Dolor articular o masticatorio ~iexclndrome de ~olor-disfuncioacuten temporoshymandibular Dr Eduardo Padr6s Serrat

Bell define el dolor masticatorio como el dolor fashycial originado o recibido en las estructuras muscushyloesqueleacuteticas masticatorias y que se localiza en la boca yen la cara y que aumenta por la masticacioacuten

oacute los movimientos mandibulares Su fuente es la arshyticulacioacuten temporomandibular y los muacutesculos relashycionados y por ello se relaciona en gran medida con

asticacioacuten de hecho se agrava con ella o con ~ funciones mandibulares Puede sentirse en los muacutesculos masticatorios en el aacuterea preauricular la propia articulacioacuten o referirse a otras localizacioshynes en el curso de los nervios relacionados Aunque el dolor es el siacutentoma maacutes frecuente de alshyteracioacuten temporomandibular por el que los pashycientes solicitan tratamiento no es el uacutenico Mushychos casos de alteraciones temporomandibulares cursan con clicks o ruidos articulares sensacioacuten de veacutertigo acuacutefenos e incluso peacuterdida de audicioacuten en algunos casos Ya en 1918 Prentiss pensoacute que la peacuterdida de moshylares y premolares produciacutea un movimiento conshydilar hacia atraacutes que presionariacutea sobre las estrucshyturas auditivas y el nervio auriculotemporal de mashynera que el colapso vertical de la oclusioacuten seriacutea el responsable del dolor y la disfuncioacuten de la ATM A pesar de que otros autores no comparten esta idea hoy en diacutea la experiencia cliacutenica cotidiana confirma en gran medida las creencias de Prentiss los pacientes con una dimensioacuten vertical inferior disminuida sobremordida o clase n sobre todo dishy

visioacuten 2ordf suelen padecer mayores problemas a nishyvel de la articulacioacuten temporomandibular La importancia de los problemas de la ATM crecioacute esshypecialmente a partir del antildeo 1930 cuando el otorrishynolaringoacutelogo Costen observoacute que muchos de sus pashycientes no soacutelo referiacutean problemas en las ATM sino que tambieacuten incluiacutean mareos acuacutefenos etc El tratashynuacuteento de Costen consistiacutea en hacer lo necesario pashyra la traccioacuten y estabilidad alticulares De hecho sus creencias sentaron las bases de una de las corrienshytes de pensamiento maacutes importantes actualmente en el mundo de la disfuncioacuten craneomandibular Sicher por su parte creiacutea que el dolor proveniacutea de un espasmo muscular secundario a la maloclusioacuten La existencia de zonas dolorosas en los muacutesculos creando aacutereas gatillo fue demostrada por Travell y Rinzler Maacutes recientemente se hizo popular la teshyoriacutea psicofisioloacutegica seguacuten la cual excepto los esshytados degenerativos maacutes manifiestos el dolor masshyticatorio y los desoacuterdenes temporomandibulares no eran nunca consecuencia de anomaliacuteas oclusales sino que habiacutea un factor psicoloacutegico como etioloshygiacutea primaria El cuadro de disfuncioacuten fue bautizashydo por los autores de esta corriente de pensanuacuteento como siacutendrome de disfuncional por dolor mioshyfascial porque se creiacutea que el trastorno se relashycionaba sobre todo con el espasmo de la muscushylatura masticatoria y no con cambios patoloacutegicos en la propia articulacioacuten En el uacuteltimo decenio se llegoacute a la conclusioacuten maacutes o menos generalizada de que los problemas doshylorosos relacionados con el aparato masticatorio no pueden considerarse como un siacutendrome uacutenico sishyno muchos problemas distintos incluyendo trasshytornos internos osteoartritis y alteraciones de orishygen muscular

La AAOP clasifica como siguen los desoacuterdenes de la articulacioacuten temporomandiacutebular bull Desviacioacuten de la forma bull Desplazamiento del disco

Con reduccioacuten Sin reduccioacuten

bull Dislocacioacuten bull Alteraciones inflamatorias

Sinovitis Capsulitis

Dolor facial bull Artritismo

Osteoartrosis Osteoartritis Poliartritis

bull Anquilosis Oacutesea Fibrosa

Sin embargo desde un punto de vista cliacutenico podemos considerar que los cuadros incluidos en esta clasificashycioacuten son diferentes fases de un mismo problema en disshytintos momentos de degeneracioacuten Los factores que hemos de considerar al valorar padentes con este problema son localizacioacuten del dolor limitacioacuten de la apertura estreacutes emocional excesivo oclusioacuten con poca libertad de movimiento lateral de la mandiacutebula tensioacuten muscular exageraacuteda estreacutes (elemento que ayushyda a establecer el problema pero que nunca es la causa directa del siacutendrome dolor disfuncioacuten) etc

Diagn6stico

Las caracteriacutesticas cliacutenicas del dolor masticatorio pueden resumirse como sigue 1) La forma de presentacioacuten es de tipo subagudo-croacuteshy

nico 2) Se suele presentar en personas de edad avanzada

pero cada vez es maacutes frecuente apreciarlo en joacuteveshynes e incluso nintildeos

3) Localizacioacuten poco precisa o cuanto menos variable 4) Frecuencia Suele ser un dolor continuo duradero

y de aparicioacuten cada vez maacutes frecuente 5) En los estadios iniciales puede durar minutos u hoshy

ras pero faacutecilmente puede llegar a ser un dolor que dure semanas o meses

6) La intensidad del dolor suele ser moderada con cashyraacutecter opresivo y lancinante

7) El dolor se intensifica al masticar y al hablar 8) El dolor Ruede ser irradiado 9) Suele ser maacutes evidente por la noche 10) En ocasiones es el inicio o va acompantildeado de proshy

blemas de dolor facial y cefaleas maacutes generalizados migrantildeas etc

Cuando un paciente tiene siacutentomas de disfuncioacuten crashyneomandibular es importante distinguir si el origen del dolor es una alteracioacuten muscular o una malposicioacuten o degeneracioacuten en la estructura de la propia articulacioacuten Pentildearrocha sugiere clistinguir estos dolores siguiendo el siguiente esquema (Tabla 1) La diferenciacioacuten de los desoacuterdenes craneomandibulashyres que ocasionan dolor no es sencilla Desde hace mushychos antildeos ha sido y es objeto continuo de controvershysia la falta de cuadros cliacutenicos claros y bien delimitados Maacutexime cuando en muchos casos los cuadros de disshyfuncioacuten craneomandibular cursan con siacutentomas musshyculares y articulares conjuntamente En los pacientes con desoacuterdenes temporomanclibulares

Figura 1 Tres estadios de desplazamiento anterior del disco interarticular en la ATM

existe dolor a la palpacioacuten muscular en la gran mayoriacutea de los casos y ademaacutes el 40 de pacientes refieren doshylor a la masticacioacuten El bloqueo anesteacutesico tiene un valor cliagnoacutestico para la diferenciacioacuten entre dolores artroacutegenos y mioacutegenos El muacutesculo temporal puede bloquearse si se esparce la soshylucioacuten intramuscularmente en dos o tres puntos por enshycima del arco cigomaacutetico Sin embargo muchos autores coinciden en que la mejor prueba diagnoacutestica para identificar los problemas de la arshyticulacioacuten temporomandibular son las teacutecnicas de diagshynoacutestico por la imagen Entre las teacutecnicas que pueden utishylizarse tenemos la radiografiacutea panoraacutemica u ortopantoshymografiacutea las condilografiacuteas con boca abierta y boca ceshyrrada y las tomografiacuteas para valorar el tejido blando (asshypecto que consideramos poco uacutetil considerar si conoceshymos la posicioacuten radiograacutefica condilar del paciente como comentaremos despueacutes) la prueba de eleccioacuten es la reshysonancia magneacutetica que pensamos que se debe reservar para casos muy puntuales y de problemaacutetica especial La realizacioacuten de pruebas reumaacuteticas tasa de aacutecido uacuterishyco y velocidad de seclimentacioacuten globular nos ayudashyraacuten a descartar enfermedades que puedan causar artroshypatiacuteas de la ATM Las teacutecnicas de relajacioacuten muscular y desajuste oclusal tambieacuten se han utilizado con finalidad

DoacuteWR MlJSCUlAR OOWR ARTICUlAR

PERFIL ESPACIAL En muacutesculos afectos o difuso bilateral Periauricular muchas veces unilateral PERFIL CUANTITATIVO Dolor sordo Presencia de puntos gatillo Dolor punzante PERFIL CUALITATIVO Intensidad moderada Intensidad moderada PERFIL TEMPORAL Dolor suele ser continuo (horas o todo el diacutea) croacutenico Discontinuo croacutenico INFLUENCIA De la funcioacuten De la funcioacuten ALTEacuteRAQOacuteN NEURAL No~ No

diagnoacutestica si no hay problema articular muchas veces se puede conseguir que el tono muscular excesivo deshysaparezca simplemente colocando unos rollos de algoshydoacuten entre los dientes durante unos minutos

Caracteriacutesticas cliacutenicas de diferentes cuadros de dlsfunci6n

---de la ATM Luxacioacuten condilomeniscal (despIazamientos del disco articular) bull Con reduccioacuten El dolor si existe aparece con la

funcioacuten bull Sin reduccioacuten Dolor en la fase aguda tambieacuten

precipitado por la funcioacuten

Luxacioacuten meniscotemporal (dislocacioacuten) No suele doler excepto en ocasiones en el momento de la dislocacioacuten

Alteraciones inflamatorias bull Sinovitis Dolor localizado que aumenta con la

funcioacuten bull Capsulitis Dolor localizado aumenta con la

funcioacuten y la distraccioacuten articular

Artritis bull Osteoartrosis Puede no existir dolor bull Osteoartritis Dolor con la funcioacuten debido a la

sinovitis Poliartritis Dolor en estadios agudos o subagudos bull Anquilosis Sin dolor pero con limitacioacuten a la

apertura Como ya hemos dicho estos cuadros suelen ser estadios progresivos de un mismo problema

Tratamiento

En liacuteneas generales puede dividirse en

Tratamiento psiacutequico (Antidepresivo por ejemplo soacutelo es efectivo si se comshybina con terapia con feacuterulas)

Tratamiento fiacutesicos (Efectivos hasta en un 80 de casos) incluyen la fisioshyterapia controlada el calor o los ultrasonidos para tratar

la tensioacuten muscular subyacente acupuntura y digitoshypuntura aplicacioacuten controlada de estimulacioacuten nervioshysa eleacutectrica etc

Tratamientos oclusales Son los maacutes importantes y seraacuten objeto de un estudio maacutes detenido en una monografiacutea posteriorEn este aparshytado se incluyen equilibrados oclusales en casos con contactos prematuros que sobrecarguen maacutes una artishyculacioacuten que la otra y la utilizacioacuten de feacuterulas de difeshyrente tipo (blandas o duras parciales o completas sushyperiores o inferiores con defensa canina o sin defensa canina indentadas o lisas de reposicionamiento pivoshytantes etc) en funcioacuten del problema a tratar Normalshymente se indica una feacuterula blanda para relajacioacuten musshycular (en combinacioacuten dependiendo del caso con una teacutecnica coadyuvante como el TENS fisioterapia etc) y despueacutes de unos 2 meses la colocacioacuten de una feacuterula riacutegida superior o inferior para control de la posicioacuten musshycular para reatrapar el disco desplazado o por lo meshynos para descomprimir la zona bilaminar retrodiscal particularmente inervada y favorecer la curacioacuten meshydiante la creacioacuten de un pseudodisco (Witzig y Spahl)

Tratamiento farmacoloacutegico Los faacutermacos sisteacutemicos utilizados para el dolor mastishycatorio incluyen analgeacutesicos ~omo el paracetamol con o sin codeiacutena antiinflamatorios corticoides relajantes musculares tranquilizantes y antidepresivos

Tratamiento quiruacutergico Actualmente existen diversos procedimientos quiruacutergishycos para tratar los problemas de disfuncioacuten craneomanshydibular Se han realizado de~de irrigaciones de la artishyculacioacuten menioscotemporal con lactato de Ringer e inshyyecciones intraarticulares de hialuronidato de sodio y corticoides a artroscopias con lavado y lisis del espacio articular pasando porreduccioacuten de la luxacioacuten etc De cualquier forma se recomienda reservar estas teacutecnicas para los casos en que todas las demaacutes teacutecnicas de trashytamiento hayan fallado

Importancia de la posici6n condilar

Uno de los factores maacutes importantes en la valoracioacuten de la disfuncioacuten craneomandibular es la posicioacuten del coacutendishylo mandibular Evidentemente este concepto se reladoshy

Dolor facial Tipos de feacuterulas maacutes utilizadas para tratar disfucioacuten craneomandibular

TIPO DE FEacuteIUJIA INDICACIOacuteN GENERAL

En general para relajacioacuten muscular y estimular la funcionalidad de sistema masucatono

En general para tratar problemas relacionados con posicioacuten mandibular problemas de dimensioacuten vertical desproshygramacioacuten mandibular para obtener una posicioacuten de ceacutentrica mandibular etc

En general las feacuterulas planas se fabrican en la arcada superior porque es maacutes faacutecil hacer una prolongacioacuten a modo de disdusioacuten canina si es necesario (en casos con movimientos mandibulares laterales y protrusivos aacutenonnales)

En general se suelen confeccionar las feacuterulasmiddotde repOsicioacuten mandibular en la arcada inferior porque como se recoshymienda llevarlas 24 horas diarias entorpecen inenos el habla y mejoran la comodidad del paciente En general la razoacuten prinCipal para hacer una feacuterula superior o inferior estaacute en la propia relacioacuten craneoniandibular y odusal del paciente

Normalmente silVen para desprograrnar la mandiacutebula evitar el desgaste propio de problemas de bruxismo relajar la musculatura y buscar una dimensioacuten -vertical apropiada

SilVen para fijar una posicioacuten mandibular apropiada- indicar a la mandiacutebula en queacute posicioacuten conviene maacutes que se estabilice normalmente tras buscar la ceacutentrica con meacutetodos como el de Geroer o buscar una posicioacuten condilar aproshypiada con meacutetodos como el de Levandoski Pueden hacerse con correcciOacutell transversal o anteroposterior (Lenvadosshyki Witzig Gelb) Una vez encontrada la posicioacuten maacutes adecuada y la dimensioacuten vertical apropiada con meacutetodos brshytodoacutencicos o prostodoacutendcos se obtiene la dimensioacuten vertical que requiere el caso para evitar los problemas de dolor - dicks - disfuncioacuten

Las feacuterulas de recubrimiento parcial se indican para mayor comodidad del paciente Algunos autores (como Loudon Gallagher etc) no creen que tengan efectos ortodoacutencicos inadecuados porque no se suelen llevar durante periacuteodos muy prolongados de tiempo Otros autores las aplican para obtener precisamente movimientos de tipo ortodoacutencishyco (extrusiones intrusiones) en casos que asiacute lo requieran dejaacutendolas maacutes tiempo

Pueden ser planas indentadas de reposicioacuten o de ceacutentrica Las tiacutepicas placas de Mkhigan o feacuterulas de descarga asiacute lo son Utilizada en casos que han requerido cirugiacutea de la articulacioacuten o cirugiacutea ortognaacutetica - en diferentes disentildeos suele sershyvir para estabilizar la posicioacuten mandibular corregida durante el postoperatorio

Feacuterula interoclusal que soacutelo permite un punto de contacto entre las arcadas favoreciendo asiacute el deslizamiento de la fuerza oclusal de la parte posterior a la anterior o viceversa (depende de doacutende se localice el punto de contacto) RO cabado propone combinarla con un plano inclinado anterior

Cuand~ ademaacutes de conseguir la inoclusioacuten durarue un periacuteodo de tiempo deseamos corregir un problema de malshyposicioacuten anteroposterior de la mandiacutebula Combinando los disentildeos anteriores existen muchiacutesimos autores que di- sentildearon su propia feacuterula Levandoski Witzig Sears Gelb Shore Korn ]ankelson etc

Figura 2 estadios de retroposicioacuten condilar con desplazamiento anterior del disco y de remodelacioacuten oacutesea patoloacutegica con osteoshyartritis

Figura 3 Para Gelb y otros autores como Spal1l Witzig Ralph Garshyciacutea etc la posicioacuten ideal del coacutendilo en la cavidad glenoidea e la posicioacuten 4T representada en esta figura (es decir con el coacutenshydilo en posicioacuten inferior y anterior en la cavidad glenoidea para de esta forma descomprimir la zona posterior bilaminar Aunqueacute es un concepto discutido cliacutenicamente vemos que muchos pashycientes se benefician de una posicioacuten articular con estas caractemiddot riacutesticas Esta posicioacuten condilar puede valorarse con diferentes teacutecshynicas de diagnoacutestico por la imagen (radiografiacutea tomografiacutea resoshynancia magneacutetica ecografiacutea )

-- -Gelocatil

Figura 4 El dolor originado en la articulacioacuten temporornandibular frecuentemente se asoshycia con alteraciones de tensioacuten muscular de los muacutesculos de la zona incluyendo el pterigoideo interno el masetero y el temporal (en la figura) entre otros

na con el de relacioacuten ceacutentrica (posicioacuten del coacutendilo con la mandiacutebula en reshyposo) y el de oclusioacuten ceacutentrica (posicioacuten del coacutendilo con la mandiacutebula en oclushysioacuten) Estas posiciones deben ser idealmente posiciones con actividad muscushylar nula o muy baja y la posicioacuten que corresponde a estas caracteriacutesticas se discute ampliamente desde los autores que afirman que corresponde a un coacutenshydilo en la posicioacuten maacutes superior y posterior en la fosa hasta los que afirman que conviene maacutes que el coacutendilo esteacute en una posicioacuten maacutes adelantada aunque tamshybieacuten elevada en la fosa pasando por los que hablan de un coacutendilo idealmente centrado un coacutendilo en posicioacuten algo maacutes baja etc Estaacute claro que esta posicioacuten va a ser diferente para cada paciente en funcioacuten de sus actividades oclusales y musculares Sin embargo lo evidente es que con una posicioacuten de Gelb 47 (ver figura) hay ausencia de siacutentomas en todos los casos favorecieacutendose una descompresioacuten articular adecuada para tratar la sintomatologiacutea de muchos proshycesos de disfuncioacuten articular Esta posicioacuten es valorada por muchos autores mediante condilografiacuteas o radiografiacuteas transcraneales oblicuas El valor diagshynoacutestico absoluto de estas radiografiacuteas estaacute en entredicho pero si se hace la rashydiografiacutea antes del tratamiento y con la mandiacutebula en una posicioacuten maacutes adeshylantada o con ligera elevacioacuten oclusal posterior o como convenga y la posicioacuten condilar coincide con una posicioacuten de Gelb 47 convendraacute estabilizar esa poshysicioacuten condilar mediante un ajuste ortodoacutencico proteacutesico o del tipo que sea pashyra perpetuar la condicioacuten asintomaacutetica en la zona

Bibliografiacutea

1 Witzig ]W Spahl T] Ortopedia maxilofacia Cliacutenica y aparatologiacutea Tomo III Articulacioacuten temporomandibular Barcelona 1993 Ed Salvat

2 Pentildearrocha M Dolor orofacia etiologiacutea diagnoacutestico y tratamiento Barcelona 1997 Ed Masson SA

3 Okeson JP Ed Orofacial Pain Guidelines for assessmenr diagnosis and management Chicago 1996 Quintessence PlIblishing Co

4 Bascones A Manso F] Dolor orofacial Diagnoacutestico y tratamiento Madrid 1997 Ed Avances

5 Truin]W Advanced orthodontic therapy Gainesville 1987 Cliacutenical FOllndation of Orthopedics amp Orthodontics

6 Rocabado M 19larsh ZA Musculoskeletal approach to maxillofacial pain Philadelphia 1991 ]B Lippincon Company

NONBRE DEL MEDICAMENTO Gelocalli Codema COMPOSICION CUALITATIVA y CUANTITATIVA Por comprimidO Paracelamol lDCl1325 mg Codelna fosiafo hemshydrato i 5 mg Excipiente cs FORMA FARMACEUTICA Comprimidos DATOS CLlNIshyCOS Indicaciones terapeuticas Trataiexclmento smtomallco dei dolor de cualqUIer amp0middot ag3 de In~ensidad m)oacuteerada dolores posioperaioflos y dal posrpa0 dolores reumaticos lumbago tortlcohs clatlcas neuralgias dolores musculares dolores de la menstruacioacuten cefaleas odontalgias doleres provocados por procesos neoPlaslcos Estados febnles Posologiacutea y forma de administracioacuten La posologla debeacute aiexclustarse a la IntenSidad de los slntomas dolorosos y a la respuesta del paclerle pudieacutendose redUCir ia dOSificacioacuten a medida que vaya desaparectendo In smtomalologleacute1 Adultos y nintildeos mayores de 12 antildeos La dOSIS recomendada de 1a 2 compnmldos por lOma cada ~ a 6 horas No exceeer de los 12 compnmldos al Ola En caso de InsufiCienCia renal grave aclaramlerto de creatlmna lt 10 mlimlniexcl admlnlslraiexcl cada 8horas Contrashyindicaciones HlperseIlSlblidad COOOClda aalguno de sus componemes Funooo hepa llC3 e (f(lJI graVEmente alterada Eniacuteermedad pulmonar obstructlv8 Croacute11Cc3 ataques agudos de asma No administrar a menores de 12 antildeos Advertencias y precauciones especiales de empleo Como sucede con odGS los analgeacutesIcos no deDera oer admmiddot ilISlrOo durante penodos de tiempo muy prolongados En pacleurontes COl1lr3StamOS ae la funcIoacuten heoahca yo renal anemlJ_ afeccloHfS caraiacaJ o puimonares croacutenicas se evaluaraacute la (elaclon beneficlo-riesoo de su uso COflilnuado El efeclo de depreSioacuten resplratono de la codelna puede mamfestarse en presencia de leslores mracaneafes o bIen que las reacCIones adversas que puede prodUCIr enmascaren el curso cilf1lCO de pacientes CO~ traumatIsmo craneal En tratamIentos prolongados po Su comeniexcldo en codena eXiste el nesgo DOlenCial aunque menor que con otros agoolstas optaceos de que algunos SUletos desarfiJUen dependencIa yo toleranCia Los sUjetos alconoiiexclCOS croacutemcos y lasmiddot personas de edad avanzada o debilitadas parecen ser mas senSIbles a los efectos yreaCCIOnes adversas de este medIcamento Se iexclniormani a lOS deportISTas que es~e medIcamento por contener codelna puede establecer una reacoon positIva en los tests pracllcados en los cooLOIes anlidopaiexcle Interacciones con otros medicamenshytos y otras formas de interaccioacuten Paracetamol puede aumentar la tocload del cloranfenlcol Por SU contenido en Pruacetamol el consumo habituar de alcoro pUede aumentru la probatftltdad de quese produzcan leSiones hepaJcas Estas le5IOf1es pueden tamoieacuten produCirse con la admmslraClon conlunta de medicamentos hepatotoxgtcos o Indl(CtOles de enzimas hepaacutelicos Ei alcohollambeacuten puede potenCIar el efecto deuroiexclyesNO de la codeina Si fuera necesano la admtnlSliaClon conlunla de Gelocahl Codema cun medicamentos depresores del SNC deberaacute reducirse la dOSiS ya que puede Incremenshyiarse el electo del depresor ode la codeiacutena En pacientes que estan rKlbieodo antcoamiddot gtlantes orales puede admlnls~rars ocasionalmente como analgesico je iquestleccioacuten Embarazo y lactancia Por su contenido en codema SOacutelO deberla admlnstrarse durante el embarazo y la laClancla si el benefiCIO justIfica el riesgo Dotenclai del lratamtentc Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinana POI su contenido en coGeurolna puede verse disminuida la capaCidad de atenC1 por lO qUe debera tenerse en cuenta a Ja hora de condUCir uftllzar rnaquinana e realizar otras tareas que podrlan entrantildear ciena peligroSidad Reacciones adversas HepatotoJilCidad con dOSI~ 2ltas y en 1ratamientos prolongados OcaSionalmente estrentildeimiento naacuteuseas y S(fTnOleOCla Raramente puede aparecer una reacciOacuten alelglca caractenzadJ por eruiXlilfles Cclaacuteoeas urticaria prurito QUf desaparecen ai suspender el tratarmerto E~cepclon3mente alttiaClore hematol~lcas C0010 neulropena o leucopemJ Sobredosii-cacloacuten Paramiddot cetarrgtOlmiddot Se considera sobredOSIS de paracelamolla ngestan de uoa sola toma ce maacutes oe 6 9 en aduttos ymas ~e 100 mg pur kg de peso en n1l10s PacIentes efl tratami~nto cor 8arJftuacute1COS o alCOlOfiSIOO crafllCos pueden ser mas susceptibles a a toxlcload de una sobredosis de paracetamoL La slntomatoJoga por SObredOSIS locluif mareos middotiexclo-1ltoS perdIda del apetito IcteriCIa fallo renal por necrOSIS lubular aquda doiar abdomlflal Los $Ignos hepatlcos gr3ves asociados al paracetamol se maOlfiestan generalmente a partir del tercr diacutea despues de su IngestIoacuten El periodo en el que el traaITHeuromO ofrece mayor gJr2113 de effcacla se encuentra dentro de iexclas 12 horas sigUientes a la Ingesllw de la sobredosls Codetna La stntomatologla por sooredoSls nciexclu~euro- ceaiE3 zumbIdo de DidGs liSIan borrosa somnolenCIa 6xtremil que progresa aeSllJpor 1 coma flaCidez muscuio-esqueletlca plellna yhumeda yen algunas ocashySlOOes oradlCardia ehlpotensiOn En caso de sobredosiflCaClOil grave se pueae prodvcn apeuro3 coiapso Clrcuk1tono y pare cardlacc E tratar1lento C~ una sobredosflc3CJon conSiste 1f1lcialrnene en aspiraCioacuten y lavado gasifiCO carbon actIVo por viacutea ora para alimlnar el medicamento no absorbIdo y alcalm1Zacioacuten de la afina preferentementE con btca1Xlnaw SoacutediCO ynormalIzar la kalemm La sobredosis de paracetamo se t~ataraacute admlrnstrando intravenosamente a dOSIS adecuadas N-aettlclstelna Siexcl se manIfiesta una 1nsuficiexclenaa renal se praclicaacutera hemodlaJisls En paralelo se controlara la resplracluacutel1 rStableclef1do el Intercambio respiratono a traves de una Vla aerea peiexclmeable lmiddot Ienfila cIen aSlslIda ysi se mafllhesta ia ac-prestOri resplratona que puede provocar ia COdeiacutena se administrara naloxona PROPIEDADES FARMACOLOGICAS Propiedades farma shycodinamicas Geiocatll Codeina cornOlna la aCCIoacuten analgesica perlenca del paracetamot con los efectos anaiexclgeacuteslcos de accioacuten cenlral de la codeiacutena E~ paraetamol presenta tambieacuten una actvldad alll1pl~ettca mientras que la cooelna destaca por Su efecto antitushysigeno Propiedades farmacocineticas Paracetamol y cadema se absorberiexcl raplda y CdS competamente_ na SIEndo r~iexclevante Su unlon a las protelnas plasma-Icas La semlvda blologtca OSCila entre 1y4 horas para ei paracetamol i de 25 eacutel 4 hOfS pala ra codeiacutena El-volumen dEdLslnbucioacuten euroS de O9liacutekg para el paraotanlj)iexcl y36 Likg paIJ

la codelna Paracetamol COOEna se meiacuteabohzan en e- i higado f Sus metaboHiOS se excreran pora arma Un 9C-95 del par3CeramO se conjuga con aCldo gllJclIrontCo ltiodo sulfuacutenco clsteilliexcll yaCido rnercaptunco alrededO del 3 12middot~1 puede excretarse Iratteradii Respecto a la cooeina aproXlmacamente u~ 10 se deacutesmetlla a rnortm3 lO coa riexclroe explicar parte de SU efecto analgeslCc Datos precti-mcos sobre seguridad El paracetamoi a dOSIS tEraoeUlicas no preserta efectos toacutexicos 1 unrcamente a doSls muy elevadas causa necrOSIS hepatica en anlmaiES y humanos Igualmerte a 1lveles Je dOSIS muy alias el paraceamol causa hemavgobiexcl-nemla y ilemoh$ls oxiexcloal aen perros 1 gatos ymuy rara ~eZ en humanos La coceina aOQSlS terapeacuteuhcas no eVIdenshycia SI9OOSmiddot de tOXICidad 1lt0 eltlste InformaClon sobre la posrblhdao de que cause efectos terat~enos o carClll~eacutenicos DATOS FARMACEUTICOS Relacioacuten de eXCipientes Cnoxido de SIliCIO celulosa polvo estsarato magnesiexclco~aJmldon de malz lncompatibimiddot lidades No se conocen Periodo de validez CaduClda(f 2alias Precauciones espeshyciales de conservacion No las reqUiere Instrucciones de usomaniputacloacuten Se rKomeuroflda no exirae( el compnmlco de su 2nvoltono hasta el momC-fito de SlJ admln~middot IraClon Nombre o razoacuten social y domicilio permanente o sede social del tnular de la autorizacion LaboratOriOs GELOS SA C Joan XXiII 10middot 08950 ESPlugues ltk Llobregat IBarcelonal NUMERO DE AUTORZACION DE COMERCIALlZACION N de registro 61751 FECHA DE APROBACIONREVISION DEL TEXTO Julio 1991 PRESENTACION y PVPIVA4 Caja con 20 comprimidos CN 66641B 342- piacuteas Nf~ Envase clinlco con 500 compflmidos CN 6J9707 5 775 - olas CONDICIONES DE PRESCRIPCiOacuteN YDISPENSACiOacuteN CoP receta Iedca Franclable po la Seguridad SOCIal

Dolor facial bull Artritismo

Osteoartrosis Osteoartritis Poliartritis

bull Anquilosis Oacutesea Fibrosa

Sin embargo desde un punto de vista cliacutenico podemos considerar que los cuadros incluidos en esta clasificashycioacuten son diferentes fases de un mismo problema en disshytintos momentos de degeneracioacuten Los factores que hemos de considerar al valorar padentes con este problema son localizacioacuten del dolor limitacioacuten de la apertura estreacutes emocional excesivo oclusioacuten con poca libertad de movimiento lateral de la mandiacutebula tensioacuten muscular exageraacuteda estreacutes (elemento que ayushyda a establecer el problema pero que nunca es la causa directa del siacutendrome dolor disfuncioacuten) etc

Diagn6stico

Las caracteriacutesticas cliacutenicas del dolor masticatorio pueden resumirse como sigue 1) La forma de presentacioacuten es de tipo subagudo-croacuteshy

nico 2) Se suele presentar en personas de edad avanzada

pero cada vez es maacutes frecuente apreciarlo en joacuteveshynes e incluso nintildeos

3) Localizacioacuten poco precisa o cuanto menos variable 4) Frecuencia Suele ser un dolor continuo duradero

y de aparicioacuten cada vez maacutes frecuente 5) En los estadios iniciales puede durar minutos u hoshy

ras pero faacutecilmente puede llegar a ser un dolor que dure semanas o meses

6) La intensidad del dolor suele ser moderada con cashyraacutecter opresivo y lancinante

7) El dolor se intensifica al masticar y al hablar 8) El dolor Ruede ser irradiado 9) Suele ser maacutes evidente por la noche 10) En ocasiones es el inicio o va acompantildeado de proshy

blemas de dolor facial y cefaleas maacutes generalizados migrantildeas etc

Cuando un paciente tiene siacutentomas de disfuncioacuten crashyneomandibular es importante distinguir si el origen del dolor es una alteracioacuten muscular o una malposicioacuten o degeneracioacuten en la estructura de la propia articulacioacuten Pentildearrocha sugiere clistinguir estos dolores siguiendo el siguiente esquema (Tabla 1) La diferenciacioacuten de los desoacuterdenes craneomandibulashyres que ocasionan dolor no es sencilla Desde hace mushychos antildeos ha sido y es objeto continuo de controvershysia la falta de cuadros cliacutenicos claros y bien delimitados Maacutexime cuando en muchos casos los cuadros de disshyfuncioacuten craneomandibular cursan con siacutentomas musshyculares y articulares conjuntamente En los pacientes con desoacuterdenes temporomanclibulares

Figura 1 Tres estadios de desplazamiento anterior del disco interarticular en la ATM

existe dolor a la palpacioacuten muscular en la gran mayoriacutea de los casos y ademaacutes el 40 de pacientes refieren doshylor a la masticacioacuten El bloqueo anesteacutesico tiene un valor cliagnoacutestico para la diferenciacioacuten entre dolores artroacutegenos y mioacutegenos El muacutesculo temporal puede bloquearse si se esparce la soshylucioacuten intramuscularmente en dos o tres puntos por enshycima del arco cigomaacutetico Sin embargo muchos autores coinciden en que la mejor prueba diagnoacutestica para identificar los problemas de la arshyticulacioacuten temporomandibular son las teacutecnicas de diagshynoacutestico por la imagen Entre las teacutecnicas que pueden utishylizarse tenemos la radiografiacutea panoraacutemica u ortopantoshymografiacutea las condilografiacuteas con boca abierta y boca ceshyrrada y las tomografiacuteas para valorar el tejido blando (asshypecto que consideramos poco uacutetil considerar si conoceshymos la posicioacuten radiograacutefica condilar del paciente como comentaremos despueacutes) la prueba de eleccioacuten es la reshysonancia magneacutetica que pensamos que se debe reservar para casos muy puntuales y de problemaacutetica especial La realizacioacuten de pruebas reumaacuteticas tasa de aacutecido uacuterishyco y velocidad de seclimentacioacuten globular nos ayudashyraacuten a descartar enfermedades que puedan causar artroshypatiacuteas de la ATM Las teacutecnicas de relajacioacuten muscular y desajuste oclusal tambieacuten se han utilizado con finalidad

DoacuteWR MlJSCUlAR OOWR ARTICUlAR

PERFIL ESPACIAL En muacutesculos afectos o difuso bilateral Periauricular muchas veces unilateral PERFIL CUANTITATIVO Dolor sordo Presencia de puntos gatillo Dolor punzante PERFIL CUALITATIVO Intensidad moderada Intensidad moderada PERFIL TEMPORAL Dolor suele ser continuo (horas o todo el diacutea) croacutenico Discontinuo croacutenico INFLUENCIA De la funcioacuten De la funcioacuten ALTEacuteRAQOacuteN NEURAL No~ No

diagnoacutestica si no hay problema articular muchas veces se puede conseguir que el tono muscular excesivo deshysaparezca simplemente colocando unos rollos de algoshydoacuten entre los dientes durante unos minutos

Caracteriacutesticas cliacutenicas de diferentes cuadros de dlsfunci6n

---de la ATM Luxacioacuten condilomeniscal (despIazamientos del disco articular) bull Con reduccioacuten El dolor si existe aparece con la

funcioacuten bull Sin reduccioacuten Dolor en la fase aguda tambieacuten

precipitado por la funcioacuten

Luxacioacuten meniscotemporal (dislocacioacuten) No suele doler excepto en ocasiones en el momento de la dislocacioacuten

Alteraciones inflamatorias bull Sinovitis Dolor localizado que aumenta con la

funcioacuten bull Capsulitis Dolor localizado aumenta con la

funcioacuten y la distraccioacuten articular

Artritis bull Osteoartrosis Puede no existir dolor bull Osteoartritis Dolor con la funcioacuten debido a la

sinovitis Poliartritis Dolor en estadios agudos o subagudos bull Anquilosis Sin dolor pero con limitacioacuten a la

apertura Como ya hemos dicho estos cuadros suelen ser estadios progresivos de un mismo problema

Tratamiento

En liacuteneas generales puede dividirse en

Tratamiento psiacutequico (Antidepresivo por ejemplo soacutelo es efectivo si se comshybina con terapia con feacuterulas)

Tratamiento fiacutesicos (Efectivos hasta en un 80 de casos) incluyen la fisioshyterapia controlada el calor o los ultrasonidos para tratar

la tensioacuten muscular subyacente acupuntura y digitoshypuntura aplicacioacuten controlada de estimulacioacuten nervioshysa eleacutectrica etc

Tratamientos oclusales Son los maacutes importantes y seraacuten objeto de un estudio maacutes detenido en una monografiacutea posteriorEn este aparshytado se incluyen equilibrados oclusales en casos con contactos prematuros que sobrecarguen maacutes una artishyculacioacuten que la otra y la utilizacioacuten de feacuterulas de difeshyrente tipo (blandas o duras parciales o completas sushyperiores o inferiores con defensa canina o sin defensa canina indentadas o lisas de reposicionamiento pivoshytantes etc) en funcioacuten del problema a tratar Normalshymente se indica una feacuterula blanda para relajacioacuten musshycular (en combinacioacuten dependiendo del caso con una teacutecnica coadyuvante como el TENS fisioterapia etc) y despueacutes de unos 2 meses la colocacioacuten de una feacuterula riacutegida superior o inferior para control de la posicioacuten musshycular para reatrapar el disco desplazado o por lo meshynos para descomprimir la zona bilaminar retrodiscal particularmente inervada y favorecer la curacioacuten meshydiante la creacioacuten de un pseudodisco (Witzig y Spahl)

Tratamiento farmacoloacutegico Los faacutermacos sisteacutemicos utilizados para el dolor mastishycatorio incluyen analgeacutesicos ~omo el paracetamol con o sin codeiacutena antiinflamatorios corticoides relajantes musculares tranquilizantes y antidepresivos

Tratamiento quiruacutergico Actualmente existen diversos procedimientos quiruacutergishycos para tratar los problemas de disfuncioacuten craneomanshydibular Se han realizado de~de irrigaciones de la artishyculacioacuten menioscotemporal con lactato de Ringer e inshyyecciones intraarticulares de hialuronidato de sodio y corticoides a artroscopias con lavado y lisis del espacio articular pasando porreduccioacuten de la luxacioacuten etc De cualquier forma se recomienda reservar estas teacutecnicas para los casos en que todas las demaacutes teacutecnicas de trashytamiento hayan fallado

Importancia de la posici6n condilar

Uno de los factores maacutes importantes en la valoracioacuten de la disfuncioacuten craneomandibular es la posicioacuten del coacutendishylo mandibular Evidentemente este concepto se reladoshy

Dolor facial Tipos de feacuterulas maacutes utilizadas para tratar disfucioacuten craneomandibular

TIPO DE FEacuteIUJIA INDICACIOacuteN GENERAL

En general para relajacioacuten muscular y estimular la funcionalidad de sistema masucatono

En general para tratar problemas relacionados con posicioacuten mandibular problemas de dimensioacuten vertical desproshygramacioacuten mandibular para obtener una posicioacuten de ceacutentrica mandibular etc

En general las feacuterulas planas se fabrican en la arcada superior porque es maacutes faacutecil hacer una prolongacioacuten a modo de disdusioacuten canina si es necesario (en casos con movimientos mandibulares laterales y protrusivos aacutenonnales)

En general se suelen confeccionar las feacuterulasmiddotde repOsicioacuten mandibular en la arcada inferior porque como se recoshymienda llevarlas 24 horas diarias entorpecen inenos el habla y mejoran la comodidad del paciente En general la razoacuten prinCipal para hacer una feacuterula superior o inferior estaacute en la propia relacioacuten craneoniandibular y odusal del paciente

Normalmente silVen para desprograrnar la mandiacutebula evitar el desgaste propio de problemas de bruxismo relajar la musculatura y buscar una dimensioacuten -vertical apropiada

SilVen para fijar una posicioacuten mandibular apropiada- indicar a la mandiacutebula en queacute posicioacuten conviene maacutes que se estabilice normalmente tras buscar la ceacutentrica con meacutetodos como el de Geroer o buscar una posicioacuten condilar aproshypiada con meacutetodos como el de Levandoski Pueden hacerse con correcciOacutell transversal o anteroposterior (Lenvadosshyki Witzig Gelb) Una vez encontrada la posicioacuten maacutes adecuada y la dimensioacuten vertical apropiada con meacutetodos brshytodoacutencicos o prostodoacutendcos se obtiene la dimensioacuten vertical que requiere el caso para evitar los problemas de dolor - dicks - disfuncioacuten

Las feacuterulas de recubrimiento parcial se indican para mayor comodidad del paciente Algunos autores (como Loudon Gallagher etc) no creen que tengan efectos ortodoacutencicos inadecuados porque no se suelen llevar durante periacuteodos muy prolongados de tiempo Otros autores las aplican para obtener precisamente movimientos de tipo ortodoacutencishyco (extrusiones intrusiones) en casos que asiacute lo requieran dejaacutendolas maacutes tiempo

Pueden ser planas indentadas de reposicioacuten o de ceacutentrica Las tiacutepicas placas de Mkhigan o feacuterulas de descarga asiacute lo son Utilizada en casos que han requerido cirugiacutea de la articulacioacuten o cirugiacutea ortognaacutetica - en diferentes disentildeos suele sershyvir para estabilizar la posicioacuten mandibular corregida durante el postoperatorio

Feacuterula interoclusal que soacutelo permite un punto de contacto entre las arcadas favoreciendo asiacute el deslizamiento de la fuerza oclusal de la parte posterior a la anterior o viceversa (depende de doacutende se localice el punto de contacto) RO cabado propone combinarla con un plano inclinado anterior

Cuand~ ademaacutes de conseguir la inoclusioacuten durarue un periacuteodo de tiempo deseamos corregir un problema de malshyposicioacuten anteroposterior de la mandiacutebula Combinando los disentildeos anteriores existen muchiacutesimos autores que di- sentildearon su propia feacuterula Levandoski Witzig Sears Gelb Shore Korn ]ankelson etc

Figura 2 estadios de retroposicioacuten condilar con desplazamiento anterior del disco y de remodelacioacuten oacutesea patoloacutegica con osteoshyartritis

Figura 3 Para Gelb y otros autores como Spal1l Witzig Ralph Garshyciacutea etc la posicioacuten ideal del coacutendilo en la cavidad glenoidea e la posicioacuten 4T representada en esta figura (es decir con el coacutenshydilo en posicioacuten inferior y anterior en la cavidad glenoidea para de esta forma descomprimir la zona posterior bilaminar Aunqueacute es un concepto discutido cliacutenicamente vemos que muchos pashycientes se benefician de una posicioacuten articular con estas caractemiddot riacutesticas Esta posicioacuten condilar puede valorarse con diferentes teacutecshynicas de diagnoacutestico por la imagen (radiografiacutea tomografiacutea resoshynancia magneacutetica ecografiacutea )

-- -Gelocatil

Figura 4 El dolor originado en la articulacioacuten temporornandibular frecuentemente se asoshycia con alteraciones de tensioacuten muscular de los muacutesculos de la zona incluyendo el pterigoideo interno el masetero y el temporal (en la figura) entre otros

na con el de relacioacuten ceacutentrica (posicioacuten del coacutendilo con la mandiacutebula en reshyposo) y el de oclusioacuten ceacutentrica (posicioacuten del coacutendilo con la mandiacutebula en oclushysioacuten) Estas posiciones deben ser idealmente posiciones con actividad muscushylar nula o muy baja y la posicioacuten que corresponde a estas caracteriacutesticas se discute ampliamente desde los autores que afirman que corresponde a un coacutenshydilo en la posicioacuten maacutes superior y posterior en la fosa hasta los que afirman que conviene maacutes que el coacutendilo esteacute en una posicioacuten maacutes adelantada aunque tamshybieacuten elevada en la fosa pasando por los que hablan de un coacutendilo idealmente centrado un coacutendilo en posicioacuten algo maacutes baja etc Estaacute claro que esta posicioacuten va a ser diferente para cada paciente en funcioacuten de sus actividades oclusales y musculares Sin embargo lo evidente es que con una posicioacuten de Gelb 47 (ver figura) hay ausencia de siacutentomas en todos los casos favorecieacutendose una descompresioacuten articular adecuada para tratar la sintomatologiacutea de muchos proshycesos de disfuncioacuten articular Esta posicioacuten es valorada por muchos autores mediante condilografiacuteas o radiografiacuteas transcraneales oblicuas El valor diagshynoacutestico absoluto de estas radiografiacuteas estaacute en entredicho pero si se hace la rashydiografiacutea antes del tratamiento y con la mandiacutebula en una posicioacuten maacutes adeshylantada o con ligera elevacioacuten oclusal posterior o como convenga y la posicioacuten condilar coincide con una posicioacuten de Gelb 47 convendraacute estabilizar esa poshysicioacuten condilar mediante un ajuste ortodoacutencico proteacutesico o del tipo que sea pashyra perpetuar la condicioacuten asintomaacutetica en la zona

Bibliografiacutea

1 Witzig ]W Spahl T] Ortopedia maxilofacia Cliacutenica y aparatologiacutea Tomo III Articulacioacuten temporomandibular Barcelona 1993 Ed Salvat

2 Pentildearrocha M Dolor orofacia etiologiacutea diagnoacutestico y tratamiento Barcelona 1997 Ed Masson SA

3 Okeson JP Ed Orofacial Pain Guidelines for assessmenr diagnosis and management Chicago 1996 Quintessence PlIblishing Co

4 Bascones A Manso F] Dolor orofacial Diagnoacutestico y tratamiento Madrid 1997 Ed Avances

5 Truin]W Advanced orthodontic therapy Gainesville 1987 Cliacutenical FOllndation of Orthopedics amp Orthodontics

6 Rocabado M 19larsh ZA Musculoskeletal approach to maxillofacial pain Philadelphia 1991 ]B Lippincon Company

NONBRE DEL MEDICAMENTO Gelocalli Codema COMPOSICION CUALITATIVA y CUANTITATIVA Por comprimidO Paracelamol lDCl1325 mg Codelna fosiafo hemshydrato i 5 mg Excipiente cs FORMA FARMACEUTICA Comprimidos DATOS CLlNIshyCOS Indicaciones terapeuticas Trataiexclmento smtomallco dei dolor de cualqUIer amp0middot ag3 de In~ensidad m)oacuteerada dolores posioperaioflos y dal posrpa0 dolores reumaticos lumbago tortlcohs clatlcas neuralgias dolores musculares dolores de la menstruacioacuten cefaleas odontalgias doleres provocados por procesos neoPlaslcos Estados febnles Posologiacutea y forma de administracioacuten La posologla debeacute aiexclustarse a la IntenSidad de los slntomas dolorosos y a la respuesta del paclerle pudieacutendose redUCir ia dOSificacioacuten a medida que vaya desaparectendo In smtomalologleacute1 Adultos y nintildeos mayores de 12 antildeos La dOSIS recomendada de 1a 2 compnmldos por lOma cada ~ a 6 horas No exceeer de los 12 compnmldos al Ola En caso de InsufiCienCia renal grave aclaramlerto de creatlmna lt 10 mlimlniexcl admlnlslraiexcl cada 8horas Contrashyindicaciones HlperseIlSlblidad COOOClda aalguno de sus componemes Funooo hepa llC3 e (f(lJI graVEmente alterada Eniacuteermedad pulmonar obstructlv8 Croacute11Cc3 ataques agudos de asma No administrar a menores de 12 antildeos Advertencias y precauciones especiales de empleo Como sucede con odGS los analgeacutesIcos no deDera oer admmiddot ilISlrOo durante penodos de tiempo muy prolongados En pacleurontes COl1lr3StamOS ae la funcIoacuten heoahca yo renal anemlJ_ afeccloHfS caraiacaJ o puimonares croacutenicas se evaluaraacute la (elaclon beneficlo-riesoo de su uso COflilnuado El efeclo de depreSioacuten resplratono de la codelna puede mamfestarse en presencia de leslores mracaneafes o bIen que las reacCIones adversas que puede prodUCIr enmascaren el curso cilf1lCO de pacientes CO~ traumatIsmo craneal En tratamIentos prolongados po Su comeniexcldo en codena eXiste el nesgo DOlenCial aunque menor que con otros agoolstas optaceos de que algunos SUletos desarfiJUen dependencIa yo toleranCia Los sUjetos alconoiiexclCOS croacutemcos y lasmiddot personas de edad avanzada o debilitadas parecen ser mas senSIbles a los efectos yreaCCIOnes adversas de este medIcamento Se iexclniormani a lOS deportISTas que es~e medIcamento por contener codelna puede establecer una reacoon positIva en los tests pracllcados en los cooLOIes anlidopaiexcle Interacciones con otros medicamenshytos y otras formas de interaccioacuten Paracetamol puede aumentar la tocload del cloranfenlcol Por SU contenido en Pruacetamol el consumo habituar de alcoro pUede aumentru la probatftltdad de quese produzcan leSiones hepaJcas Estas le5IOf1es pueden tamoieacuten produCirse con la admmslraClon conlunta de medicamentos hepatotoxgtcos o Indl(CtOles de enzimas hepaacutelicos Ei alcohollambeacuten puede potenCIar el efecto deuroiexclyesNO de la codeina Si fuera necesano la admtnlSliaClon conlunla de Gelocahl Codema cun medicamentos depresores del SNC deberaacute reducirse la dOSiS ya que puede Incremenshyiarse el electo del depresor ode la codeiacutena En pacientes que estan rKlbieodo antcoamiddot gtlantes orales puede admlnls~rars ocasionalmente como analgesico je iquestleccioacuten Embarazo y lactancia Por su contenido en codema SOacutelO deberla admlnstrarse durante el embarazo y la laClancla si el benefiCIO justIfica el riesgo Dotenclai del lratamtentc Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinana POI su contenido en coGeurolna puede verse disminuida la capaCidad de atenC1 por lO qUe debera tenerse en cuenta a Ja hora de condUCir uftllzar rnaquinana e realizar otras tareas que podrlan entrantildear ciena peligroSidad Reacciones adversas HepatotoJilCidad con dOSI~ 2ltas y en 1ratamientos prolongados OcaSionalmente estrentildeimiento naacuteuseas y S(fTnOleOCla Raramente puede aparecer una reacciOacuten alelglca caractenzadJ por eruiXlilfles Cclaacuteoeas urticaria prurito QUf desaparecen ai suspender el tratarmerto E~cepclon3mente alttiaClore hematol~lcas C0010 neulropena o leucopemJ Sobredosii-cacloacuten Paramiddot cetarrgtOlmiddot Se considera sobredOSIS de paracelamolla ngestan de uoa sola toma ce maacutes oe 6 9 en aduttos ymas ~e 100 mg pur kg de peso en n1l10s PacIentes efl tratami~nto cor 8arJftuacute1COS o alCOlOfiSIOO crafllCos pueden ser mas susceptibles a a toxlcload de una sobredosis de paracetamoL La slntomatoJoga por SObredOSIS locluif mareos middotiexclo-1ltoS perdIda del apetito IcteriCIa fallo renal por necrOSIS lubular aquda doiar abdomlflal Los $Ignos hepatlcos gr3ves asociados al paracetamol se maOlfiestan generalmente a partir del tercr diacutea despues de su IngestIoacuten El periodo en el que el traaITHeuromO ofrece mayor gJr2113 de effcacla se encuentra dentro de iexclas 12 horas sigUientes a la Ingesllw de la sobredosls Codetna La stntomatologla por sooredoSls nciexclu~euro- ceaiE3 zumbIdo de DidGs liSIan borrosa somnolenCIa 6xtremil que progresa aeSllJpor 1 coma flaCidez muscuio-esqueletlca plellna yhumeda yen algunas ocashySlOOes oradlCardia ehlpotensiOn En caso de sobredosiflCaClOil grave se pueae prodvcn apeuro3 coiapso Clrcuk1tono y pare cardlacc E tratar1lento C~ una sobredosflc3CJon conSiste 1f1lcialrnene en aspiraCioacuten y lavado gasifiCO carbon actIVo por viacutea ora para alimlnar el medicamento no absorbIdo y alcalm1Zacioacuten de la afina preferentementE con btca1Xlnaw SoacutediCO ynormalIzar la kalemm La sobredosis de paracetamo se t~ataraacute admlrnstrando intravenosamente a dOSIS adecuadas N-aettlclstelna Siexcl se manIfiesta una 1nsuficiexclenaa renal se praclicaacutera hemodlaJisls En paralelo se controlara la resplracluacutel1 rStableclef1do el Intercambio respiratono a traves de una Vla aerea peiexclmeable lmiddot Ienfila cIen aSlslIda ysi se mafllhesta ia ac-prestOri resplratona que puede provocar ia COdeiacutena se administrara naloxona PROPIEDADES FARMACOLOGICAS Propiedades farma shycodinamicas Geiocatll Codeina cornOlna la aCCIoacuten analgesica perlenca del paracetamot con los efectos anaiexclgeacuteslcos de accioacuten cenlral de la codeiacutena E~ paraetamol presenta tambieacuten una actvldad alll1pl~ettca mientras que la cooelna destaca por Su efecto antitushysigeno Propiedades farmacocineticas Paracetamol y cadema se absorberiexcl raplda y CdS competamente_ na SIEndo r~iexclevante Su unlon a las protelnas plasma-Icas La semlvda blologtca OSCila entre 1y4 horas para ei paracetamol i de 25 eacutel 4 hOfS pala ra codeiacutena El-volumen dEdLslnbucioacuten euroS de O9liacutekg para el paraotanlj)iexcl y36 Likg paIJ

la codelna Paracetamol COOEna se meiacuteabohzan en e- i higado f Sus metaboHiOS se excreran pora arma Un 9C-95 del par3CeramO se conjuga con aCldo gllJclIrontCo ltiodo sulfuacutenco clsteilliexcll yaCido rnercaptunco alrededO del 3 12middot~1 puede excretarse Iratteradii Respecto a la cooeina aproXlmacamente u~ 10 se deacutesmetlla a rnortm3 lO coa riexclroe explicar parte de SU efecto analgeslCc Datos precti-mcos sobre seguridad El paracetamoi a dOSIS tEraoeUlicas no preserta efectos toacutexicos 1 unrcamente a doSls muy elevadas causa necrOSIS hepatica en anlmaiES y humanos Igualmerte a 1lveles Je dOSIS muy alias el paraceamol causa hemavgobiexcl-nemla y ilemoh$ls oxiexcloal aen perros 1 gatos ymuy rara ~eZ en humanos La coceina aOQSlS terapeacuteuhcas no eVIdenshycia SI9OOSmiddot de tOXICidad 1lt0 eltlste InformaClon sobre la posrblhdao de que cause efectos terat~enos o carClll~eacutenicos DATOS FARMACEUTICOS Relacioacuten de eXCipientes Cnoxido de SIliCIO celulosa polvo estsarato magnesiexclco~aJmldon de malz lncompatibimiddot lidades No se conocen Periodo de validez CaduClda(f 2alias Precauciones espeshyciales de conservacion No las reqUiere Instrucciones de usomaniputacloacuten Se rKomeuroflda no exirae( el compnmlco de su 2nvoltono hasta el momC-fito de SlJ admln~middot IraClon Nombre o razoacuten social y domicilio permanente o sede social del tnular de la autorizacion LaboratOriOs GELOS SA C Joan XXiII 10middot 08950 ESPlugues ltk Llobregat IBarcelonal NUMERO DE AUTORZACION DE COMERCIALlZACION N de registro 61751 FECHA DE APROBACIONREVISION DEL TEXTO Julio 1991 PRESENTACION y PVPIVA4 Caja con 20 comprimidos CN 66641B 342- piacuteas Nf~ Envase clinlco con 500 compflmidos CN 6J9707 5 775 - olas CONDICIONES DE PRESCRIPCiOacuteN YDISPENSACiOacuteN CoP receta Iedca Franclable po la Seguridad SOCIal

DoacuteWR MlJSCUlAR OOWR ARTICUlAR

PERFIL ESPACIAL En muacutesculos afectos o difuso bilateral Periauricular muchas veces unilateral PERFIL CUANTITATIVO Dolor sordo Presencia de puntos gatillo Dolor punzante PERFIL CUALITATIVO Intensidad moderada Intensidad moderada PERFIL TEMPORAL Dolor suele ser continuo (horas o todo el diacutea) croacutenico Discontinuo croacutenico INFLUENCIA De la funcioacuten De la funcioacuten ALTEacuteRAQOacuteN NEURAL No~ No

diagnoacutestica si no hay problema articular muchas veces se puede conseguir que el tono muscular excesivo deshysaparezca simplemente colocando unos rollos de algoshydoacuten entre los dientes durante unos minutos

Caracteriacutesticas cliacutenicas de diferentes cuadros de dlsfunci6n

---de la ATM Luxacioacuten condilomeniscal (despIazamientos del disco articular) bull Con reduccioacuten El dolor si existe aparece con la

funcioacuten bull Sin reduccioacuten Dolor en la fase aguda tambieacuten

precipitado por la funcioacuten

Luxacioacuten meniscotemporal (dislocacioacuten) No suele doler excepto en ocasiones en el momento de la dislocacioacuten

Alteraciones inflamatorias bull Sinovitis Dolor localizado que aumenta con la

funcioacuten bull Capsulitis Dolor localizado aumenta con la

funcioacuten y la distraccioacuten articular

Artritis bull Osteoartrosis Puede no existir dolor bull Osteoartritis Dolor con la funcioacuten debido a la

sinovitis Poliartritis Dolor en estadios agudos o subagudos bull Anquilosis Sin dolor pero con limitacioacuten a la

apertura Como ya hemos dicho estos cuadros suelen ser estadios progresivos de un mismo problema

Tratamiento

En liacuteneas generales puede dividirse en

Tratamiento psiacutequico (Antidepresivo por ejemplo soacutelo es efectivo si se comshybina con terapia con feacuterulas)

Tratamiento fiacutesicos (Efectivos hasta en un 80 de casos) incluyen la fisioshyterapia controlada el calor o los ultrasonidos para tratar

la tensioacuten muscular subyacente acupuntura y digitoshypuntura aplicacioacuten controlada de estimulacioacuten nervioshysa eleacutectrica etc

Tratamientos oclusales Son los maacutes importantes y seraacuten objeto de un estudio maacutes detenido en una monografiacutea posteriorEn este aparshytado se incluyen equilibrados oclusales en casos con contactos prematuros que sobrecarguen maacutes una artishyculacioacuten que la otra y la utilizacioacuten de feacuterulas de difeshyrente tipo (blandas o duras parciales o completas sushyperiores o inferiores con defensa canina o sin defensa canina indentadas o lisas de reposicionamiento pivoshytantes etc) en funcioacuten del problema a tratar Normalshymente se indica una feacuterula blanda para relajacioacuten musshycular (en combinacioacuten dependiendo del caso con una teacutecnica coadyuvante como el TENS fisioterapia etc) y despueacutes de unos 2 meses la colocacioacuten de una feacuterula riacutegida superior o inferior para control de la posicioacuten musshycular para reatrapar el disco desplazado o por lo meshynos para descomprimir la zona bilaminar retrodiscal particularmente inervada y favorecer la curacioacuten meshydiante la creacioacuten de un pseudodisco (Witzig y Spahl)

Tratamiento farmacoloacutegico Los faacutermacos sisteacutemicos utilizados para el dolor mastishycatorio incluyen analgeacutesicos ~omo el paracetamol con o sin codeiacutena antiinflamatorios corticoides relajantes musculares tranquilizantes y antidepresivos

Tratamiento quiruacutergico Actualmente existen diversos procedimientos quiruacutergishycos para tratar los problemas de disfuncioacuten craneomanshydibular Se han realizado de~de irrigaciones de la artishyculacioacuten menioscotemporal con lactato de Ringer e inshyyecciones intraarticulares de hialuronidato de sodio y corticoides a artroscopias con lavado y lisis del espacio articular pasando porreduccioacuten de la luxacioacuten etc De cualquier forma se recomienda reservar estas teacutecnicas para los casos en que todas las demaacutes teacutecnicas de trashytamiento hayan fallado

Importancia de la posici6n condilar

Uno de los factores maacutes importantes en la valoracioacuten de la disfuncioacuten craneomandibular es la posicioacuten del coacutendishylo mandibular Evidentemente este concepto se reladoshy

Dolor facial Tipos de feacuterulas maacutes utilizadas para tratar disfucioacuten craneomandibular

TIPO DE FEacuteIUJIA INDICACIOacuteN GENERAL

En general para relajacioacuten muscular y estimular la funcionalidad de sistema masucatono

En general para tratar problemas relacionados con posicioacuten mandibular problemas de dimensioacuten vertical desproshygramacioacuten mandibular para obtener una posicioacuten de ceacutentrica mandibular etc

En general las feacuterulas planas se fabrican en la arcada superior porque es maacutes faacutecil hacer una prolongacioacuten a modo de disdusioacuten canina si es necesario (en casos con movimientos mandibulares laterales y protrusivos aacutenonnales)

En general se suelen confeccionar las feacuterulasmiddotde repOsicioacuten mandibular en la arcada inferior porque como se recoshymienda llevarlas 24 horas diarias entorpecen inenos el habla y mejoran la comodidad del paciente En general la razoacuten prinCipal para hacer una feacuterula superior o inferior estaacute en la propia relacioacuten craneoniandibular y odusal del paciente

Normalmente silVen para desprograrnar la mandiacutebula evitar el desgaste propio de problemas de bruxismo relajar la musculatura y buscar una dimensioacuten -vertical apropiada

SilVen para fijar una posicioacuten mandibular apropiada- indicar a la mandiacutebula en queacute posicioacuten conviene maacutes que se estabilice normalmente tras buscar la ceacutentrica con meacutetodos como el de Geroer o buscar una posicioacuten condilar aproshypiada con meacutetodos como el de Levandoski Pueden hacerse con correcciOacutell transversal o anteroposterior (Lenvadosshyki Witzig Gelb) Una vez encontrada la posicioacuten maacutes adecuada y la dimensioacuten vertical apropiada con meacutetodos brshytodoacutencicos o prostodoacutendcos se obtiene la dimensioacuten vertical que requiere el caso para evitar los problemas de dolor - dicks - disfuncioacuten

Las feacuterulas de recubrimiento parcial se indican para mayor comodidad del paciente Algunos autores (como Loudon Gallagher etc) no creen que tengan efectos ortodoacutencicos inadecuados porque no se suelen llevar durante periacuteodos muy prolongados de tiempo Otros autores las aplican para obtener precisamente movimientos de tipo ortodoacutencishyco (extrusiones intrusiones) en casos que asiacute lo requieran dejaacutendolas maacutes tiempo

Pueden ser planas indentadas de reposicioacuten o de ceacutentrica Las tiacutepicas placas de Mkhigan o feacuterulas de descarga asiacute lo son Utilizada en casos que han requerido cirugiacutea de la articulacioacuten o cirugiacutea ortognaacutetica - en diferentes disentildeos suele sershyvir para estabilizar la posicioacuten mandibular corregida durante el postoperatorio

Feacuterula interoclusal que soacutelo permite un punto de contacto entre las arcadas favoreciendo asiacute el deslizamiento de la fuerza oclusal de la parte posterior a la anterior o viceversa (depende de doacutende se localice el punto de contacto) RO cabado propone combinarla con un plano inclinado anterior

Cuand~ ademaacutes de conseguir la inoclusioacuten durarue un periacuteodo de tiempo deseamos corregir un problema de malshyposicioacuten anteroposterior de la mandiacutebula Combinando los disentildeos anteriores existen muchiacutesimos autores que di- sentildearon su propia feacuterula Levandoski Witzig Sears Gelb Shore Korn ]ankelson etc

Figura 2 estadios de retroposicioacuten condilar con desplazamiento anterior del disco y de remodelacioacuten oacutesea patoloacutegica con osteoshyartritis

Figura 3 Para Gelb y otros autores como Spal1l Witzig Ralph Garshyciacutea etc la posicioacuten ideal del coacutendilo en la cavidad glenoidea e la posicioacuten 4T representada en esta figura (es decir con el coacutenshydilo en posicioacuten inferior y anterior en la cavidad glenoidea para de esta forma descomprimir la zona posterior bilaminar Aunqueacute es un concepto discutido cliacutenicamente vemos que muchos pashycientes se benefician de una posicioacuten articular con estas caractemiddot riacutesticas Esta posicioacuten condilar puede valorarse con diferentes teacutecshynicas de diagnoacutestico por la imagen (radiografiacutea tomografiacutea resoshynancia magneacutetica ecografiacutea )

-- -Gelocatil

Figura 4 El dolor originado en la articulacioacuten temporornandibular frecuentemente se asoshycia con alteraciones de tensioacuten muscular de los muacutesculos de la zona incluyendo el pterigoideo interno el masetero y el temporal (en la figura) entre otros

na con el de relacioacuten ceacutentrica (posicioacuten del coacutendilo con la mandiacutebula en reshyposo) y el de oclusioacuten ceacutentrica (posicioacuten del coacutendilo con la mandiacutebula en oclushysioacuten) Estas posiciones deben ser idealmente posiciones con actividad muscushylar nula o muy baja y la posicioacuten que corresponde a estas caracteriacutesticas se discute ampliamente desde los autores que afirman que corresponde a un coacutenshydilo en la posicioacuten maacutes superior y posterior en la fosa hasta los que afirman que conviene maacutes que el coacutendilo esteacute en una posicioacuten maacutes adelantada aunque tamshybieacuten elevada en la fosa pasando por los que hablan de un coacutendilo idealmente centrado un coacutendilo en posicioacuten algo maacutes baja etc Estaacute claro que esta posicioacuten va a ser diferente para cada paciente en funcioacuten de sus actividades oclusales y musculares Sin embargo lo evidente es que con una posicioacuten de Gelb 47 (ver figura) hay ausencia de siacutentomas en todos los casos favorecieacutendose una descompresioacuten articular adecuada para tratar la sintomatologiacutea de muchos proshycesos de disfuncioacuten articular Esta posicioacuten es valorada por muchos autores mediante condilografiacuteas o radiografiacuteas transcraneales oblicuas El valor diagshynoacutestico absoluto de estas radiografiacuteas estaacute en entredicho pero si se hace la rashydiografiacutea antes del tratamiento y con la mandiacutebula en una posicioacuten maacutes adeshylantada o con ligera elevacioacuten oclusal posterior o como convenga y la posicioacuten condilar coincide con una posicioacuten de Gelb 47 convendraacute estabilizar esa poshysicioacuten condilar mediante un ajuste ortodoacutencico proteacutesico o del tipo que sea pashyra perpetuar la condicioacuten asintomaacutetica en la zona

Bibliografiacutea

1 Witzig ]W Spahl T] Ortopedia maxilofacia Cliacutenica y aparatologiacutea Tomo III Articulacioacuten temporomandibular Barcelona 1993 Ed Salvat

2 Pentildearrocha M Dolor orofacia etiologiacutea diagnoacutestico y tratamiento Barcelona 1997 Ed Masson SA

3 Okeson JP Ed Orofacial Pain Guidelines for assessmenr diagnosis and management Chicago 1996 Quintessence PlIblishing Co

4 Bascones A Manso F] Dolor orofacial Diagnoacutestico y tratamiento Madrid 1997 Ed Avances

5 Truin]W Advanced orthodontic therapy Gainesville 1987 Cliacutenical FOllndation of Orthopedics amp Orthodontics

6 Rocabado M 19larsh ZA Musculoskeletal approach to maxillofacial pain Philadelphia 1991 ]B Lippincon Company

NONBRE DEL MEDICAMENTO Gelocalli Codema COMPOSICION CUALITATIVA y CUANTITATIVA Por comprimidO Paracelamol lDCl1325 mg Codelna fosiafo hemshydrato i 5 mg Excipiente cs FORMA FARMACEUTICA Comprimidos DATOS CLlNIshyCOS Indicaciones terapeuticas Trataiexclmento smtomallco dei dolor de cualqUIer amp0middot ag3 de In~ensidad m)oacuteerada dolores posioperaioflos y dal posrpa0 dolores reumaticos lumbago tortlcohs clatlcas neuralgias dolores musculares dolores de la menstruacioacuten cefaleas odontalgias doleres provocados por procesos neoPlaslcos Estados febnles Posologiacutea y forma de administracioacuten La posologla debeacute aiexclustarse a la IntenSidad de los slntomas dolorosos y a la respuesta del paclerle pudieacutendose redUCir ia dOSificacioacuten a medida que vaya desaparectendo In smtomalologleacute1 Adultos y nintildeos mayores de 12 antildeos La dOSIS recomendada de 1a 2 compnmldos por lOma cada ~ a 6 horas No exceeer de los 12 compnmldos al Ola En caso de InsufiCienCia renal grave aclaramlerto de creatlmna lt 10 mlimlniexcl admlnlslraiexcl cada 8horas Contrashyindicaciones HlperseIlSlblidad COOOClda aalguno de sus componemes Funooo hepa llC3 e (f(lJI graVEmente alterada Eniacuteermedad pulmonar obstructlv8 Croacute11Cc3 ataques agudos de asma No administrar a menores de 12 antildeos Advertencias y precauciones especiales de empleo Como sucede con odGS los analgeacutesIcos no deDera oer admmiddot ilISlrOo durante penodos de tiempo muy prolongados En pacleurontes COl1lr3StamOS ae la funcIoacuten heoahca yo renal anemlJ_ afeccloHfS caraiacaJ o puimonares croacutenicas se evaluaraacute la (elaclon beneficlo-riesoo de su uso COflilnuado El efeclo de depreSioacuten resplratono de la codelna puede mamfestarse en presencia de leslores mracaneafes o bIen que las reacCIones adversas que puede prodUCIr enmascaren el curso cilf1lCO de pacientes CO~ traumatIsmo craneal En tratamIentos prolongados po Su comeniexcldo en codena eXiste el nesgo DOlenCial aunque menor que con otros agoolstas optaceos de que algunos SUletos desarfiJUen dependencIa yo toleranCia Los sUjetos alconoiiexclCOS croacutemcos y lasmiddot personas de edad avanzada o debilitadas parecen ser mas senSIbles a los efectos yreaCCIOnes adversas de este medIcamento Se iexclniormani a lOS deportISTas que es~e medIcamento por contener codelna puede establecer una reacoon positIva en los tests pracllcados en los cooLOIes anlidopaiexcle Interacciones con otros medicamenshytos y otras formas de interaccioacuten Paracetamol puede aumentar la tocload del cloranfenlcol Por SU contenido en Pruacetamol el consumo habituar de alcoro pUede aumentru la probatftltdad de quese produzcan leSiones hepaJcas Estas le5IOf1es pueden tamoieacuten produCirse con la admmslraClon conlunta de medicamentos hepatotoxgtcos o Indl(CtOles de enzimas hepaacutelicos Ei alcohollambeacuten puede potenCIar el efecto deuroiexclyesNO de la codeina Si fuera necesano la admtnlSliaClon conlunla de Gelocahl Codema cun medicamentos depresores del SNC deberaacute reducirse la dOSiS ya que puede Incremenshyiarse el electo del depresor ode la codeiacutena En pacientes que estan rKlbieodo antcoamiddot gtlantes orales puede admlnls~rars ocasionalmente como analgesico je iquestleccioacuten Embarazo y lactancia Por su contenido en codema SOacutelO deberla admlnstrarse durante el embarazo y la laClancla si el benefiCIO justIfica el riesgo Dotenclai del lratamtentc Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinana POI su contenido en coGeurolna puede verse disminuida la capaCidad de atenC1 por lO qUe debera tenerse en cuenta a Ja hora de condUCir uftllzar rnaquinana e realizar otras tareas que podrlan entrantildear ciena peligroSidad Reacciones adversas HepatotoJilCidad con dOSI~ 2ltas y en 1ratamientos prolongados OcaSionalmente estrentildeimiento naacuteuseas y S(fTnOleOCla Raramente puede aparecer una reacciOacuten alelglca caractenzadJ por eruiXlilfles Cclaacuteoeas urticaria prurito QUf desaparecen ai suspender el tratarmerto E~cepclon3mente alttiaClore hematol~lcas C0010 neulropena o leucopemJ Sobredosii-cacloacuten Paramiddot cetarrgtOlmiddot Se considera sobredOSIS de paracelamolla ngestan de uoa sola toma ce maacutes oe 6 9 en aduttos ymas ~e 100 mg pur kg de peso en n1l10s PacIentes efl tratami~nto cor 8arJftuacute1COS o alCOlOfiSIOO crafllCos pueden ser mas susceptibles a a toxlcload de una sobredosis de paracetamoL La slntomatoJoga por SObredOSIS locluif mareos middotiexclo-1ltoS perdIda del apetito IcteriCIa fallo renal por necrOSIS lubular aquda doiar abdomlflal Los $Ignos hepatlcos gr3ves asociados al paracetamol se maOlfiestan generalmente a partir del tercr diacutea despues de su IngestIoacuten El periodo en el que el traaITHeuromO ofrece mayor gJr2113 de effcacla se encuentra dentro de iexclas 12 horas sigUientes a la Ingesllw de la sobredosls Codetna La stntomatologla por sooredoSls nciexclu~euro- ceaiE3 zumbIdo de DidGs liSIan borrosa somnolenCIa 6xtremil que progresa aeSllJpor 1 coma flaCidez muscuio-esqueletlca plellna yhumeda yen algunas ocashySlOOes oradlCardia ehlpotensiOn En caso de sobredosiflCaClOil grave se pueae prodvcn apeuro3 coiapso Clrcuk1tono y pare cardlacc E tratar1lento C~ una sobredosflc3CJon conSiste 1f1lcialrnene en aspiraCioacuten y lavado gasifiCO carbon actIVo por viacutea ora para alimlnar el medicamento no absorbIdo y alcalm1Zacioacuten de la afina preferentementE con btca1Xlnaw SoacutediCO ynormalIzar la kalemm La sobredosis de paracetamo se t~ataraacute admlrnstrando intravenosamente a dOSIS adecuadas N-aettlclstelna Siexcl se manIfiesta una 1nsuficiexclenaa renal se praclicaacutera hemodlaJisls En paralelo se controlara la resplracluacutel1 rStableclef1do el Intercambio respiratono a traves de una Vla aerea peiexclmeable lmiddot Ienfila cIen aSlslIda ysi se mafllhesta ia ac-prestOri resplratona que puede provocar ia COdeiacutena se administrara naloxona PROPIEDADES FARMACOLOGICAS Propiedades farma shycodinamicas Geiocatll Codeina cornOlna la aCCIoacuten analgesica perlenca del paracetamot con los efectos anaiexclgeacuteslcos de accioacuten cenlral de la codeiacutena E~ paraetamol presenta tambieacuten una actvldad alll1pl~ettca mientras que la cooelna destaca por Su efecto antitushysigeno Propiedades farmacocineticas Paracetamol y cadema se absorberiexcl raplda y CdS competamente_ na SIEndo r~iexclevante Su unlon a las protelnas plasma-Icas La semlvda blologtca OSCila entre 1y4 horas para ei paracetamol i de 25 eacutel 4 hOfS pala ra codeiacutena El-volumen dEdLslnbucioacuten euroS de O9liacutekg para el paraotanlj)iexcl y36 Likg paIJ

la codelna Paracetamol COOEna se meiacuteabohzan en e- i higado f Sus metaboHiOS se excreran pora arma Un 9C-95 del par3CeramO se conjuga con aCldo gllJclIrontCo ltiodo sulfuacutenco clsteilliexcll yaCido rnercaptunco alrededO del 3 12middot~1 puede excretarse Iratteradii Respecto a la cooeina aproXlmacamente u~ 10 se deacutesmetlla a rnortm3 lO coa riexclroe explicar parte de SU efecto analgeslCc Datos precti-mcos sobre seguridad El paracetamoi a dOSIS tEraoeUlicas no preserta efectos toacutexicos 1 unrcamente a doSls muy elevadas causa necrOSIS hepatica en anlmaiES y humanos Igualmerte a 1lveles Je dOSIS muy alias el paraceamol causa hemavgobiexcl-nemla y ilemoh$ls oxiexcloal aen perros 1 gatos ymuy rara ~eZ en humanos La coceina aOQSlS terapeacuteuhcas no eVIdenshycia SI9OOSmiddot de tOXICidad 1lt0 eltlste InformaClon sobre la posrblhdao de que cause efectos terat~enos o carClll~eacutenicos DATOS FARMACEUTICOS Relacioacuten de eXCipientes Cnoxido de SIliCIO celulosa polvo estsarato magnesiexclco~aJmldon de malz lncompatibimiddot lidades No se conocen Periodo de validez CaduClda(f 2alias Precauciones espeshyciales de conservacion No las reqUiere Instrucciones de usomaniputacloacuten Se rKomeuroflda no exirae( el compnmlco de su 2nvoltono hasta el momC-fito de SlJ admln~middot IraClon Nombre o razoacuten social y domicilio permanente o sede social del tnular de la autorizacion LaboratOriOs GELOS SA C Joan XXiII 10middot 08950 ESPlugues ltk Llobregat IBarcelonal NUMERO DE AUTORZACION DE COMERCIALlZACION N de registro 61751 FECHA DE APROBACIONREVISION DEL TEXTO Julio 1991 PRESENTACION y PVPIVA4 Caja con 20 comprimidos CN 66641B 342- piacuteas Nf~ Envase clinlco con 500 compflmidos CN 6J9707 5 775 - olas CONDICIONES DE PRESCRIPCiOacuteN YDISPENSACiOacuteN CoP receta Iedca Franclable po la Seguridad SOCIal

Dolor facial Tipos de feacuterulas maacutes utilizadas para tratar disfucioacuten craneomandibular

TIPO DE FEacuteIUJIA INDICACIOacuteN GENERAL

En general para relajacioacuten muscular y estimular la funcionalidad de sistema masucatono

En general para tratar problemas relacionados con posicioacuten mandibular problemas de dimensioacuten vertical desproshygramacioacuten mandibular para obtener una posicioacuten de ceacutentrica mandibular etc

En general las feacuterulas planas se fabrican en la arcada superior porque es maacutes faacutecil hacer una prolongacioacuten a modo de disdusioacuten canina si es necesario (en casos con movimientos mandibulares laterales y protrusivos aacutenonnales)

En general se suelen confeccionar las feacuterulasmiddotde repOsicioacuten mandibular en la arcada inferior porque como se recoshymienda llevarlas 24 horas diarias entorpecen inenos el habla y mejoran la comodidad del paciente En general la razoacuten prinCipal para hacer una feacuterula superior o inferior estaacute en la propia relacioacuten craneoniandibular y odusal del paciente

Normalmente silVen para desprograrnar la mandiacutebula evitar el desgaste propio de problemas de bruxismo relajar la musculatura y buscar una dimensioacuten -vertical apropiada

SilVen para fijar una posicioacuten mandibular apropiada- indicar a la mandiacutebula en queacute posicioacuten conviene maacutes que se estabilice normalmente tras buscar la ceacutentrica con meacutetodos como el de Geroer o buscar una posicioacuten condilar aproshypiada con meacutetodos como el de Levandoski Pueden hacerse con correcciOacutell transversal o anteroposterior (Lenvadosshyki Witzig Gelb) Una vez encontrada la posicioacuten maacutes adecuada y la dimensioacuten vertical apropiada con meacutetodos brshytodoacutencicos o prostodoacutendcos se obtiene la dimensioacuten vertical que requiere el caso para evitar los problemas de dolor - dicks - disfuncioacuten

Las feacuterulas de recubrimiento parcial se indican para mayor comodidad del paciente Algunos autores (como Loudon Gallagher etc) no creen que tengan efectos ortodoacutencicos inadecuados porque no se suelen llevar durante periacuteodos muy prolongados de tiempo Otros autores las aplican para obtener precisamente movimientos de tipo ortodoacutencishyco (extrusiones intrusiones) en casos que asiacute lo requieran dejaacutendolas maacutes tiempo

Pueden ser planas indentadas de reposicioacuten o de ceacutentrica Las tiacutepicas placas de Mkhigan o feacuterulas de descarga asiacute lo son Utilizada en casos que han requerido cirugiacutea de la articulacioacuten o cirugiacutea ortognaacutetica - en diferentes disentildeos suele sershyvir para estabilizar la posicioacuten mandibular corregida durante el postoperatorio

Feacuterula interoclusal que soacutelo permite un punto de contacto entre las arcadas favoreciendo asiacute el deslizamiento de la fuerza oclusal de la parte posterior a la anterior o viceversa (depende de doacutende se localice el punto de contacto) RO cabado propone combinarla con un plano inclinado anterior

Cuand~ ademaacutes de conseguir la inoclusioacuten durarue un periacuteodo de tiempo deseamos corregir un problema de malshyposicioacuten anteroposterior de la mandiacutebula Combinando los disentildeos anteriores existen muchiacutesimos autores que di- sentildearon su propia feacuterula Levandoski Witzig Sears Gelb Shore Korn ]ankelson etc

Figura 2 estadios de retroposicioacuten condilar con desplazamiento anterior del disco y de remodelacioacuten oacutesea patoloacutegica con osteoshyartritis

Figura 3 Para Gelb y otros autores como Spal1l Witzig Ralph Garshyciacutea etc la posicioacuten ideal del coacutendilo en la cavidad glenoidea e la posicioacuten 4T representada en esta figura (es decir con el coacutenshydilo en posicioacuten inferior y anterior en la cavidad glenoidea para de esta forma descomprimir la zona posterior bilaminar Aunqueacute es un concepto discutido cliacutenicamente vemos que muchos pashycientes se benefician de una posicioacuten articular con estas caractemiddot riacutesticas Esta posicioacuten condilar puede valorarse con diferentes teacutecshynicas de diagnoacutestico por la imagen (radiografiacutea tomografiacutea resoshynancia magneacutetica ecografiacutea )

-- -Gelocatil

Figura 4 El dolor originado en la articulacioacuten temporornandibular frecuentemente se asoshycia con alteraciones de tensioacuten muscular de los muacutesculos de la zona incluyendo el pterigoideo interno el masetero y el temporal (en la figura) entre otros

na con el de relacioacuten ceacutentrica (posicioacuten del coacutendilo con la mandiacutebula en reshyposo) y el de oclusioacuten ceacutentrica (posicioacuten del coacutendilo con la mandiacutebula en oclushysioacuten) Estas posiciones deben ser idealmente posiciones con actividad muscushylar nula o muy baja y la posicioacuten que corresponde a estas caracteriacutesticas se discute ampliamente desde los autores que afirman que corresponde a un coacutenshydilo en la posicioacuten maacutes superior y posterior en la fosa hasta los que afirman que conviene maacutes que el coacutendilo esteacute en una posicioacuten maacutes adelantada aunque tamshybieacuten elevada en la fosa pasando por los que hablan de un coacutendilo idealmente centrado un coacutendilo en posicioacuten algo maacutes baja etc Estaacute claro que esta posicioacuten va a ser diferente para cada paciente en funcioacuten de sus actividades oclusales y musculares Sin embargo lo evidente es que con una posicioacuten de Gelb 47 (ver figura) hay ausencia de siacutentomas en todos los casos favorecieacutendose una descompresioacuten articular adecuada para tratar la sintomatologiacutea de muchos proshycesos de disfuncioacuten articular Esta posicioacuten es valorada por muchos autores mediante condilografiacuteas o radiografiacuteas transcraneales oblicuas El valor diagshynoacutestico absoluto de estas radiografiacuteas estaacute en entredicho pero si se hace la rashydiografiacutea antes del tratamiento y con la mandiacutebula en una posicioacuten maacutes adeshylantada o con ligera elevacioacuten oclusal posterior o como convenga y la posicioacuten condilar coincide con una posicioacuten de Gelb 47 convendraacute estabilizar esa poshysicioacuten condilar mediante un ajuste ortodoacutencico proteacutesico o del tipo que sea pashyra perpetuar la condicioacuten asintomaacutetica en la zona

Bibliografiacutea

1 Witzig ]W Spahl T] Ortopedia maxilofacia Cliacutenica y aparatologiacutea Tomo III Articulacioacuten temporomandibular Barcelona 1993 Ed Salvat

2 Pentildearrocha M Dolor orofacia etiologiacutea diagnoacutestico y tratamiento Barcelona 1997 Ed Masson SA

3 Okeson JP Ed Orofacial Pain Guidelines for assessmenr diagnosis and management Chicago 1996 Quintessence PlIblishing Co

4 Bascones A Manso F] Dolor orofacial Diagnoacutestico y tratamiento Madrid 1997 Ed Avances

5 Truin]W Advanced orthodontic therapy Gainesville 1987 Cliacutenical FOllndation of Orthopedics amp Orthodontics

6 Rocabado M 19larsh ZA Musculoskeletal approach to maxillofacial pain Philadelphia 1991 ]B Lippincon Company

NONBRE DEL MEDICAMENTO Gelocalli Codema COMPOSICION CUALITATIVA y CUANTITATIVA Por comprimidO Paracelamol lDCl1325 mg Codelna fosiafo hemshydrato i 5 mg Excipiente cs FORMA FARMACEUTICA Comprimidos DATOS CLlNIshyCOS Indicaciones terapeuticas Trataiexclmento smtomallco dei dolor de cualqUIer amp0middot ag3 de In~ensidad m)oacuteerada dolores posioperaioflos y dal posrpa0 dolores reumaticos lumbago tortlcohs clatlcas neuralgias dolores musculares dolores de la menstruacioacuten cefaleas odontalgias doleres provocados por procesos neoPlaslcos Estados febnles Posologiacutea y forma de administracioacuten La posologla debeacute aiexclustarse a la IntenSidad de los slntomas dolorosos y a la respuesta del paclerle pudieacutendose redUCir ia dOSificacioacuten a medida que vaya desaparectendo In smtomalologleacute1 Adultos y nintildeos mayores de 12 antildeos La dOSIS recomendada de 1a 2 compnmldos por lOma cada ~ a 6 horas No exceeer de los 12 compnmldos al Ola En caso de InsufiCienCia renal grave aclaramlerto de creatlmna lt 10 mlimlniexcl admlnlslraiexcl cada 8horas Contrashyindicaciones HlperseIlSlblidad COOOClda aalguno de sus componemes Funooo hepa llC3 e (f(lJI graVEmente alterada Eniacuteermedad pulmonar obstructlv8 Croacute11Cc3 ataques agudos de asma No administrar a menores de 12 antildeos Advertencias y precauciones especiales de empleo Como sucede con odGS los analgeacutesIcos no deDera oer admmiddot ilISlrOo durante penodos de tiempo muy prolongados En pacleurontes COl1lr3StamOS ae la funcIoacuten heoahca yo renal anemlJ_ afeccloHfS caraiacaJ o puimonares croacutenicas se evaluaraacute la (elaclon beneficlo-riesoo de su uso COflilnuado El efeclo de depreSioacuten resplratono de la codelna puede mamfestarse en presencia de leslores mracaneafes o bIen que las reacCIones adversas que puede prodUCIr enmascaren el curso cilf1lCO de pacientes CO~ traumatIsmo craneal En tratamIentos prolongados po Su comeniexcldo en codena eXiste el nesgo DOlenCial aunque menor que con otros agoolstas optaceos de que algunos SUletos desarfiJUen dependencIa yo toleranCia Los sUjetos alconoiiexclCOS croacutemcos y lasmiddot personas de edad avanzada o debilitadas parecen ser mas senSIbles a los efectos yreaCCIOnes adversas de este medIcamento Se iexclniormani a lOS deportISTas que es~e medIcamento por contener codelna puede establecer una reacoon positIva en los tests pracllcados en los cooLOIes anlidopaiexcle Interacciones con otros medicamenshytos y otras formas de interaccioacuten Paracetamol puede aumentar la tocload del cloranfenlcol Por SU contenido en Pruacetamol el consumo habituar de alcoro pUede aumentru la probatftltdad de quese produzcan leSiones hepaJcas Estas le5IOf1es pueden tamoieacuten produCirse con la admmslraClon conlunta de medicamentos hepatotoxgtcos o Indl(CtOles de enzimas hepaacutelicos Ei alcohollambeacuten puede potenCIar el efecto deuroiexclyesNO de la codeina Si fuera necesano la admtnlSliaClon conlunla de Gelocahl Codema cun medicamentos depresores del SNC deberaacute reducirse la dOSiS ya que puede Incremenshyiarse el electo del depresor ode la codeiacutena En pacientes que estan rKlbieodo antcoamiddot gtlantes orales puede admlnls~rars ocasionalmente como analgesico je iquestleccioacuten Embarazo y lactancia Por su contenido en codema SOacutelO deberla admlnstrarse durante el embarazo y la laClancla si el benefiCIO justIfica el riesgo Dotenclai del lratamtentc Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinana POI su contenido en coGeurolna puede verse disminuida la capaCidad de atenC1 por lO qUe debera tenerse en cuenta a Ja hora de condUCir uftllzar rnaquinana e realizar otras tareas que podrlan entrantildear ciena peligroSidad Reacciones adversas HepatotoJilCidad con dOSI~ 2ltas y en 1ratamientos prolongados OcaSionalmente estrentildeimiento naacuteuseas y S(fTnOleOCla Raramente puede aparecer una reacciOacuten alelglca caractenzadJ por eruiXlilfles Cclaacuteoeas urticaria prurito QUf desaparecen ai suspender el tratarmerto E~cepclon3mente alttiaClore hematol~lcas C0010 neulropena o leucopemJ Sobredosii-cacloacuten Paramiddot cetarrgtOlmiddot Se considera sobredOSIS de paracelamolla ngestan de uoa sola toma ce maacutes oe 6 9 en aduttos ymas ~e 100 mg pur kg de peso en n1l10s PacIentes efl tratami~nto cor 8arJftuacute1COS o alCOlOfiSIOO crafllCos pueden ser mas susceptibles a a toxlcload de una sobredosis de paracetamoL La slntomatoJoga por SObredOSIS locluif mareos middotiexclo-1ltoS perdIda del apetito IcteriCIa fallo renal por necrOSIS lubular aquda doiar abdomlflal Los $Ignos hepatlcos gr3ves asociados al paracetamol se maOlfiestan generalmente a partir del tercr diacutea despues de su IngestIoacuten El periodo en el que el traaITHeuromO ofrece mayor gJr2113 de effcacla se encuentra dentro de iexclas 12 horas sigUientes a la Ingesllw de la sobredosls Codetna La stntomatologla por sooredoSls nciexclu~euro- ceaiE3 zumbIdo de DidGs liSIan borrosa somnolenCIa 6xtremil que progresa aeSllJpor 1 coma flaCidez muscuio-esqueletlca plellna yhumeda yen algunas ocashySlOOes oradlCardia ehlpotensiOn En caso de sobredosiflCaClOil grave se pueae prodvcn apeuro3 coiapso Clrcuk1tono y pare cardlacc E tratar1lento C~ una sobredosflc3CJon conSiste 1f1lcialrnene en aspiraCioacuten y lavado gasifiCO carbon actIVo por viacutea ora para alimlnar el medicamento no absorbIdo y alcalm1Zacioacuten de la afina preferentementE con btca1Xlnaw SoacutediCO ynormalIzar la kalemm La sobredosis de paracetamo se t~ataraacute admlrnstrando intravenosamente a dOSIS adecuadas N-aettlclstelna Siexcl se manIfiesta una 1nsuficiexclenaa renal se praclicaacutera hemodlaJisls En paralelo se controlara la resplracluacutel1 rStableclef1do el Intercambio respiratono a traves de una Vla aerea peiexclmeable lmiddot Ienfila cIen aSlslIda ysi se mafllhesta ia ac-prestOri resplratona que puede provocar ia COdeiacutena se administrara naloxona PROPIEDADES FARMACOLOGICAS Propiedades farma shycodinamicas Geiocatll Codeina cornOlna la aCCIoacuten analgesica perlenca del paracetamot con los efectos anaiexclgeacuteslcos de accioacuten cenlral de la codeiacutena E~ paraetamol presenta tambieacuten una actvldad alll1pl~ettca mientras que la cooelna destaca por Su efecto antitushysigeno Propiedades farmacocineticas Paracetamol y cadema se absorberiexcl raplda y CdS competamente_ na SIEndo r~iexclevante Su unlon a las protelnas plasma-Icas La semlvda blologtca OSCila entre 1y4 horas para ei paracetamol i de 25 eacutel 4 hOfS pala ra codeiacutena El-volumen dEdLslnbucioacuten euroS de O9liacutekg para el paraotanlj)iexcl y36 Likg paIJ

la codelna Paracetamol COOEna se meiacuteabohzan en e- i higado f Sus metaboHiOS se excreran pora arma Un 9C-95 del par3CeramO se conjuga con aCldo gllJclIrontCo ltiodo sulfuacutenco clsteilliexcll yaCido rnercaptunco alrededO del 3 12middot~1 puede excretarse Iratteradii Respecto a la cooeina aproXlmacamente u~ 10 se deacutesmetlla a rnortm3 lO coa riexclroe explicar parte de SU efecto analgeslCc Datos precti-mcos sobre seguridad El paracetamoi a dOSIS tEraoeUlicas no preserta efectos toacutexicos 1 unrcamente a doSls muy elevadas causa necrOSIS hepatica en anlmaiES y humanos Igualmerte a 1lveles Je dOSIS muy alias el paraceamol causa hemavgobiexcl-nemla y ilemoh$ls oxiexcloal aen perros 1 gatos ymuy rara ~eZ en humanos La coceina aOQSlS terapeacuteuhcas no eVIdenshycia SI9OOSmiddot de tOXICidad 1lt0 eltlste InformaClon sobre la posrblhdao de que cause efectos terat~enos o carClll~eacutenicos DATOS FARMACEUTICOS Relacioacuten de eXCipientes Cnoxido de SIliCIO celulosa polvo estsarato magnesiexclco~aJmldon de malz lncompatibimiddot lidades No se conocen Periodo de validez CaduClda(f 2alias Precauciones espeshyciales de conservacion No las reqUiere Instrucciones de usomaniputacloacuten Se rKomeuroflda no exirae( el compnmlco de su 2nvoltono hasta el momC-fito de SlJ admln~middot IraClon Nombre o razoacuten social y domicilio permanente o sede social del tnular de la autorizacion LaboratOriOs GELOS SA C Joan XXiII 10middot 08950 ESPlugues ltk Llobregat IBarcelonal NUMERO DE AUTORZACION DE COMERCIALlZACION N de registro 61751 FECHA DE APROBACIONREVISION DEL TEXTO Julio 1991 PRESENTACION y PVPIVA4 Caja con 20 comprimidos CN 66641B 342- piacuteas Nf~ Envase clinlco con 500 compflmidos CN 6J9707 5 775 - olas CONDICIONES DE PRESCRIPCiOacuteN YDISPENSACiOacuteN CoP receta Iedca Franclable po la Seguridad SOCIal

-- -Gelocatil

Figura 4 El dolor originado en la articulacioacuten temporornandibular frecuentemente se asoshycia con alteraciones de tensioacuten muscular de los muacutesculos de la zona incluyendo el pterigoideo interno el masetero y el temporal (en la figura) entre otros

na con el de relacioacuten ceacutentrica (posicioacuten del coacutendilo con la mandiacutebula en reshyposo) y el de oclusioacuten ceacutentrica (posicioacuten del coacutendilo con la mandiacutebula en oclushysioacuten) Estas posiciones deben ser idealmente posiciones con actividad muscushylar nula o muy baja y la posicioacuten que corresponde a estas caracteriacutesticas se discute ampliamente desde los autores que afirman que corresponde a un coacutenshydilo en la posicioacuten maacutes superior y posterior en la fosa hasta los que afirman que conviene maacutes que el coacutendilo esteacute en una posicioacuten maacutes adelantada aunque tamshybieacuten elevada en la fosa pasando por los que hablan de un coacutendilo idealmente centrado un coacutendilo en posicioacuten algo maacutes baja etc Estaacute claro que esta posicioacuten va a ser diferente para cada paciente en funcioacuten de sus actividades oclusales y musculares Sin embargo lo evidente es que con una posicioacuten de Gelb 47 (ver figura) hay ausencia de siacutentomas en todos los casos favorecieacutendose una descompresioacuten articular adecuada para tratar la sintomatologiacutea de muchos proshycesos de disfuncioacuten articular Esta posicioacuten es valorada por muchos autores mediante condilografiacuteas o radiografiacuteas transcraneales oblicuas El valor diagshynoacutestico absoluto de estas radiografiacuteas estaacute en entredicho pero si se hace la rashydiografiacutea antes del tratamiento y con la mandiacutebula en una posicioacuten maacutes adeshylantada o con ligera elevacioacuten oclusal posterior o como convenga y la posicioacuten condilar coincide con una posicioacuten de Gelb 47 convendraacute estabilizar esa poshysicioacuten condilar mediante un ajuste ortodoacutencico proteacutesico o del tipo que sea pashyra perpetuar la condicioacuten asintomaacutetica en la zona

Bibliografiacutea

1 Witzig ]W Spahl T] Ortopedia maxilofacia Cliacutenica y aparatologiacutea Tomo III Articulacioacuten temporomandibular Barcelona 1993 Ed Salvat

2 Pentildearrocha M Dolor orofacia etiologiacutea diagnoacutestico y tratamiento Barcelona 1997 Ed Masson SA

3 Okeson JP Ed Orofacial Pain Guidelines for assessmenr diagnosis and management Chicago 1996 Quintessence PlIblishing Co

4 Bascones A Manso F] Dolor orofacial Diagnoacutestico y tratamiento Madrid 1997 Ed Avances

5 Truin]W Advanced orthodontic therapy Gainesville 1987 Cliacutenical FOllndation of Orthopedics amp Orthodontics

6 Rocabado M 19larsh ZA Musculoskeletal approach to maxillofacial pain Philadelphia 1991 ]B Lippincon Company

NONBRE DEL MEDICAMENTO Gelocalli Codema COMPOSICION CUALITATIVA y CUANTITATIVA Por comprimidO Paracelamol lDCl1325 mg Codelna fosiafo hemshydrato i 5 mg Excipiente cs FORMA FARMACEUTICA Comprimidos DATOS CLlNIshyCOS Indicaciones terapeuticas Trataiexclmento smtomallco dei dolor de cualqUIer amp0middot ag3 de In~ensidad m)oacuteerada dolores posioperaioflos y dal posrpa0 dolores reumaticos lumbago tortlcohs clatlcas neuralgias dolores musculares dolores de la menstruacioacuten cefaleas odontalgias doleres provocados por procesos neoPlaslcos Estados febnles Posologiacutea y forma de administracioacuten La posologla debeacute aiexclustarse a la IntenSidad de los slntomas dolorosos y a la respuesta del paclerle pudieacutendose redUCir ia dOSificacioacuten a medida que vaya desaparectendo In smtomalologleacute1 Adultos y nintildeos mayores de 12 antildeos La dOSIS recomendada de 1a 2 compnmldos por lOma cada ~ a 6 horas No exceeer de los 12 compnmldos al Ola En caso de InsufiCienCia renal grave aclaramlerto de creatlmna lt 10 mlimlniexcl admlnlslraiexcl cada 8horas Contrashyindicaciones HlperseIlSlblidad COOOClda aalguno de sus componemes Funooo hepa llC3 e (f(lJI graVEmente alterada Eniacuteermedad pulmonar obstructlv8 Croacute11Cc3 ataques agudos de asma No administrar a menores de 12 antildeos Advertencias y precauciones especiales de empleo Como sucede con odGS los analgeacutesIcos no deDera oer admmiddot ilISlrOo durante penodos de tiempo muy prolongados En pacleurontes COl1lr3StamOS ae la funcIoacuten heoahca yo renal anemlJ_ afeccloHfS caraiacaJ o puimonares croacutenicas se evaluaraacute la (elaclon beneficlo-riesoo de su uso COflilnuado El efeclo de depreSioacuten resplratono de la codelna puede mamfestarse en presencia de leslores mracaneafes o bIen que las reacCIones adversas que puede prodUCIr enmascaren el curso cilf1lCO de pacientes CO~ traumatIsmo craneal En tratamIentos prolongados po Su comeniexcldo en codena eXiste el nesgo DOlenCial aunque menor que con otros agoolstas optaceos de que algunos SUletos desarfiJUen dependencIa yo toleranCia Los sUjetos alconoiiexclCOS croacutemcos y lasmiddot personas de edad avanzada o debilitadas parecen ser mas senSIbles a los efectos yreaCCIOnes adversas de este medIcamento Se iexclniormani a lOS deportISTas que es~e medIcamento por contener codelna puede establecer una reacoon positIva en los tests pracllcados en los cooLOIes anlidopaiexcle Interacciones con otros medicamenshytos y otras formas de interaccioacuten Paracetamol puede aumentar la tocload del cloranfenlcol Por SU contenido en Pruacetamol el consumo habituar de alcoro pUede aumentru la probatftltdad de quese produzcan leSiones hepaJcas Estas le5IOf1es pueden tamoieacuten produCirse con la admmslraClon conlunta de medicamentos hepatotoxgtcos o Indl(CtOles de enzimas hepaacutelicos Ei alcohollambeacuten puede potenCIar el efecto deuroiexclyesNO de la codeina Si fuera necesano la admtnlSliaClon conlunla de Gelocahl Codema cun medicamentos depresores del SNC deberaacute reducirse la dOSiS ya que puede Incremenshyiarse el electo del depresor ode la codeiacutena En pacientes que estan rKlbieodo antcoamiddot gtlantes orales puede admlnls~rars ocasionalmente como analgesico je iquestleccioacuten Embarazo y lactancia Por su contenido en codema SOacutelO deberla admlnstrarse durante el embarazo y la laClancla si el benefiCIO justIfica el riesgo Dotenclai del lratamtentc Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinana POI su contenido en coGeurolna puede verse disminuida la capaCidad de atenC1 por lO qUe debera tenerse en cuenta a Ja hora de condUCir uftllzar rnaquinana e realizar otras tareas que podrlan entrantildear ciena peligroSidad Reacciones adversas HepatotoJilCidad con dOSI~ 2ltas y en 1ratamientos prolongados OcaSionalmente estrentildeimiento naacuteuseas y S(fTnOleOCla Raramente puede aparecer una reacciOacuten alelglca caractenzadJ por eruiXlilfles Cclaacuteoeas urticaria prurito QUf desaparecen ai suspender el tratarmerto E~cepclon3mente alttiaClore hematol~lcas C0010 neulropena o leucopemJ Sobredosii-cacloacuten Paramiddot cetarrgtOlmiddot Se considera sobredOSIS de paracelamolla ngestan de uoa sola toma ce maacutes oe 6 9 en aduttos ymas ~e 100 mg pur kg de peso en n1l10s PacIentes efl tratami~nto cor 8arJftuacute1COS o alCOlOfiSIOO crafllCos pueden ser mas susceptibles a a toxlcload de una sobredosis de paracetamoL La slntomatoJoga por SObredOSIS locluif mareos middotiexclo-1ltoS perdIda del apetito IcteriCIa fallo renal por necrOSIS lubular aquda doiar abdomlflal Los $Ignos hepatlcos gr3ves asociados al paracetamol se maOlfiestan generalmente a partir del tercr diacutea despues de su IngestIoacuten El periodo en el que el traaITHeuromO ofrece mayor gJr2113 de effcacla se encuentra dentro de iexclas 12 horas sigUientes a la Ingesllw de la sobredosls Codetna La stntomatologla por sooredoSls nciexclu~euro- ceaiE3 zumbIdo de DidGs liSIan borrosa somnolenCIa 6xtremil que progresa aeSllJpor 1 coma flaCidez muscuio-esqueletlca plellna yhumeda yen algunas ocashySlOOes oradlCardia ehlpotensiOn En caso de sobredosiflCaClOil grave se pueae prodvcn apeuro3 coiapso Clrcuk1tono y pare cardlacc E tratar1lento C~ una sobredosflc3CJon conSiste 1f1lcialrnene en aspiraCioacuten y lavado gasifiCO carbon actIVo por viacutea ora para alimlnar el medicamento no absorbIdo y alcalm1Zacioacuten de la afina preferentementE con btca1Xlnaw SoacutediCO ynormalIzar la kalemm La sobredosis de paracetamo se t~ataraacute admlrnstrando intravenosamente a dOSIS adecuadas N-aettlclstelna Siexcl se manIfiesta una 1nsuficiexclenaa renal se praclicaacutera hemodlaJisls En paralelo se controlara la resplracluacutel1 rStableclef1do el Intercambio respiratono a traves de una Vla aerea peiexclmeable lmiddot Ienfila cIen aSlslIda ysi se mafllhesta ia ac-prestOri resplratona que puede provocar ia COdeiacutena se administrara naloxona PROPIEDADES FARMACOLOGICAS Propiedades farma shycodinamicas Geiocatll Codeina cornOlna la aCCIoacuten analgesica perlenca del paracetamot con los efectos anaiexclgeacuteslcos de accioacuten cenlral de la codeiacutena E~ paraetamol presenta tambieacuten una actvldad alll1pl~ettca mientras que la cooelna destaca por Su efecto antitushysigeno Propiedades farmacocineticas Paracetamol y cadema se absorberiexcl raplda y CdS competamente_ na SIEndo r~iexclevante Su unlon a las protelnas plasma-Icas La semlvda blologtca OSCila entre 1y4 horas para ei paracetamol i de 25 eacutel 4 hOfS pala ra codeiacutena El-volumen dEdLslnbucioacuten euroS de O9liacutekg para el paraotanlj)iexcl y36 Likg paIJ

la codelna Paracetamol COOEna se meiacuteabohzan en e- i higado f Sus metaboHiOS se excreran pora arma Un 9C-95 del par3CeramO se conjuga con aCldo gllJclIrontCo ltiodo sulfuacutenco clsteilliexcll yaCido rnercaptunco alrededO del 3 12middot~1 puede excretarse Iratteradii Respecto a la cooeina aproXlmacamente u~ 10 se deacutesmetlla a rnortm3 lO coa riexclroe explicar parte de SU efecto analgeslCc Datos precti-mcos sobre seguridad El paracetamoi a dOSIS tEraoeUlicas no preserta efectos toacutexicos 1 unrcamente a doSls muy elevadas causa necrOSIS hepatica en anlmaiES y humanos Igualmerte a 1lveles Je dOSIS muy alias el paraceamol causa hemavgobiexcl-nemla y ilemoh$ls oxiexcloal aen perros 1 gatos ymuy rara ~eZ en humanos La coceina aOQSlS terapeacuteuhcas no eVIdenshycia SI9OOSmiddot de tOXICidad 1lt0 eltlste InformaClon sobre la posrblhdao de que cause efectos terat~enos o carClll~eacutenicos DATOS FARMACEUTICOS Relacioacuten de eXCipientes Cnoxido de SIliCIO celulosa polvo estsarato magnesiexclco~aJmldon de malz lncompatibimiddot lidades No se conocen Periodo de validez CaduClda(f 2alias Precauciones espeshyciales de conservacion No las reqUiere Instrucciones de usomaniputacloacuten Se rKomeuroflda no exirae( el compnmlco de su 2nvoltono hasta el momC-fito de SlJ admln~middot IraClon Nombre o razoacuten social y domicilio permanente o sede social del tnular de la autorizacion LaboratOriOs GELOS SA C Joan XXiII 10middot 08950 ESPlugues ltk Llobregat IBarcelonal NUMERO DE AUTORZACION DE COMERCIALlZACION N de registro 61751 FECHA DE APROBACIONREVISION DEL TEXTO Julio 1991 PRESENTACION y PVPIVA4 Caja con 20 comprimidos CN 66641B 342- piacuteas Nf~ Envase clinlco con 500 compflmidos CN 6J9707 5 775 - olas CONDICIONES DE PRESCRIPCiOacuteN YDISPENSACiOacuteN CoP receta Iedca Franclable po la Seguridad SOCIal