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AVM FACULDADE INTEGRADA PÓS – GRADUAÇÃO LATU SENSU EM SAÚDE DA FAMÍLIA

Colaboração da Estratégia Saúde da Família para evolução do Plano de Controle da Tuberculose no Brasil

Henrique José de Freitas

Profª. Orientadora Msc. Maria da Conceição Maggioni Poppe

Eirunepé - AM 2013

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AVM FACULDADE INTEGRADA PÓS – GRADUAÇÃO LATU SENSU EM SAÚDE DA FAMÍLIA

Colaboração da Estratégia Saúde da Família para evolução do Plano de Controle da Tuberculose no Brasil

Henrique José de Freitas

Eirunepé - AM 2013

Monografia apresentada ao Instituto A Vez do Mestre da Universidade Cândido Mendes, como requisito parcial à obtenção do título de especialista em Saúde da Família.

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RESUMO

A Colaboração da Estratégia Saúde da Família (ESF) para evolução do Programa de Controle da Tuberculose no Brasil foi o tema escolhido desta monografia, cujo objetivo é analisar a redução das taxas de abandono ao tratamento, com a incorporação da equipe multidisciplinar na ESF, sabendo que anteriormente a patologia era tratada de forma centralizada onde o acesso da população e a cobertura de atendimentos eram restritos.

O Programa ou Estratégia de Saúde da Família que está se desenvolvendo principalmente no interior do país, em cidades de pequeno e médio porte, pode apresentar um papel importante no controle da tuberculose, através do impacto de redução da endemia. E com as equipes do PSF o perfil epidemiológico poderá ser mais bem definido, com a identificação dos fatores que reduzem o sucesso do Programa de Controle da Tuberculose (PCT).

Com a introdução da equipe multiprofissional na ESF e descentralização do esquema terapêutico e busca de sintomático respiratório, foi possível realizar mudanças em relação à cobertura de atendimento.

No estudo foi possível observar mudanças na atenção proporcionada aos usuários, não somente pela melhoria no acesso, mas principalmente pela postura dos profissionais de saúde, evidenciada através do aumento significativo na busca de sintomáticos respiratórios, na coleta de escarro para a baciloscopia e na detecção do doente pulmonar positivo entre o total de casos de Tuberculose encontrados.

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METODOLOGIA

Este estudo fundamentou-se em uma pesquisa de revisão literária que consistiu

em uma busca por trabalhos científicos já publicados referentes ao Programa de

Controle da Tuberculose inserido na proposta da Estratégia Saúde da Família.

O critério utilizado para realização desta pesquisa foi a leitura dos resumos de

artigos científicos e demarcação dos que continham a definição e a importância da

Estratégia Saúde da Família no contexto da Tuberculose. Nesse aspecto se procurou

avaliar se existem e quais as evoluções e melhorias que a Estratégia proporcionou ao

Programa de Controle da Tuberculose através da utilização do Tratamento Diretamente

Observado (TDO ou DOTS).

A busca do referencial teórico e metodológico foi realizada em livros e revistas

científicas e nas bases de dados da SCIELO (Scientific Electronic Library On line) e

LILACS (Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde).

Autores que se especializaram no estudo sobre o Tratamento Diretamente

Observado como Wayner Vieira (2005), que tem sua obra voltada para a Tuberculose

no Brasil e a construção de um sistema de vigilância; e Marco Silva (2007), que

direciona o aspecto do tratamento da Tuberculose à visão da enfermagem estão

integrando o rol de autores citados no trabalho e que garantem consistência ao mesmo.

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SUMÁRIO

INTRODUÇÃO..............................................................................................................06

CAPÍTULO 1 – A TUBERCULOSE NO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA (PSF).....08

1.1 – Conceito, Transmissão e Manifestação da Tuberculose.....................11

CAPÍTULO 2 – A EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NO PSF...........................................15

2.1 – A Atuação da Enfermagem e Agentes Comunitários de Saúde......17

CAPÍTULO 3 – ESTRATÉGIAS PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE.............21

3.1 O tratamento diretamente observado (DOTS)......................................23

CONCLUSÃO...............................................................................................................28

BIBLIOGRAFIA.............................................................................................................31

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` INTRODUÇÃO

O objetivo deste estudo visa principalmente pesquisar a evolução e identificar as

melhorias diante da incorporação do Programa de Tuberculose à Estratégia da Saúde

da Família (ESF), visa também, observar se com a participação da ESF houve uma

real diminuição nos casos de tuberculose, além disso, analisar se houve queda nos

índices de desistência de tratamento de tuberculose com a atuação da ESF e ao

mesmo tempo, identificar se com a descentralização da saúde básica houve maior

cobertura e controle da moléstia.

As principais razões que levam à realização do estudo se baseiam em dados

coletados através de fontes fidedignas, encontradas em relatórios do Ministério da

Saúde bem como em trabalhos publicados por estudiosos que acompanham a

evolução da Tuberculose no Brasil.

O Brasil continua com alta incidência de novos casos e a mortalidade anual

chega a quase 6.000 óbitos. Para este cenário há a cooperação da grande massa de

pobreza, e também o aumento dos grupos de maior risco, que seriam a população

carcerária, os indígenas e a população albergada, e também o não cumprimento das

responsabilidades com o controle, a qualidade e a garantia de acesso às fontes de

informação e tratamento.

O relatório da Organização Mundial da Saúde (OMS) diz que o Brasil ocupa a

décima quinta posição entre os países acusados por 80% de todos os casos de

Tuberculose (TB) no mundo. De acordo com o mesmo relatório, entende-se que hoje

em dia cerca de dois bilhões de pessoas estejam contaminados, correspondendo a

mais ou menos 30% da população mundial, oito milhões vão desenvolver a patologia e

dois milhões morrerão a cada ano.

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O primeiro capítulo visa focar a evolução do Programa de Controle da

Tuberculose consolidado dentro da Estratégia Saúde da Família (ESF), fazendo a

conceituação da doença esclarecendo suas formas de transmissão e manifestações

clínicas, dado que anteriormente ao Programa, a doença era tratada de forma

centralizada nos grandes centros de saúde, onde o acesso da população e a cobertura

de atendimentos eram bastante limitados.

No segundo capítulo será observado a modo de trabalho e a atuação da equipe

multidisciplinar na ESF, com evidências aos trabalhos do enfermeiro e agente

comunitário de saúde. Com a entrada da descentralização do Programa através da

Estratégia da Saúde da Família, podem-se visualizar as mudanças em relação à

cobertura do atendimento, e também ao número de pessoas atendidas pelo ESF.

No terceiro capítulo será abordada a eficiência do Tratamento Diretamente

Observado (DOTS), pois com a entrada do ESF no contexto da tuberculose, as equipes

estarão realizando tratamento supervisionado, busca ativa de casos novos, exames

complementares, de acompanhamento e observação como também o tratamentos dos

comunicantes respiratórios, ou seja, aqueles indivíduos que têm contato direto com o

paciente em tratamento ou não.

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CAPÍTULO I

A TUBERCULOSE NO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA (PSF)

A tuberculose é, certamente, uma das mais antigas doenças que afligem a

humanidade. No cenário brasileiro, apesar de já ter tido uma grande importância no

século XIX, hoje vem se firmando como uma das principais causas de

morbimortalidade, atingindo indistintamente diversas faixas etárias e classes sociais

(WAYNER, 2005).

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que ocorram no mundo cerca

de oito a nove milhões de casos novos por ano e ao redor de três milhões de óbitos

pela doença. Para o Brasil, estima a incidência de 124 mil casos por ano (ARAUJO,

2003).

Acreditava-se que com os novos adventos tecnológicos as doenças infecto-

contagiosas seriam facilmente controladas e banidas do nosso meio. A realidade,

porém, mostrou-se contraditória. A epidemia da AIDS e o fantasma da multirresistência

tornaram-se grandes desafios a serem vencidos. Tornou-se necessário, então, criar

alternativas. Optando-se por um modelo de assistência voltado a uma prática de saúde

participativa, coletiva e ao mesmo tempo integral, permanentemente e vinculada à

realidade da comunidade, assistida por uma equipe de multiprofissionais, cujos

objetivos de trabalho transcendem e ultrapassam as fronteiras das Unidades de Saúde;

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sendo um passo importante que, espera-se, possa mostrar impacto sobre o problema

em pauta (MOTA, 2007).

As equipes de Saúde da Família representam, hoje, uma forma de acesso à

saúde para todos os cidadãos. Para sua real implantação, faz-se necessário um árduo

e constante trabalho por parte dos gestores e dos condutores do campo operacional

para que efetivamente se construa um novo paradigma para a saúde pública brasileira

(MUNIZ, 2005).

Segundo Netto (2001), a perspectiva para os próximos anos é de expansão da

implantação do Programa de Agentes Comunitários da Saúde (PACS) e Programa de

Saúde da Família (PSF) em todo o território nacional, inclusive nos grandes centros.

Até o ano de 2002, pelo menos 50% da população estará coberta com PSF e 20

milhões de pessoas serão assistidas pelo PACS. Para o ano de 2004, a meta é de

aumentar a cobertura PSF/PACS para 70% da população brasileira.

As equipes da Estratégia Saúde da Família, através de seus profissionais

capacitados estarão desenvolvendo as ações de controle da tuberculose mais

abrangentes, pois poderão estar à procura de sintomáticos respiratórios nos serviços

de saúde e nas comunidades; determinando o fato de que quanto mais rápido o início

do tratamento dos casos descobertos, mais adequada a supervisão direta do

tratamento, garantindo a cura do doente e consequentemente mais rápida a

interrupção da transmissão (MANUAL TÉCNICO, 2012).

Programa ou Estratégia de Saúde da Família (PSF) que está sendo

desenvolvido principalmente no interior do país, em cidades de pequeno e médio porte,

poderá apresentar um papel importante no controle da tuberculose, com um impacto de

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redução da endemia. Com estas equipes o perfil epidemiológico poderá ser mais bem

definido, com a identificação dos fatores que reduzem o sucesso do Programa de

Controle da Tuberculose (PCT) (NATAL, 2000).

Referendado por MOTTA (2007), vários fatores de risco têm sido detectados

para a redução do rendimento e eficiência do Programa de Controle da Tuberculose

(PCT). Entre eles, os principais são:

ü A maior participação dos técnicos de saúde e da família, para o êxito do

tratamento;

ü O uso irregular da medicação e o abandono estão ligados tanto ao

serviço de saúde, quanto ao próprio paciente.

ü Problemas como o uso abusivo de álcool e o baixo nível de escolaridade

são um empecilho para a melhor compreensão da doença e do

tratamento.

A equipe do PSF, por estar integrada à comunidade, poderá identificar os

problemas que impedem a cura do doente tuberculoso, desenvolver atividades para a

compreensão e prevenção da tuberculose e reduzir o estigma da doença. Junto à

família, poderá desenvolver atividades, não só no monitoramento de casos novos entre

os contatos, como também na educação e esclarecimento da doença. Outro fator

importante é a maior facilidade para o tratamento supervisionado.

De acordo com o Ministério da Saúde (2002), as ações para a procura de casos

devem estar voltadas para os grupos com maior probabilidade de apresentar

tuberculose. Deve-se realizar a busca ativa de casos entre:

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ü Os sintomáticos respiratórios - a equipe de saúde deve estar preparada para

realizar a busca sistemática de sintomáticos respiratórios, ou seja, das pessoas

maiores de 15 anos que procuram os serviços de saúde por qualquer motivo e

apresentam queixas de tosse e expectoração por três semanas ou mais.

ü Entre esses, deve-se procurar o doente com tuberculose pulmonar bacilífera,

fonte de infecção para outros indivíduos;

ü Contatos de casos de tuberculose - toda pessoa, parente ou não, que coabita

com um doente de tuberculose.

Para o melhor desenvolvimento do controle da tuberculose pelas equipes do PSF,

são importantes: os indicadores operacionais de famílias examinadas, as taxas de

abandono, cura e falência, além da busca ativa de sintomáticos respiratórios para

submetê-los à baciloscopia (PORTAL DA SAÚDE, 2013).

1.1 - Conceito, formas de transmissão e manifestações da

tuberculose

A tuberculose (TB) é uma das principais doenças infectocontagiosas do planeta e

importante questão de saúde pública mundial. O agente etiológico é o Mycobacterium

tuberculosis, um bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) identificado em 1882 por Robert

Kock. O bacilo pertence ao complexo tuberculosis da família Mycobacteriaceae. A

bactéria é um aeróbio estrito, com multiplicação lenta e cápsula com alto teor lipídico

(NETTO, 2001).

A tuberculose é uma doença de transmissão respiratória, por meio da inalação de

partículas infectantes na forma aerossolisada no meio ambiente, principalmente em

contatos íntimos prolongados, ou seja, na moradia e trabalho, por exemplo. Portanto,

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as formas pulmonares bacíliferas (presença do BAAR no escarro) e laríngeas são as

principais formas envolvidas na transmissão interpessoal da tuberculose. O contágio

por outras formas não é usual (MOTA, 2007).

A tuberculose é uma moléstia infecciosa e contagiante, causada por um agente

denominado Mycobacterium tuberculosis, também designado de bacilo de Koch (BK),

que se difunde pelo ar, por meio de gotículas contendo os bacilos expelidos por uma

pessoa contaminada pela TB pulmonar ao tossir, espirrar ou falar em voz alta. Bem

como estas gotículas são aspiradas por indivíduos sadios, provocam o contagio da

tuberculose e a probabilidade de desenvolver a doença (CARPENTER, 2002).

Muitas vezes essas bactérias ficam no trato respiratório superior (garganta e

nariz), donde a contágio é difícil de acontecer. Aliás, quando os bacilos chegam aos

alvéolos à infecção pode começar. Quando infectada, o individuo pode desenvolver

tuberculose doença em algum dia da vida. Dar-se quando o sistema imune não

consegue combater os bacilos sob controle do organismo e eles se multiplicam

rapidamente (FERNANDES, 2004).

Até mais ou menos metade do século XIX, o tuberculoso trazia uma brisa de

excepcionalidade, que o colocava, numa posição de certo refinamento, aos olhos de

seus contemporâneos. A tuberculose era uma característica marcante do próprio

romantismo, o qual difundia entre os intelectuais e artistas da época (CONTRAN,

2000).

De acordo com SONTAG (1984) A patologia aparece para os poetas como um

motivo interessante e muitos artistas da época ansiaram por ela, como o caso de

Casimiro de Abreu, uma dos maiores poetas da poesia romântica brasileira.

A TB na verdade infecta a humanidade há pelo menos cerca de 8.000 anos. Até

mais ou menos a metade do século XIX o caráter infecto-contagioso da tuberculose

não era reconhecido; a doença era atribuída a diversas causas como a

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hereditariedade, aos miasmas e a outros determinantes ambientais e sociais

(RODRIGUES et al., 2007).

Podem-se dividir as formas clínicas da tuberculose em pulmonares e

extrapulmonares, com maior importância das formas pulmonares bacilíferas pelo risco

epidemiológico (PINHEIRO, 2003).

De acordo com Netto (2001), após a inalação de partículas infectantes do BAAR,

determina-se o complexo primário pulmonar, chamado complexo de Gohn, geralmente

em campo médio pulmonar do hemitórax direito. Há então uma disseminação linfática

regional, seguida de distribuição hematogênica. O processo geralmente é autolimitado,

evidenciado somente pela conversão da prova tuberculínica, que é o teste do PPD, em

torno de 4 a 6 semanas, determinando o quadro de latência em torno de 95% dos

casos.

Cerca de 5% dos indivíduos em contato com o BAAR podem evoluir para tuberculose ativa em cerca de dois anos, muitas vezes com apresentações clínicas graves em indivíduos muito jovens ou imunodeprimidos. Os outros indivíduos (95%) podem desenvolver doença ativa anos ou décadas após o primeiro contato, em cerca de 5 a 10% dos casos. O principal mecanismo fisiopatológico destes casos é a reativação da infecção latente pela M. tuberculosis. Diversas condições imunodepressoras podem favorecer esta progressão. Há sempre a possibilidade de reinfecção por outra cepa de micobactéria, fato comprovado somente por testes de tipagem molecular ou investigação de surtos bem documentados (PORTAL DA SAÚDE, 2013).

Todo caso de tuberculose deve ser imediatamente notificado ao serviço de

vigilância epidemiológica, independentemente do critério utilizado para a confirmação

(microbiológico, histológico, radiológico ou clínico) (MANUAL TÉCNICO, 2012).

Da mesma forma, em todo caso diagnosticado de tuberculose,

independentemente da forma e do critério adotado, deve ser obrigatoriamente

oferecido o teste anti-HIV, uma vez que a prevalência da tuberculose e a infecção pelo

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vírus HIV são significativamente maiores do que na população soronegativa (LITOVIC,

2013).

A Tuberculose é a nona causa de internamento por patologias infecciosas e

ocupa o 7° lugar em custos com internação Sistema Único de Saúde (SUS) por

doenças infecciosas e é a 4ª causa de mortalidade por doenças infecciosas no Brasil

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).

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CAPÍTULO 2

A EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NO PSF

A estratégia do PSF prioriza as ações de prevenção, promoção e recuperação

da saúde das pessoas, de forma integral e contínua. O atendimento é prestado na

unidade básica de saúde ou no domicílio, pelos profissionais (médicos, enfermeiros,

auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde) que compõem as equipes

de Saúde da Família (MINISTÉRIO PÚBLICO, 2010).

Assim, esses profissionais e a população acompanhada criam vínculos de co-

responsabilidade e confiança, o que facilita a identificação e o atendimento junto aos

problemas de saúde da comunidade adscrita no Programa Saúde da Família.

Diante dos ótimos resultados já alcançados, o Ministério da Saúde está estimulando a

ampliação do número de equipes de Saúde da Família no Brasil. E, para isso, é

fundamental a mobilização das comunidades e dos prefeitos, pois só por intermédio

deles as portas dos municípios se abrirão para a saúde entrar (NATAL, 2000).

De acordo com Nurse (2008), cada equipe do PSF é composta, no mínimo, por

um médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes

comunitários de saúde (ACS). Outros profissionais a exemplo de dentistas, assistentes

sociais e psicólogos poderão ser incorporados às equipes ou formar equipes de apoio,

de acordo com as necessidades e possibilidades locais. A Unidade de Saúde da

Família pode atuar com uma ou mais equipes, dependendo da concentração de

famílias no território sob sua responsabilidade.

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Se, por um lado, o PSF traz na sua concepção teórica a tradição herdada da

Vigilância à Saúde, por outro, reconhece que a mudança do modelo assistencial dá-se

a partir da reorganização do processo de trabalho. Partindo de uma crítica ao atual

modelo, que tem nas ações e saberes médicos a centralidade dos modos de fazer a

assistência, propõe um novo modo de operar o trabalho em saúde (MINISTÉRIO DA

SAÚDE 2009).

Apesar das muitas dificuldades que o PSF enfrenta para a superação de

obstáculos de modo a atingir seu pleno objetivo, não se pode negar sua expansão e os

avanços obtidos na área.

Maior prova disso é que à época da criação do PSF, em 1994, o País contava com 29 mil agentes comunitários de saúde, o que correspondia a 55 municípios e 328 equipes de Saúde da família em ação. Pelo último censo, estima-se a existência de 4.498 municípios do Brasil, totalizando-se 19.182 equipes de saúde da família e 184.934 agentes comunitários de saúde (SISTEMA DE INFORMAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA-SIAB, 2004: 12).

Atribuições dos membros das equipes:

Médico:

Atende a todos os integrantes de cada família, independente de sexo e idade,

desenvolve com os demais integrantes da equipe, ações de ordem preventiva e de

promoção da qualidade de vida da população de sua área de abrangência.

Enfermeiro:

Supervisiona o trabalho do ACS e do Auxiliar de Enfermagem, realiza consultas

na unidade de saúde, bem como assiste às pessoas que necessitam de cuidados de

enfermagem, principalmente em seus domicílios ou nas Unidades Básicas de Saúde

(UBS’s).

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Auxiliar de enfermagem:

Realiza procedimentos de enfermagem na unidade básica de saúde, no

domicílio e executa ações de orientação sanitária.

Agente Comunitário de Saúde:

Faz a ligação entre as famílias e o serviço de saúde, visitando cada domicílio

pelo menos uma vez por mês; realiza o mapeamento de cada área, o cadastramento

das famílias e estimula a comunidade para práticas que proporcionem melhores

condições de saúde e de vida.

2.1- A Atuação da Enfermagem e Agentes Comunitários de Saúde

A Enfermagem e o PSF têm íntima ligação já que o profissional enfermeiro

desenvolve um papel fundamental nesta modalidade de assistência à saúde.

O enfermeiro pode interferir no processo de orientação da comunidade de

diversas formas. O PSF tem sido um meio extremamente eficaz para que esse objetivo

seja alcançado, proporcionando ao enfermeiro a oportunidade de acompanhar mais

diretamente a comunidade (FERRAZ, 2005).

O enfermeiro que atua no PSF muda muito da realidade da comunidade,

desenvolvendo ações educativas para enfrentar os problemas de saúde identificados.

Seu trabalho consiste numa relação de amizade e compreensão com a família

assistida, buscando integrar valores culturais e dificuldades financeiras a um estado de

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saúde que compreende bem-estar físico, mental e social (MINISTÉRIO DA SAÚDE

2009).

O papel do enfermeiro é prestar uma assistência planejada e de qualidade, não

só visando a patologia, mas visando o paciente como um todo de forma holística, com

isso podemos notar, que a consulta de enfermagem poderá ajudar o paciente na

adesão a terapêutica proposta (IYER, 1993).

Nesta perspectiva temos a consulta de enfermagem, que é um processo de

interação, visto que do profissional de saúde deve conduzir o paciente a buscar a

promoção da saúde, prevenção de doenças e limitação de danos e para ocorrer esta

interação é preciso habilidade de comunicação, para exercício da escuta e diálogo

(MACHADO, 2005).

De acordo com Nurse (2008), suas atribuições são:

1. Realizar assistência integral (promoção e proteção da saúde, prevenção de

agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde) aos

indivíduos e famílias nas Unidades de Saúde da Família (USF) e, quando

indicado ou necessário, no domicílio ou nos demais espaços comunitários

(escolas, associações etc.), em todas as fases do desenvolvimento humano:

infância, adolescência, idade adulta e terceira idade; durante o tempo e

frequencia necessarios de acordo com as necessidades de cada paciente;

2. Conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo Conselho

Federal de Enfermagem (COFEN) aprova a Resolução n.º 195, de 18/02/97,

observadas as disposições legais da profissão, realizar consulta de

enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicações;

3. Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS;

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4. Supervisionar, coordenar e realizar atividades de educação permanente dos

ACS e da equipe de enfermagem;

5. Contribuir e participar das atividades de Educação Permanente do Auxiliar de

Enfermagem, Auxiliar de Consultório Dentário (ACD) e Técnico em Higiene Buca

(THD); e

6. Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado

funcionamento da USF.

Já o agente comunitário de saúde (ACS) é um trabalhador que atua em dois

importantes programas do Ministério da Saúde: o Programa Agente Comunitário de

Saúde (PACS) e o Programa Saúde da Família (PSF). Atualmente, esses programas

consolidam-se no contexto da municipalização e descentralização das ações de

atenção primária à saúde no Brasil (FERRAZ, 2005).

Para o Ministério da Saúde (2009), o agente comunitário de saúde é um trabalhador

que faz parte da equipe de saúde da comunidade onde mora. É uma pessoa preparada

para orientar famílias sobre cuidados com sua própria saúde e também com a saúde

da comunidade.

Sem dúvida, esse trabalhador apresenta características especiais, uma vez que

atua na mesma comunidade onde vive, tornando mais forte a relação entre trabalho e

vida social.

Mais recentemente, evidencia-se um aumento importante do número de agentes

comunitários vinculados ao programa PSF que tem contribuído para uma profunda

mudança no conceito de cuidados de saúde no País. Aproximadamente um quinto da

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população brasileira está em contato com as equipes de saúde do PSF (UNICEF,

2001).

Existem, atualmente, 17.608 equipes do Programa atuando em cerca de quatro mil

municípios brasileiros, assistindo em torno de 57 milhões pessoas. A meta do governo

federal é de que, até o ano de 2006, estejam atuando 32 mil equipes no atendimento

de 100 milhões de pessoas, ou seja, cerca de 77% da população brasileira (Brasil,

2004).

A visita domiciliar é uma das principais atividades preconizadas pelo Ministério da

Saúde para o agente comunitário e é por meio dela que o agente melhor conhece as

necessidades das famílias e, principalmente, desenvolve o trabalho educativo, citado

como a segunda atividade mais realizada por esse profissional.

21

CAPÍTULO 3

ESTRATÉGIAS PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE

A união do programa da TB com a atenção básica inclui o Programa de Agentes

Comunitários de Saúde e o Programa de Saúde da Família (PSF) para avalizar o

essencial aumento da entrada ao diagnóstico e tratamento (IGNOTTI et al., 2007).

A partir de 1999, o Ministério da Saúde definiu a Tuberculose (TB) como

prioridade entre as políticas de saúde publica. As metas para controlar a TB no Brasil

têm como desígnio diagnosticar pelo menos 90% dos pacientes contaminados e curar

pelo menos 85% dos casos diagnosticados (RODRIGUES, 2007).

A ampliação da atuação de controle para 100% dos municípios foi definida no

domínio da atenção básica, na qual gestores municipais e estaduais devem agir de

forma organizada e articulada para avalizar a inauguração das ações de controle da TB

que abrange a realização da estratégia DOTS (MOTA, 2007).

Todos os anos registram-se no Brasil em torno de 85 mil novos casos de

tuberculose. O número é considerado elevado pelo Ministério da Saúde e revela graves

deficiências no trabalho de controle da doença. Acredita-se que este quadro se deve ao

antigo Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), realizado apenas por

alguns centros de referência. Para mudar isso, o ministério vem reformulando esse

programa para capacitar todas as unidades e equipes de saúde no atendimento aos

portadores dessa doença que vem voltando a tona dentro do quadro de agravos á

saúde (WAYNER, 2005).

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O diretor do Departamento de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde,

diz que a reformulação e a expansão tornam o Programa de Controle da tuberculose

mais acessível aos pacientes. “O objetivo é fazer com que todas as unidades básicas e

equipes do Programa de Saúde da Família (PSF) possam realizar o diagnóstico e

oferecer o tratamento adequado às vítimas de tuberculose (BRASIL, 2006).

Devido morbidade e mortalidade causadas pela TB, planos para controlar a

moléstia foram estabelecidos, organizados e intensificados pelo Programa Nacional de

Controle da Tuberculose (PNCT), oficializado em 1999. Em 2001, foi lançado o Plano

Nacional de Mobilização para Eliminação da Hanseníase e Tuberculose (SECRETARIA

DE SAÚDE E DEFESA CIVIL do RIO DE JANEIRO, 2006).

Considerando-se a necessidade de entender a distribuição das doenças no

espaço urbano de forma desagregada, tornam-se fundamental a utilização de menores

unidades básicas de coleta e análise de dados, no caso as UBSs. (SOUZA, 2005).

A estratégia de controle da TB conta com cinco elementos considerados

essenciais para o controle global da doença:

1. Compromisso governamental com as atividades básicas de controle da TB;

2. Detecção de casos por baciloscopia, em todo paciente sintomático

respiratório, que, espontaneamente, procure o serviço de saúde;

3. Esquemas de tratamento padronizados de seis a oito meses para, pelo

menos, todo caso bacilífero, com tratamento diretamente supervisionado durante, no

mínimo, os dois meses iniciais;

4. Suprimento regular e ininterrupto dos medicamentos padronizados;

5 Um sistema de registro e notificação de casos que permitam o

acompanhamento dinâmico dos resultados de tratamento de cada paciente e do

Programa de Controle da Tuberculose (PCT) como um todo (OLIVEIRA, 2007).

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Nesse sentido, faz-se necessário fortalecer a articulação do PNCT com o

Programa de Agentes Comunitários (PACS) e com o Programa de Saúde da Família

(PSF). Esses programas, implementados no Brasil, a partir de 1991 e 1994,

respectivamente, vêm constituindo-se em instrumentos de reorganização do sistema de

saúde, podendo contribuir, no que diz respeito ao controle da tuberculose, para

acrescer ao modelo de vigilância de casos e comunicantes uma lógica de vigilância de

grupos populacionais sob risco, com bases territoriais definidas e de forma coerente

com as causas identificadas para o problema da tuberculose. (WAYNER, 2005).

3.1- O tratamento diretamente observado (DOTS)

As metas programadas do Programa de Controle da Tuberculose (PNCT)

propõem o incremento da detecção precoce e do tratamento diretamente observado de

curta duração conhecido como directly observed therapy, short-course (DOTS) em

inglês, dos casos de TB, conforme recomendado internacionalmente O governo

brasileiro reconhece a importância de descentralizar e desconcentrar as ações de

controle da TB, e recomenda que a assistência aos doentes seja estendida a todas as

unidades básicas de saúde existentes (SECRETARIA DE SAÚDE E DEFESA CIVIL do

RIO DE JANEIRO, 2006).

Atividades específicas de busca ativa dos infectados e sintomáticos

respiratórios, o resgate de casos de abandono e supervisão ao tratamento de grupos

de doentes prioritários, devem ser estruturados através do Programa de Agentes

Comunitários (PACS) e do PSF.

O tratamento diretamente supervisionado é um procedimento que pode

aumentar a adesão ao tratamento, resultando em maiores percentuais de cura e

reduzir o aparecimento de resistência às drogas anti-tuberculose. Essa é uma

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estratégia bastante útil que começou a ser implementada no Brasil e configura-se como

uma intervenção que também pode ser executada por meio do PACS/PSF. (SOUZA

2005).

A introdução da estratégia DOTS, no final da década de 1990, tem demonstrado

consideráveis progressos no controle global da TB, contudo observa-se problemas de

implantação ou implementação dessa estratégia, variando de região, de Estado, de

cidades e mesmo entre uma ou outra área de abrangência (BRASIL, 2006).

A estratégia DOTS é constituída de cinco pilares: Detecção de casos por

baciloscopia entre sintomáticos respiratórios que demandam os serviços gerais de

saúde; tratamento padronizado de curta duração diretamente observável e monitorado

em sua evolução; fornecimento regular de drogas; sistema de registro e informação

que assegure a avaliação do tratamento e compromisso do governo, colocando o

controle da TB como prioridade entre as políticas de saúde (SCARTENA, 2007).

Entre as dificuldades identificadas, reconhece-se que é preciso fortalecer o

processo de trabalho na atenção básica, uma vez que as ações de controle da

tuberculose devem ser amplamente difundidas nesse nível de atenção (OLIVEIRA,

2007).

Desse modo, para um efetivo controle da tuberculose, melhora na busca dos

sintomáticos respiratórios e implantação do DOTS faz-se necessário organizar os

serviços de saúde, considerando a flexibilidade das equipes no acompanhamento do

paciente, podendo a supervisão ocorrer no domicílio ou mesmo no local de trabalho,

além de poder ser realizada por alguém disposto, treinado, responsável, que o paciente

aceite, e sob a responsabilidade dos Programas de Controle da Tuberculose

(GONZALE et AL., 2008).

A introdução da estratégia DOTS tem demonstrado consideráveis progressos no

controle global da TB, entretanto observa-se problemas de implantação ou

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implementação. Ela se diferencia das formas tradicionais de abordagem da TB por

oferecer ao paciente um tratamento mais humanizado, que leva em consideração as

condições socioeconômicas e as dificuldades que as pessoas encontram para fazer o

tratamento até o fim (NATAL, 2000)

Para o controle da doença, a OMS propõe o Tratamento Diretamente Observado (DOTS) como estratégia para atingir 85% de cura, 70% de detecção dos casos e reduzir o abandono do tratamento em 5%. No Brasil essa estratégia foi proposta no Plano Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) em 1998, sendo constituída de cinco componentes: compromisso dos governos colocando o controle da TB como prioridade entre as políticas de saúde; detecção de casos pela baciloscopia de escarro entre pacientes sintomáticos que se apresentam espontaneamente ao serviço de saúde; suprimento regular de drogas; sistema padronizado de registro e notificação; e tratamento padronizado de curta duração, diretamente observável e monitorado em sua evolução (MOTTA, 2007).

Na análise dos aspectos positivos e negativos na implantação da estratégia

DOTS, Marques (2003) demonstrou que taxa de abandono ao tratamento da TB caiu

de 20% para 9% e que a taxa de cura aumentou significativamente para 91%. Nos

achados de Bergel e Gouveia (2005) a estratégia reduziu o risco de abandono de

tratamento de tuberculose de 12,3% para 4,9%, Maciel e colaboradores (2007)

demonstraram que o percentual de cura foi de 99% e Vieira e Ribeiro (2011) por sua

vez demonstraram que 91,6% dos pacientes completaram o tratamento padrão.

Na pesquisa de Monroe e colaboradores (2008), eles realizaram a implantação

do DOTS na Atenção Básica de Saúde (ABS) junto aos coordenadores do programa.

Eles perceberam que as principais dificuldades da implantação estão na quantidade

reduzida de recursos humanos, visão fragmentada e centralizada das ações de

controle da TB no sistema de saúde, e ainda há uma inadequada qualificação dos

profissionais e rotatividade dos mesmos nos sistemas municipais de saúde.

Alguns destes pontos também foram apontados como negativos na pesquisa de

Sá e colaboradores (2011), como a dificuldade dos profissionais das equipes locais em

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aceitar mudanças nas rotinas para atender as necessidades especificam dos doentes

em tratamento supervisionado, a descontinuidade de cargos de coordenadores do

programa de controle da tuberculose e pessoal técnico, a significativa rotatividade dos

profissionais da ESF, supervisão deficitária das atividades de controle da TB realizadas

junto às ESF, falta de qualificação profissional para atuar no cuidado ao doente de TB e

deficientes retaguardas laboratoriais.

Para o controle da TB essa situação é preocupante, pois coloca em risco a

adesão dos doentes ao tratamento medicamentoso, que depende do vínculo e do

acolhimento estabelecido entre os profissionais de saúde e o doente durante a prática

do tratamento supervisionado. No Brasil, existe a proposta nacional de reorganização

do modelo de atenção e serviços através do vínculo cotidiano com a população que

tem como função fortalecer a dimensão relacional do cuidado e permitir uma maior

aproximação do Sistema Único de Saúde com as necessidades da população (NATAL,

2000).

A implantação do DOTS promoveu uma reorganização da assistência oferecida,

revelando-se capaz de transformar a prática de atenção ao paciente com TB, por meio

de reestruturação do trabalho da equipe e ampliação dos espaços e formas de

intervenção, no âmbito individual e coletivo (PINHEIRO, 2003).

Observando-se assim um aumento do percentual de abandono do tratamento da

TB, fato explicado por hipóteses de natureza gerencial como compromisso político que

privilegia a alocação dos recursos humanos nos programas de Atenção Básica, de que

é exemplo o Programa de Saúde da Família (PSF).

Foi nítida a tendência ao aumento nos percentuais de cura e diminuição do

percentual de abandono, mostrando-se capaz de alterar os indicadores de controle da

Tuberculose (LUCCA, 2006).

27

28

CONCLUSÃO

O pressuposto para a construção de um sistema de vigilância de base territorial

contra a Tuberculose é o conhecimento. A distribuição da endemia é também

determinada por processos sociais intrinsecamente relacionados às características do

espaço onde elas ocorrem. Daí essa nova configuração apontar para a implementação

de um sistema de vigilância em saúde pública estruturado nos serviços de saúde e

localizados e organizados segundo a lógica dos distritos sanitários e construídos na

perspectiva de mudança das práticas sanitárias e capazes de identificar dentro de

"bases populacionais definidas", áreas ou situações de risco.

O Plano Nacional de Controle da Tuberculose inserido na Estratégia de Saúde

da Família em sua proposta de trabalho considera que a descentralização das ações

de controle da tuberculose para o âmbito da atenção básica pode realmente promover

melhor assistência ao paciente de TB, uma vez que ampliaria o acesso dos doentes

aos serviços de saúde.

Deste modo observou-se que descentralizar das ações relacionadas a um

evento crônico, como a TB, exige repensar a organização do sistema de serviços de

saúde e avançar em direção a uma nova lógica de trabalho em saúde que ultrapasse o

cuidado individual. Pois acompanhar um caso de tuberculose requer envolvimento,

interesse e compromisso com o trabalho e comunidade

O Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) conta com as

estratégias do Programa de Saúde da Família (PSF) e de agentes comunitários de

saúde (ACS) na expansão das ações de controle da tuberculose. Sendo assim, a

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atuação das equipes permite a melhora da adesão terapêutica e reduz o abandono ao

tratamento, por contarem com a possibilidade de ampliar a detecção de casos.

O estudo feito verificou que, para a concretização das ações do Programa de

Controle da Tuberculose ainda há muito a ser feito na direção da compreensão do

sentido do ver do outro. As condutas adequadas, a valorização do sentido de cuidar-se

que o doente traz como experiência vivencial, são elementos indispensáveis ao

cuidado que se pretende ser humanizado.

Para assegurar a adesão do doente de tuberculose ao tratamento, os

profissionais de Saúde da Família devem estar sensibilizados para conhecer as

necessidades do usuário e para desenvolver a corresponsabilização na assistência. É

de suma importância que os profissionais escutem as queixas do doente, ajustem a

assistência e proponham soluções em conjunto (equipe de saúde e usuário),

estabelecendo uma relação pautada no acolhimento e no vínculo, que são os princípios

fundamentais da Saúde da Família.

Ao analisar as condições sócio-econômicas dos doentes, chega-se a conclusão

de que o fornecimento gratuito do medicamento é um fator positivo, mas observou-se,

que esse fator, por si só, não garante a adesão ao tratamento.

O DOTS é uma estratégia que tem demonstrado um retorno positivo na luta

contra a propagação da Tuberculose, pois é íntimo o contato entro o paciente assistido

e o ACS responsável pela observação da ingesta medicamentosa.

Um dos desafios da estratégia DOTS é a sua sustentabilidade, manifestada pelo

compromisso político de dar continuidade na condução das ações do PCT.

A implantação do DOTS, do ponto de vista operacional, apresentou avanços: na

organização do trabalho em saúde com a participação de diferentes categorias

profissionais, como a equipe do PCT no processo de tratamento e monitoramento do

doente de TB e suas famílias, através da introdução da visita domiciliar como um

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instrumento de trabalho na rotina; por meio da implantação de instrumentos de registro

e sistema informatizado e do treinamento de profissionais de saúde das UBS para as

ações de busca de sintomáticos respiratórios e pedidos de baciloscopias.

Os desafios para a sustentabilidade da estratégia são, principalmente, de ordem

política, como o compromisso das instâncias de governo local com a TB na agenda das

políticas públicas, a manutenção de um coordenador para o PCT, a transparência da

aplicação dos recursos destinados à TB no Plano das Ações Básicas de Saúde do

município.

Sendo assim, o DOTS mostra-se eficiente nas ações de controle da Tuberculose

e subsidia a formulação de políticas públicas para ações de monitoramento e avaliação

das atividades antituberculose, incluindo a incorporação de novas metodologias que

melhorem a adesão ao tratamento e a cura dos doentes.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

ARAÚJO. Marco. Tratamento supervisionado no controle da tuberculose:

potencialidades e fragilidades na percepção do enfermeiro. Rev. Enfermagem. V.03, n.

11. Abr/maio 2003.

BRASIL, Ministério da Saúde. Portaria 268, de 6 de março de 2004, dispõe de

normas e diretrizes do Programa de Controle da Tuberculose. Diário oficial da

República Federativa do Brasil. Brasília, DF, 7 mar. 2004. P. 67.

_______, Ministério da Saúde. Portaria 157, de 22 de abril de 2006, dispõe sobre a

introdução do Tratamento Diretamente Observado. Diário oficial da República

Federativa do Brasil. Brasília, DF, 7 mar. 2006. P. 67.

CARPENTER, J. Tratado de Semiologia Médica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 2002.

CONTRAN R. S.; et al; Robbins – Patologia estrutural e funcional. 6. ed. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

FERNANDES, R. S. A saúde da família: Respostas para as dúvidas mais comuns

sobre as especialidades médicas. 2 ed. São Bernardo do Campo: editora saúde e vida,

2004.

FERRAZ, Lucimara. O cotidiano do trabalho do Agente Comunitário de Saúde em

Porto Alegre. Ciências S. Saúde, v. 10, n. 02. Rio de Janeiro, Abr/Jun. 2005

32

GONZALES, Cristiano. Sassaki CM, Villa TCS. Envolvimento de equipes da

AtençãoBásica à Saúde no Controle da Tuberculose. Rev. da Escola de

Enfermagem da USP, v.03, n.016, Fevereiro de 2008.

IYER, Pablo. Processo e diagnóstico em enfermagem. Porto Alegre: Artes Médicas;

1993.

LITOVIC, Marcelo. Tuberculose – Definição. Rev. De Medicina do Paraná, vol.05,

n.02, Jan. 2013. Disponível em:

WWW.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/tuberculose/htlm. Acesso em

10/02/2013.

LUCCA, Maria Elvira. Implantação da Estratégia DOTS no controle da Tuberculose

em Ribeirão Preto. Boletim de Pneumologia. V.14, n. 03. RJ, dez/ 2006.

MANUAL TÉCNICO, Para controle da Tuberculose. Disponível em:

http:ww.saude.gov.br/bvs/publicações/guias. Acesso em 14/12/2012.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de vigilância

epidemiológica. 6ª ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2005.

______________________. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de

Vigilância Epidemiológica. Manual de Recomendações para o Controle da

Tuberculose no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, 2009.

______________________. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de

Vigilância Epidemiológica. Protocolo de Atendimento na Tuberculose. 4 ed. Brasília:

Ministério da Saúde, 2002.

MINISTÉRIO PÚBLICO. Programa Saúde da Família. O que é. Jornal da Saúde. Rio

Grande do Sul, vol.13, n. 06, set/ out, 2013.

33

MONROE, Bertolozzi e cols. Tratamento diretamente supervisionado (DOTS) contribui para a adesãoao tratamento da tuberculose?. Rev Latino-am Enfermagem, 2008.

MOTTA, Catarina. Tratamento Supervisionado no Controle da Tuberculose:

potencialidades e fragilidades na percepção do enfermeiro. Rev. De Enfermagem

GO, 9(2): 402-416. Abril/Maio, 2007

NATAL, Sônia. Projeto de Análise de Informação para Tuberculose. Boletim de

Pneumologia Sanitária. Vol.08, n. 01. Rio de Janeiro, jun.2000.

NETTO, Rufino Antônio. Programa de Controle da Tuberculose no Brasil –

Situação atual e perspectivas. Informe Epidemiológico do SUS. Vol. 10, n. 03.

Brasília. Set. 2001.

NURSE, Gisela. A Enfermagem no Brasil. Disponível em http://

WWW.gisela.nurse.com.br/ufg/familia_horizontes. html. Acesso em 21/02/2008.

PINHEIRO, Pedro. Tuberculose: Sintomas e Tratamento. Jornal de enfermagem. Rio

de Janeiro. Vol. 04, n. 02, abril/junho, 2003.

PORTAL DA SAÚDE. Reformulação e Ampliação do Programa de Tuberculose:

Permitir que as equipes do PSF possa diagnosticar e atender as vítimas. Disponível

em: WWW.saúde.gov.br/saúde/vizualisar_texto/PSF. Acesso em 29/01/2013.

SILVA, Barbosa. Ampliação da equipe do Programa de Controle da Tuberculose e

a implantação do tratamento supervisionado. Boletim de Pneumologia Sanitária,

vol.02, n.05 2004.

SONTAG S. A doença como metáfora. Rio de Janeiro: Graal; 1984.

34

SÁ. Eduardo e cols. Grupos de Convivência: contribuições para uma proposta educativa em Tuberculose. Revista brasileira enfermagem. V.60 n.5. Brasília set/ out 2011. WAYNER VIEIRA SOUZA et al., A Tuberculose no Brasil: Construção de um sistema de vigilância de base territorial. Rev. Saúde Pública, vol.39, no.1,São PauloJan.2005.