DOCUMENTO DE APOYO A LA SEDACION PALIATIVA PARA EL PROFESIONAL SANITARIO AREA HOSPITALARIA CORDOBA...
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DOCUMENTO DE APOYO A LA SEDACION PALIATIVA
PARA EL PROFESIONAL SANITARIO
AREA HOSPITALARIA CORDOBA CENTRO
Comisión Área de Cuidados Paliativos
18/04/12
INTRODUCCION
• Este “documento de apoyo a la sedación paliativa”, pretende ser una guía para el profesional sanitario que precise de realizar dicha técnica, en los pacientes en situación de terminalidad, durante el ejercicio de su especialidad. Intenta servir como ayuda a la toma de decisiones y a la aplicación de los puntos importantes y recomendados a tener presente en el proceso de sedación. En ningún momento sustituirá los documentos y guías de práctica clínica aceptados a nivel autonómico y nacional. (*)
Exploraciones Complementarias - HURS.url
13. Cuidados Paliativos
Documento de apoyo a la sedación
Guía rápida de apoyo a la sedación
INTRODUCCION
• La sedación paliativa puede llevarse a cabo en diferentes ámbitos (Hospital o domicilio) por cualesquiera de los recursos asistenciales definidos en el Proceso Asistencial de Cuidados Paliativos, siempre que el equipo de profesionales tenga competencias para ello:
Unidades de hospitalización: por el personal de cada Servicio, con o sin el apoyo de los recursos específicos de CCPP (ESCP)
Área de Observación (recomendamos limitar la aplicación de sedación en este área a aquellos casos urgentes y no demorables), por el personal del SCCU con o sin el apoyo del ESCP
Domicilio, por el personal del Equipo Básico de Atención Primaria, y/o por el personal de DCCU y/o personal del ESCP.
• CONCEPTO SEDACION PALIATIVA (1): Administración de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la conciencia de la persona en situación terminal o de agonía, para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios, previo consentimiento informado explícito en los términos establecidos en la Ley.
• La sedación se ha de considerar como un tratamiento adecuado para aquellos pacientes en situación de sufrimiento intolerable y que no han respondido a tratamientos adecuados. No debe instaurarse por angustia o alivio de familiares y/o equipo terapéutico.
•No debe ser confundido, ni por la intencionalidad, ni por objetivo de resultado, ni técnicamente con otro tipo de procedimientos como la Eutanasia o Suicidio Asistido (procedimientos ética y legalmente inaceptables en la actualidad)
PROCEDIMIENTO PARA LA SEDACION
Todo proceso de sedación, debe implicar una detallada evaluación del profesional tras la cual, éste debe tener claro:
• ¿existe indicación de practicar una sedación?• ¿estamos respetando la autonomía del
paciente?• y sólo por último, ¿cuál es la técnica adecuada
(fármacos, vía de administración...) para realizar la sedación?
La indicación y aplicación, de la sedación implica realizar un seguimiento del nivel de sedación y necesidades del paciente.
•Se deben aclarar dudas, temores, miedos de la familia, mostrándonos accesibles para ello. •Facilitar intimidad. •No es recomendable poner plazos de tiempo. •Conveniente el contacto con familiar para informar de la “burocracia” de la muerte.
•La atención a los enfermos terminales, implica la atención al enfermo y a su familia, de modo integral.
• Es recomendable una atención conjunta (médico/a y enfermera/o) con la finalidad de unificar criterios, dar sensación de trabajo en
equipo…
Este documento podrá ser utilizado como “documento de historia domiciliara” con la finalidad de mejorar la continuidad asistencial del paciente (que puede precisar de atención por los distintos recursos asistenciales). Sin embargo, este documento NO EXIME de la necesidad legal de registro en Hª Clínica (en el formato establecido por cada recurso) del procedimiento llevado a cabo para proceder a la sedación. Siendo lo mínimo exigible:
•Justificación de la indicación de sedación, con reseña del síntoma refractario
•Mecanismo por el que se ha obtenido el consentimiento del paciente
•Descripción de técnica farmacológica utilizada y ajustes de medicación
•Seguimiento del proceso
Fármacos frecuentes con indicación de sedación:
Dosis de inicio: Dosis Rescate
MIDAZOLAM Vida media 2 a 5 h, Se utiliza cada
4 h.
Sedante más utilizado Viales de 5 mg/5ml 15 mg/3 mlDOSIS MAXINA:160-200 mg/24h
Bolus:2’5-5 mg SC (1/2 en IV)
hasta titularInfusión contínua: 10-20
mg/24h
BOLOS:Dosis: dosis necesaria para
lograr la inducción. Aprox 1/6 dosis /24h
LevomepromazinaVida media 15-30h
Antipsicótico, analgésico, antiemético y sedante.
Indicado para sedación en caso de delirium como 1ª opción
Vial 25 mg/mlDOSIS MAXIMA: 300
mg/24h
Bolus:Dosis de inducción de 12´5
a 25 mg SCInfusión Continua:50-100 mg/24h SC(VIA I.V. MITAD DE
DOSIS)
BOLOS:12.5 mg SC
FenobarbitalVida media 50-150hSuspender benzodiacepinas y
neurolepticos previo a su uso
Reducir 50% opioides
Barbitúrico recomendado ante fracaso de anteriores
Amp de 200 mg en 1 ml Bolus: 100-200 mg SCInfusión Continua:1mg/kg/h y ajustar
Recates de 100 mg SC
PropofolInicio acción 30 sg.Vida media 5 minSuspender benzodiacepinas y
neurolepticos previo a su uso
Reducir 50% opioides
Anestésico acción ultracorto
Viales de 10 mg/ml de 20 ó 50 ml
Viales de 20 mg/ml de 50 ó 100 ml
SOLO VIA IVBolus: 1-1´5 mg/Kg IV en
1-3 minInfusión continua:2 mg/Kg/h. y ajustar
Rescate: 50% de la dosis de inducción.
Otros fármacos frecuentemente utilizados en la situación de enfermedad terminal, pero SIN INDICACION SEDANTE
Dosis de inicio: Dosis Rescate
Cloruro mórfico: No indicado como sedanteIndicado para tto dolor y/o disnea
Viales al 1% y al 2% (10 y 20 mg en 1cc respectivamente)
Debemos de TITULAR necesidad para comienzo de uso. Si el paciente está con opioides previamente: calcular dosis equianalgésicas
Indicar rescates cada 4 h, equivalentes hasta 1/6- 1/10 de dosis en 24h
Mezcla con midazolam, haloperidol, levomepromazina, buscapina,escopolamina1 dosis oral = ½ dosis subcutánea = 1/3 dosis IV
Haloperidol Vida media: 13-25h
Neuroléptico de acción antiemética y algo sedante. Indicado en deliriun y vómitos
Vial de 5mg/ml.Vía administración:Oral, i.m, s.c, e i.v.
Dosis 1´5 a 2´5 mg SC cada 20 min, hasta efecto (máximo 3 dosis).Infusión contínua:5-20 mg/24h
BOLOS:Dosis necesaria para inducíon
Buscapina Indicado como antisecretor a nivel pulmonar y gástrico
Amp de 1ml: 20 mg Bolus:20 mg SC o IV/ 4-6hInfusión Continua:20-100 mg/24h SC o IV
Escopolamina Indicado como antisecretor a nivel pulmonar y gástrico
Amp de 1 ml: 0´5 mg Bolus:0´5 – 1 mg SC o IV/ 4-6hInfusión Continua:2- 8 mg/24h SC o IV
DOCUMENTO DE APOYO A LA SEDACION PALIATIVA.Ficha recogida de Datos
• FECHA: ......................................• PACIENTE: ................................ • DIAGNOSTICO: ..........................................................• MEDICO RESPONSABLE:..........................................• SERVICIO:....................................................................• CENTRO SALUD:........................................................• SOLICITADO APOYO DE RECURSOS AVANZADOS DE CUIDADOS PALIATIVOS:
– No– Si FECHA: ---/------/-----
SITUACIÓN CLINICA: Paciente en situación terminal, que presenta síntomas refractarios al tratamiento. Paciente en situación de agonía. Paciente fuera de situación de agonía (precisa de consenso de profesionales).
Dentro del Equipo Con otra especialidad Con el ESCP
Síntoma o síntomas que presenta: Dolor, Hemorragia masiva, Disnea, Sufrimiento psicológico, Delirium, Otros: ..........
ESCALA DE RAMSAY.
I Paciente agitado, angustiado IV Paciente con respuesta rápida a presión glabelar o estímulo doloroso
II Paciente tranquilo, orientado y colaborador V Paciente con respuesta perezosa a la presión glabelar o estímulo doloroso
III Paciente con respuesta a estímulos verbales VI Paciente sin respuesta
PROCESO DE OBTENCION DEL CONSENTIMIENTO PARA LA SEDACIÓN.
1. Información al paciente de su situación avanzada y de la necesidad de disminuir su estado de conciencia para controlar sus síntomas, otorgándonos su consentimiento.
2. Previamente, ha quedado reflejado en Hª Clínica, el consentimiento del paciente para, llegado éste momento, se procediera a disminuir su conciencia para controlar los síntomas. (Intervención de Planificación Anticipada)
3. Debido a la situación clínica el paciente no puede manifestarse:– ¿Tiene voluntad vital anticipada? Consultar Registro de Voluntades Vitales Anticipadas
(teléfono 902505060): Nº de referencia: …………– No – Si: Nombre del representante: ……………………………..
– Se informa a la familia de la situación clínica del paciente, así como de la indicación de sedación para controlar síntomas, se consideran los valores y deseos previamente expresados por paciente, otorgándonos su autorización:
• Esposa/o• Padre • Madre • Hijo/a • Representante • Otros
FÁRMACO - DOSIS VÍA VELOCIDAD INFUSIÓN
Suero fisiológico Suero glucosado 5% Suero glucosalino
Midazolam ...................................mg/24h Levomepromazina: ........................mg/24h Otros (fenobarbital, propofol) .................mg/24h
Vía intravenosa Vía Subcutánea
12 ml/h 21 ml/h 42 ml/hRecomendable mantener velocidad infusión constante y usar
bolos en extradosis como rescate.
INDICAR MEDICACION DE RESCATE:Midazolam:.................... ...mg: Subcutáneo / Intravenoso cada 4-6h si agitaciónLevomepromazina ...... ...mg Subcutáneo / Intravenoso cada 8 h si agitaciónOtros:……………………….mg Subcutáneo / Intravenosa cada ……/h
MEDICACIÓN SEDANTE
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
OTRA MEDICACION HABITUAL EN EL TRATAMIENTO DE SÍNDROME ULTIMOS DIAS
FÁRMACO - DOSIS VÍA VELOCIDAD INFUSIÓN
Suero fisiológicoSuero glucosado 5%Suero glucosalino
oCloruro Mórfico..........................mgr/24hoBuscapina......................................mgr/24hoEscopolamina:...... ........................mgr/24hoHaloperidol………………………mg/24hoMetoclopramida.......... .................mgr/24h
Vía intravenosa Vía Subcutánea
12 ml/h21 ml/h42 ml/hRecomendable mantener velocidad infusión constante y usar bolos en extradosis como rescate.
INDICAR MEDICACION DE RESCATE:Cloruro Mórfico................mg: Subcutáneo / Intravenoso cada 4h si dolor y/o disneaBuscapina..........................mg: Subcutáneo / Intravenoso cada 4-6 h. si agitación y/o estertoresEscopolamina....... ............mg Subcutáneo / Intravenoso cada 4-6 h si agitación y/o estertoresHaloperidol.................. .....mg: Subcutáneo / Intravenoso cada 8 h. si agitaciónOtros..................................mg Subcutáneo / Intravenoso cada ........h si……...............
Una vez instaurada la sedación, precisa de seguimiento del nivel de sedación, de la presencia de otros síntomas, de la situación emocional y necesidades de la familia.
ESCALA DE RAMSAY ACTUAL (especificar): I II III IV V VIIncidencias: ..........................................................................................................Observaciones:......................................................................................................
REVISIÓN MEDICA FECHA: ..................
Fármaco y dosis de rescate, total mg/24h
Midazolam Cl Mórfico Buscapina/escopolamina Otros
FÁRMACO - DOSIS VÍA VELOCIDAD INFUSIÓN
Suero fisiológico Suero glucosado 5% Suero glucosalino
Midazolam ...................................mg/24h Haloperidol ....................................mg/24h Levomepromazina: ........................mg/24h Otros (fenobarbital, propofol) .................mg/24h Cloruro mórfico.............................mg/24h Buscapina.......................................mg/24h Escopolamina:...... .........................mg/24h Metoclopramida........... ..................mg/24h
Vía intravenosa Vía Subcutánea
12 ml/h 21 ml/h 42 ml/h Recomendable mantener velocidad infusión
constante y usar bolos en extradosis como rescate.
NUEVO TRATAMIENTO: (reajustar la dosis en infusión continua en función de las dosis de rescate necesarias y del control de la sintomatología)
INDICAR MEDICACION DE RESCATE: (reajustar/actualizar la dosis de rescate para cada fármaco si fuese necesario)Midazolam:.......................mg: Subcutáneo / Intravenoso cada 4-6h si agitaciónHaloperidol.......................mg: Subcutáneo / Intravenoso cada 8 h. si agitación Levomepromazina ...........mg Subcutáneo / Intravenoso cada 8 h si agitaciónCloruro Mórfico.................mg: Subcutáneo / Intravenoso cada 4h si dolor o disneaBuscapina..........................mg: Subcutáneo / Intravenoso cada 4-6 h. si agitaciónEscopolamina....... ............mg Subcutáneo / Intravenoso cada 4-6 h si agitaciónOtros..................................mg Subcutáneo / Intravenoso cada ................h si...........................
GUÍA RÁPIDA PROCESO DE SEDACION
1ª Opción
-Revisión nivel de sedación (E Ramsay)
Evaluación clínica del paciente
Evaluación del estado emocional de la familia
-Proporcionar apoyo, confidencialidad, intimidad y disponibilidad.
SEGUIMIENTO DEL PROCESO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
-Consignar en H.Cª
-Registrar el proceso de ajuste dosis y parámetros de respuesta
Existe un síntoma refractario que justifique la sedación
¿Han sido tratados los síntomas de modo eficaz?
Agitación/confusión: ¿Impactación fecal , retención urinaria, deshidratación, efecto 2º (dexametasona, opioides), enfado…?
Disnea: ¿descartadas causas tratables, uso adecuado de morfina?
Dolor: ¿correcta titulación de opioides, vía de administración adecuada, uso de coanalgésico?
CONSULTAR CON OTROS ESPECIALISTAS
y/o ESCP
INDICACION
ES COMPETENTE EL PACIENTE
NO1. Consulta de Registro VVA.2. Evaluar deseos y valores expresados por
paciente3. Consentimiento por representación. Pacto con
familia
SITras un proceso adecuado de información y comunicación, el paciente otorga su consentimiento.
El consentimiento verbal se considera suficiente, pero es imprescindible su registro en la Historia clínica
SI
CONSENTIMIENTO
DELIRIUM
Midazolam Levomepromazina2ª Opción
3ª OpciónFenobarbitalPropofol iv
DISNEA
DOLOR
HEMORRAGIA
ANSIEDAD/PANICO/OTROS
MidazolamLevomepromazina
DUDAS
SI
SI
DU
DA
S
DUDAS