Divertículode Meckel como causade sangrado digestivo en el adulto.

Reporte de un caso

Caso clínico 'l Clinical case

In MetroCiencia

Dra. Rosa Cuenca CI, Dr. David Barzallo S.2,Dr. Miguel Rueda', Dra. Ana Vinueza".

Residente de Postgrado (R5) de Cirugía General, Universidad Internacional del Ecuador, Hospital Metropolitano';Residente de Postgrado (R2) de Cirugía Genera, Universidad Internacional del Ecuador, Hospital Metropolitano';

Cirujano Tratante del Hospital Metropolitano'.Médico Gastroenteróloga Tratante del Hospital Metropolitano'.

Recibido: 4 de junio. Aceptado:

Resumen:El divertÍculo de Meckel es una malformación congénita del tractodigestivo, carente de síntomas hasta que aparecen complicaciones comov.gr., sangrado, obstrucción, intususcepción, rara vez fistulas vésico-diverticulares y tumores. Es la malformación congénita más común deltracto gastrointestinal, presente entre el 2% y 4% de la población general.Se debe a la persistencia del conducto congénito vitelo-intestinal, dondepuede alojarse la mucosa gástrica ectópica; ésta es la presentación máscomún, especialmente en los pacientes jóvenes. Es poco frecuente en lapoblación adulta, siendo ésta la que se presenta en nuestro caso, y da lugaral sangrado que puede llevar a choque hipovolémico.

Palabras claves: divertículo de Meckel, rectorragia masiva, choquehipovolémico, angiotomografia.

CASO CLÍNICO

Presentamos a un paciente de sexo masculino, 38 años de edad,sin antecedentes patológicos de interés, que acude al serviciode emergencia con dolor abdominal difuso, de diez días deevolución, acompañado de distensión abdominal y que en lasúltimas 24 horas presenta deposiciones sanguinolentas por diezocasiones; ingresa con cuadro sincopal. Exploración: choquehipovolémico y abdomen con peritonismo; tacto rectal positivopara restos hemáticos; hipotensión 90/60 mmHg, taquicardia115 latidos por minuto. Considerando que es un choque

Correspondencia: Dra. Rosa Cuenca.Teléfono: 0987800111e-mail: rositacuenca.dra.cirugia@gmail.com

Abstraet:Meckel diverticula is a congenital malformation of the digestive tract,does not show symptoms until there are complications, such as bleeding,obstruction, intususception, and rarely diverticular fistulae or tumors.Meckel's diverticulum is the most common congenital diverticulaof gastrointestinal tract, occurs in between 2% to 4% of the generalpopulation due to persistence of viteline - intestinal congenital ductus,ectopic gastric mucosa can be present as the most common presentation,especially in younger patients and rare in the adult population. Our patientpresented active bleeding that can lead to hipovolemic shock.

Key words: Meckel's diverticulum, massive rectorrhagia, hypovolemicshock, angiotomography.

hipovolémico GI, se transfunden cristaloides 3,000 ml y 2concentrados de glóbulos rojos.

La endoscopia digestiva alta y la colonoscopia resultaronnormales, con un paciente hemodinamicamente estable. Laangiotomografia evidencia, a nivel del intestino delgado, unaestructura tubular de 9 cm de longitud y 4 cm de diámetrotransversal, con una calcificación en su fondo; en la fase arterialtomográfica se observa sangrado de su base al intestino delgado.

Debido a un nuevo episodio de choque hipovolémico, se decidióefectuar intervención quirúrgica. Bajo anestesia general, serealiza laparotomía exploratoria, observando un divertículo deMeckel a 120 cm de la válvula ileocecal, de base ancha 3 cm dediámetro y 5 cm de longitud, menos del 50% de la superficie del

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diámetro intestinal, con sangrado activo, adherido a la vejiga. Seresecó a nivel de su base con autosutura.

Figura J.

Figura 2.

El postoperatorio transcurrió sin alteraciones; fue dado de alta alSto. día. No requirió más transfusiones sanguíneas.

h

Figura 3.

Figura a.

El estudio patológico reportó: pared del divertículo revestida pormucosa gástrica con área de ulceración, la subserosa contienefoco de fibrosis e infiltrado mixto; se diagnostica divertículo deMeckel con ulceración focal.

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DISCUSIÓN

El divertículo de Meckel fue descrito por primera vez en 1809 porel anatomista alemán J.F. Meckel (1781-1833), un joven que lodescribió como un remanente del conducto onfalomesentérico.

Esta patología, aunque es poco frecuente en pacientes adultos,debe considerarse en el diagnóstico diferencial cuando hay dolorabdominal agudo y sangrado digestivo bajo. El divertículo deMeckel es la malformación congénita más común del intestinodelgado; la incidencia del divertículo de Meckel en la poblacióngeneral es del2 al 4%3.

La hemorragia es el síntoma inicial más frecuente entre losniños de aproximadamente 2 años de edad; y es posible que semanifieste como hemorragia masiva aguda",

Los divertículos de Meckel son asintomáticos, se descubrenen una laparotomía, en estudios de imagen o en autopsias. Elsíntoma habitual de presentación es sangrado, obstrucciónintestinal o inflamación. Sin embargo, el diagnóstico diferenciales indistinguible ya que se puede producirse por cualquier causade dolor abdominal, siendo de predominio la apendicitis aguday la diverticulitis colónica'. La hemorragia puede presentarse deforma masiva, como ocurrió en nuestro paciente; se acompañóde una úlcera crónica de mucosa gástrica ectópica; la existenciade tejido pancreático predispone a la obstrucción intestinal.Aproximadamente en el 60% de los casos, el divertículo deMeckel contiene mucosa ectópica siendo el tejido gástricoectópico el más frecuente. El descubrimiento de tejido ectópicogástrico se debe a Salzer en 19076.

Debido a la poca frecuencia de esta enfermedad, en las personasadultas suele ser motivo de errores diagnósticos preoperatorios.De acuerdo con lo descrito porel cirujano norteamericano CharlesMayo, el divertículo de Meckel se sospecha con frecuencia,muchas veces se lo busca y pocas de ellas se lo encuentra. Eldiagnóstico preoperatorio, en los pacientes sintomáticos, es muydificil, siendo un desafio para el cirujano que necesita apoyarseen exámenes de imagen o, cuando hay duda, en laparoscopiadiagnóstica, aunque se prefiere un procedimiento no invasivo",

El método diagnóstico de elección es la gammagrafia contecnecio 99; este isótopo es captado por la mucosa gástricaectópica y, aunque pueden ocurrir falsos negativos, éstosse minimizan con la administración previa de gastrina. Eltránsito intestinal por enteroclisis puede evidenciar llenadodel divertículo por el bario, y la angiografia mesentéricapuede demostrar el sitio de sangrado". Se debe tener encuenta la yeyunoscopia o la enteroscopia, así como la cápsulaendoscópica, pues han demostrado su máxima indicación encasos de hemorragia digestiva de causa no precisada y estudiode intestino delgadov"-".

La localización de la hemorragia activa y el diagnóstico delorigen, tiene importancia en el tratamiento y manejo; V.gr., laangio- TAC abdominal puede determinar si es pertinente realizarun procedimiento endoscópico o quirúrgico, especialmente enla localización del sangrado; pues es dificil encontrar el sitiode sangrado dentro de intestino delgado. Por ello, la angio-TAC puede prevenir las endoscopias innecesarias y facilitar ladecisión de intervenciones endovasculares o quirúrgicas'<"".

El tratamiento de elección para el divertículo de Meckelsintomático es la resección quirúrgica. Se puede realizardiverticulectomía o resección segmentaria del intestino delgado,con la subsiguiente anastomosis para restituir el tránsitodigestivo. Aún se debate sobre la conducta a seguir cuando seencuentra un divertículo durante una laparotomía y no hubosíntomas atribuibles al divertículo; en este caso no es posiblesaber mediante visión directa o palpación si existe mayor riesgode sufrir complicaciones en un futuro".

Sin embargo, algunos autores, propusieron que los varonesmenores de 40 años, cuyos divertículos tengan una longitudmayor de 2 cm y que contengan mucosa ectópica, seanconsiderados de mayor riesgo; cuando es así, se sugiere efectuardiverticulectomía, ante un hallazgo incidental'<",

Las publicaciones de la Clínica Mayo favorecen la conductareseccionista de divertículos asintomáticos, hallados en unaexploración abdominal por otra causa, y abstenerse de resecarcuando se encuentra un divertículo en apendicitis gangrenosa.

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