PRACT NEUROL 2016;16:288–295. DOI:10.1136/PRACTNEUROL-2015-001335

Dr. Philippe Salles GándaraCETRAMDiciembre 2016

La inyección de BoNT nuca logró beneficio

TERMINOLOGÍA

POBRES RESPONDEDORES

(Falla en tratamiento)

Limitado por efectos adversos (Disfagia, compromiso de

extensores del cuello)

No logran adecuado alivio de síntomas

NO RESPONDEDORES PRIMARIOS

NO RESPONDEDORES SECUNDARIOS

2 Inyecciones consecutivas sin

beneficio, luego de tratamiento beneficioso

mínimo en 2 oportunidades

TERMINOLOGÍA

DESAFÍOS EN EL TRATAMIENTO DE DISTONÍA CERVICAL CON TOXINA BOTULÍNICA

Individualizado a cada paciente Análisis de la postura Identificación del grupo muscular afectado Optimizar dosis Dilución Intervalo entre inyecciones Técnica de inyección EMG o Ecografía si es necesario

RAZONES PARA FALLAS EN TRATAMIENTO

La mayoría: tratamiento subóptimo La minoría: Inmunoresistencia por

Ac.Neutralizantes No respondedores secundarios pueden

asociarse a la progresión de la enfermedad subyacente

Efectos adversos, particularmente disfagia por inyección bilateral del ECM o Largo del Cuello

Expectativas poco realistas

INMUNORESISTENCIA Baja tasa de Ac. Neutralizantes TxBtn-A Ac no relacionados a falla en tratamiento

Tasa de falla en tratamiento + Ac. Neurtralizantes: Dystport: 0-2,5% Xeomin 0-1% Botox 0-1.2%

TxBtn B: Alternativa aprobada en Distonía Cervical, pero con mayor inmunogenicidad

ANTICUERPOS NEUTRALIZANTES El nivel de Ac declina al suspender la toxina Hasta 4 años en alcanzar niveles

indetectables

Pendiente la confirmación de la eficacia de Xeomin en pacientes resistentes

DIAGNÓSTICO DE INMUNORESISTENCIA Inmunoresistencia puede ocurrir

tempranamente (2-3 años desde el inicio de tratamiento)

La falla en la respuesta generalmente es gradual

Inicialmente con menor duración del efecto Luego disminución en el efecto máximo

Debe existir alto nivel de sospecha para evitar falla absoluta del tratamiento con títulos altos de Ac.

TEST DEL FRONTAL

2 inyecciones de 30 UI Dysport ó 10 UI de Xeomin o Botox 3 cm sobre el canto lateral y medial de un ojoLa respuesta es evaluada a las 2-4 semanasLa activación asimétrica del frontalis indica el efecto de la toxina

TEST EXTENSOR DIGITORUM BREVIS CON EMG Inyección de 100 UI Dysport o 20 UI

Botox en el músculo a un lado

EMG evalúa el potencial de acción muscular compuesto (CMAP) del extensor corto usando estimulación eléctrica del peroneo basal y 2 semanas post inyección

Resultado: Caída >50% del valor basal toxina es

biológicamente activa Caída < 20% sugiere Ac Neutralizantes 20-50% Equívoco

TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO DE LA DISTONÍA Toxina Botulinica-A v.s Trihexifenidilo

16.25mg, favorece al uso de TxBtn El uso de anticolinérgicos puede ayudar en

distonía pero favorece el riesgo de demencia DBS GPi

Pueden desarrollar rigidez de EEII, Freezing y bradicinesia como complicación por estimulación de alta frecuencia

DOCUMENTAR LA POBRE RESPUESTA1. Evaluar antes de la inyección y 1 mes posterior a

la inyección con una escala o goniómetro para la postura de la cabeza y/o video del paciente sentado con ojos abiertos y cerrados, y realizando movimientos activos de la cabeza, acostado y caminando

2. Documentar debilidad del músculo inyectado (ECM)

3. Interrogar por disfagia antes y después de la inyección

4. Efectos adversos limitan la dosis pero evidencia la sensibilidad a la toxina

5. Si la Toxina parece efectiva revisar el protocolo de inyección

REVISAR LA SELECCIÓN MUSCULAR Los patrones son frecuentemente

mixtos (Rotación, extensión, inclinación)

A menudo los músculos escapulares están también involucrados

Posturas compensatorias pueden confundir

Puede sobreponerse temblor o mioclonías que dificultan la evaluación

Posturas anormales pueden ser tarea específica

REVISAR LA SELECCIÓN MUSCULAR

TRAPECIO

ESPLENIO CAPITIS & CERVICIS Y ELEVADOR DE LA ESCÁPULA

SEMIESPINALIS CAPITIS

MÚSCULOS SUBOCCIPITALES

REVISAR LA SELECCIÓN MUSCULAR

REVISAR LA SELECCIÓN MUSCULAR

DOI:10.1002/mdc3.12172

REVISAR LA SELECCIÓN MUSCULAR

ANALIZAR HOMBROS

Laterocolis: Después de algunas inyecciones , el paciente

puede desarrollar una traslación horizontal de la cabeza con el desplazamiento del cuello hacia un lado y la cabeza hacia el lado opuesto

Similar al denominado movimiento de "deslizamiento de la cabeza" visto en la danza balinesa

REVISAR LA SELECCIÓN MUSCULAR

ANTERO Y RETROCOLIS SEVEROS

Desplazamiento Sagital Posterior “Doble Pera”

Se recomienda inyectar el longus colli y suprahioideo

REVISAR LA SELECCIÓN MUSCULAR

Desvío cervical anterior “Cuello de Cisne”

Se recomienda inyectar ambos ECM y Ambos Esplenios Capitis

REVISAR LA SELECCIÓN MUSCULAR

REVISAR LA SELECCIÓN MUSCULAR

REVISAR DOSIS La dosis puede ser incrementada de acuerdo al efecto

clínico de inyecciones previas

La dosis en ECM es limitada por el riesgo de disfagia. Dosis Recomendada: 50-100 UI de Botox/Xeomin en 2 sitios 150 UI Dysport

En opinión de revisores los Esplenios requieren dosis mayores que el ECM

Aumentar hasta dosis total de 1000 UI Dysport y 300 UI Botox/Xeomin

Pacientes con Retrocolis frecuentemente requieren dosis mayores

REVISAR LA TÉCNICA DE INYECCIÓN La aguja usada para inyectar musculos

cervicales posteriores de la 2° y 3° capa necesita mayor longitud

Se recomienda el uso de agujas largas azules (23g/31.5mm) o Grises (27g/40mm)

Considerar la guía EMG o Ecográfica si se sospecha el compromiso de músculos profundos o en pacientes con cuello grueso

APROXIMACIÓN TERAPEUTICA HOLÍSTICA Revisar el tratamiento farmacológico y

considerar un programa de re-entrenamiento, tomando en cuenta eventos estresantes que pueden empeorar transitoriamente la distonía

Fármacos anticolinérgicos Trihexifenidilo puede ayudar en espasmos y es bien tolerado si se inicia lentamente en pocos meses. Se usan en dosis habitual de hasta 6 mg/día

Anticolinérgicos ayudan a pacientes con pobre respuesta

Benzodiacepinas (Clonazepam) puede ayudar adicionalmente en aquellos con temblor o mioclono. Dosis máxima 1.5 mg/día Clonazepam

CONSIDERAR INMUNORESISTENCIA Ante evidencia de pobre respuesta, realizar

test del Frontal o extensor digitorum brevis precozmente.

En pacientes con inmunoresistencia considerar:1. Uso de Toxina Botulínica-B (NeuroBloc)2. Suspender inyecciones por 12-18 meses, con

revisión regular del paciente Si hay compromiso de la calidad de vida, reiniciar

una Toxina-A alternativa3. Si no hay respuesta clínica o el paciente

desarrolla inmunoresistencia a Toxina Botulínica-B, considerar DBS

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE POBRES RESPONDEDORES PRIMARIOS Y NO RESPONDEDORES SECUNDARIOS

FIN