DOLOR BAJO DE ESPALDA

Dra. Nuvia Batista R.Medicina InternaHospital Santo Tomás - Panamá

XXXVI Congreso Científico del Capítulo de Centroamérica ACP y VIII Congreso de la Sociedad Panameña de Medicina Interna. “Dr. Rodolfo V. Young”

27 de febrero de 2015

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

• Principal molestia musculoesquelética alrededor del mundo.

• Es una de las principales causas de consulta por cualquier enfermedad. Variando de IV a VI lugar en las diferentes regiones.

• Fisiopatología no claramente establecida.

• Abordajes terapéuticos muchas veces poco satisfactorios.

INTRODUCCIÓN

• Implica importantes gastos en el sector salud.

• En E.U 1998: 26.3 billones de dólares/ gastos directos en atención.

• Gastos indirectos: 2% de pérdida laboral anual.

• En Brasil es la segunda condición crónica más prevalente.

• Hay diferencias en costos según el abordaje que se ofrece Guías

• Problema de salud pública global.

Luo X, Spine 2004Ahmad H, BMC musculoeskeletals disorders 2015.

HISTORIA NATURAL

AGUDO SUBAGUDO CRÓNICO

INCAPACIDAD75% de los

costosRECURRENCIA

PATOFISIOLOGÍA

• La mayoría idiopáticos.• 10 – 15% tienen una

anomalía estructural subyacente.

• Disminución de la materia gris en cíngulo medial, tálamo y corteza prefrontal dorso-lateral.

• Ansiedad y depresión han sido asociadas.

• Síndrome multifactorial complejo.

Ivo R. Eur Spine J 2013

PATOFISIOLOGÍA

• Hipótesis tradicional• Persistencia del proceso que ocasiona el síntoma.

• Hipótesis Actual• La importancia de los problemas mecánicos residuales es de importancia

marginal.• Generación autónoma de dolor en el SNC.• Sensibilización y cambios en la vía de procesamiento.

Jayson, Spine 1997

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

MecánicasMusculo-ligamentosa

Enfermedad degenerativa

Enfermedad de disco/faceta

Disco herniado

Estenosis espinal

Espondilolisis

Espondilolistesis

Enfermedad congénita

No mecánicasNeoplasia

Infección

Artritis inflamatoria

Enfermedad de Paget

VisceralEnfermedad pélvica

Enfermedad renal

Enfermedad vascular

Gastrointestinal

ETIOLOGÍA

• Solo logra determinarse en el 15% de los casos

• Causas serias son raras

• 4% Fractura compresiva

• 3% Hernia discal/Estenosis de canal

• 2% Espondilolistesis

• 0.4% Cáncer

• 0.3% Espondilitis anquilosante

• 0.04% Síndrome de cauda equina

• 0.01% Infección espinal

Jarvik JG, Annals 2002

CLASIFICACIÓN

1.No específico (85%)

2.Potencialmente asociado a radiculopatía (5-8%)• Ciática• Claudicación

3.Patología espinal definida (5-7%)• Déficit neurológico grave o rápidamente progresivo

(tumor, infección, cauda equina).

Chou R, Annals 2007.

DIAGNÓSTICO

• Localización

• Frecuencia de síntomas

• Duración del dolor

• Síntomas previos

• Tratamientos previos

• Respuesta a los tratamientos

• Edad

• Comorbilidades

• Medicación actual

• Asociación a esfuerzo

Qué preguntar?

EVALUACIÓN

• Banderas amarillas

• Se consideran riesgos de cronicidad o incapacidad• Trastornos psicosociales previos.• Otros síndromes de dolor crónico.• Insatisfacción laboral.• Reclamos de compensación económica.

PREDICTORES DE DISCAPACIDAD

Chou R, JAMA 2010

EVALUACIÓN

• Banderas rojas• Pérdida de peso

• Edad <20 o >50 años

• Fiebre

• Uso de drogas iv

• Inmunosupresión

• Antecedente de cáncer

• Trauma menor en ancianos /trauma mayor

• Déficit neurológico severo o progresivo

EXAMINAR

• Observar: forma de la espalda, curvatura, postura, marcha.

• Rango de movimiento

• Palpación

• Examen neurológico

• Compromiso de raíz nerviosa

• Otros: pulsos, abdomen, cadera

EXAMEN FÍSICO

ESTUDIOS DE IMAGEN

• El uso de técnicas de imagen temprano no mejora el desenlace pero aumenta costos.

• No deben realizarse de forma rutinaria.• Pobre correlación• No se asocia a cambios en el manejo

• Radiografía simple de abdomen• No para evaluar discos, ni cono medular.

Gilbert FJ, Radiology 2004.

•El uso de estudios de imagen ha aumentado exponencialmente los costos (4795/P/a 1997 6096/P/a 2005).

•No se ha encontrado diferencia en dolor, función, calidad de vida o mejoría global en pacientes con dolor agudo o subagudo.

•No mostró beneficios psicológicos.

•Es común encontrar anomalías lumbares en estudios de imagen en pacientes asintomáticos (36% disco herniado, 21%estenosis espinal, 90% cambios degenerativos).

•Realizarlos solo en pacientes seleccionados, de alto riesgo con déficit neurológico severo o progresivo o candidatos a tratamiento invasivo.

ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS

• Considerarlos en pacientes con pobre correlación clínico – radiográfica.

• La EMG es más confiable para detectar radiculopatía.

• Los estudios antes de las 4 semanas de iniciado el cuadro son poco contributorios.

Atlas, et al . Muscle nerve 2003

TRATAMIENTO

• Dolor Agudo• 80% auto-limitado• Disminuir dolor• Mantener funcionabilidad.

• Dolor crónico• Difícil control• Exacerbaciones frecuentes• Objetivo terapéutico: Mantener función• Intervenciones enfocadas en movimiento y actividad• Compromiso del paciente.

Chou, Annals 2014

TRATAMIENTO

• Identificar factores de mal pronóstico • Depresión• Desempleo• Insatisfacción en el trabajo• Somatización• Agotamiento psicológico

• Promover actividad física• Las personas a quienes se recomendó reposo en cama

cursan con más dolor y peor recuperación (22).• Yoga/Pilates han mostrado eficacia y probablemente

ayuden a prevenir recurrencias.• Ejercicios específicos de espalda no deben ser realizados

en etapa aguda.

Chou R, Annals 2014

TRATAMIENTO

• AINES y Acetaminofén• Tratamiento de primera línea• AINES reducen el dolor en múltiples revisiones• Acetaminofén recomendado por eficacia y seguridad.

• Relajantes musculares• Útiles por cortos períodos de tiempo• Terapia complementaria a AINES• Mayor cantidad de efectos adversos (Ejm. sedación).

• Opioides• No han mostrado mayor efectividad que AINES y

acetaminofén• Potencialmente adictivos (43% en ptes con lumbago)• Usados por cortos períodos de tiempo para dolor

severo y agudo.

TRATAMIENTO

• Antidepresivos• Beneficios limitados• Tricíclicos/ tetraciclicos e inhibidores de la recaptura de noradrenalina• Opción en pacientes con depresión.

• Anticonvulsivantes• Carbamacepina, gabapentina, pregabalina• En pacientes con radiculopatía.

TRATAMIENTO

• Infiltración de corticoides – epidural• Realizada comúnmente• Radiculopatía secundaria a herniación discal• Alivio breve, preferible en dolor no controlado,

discapacitante.

• Infiltraciones facetarias, en puntos gatillos y ligamentarias

• No tienen evidencia

PINTO RZ, ANNALS 2012

INDICACIONES QUIRÚRGICAS

Referir pronto a cirugía• Cauda equina• Compresión de cordón medular• Infección espinal.

Signos de probable necesidad de cirugía• Debilidad del tobillo.• Debilidad en la dorsiflexión del hallux• Pérdida de sensibilidad en el pie• Pérdida de reflejo Aquileo.

CIRUGÍA URGENTE

• Disfunción de esfínter anal o vesical

• Retención urinaria o incotinencia

• Hipoestesia perineal

• Ciática

• Déficit motor bilateral o unilateral

• Déficit severo o progresivo

• Tipo de cirugía: laminectomia descompresiva posterior (estenosis espinal) y disectomía.

Chou, Annals 2012

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO• En el dolor bajo de espalda

sin signos neurológicos, los resultados son limitados.

• Fusión espinal es el procedimiento más realizado.

• En comparación a manejo no quirúrgico, no ha mostrado beneficios claros en el dolor o función.

Chou R, Annals 2014

EJERCICIO TERAPÉUTICO

• Mayormente dado por terapistas físicos, pero pueden ofrecerlo otros profesionales.

• Incluyen estiramiento y fortalecimiento de la espalda, aeróbicos específicos para la espalda y aeróbicos en general.

• Aplicación de calor y frío o calor por US• Muy usada• Beneficios no comprobados

Marcedo, Phys Ther 2013

TERAPIAS COMPLEMENTARIAS

Manipulación espinal

•Dolor agudo: manipulación

•Dolor crónico: manipulación y masaje

•Realizado por quiroprácticos, osteópatas y FT.

•Beneficio moderado a corto tiempo

•Beneficio prolongado o preventivo no ha sido probado

Rubenstein, Spine 2013

TERAPIAS COMPLEMENTARIAS

Acupuntura

•Real & ficticia superiores a no tratar. Se sugiere como Tx complementario (Yuan, Spine 2008)

•Real & ficticia fueron superiores a la terapia convencional (Haake, ArchIntMed 2007)

•3093 Ptes con dolor crónico (acupuntura vs tx usual) Acupuntura fue superior en escala de función. (With CM, AJEpid 2007)

•Debe garantizarse la calidad con centros certificados.

Berman B, NEJM 2010

ACUPUNTURA

ACP

Posible opción terapéutica.

Spine society

Provee beneficios al utilizarla en adición a otras terapias

UK NIH

Recomendada como opción terapéutica.

PSICOTERAPIA

• Terapia cognitivo conductual• Mejor evidencia• Dolor subagudo y crónico

• Mayor efectividad en personas con factores de riesgo psicosociales para dolor crónico incapacitante.

• Dolor crónico mejores resultados con equipo interdisciplinario (físico, conductual, vocacional).

Chou R, Annals 2014

PSICOTERAPIA

• Escala de Actitud y Creencias frente al dolor: orientación biomédica vs biopsicosocial.

• Tiempo de consulta

• Rapport inadecuado

• Uso excesivo de estudios diagnósticos.

• Limitaciones de parte del equipo de salud para abordar el enfoque psicológico.

Sit R, Plos 2014

EDUCACIÓN

• Proveer información basada en la evidencia

• Causa probable del dolor.

• Historia natural y resolución.

• Porque la RMI temprana es raramente necesaria.

• Recomendaciones sobre trabajo y actividad física.

• Cuándo debe re-consultar?

• Cuándo debe ser referido?

• Explicar que las recurrencias pueden ocurrir y cómo prevenirlas.

Chou R, 2007- 2014

EN RESUMEN:

• Descartar patología neurológica en base a la historia clínica y el examen físico.

• Evitar uso de estudios de imágenes innecesarios.

• Tomar en cuenta preferencias del paciente.

• Realizar un abordaje multidisciplinario.

• Educar e integrar al paciente en su enfermedad.

GRACIAS