ENFERMEDADRENAL

CRONICA (ERC)

Y DM2

26/02/2014Patxi

EzkurraC.S.Zumaia

MAGNITUD DE ERC EN DM2

• DM2 PRINCIPAL CAUSA DE ERC Y COMORBILIDAD FRECUENTE EN NEFROPATIA NO DIABÉTICA.

• LA PREVALENCIA EN DM2 DE MA: 27-43% Y PROTEINURIA :7-10% ( NEFROPATIA DIABÉTICA)

• PREVALENCIA DE PROTEINURIA AUMENTA SIGNIFICATIVAMENTE A PARTIR DE 15 AÑOS DE DM2.

• ALBUMINURIA ES PREDICTIVA DE IR CRÓNICA , SIENDO EL PERIODO DESDE LA PROTEINURIA A IR TERMINAL 7 AÑOS.

• DM2 SUPONE EL 24,75% DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL ( CANARIAS 45%).

• PACIENTES CON DM2 Y ERC TIENE MÁS EDAD Y PRESENTAN MAYOR MORBILIDAD CVS QUE POBLACION NO DM2 CON ERC, Y MÁS MORTALIDAD .

• EL 49% DE LOS PACIENTES CON ERC MUEREN DE ECV

ENFERMEDAD RENAL CRONICA (ERC)

La presencia durante al menos 3 meses de un FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2 o de lesiones renales estructurales (alteraciones histológicas en la biopsia renal) o funcionales (albuminuria, alteraciones en el sedimento urinario o en las pruebas de imagen) que puedan provocar potencialmente un descenso del FG ( 2 analíticas de 3 al menos con 3 meses de separación).

ECUACIONES / FORMULAS PARA DETERMINAR EL FILTRADO GLOMERULAR y MA

• FG (método MDRD-IDMS)• No es adecuado en las siguientes circunstancias:

– IMC< 19 o >35 kg/m2– Alteraciones masa

muscular(quemaduras,amputaciones,enf.musculares,parálisis)– Insuf.renal aguda.– Embarazo– Hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis.– En su caso utilizar Creatinina estimativa: ERC-3: Cr 1,4-2 varones y

1,3-2 mujeres y ERC4-5: Cr 2-0-2,5 mg/dl.

• Excreción urinaria de albúmina: Cociente albúmina/creatinina En una muestra de primera orina de la mañana. Buena estimación de proteinuria/24 horas.

ESTADIOS ERC EN DM2. ESTUDIO PERCEDIME 2

Total ERC en DM2: 27,9%.

RESULTADOS ERC EN DM2. PERCEDIME 2

• PREVALENCIA DE ALBUMINURIA (COCIENTE ALBUMINA/CREATININA > 30 MG/G: 15,4%– MICROALBUMINURIA (30-299 MG/G): 13,%– MACROALBUMINURIA (> 299 MG/GR) : 2,4%

• INSUFICIENCIA RENAL (FG< 60 ML/MIN): 18%– ESTADIO 3-A( 59-45 ML/MIN): 64,4%– ESTADIO 3-B ( 44-30 ML/MIN): 29,1%– ESTADIO 4(29-15 ML/MIN) Y 5 (< 15 ML/MIN): 6,3%

• EN PACIENTES CON I.RENAL EL 69,4% TIENEN NORMOALBUMINURIA

FACTORES ASOCIADOS A ERC EN DM2

IMPORTANCIA PRONOSTICA DE LA ERC

FG< 60 Y MA

FG<60 NO MA

FG>60 Y MA

FG>60 NO MA

MORTALIDAD TOTAL Y EVENTOS CVS

IAM Y MORTALIDAD TOTAL SEGÚN GRUPOS ( IAM-DM2- ERC(FG<60 ML/MIN)- NO DM NO ERC)

TASAS DE MORTALIDAD TOTAL EN CADA GRUPO

(IAM-DM2-ERC-NO DM2 NO ERC)

OBJETIVOS HTA EN DM2 CON ERC

• OBJETIVO TA < 140/90 mm Hg.

• Se recomienda como tratamiento de primera línea para las personas con DM2 con nefropatia diabética los IECA.

• Se sugiere sustituir por inhibidor de la angiotensina 2 en las personas con DM2 con nefropatia diabética y que no toleren los IECA.

• Se sugiere no utilizar los IECA junto con los ARA II• No se recomienda añadir espironolactona o eplerenona a un

IECA o ARA II en los pacientes con nefropatia diabética.• No se recomienda añadir aliskiren a un IECA o ARA II en los

pacientes con nefropatia diabética

OBJETIVOS CONTROL LIPIDICO EN DM2 CON ERC

• Paciente DM2 con ERC es equivalente a paciente coronario.• Discusión sobre LDL objetivo del que no existe evidencia (<

70 mg/dl) , aunque debiera tratarse con estatinas preferentemente de escasa eliminación renal ( Atorvastatina y fluvastatina).

• Simvastatatina y Pravastatina deben reducirse en gente con FG< 30 ml/min. Rosuvastatina debe reducirse a la mitad si FG< 60 ml/min.

• Riesgo de rabdomiolisis aumenta en pacientes con ERC tratados por medio de estatinas. Aumenta a 5 veces en caso de estatinas y fibratos.

• No debiera antiagregarse debido a el alto riesgo de sangrado y siempre con TA< 140/90 mm Hg.

TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA EN EL PACIENTE CON ERC

• Limitaciones de la HbA1c ↑( uremia-carbimalato) y anemias ↓ ( vida media hematies). Autoanálisis con glucemia capilar.

• ERC factor importante para el desarrollo de hipoglucemias en DM2 ya que la mayoría de ellos presentan excreción renal.

• La insulina tiene aclaramiento renal , sus necesidades son menores con FG< 60 ml/min y la degradación de la insulina en los tejidos periféricos disminuye.

• Riesgo de hipoglucemia grave es alto en pacientes en diálisis y en aquellos con neuropatía autonómica ( respuesta adrenérgica ausente).

• Tratamiento intensivo DM2 se asocia a riesgo de hipoglucemia grave.• Hay que minimizar el riesgo de hipoglucemias mediante objetivos

seguros de Hba1c y adecuada elección y dosificación de fármacos antidiabéticos

INDICACION DE ANTIDIABETICOS SEGÚN GRADO DE INSUFICIENCIA RENAL

ALGORITMO HIPERGLUCEMIA EN DM2 CON ERC

Si MA y FG > 60 ml/min corta DM2 Hba1c< 7%

DM2 larga y FG <60 ml/min HbA1c 7,5-8%

CONTROL INTENSIVO DE GLUCEMIA Y LOGRO OBJETIVOS FINALES RENALES EN DM2

CONTROL INTENSIVO DE GLUCEMIA Y LOGRO OBJETIVOS FINALES RENALES EN DM2

CRITERIOS DE DERIVACION A NEFROLOGIA (UNIDAD DE

DIABETES)-Aumento de la microalbuminuria en 500mg/24h a pesar

del tratamiento previo durante 3 meses con IECAs o ARA II.

-Insuficiencia renal con F.Glomerular inferior a 50 ml/min.

-Presencia de macroalbuminuria (proteinuria): 1g/24h.

-Rápido deterioro de la función renal ( Aumento Cr >1 gr

en ultimo mes, hematuria no urológica con proteinuria)

-HTA refractaria Superior a 160/80 mm Hg, con cuatro

fármacos, uno de ellos un diurético.

ACTITUDES A TENER EN CUENTA EN ERC

• Varones >60 años con FG<60 ml/min ,valorar uropatía obstructiva mediante ecografía renal.

• Evitar la administración simultánea de IECA o ARA II con diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, eplerona, amiloride) por riesgo de hiperpotasemia,especialmente cuando toman Aines simultáneamente, así como betabloqueantes ( Todos fármacos que retienen potasio)

• Monitorizar los ttos en inicio de IECA y ARA II ( control de potasio y creatinina en pacientes de riesgo).

• Ajuste de fármacos a función renal: aminoglucósidos, cefalosporinas, quinolonas, etambutol, aciclovir y evitar contrastes radiológicos y Aines.

• Si FG <30 ml/min no administrar sales de potasio ni sal de régimen.

• Ajustando los fármacos al FG ,especialmente en los ancianos.