Las tiazidas son un tipo de diurético, fármacos que provocan la eliminación de agua y sodio en el cuerpo. Estos compuestos inhiben la reabsorción de Na+/Cl- en los túbulos contorneados distales de la nefrona.

[editar]Farmacodinamia

Las tiazidas aumentan la excreción de NaCl y de un volumen acompañante de agua. Mecanismo de acción: inhiben el sistema de cotransporte Na-Cl.

Las tiazidas también tienen un efecto antihipertensivo, son diuréticos moderados pero potentes antihipertensivos. Cumplen una acción antidiurética, las tiazidas causan efecto paradojico reduciendo la diuresis en pacientes con diabetes insípida. A nivel de los electrolitos, aumentan la excreción de Na, Cl y K.

Las tiazidas aumentan la resistencia a la insulina en pacientes diabéticos no insulino dependientes, e hiperuricemia en gotosos.

Aumentan los niveles de triglicéridos y colesterol con el tratamiento crónico.

En la hipertensión arterial las tiazidas han demostrado reducir los puntos terminales duros, (principalmente accidentes cerebrovasculares e insuficiencia cardiaca) sin embargo no modifican sustancialmente la principal causa de muerte entre los hipertensos que es la cardiopatía isquémica, probablemente esto se asocie con mayor riesgo de hipopotasemia, hipomagnesemia, hipercolesterolemia y resistencia a la insulina.

Indicaciones: En la insuficiencia cardiaca crónica solos o asociados con otras drogas, las tiazidas son eficaces para el control del la sobrecarga hídrica. Se asocian con la furosemida para el tratamiento de edemas refractarios, y con espironolacona, IECA, y amiloride para la prevención de la hipopotasemia.

Como reducen la excreción de calcio pueden indicarse en la nefrolitiasis por calcio, o en el tratamiento de la osteoporosis.

Éstas drogas constituyen la base para el tratamiento de la diabetes insípida de causa renal.

Frecuentemente las tiazidas se asocian comercialmente con amiloride. Esta droga bloquea el intercambio Na/K en el tubo contorneado distal, son diuréticos pobres, pero tienen la facultad de ahorrar potasio, en consecuencia la asociación entre éstas drogas potencia el efecto diurético de la amiloride y reduce la hipopotasemia secundaria a las tiazidas.

Mecanismo de acción:

Inhiben al simportador ClNa del tubo contorneado distal. A diferencia de la furosemida no evita la reabsorción del agua por el asa de Henle y por consiguiente su eficacia diurética es menor.

Aumentan la carga de Na en el tubo contorneado distal y parte del catión es intercambiado por potasio e hidrógeno, produciendo hipopotasemia y alcalosis metabólica respectivamente.

Debido a que estas drogas actúan en un lugar posterior a la mácula densa, no alteran la liberación de renina, ni mejoran el flujo renal.

Los efectos sobre la excreción de calcio son variables, pero durante el tratamiento crónico, producen incremento de la reabsorción del calcio.

Las tiazidas se absorben con rapidez en el tubo digestivo para comenzar actuar en la primera hora de administrada, su efecto diurético es más prolongado que la furosemida y a excepción de la indapamida y la metolazona, tienen una capacidad muy reducida para actuar en la insuficiencia renal (creatinina serica > 2 mg/dl o filtrado glomerular < de 15 a 20 ml/minuto).

En el tubo contornado proximal se secretan por la bomba de uratos, y deben alcanzar la luz tubular distal para actuar. Los antiinflamatorios no esteroideos como la indometacina pueden embotar la respuesta diurética ya que compiten por el mismo sitio de excreción.

'Efectos adversos:''''' Los efectos adversos se relacionan con su capacidad para perder electrolitos como el K+y Mg aumentando el riesgo de arritmias, muerte súbita e intoxicación digitalica. Es necesario suplementar la dieta con estos cationes y monitorear los niveles de potasio en suero frecuentemente.

La hidroclorotiazida como ejemplo de estos.

clortalidona

metolazona

clorotiazida

dESCRIPCION

La hidroclorotizada es un diurético tiazídico utilizado para el tratamiento del edema y de la hipertensión. En la hipertensión los diuréticos tiazídicos se utilizan a menudo como tratamiento incial bien sólos, bien asociados a muchos otros antihipertensivos. La hidroclorotiazida se utiliza asociada a beta-bloqueantes, antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima de conversión, antagonistas de la ECA, etc. La hidroclorotiazida también ha sido utilizada en el tratamiento de la diabetes insípida y de la hipercalciuria, así como en el edema asociado al síndrome premestrual

Mecanismo of acción

: los diuréticos tiazídicos aumentan la excreción de sodio, cloruros y agua, inhibiendo el transporte iónico del sodio a través del epitelio tubular renal. El mecanismo principal responsable de la diuresis es la inhibición de la reabsorción del cloro en la porción distal del túbulo. No se sabe con exactitud como el transporte del cloro es inhibido. Las tiazidas aumentan igualmente la excreción de potasio y de bicarbonato y reducen la eliminación de calcio y de ácido úrico. La hipopotasemia e hipocloremia inducidas por las tiazidas pueden ocasionar una ligera alcalosis metabólica, aunque la eficacia diurética no es afectada por el equilibrio ácido-base del paciente. La hidroclorotiazida no es un antagonista de la aldosterona y sus efectos son independientes de una inhibición de la anhidrasa carbónica. Se desconoce el mecanismo antihipertensivo de la hidroclorotiazida. Usualmente, este fármaco no afecta la presión arterial cuando esta es normal. La presión sanguínea podría ser, en principio, reducida debido a una reducción del volumen plasmático y de los fluídos extracelulares, lo que a su vez, ocasionaría una reducción del gasto cardíaco. Cuando el gasto cardíaco retorna a la normalidad, y los volúmenes de plasma y fluídos extracelulares son ligeramente menores, las resistencias periféricas se encuentran reducidas y en consecuencia, la presión arterial también. Los diuréticos tiazídicos también disminuyen la filtración glomerular, perdiendo parte de su eficacia en los enfermos con disfunción renal.

Los cambios en el volumen plasmático inducen una elevación de la actividad de la renina en el plasma, aumentando la secreción de aldosterona, lo que contribuye a la pérdida de potasio que produce el tratamiento diurético con tiazidas. En general, los diuréticos empeoran la tolerancia a la glucosa y ejercen efectos negativos sobre el perfil lipídico.

Farmacocinética: la hidroclorotiazida se administra por vía oral. El comienzo de la acción diurética se observa a las dos horas, siendo los efectos máximos a las 4 horas, manteniendose después 6-8 horas más. La absorción intestinal de la hidroclorotiazida depende de la formulación y de la dosis, pero por regla general suele ser del 50-60%. El fármaco cruza la barrera placentaria pero no la barrera hematoencefálica. La hidroclorotiazida no se metaboliza siendo eliminada como tal en la orina. La semi-vida de eliminación es de 2.5 horas en los pacientes con la función renal normal, pero puede aumentar hasta 12-20 horas en pacientes con insuficiencia renal grave (Aclaramiento de creatinina < 10 mol/min)

INDICACIONES Y POSOLOGÍA

Tratamiento de la hipertensión:

Administración oral:

Adultos: Iniciamente, se recomienda una dosis de 12.5—25 mg una vez al día, dosis que pueden aumentarse hasta 50 mg/dia en una o dos administraciones. Los expertos recomiendan que si las dosis de 25 -50 mg/dia no controlan la hipertensión, no se deben aumentar las dosis de hidroclorotiazida, sino añadir un segundo antihipertensivo. Las dosis de hidroclorotiazida superiores a los 50 mg/dia no producen una mayor reducción de la presión arterial, pero en cambio aumentan la pérdida de potasio

Ancianos: usar las dosis de adultos, aunque las personas de la tercera edad pueden ser más sensibles a los efectos de la hidroclorotiazida que las personas de edad media.

Niños e infantes de > 6 meses: la dosis recomendada es de 2 mg/kg/día administrados en dos veces. El fabricante recomienda hasta 3 mg/kg/día

Infantes de < 6 meses y neonatos; 2-4 mg/kg/día administrados en dos veces. Sin embargo, el fabricante recomienda no pasar de los 3 mg/kg/dia

REACCIONES ADVERSAS

Debe vigilarse el balance electrolítico en los pacientes tratados con hidroclorotioazida y los pacientes deberán contactar inmediatamente con el médico si experimentan algún síntoma de desequilibrio del mismo (fatiga, lasitud, confusión mental, mareos, calambres musculares, taquicardia, parestesia, sed, anorexia, naúsea o vómitos) debido a que este fármaco puede producir serias hipotensiones y arritmias. La hipokaliemia es uno de los efectos adversos más comunes de las tiazidas. Este efecto debe ser tenido en cuenta, sobre todo en pacientes bajo tratamiento con glucósidos cardíacos, dado que la hipokaliemia aumenta el riesgo de una toxicidad cardíaca. El hiperaldosteronismo secundario a una cirrosis o nefrosis puede predisponer a una hipokaliemia, igual que una baja ingesta de potasio o la administración de fármacos que deplecionan el potasio (p.ej. la amfotericina B). Los pacientes tratados con hidroclorotiazida pueden necesitar un suplemento de potasio para prevenir una hipokaliemia o acidosis metabólica.

Los afectos adversos gastointestinales de la hidroclorotiazida incluyen anorexia, irritación gástrica, náuseas y vómitos, calambres abdominales, diarrea, constipación, sialoadenitis y pancreatitis. Durante un tratamiento con hidroclorotiazida puede producirse una alcalosis hipoclorémica siendo esta más probable en pacientes con vómitos, diarrea o sudoración excesiva u otras condiciones en las que se pierde excesivo potasio. También puede producirse hiponatremia, pero esta suele ser por regla general poco importante y asintomática. La discontinuación del tratamiento, la restricción de fluídos o la administración de suplementos de potasio o magnesio, rápidamente normalizan los niveles séricos de sodio. Los ancianos son más propensos a desarrollar un hiponatremia, por lo que se deben tomar precauciones.

Clorotiazida (nombre comercial Diuril®) es el nombre del principio activo de un diurético antihipertensivo del grupo de las tiazidas. También se indica para el edema asociado a la insuficiencia cardíaca congestiva.

En administración oral, la clorotiazida se toma uno o dos veces al día. En cuidados intensivos la clorotiazida suele añadirse a la furosemida en pacientes que reciben indicación diurética, porque tienen mecanismos de acción distintos. La clorotiazida puede ser absorbida en el sistema gastrointestinal administrada por sonda nasogástrica.

Indapamida

Mecanismo de acción

Inhibe el sistema de transporte Na + Cl - en el túbulo distal renal, disminuyendo la reabsorción de Na + y aumentando su excreción.

Indicaciones terapéuticas

HTA esencial.

Posología

Oral. Comp. de liberación inmediata: 2,5 mg/día (por la mañana). Comp. de liberación prolongada: 1,5 mg/día (por la mañana).

Modo de administración:

Vía oral. Administrar preferentemente por la mañana, que debe ser tragado entero sin masticar con un vaso de agua.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a la indapamida o a otras sulfamidas. I.R. grave. Encefalopatía hepática o alteración grave hepática. Hipopotasemia. ACV reciente.

Reacciones adversas

Encefalopatía hepática en pacientes con I.H., reacciones de hipersensibilidad, empeoramiento de lupus eritematoso. Hipopotasemia, hiponatremia, hiperuricemia, hiperglucemia, hipercaliemia.

Clortalidona

Mecanismo de acción

Inhibe el sistema de transporte Na + Cl - en el túbulo distal renal, disminuyendo la reabsorción de Na + y aumentando su excreción.

Indicaciones terapéuticas y Posología

Oral. Toma única con el desayuno. Ajustar dosis individualmente.

- Edemas de origen cardiaco, hepático y renal y edemas localizados: ads.: inicial, 100-200 mg/24 ó 48 h; mantenimiento, 25-50 mg/día o 50-100 mg 3 veces/sem. Niños: 2 mg/kg/día.

- HTA: ads.: 25-50 mg/día o 50 mg 3 veces/sem. Si es necesario, asociar otros antihipertensivos.

- Diabetes insípida: inicial, 100 mg/día; mantenimiento, 50 mg/día.

Reacciones adversas

Alteraciones electrolíticas, erupción cutánea, hipotensión ortostática, arritmias, trastornos gastrointestinales, hiperuricemia, hiperglucemia, aumento de lípidos hemáticos, trombocitopenia.

Diuréticos de asa:

Diurético de asa

Estructura química de varios diuréticos de asa.

Los diuréticos del asa son un grupo de medicamentos que actúan sobre la porción de la nefrona llamada Asa de Henle. En medicina, los diuréticos del asa son usados para tratar la hipertensión, el edema causado por insuficiencia cardíaca congestiva o insuficiencia renal.

[editar]Mecanismos de acción

Véase también: Diurético.

Los diuréticos del asa actúan sobre el cotransportador Na+-K+-2Cl- (NKCC2) en la porción ascendente gruesa del asa de Henle inhibiendo la reabsorción de sodio y cloro. Ello lo hace por unión competitiva sobre los sitios de unión del Cl-. Debido a que la reabsorción de magnesio y calcio en la rama ascendente gruesa depende de las concentraciones de sodio y cloro, los diuréticos del asa también inhiben la reabsorción del anión y el catión. Al interrumpir la reabsorción de estos iones, los diuréticos de asa previenen que la orina se torne muy concentrada y perturban la producción de una médula renal hipertónica. Sin una concentración medular, el agua dispone de menor presión osmótica que le permita la salida hacia el túbulo contorneado distal aumentando, utlimadamente, la producción de orina. Esta diuresis le regresa menos agua a la circulación sanguínea lo que produce una disminución del volumen sanguíneo.

Los diuréticos de asa también causan vasodilatación de las venas y otros vasos sanguíneos del riñón, causando, mecánicamente, una disminución de la presión sanguínea. El resultado colectivo de una disminución en el volumen sanguíneo y una vasodilatación produce la disminución de la presión arterial y alivia el edema.Estos son de primera eleccion en el tratamiento de la hipertension.

[editar]Uso clínico

Los diuréticos de asa actúan principalmente en las siguientes indicaciones:

edema asociada a insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, insuficiencia renal y el síndrome nefrótico

hipertensión

adyuvante en el edema cerebral o pulmonar en la que se requiere una rápida diuresis (terapia intravenosa)

En algunos casos se usan diuréticos de asa en terapias de mantenimiento durante una hipercalcemia en combinación con una adecuada rehidratación.1

[editar]Resistencia

La insuficiencia renal causa una disminución el el flujo sanguíneo a los riñones, por lo que disminuye la Tasa de Filtración Glomerular (TFG) y reduce la habilidad de los diuréticos de asa de llegar a su órgano diana, el asa de Henle. De manera similar, los antiinflamatorios no-esteroideos también producen una disminución de la tasa de filtración glomerular con resultados comparables. Los individuos con una tasa de filtración glomerular reducida, tienden a recibir dosis mayores de diuréticos de asa en proporción a la reducción de la TFG. A menudo se tiene éxito con el tratamiento simultáneo con un diurético tiazida, tal como la hidroclorotiazida, los que inhibe la reabsorción de sodio en varios sitios de la nefrona.

Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva tienden a retener sodio, por lo que en estos casos también se suele aumentar la dosis de diuréticos de asa.

[editar]Efectos adversos

Los efectos no deseados más frecuentes asociados con los diuréticos de asa se relacionan con la dosis y se fundamentan en el efecto mismo de estos medicamentos sobre la diuresis y el balance de electrolíticos. Éstas reacciones adversas incluyen la hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnesemia, deshidratación, hiperuricemia, bocio, mareos, hipotensión postural, y desmayos.1 Los efectos secundarios menos comunes incluyen la dislipidemia, un aumento de la concentración de creatinina, hipocalcemia y rash. El daño al oído (ototoxicidad) tiende a ser serio, aunque infrecuente en el uso de diuréticos de asa. De verse, incluyen pitidos y vértigo y en los casos más serios, sordera.

En combinación con AINEs o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los diuréticos de asa pueden producir insuficiencia renal, el llamado triple efecto de la combinación de estos fármacos.2

[editar]Diuréticos de asa

Furosemida

Bumetanida

Ácido etacrínico

Torasemida

Furosemida:

Mecanismo de acción

Diurético de asa. Bloquea el sistema de transporte Na + K + Cl - en la rama descendente del asa de Henle, aumentando la excreción de Na, K, Ca y Mg.

Indicaciones terapéuticas y Posología

- Edema asociado a ICC crónica: oral inicial, 20-80 mg/día en 2-3 tomas; ajustar según respuesta.

- Edema asociado a ICC aguda: inicial, 20-40 mg en bolo IV; ajustar según respuesta.

- Edema asociado a I.R. crónica: oral inicial, 40-80 mg/día en 1 ó 2 tomas; ajustar según respuesta. En pacientes dializados, dosis de mantenimiento, 250-1.500 mg/día. Vía infus. IV: 0,1 mg/min; incrementar velocidad según respuesta.

- Mantenimiento de la excreción en I.R. aguda: inicial, 40 mg en iny. IV; si no es satisfactorio, infus. IV continua, empezando con 50-100 mg/h.

- Edema asociado a síndrome nefrótico: oral inicial, 40-80 mg/día; ajustar según respuesta. Usar infus. IV si se necesita más de 120 mg/día vía oral.

- Edema asociado a enf. hepática: oral inicial, 20- 80 mg/día; ajustar según respuesta. Si el tto. IV es necesario, la dosis inicial única es 20-40 mg.

En general, usar la menor dosis para el efecto deseado. Dosis máx. parenteral: ads., 1.500 mg/día ; niños, 1 mg/kg hasta máx. 20 mg/día.

Dosis oral para lactantes y niños: 2 mg/kg hasta máx. 40 mg/día.

Vía oral, administrar con el estómago vacío.

Modo de administración:

- vía oral. Administrar con el estómago vacío. Los comprimidos deben ser tragados sin masticar y con cantidades suficientes de líquido.

- Vía IV: inyectar o infundirse lentamente, a velocidad no superior a 4 mg por minuto. Por otra parte los pacientes con insuficiencia renal grave, se recomienda que la velocidad de infusión no exceda a 2,5 mg por minuto. No administrar en forma de bolus intravenoso.

- Vía IM: se utilizará cuando la administración oral o intravenosa no sean posibles. No se recomienda esta vía en situaciones agudas de edema pulmonar.

Reacciones adversa

Aumenta niveles hemáticos de urea y creatinina y niveles séricos de colesterol, triglicéridos y ác. úrico. Disminuye tolerancia a la glucosa. Reducción de presión arterial, a veces pronunciada. Alteraciones electrolíticas (aumenta excreción de Na, Cl, K, Ca y Mg). Hipovolemia y deshidratación; hemoconcentración.

Bumetanida

Mecanismo de acción

Diurético de asa. Bloquea el sistema de transporte Na + K + Cl - en la rama descendente del asa de Henle, aumentando la excreción de Na, K y Ca.

Indicaciones terapéuticas

Edema asociado a ICC, cirrosis hepática y enf. renal, incluyendo síndrome nefrótico.

Posología

Oral. 0,5-1 mg/día, incrementar hasta 2 mg/2-3 veces día, hasta obtener respuesta.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a bumetanida, a sulfonamidas o a tiazidas, déficit electrolítico grave, anuria persistente, encefalopatía hepática incluyendo coma.

Reacciones adversas

Hipopotasemia; cefalea; mialgia.

El ácido etacrínico

DESCRIPCION

es un potente diurético de asa utilizado en el tratamiento del edema asociado a diversas causas como son el fallo cardíaco congestivo, la cirrosis o la enfermedad renal. El ácido etacrínico puede ser especialmente útil en pacientes que no responden a otros diuréticos o en los que existe un severa disfunción renal. Pese a estas ventajas, el ácido etacrínico no se usa demasiado debido a su potencial ototoxicidad en comparación con la furosemida o la bumetanida. El ácido etacrínico también puede ser útil para el tratamiento de la hipertensión aunque esta indicación no ha sido aprobada por la FDA.

Mecanismo de acción: el ácido etacrínico es un diuréticos de asa. Difiere química y estructuralmente de la furosemida y es más potente que esta, No se conoce con exactitud el mecanismo de acción del ácido etacrínico, aunque parece que ser que inhibe los sistemas enzimáticos catalizados por sulhidrilo, que son a su vez, responsables de la reabsorción de sodio y de cloruro en los túbulos proximales y distales y en la parte ascendente del asa de Henle. Estos efectos aumentan la excreción urinaria de sodio, cloruro y agua, lo que resulta en una importante diuresis. Adicionalmente, el ácido etacrínico aumenta la excreción de potasio, hidrógeno, calcio, magnesio, bicarbonato, amonio y fosfato. La producción de aldosterona es estimulada, lo que resulta en un aumento de resorción de sodio y de la eliminación de potasio e hidrógeno.

Una pérdida excesiva de estos electrolitos puede conducir a una alcalosis metabólica. El ácido etacrínico no es un antagonista de la aldosterona y no afecta a la actividad de la anhidrasa carbónica. El ácido etacrínico produce una mayor

diuresis y pérdida de electrolitos que otros diuréticos (exceptuando la furosemida y la bumetanida) y su efectividad es independiente de la situación ácido-base del paciente. No tiene ningún efecto sobre el flujo sanguíneo renal y sobre la velocidad de filtración glomerular. Sin embargo, una diuresis excesiva o demasiado rápida puede ocasionar una reducción de la filtración glomerular.

Inicialmente, los diuréticos reducen la presión arterial reduciendo el gasto cardíaco y el exceso de fluido extracelular. El gasto cardíaco retorna eventualmente a la normalidad pero las resistencias periféricas son reducidas, lo que se traduce en una reducción de la presión arterial. En general, los diuréticos empeoran la tolerancia a la glucosa y muestran un efecto pernicioso sobre el perfil lipídico.

Farmacocinética: El ácido etacrínico se absorbe rápidamente después de una dosis oral. La biodisponibilidad es aproximadamente del 100%, iniciándose el efecto a los 30 minutos de la administración. Las concentraciones máximas se alcanzan a las dos horas siendo la duración del efecto de 6 a 8 horas.

Después de una administración i.v., el comienzo de la acción se observa a los 5 minutos, con un máximo a los 15-30 minutos. La duración del efecto es de aproximadamente de 2 horas. El ácido etacrínico se concentra en el hígado y no se sabe si cruza la placenta o si se excreta con la leche materna, El ácido etacrínico experimenta un metabolismo hepático a un metabolito activo, eliminándose en un 30-60% en la orina y en un 35-40% en la bilis.

La eliminación urinaria de ácido etacrínico aumenta con el pH urinario. Se produce algo de secreción tubular dado que el probenecid reduce su aclaramiento.

En pacientes con insuficiencia renal, puede ser necesario aumentar las dosis para conseguir el efecto deseado.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento del edema asociado a una insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis hepática y enfermedad renal, incluyendo el síndrome nefrótico.

Administración oral:

a) Iniciación de la diuresis:

Adultos: se recomienda la dosis mínima que produzca una pérdida de peso gradual. El inicio de la diuresis suele tener lugar con dosis de 50 a 100 mg. Una vez conseguida esta, se debe administrar la mínima dosis efectiva (entre 50 y 200 mg/día) siguiendo una pauta continua o intermitente. Los ajustes de las dosis se consiguen con incrementos de 25 a 50 mg.

Durante el establecimiento del tratamiento diurético el paciente se debe mantener bajo condiciones estándar. Para la determinación de la mínima dosis efectiva se suele adoptar la siguiente posología

Día 1: 50 mg una vez al día después de una comida

Día 2: 50 mg dos veces al día después de las comidas

Día 3: 100 mg por la mañana y 50 a 100 mg después de la comida o de la cena dependiendo de la respuesta a la dosis de la mañana

Algunos pacientes requieren unas dosis iniciales de hasta 200 mg dos veces al día.