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12 Psiq Biol. 2009;16(1):12-21

ORIGINALES

Rasgos del temperamento y carcter en pacientes con trastorno bipolar y asociaciones con el alcoholismo o trastornos de ansiedad comrbidos

Fabiano G. Nerya,b,c, John P. Hatcha,d, David C. Glahna, Mark A. Nicolettia,b, E. Serap Monkula,b,e, Pablo Najta,b, Manoela Fonsecaa,b, Charles L. Bowdena, C. Robert Cloningerf y Jair C. Soaresg

aDepartment of Psychiatry. University of Texas Health Science Center de San Antonio. San Antonio. Texas. Estados Unidos.bSouth Texas Veterans Health Care System. Audie L. Murphy. San Antonio. Texas. Estados Unidos.cBipolar Disorder Research Program. Department of Psychiatry. University of So Paulo Medical School. So Paulo. Brasil.dDepartment of Orthodontics. University of Texas Health Science Center at San Antonio. San Antonio. Texas. Estados Unidos.eDepartment of Psychiatry. Dokuz Eylul University School of Medicine. Izmir. Turqua.fDepartment of Psychiatry. Washington University School of Medicine. St. Louis. Missouri. Estados Unidos.gCenter of Excellence for Research and Treatment of Bipolar Disorders (CERT-BD). Department of Psychiatry. University of North Carolina School of Medicine. Chapel Hill. North Carolina. Estados Unidos.

Losrasgosdetemperamentoycarcterpuedendeterminardiferenciasenlaspresentacionesclnicasyeldesenlacedeltrastornobipolar.Comparamoslosrasgosdepersonalidadenpacientesbipolareseindividuossanosutilizandoelcuestionariodetemperamentoycarcter(TemperamentandCharacterInventory[TCI])ytratamosdeverificarsilacomorbilidadconelalcoholismoolostrastornosdeansiedadseasociaconrasgosespecficosdelapersonalidad.Secompara73pacientescontrastornobipolar,basadoenloscriteriosdelDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,4.aedicin(DSM-IV),con63individuossanosusandoelTCI.Enunasegundafase,lamuestradepacientesbipolaressedividiensubgrupossegnlacomorbilidadpsiquitricaquetuvieran(alcoholismo,

n=10;trastornosdeansiedad,n=23;alcoholismomstrastornosdeansiedad,n=21;ausenciadecomorbilidad,n=19).Lospacientesbipolaresobtuvieronpuntuacionessignificativamentemsaltasquelosindividuossanosenlabsquedadenovedades,evitacinderiesgosyautotrascendenciaypuntuacionesmsbajasenautodireccinycooperacin.Lospacientesbipolaresconalcoholismocomrbidoexclusivoobtuvieronpuntuacionessignificativamentemsbajasqueaquellossinningunacomorbilidadenlaperseverancia.Lospacientesbipolarescontrastornosdeansiedadcomrbidosexclusivosobtuvieronpuntuacionessignificativamentemsaltasenevitacinderiesgosymsbajasenautodireccinqueaquellossinningunacomorbilidad.Laslimitacionesdeesteestudiosoneldiseotransversalyelreducidotamaodelamuestra,especficamenteenelanlisisdesubgrupos.Sinembargo,losresultadosindicanquelospacientesbipolaresmanifiestanunaestructuradelapersonalidaddiferentequelosindividuossanosyquelacomorbilidadpsiquitricaenestetrastornoseasociaconrasgosespecficosdepersonalidad.Estoshallazgosindicanquelapersonalidad,almenoshastaciertopunto,mediaelfenmenodelacomorbilidadeneltrastornobipolar.

Palabras clave:Trastorno bipolar. Personalidad. Comorbilidad. Alcoholismo. Trastornos de ansiedad. Psicopatas.

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El estudio se financi mediante los MH 01736, MH 068662, MH 068766, RR020571, UTHSCSA GCRC (M01-RR-01346), NARSAD, Krus Endowed Chair in Psychiatry (UTHSCSA), y la Veterans Administration (VA Merit Review). Estos organismos no desempearon ningn papel en el diseo del estudio, la obtencin, el anlisis y interpretacin de los datos ni en la redaccin del manuscrito o la decisin de presentarlo para su publicacin. Previamente publicado en J Psychiatr Res. 2008;42:569-77. Presentacin previa: 60.a Reunin Anual de la Society of Biological Psychiatry, Atlanta, Estados Unidos, 2005. Correspondencia: Dr. J.C. Soares. Correo electrnico: [email protected]

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Nery FG et al. Rasgos del temperamento y carcter en pacientes con trastorno bipolar y asociaciones con el alcoholismo o trastornos de ansiedad comrbidos

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TemperamentandcharactertraitsinpatientswithbipolardisorderandassociationswithcomorbidalcoholismoranxietydisordersTemperamentandcharactertraitsmaydetermine

differencesinclinicalpresentationsandoutcomeofbipolardisorder.WecomparedpersonalitytraitsinbipolarpatientsandhealthyindividualsusingtheTemperamentandCharacterInventory(TCI)andsoughttoverifywhethercomorbiditywithalcoholismoranxietydisordersisassociatedwithspecificpersonalitytraits.Seventy-threeDSM-IVbipolarpatientswerecomparedto63healthyindividualsusingtheTCI.Inasecondstep,thebipolarsamplewassubgroupedaccordingtothepresenceofpsychiatriccomorbidity(alcoholism,n=10;anxietydisorders;n=23;alcoholismplusanxietydisorders,n=21;nocomorbidity,n=19).Bipolarpatientsscoredstatisticallyhigherthanthehealthyindividualsonnoveltyseeking,harmavoidanceandself-transcendenceandloweronself-directednessandcooperativeness.Bipolarpatientswithonlycomorbidalcoholismscoredstatisticallylowerthanbipolarpatientswithoutanycomorbidityonpersistence.Bipolarpatientswithonlycomorbidanxietydisordersscoredstatisticallyhigheronharmavoidanceandloweronself-directednessthanbipolarpatientswithoutanycomorbidity.Limitationsofthisstudyincludethecross-sectionaldesignandthesmallsamplesize,specificallyintheanalysisofthesubgroups.However,ourresultssuggestthatbipolarpatientsexhibitadifferentpersonalitystructurethanhealthyindividualsandthatpresenceofpsychiatriccomorbidityinbipolardisorderisassociatedwithspecificpersonalitytraits.Thesefindingssuggestthatpersonality,atleasttosomeextent,mediatesthecomorbidityphenomenainbipolardisorder.

Key words:Bipolar disorder. Personality. Comorbidity. Alcoholism. Anxiety disorders. Psychopathology.

INTRODUCCIN

Por consiguiente, llegamos a la conclusin de que hay ciertos temperamentos que pueden considerarse los esbozos de la psicosis maniacodepresiva. Pueden estar presentes durante toda la vida como formas peculiares de la personalidad psquica sin un desarrollo adicional; pero tambin pueden llegar a ser el punto de partida de un proceso mrbido que se desarrolla en condiciones pe-culiares y cuyo curso se caracteriza por crisis aisladas.

Emil Kraepelin, en Maniac Depressive Insanity.

El trastorno bipolar es una enfermedad psiquitrica grave y debilitante con un curso impredecible y una ele-vada influencia en la vida social y profesional. Histri-camente, la personalidad se ha considerado un factor de vulnerabilidad o un marcador conductual de este trastor-no (Kraepelin, 1976; Angst, 2000). Tambin se ha pro-puesto que la personalidad podra determinar la presen-tacin clnica o el desenlace de los trastornos afectivos o que episodios repetidos de trastornos del humor podran modificarla (Akiskal et al, 1983). El trastorno bipolar y los rasgos especficos de personalidad incluso podran compartir una predisposicin familiar o gentica comn (Staner et al, 1988; Blairy et al, 2000; Rogers et al, 2004).

Reforzaron estos conceptos los estudios en los que se evalu la personalidad de pacientes bipolares mediante el cuestionario del temperamento y carcter (Tempera-ment and Character Inventory [TCI]). Este cuestionario se basa en un modelo psicobiolgico de personalidad que presupone que sta deriva de la interaccin dinmi-ca entre cuatro rasgos del temperamento y tres del ca-rcter (Cloninger et al, 1993). Los rasgos de tempera-mento (bsqueda de novedades, evitacin de riesgos, de-pendencia de la recompensa y perseverancia) representan respuestas emocionales bsicas, que se manifiestan pre-cozmente en la vida y son estables durante la existencia del individuo y moderadamente hereditarios. Los rasgos de carcter (autodireccin, capacidad de cooperacin y autotrascendencia) representan conceptos sobre el yo y las relaciones personales que estn regulados por proce-sos cognitivos supervisores que se desarrollan durante la vida (Cloninger et al, 1994; Cloninger et al, 2005). Comparados con individuos sanos, los pacientes bipola-res obtienen puntuaciones ms altas en la bsqueda de novedades (Young et al, 1995; Osher et al, 1999; Evans et al, 2005), evitacin de riesgos (Young et al, 1995; Os-her et al, 1996; Engstrom et al, 2004; Evans et al, 2005) y dependencia de la recompensa (Osher et al, 1996) y puntuaciones ms bajas de perseverancia (Osher et al, 1996, 1999) y de autodireccin (Engstrom et al, 2004; Evans et al, 2005). En el trastorno bipolar, unas puntua-ciones ms altas en la evitacin de riesgos tambin se asociaron con un inicio precoz de la enfermedad y un menor nmero de intentos de suicidio (Engstrom et al, 2003, 2004).

Tambin es digno de mencin que el proceso se asocia con tasas elevadas de comorbilidad con otros trastornos del eje I, como el alcoholismo y los trastornos de ansie-dad (Regier et al, 1990; Kessler et al, 1997; McElroy et al, 2001; Simon et al, 2004). En el trastorno bipolar, la prevalencia de alcoholismo durante la vida puede alcan-zar un 33-46% (Regier et al, 1990; McElroy et al, 2001), mientras que las tasas de trastornos de ansiedad alcan-zan un 42-51% (McElroy et al, 2001; Simon et al, 2004).

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La personalidad es un importante factor en cada uno de estos trastornos aislados. Los pacientes alcohlicos ob-tienen puntuaciones significativamente ms altas en la bsqueda de novedades y ms bajas en la autodireccin que los individuos sanos (Basiaux et al, 2001; Le Bon et al, 2004) y una mayor bsqueda de novedades se asocia con el abuso de mltiples sustancias en drogadictos (Conway et al, 2003). Los pacientes con trastornos de ansiedad obtienen puntuaciones ms altas en la evitacin de riesgos y puntuaciones ms bajas en la bsqueda de novedades y autodireccin que los individuos sanos (Lyoo et al, 2001; Ball et al, 2002; Plissolo et al, 2002).

Aunque en pacientes con trastorno bipolar, al igual que en aquellos con alcoholismo y trastornos de ansie-dad, se ponen de relieve perfiles especficos de persona-lidad, la investigacin previa no ha abordado especfica-mente la cuestin de si la personalidad se asocia con una incidencia de comorbilidad en el trastorno bipolar. En el presente estudio, nuestros objetivos son: a) comparar las estructuras de personalidad de pacientes bipolares e in-dividuos sanos usando el cuestionario TCI, y b) compa-rar la estructura de personalidad de pacientes bipolares con y sin alcoholismo o trastornos de ansiedad comrbi-dos. En funcin de los estudios previos, nuestra hipte-sis inicial fue que los pacientes bipolares diferiran de los individuos sanos en algunos rasgos de personalidad, en particular con niveles mayores de bsqueda de nove-dades y evitacin de riesgos. Nuestra segunda hiptesis fue que los pacientes bipolares sin ningn proceso co-mrbido presentaran una estructura de personalidad di-ferente de la de quienes sufren alcoholismo o trastornos de ansiedad comrbidos. Si la estructura de personalidad guarda relacin con la comorbilidad, conocer el modo en que los rasgos de personalidad se manifiestan en pa-cientes con trastorno bipolar con y sin comorbilidades puede contribuir a desentraar los factores implicados en la etiologa y el curso clnico de este proceso y puede ayudar a optimizar la investigacin y la planificacin del tratamiento.

MATERIALYMTODO

Muestra

El presente anlisis incluy una muestra de 136 individuos. Todos los pacientes bipolares y los controles sanos residan en el rea metropolitana de San Antonio o ciudades perifricas. Se reclut a los sujetos a travs de anuncios insertados en los peridicos locales y folletos distribuidos en el centro mdico. Los criterios de inclusin de pacientes bipolares fueron: diag-nstico de trastorno bipolar tipo I o II y edad de 18-99 aos. Se acept cualquier estado de nimo. Los criterios de exclu-sin de los pacientes bipolares fueron tener cualquier otro diagnstico del eje I diferente de los trastornos de ansiedad y/o

el alcoholismo durante la vida, tener trastornos mdicos mayo-res y trastornos neurolgicos. Para los individuos sanos, los criterios de exclusin fueron haber tenido o tener cualquier trastorno psiquitrico de los ejes I o II o tener trastornos neu-rolgicos o mdicos en curso, as como cualquier diagnstico del eje I en familiares en primer grado. Toda la investigacin se efectu de acuerdo con los principios definidos en la Decla-racin de Helsinki y el estudio fue aprobado por el comit de investigacin del hospital. Tras una descripcin completa del estudio a los individuos, se obtuvo el consentimiento informa-do.

Variablesanalizadas

Las evaluaciones diagnsticas se efectuaron utilizando la Entrevista Clnica Estructurada para los trastornos DSM-IV de eje I (SCID), versiones para pacientes y profesionales (First et al, 2002). Para evaluar la grave-dad de los sntomas relacionados con el humor, se aplic la escala de Hamilton de valoracin de la depresin de 21 tems (Hamilton Depression Rating Scale [HDRS]) y la escala de Young de valoracin de la mana (Young Mania rating scale [IMRS]) a todos los pacientes bipola-res y los sujetos sanos (Hamilton, 1976; Young et al, 1978).

Los rasgos de personalidad se evaluaron utilizando el cuestionario de temperamento y carcter (TCI) (Clonin-ger et al, 1994). El TCI es un cuestionario autoaplicable formado por 240 tems dicotmicos (verdadero-falso), diseado para determinar las diferencias individuales en siete dimensiones del temperamento y el carcter. Las propiedades psicomtricas del TCI se han evaluado ex-tensamente en muestras normativas y clnicas (Clonin-ger et al, 1994).

Anlisisestadsticos

Para evaluar las variables clnicas y demogrficas en-tre pacientes bipolares e individuos sanos o entre subgrupos de pacientes bipolares con y sin comorbili-dad, se usaron pruebas exactas de Fisher o de la 2 para datos cualitativos tabulados y la prueba de la U de Mann-Whitney o un anlisis de la varianza (ANOVA) para datos de escala ordinarios y de intervalo. El anlisis de la covarianza (ANCOVA) con la edad y el sexo como covariantes se us para comparar las puntuaciones me-dias de la dimensin TCI entre pacientes bipolares e in-dividuos sanos, y para comparar los efectos del estado de la medicacin sobre las puntuaciones medias de la dimensin TCI entre pacientes medicados y no medica-dos. Para examinar las asociaciones bivariables entre los rasgos de personalidad TCI y las caractersticas clnicas de los individuos, se usaron correlaciones de Spearman

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o correlaciones parciales. Para estudiar el efecto de la comorbilidad en las puntuaciones de la dimensin TCI en pacientes bipolares, la muestra de pacientes se divi-di en cuatro subgrupos segn tuvieran alcoholismo y/o trastornos de ansiedad comrbidos: bipolares sin comor-bilidades, bipolares con slo alcoholismo comrbido, bipolares con slo trastorno de ansiedad comrbido y bipolares con comorbilidad doble (alcoholismo ms trastorno de ansiedad). Entre estos subgrupos, las pun-tuaciones medias en la dimensin TCI se compararon usando un ANCOVA con las covariables edad, sexo y estado de nimo (segn lo determinado mediante las es-calas HDRS e YMRS). Todas las medias desviaciones estndar documentadas son los valores no ajustados. Se estableci significacin del 5%; se utiliz un ajuste de Sidak para comparaciones mltiples entre subgrupos. Para todos los anlisis se utiliz el programa estadstico SPSS (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos) versin 12.0.

RESULTADOS

Caractersticasdemogrficasyclnicas

Se compar a 73 pacientes bipolares segn criterios del DSM-IV (media de edad, 37,8 11,5 aos; varones, 35,6%) con 63 individuos sanos (edad, 34,5 10,5 aos; varones, 31,7%). No se identificaron diferencias significativas entre pacientes bipolares e individuos sa-nos con respecto a la edad (p = 0,06, prueba de la U de Mann-Whitney) y sexo (p = 0,59, prueba exacta de Fis-her). La muestra de pacientes bipolares incluy predo-minantemente el trastorno bipolar de tipo I (87,7%), episodios depresivos mayores (61,6%) con una puntua-cin media obtenida en la escala HDRS de 16,5 9 y una puntuacin media obtenida en la escala YMRS de 8,8 7,1. De la muestra de pacientes bipolares, 56 (76,7%) usaban medicacin (estabilizadores del hu-mor, antidepresivos o ansiolticos). No se evidenciaron efectos principales de la situacin de la medicacin en ninguno de los rasgos de personalidad evaluados en el TCI (ANCOVA, con la edad y sexo como covariables; resultados no mostrados). En el grupo de pacientes bi-polares, en 31 (42,5%) se haba establecido un diagns-tico comrbido de alcoholismo. En 44 (60,3%) de los 73 pacientes bipolares se haba establecido diagnstico de al menos un trastorno de ansiedad. En 21 (28,8%) de estos pacientes haba una comorbilidad dual (tanto alco-holismo como trastorno de ansiedad). En 19 (26%) pa-cientes no haba ninguna comorbilidad con el alcoholis-mo o el trastorno de ansiedad. En la tabla 1 se muestran los detalles de las caractersticas clnicas del grupo de pacientes bipolares.

Efectosdeldiagnsticodetrastornobipolarsobrelosrasgosdepersonalidad

El ANCOVA mostr que los pacientes bipolares obtu-vieron puntuaciones significativamente ms altas en la bsqueda de novedades (F(1,132) = 29,6; p < 0,001), evi-tacin de riesgos (F(1,132) = 86,4; p < 0,001), y autotras-cendencia (F(1,132) = 22,3; p < 0,001) que los individuos sanos. Los pacientes bipolares obtuvieron puntuaciones significativamente ms bajas en autodireccin (F(1,132) = 181,5; p < 0,001) y cooperacin (F(1,132) = 28,8; p < 0,001). Los pacientes bipolares no difirieron significati-vamente de los individuos sanos en la dependencia de la recompensa (F(1,132) = 0,8; p = 0,39) y perseverancia (F(1,132) = 2,5; p = 0,12). Para cada uno de estos grupos las medias desviaciones estndar de las puntuaciones en cada dimensin se muestran en la tabla 2.

En los pacientes bipolares, la autodireccin se correla-cion negativamente con la gravedad de la depresin se-gn lo determinado mediante la escala HDRS (r = 0,23; p = 0,049) y positivamente con la edad (r = 0,24; p = 0,04). Entre las dimensiones del TCI y la edad, la grave-dad de la depresin o la mana, no se detectaron otras correlaciones bivariables. La edad en el momento de ini-ciarse el trastorno bipolar y el nmero de hospitalizacio-nes no se correlacionaron con ninguna de las puntuacio-nes de la dimensin TCI. Para la duracin de la enfer-medad se evidenci una correlacin moderada con la

TABLA 1. Caractersticasclnicasdelgrupobipolar

Caractersticas Pacientes bipolares (n = 73)

Edad de inicio trastorno bipolar, media DE 20,9 9,3Duracin enfermedad, media DE 17,3 12,3Alcoholismo durante la vida, n (%) 31 (42,5) Consumo excesivo 6 (8,2) Dependencia 25 (34,2)Trastorno de ansiedad durante la vida (cualquiera), n (%) 44 (60,3) Trastorno de pnico 20 (27,4) Agorafobia 2 (2,7) Fobia social 13 (17,8) Fobia especfica 8 (11) Trastorno obsesivo-compulsivo 8 (11) Trastorno de estrs postraumtico 16 (21,9) Trastorno de ansiedad generalizada 15 (20,5) Trastorno de ansiedad NOS 3 (4,1)Estado de nimo (de acuerdo con la SCID), n (%) Eutmico 6 (8,2) Episodio depresivo mayor 45 (61,6) Episodio mixto 10 (13,7) Episodio manaco 12 (16,4)

DE: desviacin estndar; HAMD: Hamilton depression rating scale; NOS: no especificado de otro modo; SCID: Structured Clinical Inter-view for Diagnosis; YMRS: Young Mania Rating Scale.

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autotrascendencia despus de un control por edad (r = 0,27; p = 0,033). En el grupo controles sanos, la edad se correlacion positivamente con la autotrascendencia (r = 0,44; p < 0,001).

Efectosdelalcoholismoy/olostrastornosdeansiedadcomrbidosenlosrasgosdepersonalidad

Estudiamos los efectos de la comorbilidad dividiendo la muestra de pacientes segn sufrieran alcoholismo y/o trastorno de ansiedad comrbido. En 19 (26%) pacientes no haba un proceso comrbido, 10 (13,7%) slo presen-taban alcoholismo comrbido, 23 (31,5%) presentaban slo un trastorno de ansiedad comrbido y 21 (28,8%) presentaban alcoholismo y un trastorno de ansiedad co-mrbidos. Estos cuatro subgrupos no difirieron significa-tivamente con respecto a la edad (ANOVA, F(3,69) = 0,48; p = 0,7) y la puntuacin obtenida en la escala YMRS (F(3,69) = 2,3; p = 0,09), ni la edad en el momento del ini-cio de la enfermedad y la duracin de sta, pero se en-contr una diferencia significativa en la distribucin por sexos (2, p = 0,007) y la puntuacin obtenida en la esca-la HDRS (ANOVA, F(3,69) = 6,7; p = 0,001) (tabla 3).

El ANCOVA, con la edad, el sexo y el estado de ni-mo (determinado mediante las escalas HDRS e YMRS) como covariables, revel que estos cuatro subgrupos de pacientes bipolares difirieron significativamente entre s en evitacin de riesgos (ANOVA, F(3,65) = 3,6; p = 0,017), perseverancia (F(3,65) = 2,8; p = 0,047) y autodi-reccin (F(3,65) = 4,8; p = 0,004). Estos grupos no difi-rieron significativamente en bsqueda de novedades (F(3,65) = 2,6; p = 0,06), dependencia de la recompensa (F(3,65) = 2,5; p = 0,06), cooperacin (F(3,65) = 2,4; p = 0,07) y autotrascendencia (F(3,65) = 1,7; p = 0,17).

Las comparaciones apareadas con un ajuste Sidak pa-ra comparaciones mltiples pusieron de relieve que los

pacientes bipolares con slo un trastorno de ansiedad comrbido (n = 23) presentaron puntuaciones significa-tivamente ms altas en la evitacin de riesgos (media DE, 23,1 6 frente a 14,6 7,6; p = 0,013) y puntuacio-nes ms bajas en autodireccin (21,9 1,6 frente a 29,6 1,8; p = 0,013) que los pacientes bipolares sin trastor-nos comrbidos (n = 19). Los pacientes bipolares con slo alcoholismo comrbido (n = 10) presentaron pun-tuaciones significativamente ms bajas en perseverancia que aquellos sin ningn trastorno comrbido (3,2 0,8 frente a 5,8 0,6; p = 0,044). Por ltimo, los pacientes bipolares con comorbilidad doble (n = 21) presentaron puntuaciones significativamente ms bajas en autodirec-cin que aquellos sin ningn proceso comrbido (20,6 1,6 frente a 29,6 1,8; p = 0,004). En ninguna de las otras dimensiones de la personalidad se identificaron di-ferencias entre estos cuatro grupos (tabla 3).

DISCUSIN

Encontramos que los pacientes bipolares obtuvieron niveles ms altos en las subescalas de bsqueda de nove-dades, evitacin de riesgos y autotrascendencia y ms bajos en las de autodireccin y cooperacin que los indi-viduos sanos. En pacientes bipolares, las puntuaciones obtenidas en la subescala de autodireccin disminuyeron a medida que aument la gravedad de la depresin. Las puntuaciones de autotrascendencia aumentaron a medida que se increment la duracin de la enfermedad, incluso despus de un control por edad. Adems, tambin obser-vamos que los pacientes con procesos comrbidos como alcoholismo o trastornos de ansiedad difirieron de los pacientes sin ningn proceso comrbido en algunos ras-gos de personalidad. Especficamente, los pacientes bi-polares con alcoholismo comrbido obtuvieron puntua-ciones ms bajas en la subescala de perseverancia que aquellos que nunca presentaron comorbilidad. Los pa-

TABLA 2. PuntuacionesobtenidasenladimensindelcuestionarioTCIenpacientesbipolareseindividuossanos*

Dimensiones Pacientes bipolares (n = 73), Individuos sanos (n = 63), F (gl) p media DE media DE

Rasgos de temperamento Bsqueda de novedades 23 6,6 17,5 5,3 29,6 (1;132) < 0,001 Evitacin de riesgos 19,7 7,4 9,5 5,6 86,3 (1;132) < 0,001 Dependencia de la recompensa 15,8 4 16,6 4,2 0,8 (1;132) 0,4 Perseverancia 5 2,3 5,6 2,1 2,5 (1;132) 0,12Rasgos del carcter Autodireccin 23,8 8,1 39 4,2 181,5 (1;132) < 0,001 Cooperacin 31,6 7 37 4,2 28,8 (1;132) < 0,001 Autotrascendencia 19,2 6,8 13,4 6,2 22,3 (1;132) < 0,001

DE: desviacin estndar; gl: grados de libertad; TCI: Temperament and Character Inventory.*Anlisis de la covarianza (ANCOVA), con la edad y el sexo como covariables.

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cientes con un trastorno de ansiedad comrbido obtuvie-ron puntuaciones ms altas en la subescala de evitacin de riesgos y ms bajas en la de autodireccin que quie-nes nunca presentaron ninguna comorbilidad. Por lti-mo, los sujetos con comorbilidad doble obtuvieron pun-tuaciones ms bajas en la subescala de autodireccin que los pacientes bipolares sin ninguna comorbilidad.

Diferenciasdepersonalidadentrepacientesbipolareseindividuossanos

Con respecto a los rasgos del temperamento, en com-paracin con los individuos sanos, los pacientes bipola-res obtuvieron puntuaciones ms altas en la subescala de bsqueda de novedades y la de evitacin de riesgos. Aunque los mayores niveles de evitacin de riesgos se han relacionado constantemente con los trastornos del humor en general (Cloninger et al, 1994; Brown et al, 1992; Joffe et al, 1993; Hirano et al, 2002) y los trastor-nos bipolares en particular (Blairy et al, 2000; Osher et al, 1996, 1999; Engstrom et al, 2004; Evans et al, 2005), en un estudio se han descrito mayores niveles en la sub-escala de bsqueda de novedades en pacientes bipolares comparados tanto con los unipolares como con los indi-viduos sanos (Young et al, 1995). En el mismo estudio,

los pacientes bipolares obtuvieron puntuaciones ms al-tas en la subescala de bsqueda de novedades que los unipolares, y en ambos grupos se observaron mayores niveles en la subescala de evitacin de riesgos que en el grupo de controles sanos, indicio de que la combinacin de mayores niveles de bsqueda de novedades y evita-cin de riesgos podra ser una caracterstica de la bipola-ridad. Los individuos con niveles altos de bsqueda de novedades se describen como exploradores, curiosos, impulsivos, despilfarradores, entusiastas y poco metdi-cos (Cloninger et al, 1994), caractersticas que recuerdan a las de las fases manacas y tambin al concepto origi-nal formulado por Kraepelin (1976) del temperamento como forma rudimentaria de la enfermedad completa-mente desarrollada. En el grupo de pacientes bipolares estudiamos los efectos del estado de nimo efectuando correlaciones bivariables entre las puntuaciones de sn-tomas manacos y los depresivos y las obtenidas en la dimensin del TCI. La bsqueda de novedades no se asoci con ningn efecto del estado de nimo, lo que re-fuerza que algunos pacientes bipolares podran caracte-rizarse por mayores niveles de dicha inclinacin.

En las escalas que prestan atencin a los rasgos del carcter, los pacientes bipolares obtuvieron puntuacio-nes ms bajas en las subescalas de autodireccin y co-operacin y ms altas en las de autotrascendencia que

TABLA 3. DiferenciasderasgosdelapersonalidadclnicosyTCIentresubgruposdepacientesbipolaresdivididosdeacuerdoconlacomorbilidadconalcoholismoy/otrastornosdeansiedad

Sin Alcoholismo Trastorno de Comorbilidad dual Caractersticas comorbilidades comrbido ansiedad comrbido (alcoholismo + ansiedad) F (gl) p (n = 19) (n = 10) (n = 23) (n = 21)

Varones, n (%)a 7 (36,8) 8 (80) 4 (17,4) 7 (33;3) 3 0,007Edad, media DEb 39,8 11,4 38,5 15 35,6 11,1 37,4 10,6 0,48 (3;69) 0,7Edad de inicio, media DEb 22,8 10,1 20,2 8,1 18,5 8,4 21,6 10,2 0,7 (3;62) 0,6Duracin de la enfermedad, media DEb 17,1 11 18,3 16,2 18,4 13,6 15,6 10,3 0,2 (3;61) 0,9Puntuacin HDRS, media DEb 10,4 8,5 14,2 8,5 18 7,4 21,5 8,3 6,7 (3;69) < 0,001Puntuacin YMRS, media DEb 7,0 5,4 5 7,1 10,4 8,4 10,4 6,1 2,3 (3;69) 0,09Rasgos del temperamentoc Bsqueda novedades 24,1 6,5 26,4 4,5 20,6 7 23 6,6 2,6 (3;65) 0,059 Evitacin de riesgos 14,6 7,6 17,5 6,3 23,1 6 21,7 6,7 3,6 (3;65) 0,017 Dependencia de la recompensa 17,1 4 14,4 4,6 16,6 3,2 14,5 4,1 2,5 (3;65) 0,064 Perseverancia 5,6 2,1 3,3 2,2 5,4 2,3 4,8 2,2 2,8 (3;65) 0,047Rasgos del carcterc Autodireccin 30,5 7,2 23,9 6,6 21,6 6,5 20,1 7,9 4,8 (3;65) 0,004 Cooperacin 34,5 6 30,3 6,3 32,8 4,8 28,5 9 2,4 (3;65) 0,074 Autotrascendencia 18 7,1 14,9 8 20,9 5,2 20,4 7 1,7 (3;65) 0,172

DE: desviacin estndar; gl: grados de libertad; HAMD: Hamilton Depression Rating Scale; SCID: Structured Clinical Interview for Diagnosis; TCI: Temperament and Character Inventory; YMRS: Young Mania Rating Scale.aprueba de la 2.bAnlisis de la varianza (ANOVA).cAnlisis de la covarianza (ANCOVA), con edad, sexo y puntuacin obtenida en las escalas HDRS e YMRS como covariables.

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los individuos sanos. Otros dos estudios respaldan la conclusin de que los pacientes bipolares difieren de los individuos sanos en la subescala del carcter que mide la autodireccin (Engstrom et al, 2004; Evans et al, 2005). Por definicin, los rasgos de carcter son progre-sivos y dependen de las experiencias exclusivas y mlti-ples que un individuo tiene durante la vida. Por esta ra-zn, especulamos que las manifestaciones de los proce-sos del eje I tendran consecuencias adversas en el desarrollo y la expresin de los rasgos de carcter, lo que explicara los niveles ms bajos de autodireccin en pacientes bipolares. Estos tambin presentaron niveles ms altos de autotrascendencia que los individuos sanos y, adems, esta dimensin se correlacion positivamente con la duracin de la enfermedad. En un estudio tam-bin se demostraron puntuaciones de autotrascendencia en pacientes bipolares ms altas que en los individuos sanos (Evans et al, 2005). Este rasgo del carcter podra conferir ventajas de adaptacin frente al sufrimiento y la muerte (Cloninger et al, 1994) y, por consiguiente, espe-culamos que en estos pacientes los mayores niveles de autotrascendencia representaran un proceso de adapta-cin para afrontar su enfermedad. En la tabla 4 se pre-senta un resumen representativo de los principales ha-llazgos del cuestionario TCI obtenidos en los estudios previos y se destacan los que se reproducen en el pre-sente estudio.

Diferenciasdepersonalidadeneltrastornobipolarconalcoholismoy/otrastornosdeansiedadcomrbidos

Los pacientes bipolares alcohlicos obtuvieron pun-tuaciones ms bajas que los no alcohlicos en perseve-rancia. Estas puntuaciones ms bajas tambin se han asociado a un diagnstico de dependencia de la metanfe-tamina (Hosak et al, 2004), pero los estudios en los que se ha usado el cuestionario TCI no han encontrado una asociacin entre el alcoholismo y la perseverancia, a pe-sar de hallarse puntuaciones ms altas en la subescala de bsqueda de novedades y ms bajas en la de autodirec-cin en los pacientes alcohlicos comparados con indi-viduos sanos (Basiaux et al, 2001; Le Bon et al, 2004). La perseverancia se relaciona con la capacidad de per-sistir a pesar de la frustracin y el cansancio, y es posi-ble que los pacientes bipolares con niveles reducidos de perseverancia tengan ms dificultades para dejar la bebi-da pese a sus consecuencias adversas. Lo mismo puede ocurrir en el caso de la dependencia de la metanfetami-na. Merece la pena mencionar que los pacientes bipola-res alcohlicos obtuvieron puntuaciones numricamente ms altas en la subescala de bsqueda de novedades y puntuaciones ms bajas en la de autodireccin que aque-

llos sin comorbilidades (tabla 3) y es posible que, debi-do al reducido tamao de la muestra de este subgrupo especfico (n =10), estas cifras no alcanzaran significa-cin estadstica. A pesar del diseo transversal del pre-sente estudio, es tentador especular que los bajos niveles de perseverancia combinados con niveles ms altos de bsqueda de novedades (conductas de correr ms ries-gos), junto con los niveles ms bajos de autodireccin (menos capacidad para controlar y regular la propia con-ducta), podran predisponer a estos pacientes al alcoho-lismo, lo que contribuira a las elevadas tasas de preva-lencia en esta poblacin.

Los pacientes bipolares con trastornos de ansiedad co-mrbidos obtuvieron puntuaciones ms altas en la sub-escala de evitacin de riesgos y ms bajas en la de auto-direccin que aquellos sin un trastorno de ansiedad co-mrbido. Esta combinacin tambin caracteriza las diferencias observadas entre pacientes con un trastorno de ansiedad y los individuos sanos (Lyoo et al, 2001; Ball et al, 2002; Plissolo et al, 2002), lo que, por consi-guiente, indica que la ansiedad explica ms esta combi-nacin que un componente bipolar. Por otra parte, si el componente principal del trastorno bipolar acarrea an-siedad, un perfil similar podra igualmente reflejar una caracterstica biolgica intrnseca que es comn a los trastornos de ansiedad y los bipolares. En ese sentido, algunos autores defienden que la ansiedad/depresin po-dra ser una dimensin primaria, ms que una concomi-tancia de afecciones con el trastorno bipolar (Swann et al, 2001). Otra consideracin es la posible influencia de confusin de la gravedad de la depresin. Los pacientes bipolares con slo un trastorno de ansiedad comrbido y aquellos con alcoholismo y ansiedad comrbidos obtu-vieron las puntuaciones ms altas en la escala HDRS (tabla 3). Por esta razn, la depresin ms grave mani-festada por los pacientes con estos procesos comrbidos podra influir en las puntuaciones obtenidas en la subes-cala de autodireccin. Para examinar esta posibilidad, efectuamos un ANCOVA manteniendo constante la gra-vedad de la depresin con la inclusin de la puntuacin en la escala HDRS como covariable. En los pacientes bipolares con alcoholismo y ansiedad comrbidos per-sistieron unas puntuaciones significativamente ms bajas en la subescala de autodireccin.

Puesto que la subdivisin de la muestra de pacientes bipolares dio lugar a subgrupos ms pequeos, con dife-rencias de ciertas caractersticas demogrficas, como la distribucin por sexos y la intensidad de los sntomas depresivos, deseamos destacar que, en estos momentos, cualquier interpretacin de los hallazgos del presente es-tudio ha de considerarse especulativa. No obstante, es importante mencionar que en el presente estudio las di-ferencias halladas en los rasgos de personalidad de acuerdo con la presencia de alcoholismo o trastorno de

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ansiedad comrbidos en estos pacientes coinciden con los de estudios previos, que demuestran que la persona-lidad, al menos hasta cierto punto, media los fenmenos de comorbilidad en los trastornos psiquitricos (Batta-glia et al, 1996; Khan et al, 2005). En la tabla 4, se muestran algunos de los hallazgos principales obtenidos en el TCI en alcoholismo/drogodependencias y los tras-tornos de ansiedad para ilustrar mejor la compleja inte-rrelacin entre el trastorno bipolar, la comorbilidad psi-quitrica y los rasgos de personalidad.

Una limitacin de este estudio es la elevada frecuencia de pacientes bipolares sintomticos y, por lo tanto, la posible contaminacin de informes autoevaluados del

estado de nimo actual. Durante mucho tiempo ha sido motivo de controversia que los cambios en los niveles de los rasgos de personalidad observados en el contexto de un episodio de trastorno del humor reflejen artefactos del estado, ms que cambios verdaderos de la personali-dad o del patrn persistente que caracteriza un rasgo (Costa et al, 2005).

Algunos autores sostienen que el estado de nimo cl-nico influye en las percepciones de los pacientes sobre s mismos, por lo que se debera considerarlo cuando se evala a pacientes sintomticos (Hirschfeld et al, 1983), mientras que otros afirman que durante las diferentes fa-ses de la enfermedad las respuestas de los pacientes son

TABLA 4. ResumendelosprincipaleshallazgosdelTCIenlosestudioscontroladossobretrastornobipolar,alcoholismo/drogodependenciaytrastornosdeansiedad

Estudio Tamao de la muestra Hallazgos

Trastorno bipolar Young et al (1995) 45 pacientes bipolares eutmicos frente a 100 controles apareados por edad Osher et al (1996) 50 pacientes bipolares eutmicosa

Osher et al (1999) 25 pacientes bipolares eutmicos frente a 25 controles apareados por sexo/etnia Engstrom et al (2004) 100 pacientes bipolares eutmicos frente a 25 controles apareados por edad y sexo/etnia

Evans et al (2005) 159 pacientes bipolares frente a 63 controlesb

Alcoholismo/drogodependencia Basiaux et al (2001) 38 pacientes alcohlicos frente a 47 controles apareados por edad y sexo Le Bon et al (2004) 37 pacientes alcohlicos frente a 83 controles apareados por edad

Hosak et al (2004) 41 dependientes de metanfetamina frente a 35 controles apareados por edad y sexo

Trastornos de ansiedad Lyoo et al (2001) 40 pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo frente controles apareados por edad y sexo y CI

Ball et al (2002) 120 pacientes con trastorno ansiedad y depresivo frente 17 controlesc Plissolo et al (2002) 126 pacientes con fobia social frente a 602 individuos de poblacin general

*Hallazgos reproducidos en el presente estudio.aSin grupo de control; comparaciones efectuadas con la poblacin general (normas de Estados Unidos).bEn el grupo bipolar, en 4 pacientes se haba establecido diagnstico de trastorno esquizoafectivo, tipo bipolar.cLa diferencia significativa mostrada en los anlisis post-hoc en evitacin de riesgos y autodireccin persisti tras la comparacin de cada una por se-parado de trastorno de ansiedad con el grupo de controles sanos.

Ms bsqueda de novedades*Ms evitacin de riesgos*Ms evitacin de riesgos*Ms dependencia de la recompensaMenos perseveranciaMenos bsqueda de novedadesMenos perseveranciaMs evitacin de riesgos*Menos dependencia de la recompensaMenos autodireccin*Menos cooperacin*Ms bsqueda de novedadesMs evitacin de riesgos*Menos autodireccin*Menos cooperacin*Ms autotrascendencia*

Ms bsqueda de novedades Menos autodireccinMs bsqueda de novedadesMs evitacin de riesgosMenos autodireccinMenos autotrascendenciaMs bsqueda de novedadesMs evitacin de riesgosMenos perseverancia*Menos autodireccinMenos cooperacinMs autotrascendencia

Menos bsqueda de novedadesMs evitacin de riesgos*Ms autodireccinMs evitacin de riesgos*Menos autodireccin*Ms evitacin de riesgos*Menos autodireccin*Menos cooperacinMenos autotrascendencia

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internamente congruentes, se caracterizan por una eleva-da concordancia con las valoraciones de los informantes y, en realidad, pueden reflejar cambios reales de la per-sonalidad intrnsecos al episodio (Bagby et al, 1998; Costa et al, 2005). Con respecto al cuestionario TCI, al-gunos estudios demuestran un posible efecto del estado de nimo para la evitacin de riesgos, autodireccin y cooperacin en pacientes unipolares (Brown et al, 1992; Chien et al, 1996; Kleifield et al, 1994; Hirano et al, 2002). Por otra parte, Sato et al (2001) demostraron que el cuestionario TCI se caracteriza por una elevada con-gruencia interna y una estructura de factor que es robusta frente a los estados de depresin leve o moderada (como en el caso del presente estudio). Aunque estudiamos principalmente a pacientes bipolares sintomticos, los resultados reproducen la mayora de los hallazgos pre-vios sobre rasgos de temperamento y carcter en indivi-duos bipolares eutmicos (Young et al, 1995; Osher et al, 1996, 1999; Blairy et al, 2000; Engstrom et al, 2004; Evans et al, 2005). Por esta razn, aunque los efectos del estado de nimo son posibles, es poco probable que ex-pliquen los hallazgos del presente estudio de las diferen-cias de personalidad entre los pacientes bipolares y los individuos sanos. Otra estrategia para controlar el efecto del estado de nimo actual y estudiar con ms detalle cualquier posible interaccin entre los episodios de tras-tornos del humor y la personalidad en el bipolar sera comparar a los pacientes bipolares a travs de los dife-rentes tipos de episodios (eutmico, episodio depresivo mayor, manaco/mixto). Sin embargo, el subgrupo bipo-lar eutmico incluy a un reducido nmero de individuos (n = 6), por lo que esta comparacin no fue posible. No obstante, es un rea importante y no estudiada lo sufi-ciente; es necesario que la investigacin futura la aborde.

Otras limitaciones del presente estudio son el tamao relativamente reducido de la muestra, en particular en los subgrupos comrbidos, el diseo transversal y la fal-ta de comparacin con grupos de pacientes alcohlicos y con trastornos de ansiedad (sin trastorno bipolar). No obstante, el estudio tambin tiene importantes puntos fuertes. Reproducimos los hallazgos previos de mayores niveles de bsqueda de novedades y evitacin de riesgos en pacientes bipolares que en individuos sanos, y esta combinacin podra indicar una caracterstica de la bi-polaridad. Puesto que los rasgos del temperamento su-puestamente se heredan, son estables y se manifiestan precozmente en la vida, estos hallazgos podran indicar las caractersticas biolgicas esenciales de personalidad que preceden el inicio de la enfermedad y sufren menos influencias del proceso patolgico, por lo que ayudan en la bsqueda de las races genticas y neurobiolgicas de este trastorno. Tambin demostramos que la presencia de comorbilidades psiquitricas podra asociarse con rasgos especficos de la personalidad.

En conclusin, los pacientes bipolares manifiestan una estructura de personalidad diferente de la de los indivi-duos sanos. La bsqueda de novedades, la evitacin de riesgos, la autodireccin y la cooperacin son los rasgos relacionados ms estrechamente con este trastorno. La combinacin de niveles altos de bsqueda de novedades y evitacin de riesgos podra ser una caracterstica de la bipolaridad. Los rasgos de personalidad podran contri-buir, al menos en parte, al desarrollo de la comorbilidad en este trastorno y, por otro lado, sta podra afectar a algunos rasgos de la personalidad. En el trastorno bipo-lar el alcoholismo comrbido se asocia con niveles ms bajos de perseverancia y la presencia de un trastorno de ansiedad comrbido se asocia con mayores niveles de evitacin de riesgos y puntuaciones ms bajas de autodi-reccin. Reconocer estas asociaciones podra proporcio-nar nuevos conocimientos sobre los fenmenos subya-centes implicados en la etiologa de la comorbilidad en el trastorno bipolar y dar lugar a un tratamiento ms apropiado de estos pacientes.

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