se recoge de la periferia. No debe superar los 2,5. A mayor valor, mayor riesgo cardiovascular.

DIAGNOSTICO


Determinación de HDL LpA-I y HDL LpA-I:A-II. Las HDL contienen apolipoproteína A que a su vez puede ser AI o AII.

Determinación de apo B: puede resultar útil en pacientes con un perfil lipídico dentro de límites normales pero que presentan importante riesgo cardiovascular familiar, antecentes personales de enfermedad cardiovascular o componentes del síndrome metabólico y en este caso niveles elevados de apo B, se tratarían como si estuviera elevado el colesterol LDL.

DIAGNOSTICO


Apo A-I / Apo B: a mayor proporción de apo B y menor concentración de apo A, el paciente se encuentra con mayor riesgo cardiovascular. Este índice está propuesto como muy buen predictor de enfermedad cardiovascular, especialmente en pacientes con valores de colesterol LDL normales. Marca riesgo un índice menor de 1.

DIAGNOSTICO


Relación triglicéridos/col-HDL: cuando este índice es mayor o igual a 3,5 puede ser marcador de la insulinorresistencia característica del síndrome metabólico.

Col VLDL / triglicéridos: cuando es mayor de 0,3 puede considerarse la presencia de una dislipemia tipo III.

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

BIBLIOGRAFIA

TRATAMIENTO

Categoría de Riesgo NCEP

2004

Meta LDL-C mg/dL Factores de Riesgo

Muy Alto

(subgrupo de Alto Riesgo)< 70

• EAC + DM, MFR o FR severo• EAC + comp. del S-MET • Síndrome Coronario Agudo

Alto < 100•EAC (Enf. Arterial Coronaria)• Equivalentes de Riesgo EAC:

ECV por AT, DM, daño renal

Moderadamente Alto (antes Moderado “A”)

< 130Opcional: <

100

•> 2 FR Mayores, RC 10-19%• S-MET sin ECV

Moderado (antes Moderado “B”) < 130 •> 2 FR Mayores, RC < 10%

Bajo < 160 • 0 a 1 FR Mayor

Grundy SM, et al for the coordinating committee of the NCEP. Circulation 2004; 110: 227-239

TRATAMIENTO

BIBLIOGRAFIA

TRATAMIENTO

INHIBIDORES DE LA HMG-CoA REDUCTASA

(ESTATINAS)

ESTATINAS

Atorvastatina (10/80 mg/día)Rosuvastatina (5-40 mg/día)Simvastatina (20/80 mg/día)Pravastatina (20/80 mg/día)

LDL 18-55%HDL 5-15%TG 7-30%

Fármacos de elección para niveles LDL altos.Eficaces para reducir LDL y prevenir eventos cardiovasculares y vascular cerebrales.Contraindicaciones: Hepatopatía activa o crónica, embarazo, lactanciaEfectos adversos: Miopatía, elevación de transaminasas

Reducción absoluta de LDL (Prevención Primaria)

Lancet. 2005;366:1267-78

1

43

2 5

67

89

Red

ucc

ión

de e

ven

tos

CV

Reducción de colesterol LDL0mg/dl 80mg/dl

0%

50%

50mg/dl

25%

90,056 individuos/14 ensayos:1.- ALLHAT: Pravastatina 40mg2.- AFCAPS: Lovastatina 40mg3.- LIPID: Pravastatina 40mg4.- HPS: Simvastatina 40mg5.- CARE: Pravastatina 40mg6.- CARDS: Atorvastatina 10mg7.- ASCOT: Atorvastatina 10mg8.- WOSCOPS: Pravastatina 40mg 9.- 4S: Simvastatina 40mg

35%

ESTATINAS

8

6

754

321

Nivel de colesterol LDL alcanzado

60mg/dl 200mg/dl100mg/dl

30%

0%

10%

% d

e i

nd

ivid

uos

con

eve

nto

s C

V

90,056 individuos/14 ensayos:1.- TNT 2a. Atorvastatina 80 mg2.- TNT 2a. Pravastatina 40mg3.- CARE 2a. Pravastatina 40mg4.- LIPID 2a. Pravastatina 40mg5.- CARE 1a. Pravastatina 40mg6.- 4S 2a. Simvastatina 40mg7.- LIPID 1a. Pravastatina 40mg8.- 4S 1a. Simvastatina 40mg

Nivel alcanzado de LDL (Prevención Secundaria) ESTATINAS

INHIBIDOR DE LA ABSORCION DE

COLESTEROL

FARMACO (Dosis inicial usual/maxima)

Efecto en lípidos

Comentarios

Ezetimiba (10 mg/día)

LDL 18-20%HDL 1-5%TG 5-11%

Uso principal: Adyuvante seguro y eficaz a estatinas cuando se requiere reducir mas LDL.No recomendable en insuficiencia hepática moderada o severa.La eficacia disminuye cuando se administra 2 a 4 hrs después de secuestradores de ácidos biliares.Efectos adversos: Malestares gastrointestinales

ACIDO NICOTINICO (NIACINA)

FARMACO(dosis incial/máxima)

Efecto en Lípidos

Comentarios

Presentación de liberación inmediata (50 mg/4.5 gr/día)

Presentación de liberación sostenida (500 mg/2 gr/día)

Presentación de liberación prolongada (500 mg/2 gr/día)

LDL 5-25%HDL 15-35%TG 20-50%

Uso Principal: Eficaz en casi todas las dislipidemias. Exclusivamente eficaz en dislipidemia aterógena y como terapia adyuvante para dislipidemia mixta.Contraindicaciones: Hepatopatía crónica, disfunción hepática significativa, gota severa, ulcera péptica, sangrado arterial.Efectos adversos: Rubefacción, hiperglucemia, hiperuricemia, hepatotoxicidad, malestar GI

SECUESTRADORES DE ACIDOS BILIARES

FARMACO(dosis inicial/máxima)

Efectos en Lípidos

Comentarios

Colestiramina (4-16/24 gr/día)Colestipol (5-20/30 gr/día)Colesevelam (3.75 gr/día)

LDL 15-30%HDL 3-5%TG usualmente no afectados, pueden elevarlos

Usos principal: Hipercolesterolemia moderada, pacientes jóvenes con colesterol LDL alto y mujeres con colesterol LDL alto que consideran embarazarse.Terapia adyuvante con estatinasContraindicaciones: Disbetaliproproteinemia familiar, triglicéridos > 400 mg/dlEfectos adversos: Malestar GI. Menor absorción de varios fármacos

DERIVADOS DE ACIDO FIBRICO

(FIBRATOS)FARMACO (dosis inicial/máxima)

Efecto en Lípidos Comentarios

Gemfibrozilo(600 mgbid)

Fenofibrato(135-145 mg/día)

Clofibrato(1000 mg/día)

Ciprofibrato(100 mg/día)

Bezafibrato(400 mg/día)

LDL 5-20%HDL 10-35%TG 20-50%

Usos: Hipertrigliceridemia, dislipidemia aterogénica (especialmente en Diabetes tipo 2)Contraindicaciones: Disfunción hepática o renal severa, cirrosis biliar primaria,colecistopatía.Precaución cuando se combinen con anticoagulantes cumarínicos o ciclosporinaEfectos adversos: dispepsia, malestares GI superiores, cálculos biliares de colesterol, miopatía

ACIDOS GRASOS OMEGA-3

(ACEITE DE PESCADO)

FARMACO(dosisincial/máxima)

Efectos en Lípidos Comentarios

Etil esteres de acido omega-3(4 gr/día)

TG 45%Colesterol no HDL: 14%LDL 44%HDL 9%

Uso Principal:Hipertrigliceridemia (TG ≥ 500 mg/dl).Utilizar con precaución en pacientes con hipersensibilidad conocida o alergia al pescado y en mujeres embarazadas o en etapa de lactanciaEfectos adversos: eructos, dispepsia, disgeusia

DOSIS DE ESTATINAS REQUERIDAS PARA ALCANZAR UNA REDUCCION APROXIMADA DEL

30 A 40% EN LOS NIVELES DE COLESTEROL-LDL (DOSIS ESTANDAR)

FARMACO DOSIS (mg/día) REDUCCION EN LDL (%)

ROSUVASTATINA 5-10 39-45

ATORVASTATINA 10 39

SIMVASTATINA 20-40 35-41

PRAVASTATINA 40 34

DOSIS DE FARMACOS REQUERIDAS PARA ALCANZAR UNA

REDUCCION ≤ 50% EN LOS NIVELES DE COLESTEROL LDL

FARMACO DOSIS (mg/día) REDUCCION EN LDL (%)

ROSUVASTATINA 20-40 52-59

ATORVASTATINA 80 51-54

EZETIMIBA/SIMVASTATINA

10/20 – 10/80 52-60

PREVENCION

PREVENCION

BIBLIOGRAFIA

GRACIAS POR SU ATENCION!!!

Evolución de lasGuíasTerapéuticas

1970s1980s 1990s 2000s

NCEPATP I

NCEPATP II

NCEPATP III

REVERSAL PROVE IT ALLIANCE CARDSIDEAL TNT

Tercer Comité

Europeo

Segundo Comité

Europeo

Primer Comité

Europeo

Futuras Guías

Adaptado de: Fonarow G. Implementation of NCEP/ACC Guidelines

Framingham MRFIT LRC-CPPT Helsinki Heart

Study

Angiographic Trials

FATS, POSCH, SCOR, STARS, MARS

Meta-Analyses

4S WOSCOPS CARE LIPID AFCAPS/

TexCAPS VA-HIT

HPS

ALLHAT

PROSPER

ASCOT

Guías NCEP ATP III (modificaciones propuestas en el 2004 )

*Opción Terapéutica en pacientes de Alto Riesgo, muy enfermos y en pacientes con altos TG, no-HDL-C<100 mg/dL;

Bajo Riesgo

< 2 factores de

riesgo

Meta

160mg/dL

Niv

el LD

L-C

100 -

160 -

130 -

190 -

70 -

Alto Riesgo>20% a 10 años)Enfermedad Vascular,o

equivalente

Meta

100 mg/dL

opcional

70 mg/dL*

Riesgo Moderado

10-20% a 10 años

> 2 factores de riesgo

Meta

130 mg/dL

opcional

100 mg/dL**

Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.

ENFOQUE DEL TRATAMINTO DE LA

DISLIPIDEMIA

PASO 1: IDENTIFICACION DE LA DISLIPIDEMIA a.- ANALISIS DE LIPOPROTEINASb.- EXCLUSION DE CAUSAS SECUNDARIASc.- IDENTIFICACION DE DISLIPIDEMIA GENETICA

PASO 2: ESTRATIFICACION DE RIESGO a.- RESUMEN DE CATEGORIAS DE RIESGO:

1.- ALTO RIESGO2.- RIESGO MODERADAMENTE ALTO3.- RIESGO MODERADO4.- RIESGO BAJO

ENFOQUE DEL TRATAMINTO DE LA

DISLIPIDEMIA

b.- PCR hs Y OTROS FACTORES DE RIESGO EMERGENTES:

1.- Lipoproteina a2.- Homocisteína

c.- METAS DE COLESTEROL LDL, COLESTEROLNO HDL Y APO B

d.- SINDROME METABOLICO

PASO 3: INCIO DE TRATAMIENTO PARA REDUCIR LDL

METAS DE COLESTEROL LDL/NO HDL

DE LAS GUIAS ATP IIICATEGORIA DE RIESGO

DESCRIPCION C-LDL META (mg/dl)

C-noHDL META (mg/ml)

ALTO/MUY ALTO CC O EQUIVALENTES DE RIESGO A 10 AÑOS PARA CC >20%

<100 OPCIONAL <70

<130OPCIONAL <100

MODERADAMNENTE ALTO

≥2 FACTORES DE RIESGO.CON RIESGO A 10 AÑOS PARA CC DE 10-20%

<130OPCIONAL <100

<160OPCIONAL <130

MODERADO ≥2 FACTORES DE RIESGOCON RIESGO A 10 AÑOS PARA CC <10%

<130 <160

MAS BAJO 0 A 1 FACTORES DE RIESGO

<160 <190

METAS DE COLESTEROL LDL Y NO HDL DE LA ACTUALIZACION 2006

DE LAS GUIAS DE LA AHA/ACC PARA PREVENCION SECUNDARIA

DESCRIPCION C-LDL META (mg/dl)

C no HDL META (mg/ml)

CC U OTRA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROESCLEROTICA CLINICA

< 100ES RAZONABLE TRATAR HASTA < 70

< 130ES RAZONABLE TRATAR HASTA < 100

METAS DEL TRATAMIENTO DE LIPOPROTEINAS DE LA CONFERENCIA DEL

CONSENSO DE LA ADA/ACC PARA PACIENTES CON RIESGO

CARDIOMETABOILICIO Y ANOMALIAS DE LIPOPROTEINAS

RIESGO DEL PACIENTE

C-LDL meta(mg/ml)

C no HDL meta (mg/dl)

APO B meta(mg/ml)

PACIENTES CON EL RIESGO MAS ALTO

< 70 < 100 < 80

PACIENTES CON ALTO RIESGO

< 100 < 130 < 90

TRATAMIENTO

BIBLIOGRAFIA

ATP III Guidelines

Drug Therapy

117

Drug Therapy

HMG CoA Reductase Inhibitors (Statins)

• Reduce LDL-C 18–55% & TG 7–30%

• Raise HDL-C 5–15%• Major side effects

– Myopathy– Increased liver enzymes

• Contraindications– Absolute: liver disease– Relative: use with certain drugs

118

HMG CoA Reductase Inhibitors (Statins)

Statin Dose Range

Lovastatin 20–80 mgPravastatin 20–40 mgSimvastatin 20–80 mgFluvastatin 20–80 mgAtorvastatin 10–80 mgCerivastatin 0.4–0.8 mg

119

HMG CoA Reductase Inhibitors (Statins) (continued)

Demonstrated Therapeutic Benefits

• Reduce major coronary events• Reduce CHD mortality• Reduce coronary procedures

(PTCA/CABG)• Reduce stroke• Reduce total mortality

120

Drug TherapyBile Acid Sequestrants

• Major actions– Reduce LDL-C 15–30%– Raise HDL-C 3–5%– May increase TG

• Side effects– GI distress/constipation– Decreased absorption of other drugs

• Contraindications– Dysbetalipoproteinemia– Raised TG (especially >400 mg/dL)

121

Bile Acid Sequestrants

Drug Dose Range

Cholestyramine 4–16 g

Colestipol 5–20 g

Colesevelam 2.6–3.8 g

122

Bile Acid Sequestrants (continued)


• Reduce major coronary events• Reduce CHD mortality

123

Drug Therapy

Nicotinic Acid

• Major actions– Lowers LDL-C 5–25%– Lowers TG 20–50%– Raises HDL-C 15–35%

• Side effects: flushing, hyperglycemia, hyperuricemia, upper GI distress, hepatotoxicity

• Contraindications: liver disease, severe gout, peptic ulcer

124

Nicotinic Acid

Drug FormDose Range

Immediate release 1.5–3 g(crystalline)

Extended release 1–2 g

Sustained release 1–2 g

125

Nicotinic Acid (continued)


• Reduces major coronary events• Possible reduction in total mortality

126

Drug Therapy

Fibric Acids

• Major actions– Lower LDL-C 5–20% (with normal TG)– May raise LDL-C (with high TG)– Lower TG 20–50%– Raise HDL-C 10–20%

• Side effects: dyspepsia, gallstones, myopathy

• Contraindications: Severe renal or hepatic disease

127

Fibric Acids

Drug Dose

• Gemfibrozil 600 mg BID

• Fenofibrate 200 mg QD

• Clofibrate 1000 mg BID

128

Fibric Acids (continued)


• Reduce progression of coronary lesions• Reduce major coronary events

129

• LDL-cholesterol goal: <100 mg/dL• Most patients require drug therapy• First, achieve LDL-cholesterol goal• Second, modify other lipid and non-lipid

risk factors

Secondary Prevention: Drug Therapyfor CHD and CHD Risk Equivalents

130

Patients Hospitalized for Coronary Events or Procedures

• Measure LDL-C within 24 hours• Discharge on LDL-lowering drug if LDL-C 130 mg/dL• Consider LDL-lowering drug if LDL-C is 100–129 mg/dL• Start lifestyle therapies simultaneously with drug

Secondary Prevention: Drug Therapyfor CHD and CHD Risk Equivalents

(continued)

131

Progression of Drug Therapy in Primary Prevention

If LDL goal not achieved, intensifyLDL-lowering therapy

If LDL goal not achieved, intensify drug therapy or refer to a lipid specialist

Monitor response and adherence to therapy

• Start statin or bile acid sequestrant or nicotinic acid

• Consider higher dose of statin or add a bile acid sequestrant or nicotinic acid

6 wks 6 wks Q 4-6 mo

• If LDL goal achieved, treat other lipid risk factors

Initiate LDL-lowering drug therapy

132

Drug Therapy for Primary Prevention

First Step

• Initiate LDL-lowering drug therapy (after 3 months of lifestyle therapies)• Usual drug options

– Statins– Bile acid sequestrant or nicotinic acid

• Continue therapeutic lifestyle changes• Return visit in about 6 weeks

133

Second Step

• Intensify LDL-lowering therapy (if LDL goal not achieved)

• Therapeutic options– Higher dose of statin– Statin + bile acid sequestrant– Statin + nicotinic acid

• Return visit in about 6 weeks

Drug Therapy for Primary Prevention

134

Third Step

• If LDL goal not achieved, intensify drug therapy or refer to a lipid specialist

• Treat other lipid risk factors (if present)– High triglycerides (200 mg/dL)– Low HDL cholesterol (<40 mg/dL)

• Monitor response and adherence to therapy (Q 4–6 months)

Drug Therapy for Primary Prevention (continued)

Dislipidemia

Health & Medicine

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