EL SISTEMA LINFÁTICO

El sistema linfático es una vía accesoria por la cual los líquidos intersticiales llegan a la sangre. Es una red vascular de retorno que recorre todo el cuerpo.

Las paredes de los vasos sanguíneos filtran líquido hacia los tejidos y a su vez hay una reabsorción del líquido existente en los tejidos hacia la sangre a través de las venas. Esto es lo que se llama el equilibrio de Starling.

El problema está en que los vasos sanguíneos filtran más líquido a los tejidos del que pueden reabsorber, produciéndose un desequilibrio y un excedente de líquido intersticial. Aquí es donde actúa el sistema linfático, recogiendo el líquido sobrante, llamado linfa.

LA LINFA

El cuerpo humano está constituido por un 70% de agua aproximadamente. Dentro de este porcentaje tenemos que distinguir entre el líquido intracelular, situado en el interior de la propia célula y el líquido extracelular, que se encuentra fuera de ésta. El extracelular es el líquido intersticial, por encontrarse en los espacios que separan las células entre sí.El líquido intersticial contiene sustancias nutritivas, minerales, vitaminas en solución que son suministradas por la sangre, por lo que constituyen al mismo tiempo una reserva de alimentos para las células y un depósito donde éstas echan los residuos de su metabolismo, las proteínas que no han sido utilizadas, y las grasas procedentes de la absorción intestinal. Parte de todo esto es recogido por el sistema venoso y el resto por los conductos de drenaje. El líquido intersticial que penetra en estos conductos sufre una serie de cambios en su composición química pasando de ser líquido intersticial a convertirse en linfa.

Se pueden producir perturbaciones en el proceso de evacuación de la linfa que pueden ser estáticas o dinámicas:

- Estáticas: Por estancamiento de la linfa en determinadas zonas del cuerpo provocado por alteraciones en el funcionamiento normal de las diferentes presiones, debidas a la corriente sanguínea o a la presencia de proteínas.

- Mecánicas o dinámicas: Por alteraciones en el mecanismo de su flujo. Así una posible causa puede ser la hipotonía o insuficiencia de las contracciones de los músculos linfáticos. Otra causa puede ser la linfoestasis o estancamiento de la linfa por presencia de varices linfáticas donde existe la dilatación permanente de una o varias porciones intervalvulares, por lo tanto las válvulas no se cerrarán normalmente, perturbando el flujo unidireccional y pudiendo ocasionar un reflujo de la linfa. La linfoestasis también puede deberse a la insuficiencia de los conductos de drenaje.

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VASOS LINFÁTICOS

Todo el proceso comienza con los capilares linfáticos, que son los encargados en un primer momento de reabsorber el líquido intersticial. Son conductos simples sin válvulas y sin inervación.

De los capilares, la linfa pasaría a los precolectores linfáticos, que a diferencia de los capilares, son conductos poseedores de válvulas, que van a permitir la circulación de la linfa en una única dirección, es decir que se abren solo en un sentido, por lo tanto permiten la salida del líquido pero no la vuelta atrás. No hay posibilidad de reflujos. El espacio de precolector linfático situado entre dos válvulas se denomina linfangión. Cada uno de estos linfangiones actúa como un corazón con movimiento propio.

Los colectores linfáticos recogen la linfa de los precolectores. Son de un tamaño mucho mayor que los capilares y los precolectores y conducen la linfa hacia los relevos ganglionares (ganglios linfáticos). A diferencia de los capilares y al igual que los precolectores, están provistos de una musculatura lisa que al contraerse empuja la linfa desde un espacio intervalvular hasta el siguiente.

El sistema linfático está provisto de una serie de relevos que son los ganglios linfáticos. Son prominencias situadas sobre el trayecto de los vasos linfáticos. Se trata de unas glándulas de forma ovalada y tamaño variable (desde un grano de arroz hasta un hueso de aceituna), que en algunos casos puede aumentar de una forma considerable. Se van a agrupar formando cadenas ganglionares:

- En la cabeza: región auricular, región retromaxilar, cuello por delante y alrededor

del ECM.

- En el cuerpo: región axilar, región de la musculatura pectoral, región inguinal, en los triángulos de Scarpa y en la región poplítea.

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Intervienen en los mecanismos de defensa del organismo, al igual que el resto de los órganos linfáticos, que son:

1. Ganglios linfáticos: son estaciones de control del sistema inmunitario. La principal función es la producción y maduración de linfocitos que son incorporados a la linfa cuando llega al ganglio a través de los vasos aferentes. Una vez aquí, es capaz de filtrar y destruir elementos extraños, como partículas, células tumorales, restos de tejidos y microorganismos patológicos, así una vez libre de impurezas, vuelve a la corriente linfática a través de los vasos eferentes que salen del ganglio. Este filtrado y destrucción se realiza mediante los macrófagos que engloban y digieren las sustancias antes dichas. La aumentada actividad de un ganglio debido a la gran producción de linfocitos ante la presencia de microorganismos patógenos, hace que se agrande su tamaño, su palpación sea dolorosa y aumente su temperatura por la inflamación. Este proceso se llama adenitis y también sucede ante la presencia de células cancerígenas. Cuando los linfocitos contactan con los componentes activos inmunitarios (proteínas bacterianas y virales que forman parte de las vacunas) también se crea una respuesta inmunitaria.

2. Las amígdalas: anillo linfático de Waldeyer. Constituyen las defensas inmunitarias para la garganta y la cavidad bucal.

3. Timo: Principal formador de linfocitos T.4. Bazo: es el órgano inmunitario central en el sistema circulatorio sanguíneo.5. Médula ósea roja: formación tanto de células sanguíneas como inmunitarias.6. Placas de Péyer: defensas inmunitarias para el intestino grueso y apéndice.

La capacidad de filtrado de estas unidades ganglionares puede verse afectada, en cuyo caso, el líquido intersticial se estancará en los espacios intercelulares de forma excesiva dando lugar a encharcamiento de los tejidos, es decir, dando lugar al edema.

La linfa, al final del recorrido, es recogida por los troncos linfáticos terminales que dan lugar a dos voluminosos canales:

- Conducto torácico.- Conducto linfático derecho o gran vena linfática.

El más importante es el conducto torácico. Mide unos 40 cm. de largo. Su origen semeja una bolsa dilatada denominada “cisterna de Pecquet” o “reservorio del Quilo”, que tiene forma de pera. Es aquí donde los vasos linfáticos de miembros inferiores vierten su contenido linfático. Está aproximadamente a nivel de L1-L2. Asciende a lo largo del lado izquierdo de la vértebras torácicas y vierte su contenido, bien a la vena yugular interna o a la subclavia izquierda, terminando en el tronco braquiocefálico izquierdo.La linfa del lado derecho de la cabeza, cuello, brazo derecho y lado derecho de la pared del tórax vierte en la subclavia derecha a través de la gran vena linfática, terminando en el tronco venoso braquiocefálico derecho.En resumen, todos los vasos linfáticos del cuerpo, van a converger en dos grandes colectores, la gran vena linfática y el conducto torácico. Así la linfa se integra en la circulación venosa. La totalidad de la linfa del cuerpo ingresa en el torrente sanguíneo por los brazos braquiocefálicos derecho e izquierdo, que forman después la vena cava superior, que desemboca en la aurícula derecha.

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AGENTES MOTORES DE LA CORRIENTE LINFÁTICA

La sangre circula a través de nuestro organismo impulsada por una bomba que es el corazón. En el caso del sistema linfático, carecemos de bomba linfática, por lo que disponemos de una serie de agentes motores que nos aseguran la corriente linfática. Estos agentes motores son:

1. La contracción de la musculatura cercana a los vasos linfáticos, así como las contracciones musculares generales. La contracción de un músculo provoca un desplazamiento en el organismo. El cuerpo muscular se contrae y luego se relaja, transmitiendo movimientos a los tejidos vecinos y en particular a los vasos linfáticos.

2. La respiración. Los movimientos pulmonares y del diafragma ejercen unas presiones a nivel del canal torácico que influyen en la circulación linfática.

3. Las arterias. Los vasos linfáticos están situados cerca de las arterias y las venas. Cuando la arteria palpita transmite presiones a los conductos linfáticos que facilitan el retorno de la linfa.

4. El automatismo de los linfangiones. Son capaces de contraerse automáticamente cuando alcanzan cierto grado de dilatación, provocando la apertura de las válvulas y haciendo que la linfa progrese.

5. La fuerza de la gravedad. De ella se aprovecha la linfa que circula por los vasos linfáticos de la cara, el cuello, la cabeza y la nuca cuando se dirigen hacia el “términus”, sobre todo cuando estamos sentados o incorporados. Aquellas partes del cuerpo que se encuentran por debajo del nivel del términus, es bueno elevarlas a menudo para que también puedan aprovecharse de la fuerza de la gravedad.

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EFECTOS DEL DRENAJE SOBRE EL ORGANISMO

Músculo.Influye tanto en las fibras estriadas (músculo esquelético), como en las lisas (músculo visceral). Así en la fibra estriada tiene un efecto relajante en la musculatura que se encuentra tensa o hipertónica, y en la fibra lisa, mejora su automatismo, sobre todo en musculatura lisa intestinal (estreñimiento), y vasos sanguíneos (palidez en el tejido que se drena).

Sistema nervioso vegetativoConsigue un sorprendente efecto sedante y relajante, no por su efecto drenante, sino por basarse en manipulaciones lentas, suaves, monótonas y repetidas sobre la piel.

PielComo consecuencia del estímulo suave, lento, continuo y repetido de los receptores del tacto puede crear cierto efecto analgésico (sedación del dolor) de la zona que se está manipulando.

Sistema defensivo inmunitarioSe cree que mejora la respuesta defensivo-inmunitaria de la zona tratada, ya que al resolver estados edematosos evita que se acumulen residuos y sustancias de deshecho en las zonas afectadas, conduciéndolas hacia las unidades ganglionares donde son fagocitadas, mejorando la respuesta de los elementos protectores inmunológicos celulares (macrófagos, linfocitos) y humorales (anticuerpos).

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PRINCIPIOS DE APLICACIÓN DEL DLM

El trabajo es siempre de proximal a distal. Hay que despejar primero el líquido acumulado que tenemos por delante, en los ganglios y vasos linfáticos más próximos a las zonas de vertido al torrente sanguíneo.

Drenamos más tiempo donde hay más líquido retenido.

Nunca debe producir sensación desagradable. Si es así se deja de drenar.

Nunca producir dolor.

Nunca producir enrojecimiento de la piel.

Las maniobras son lentas (10 a 12 pases por minuto), pausadas y repetitivas. Constan de fase de apoyo, empuje y relajación.

No ir nunca con prisas en un drenaje. La sesión mínima es de media hora. De aquí en adelante, excepto la primera sesión, que será más corta y en la zona del cuello para valorar posibles reacciones de intolerancia al DLM por parte del paciente.

Lugar de realización debe ser tranquilo, acogedor, con una luz indirecta y suave y una temperatura agradable (25º). Podemos acompañar con música de relajación. El paciente estirado en la camilla, con la piel de la zona a drenar lo menos tensa posible, o semiincorporado para drenar cuello, cabeza y nuca.

Las manos del fisioterapeuta nunca han de estar frías.

El número de sesiones serán de dos por semana como mínimo. En afecciones crónicas a diario y por temporadas, es decir, cada cierto tiempo se dejan semanas o meses de descanso.

Unos ejercicios respiratorios ayudarán al paciente, previos al DLM.

El DLM se puede y debe acompañar, para conseguir unos resultados óptimos con terapia postural, ejercicio físico y vendajes compresivos.

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INDICACIONES DEL DLM

Linfedemas o edemas linfostáticos de origen linfático.

Edemas linfostáticos de origen traumático.

Edemas postoperatorios.

A nivel cutáneo, en quemaduras, queloides, escaras por decúbito, acné o cicatrices.

En estética, para la caída del cabello, arrugas o celulitis.

A nivel digestivo es muy bueno para el estreñimiento y las flatulencias.

Cefaleas, migrañas, neuralgia del trigémino.

En trastornos neurovegetativos como el estrés o el insomnio.

En trastornos auditivos, como los acúfenos o los vértigos.

En trastornos neurológicos como enfermedades desmielinizantes, paresias, síndrome de Down (dicen que tras drenarles mejora mucho su capacidad de atención, pero hay que tener cuidado pues presentan patología cardiaca y primero tendré que ver si lo toleran y dosificar el drenaje), en dolores psicógenos y somáticos, apoplejía….

En enfermedades del tejido conjuntivo como lupus eritematoso o esclerodermia.

En trastornos osteomusculares como reumatismo poliarticular agudo, artritis reumatoide, poliartritis, espondilitis anquilopoyética, tendinitis, bursitis, epicondilitis, osteoporosis, tortícolis, lumbalgias, ciáticas….

En trastornos respiratorios como sinusitis, amigdalitis, catarros, resfriados crónicos, asma bronquial, bronquitis crónica….

En trastornos oculares como glaucoma o secuelas del desprendimiento de retina.

En trastornos vasculares periféricos, como lipedema, varices venosas, síndrome premenstrual, edema venoso del embarazo (no en abdomen), flebedema (edema por trastorno de circulación venosa), claudicación intermitente….

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CONTRAINDICACIONES DEL DLM

Alteraciones cardiacas.

Infarto agudo de miocardio o angina de pecho reciente.

Síndrome del seno carotídeo (respuesta exagerada a la estimulación carotídea que da lugar a bradicardia o hipotensión).

Hipotensión, ya que el DLM disminuye la tensión.

Hipertiroidismo. Es una indicación relativa, se puede hacer pero no tocar cuello ni cabeza.

Procesos infecciosos agudos.

Ciertas afecciones de la piel que cursen con heridas, enrojecimientos, eccemas...

Flebitis, trombosis, tromboflebitis.

Enfermedades hepáticas y renales graves.

Fiebre.

Asma bronquial (en agudo, durante la crisis).

Tumores malignos.

Nunca tocar zona abdominal en embarazadas.

En alteraciones inmunitarias.

Reglas abundantes y dolorosas con inflamación de ovarios o anexos.

Colitis.

Zonas de la piel que se muestren calientes, hinchadas, enrojecidas y dolorosas.

Edema nefrótico.

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EDEMA Y CLASIFICACIÓN

El edema se produce por un acúmulo de líquido en el espacio intersticial. Si este acúmulo es producido por fallos en el sistema linfático o por insuficiencia del mismo al aumentar la carga linfática, se denomina linfedema.

El linfedema puede ser doloroso, como consecuencia de la presión ejercida sobre las terminaciones nerviosas.

Una característica importante del edema linfático es que siempre es un edema hiperproteíco. Las proteínas salen hacia el intersticio desde el lado arterial del capilar, pero las venas capilares no pueden reabsorberlas, además, estas proteínas tienen la propiedad de atraer agua del plasma, quedando, agua proteínas, lípidos y resto de macromoléculas atrapadas en el intersticio creando edema en caso de que esto continúe y el linfático no sea capaz de reabsorberlo.La capacidad de entrada de partículas en el sistema linfático es bastante mayor que en el circulatorio, en el que las moléculas más grandes (proteínas, grasas…) no entran.Existe una gran conexión entre el intestino y el sistema linfático, pasando a éste gran cantidad de partículas de grasa a la cisterna de Pecquet o del Quilo.

Clasificamos los Linfedemas en primarios y secundarios. La diferencia entre los dos, es que en los primarios la causa está en un fallo originario en el propio sistema linfático. El secundario aparece como una complicación originada por una causa externa al sistema linfático.

Primarios:

Aplasia: carencia total de vasos linfáticos en un tramo del organismo. Hipoplasia: el número de vasos linfáticos o su tamaño es inferior al normal. Hiperplasia: los vasos son más grandes de lo normal y por ello se produce un

fallo de las válvulas que impulsan la linfa. Enfermedad de Milroy-Nonne: es un edema congénito que produce un desarrollo

defectuoso de los conductos linfáticos (más débiles y con menos válvulas).Se transmite de padres a hijos.

El primario es más habitual en extremidades inferiores, en las partes más distales (pies, tobillos) y va avanzando a zonas más proximales. Puede desencadenarse en el nacimiento, en la edad temprana, en la adolescencia o en la tercera edad, como consecuencia de un traumatismo, de un sobreesfuerzo, por calor, infecciones locales o por cambios hormonales en la adolescencia.

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Secundarios:

Aquí los vasos linfáticos se encuentran en buen estado de salud, pero aparece un trastorno, lesión o enfermedad dando lugar a un linfedema.

Las causas más frecuentes son:

Traumatismo: debido a su amplitud y extensión, no es posible la regeneración de los vasos linfáticos dañados y por lo tanto no se restablece la circulación linfática bien.

Linfangitis y linfadenitis: la linfangitis es una inflamación de los vasos linfáticos, y la linfadenitis de los ganglios linfáticos por infección o agentes químicos. Un caso claro es el de la filariasis en la que se produce un linfedema por culpa de un parásito que penetra en la piel a través de la picadura de un mosquito y anida en los vasos linfáticos.

Tumores: comprimen los vasos linfáticos y dificultan el drenaje de la linfa en ellos.

Causa iatrogénica: ocasionada por un tratamiento médico. Aquí destacaremos sobre todo el tratamiento del cáncer, donde en numerosas ocasiones tienen que extirpar cadenas ganglionares junto con el tumor. Si además, después tienen que aplicar radioterapia ésta destruirá más vasos y ganglios linfáticos todavía. También en intervenciones quirúrgicas donde la falta de delicadeza del cirujano destruya gran número de vasos y ganglios linfáticos.

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PRÁCTICA

TIPOS DE MANIOBRAS

Fundamentalmente se basa en cuatro manipulaciones que son:

1. Círculos fijos.2. Bombeo.3. Combinada.4. Dadores.5. Giros de pulgares.

Definidos por el doctor Vodder.

1. Círculos fijos: es un movimiento más elíptico que circular. Se denominan fijos porque las manos no avanzan, se quedan en el mismo sitio empujando la piel. El movimiento parte de las muñecas.

2. Bombeo: Las manos rodean la zona a tratar, fundamentalmente entre el índice y el pulgar. Tanto el pulgar como el resto de los dedos se encuentran estirados pero relajados, no rígidos. Hay que evitar hacer una presión cortante. Se puede hacer con una o dos manos, alternándolas o llevándolas en paralelo. Primero colocamos la mano fláccida y doblada contactando con el pulgar y el índice sobre la piel. En un segundo plano se produce el apoyo de la mano con un contacto amplio. Al final hacemos un empuje con toda la mano. Durante el bombeo la mano hace una doble ABD, radial en el empuje y cubital durante el avance.

3. Combinada: se combina un bombeo que se realiza antes y va por detrás, seguido de un círculo fijo, que recoge toda la linfa que ha empujado el bombeo y va por delante de la mano que bombea.

4. Dadores: se aplica en pierna y antebrazo fundamentalmente. Es como un bombeo que termina en un desplazamiento lateral de los dedos hacia fuera. La palma de la mano mira siempre hacia el fisioterapeuta. Crea un movimiento en espiral. Puede hacerse solo con una mano o alternando el movimiento con las dos.

5. Giros de pulgares: se realiza en grandes superficies planas del cuerpo. Realmente el giro del pulgar se realiza al final de la maniobra. Hay un apoyo de las manos sobre la piel, con el pulgar separado del resto de los dedos que estarán juntos o algo entreabiertos y estirados pero no rígidos. Es el dedo índice el que nos va a indicar la dirección del empuje. La punta de los dedos no hace presión sobre la piel con las yemas, de hecho se levantan ligeramente para evitar que frenen el movimiento. El empuje termina con un desplazamiento hacia dentro del pulgar, hasta que la mano queda casi cerrada. Para avanzar se pivota sobre la punta del pulgar hasta que el dedo índice contacta de nuevo con la piel. Se puede hacer con una mano o con dos, en paralelo (las dos al tiempo) o alternativamente, una tras otra.

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DLM CUELLO

1. Effleurage.

2. Línea principal. Círculos fijos. Se hacen tres puntos (profundo, médium, términus), cinco círculos en cada punto. Tres líneas.

3. Línea occipital. Se hacen dos puntos más línea principal, con cinco círculos en cada punto y tres líneas. Colocar los dedos por detrás del cuello. Las hipotenares se separan.

4. Inframandibular. En tres puntos de anterior a posterior más línea principal. Cinco círculos en cada punto, tres líneas. Las hipotenares se juntan durante el movimiento.

5. Tijera. Un punto más línea principal. Cinco círculos, tres veces. La oreja queda abrazada entre el pulgar y el índice por delante y el resto de los dedos por detrás. La dirección es hacia la camilla y hacia el meñique.

6. Hombros - Trapecio – Términus. Se hace un punto en hombro, dos en trapecio y por último términus. Cinco maniobras en cada punto. Se hacen tres líneas.

7. Hombros – Clavícula – Términus. Se hace un punto en hombro, un punto en clavícula (el círculo es en dirección hacia mí y hacia el índice) y términus. Cinco círculos en cada punto. Tres líneas.

8. Línea principal más effleurage final.

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DLM DEL MIEMBRO SUPERIOR

1. Effleurage.

2. Vaciado axilar (compresión – descompresión).

3. Dadores. Desde el codo, que se encuentra apoyado en la cadera del fisioterapeuta, hasta la axila, por toda la cara interna del brazo.

4. Bombeo en deltoides. Comenzando por la zona proximal.

5. Lavar las manos. Talón-talón, metacarpofalángica-metacarpofalángica, pulpejos-pulpejos.

6. Ocho dedos planos. Se hacen círculos fijos en tres puntos de la cara interna del brazo (flexura del codo, mitad del brazo y casi en axila). Cinco círculos en cada punto. Se hace tres veces la línea.

7. Bombeo – arrastre en todo el segmento braquial.

8. Codo: Presiones, dos líneas de giros de pulgares en zona de epicóndilo, flexura del codo (de dentro a fuera).

9. Dador en antebrazo, cara interna y externa.

10. Giro de pulgares en dorso de la muñeca.

11. Giro de pulgares en dorso de la mano.

12. Dedos: pulgar con movimiento de ordeñar (tres presiones hacia arriba), para el resto de los dedos hacemos giros de pulgares con un pulgar en cada dedo, por lo tanto de dos en dos, segundo y cuarto y tercero y quinto.

13. Giros de pulgares en zona palmar algo lateralizados hacia fuera más presión final.

14. Effleurage.

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DLM DEL ABDOMEN

Siempre debemos drenar el abdomen antes de drenar el miembro inferior, ya que crea un potente efecto de succión que hace que después el drenaje de miembro inferior sea más eficaz.

1. Effleurage.

2. Plexo solar: círculos por encima del ombligo con dos manos y en sentido de las agujas de reloj.

3. Natación en colon descendente.

4. Triángulo deslizante en el colon con ambas manos. La mano derecha no pierde nunca contacto con el abdomen. La izquierda persigue a la derecha y solo pierde el contacto con el abdomen en el costado derecho.

5. Triángulo por puntos. Mano izquierda sobre la derecha con dedos apoyados hasta la articulación interfalángica proximal. Hacemos semicírculos en colon descendente en dirección hacia abajo y hacia el ombligo (3 puntos), en ascendente también semicírculos en dirección hacia arriba y hacia el ombligo (3 puntos) y en el colon transverso se impulsa la linfa de derecha a izquierda (5 puntos). En cada punto se realizan 5 maniobras y el triángulo entero se hace 3 veces.

6. Triángulo evolucionado: en colon descendente siete puntos, semicírculos, mano izquierda sobre la derecha y apoyada hasta la interfalángica proximal. El séptimo punto es mandar un poco de piel a la cresta iliaca. Se hacen tres pases con 5 semicírculos en cada punto, y vamos aumentando la presión en cada pase. En el colon ascendente se hacen giros de pulgares a dos manos. En el colon transverso hacemos pasos de elefante de derecha a izquierda dejando el ombligo entre ambas palmas.

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7. Maniobra de adelgazamiento: pasos de elefante en colon transverso. Me quedo 20 minutos.

8. Giros de pulgares: dibujo tres líneas desde el ombligo hasta cada cresta ilíaca. Primero en la izquierda y después la derecha. Hago tres veces cada línea.

9. Ganglios abdominales: ocho dedos planos a la izquierda del ombligo. Bajo un poquito como hacia la ingle y presiono sin arrastrar. Lo hago 5 – 10 veces y cambio al lado derecho.

10. Respiraciones: tres respiraciones abdominales asistidas. Bombeo en la cisterna de Pecquet.

11. Presiones profundas: decúbito supino con rodillas flexionadas. Coloco mano sobre mano (izquierda por encima de la derecha). Se le pide al paciente que inspire y espire tres veces en cada punto. Cuando suelta el aire presiono, y esa presión es creciente. Tengo que soltar lentamente.

Son 9 puntos:

1. Vertical.2. Ángulo interno izquierdo.3. Pubis.4. Ángulo externo izquierdo.5. Zona media entre ombligo y costado izquierdo.6. Ángulo interno derecho.7. Pubis.8. Ángulo externo derecho.9. Zona media entre ombligo y costado derecho.

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DLM DE MIEMBRO INFERIOR

1. Effleurage (de pies a ingles).

2. Vaciado ganglionar, (presión – descompresión hacia ingles).

3. Bombeo superpuesto en la cara anterior del muslo.

4. Bombeo – arrastre en la cara interna, anterior y externa del muslo, con dirección hacia la ingle. La mano que arrastra no usa su pulgar en la cara interna. Se hacen tres líneas en cada cara.

5. Bombeo de la zona coliflor.

6. Bombeo – arrastre de la zona coliflor.

7. Hueco poplíteo. Las manos encuentran los pulpejos de sus dedos y suben, uniendo las eminencias hipotenares.

8. Giros de pulgares alrededor de la rótula (simultáneos).

9. Bombeo sobre la rótula, con una sola mano.

10. Pata de ganso. Se hacen giros de pulgares como en la rótula pero no simultáneos sino alternos.

11. Bombeo en tibia y arrastre en gemelos. Con flexión de rodilla.

12. Dadores en gemelos.

13. Bombeo vertical en tendón de Aquiles (abd – add), con extensión de la rodilla.

14. Líneas de giros de pulgares en tobillo (simultáneos). Tres líneas tres veces cada línea.

15. Tres líneas de giros de pulgares en dorso del pie (simultáneos). Tres veces cada línea.

16. Bombeo en dorso del pie.

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17. Lago linfático. Giros de pulgares simultáneos y terminamos con presiones.

18. Presiones en la planta del pie.

19. Antiedema. Comienzo con los tres pulgares juntos y subo hasta la ingle.

20. Effleurage ascendente.

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