Dolor de hombro en el lesionado medular.
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Dolor de hombro en el lesionado medular. Relación con la discapacidad.
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Dolor de hombro en el lesionado medular. Relación con la discapacidad.
Dolor de hombro en el lesionado medular. Relación con la discapacidad.
TESIS DOCTORAL (2005-2011)
Facultad de Medicina y Cirugía del Hospital Vall d’Hebron (UAB)
Autor: Ramón Arroyo Aljaro
Director: Miguel Ángel González Viejo
Codirector: Joan Nardi Vilardaga
Barcelona, 2011
Agradecimientos
Primero de todo, quiero mostrar mi agradecimiento al doctor Miguel Ángel González
Viejo, mi mentor, mi amigo y el director de ésta, mi tesis doctoral. Gracias por
acompañarme en mi carrera profesional como médico rehabilitador y por estar siempre
ahí cuando te he necesitado.
También quiero darte las gracias por haber trabajado junto a mí, “hombro con hombro”,
durante los seis años que nos ha llevado la realización de este proyecto.
Para terminar, pedirle disculpas a Isabel por las horas de tu dedicación personal que le
haya podido robar.
Por otro lado, quiero expresar mi agradecimiento hacia el doctor Joan Nardi Vilardaga,
codirector de esta tesis doctoral, por haber colaborado con sus conocimientos y
experiencia en la realización de este trabajo.
El mayor de mis agradecimientos para Marcos y Antonia, mis padres. Gracias por todos
los esfuerzos que habéis realizado, realizáis y realizareis en vuestro empeño por hacer
de mí un gran profesional y sobre todo una gran persona. Gracias de todo corazón, sin
vuestra ayuda no sería lo que soy.
Alicia, gracias por ser mi musa, gracias por comprender mi amor y dedicación a la
medicina y sobre todo, gracias por haber permanecido a mi lado a pesar de las horas
dedicadas a la realización de esta tesis.
Gracias al doctor Xavier Vidal por su paciencia a la hora de intentar comprender
nuestros objetivos y poder llevarlos a la realidad de manera estadística.
No quisiera olvidarme de la doctora Kathleen Curtis, autora del WUSPI, que en todo
momento mostró su disposición a colaborar en la validación al castellano de su
cuestionario. Gracias por desarrollar este cuestionario que ha sido parte importante de
este trabajo.
Gracias a todo el equipo de profesionales de la unidad de lesionados medulares del
Hospital Universitario Vall d’Hebron y muy especialmente a las enfermeras y auxiliares
de enfermería con las que tantas tardes he compartido durante parte de mi recogida de
datos.
Agradecer a todos y cada uno de aquellos lesionados medulares que han participado en
la obtención de datos para saber más en relación al dolor de hombro.
Finalmente, quiero agradecer a todas aquellas personas que, aunque no estén
explícitamente mencionadas en estos agradecimientos, han colaborador directa o
indirectamente en la realización de esta tesis doctoral.
1
Índice
Introducción
1.- Lesión medular.
1.1.- Historia de la lesión medular. 4
1.2.- Anatomofisiología medular. 7
1.3.- Epidemiología de la lesión medular. 11
1.4.- Causas de la lesión medular. 16
1.5.- Mecanismo de la lesión medular. 19
1.6.- Tipos de lesiones medulares. 21
1.7.- Clasificación de la lesión medular según la American
Spinal Injury Association (ASIA). 24
2.- Hombro.
2.1.- Anatomía del hombro.
2.1.1.- Introducción. 34
2.1.2.- Articulaciones del hombro. 36
2.1.3.- Musculatura del hombro. 40
2.1.4.- Vascularización e inervación del hombro. 48
2.2.- Biomecánica del hombro.
2.2.1.- Cinética. 49
2.2.2.- Dinámica. 51
2.2.3.- Cinemática. 52
3.- Lesión medular y dolor de hombro. 62
Objetivos de la tesis 68
Hipótesis 69
Material y métodos 70
2
Resultados
1.- Validación del Wheelchair Users Shoulder Pain Index (WUSPI) 75
2.- Prevalencia y estudio descriptivo.
Total de la muestra.
Distribución por sexo. 76
Distribución según el uso o no de silla de ruedas. 77
Distribución según el nivel de lesión medular. 77
Distribución en base a la clasificación de ASIA. 78
Distribución teniendo en cuenta el tiempo de evolución. 78
Distribución etiológica. 79
Distribución según la edad. 79
Relación edad vs dolor de hombro. 80
Usuarios de silla de ruedas.
Relación dolor de hombro vs sexo. 86
Relación dolor de hombro vs nivel de lesión medular. 88
Relación dolor de hombro vs nivel neurológico (ASIA). 91
Relación dolor de hombro vs tiempo de evolución. 95
Relación dolor de hombro vs etiología. 97
No usuarios de silla de ruedas.
Relación dolor de hombro vs sexo. 100
Relación dolor de hombro vs etiología. 102
Relación dolor de hombro vs nivel de lesión medular. 105
Relación dolor de hombro vs nivel neurológico (ASIA). 107
Relación dolor de hombro vs tiempo de evolución. 109
Relación entre el dolor de hombro, el tiempo de evolución de la
lesión y el uso o no de la silla de ruedas.
Rango de 0-12 meses. 111
Rango de 13-60 meses. 113
Rango de 61-120 meses. 115
Rango de 121 meses o más. 117
3
3.- Descriptivo de las diferentes escalas según el nivel de lesión.
Cervicales. 119
Dorsales (T1-T6). 119
Dorsales (T7-T12). 120
Lumbosacros. 121
4.- Descriptivo de las diferentes escalas en los usuarios de silla de ruedas. 122
5.- Descriptivo de las diferentes escalas en los no usuarios de silla de ruedas. 123
6.- Correlación entre escalas. 126
7.- Perfiles sobre la probabilidad de presentar dolor de hombro. 129
Discusión 133
Conclusiones
1.- Validación al Castellano del cuestionario WUSPI. 149
2.- Prevalencia del dolor de hombro en los lesionados medulares de Cataluña. 149
3.- Descripción del dolor de hombro en los lesionados medulares de Cataluña. 149
4.- Primera hipótesis de trabajo. 149
5.- Segunda hipótesis de trabajo. 149
Anexo 1 151
Anexo 2 152
Anexo 3 153
Anexo 4 154
Bibliografía 1
4
Introducción
1.- Lesión medular.
1.1.- Historia de la lesión medular.
La primera mención sobre la lesión medular la encontramos en el papiro de Edwin
Smith, en el antiguo Egipto (3000 a 2500 a.C.).(Anderberg, Aldskogius, and Holtz; Lin
VW) Este documento fue escrito por el médico Imhotep y traducido posteriormente por
el egiptólogo James Breasted de la universidad de Chicago.(Lin VW)
Fig. 1. Imhotep. (Lin VW)
La construcción de las pirámides hizo posible por primera vez el estudio de la lesión del
sistema nervioso central de origen traumático, debido a la alta incidencia de accidentes.
Imhotep (fig. 1) describió síntomas asociados a la lesión medular tales como la perdida
de movilidad de los brazos y las piernas (tetraplejia), la perdida de sensación por debajo
del nivel lesional y la perdida del control vesical.(Anderberg, Aldskogius, and Holtz)
No fue hasta la época de Hipócrates (alrededor del 460-377 a.C.) donde se correlacionó
por primera vez el daño vertebral con la parálisis. En su libro “El cuerpo Hipocrático”
aboga por el tratamiento de los pacientes con una lesión medular.(Anderberg,
Aldskogius, and Holtz) También describe la paraplejia con una disfunción vesical e
5
intestinal, úlceras por presión, gibosidades a diferentes niveles y acompañada de
parálisis por un absceso frío (enfermedad de Pott).(Lin VW)
Galeno (131-201 d. C.) describió los daños de la primera y segunda vértebras cervicales
como fatales y además comentó que la respiración podía detenerse con una lesión en la
tercera y cuarta vértebra cervical.(Lin VW) Galeno fue el primero en realizar
experimentación con animales. Describió como una incisión longitudinal en la médula
espinal no producía ninguna pérdida de función, pero una incisión transversal a nivel
cervical resultaba en una pérdida de función sensorial y motora por debajo del nivel de
lesión.(Anderberg, Aldskogius, and Holtz)
En el año 1543 Andreas Vesalius publicó el libro “Siete libros en la fábrica del cuerpo
humano” en el cual se ilustró al detalle, por primera vez, el sistema nervioso
humano.(Anderberg, Aldskogius, and Holtz)
En el siglo XIX, Sir Astley Cooper describió las lesiones de la cola de caballo y su
manejo, así como las fracturas y dislocaciones de la columna que resultaban en una
parálisis. En 1860, Brown-Sequard describió diferentes tipos de parálisis medular
basados en cambios vasculares.(Lin VW)
El “padre de la neurociencia” Santiago Ramón y Cajal fue galardonado con el premio
Nobel en Medicina en 1906 por su descripción de la estructura del sistema nervioso
central.(Anderberg, Aldskogius, and Holtz)
Al principio del siglo XX, el pronóstico para las victimas de lesión medular era pobre,
aunque había aumentado ligeramente con los avances en bacteriología y desinfección,
desarrollados por Pasteur y Lister.(Lin VW) Durante la Primera Guerra Mundial, la
mortalidad era de un 80% dentro de las primeras dos semanas después de una lesión
medular cervical.(Anderberg, Aldskogius, and Holtz)
Los avances en la última mitad del siglo XX fueron muy importantes. En Inglaterra, el 1
de febrero de 1944, Sir Ludwig Guttmann (fig. 2) estableció la unidad de lesionados
medulares en el Stoke Mandeville de Aylesbury y formó un grupo multidisciplinar para
el tratamiento y la rehabilitación del lesionado medular.(Lin VW) En las décadas
siguientes se produjo un aumento en la calidad de vida y en la expectativa de vida,
gracias a un aumento en los cuidados de los lesionados medulares. La expectativa de
vida de un lesionado medular está actualmente muy próxima a la de la población no
afecta.(Anderberg, Aldskogius, and Holtz)
6
Fig. 2. Sir Ludwig Guttmann.(Lin VW)
La “American Spinal Injury Association (ASIA)”, fundada en 1971, ha realizado
grandes contribuciones en el diagnóstico y manejo del lesionado medular.(Lin VW)
La investigación presente y futura pasa por los resultados en el campo de la
regeneración neuronal.(Anderberg, Aldskogius, and Holtz)
7
1.2.- Anatomofisiología medular.
La médula espinal en el ser humano presenta una forma cilíndrica y ligeramente
aplanada por delante y por detrás. Se encuentra situada en el interior del canal medular
formado por las vértebras que conforman la columna vertebral. En el individuo adulto
tiene una longitud de 42 a 45 cm y un peso de aproximadamente 35 g. Se extiende
desde el foramen magno, en la base del cráneo, hasta el disco intervertebral situado
entre L1 y L2 (fig. 3). De todas formas la parte más distal de la médula, el cono
medular, lo podemos encontrar en un nivel tan alto como T12 o tan bajo como L3.(Lin
VW)
Fig. 3. Relación de la médula espinal dentro del canal medular. (Lin VW)
8
Los nervios espinales salen a partir de la médula espinal. Son 31 y son bilaterales: 8
cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccigio. Los siete primeros nervios
salen por el foramen intervertebral situado por encima de la vertebral que tiene su
mismo número, pero el octavo nervio cervical sale por debajo del cuerpo de la séptima
vertebral cervical y establece un patrón en el que el resto de nervios espinales salen por
debajo de la vértebra que tiene su mismo número.(Lin VW)
A la hora de poder situar dentro del canal vertebral los diferentes niveles de la médula
espinal, debemos seguir unas reglas: en C2-C5 debemos sumar uno a la apófisis
espinosa en la que nos encontremos para conocer el nivel medular subyacente, entre C6-
T6 debemos sumar dos, entre T7-T10 debemos sumar tres. Detrás de la espinosa de T11
y T12 se encuentran los segmentos lumbares de la médula. A nivel de L1 encontramos
los segmentos medulares correspondientes a la zona sacra y finalmente, encontramos la
cauda equina dentro del canal vertebral de las cuatro últimas vértebras lumbares y del
sacro.(Lin VW)
La médula espinal no es uniforme, presenta dos engrosamientos asociados con la
inervación de las extremidades superiores e inferiores. El primero de estos
engrosamientos y el más grande es el cervical (C5-T1) que dará lugar a la formación del
plexo braquial, mientras que el otro engrosamiento dará lugar a dos plexos: el plexo
lumbar (L1-L4) y el plexo sacro (L4-S2).(Lin VW)
El síndrome del cono medular se produce por la lesión de la médula a nivel del cono
medular. Los signos y síntomas que lo acompañan son: parálisis flácida del esfínter
externo anal e incontinencia fecal; distensión vesical e incontinencia urinaria;
impotencia; y anestesia perianal o en silla de montar. Si se afecta la raíz de S1 el
paciente puede tener afectada la flexión plantar del tobillo.(Lin VW)
El síndrome de la cola de caballo se produce por lesiones situadas por debajo del cono
medular. Pueden producir una clínica similar a la del cono medular, pero normalmente
afectan más raíces dando una afectación sensitiva y motora a nivel de las extremidades
inferiores. La afectación es más asimétrica que en el síndrome del cono medular.(Lin
VW)
La médula espinal esta recubierta por las meninges, de dentro a fuera: piamadre,
aracnoides y duramadre.(Lin VW)
La información sensitiva entra en la médula espinal por las raíces dorsales a través del
surco posterolateral. El cuerpo de las neuronas sensitivas, que llevan su información
9
hasta la médula por las raíces posteriores, se encuentra en los ganglios posteriores que
están situados habitualmente cerca de los forámenes intervertebrales.(Lin VW)
Las raíces anteriores dan salida, a partir de los surcos anterolaterales, a los axones de las
neuronas que estimularán las fibras de los músculos estriados, así como algunos axones
de neuronas preganglionares autonómicas.(Lin VW)
Las raíces anteriores y posteriores de un mismo nivel se fusionan para dar lugar al
nervio espinal del correspondiente nivel. Por lo tanto, el nervio espinal es mixto,
conteniendo tanto fibras sensitivas como motoras.(Lin VW)
Cabe destacar que los nervios espinales son relativamente cortos ya que al poco de salir
por el foramen intervertebral se dividen en un ramo dorsal y otro ventral. El ramo dorsal
recoge la sensibilidad e inerva los músculos intrínsecos y profundos de la espalda. El
resto de la inervación sensitiva y motora del tronco y de las extremidades es facilitado
por el ramo anterior.(Lin VW)
En la sección transversal de la médula podemos apreciar una porción central con forma
de mariposa, compuesta por materia gris (neuronas) y una porción periférica de materia
blanca (fibras nerviosas). La materia gris se divide en dos cuernos anteriores y dos
posteriores. La médula torácica y los dos primeros segmentos lumbares también tienen
unos cuernos intermediolaterales.(Lin VW)
La materia blanca esta dividida principalmente en cordones, así podemos encontrar dos
cordones posteriores, dos cordones laterales y dos cordones anteriores.(Lin VW)
El cuerno posterior esta formado por neuronas involucradas en la sensibilidad. Reciben
la sinapsis de las neuronas ganglionares y envían esta información sensitiva hacia
centros cerebrales o hacia otros niveles medulares.(Lin VW)
El cuerno lateral, situado a nivel dorsal y en los dos segmentos superiores lumbares,
presenta neuronas simpáticas pregangliónicas. Las neuronas pregangliónicas
parasimpáticas se encuentran en un nivel similar de la médula espinal en los segmentos
S2-S4.(Lin VW)
En el cuerno anterior encontramos interneuronas y motoneuronas que dan inervación a
los músculos estriados. Este cuerno tiene una distribución somatotópica. Las
motoneuronas que dan inervación a los músculos flexores están localizadas
dorsalmente, dentro del cuerno anterior y las que inervan a los músculos extensores se
encuentran anteriormente. Además, las motoneuronas que inervan a los músculos del
tronco se encuentran mediales con respecto a las que inervan a las extremidades que son
laterales.
10
Los cordones posteriores de la sustancia blanca se encargan de trasmitir la información
cinestésica, sentido de la posición y el movimiento y la información del tacto
discriminativo, discriminar entre dos puntos y localizar la sensación del tacto.(Lin VW)
A nivel de los cordones laterales nos encontramos diferentes vías: tracto posterior
espinocerebelar que da información propioceptiva al cerebelo a partir de receptores
sitiados en los músculos, tendones y articulaciones, el tracto espinotalámico lateral,
encargado de la transmisión de la información termoalgésica, el espinotalámico anterior,
encargado de la transmisión del tacto fino y algunos tipos de impulsos nerviosos y el
tracto corticoespinal lateral que lleva las fibras decusadas de la vía piramidal que se han
originado a nivel de la corteza motora.(Lin VW)
En el cordón anterior encontramos el tracto corticoespinal anterior, que se extiende
hasta los segmentos torácicos superiores y se encarga de dar inervación motora a
músculos del cuello y de la extremidad superior.(Lin VW)
La médula espinal está irrigada por la arteria espinal anterior, que se forma de la unión
de las dos arterias vertebrales, suministra el aporte sanguíneo a los dos tercios anteriores
de la médula y por dos arterias espinales posteriores que se forman a partir de las
arterias vertebrales y dan irrigación al tercio posterior de la médula espinal.(Lin VW)
El suministro de sangre a la médula espinal se ve facilitado por muchos vasos
segmentarios, que entran por el foramen intervertebral para dar lugar a las arterias
radiculares anteriores y posteriores. Estas arterias se irán dividiendo hasta
anastomosarse con las arterias espinales.(Lin VW)
El sistema venoso es por lo general paralelo al arterial.(Lin VW)
11
1.3.- Epidemiología de la lesión medular
La incidencia de la lesión medular traumática en Estados Unidos ha permanecido
estable en los últimos años. Se calcula una incidencia de 40 nuevos casos por millón de
habitantes o alrededor de 11.000 nuevos casos por año.
Por otro lado, la incidencia anual para lesionados medulares traumáticos en América del
Norte es de 25 a 93 casos por millón de habitantes,(Price et al.;Surkin et al.;Surkin et
al.;Thurman et al.;Marshall;Woodruff and Baron;Burke et al.) con índices actuales de
ingresos hospitalarios agudos por lesión medular que varían entre 25 y 59 casos por
millón.(Pickett et al.) Típicamente, sólo uno de cada 40 pacientes admitidos en un
centro traumatológico mayor sufre una lesión medular aguda.(Sekhon and Fehlings) La
incidencia anual de lesionados medulares traumáticos agudos aumentó en un hospital
terciario de Canadá de 21 casos por millón en 1997 a 49 casos por millón en el
2000.(Pickett et al.)
A nivel de la lesión medular no traumática, la incidencia anual puede ser tan alta como
8 por cada 100.000 habitantes.(Kurtzke)
En el resto del mundo la incidencia de la lesión medular es mucho menor.(DeLisa) La
lesión medular se da en muchos países, con una incidencia anual de 15 a 40 casos por
millón.(Tator) Según Botterell y colaboradores, la incidencia anual de lesionados
medulares en los países desarrollados varía entre 11,5 y 53,4 casos por millón de
habitantes.(Botterell et al.)
Los afroamericanos, en Estados Unidos, tienen una incidencia de lesión medular mayor
que los caucásicos, debido a la mayor implicación en actos de violencia.(DeLisa)
La incidencia ajustada por la edad, en un estudio realizado en Canadá, fue de 41,79
casos por millón y por año entre los adultos de 15-64 años y 50,87 casos por millón y
año para los adultos de 65 años o mayores. Los niños tuvieron una incidencia ajustada
por edad muy baja con 3,37 casos por millón y por año.(Pickett et al.) Sekhon en su
artículo muestra una tabla (fig. 4) con la incidencia en relación a la edad.(Sekhon and
Fehlings)
12
10%
20%
25%
15%
10% 10% 10%
0%
5%
10%
15%
20%
25%In
cid
en
cia
<=10
años
11-20
años
21-30
años
31-40
años
41-50
años
51-60
años
>60
años
Fig. 4. Distribución de la incidencia por edades de los lesionados medulares. (Sekhon
and Fehlings)
En relación a la prevalencia de la lesión medular podemos decir que en Estados Unidos,
en el año 2004, se estimó una prevalencia de aproximadamente 250.000 casos(DeLisa).
Otros autores la sitúan entre 130 y 1.124 casos por millón.(Anderson and
Kalsbeek;Devivo et al.;Ergas;Harvey et al.)
Datos recientes a partir de la base de datos nacional de lesionados medulares de Estados
Unidos indican que la prevalencia de la lesión medular esta entre 721 y 906 casos por
millón de habitantes, o entre 183.000 y 230.000 personas.(Sekhon and Fehlings)
En un estudio realizado en Canadá se encontró una relación hombres-mujeres de
3:1.(Pickett et al.) Una relación similar muestran otros autores.(Griffin et al.;Kraus et
al.;Stover and Fine)
La media de edad al producirse la lesión medular fue de 42,2 años. La distribución por
edades fue bimodal, con picos en la tercera y octava década de la vida.(Pickett et al.)
Por su parte, DeLisa en su libro indica una media de edad de 32,1 años (DeLisa),
mientras que otros autores cifren este dato en 27 años, con una proporción
blancos/negros de 8:1.(Sekhon and Fehlings)
13
Sekhon, en su trabajo, indica que desde 1990 la media de edad de un individuo con una
lesión medular ha aumentado a 35,3 años. La proporción de pacientes con más de 60
años ha aumentado desde el 4,7% al 10% desde el año 1970.(Sekhon and Fehlings) Un
reciente estudio canadiense encontró que aproximadamente el 30% de pacientes con
lesión medular eran mayores de 60 años, un 25% mayores de 65 años y un 20%
mayores de 70 años.(Pickett et al.)
En el estudio retrospectivo, llevado a cabo por Pickett y colaboradores (Pickett et al.) en
el periodo comprendido entre enero de 1997 y junio de 2001, se observó que el mayor
número de lesionados medulares se encontró en los adultos con edades comprendidas
entre los 20-40 años.
De las 179.000 personas que viven en Estados Unidos con una lesión medular, el 40%
tienen actualmente 45 años o más, y uno de cada cuatro ha vivido 20 o más años con
esta discapacidad.(Gerhart et al.)
La lesión medular se divide en dos grandes grupos: lesión medular traumática y lesión
medular no traumática. La lesión medular traumática es más frecuente en los hombres,
con una proporción de 4:1.(DeLisa) y suele acompañarse de otras lesiones: fracturas
óseas (29,3%), pérdida de consciencia (28,2%), neumotórax (17,8%), traumatismo
craneal, suficiente para afectar las funciones cognitivas y emocionales (11,5%).(DeLisa)
Los pacientes no traumáticos tienen mayor edad, frecuentemente están casados, son
mujeres, están retirados, son parapléjicos y con lesiones incompletas.(McKinley et
al.;McKinley et al.;McKinley et al.;McKinley, Huang, and Tewksbury) Dentro de este
grupo, la proporción de mujeres es más grande (47%) en comparación con el grupo de
traumáticos (17%).(McKinley et al.) También hay una mayor proporción de
afroamericanos (53%) en comparación con el 23% de los traumáticos.(McKinley et al.)
Otros estudios (McKinley, Huang, and Tewksbury;McKinley, Huang, and Brunsvold)
han comparado los lesionados medulares de origen neoplásico con los de origen
traumático y han encontrado que aunque los traumáticos conseguían mejorías
funcionales más grandes, los pacientes neoplásicos tenían unas estancias más cortas de
rehabilitación con una puntuación en el Functional Independence Measure (FIM) al alta
similares.
Los pacientes más jóvenes presentaban una puntuación motora en el FIM al ingreso
superior que los más mayores. Al alta la puntuación de FIM motora también era más
alta para los jóvenes.(McKinley et al.)
14
Los pacientes con lesiones medulares traumáticas tenían estancias en rehabilitación más
largas que los no traumáticos (41,49 vs 22,46 días).(McKinley et al.) Los pacientes con
un origen traumático fueron dados de alta con un FIM motor mayor.(McKinley et al.)
Los traumáticos también generaban más gastos (66.117$ vs 25.165$).(McKinley et al.)
La media de gastos de rehabilitación diarios fue de 1.629$ para los traumáticos y 1.148$
para los no traumáticos.(McKinley et al.)
Harvey et al (Harvey et al.) han estimado que, las personas con lesiones medulares
recientes, pasan una media de 171 días en el hospital durante los primeros 2 años de
lesión. Los gastos hospitalarios iniciales pueden ser de 95.203$. Las modificaciones de
la casa pueden costar 8.000$. Después del alta, una persona con una lesión medular
puede pagar una media de 2.978$ por año en gastos hospitalarios y 4.908$ por año en
otros gastos médicos y ayudas técnicas. Los gastos en asistencia personal y los gastos de
cuidados institucionales pueden ser de 6.269$ por año.(Sekhon and Fehlings)
Los pacientes con lesiones medulares completas tuvieron unas estancias hospitalarias
mayores que los incompletos. Las lesiones lumbares tuvieron unas hospitalizaciones
menores que las cervicales y torácicas.(Pickett et al.)
El 50% de las personas afectas de lesión medular no habían estado nunca
casados.(DeLisa)
El 60% de las personas en edad laboral tenían trabajo en el momento de la
lesión.(DeLisa)
Cuando ocurre una lesión medular completa, la mayor recuperación neurológica ocurre
en las lesiones más craneales. Por lo tanto las lesiones completas cervicales muestran
una recuperación mayor que las torácicas y que las toracolumbares.(Tator) Las lesiones
con peor déficit neurológico inicial muestran peor recuperación neurológica.(Tator)
El riesgo de muerte aumenta con el incremento en la edad de los lesionados medulares.
Así, la mortalidad fue del 18% en los pacientes de 60 años o mayores, comparado con el
5% para los menores de 60 años. La lesión medular fue la causa directa de muerte en 9
casos (75%), los cuales presentaban una fractura-luxación de C1-C2 o C2-C3.(Pickett et
al.)
De los nuevos 12.000 casos anuales estimados de paraplejia y tetraplejia que ocurren en
los Estados Unidos, 4.000 mueren antes de llegar al hospital y 1.000 mueren durante su
hospitalización.(Albin and White;Carter, Jr.;Kraus;Sances, Jr. et al.)
15
La mortalidad de esta lesión, a pesar de su relativa baja incidencia, está entre 48,3% y
79% ya sea en el momento del accidente o a su llegada al hospital.(Kraus et al.) Las
muertes después del ingreso oscilan entre el 4,4% y el 16,7%.(Kraus)
El pico de mortalidad ajustada por edad en el periodo de 1965-1974, fue de 36 exitus
por millón, disminuyendo a 32 por millón en 1975-1981 (Griffin et al.) La incidencia de
aquellos que llegaban vivos al hospital aumentó de 17 casos en 1935-1944 a 50 en el
periodo de 1975-1981.(Griffin et al.)
Los factores más importantes para sobrevivir después de una lesión medular son la
edad, el nivel de lesión y el grado neurológico.(Claxton et al.) Los pacientes con una
lesión C1-C3 tienen una mortalidad 6,6 veces mayor que los parapléjicos. De la misma
forma, el riesgo relativo de mortalidad en los C4-C5 y C6-C8 era 2,5 y 1,5 veces mayor,
respectivamente, que en los parapléjicos.(Sekhon and Fehlings)
Los estudios recientes sugieren que las complicaciones respiratorias son la causa
principal de muerte en los lesionados medulares.(Devivo et al.)
A partir del estudio de Pickett y colaboradores, podemos decir que los pacientes
mayores de 60 años tienen más predisposición a sufrir lesiones por encima de
C5.(Pickett et al.) La lesión medular completa y el síndrome centromedular fueron las
formas de presentación más comunes, cada una de ellas formando un 35% de los casos
aproximadamente. Muchos de los incompletos eran ASIA D.(Pickett et al.)
La fractura más comúnmente encontrada fue la de tipo estallido (48% de los casos) y la
lesión cervical fue la más frecuente (75%). (Pickett et al.)
Los pacientes mayores de 60 años presentaron una lesión cervical casi exclusivamente
(94%).(Pickett et al.)
Las lesiones en la región torácica ocurrieron en el 10% de los casos, mientras que las
charnelas (cervicotorácica y toracolumbar) se afectaron en el 6% de los casos.(Pickett et
al.) También decir que las lesiones medulares lumbares fueron el 9%(Pickett et al.) y la
práctica de la cirugía se efectuó en el 71% de los pacientes con lesión medular y fractura
vertebral.(Pickett et al.)
16
40,80%
17,00%
7,50%
7,50%
2,70%
24,50%
Accidente vehículo de motor Caídas Deporte Zambullidas Arma de fuego Otras
1.4.- Causas de la lesión medular.
Los accidentes con vehículo de motor son la primera causa de lesión medular (38,5%),
seguidos de actos violentos, caídas y actividades deportivas-recreacionales.(DeLisa) Los
accidentes por vehículo de motor son la causa principal en los menores de 45 años, pero
entre los 46 y 60 años, las caídas son la primera causa.(DeLisa) Sin embargo, hay
lugares donde la primera causa de lesión medular no son los accidentes en vehículo a
motor, así por ejemplo en Oklahoma encontramos entre los afroamericanos los actos
violentos como primera causa de lesión medular.(Lin VW)
Jensen et al (Jensen, Hoffman, and Cardenas) a partir de una encuesta realizada a 147
adultos, encontraron como causas de la lesión medular: accidentes en vehículo a motor
40,8%; caídas 17%; lesiones deportivas 7,5%; zambullidas 7,5%; heridas por arma de
fuego 2,7% y otras 24,5% (fig. 5).
Fig. 5. Causas de lesión medular según Jensen et al. (Jensen, Hoffman, and Cardenas)
Por su parte, Pickett et al (Pickett et al.), en su trabajo realizado en Canadá, muestran las
diferentes causas según sexo (fig. 6). Así encontramos como causa líder de la lesión
medular, en las mujeres, las producidas por accidente en vehículo a motor, mientras que
en los hombres la causa principal son las caídas, seguidas muy de cerca por los
accidentes en vehículo a motor. Los accidentes en vehículo a motor causan menor
afectación en hombres que en mujeres.(DeLisa)
17
32%
21%
34%13%
17%
1%
13%
1%9% 1% 6% 1% 1%1%
Hombres/Accidentes vehículo de motor Mujeres/Accidentes vehículo de motor
Hombres/Caídas Mujeres/Caídas
Hombres/Accidentes otros vehículos Mujeres/Accidentes otros vehículos
Hombres/Deportes-Hobbies Mujeres/Deportes-Hobbies
Hombres/Accidentes laborales Mujeres/Accidentes laborales
Hombres/Violencia Mujeres/Violencia
Hombres/Autolisis Mujeres/Autolisis
Fig. 6. Causas de lesión medular según sexo. (Pickett et al.)
Las causas más comunes de lesión medular fueron: Colisión con vehículo de motor 35%
y caídas 31%. Las colisiones de vehículos a motor fueron las causas más frecuentes de
lesión medular en jóvenes y personas de mediana edad, produciendo un 43% y un 33%,
respectivamente. Las caídas fueron significativamente más frecuentes en las personas
mayores de 65 años. La mayoría de las caídas ocurrieron a nivel del suelo (85%)
respecto a las caídas desde altura (15%).(Pickett et al.)
Otros autores (Sekhon and Fehlings) encuentran como etiologías de la lesión medular:
accidentes de tráfico 40-50%; laborales 10-25%; deporte y hobbies 10-25%; caídas 20%
y violencia 10-25% (fig. 7). La incidencia de las lesiones medulares en la Unidad de
Lesionados Medulares del Hospital Vall d´Hebron durante el año 2010 han sido:
accidente de tráfico 37,5%, caídas casuales 32,8%, accidente deportivo 12,5%, intento
de autolisis 9,4%, accidente laboral 4,7%, secundaria hernias discal 1,6% y
postintervención quirúrgica 1,6%.
18
10-25%
10-25%10-25%
40-50%
20%
Accidente vehículo de motor Laborales Deporte-hobbies Caídas Violencia
Entre el 20 y el 57% de las personas con una lesión medular presentan otros daños tales
como un traumatismo cerebral o problemas mayores a nivel torácico.(Exner and
Meinecke;Harris;Meguro and Tator;Meinecke)
Una lesión medular aislada sólo se ve en un 20% de los casos.(Burney et al.)
Aproximadamente el 25% de los pacientes con una lesión medular aguda el alcohol
tuvo un papel importante.(Tator et al.)
La espodilosis cervical es la anomalía de la columna vertebral más frecuentemente
encontrada en los lesionados medulares con una prevalencia del 10%.(Tator et al.)
La patogenia de la lesión medular no traumática incluye etiologías tales como la
estenosis espinal, tumores compresivos, isquemia vascular, infección y enfermedades
congénitas.(Adams and Salam-Adams;Dawson DM and Potts F;Schmidt and
Markovchick)
Fig. 7. Causas de lesión medular según Sekhon et al. (Sekhon and Fehlings)
19
1.5.- Mecanismo de la lesión medular.
Hay cuatro tipos de lesiones medulares:
1) Edema medular, en el cual la morfología de la médula se ve severamente
distorsionada.
2) Laceración medular producida por arma de fuego o arma blanca.
3) Contusión medular, la cual lleva a una hematomielia central que puede evolucionar a
una siringomielia.
4) Lesión medular sólida, en la cual no se produce un foco central de necrosis a
diferencia de la contusión medular.
En los primeros dos tipos de lesión, la superficie de la médula se lacera y desencadena
una importante respuesta del tejido conjuntivo, mientras que en los dos últimos tipos la
superficie medular no se rompe y el componente de tejido conectivo es mínimo. De
estos cuatro tipos de lesión, la contusión medular representa entre el 25 y el 40% de los
casos.(Hulsebosch)
Se producen tres fases durante una lesión medular después del daño inicial:
1) Proceso agudo.
2) Proceso secundario.
3) Proceso crónico.
En el proceso agudo, que ocupa desde el momento de la lesión hasta los primeros días,
se inician de forma paralela una serie de procesos fisiopatológicos. Con la lesión inicial
se produce un daño mecánico inmediato a nivel neural y de tejidos blandos, incluyendo
las células endoteliales de los vasos. La necrosis o muerte celular, resultado de este
insulto mecánico e isquémico, es instantánea. En la contusión medular el daño es
predominantemente de la sustancia gris de la médula espinal, formando un anillo de
sustancia blanca preservada en el lugar de la contusión.(Hulsebosch) Después del
insulto, en los siguientes minutos, las células nerviosas dañadas responden con una
descarga de potenciales de acción inducidos por el daño. Acompañando a esto se
producen importantes cambios electrolíticos, principalmente afectando a los cationes
monovalentes y bivalentes como el sodio que incrementa la concentración intracelular,
potasio que incrementa la concentración extracelular y calcio que incrementa las
concentraciones intracelulares hasta niveles tóxicos. Esto contribuye a un fallo en el
funcionamiento normal neuronal y a un shock medular, que dura alrededor de 24 horas
20
y representa un fallo generalizado del circuito situado dentro de la red neural medular.
Ocurre una hemorragia, con un edema localizado, perdida de la microcirculación por
trombosis, vasoespasmo y daño mecánico, y pérdida de la autorregulación vascular, los
cuales pueden exacerbar el daño neural. Además, la compresión de la médula espinal
ocurre como resultado del desplazamiento vertebral, seguido de edema y más tarde de
una respuesta fibrosa que contribuye aún más al daño neuronal.(Hulsebosch)
En la segunda fase, que ocurre de minutos a semanas, de muerte celular isquémica, los
cambios electrolíticos y el edema continúan desde la fase aguda. Dentro de los primeros
15 minutos después de la lesión, las concentraciones extracelulares de glutamato y otros
aminoácidos excitatorios alcanzan concentraciones citotóxicas, que son seis a ocho
veces superiores a lo normal, como resultado de la lisis celular por el daño mecánico y
el transporte sináptico y no sináptico. Además, se produce una peroxidación lipídica y
un aumento de radicales libres, por la activación del receptor del glutamato y las vías
mediadas por el mismo. La apoptosis posterior produce una gliosis reactiva, que incluye
un incremento en la expresión de la proteína acídica fibrilar glial (GFAP) y una
proliferación astrocítica. Los neutrófilos, que segregan mieloperoxidasa, invaden el
parénquima espinal desde el sistema circulatorio en 24 horas, seguidos por los
linfocitos, que segregan una variedad de citoquinas y factores de crecimiento que
alcanzan su pico máximo dentro de las 48 horas. Las células inflamatorias invasoras
incrementan la concentración local de citoquinas y quimioquinas. Por otro lado, factores
inhibidores y/o barreras de la regeneración se expresan en el sitio perilesional. La lesión
incrementa su tamaño desde el núcleo central de la muerte celular, con células en riesgo
de muerte en la región perilesional y una amplia región de células muertas.
Finalmente, en la fase crónica, que ocurre en el paso de días a años, la apoptosis
continua en dirección anterograda y retrograda incluyendo regiones
cerebrales.(Hulsebosch)
Una variedad de receptores y canales iónicos se alteran en su nivel de expresión y
estados de activación. La médula cicatriza y forma adherencias en las lesiones
penetrantes, alrededor del 25% de todas las lesiones medulares. La desmielinización
produce déficits de conducción. Una formación quística se da en el 20% de los
pacientes y continúa su aumento de tamaño dando lugar a una siringomielia. Los axones
cortados y sus vecinos exhiben una regeneración no mayor de 1 mm. Los circuitos
neurales se alteran debido a los cambios en las entradas inhibitorias y excitatorias. En
21
muchos tipos de células se desencadena una hiperexcitación que resulta en síndromes de
dolor crónico en la mayoría de lesionados medulares.(Hulsebosch)
22
1.6.- Tipos de lesiones medulares.
Síndrome dorsal medular: se produce por una afectación bilateral de los cordones
posteriores, de los tractos corticoespinales y de los tractos descendentes anteriores-
centrales autonómicos. Clínicamente se manifiesta con marcha atáxica y parestesias,
debilidad muscular, en la fase aguda hipotonía-arreflexia y en la fase crónica hipertonía-
hiperreflexia. Podemos encontrar respuesta extensora del primer dedo del pie e
incontinencia urinaria.(Lin VW)
Las causas no traumáticas, pueden ser: esclerosis múltiple, ataxia de Friedreich,
malformaciones vasculares, tumores epidurales, tumores intradurales extramedulares,
mielopatía vacuolar, mielopatía cervical espondilósica y subluxación atloaxial.(Lin
VW)
Síndrome medular anterior: incluye la afectación de los tractos corticoespinales,
espinotalámicos y autonómicos descendentes. Se manifiesta con debilidad muscular y
cambios en los reflejos-tono muscular similares al síndrome medular posterior, a
excepción de la pérdida de propiocepción. También presentan alteración de la
sensibilidad termoalgésica y habitualmente presentan incontinencia urinaria.(Lin
VW;Maynard, Jr. et al.;DeLisa)
Las causas no traumáticas, pueden ser: infarto medular, herniación discal y mielopatía
por irradiación.(Lin VW;DeLisa)
Los pacientes usualmente tienen entre un 10 y un 20% de oportunidad en la
recuperación motora.(DeLisa)
Síndrome medular lateral (Brown-Sequard): afecta al cordón posterior, tracto
espinotalámico y corticoespinal de la mitad de la médula. Se manifiesta con pérdida
ipsilateral de todas las modalidades sensitivas en el nivel de la lesión, parálisis flácida
ipsilateral en el nivel de la lesión, pérdida de la sensación de posicionamiento y de
vibración ipsilateral por debajo de la lesión, pérdida de la sensibilidad al dolor y a la
temperatura contralateral por debajo de la lesión y pérdida motora ipsilateral por debajo
de la lesión. El Brown-Sequard puro es raro, siendo más frecuente el síndrome Brown-
Sequard plus en el que se presenta cierta hemiplejia ipsilateral con una relativa
analgesia contralateral. Es el síndrome con mejor recuperación funcional. Entre el 75 y
23
el 90% de los pacientes deambulan de forma independiente en el momento del alta
hospitalaria y cerca del 70% son independientes en las actividades de la vida diaria.
Clásicamente se asociaba con heridas por arma blanca, aunque puede asociarse a una
gran variedad de etiologías.(DeLisa;Maynard, Jr. et al.;Lin VW)
Las causas no traumáticas pueden ser: infarto medular, tumores intramedulares y
tumores intradurales extramedulares.(Lin VW)
Síndrome centromedular: se produce por la afectación de las fibras espinotalámicas en
su decusación en la zona central de la médula. Afecta casi exclusivamente a la región
cervical y se caracteriza por debilidad motora, mayor en las extremidades superiores
que en las inferiores, con una preservación sacra. Podemos encontrar una disfunción
vesical y una pérdida variable de la sensibilidad por debajo del nivel de lesión. (Lin
VW;DeLisa;Maynard, Jr. et al.)
Las causas no traumáticas pueden ser: hiperextensión con espondilosis cervical,
siringomielia y tumor intramedular.(Lin VW)
Tiene un pronóstico favorable. La recuperación funcional dependerá de la edad del
paciente, teniendo mejor recuperación los menores de 50 años.(DeLisa)
Síndrome medular total: se produce una afectación de todas las vías ascendentes y
descendentes. Se manifiesta por pérdida de toda la movilidad y sensibilidad por debajo
de la lesión, así como pérdida del control vesical e intestinal.(Lin VW)
Las causas no traumáticas pueden ser: malformaciones vasculares espinales, absceso
epidural o intramedular, mielitis transversa, hemorragia medular y síndrome
conversivo.(Lin VW)
Síndrome de cola de caballo: se produce por una lesión de las raíces nerviosas
lumbosacras dentro del canal neural.(Maynard, Jr. et al.) Se manifiesta por una
debilidad motora y atrofia de las extremidades inferiores (L2-S2), con afectación vesical
e intestinal (S2-S4) y arreflexia aquilea. A menudo el paciente puede tener preservada la
sensibilidad en la región perineal y en las extremidades inferiores, pero persiste la
parálisis. Presentan una abolición de los reflejos bulboanal y bulbocavernoso, así como
impotencia. Tienen mejor pronóstico que el síndrome del cono
medular.(DeLisa;Maynard, Jr. et al.)
24
Las causas no traumáticas pueden ser: herniación discal, espondilosis lumbar,
aracnoiditis, tumor epidural y tumor intradural extramedular.(Lin VW)
Síndrome del epicono medular: el epicono es el segmento medular de L4-S1, lesiones
en este segmento producirán una afectación de las raíces lumbares más bajas que suplen
a los músculos más inferiores de la pierna y del pie. Los reflejos sacros estarán intactos
comportándose como una lesión de motoneurona superior.(DeLisa)
Síndrome del cono medular: lesión de la médula sacra (cono) y raíces nerviosas
lumbares dentro del canal espinal, usualmente se manifiesta con vejiga, intestino y
extremidades inferiores arreflécticas.(Maynard, Jr. et al.;DeLisa) La fuerza motora de
las piernas y pies permanecerá intacta si no están afectadas las raíces nerviosas de los
segmentos L3-S2.(DeLisa) Los segmentos sacros ocasionalmente pueden mostrar
reflejos.(Maynard, Jr. et al.)
25
1.7.- Clasificación de la lesión medular según la American
Spinal Injury Association (ASIA).
La primera edición de los Estandards Internacionales para la clasificación neurológica y
funcional de la lesión medular fue publicada en 1982 por la American Spinal Injury
Association (ASIA) (Maynard, Jr. et al.) y han sido revisados en 2002,2006 y 2008.
ASIA definió una serie de términos:
Tetraplejia: término que se refiere a la afectación o pérdida de función motora y/o
sensorial en los segmentos cervicales de la médula espinal, debido a un daño en los
elementos neurales situados dentro del canal espinal. La tetraplejia produce una
afectación en la función de los brazos, así como del tronco, piernas y órganos pélvicos.
No incluye lesiones del plexo braquial o daño de nervios periféricos fuera del canal
neural.(Maynard, Jr. et al.)
Paraplejia: término que se refiere a la afectación o pérdida de función motora y/o
sensorial en los segmentos torácico, lumbar o sacro, pero no cervical, de la médula
espinal, secundario a un daño en los elementos neurales situados dentro del canal
espinal. Con la paraplejia, la función de los brazos está respetada, pero dependiendo del
nivel de lesión, pueden estar envueltos el tronco, las piernas y los órganos pélvicos. El
término se puede usar para referirse a la lesión en la cola de caballo o a la lesión del
cono medular, pero no para referirse a las lesiones del plexo lumbosacro o daño de
nervios periféricos fuera del canal neural.(Maynard, Jr. et al.)
Nivel neurológico: término que se refiere al segmento más caudal de la médula espinal
con una función motora y sensitiva normal a ambos lados del cuerpo. De hecho, los
segmentos en los cuales se encuentra una función normal suelen ser diferentes en los
dos hemicuerpos en términos de movilidad y sensibilidad. Por esta razón, se pueden
llegar a identificar cuatro niveles diferentes para establecer el nivel
neurológico.(Maynard, Jr. et al.)
26
Nivel sensitivo: término referido al segmento más caudal de la médula espinal con una
función sensitiva normal a ambos lados del cuerpo.(Maynard, Jr. et al.)
Nivel motor: término referido al segmento más caudal de la médula espinal con una
función motora normal a ambos lados del cuerpo.(Maynard, Jr. et al.)
Estos niveles son determinados mediante el examen neurológico de: puntos sensitivos
clave dentro de los 28 dermatomas derechos y los 28 dermatomas izquierdos del cuerpo,
según la puntuación de la tabla 1 y músculos clave dentro de los 10 miotomas derechos
y los 10 miotomas izquierdos, según la puntuación de la tabla 2.(Maynard, Jr. et
al.;Kendall and Kendall)
Todos estos datos quedan resumidos en el paradigma (fig.8)
27
Fig. 8. Paradigma según ASIA.
28
Puntos clave sensitivos:(Maynard, Jr. et al.)
C2.- protuberancia occipital.
C3.- fosa supraclavicular.
C4.- cima de la articulación acromioclavicular.
C5.- lateral de la fosa antecubital.
C6.- primer dedo de la mano.
C7.- tercer dedo de la mano.
C8.- quinto dedo de la mano.
T1.- lado medial de la fosa antecubital.
T2.- ápex de la axila.
T3.- tercer espacio intercostal.
T4.- cuarto espacio intercostal.
T5.- quinto espacio intercostal.
T6.- sexto espacio intercostal.
T7.- séptimo espacio intercostal.
T8.- octavo espacio intercostal.
T9.- noveno espacio intercostal.
T10.- décimo espacio intercostal.
T11.- onceavo espacio intercostal.
T12.- punto medio del ligamento inguinal.
L1.- distancia intermedia entre T12 y L2.
L2.- mitad anterior del muslo.
L3.- cóndilo femoral medial.
L4.- maleolo medial.
L5.- dorso del pie a nivel de la tercera articulación metatarso falángica.
S1.- lateral del talón.
S2.- línea media de la fosa poplitea.
S3.- tuberosidad isquiática.
S4-S5.- área perianal.
29
Tabla 1. Puntuación exploración sensibilidad. (Maynard, Jr. et al.)
Músculos clave motores:(Maynard, Jr. et al.)
NOTA: imágenes tomadas de Hoppenfeld.(Hoppenfeld)
C5.- flexores de codo.
C6.- extensores de muñeca.
Puntuación 0 1 2
Sensibilidad Ausente Afectado Normal
30
C7.- extensores de codo.
C8.- flexores del tercer dedo de la mano.
31
T1.- abductor del quinto dedo de la mano.
L2.- flexores de cadera.
32
L3.- extensores de rodilla.
L4.- dorsiflexores del tobillo.
33
L5.- extensor del primer dedo del pie.
S1.- plantiflexores del tobillo.
34
Puntuación 0 1 2 3 4 5
Rango de
movimiento
parálisis total contracción
palpable/visible
completo sin
gravedad
completo con
gravedad
completo con
moderada
resistencia
completo con
completa
resistencia
Tabla 2. Puntuación exploración motora. (Maynard, Jr. et al.)
Lesión incompleta: término que se refiere a la preservación parcial de la función
sensitiva y/o motora por debajo del nivel neurológico y que incluye a los segmentos
sacros más bajos.(Maynard, Jr. et al.)
Lesión completa: término que se refiere a la ausencia completa de función sensitiva y
motora en los segmentos sacros más bajos.(Maynard, Jr. et al.)
Puntuación sensitiva: término que se refiere a la documentación numérica de los
cambios en la función sensitiva.(Maynard, Jr. et al.)
Puntuación motora: término que se refiere a la documentación numérica de los
cambios en la función motora.(Maynard, Jr. et al.)
Escala de discapacidad de ASIA: (Maynard, Jr. et al.)
A=Completa: no encontramos preservación de la función sensitiva y motora en los
segmentos situados por debajo de la lesión, incluyendo los segmentos sacros S4-S5.
B=Incompleta: la función sensitiva, pero no la motora, está preservada por debajo del
nivel neurológico e incluye los segmentos sacros S4-S5.
C=Incompleta: la función motora está preservada por debajo del nivel neurológico y
más de la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico tienen un grado
muscular menor de 3.
D=Incompleta: la función motora está preservada por debajo del nivel neurológico y al
menos la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico tienen un grado
muscular igual o mayor de 3.
E=Normal: la función sensitiva y motora están dentro de la normalidad.
35
2.- Hombro.
2.1.- Anatomía del hombro.
2.1.1.- Introducción.
El hombro es la articulación proximal del miembro superior y es la articulación con
mayor movilidad del organismo y puede realizar movimientos entorno a los tres ejes del
espacio para conseguir movimientos de flexo-extensión (eje transversal), abducción-
adducción (eje anteroposterior) y antepulsión-retropulsión (eje vertical). Además dada
la disposición longitudinal del eje pendular del miembro superior en el organismo,
según el eje de la diáfisis humeral, puede realizar movimientos de rotación interna-
externa. Dicha rotación axial del brazo es la resultante de los movimientos realizados en
relación a los otros tres ejes, pero tomados de dos en dos. Así, con el brazo en
abducción de 90º el eje de rotación coincide con el eje transversal del hombro, o con el
brazo en flexión de 90º coincide con el eje anteroposterior.(Rodrigo)
El resultado de la movilidad del hombro es permitir que la mano, que es la intención
finalista del miembro superior, sea capaz de alcanzar el mayor espacio posible. Dicha
movilidad describe lo que se denomina cono de circunducción, que es un cono irregular
cuyo eje está representado por el propio miembro superior extendido, en semiflexión y
semiabducción del hombro.(Rodrigo)
Para conseguir esta movilidad debemos hablar de las diferentes articulaciones que van a
permitir la funcionalidad de esta articulación del hombro, en la que intervienen no sólo
la articulación escápulo-humeral sino otras cuatro.(Rodrigo) Podríamos denominar
como Kapandji “complejo articular del hombro” a las cinco articulaciones que
intervienen para conseguir la correcta movilidad del hombro y que se dividen en dos
grupos; el primero constituido por la articulación principal escápulo-humeral (enartrosis
anatómica), y la subdeltoidea (superficies de deslizamiento o articulación funcional). El
segundo grupo lo constituyen la escápulo-torácica, como articulación principal aunque
no anatómica (superficie de deslizamiento), la acromio-clavicular (artrodia) y la
articulación esterno-costo-clavicular que presenta un fibrocartílago de adaptación
36
interpuesto entre las carillas articulares (doble encaje recíproco); estas dos últimas
verdaderas articulaciones anatómicas (fig. 9). (Rodrigo)
Antes de entrar en detalle en cada una de estas articulaciones, vamos a citar unos
ligamentos escapulares propios.(Llusá, Merí, and Ruano)
El ligamento transverso superior de la escápula cierra la escotadura escapular, haciendo
de ésta un agujero, por él pasa el nervio supraescapular y por encima la arteria y venas
supraescapulares. El paquete vasculonervioso pasa de la fosa supraespinosa a la
infraespinosa por la escotadura espinoglenoidea.(Llusá, Merí, and Ruano)
Dicha escotadura está delimitada en su parte dorsal por un arco formado por el
ligamento transverso inferior de la escápula, que se sitúa entre la espina de la escápula y
la cavidad glenoidea.(Llusá, Merí, and Ruano)
El ligamento coracoacromial, como su nombre indica, vincula el borde externo de la
apófisis coracoides con el acromion. A menudo, el ligamento coracoacromial suele estar
bifurcado, donde la porción medial suele extenderse hasta la articulación
acromioclavicular. Además, forma el techo del espacio subacromial, donde encontramos
la bolsa subacromial y el tendón del músculo supraespinoso.(Llusá, Merí, and Ruano)
37
2.1.2.- Articulaciones del hombro.
Articulación glenohumeral: es una articulación esférica que une la porción libre del
miembro superior con la cintura escapular, es decir, el húmero con la escápula. Está
formada por la región hemisférica revestida por el cartílago de la cabeza humeral y la
cavidad glenoidea de la escápula. Si comparamos ambas superficies articulares
podemos constatar que la cabeza humeral es más grande que la carilla articular
glenoidea, lo que conlleva, en principio, a un problema de estabilidad y congruencia.
Para ello hay un fibrocartílago a modo de embudo que amplia la cavidad articular, el
rodete glenoideo. Asimismo, el líquido sinovial ejerce un efecto “ventosa” que adhiere
la cabeza humeral a la cavidad glenoidea.(Llusá, Merí, and Ruano)
La cápsula articular se inserta en la periferia del rodete glenoideo, cuello de la escápula
y en el surco del cuello anatómico del húmero. El tendón de la porción larga del
músculo bíceps braquial entra en la cápsula glenohumeral, pero queda fuera de la
membraba sinovial. En el húmero, el ligamento transverso del húmero (de Gordon
Brodie) une los dos tubérculos y se presenta como una extensión de la cápsula fibrosa y
del ligamento glenohumeral superior. El ligamento transverso del húmero cierra el surco
intertubercular, formando un conducto por donde pasa el tendón de la porción larga del
músculo bíceps braquial con su vaina sinovial. La cápsula articular conecta con varias
vainas y bolsas sinoviales periarticulares, entre ellas la bolsa subtendinosa del músculo
subescapular y la vaina tendinosa intertubercular.(Llusá, Merí, and Ruano)
La cápsula está reforzada anteriormente por los ligamentos glenohumerales, que sólo
pueden observarse claramente desde la parte interna de la cápsula. El ligamento
glenohumeral superior discurre entre la cara externa del rodete glenoideo y la porción
glenoidea por encima de la escotadura, hasta la región superior del tubérculo menor.
Queda separado del ligamento coracohumeral por un pequeño espacio.(Llusá, Merí, and
Ruano)
El ligamento glenohumeral medio se origina en el mismo sitio que el anterior pero se
inserta en la parte inferior del tubérculo menor. Entre estos dos ligamentos se forma un
triángulo, donde la cápsula articular no está reforzada y presenta un orificio denominado
foramen oval de Weitbrecht, que comunica con la bolsa subtendinosa del músculo
subescapular. El ligamento glenohumeral inferior es el más largo y fuerte de los tres, se
origina en la región anteroinferior de la cavidad glenoidea, por debajo de la escotadura,
38
y también en el cuello. Se extiende oblicuamente hasta la parte anteroinferior del cuello
quirúrgico del húmero.(Llusá, Merí, and Ruano)
La articulación glenohumeral se refuerza superiormente por el ligamento
coracohumeral, que discurre entre la base de la apófisis coracoides hasta la parte
superior del tubérculo mayor del húmero. También se ha descrito un fascículo más
profundo que viene a ser el ligamento coracoglenoideo. Según Orts Llorca, el ligamento
coracohumeral podría ser un vestigio del tendón del músculo pectoral menor, que
antiguamente estaría unido al húmero.(Llusá, Merí, and Ruano)
La región inferior queda sin refuerzos y sólo hallamos un receso sacciforme axilar de la
cápsula articular que permite la movilidad del hombro.(Llusá, Merí, and Ruano)
El hombro es la articulación más móvil de nuestro cuerpo, pero ¿cómo puede ser estable
y muy móvil a la vez? Los ligamentos que hemos descrito no son excesivamente
limitantes, ya que restringirían algún tipo de movimiento. Para ello, la musculatura
profunda escapular proporciona estabilidad gracias al tono muscular y, además, produce
movimientos en el hombro. Es por ello, que el denominado grupo muscular del
manguito de los rotadores se inserta fuertemente en la cápsula, conjugando estabilidad y
movilidad.(Llusá, Merí, and Ruano)
Articulación subdeltoidea: es una articulación funcional o superficie de deslizamiento
que se establece entre la cara profunda del deltoides y el muñón del hombro. Está
constituida por una bolsa serosa en cuyo interior existe escaso líquido sinovial que
permite el correcto desplazamiento de ambas superficies. En ocasiones presenta una
prolongación que comunica con la bolsa subacromial.(Rodrigo)
Articulación escapulotorácica: no es una articulación en el sentido clásico puesto que
no vincula directamente dos huesos. En este caso, la cara costal escapular queda
separada del tórax por los músculos serrato anterior y subescapular, y se desliza por la
caja torácica de forma análoga a una articulación del tipo de las artrodias. Algunos
autores la han bautizado como una sindesmopexia.(Llusá, Merí, and Ruano)
Articulación acromioclavicular: es una articulación plana formada por la carilla
articular para la clavícula del acromion y la carilla articular acromial de la clavícula.
Entre ambas superficies articulares encontramos un menisco articular.(Llusá, Merí, and
Ruano)
39
La cápsula está reforzada por los ligamentos acromioclaviculares, uno superior que
recibe el nombre propiamente de ligamento acromioclavicular y uno inferior menos
denso.(Llusá, Merí, and Ruano)
Asimismo, el ligamento coracoclavicular refuerza a distancia esta articulación. Une la
parte superior de la apófisis coracoides con la cara inferior de la extremidad acromial de
la clavícula. Podemos diferenciar dos fascículos, el ligamento conoide, de forma
triangular, es posterointerno, desde la raíz de origen de la apófisis coracoides hasta el
tubérculo conoideo de la clavícula; y el ligamento trapezoide, es anteroexterno, desde el
borde interno del ángulo de la apófisis coracoides hasta la línea trapezoidea de la
clavícula. Entre ambos ligamentos hay una bolsa serosa.(Llusá, Merí, and Ruano)
Estos dos ligamentos transmiten el peso y fuerzas desde la porción libre del miembro
superior a la clavícula, y de ahí al tórax.(Llusá, Merí, and Ruano)
Articulación esternocostoclavicular: más que una simple articulación, implica todo un
complejo articular esternocostoclavicular. La extremidad esternal de la clavícula posee
una carilla articular esternal que se extiende por su cara inferior para el cartílago de la
primera costilla. Por parte del esternón, hay una escotadura clavicular para la clavícula y
una escotadura costal, muy próxima, para el cartílago costal de la primera
costilla.(Llusá, Merí, and Ruano)
La articulación esternoclavicular es del tipo en silla de montar. Las superficies
articulares quedan separadas por un disco articular, fijado por arriba en la clavícula y
por abajo, en el esternón y la primera costilla. Éste permite que aumente la congruencia
entre la carilla convexa de la clavícula y la ligeramente cóncava del esternón. La
presencia del disco en la cápsula articular ha llevado a algunos autores a distinguir dos
cavidades sinoviales una meniscoesternal y otra meniscoclavicular, esta última mucho
más móvil.(Llusá, Merí, and Ruano)
Ambas pueden comunicarse mediante un agujero en el centro del disco.(Llusá, Merí,
and Ruano)
La cápsula está reforzada por los ligamentos esternoclaviculares anterior y
posterior.(Llusá, Merí, and Ruano) Además, encontramos otro que refuerza
superiormente esta articulación, discurre desde una extremidad esternal de la clavícula a
la otra pasando por encima de la escotadura yugular del esternón, es el ligamento
interclavicular. Este ligamento presenta unas fibras cortas, desde la clavícula a la parte
40
superior del manubrio esternal, y unas fibras largas, que son las que propiamente van de
una a la otra clavícula.(Llusá, Merí, and Ruano)
Por otro lado, de la cara inferior de la extremidad esternal se desprende el ligamento
costoclavicular, que une la clavícula con la región condral de la primera costilla. No
tiene relación directa con la cápsula articular.(Llusá, Merí, and Ruano) El ligamento
costoclavicular, extrínseco a la cápsula, es el medio de contención más eficaz.(Viladot)
A través de este complejo articular esternocostoclavicular, se trasmiten los movimientos
realizados en las articulaciones del hombro pudiéndose afirmar que tiene tres grados de
libertad por parte de la clavícula, gracias al disco articular. Estos movimientos son
complejos pero los resumimos en: elevación-descenso, antepulsión-retropulsión y
rotaciones.(Llusá, Merí, and Ruano)
Fig. 9. Articulaciones del hombro. (Tomado de Hoppenfeld)
41
2.1.3.- Musculatura del hombro.
Músculo deltoides: es un músculo en forma de delta griega que rodea y protege al
muñón del hombro. Se extiende entre la “v” deltoidea de la cara externa del húmero en
su tercio proximal hasta una amplia superficie que, de delante a atrás, se fija en el tercio
externo del borde anterior clavicular, articulación acromio-clavicular, acromion y en el
tercio externo de la espina del omoplato.(Rodrigo)
Su función es constituir un ligamento activo de la articulación aplicando la cabeza
humeral a la cavidad glenoidea. Sobre el brazo actúa como músculo abductor, hasta
conseguir la abducción de 90º aproximadamente. Si analizamos separadamente sus
fibras musculares, las anteriores son flexoras mientras que las posteriores serán
extensoras. Asimismo podríamos considerar que el deltoides puede realizar
movimientos de rotación interna con el brazo en supinación o de rotación externa
cuando está en pronación extrema.(Rodrigo)
Su inervación procede del nervio circunflejo (C5-6), que accede por el cuadrilátero
húmero tricipital a la cara profunda del deltoides para inervarlo.(Rodrigo)
Músculo pectoral mayor: es un músculo amplio que se encuentra en el mismo plano
que el deltoides pero medialmente, y separado de él por el surco delto-pectoral ocupado
por la vena cefálica superficial del miembro superior. Se inserta por un lado en la cara
externa del húmero en el labio externo de la corredera bicipital, mediante un tendón en
forma de “u”. Presenta como característica que las fibras musculares más posteriores
son las que se dirigen hacia el tórax descendiendo, mientras que las anteriores de la “u”
tienen una dirección ascendente hacia la clavícula. Finalmente este músculo viene a
fijarse en los dos tercios internos de la clavícula, articulación esterno-costo-clavicular y
en los cartílagos costales y cara anterior de las siete primeras costillas.(Rodrigo)
El pectoral mayor, dada su amplia extensión, presenta una función que depende de la
posición del brazo. Si se encuentra en posición elevada hasta la vertical, el pectoral
mayor tira de él descendiéndolo y dirigiéndolo hacia delante. Si está en posición de
reposo, eleva el muñón del hombro además de conferirle un movimiento de rotación
interna. Cuando su punto fijo lo tiene en el húmero tracciona del tórax, interviniendo en
la elevación sobre la horizontal y además tiene un efecto inspiratorio.(Rodrigo)
42
Su inervación procede del nervio pectoral mayor superior y del asa de los pectorales,
formada por la unión de los nervios pectoral mayor inferior y el nervio del pectoral
menor. Ambos proceden del plexo braquial y abordan al músculo por su cara
profunda.(Rodrigo)
Músculo pectoral menor: situado por debajo del pectoral mayor, se inserta en la
porción antero-interna de la apófisis coracoides y de allí sus fibras se abren para venir a
fijarse en la cara anterior y borde superior de la tercera, cuarta y quinta
costillas.(Rodrigo)
Su función es descender el muñón del hombro, al traccionar del omoplato tomando
como punto fijo el tórax. Cuando es el punto fijo la coracoides es un músculo
inspirador. Su inervación procede del nervio pectoral menor
fundamentalmente.(Rodrigo)
Músculo coracobraquial: situado por dentro de la porción corta del bíceps, a
continuación del pectoral menor, se inserta por medio de un tendón en la cara anterior
de la coracoides, confundiéndose con el tendón del pectoral menor. Desde allí se dirige
hacia la superficie anteromedial de la diáfisis humeral en su mitad proximal.(Rodrigo)
Su función es flexor del brazo y aductor. Está inervado por el nervio
musculocutáneo.(Rodrigo)
Músculo bíceps braquial: como su nombre indica presenta dos vientres o cabezas,
porción corta y larga. Ambas tienen una inserción distal común por medio de un tendón
potente, que se fija en la tuberosidad del mismo nombre situada en el borde interno del
radio en profundidad. Penetra entre el músculo braquial y el supinador corto, existiendo
una bolsa serosa entre el tubérculo bicipital y el tendón que favorece el deslizamiento.
Además de su inserción ósea, el bíceps presenta una inserción superficial denominada
expansión aponeurótica del bíceps, que rodea a los músculos epitrocleares
confundiéndose con la aponeurosis antebraquial. Las inserciones proximales son
propias de cada porción: la corta se fija en el vértice de la coracoides. La porción larga,
transformada en un tendón cilíndrico penetra en la corredera, entre las tuberosidades
mayor y menor, y tras rodear por arriba la cabeza del húmero, penetra en la articulación
del hombro. Siempre se encuentra rodeado por un manguito capsular, que hace que
43
dicho tendón no esté en contacto con la cavidad articular. De esta forma llega al borde
superior del reborde glenoideo en donde se fija.(Rodrigo)
El bíceps braquial presenta una función claramente flexora del antebrazo y, por su
inserción ósea, supinadora cuando el antebrazo se encuentra en pronación. Sobre el
brazo ejerce un efecto flexor o también denominado de abrazamiento interno. Sin
embargo se comporta como abductor cuando el brazo se encuentra en rotación externa y
aductor cuando está en rotación interna.(Rodrigo)
Su inervación procede del nervio musculocutáneo (C5-7).(Rodrigo)
Músculo trapecio: es un músculo plano, ancho y triangular. Podemos distinguir tres
porciones según las direcciones que adoptan sus fibras: la porción descendente es la más
craneal, las fibras se dirigen oblicuamente hacia abajo. Se originan en la protuberancia
occipital externa, en la línea nucal superior mediante la aponeurosis superior(Llusá,
Merí, and Ruano) y en el ligamento nucal, que se extiende desde la protuberancia
occipital externa hasta C6 o C7. Todas estas fibras se insertan en el borde posterior y
cara superior del tercio acromial de la clavícula. Esta porción puede actuar tanto sobre
la cintura escapular como sobre la región occipitocervical, dependiendo de su punto fijo
y su punto móvil. Sobre la cintura escapular efectúa la elevación del hombro y báscula
lateral de la escápula. Estas acciones hacen que la cavidad glenoidea ascienda,
colaborando en la abducción y flexión del hombro, sobre todo por encima de los 60º.
Sobre la región occipitocervical, producen bilateralmente la extensión de la cabeza y el
cuello, mientras que unilateralmente produce la extensión, inclinación homolateral y
rotación contralateral; la porción transversa se caracteriza por estar formada por fibras
paralelas perpendiculares al eje vertebral que se originan en las apófisis espinosas y
ligamento supraespinoso de las vertebras C7-T3, mediante la aponeurosis media, de
forma triangular. Estas fibras se insertan en la extremidad acromial de la clavícula,
borde posterointerno del acromion y tercio lateral de la espina de la escápula, así como
en la articulación acromioclavicular por su lado medial. La porción transversa tiene,
principalmente, como punto fijo las vértebras torácicas donde se origina, por lo que
produce la aducción y ligera báscula lateral de la escápula ayudando, como se ha dicho
anteriormente, a elevar la cavidad glenoidea y colabora en la abducción y flexión del
hombro; y la porción ascendente está formada por fibras que se dirigen oblicuamente
hacia arriba y lateral. Se originan en las apófisis espinosas y ligamentos supraespinosos
de T4-T12 mediante la aponeurosis inferior. Las fibras ascienden hasta insertarse en el
44
borde superointerno de la espina de la escápula mediante una aponeurosis triangular que
se desliza por el trígono espinal. Estas fibras tienen como punto fijo las vértebras
torácicas, produciendo el descenso y báscula lateral de la escápula, colaborando en la
flexión y abducción del hombro.(Llusá, Merí, and Ruano)
Está inervado por el nervio accesorio o espinal y ramas del plexo cervical profundo
hasta C4.(Llusá, Merí, and Ruano)
Músculo esternocleidomastoideo: es un músculo situado en la parte lateral del cuello,
consta de dos porciones: la porción esternal y la porción clavicular. A su vez, podemos
diferenciar en la porción esternal un fascículo esterno-occipital y otro esternomastoideo.
Se originan en la cara anterior y superior del manubrio esternal, insertándose el primero
en la parte lateral de la línea nucal superior del occipital y el segundo en la cara externa
de la apófisis mastoides del temporal. Por su lado, la porción clavicular se divide en un
fascículo cleido-occipital y otro cleido-mastoideo. Se originan en la cara superior del
extremo esternal de la clavícula. El primero de los fascículos se inserta en la parte
lateral de la línea nucal superior, mientras que el segundo lo hace en el vértice y borde
anterior de la apófisis mastoides.(Llusá, Merí, and Ruano)
La contracción unilateral produce la extensión, inclinación homolateral y la rotación
contralateral de la cabeza. Bilateralmente producen una extensión de la cabeza y actúa
como accesorio de la inspiración por su acción sobre la clavícula y esternón.
Está inervado por el nervio accesorio y por algunas aportaciones de las ramas anteriores
del plexo cervical (C3-C4).(Llusá, Merí, and Ruano)
Músculos romboides: son músculos planos, delgados y de forma romboidal. En muchas
ocasiones cuesta diferenciar el romboides mayor del menor, que están unidos en una
masa común. No obstante, frecuentemente, están separados por una pequeña capa de
tejido celular y atravesados por una vena dorsal de la escápula.(Llusá, Merí, and Ruano)
El músculo romboides mayor se origina en las apófisis espinosas y ligamentos
supraespinosos de T1-T4, insertándose en el borde medial de la escápula, por debajo del
final de la espina.(Llusá, Merí, and Ruano)
El músculo romboides menor se origina en las apófisis espinosas y ligamentos
supraespinosos de C6-C7, así como en la parte inferior del ligamento nucal. Se inserta
en el borde medial de la escápula, alrededor o superior al final de su espina.(Llusá,
Merí, and Ruano)
45
Los romboides elevan y aducen la escápula. Asimismo, realizan una basculación medial
que desciende la cavidad glenoidea, colaborando en la aducción del hombro. Por otro
lado, son estabilizadores, manteniendo la escápula aplicada a la pared torácica.(Llusá,
Merí, and Ruano)
Músculo elevador de la escápula: se origina mediante cuatro digitaciones en el
tubérculo posterior de las apófisis transversas de C1-C4. Estos fascículos se unen y se
insertan en el ángulo superior – también se conoce a este músculo como angular de la
escápula – y borde medial de la escápula, por encima del romboides menor.(Llusá,
Merí, and Ruano)
Produce la elevación y ligera aducción de la escápula. Asimismo, una basculación
medial que desciende la cavidad glenoidea, colaborando en la aducción del hombro. Por
otro lado, también estabiliza el cuello, y su contracción unilateral provoca su inclinación
homolateral.(Llusá, Merí, and Ruano)
Los músculos romboides y el elevador de la escápula están inervados por el nervio
dorsal de la escápula (C4-C5).(Llusá, Merí, and Ruano)
Músculo serrato anterior: su nombre proviene del término “serrare” por la forma de
sierra que dejan sus orígenes en las costillas. Distinguimos tres porciones: la porción
superior se origina en el cuerpo de la primera y segunda costillas, así como en la fascia
intercostal externa. Estas fibras discurren en sentido paralelo hasta insertarse en la cara
anterior del borde medial de la escápula, a nivel del ángulo superior; la porción media se
origina en las costillas II-IV. Las fibras se expanden y se insertan en prácticamente toda
la cara anterior del borde medial de la escápula, excepto en sus ángulos superior e
inferior; y la porción inferior se origina en las costillas V-IX. Estas fibras convergen
hasta insertarse en la cara anterior de la parte inferior del borde medial de la escápula,
así como en su ángulo inferior.(Llusá, Merí, and Ruano)
El serrato anterior fija la escápula a la pared torácica. Además, ayuda en los
movimientos de antepulsión de la articulación escapulotorácica. Estos movimientos
pueden elevar la cavidad glenoidea, colaborando en la abducción y flexión del hombro.
También actúa sobre el tórax como accesorio de la inspiración cuando la escápula es el
punto fijo, en este caso al elevar las costillas y aumentar los diámetros torácicos.
Está inervado por el nervio torácico largo (C5-C7).(Llusá, Merí, and Ruano)
46
Músculo subclavio: es un músculo que se origina en la cara superior de la costilla I,
sincondrosis condrocostal y cartílago costal. Se inserta en la cara inferior de la
clavícula, originando el surco del subclavio.(Llusá, Merí, and Ruano)
Impulsa la clavícula hacia el esternón, estabilizando la articulación esternoclavicular
durante los movimientos de la cintura escapular. Asimismo, protege el plexo braquial y
vasos subclavios y axilares cuando hay una fractura de la clavícula.(Llusá, Merí, and
Ruano)
Está inervado por una pequeña rama denominada nervio subclavio (C5-C6).(Llusá,
Merí, and Ruano)
Músculo omohioideo: forma parte de los músculos infrahioideos. Es del tipo digástrico.
Su vientre inferior se origina medial respecto a la incisura de la escápula y se dirige
formando un arco hacia el cuello. El tendón intermedio se localiza por detrás del
esternocleidomastoideo, relacionándose con el paquete vasculonervioso del cuello. Se
sigue con el vientre superior que se inserta en la región inferior de la base del hioides.
Realiza su función sobre el hioides, produciendo su descenso.(Llusá, Merí, and Ruano)
Esta inervado por el asa cervical.(Llusá, Merí, and Ruano)
Músculo dorsal ancho: es un músculo ancho y plano de forma triangular que se sitúa
superficial en la región dorsolumbar. Distinguimos tres fascículos: superior (horizontal),
medio (oblicuo) e inferior (vertical) que convergen hacia su inserción en la parte
anterior del húmero.(Llusá, Merí, and Ruano)
Se origina en las apófisis espinosas de T7-T12, L1-L5, sus ligamentos supraespinosos y
cresta media del sacro mediante la fascia toracolumbar (rombo lumbar). Asimismo, en
el labio externo de la cresta ilíaca, costillas X-XII, y ángulo inferior de la escápula.
Todas las fibras convergen en un tendón que se inserta en el fondo del surco
intertubercular y cresta del tubérculo menor.(Llusá, Merí, and Ruano)
Al actuar sobre el brazo produce su aducción ayudado por la acción sobre el ángulo
inferior de la escápula, que rota y desciende la cavidad glenoidea. También realiza la
extensión y rotación medial del brazo. Cuando el miembro superior está fijo es un
músculo trepador.(Llusá, Merí, and Ruano)
Cuando se contraen los dos facilitan la extensión del tronco. También es un músculo
que interviene en la espiración forzada, pacientes de enfermedades respiratorias que
tosen mucho presentan hipertrofia en las fibras inferiores del dorsal ancho.
47
Está inervado por el nervio toracodorsal (C6-C8).(Llusá, Merí, and Ruano)
Músculo subescapular: es un músculo ancho, de aspecto triangular, que se extiende de
la fosa subescapular a la epífisis proximal del húmero. Su inserción proximal es en el
troquín o tuberosidad menor por medio de un tendón aplanado que se ensancha
dirigiéndose hacia atrás, dejando la bolsa serosa subescapular debajo para separarlo del
cuello de la escápula. De allí se abre para fijarse en el labio anterior del borde espinal
del omoplato, en las crestas de la fosa subescapular y en el labio anterior del borde
axilar del omoplato.(Rodrigo)
Presenta una triple acción: como ligamento activo, rotador interno del húmero y
aductor.(Rodrigo)
Su inervación corre a cargo de los nervios superior e inferior del subescapular (C5-C7)
que, procedentes de la aleta posterior del plexo braquial, lo abordan por su cara
anterior.(Rodrigo)
Músculo supraespinoso: está situado en la zona más alta de la región posterior del
hombro. Se inserta mediante un tendoncillo en la faceta superior del troquíter o
tuberosidad mayor. De allí se dirige horizontalmente, ligeramente hacia atrás, para
alcanzar la fosa supraespinosa en sus dos tercios internos y en la aponeurosis que lo
recubre. Entre su tendón de inserción y la cara inferior del acromion se sitúa la bolsa
serosa subacromial que facilita el deslizamiento y la función del músculo.(Rodrigo)
Sus acciones son en primer lugar como ligamento activo de la articulación. Como
auxiliar del deltoides, eleva discretamente el brazo siendo pues abductor, pero además le
confiere un ligero movimiento de rotación interna.(Rodrigo)
El nervio supraescapular o coracoides procede del tronco primario superior (C5-C6), y
después de atravesar la escotadura coracoides, lo inerva abordándolo por su cara
profunda y camina debajo del mismo hasta alcanzar la base de la espina del omoplato y
acceder así a la fosa infraespinosa.(Rodrigo)
Músculo infraespinoso: como su nombre indica se sitúa en la fosa
infraespinosa.(Rodrigo) Presenta una inserción tendinosa en la faceta media del
troquíter, y de allí, dirigiéndose hacia atrás horizontalmente los fascículos superiores y
oblicuamente hacia abajo los inferiores, se fija en los dos tercios internos de la fosa
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infraespinosa, en la cara profunda de la aponeurosis que lo recubre y en el tabique de
separación entre este músculo y los músculos redondos, menor y mayor.(Rodrigo)
Su acción es, al igual que los anteriores, aplicar la cabeza humeral a su cavidad
glenoidea. Su principal acción sobre el brazo es conferir el movimiento de rotación
externa.(Rodrigo)
Comparte inervación con el músculo precedente, el nervio supraescapular o coracoides
(C5-C6), que después de alcanzar la fosa infraespinosa inerva a este músculo por su
cara profunda.(Rodrigo)
Músculo redondo menor: es el último de los que conforman el manguito de los
rotadores junto al subescapular, supraespinoso e infraespinoso. Es un músculo pequeño
y cilíndrico que sigue el borde externo del infraespinoso. Se inserta por medio de un
fuerte tedón, en la faceta inferior del troquíter y de allí se dirige hacia abajo y adentro,
hasta insertarse en la mitad superior del borde axilar del omoplato y en los tabiques
aponeuróticos que lo separan de los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo
mayor.(Rodrigo)
La función de este músculo es actuar como ligamento activo de la articulación escápulo-
humeral y, sobre todo, ser un músculo rotador externo del brazo, completando la acción
del infraespinoso. Es además discretamente aductor.(Rodrigo)
Su inervación procede del nervio circunflejo, rama que de la aleta posterior del plexo
braquial alcanza al redondo menor por su borde inferior cercano a la
articulación.(Rodrigo)
Formando parte de este plano profundo posterior nos encontraríamos los tendones del
tríceps braquial, en concreto las estribaciones superiores del vasto externo y la inserción
de la porción larga en el tubérculo infraglenoideo.(Rodrigo)
Músculo redondo mayor: se localiza en la cara posterior de la escápula, inferiormente
al redondo menor y cubierto parcialmente por el músculo deltoides. Tiene su origen en
el borde lateral y ángulo inferior de la escápula para luego insertarse en el húmero a
nivel la cresta del tubérculo menor. Es un músculo adductor y rotador medial del brazo
que también colabora en la extensión y descoaptación de la articulación glenohumeral.
Recibe inervación del nervio subescapular inferior.(Lorente et al.)
49
2.1.4.- Vascularización e inervación del hombro.
La vascularización arterial del hombro corre a cargo de las ramas de la arteria subclavia
y de la arteria axilar que lo abordan por su cara anterior y posterior.(Rodrigo)
De la arteria subclavia las principales ramas que irrigan el hombro son: la arteria
escapular superior y la arteria escapular posterior. Mientras que la región anterior del
hombro está irrigada por ramas de la arteria axilar: la arteria acromiotorácica, la arteria
escapular inferior y el tronco de las circunflejas.(Rodrigo)
Las venas del hombro son satélites de las arterias, existiendo dos por cada arteria, que
configuran el sistema de retorno venoso profundo. Las venas drenan en los colectores
mayores que son la vena axilar y la subclavia.(Rodrigo)
Los linfáticos del hombro están representados por el sistema profundo de ganglios
axilares en el tejido adiposo de la axila, que en número y forma variables se disponen
debajo de la aponeurosis axilar. Allí converge la linfa tanto del miembro superior como
de parte del tórax y del abdomen.(Rodrigo)
La inervación sensitiva del hombro corre a cargo de las ramas cutáneas del plexo
cervicobraquial, en concreto de los nervios supraclaviculares que procedentes de las
raíces C3 y C4 recogen la sensibilidad de la porción anterosuperior y posterosuperior
del hombro. La región lateral o externa del muñón del hombro tiene una inervación
sensitiva recogida por los nervios cutáneo-lateral superior del brazo que procede de las
raíces C5 y C6 del nervio axilar. La base del hombro, a nivel de su unión interna con la
axila presenta una inervación sensitiva perteneciente ya a los nervios
intercostobraquiales de T2 fundamentalmente.(Rodrigo)
50
2.2.- Biomecánica del hombro.
2.2.1.- Cinética.
La articulación escapulohumeral carece de una estabilidad intrínseca propia, por lo que
necesita el concurso de las partes blandas como la cápsula articular, el labrum
glenoideo, los ligamentos glenohumerales y los músculos. Un mismo músculo durante
su trayecto puede tener diferentes acciones, por lo que es difícil calcular las fuerzas
generales e individuales de cada músculo.(Viladot)
Por ello es preciso simplificar el efecto de las fuerzas presentes y extrapolarlo al cuerpo
humano.(Viladot)
Para establecer el equilibrio de la articulación glenohumeral en cualquier posición del
brazo, debe haber un equilibrio de fuerzas y momentos.(Viladot)
En posición neutra las fuerzas que actúan son: el peso del brazo, la fuerza del músculo
deltoides, la fuerza de fricción de la articulación, la fuerza de reacción articular, y la
fuerza combinada del manguito rotador.(Viladot)
Inman y cols. describieron en la abducción, el importante par de fuerzas en el plano
coronal. Este par de fuerzas es el resultado del equilibrio entre el momento del deltoides
y el momento de la porción inferior (infraespinoso, redondo menor y subescapular) de la
cofia de los rotadores. Gracias al equilibrio de este par de fuerzas se mantiene el fulcro
en la articulación glenohumeral. Pero existe otro par de fuerzas en el plano axial
importante para mantener el fulcro glenohumeral, el formado por el subescapular
anteriormente y posteriormente por el infraespinoso y el redondo menor.(Viladot)
Una lesión del supraespinoso causa una alteración de las fuerzas de compresión y un
aumento de las fuerzas de deslizamiento, con un vector resultante que obliga a la cabeza
humeral a desplazarse proximalmente.(Viladot)
Se ha calculado que la máxima fuerza de compresión en abducción a 90º es 10 veces el
peso de la extremidad, y que la máxima fuerza de la cofia de los rotadores a 60º de
aducción es igual a nueve veces el peso de la extremidad.(Viladot)
En cuanto a la rotación interna y externa, se ha demostrado que la eficacia muscular y la
estabilidad articular es superior con el brazo en rotación externa que en rotación interna.
Las fuerzas en rotación externa son similares a las generadas en posición neutra, pero
con una resultante más centrada en la cavidad glenoidea, por la acción predominante de
51
compresión del deltoides. Las fuerzas en rotación interna son mayores que en posición
neutra y rotación externa, y la resultante se desplaza más proximalmente por el
predominio de la acción deslizante del deltoides. La fuerza resultante articular a 90º de
abducción es el doble que en rotación externa.(Viladot)
La dirección de la fuerza de reacción articular varía sucesivamente cuando cambia la
posición del hombro. A 0º de abducción la cabeza humeral es empujada hacia abajo con
tendencia a subluxarse inferiormente. De 30 a 60º, la fuerza resultante se sitúa cerca del
reborde glenoideo superior, con tendencia a subluxarse proximalmente. Y por encima
de 60º, la cabeza humeral se encuentra perfectamente centrada dentro de la cavidad
glenoidea.(Viladot)
52
2.2.2.- Dinámica.
En la estabilidad dinámica, el papel principal lo desempeña la cofia de los rotadores.
Basmajian y De Luca describen los depresores primarios de la cabeza humeral durante
el movimiento del hombro: infraespinoso, redondo menor y subescapular.(Viladot)
El deltoides y el supraespinoso son el ejemplo más claro de que la actividad varía en
función de la posición del hombro. Por electromiografía se ha observado que ambos
actúan por igual en abducción y flexión, pero su participación es diferente. La falta de
supraespinoso provoca una abducción casi normal de 0 a 30º, pero con disminución
drástica a partir de los 30º. La falta de deltoides provoca una disminución uniforme de
la abducción.(Viladot)
Burkhart y cols. introdujeron el concepto biomecánico de roturas funcionales de la
cofia, comparándolas a un puente colgante. Estas roturas a pesar de la lesión anatómica,
no presentaban déficit biomecánico. El margen libre de la rotura correspondería al
cable, y los anclajes anterior y posterior serían el soporte de la arcada del cable. Un
desequilibrio en el par de fuerzas en el plano axial y coronal altera la estabilidad del
fulcro glenohumeral. Describen tres tipos de patrones cinemáticos asociados a la rotura
de la cofia. El patrón más estable como fulcro glenohumeral, es la rotura que afecta la
parte superior, supraespinoso y una porción del infraespinoso quedando la porción más
inferior intacta. El patrón más inestable lo produce una rotura del supraespinoso, una
porción mayor de la parte posterior de la cofia, infraespinoso y redondo menor, y una
porción mayor del subescapular.(Viladot)
La rotura funcional debe satisfacer cinco criterios biomecánicos: el par de fuerzas debe
estar intacto en el plano coronal y axial, debe existir un fulcro estable cinemáticamente,
el puente colgante debe estar intacto, la rotura debe ocurrir a través de una mínima
superficie y debe poseer un borde de estabilidad. Con estos criterios, roturas irreparables
se transforman en roturas funcionales, y roturas de localización concreta, en personas de
edad avanzada, son tratadas simplemente con desbridamiento y descompresión de la
zona, sin alterar la funcionalidad del hombro.(Viladot)
53
2.2.3.- Cinemática.
El movimiento global del hombro en el espacio describe según Gonon, un cono
irregular de base distal y vértice proximal, en el que participan las articulaciones
esternoclavicular, escapulotorácica, acromioclavicular, escapulohumeral y la bóveda
subacromiodeltoidea.(Viladot)
Para Bonnel, la apófisis coracoides, es un núcleo central esencial de estabilización de
carácter mixto, estático y dinámico, del complejo articular de la cintura escapular. En
ella se insertan 4 uniones ligamentosas: ligamento conoideo, trapezoide,
acromiocoracoideo, coracohumeral y 3 inserciones musculares: pectoral menor,
coracobraquial y porción corta del bíceps. Los elementos estáticos serían: la clavícula,
la cual está limitada en su amplitud por los ligamentos trapezoide y conoideo que se
insertan en el borde superior de la apófisis coracoides. Hacia dentro se encuentra el
ligamento coracoclavicular, que completa de forma pasiva la estabilidad de la clavícula,
y el ligamento acromiocoracoideo, el cual tiene una doble función: por una parte
participa en la estabilización de la cabeza humeral durante la abducción en forma de
tope elástico; y por otra neutraliza las solicitudes de tracción a que se encuentran
sometidos la espina del omoplato y el acromion, por parte del músculo trapecio. El
húmero es el tercer elemento unido a la apófisis coracoides mediante el ligamento
coracohumeral, el cual suspende el húmero y limita el movimiento de rotación externa.
Los elementos dinámicos están formados por el único músculo anterior del omoplato, el
pectoral menor, que se inserta en la apófisis coracoides y evita la apertura del ángulo
escapulotorácico. Por detrás, le ayuda el serrato anterior. La apófisis coracoides
suspende de forma activa al húmero con el músculo coracobraquial y la porción corta
del bíceps.(Viladot)
El movimiento de abducción, cuya conservación es fundamental en la función de todo
el miembro superior, consiste en la separación del brazo del tronco hasta los 90º; a partir
de 90º el brazo se acerca de nuevo al eje del cuerpo. El arco de movimiento es de 180º.
Si nos referimos a la abducción estricta, debe considerarse aquella realizada con una
orientación del brazo hacia delante de alrededor de 30º, debido a la orientación de la
glena. En la abducción del brazo intervienen todos los componentes de la cintura
escapular. La articulación escapulohumeral participa sobre todo de 0º a 90º (incluso
54
hasta 110º si el movimiento es en el plano de la escápula), de 50 a 60º corresponde al
espacio de deslizamiento escapulotorácico, de 20 a 30º corresponde a la columna
vertebral. También participan en el movimiento de abducción las articulaciones
acromioclavicular y esternoclavicular.(Viladot)
Articulación escapulohumeral. La abducción de 0 a 90º del húmero es un movimiento
complejo en el que participan todas las estructuras de estabilidad y movilidad. La
amplitud del movimiento de la articulación glenohumeral es de 90º y puede alcanzar los
120º al producirse una rotación externa del húmero de 90º, lo que permite que el
troquiter pase por debajo del acromion y pueda aproximarse el brazo a la cabeza. Por el
contrario, cuando se eleva el brazo en la rotación interna, el troquiter choca con el
ligamento acromiocoracoideo, de forma que el movimiento de abducción queda
limitado a 60º. El movimiento de rotación escapular proporciona los 60º restantes de
abducción.(Viladot)
Estructuras musculoligamentosas. Es necesaria la acción combinada de varios
músculos, para conseguir la movilidad armónica articular. La mayoría de veces, la
acción muscular es motora y de estabilidad. La acción motora suele deberse a la acción
combinada de parejas musculares. La estabilidad articular depende de formaciones
capsuloligamentosas y sobre todo de los músculos periarticulares.(Viladot)
Durante la abducción, se tensan los ligamentos glenohumeral medio e inferior, los
cuales limitan la rotación del húmero sobre el omoplato a 90º. Esta limitación
desaparece al colocar el brazo en el plano de la escápula, debido a la relajación de los
ligamentos mencionados, y el resultado es una amplitud de movimiento de
120º.(Viladot)
La abducción activa no es una contracción aislada del deltoides (en la parálisis del
nervio circunflejo existe abducción), pero sí que es el músculo abductor más importante
del húmero. El supraespinoso y el deltoides inician el movimiento. Desde el punto de
vista funcional, pueden distinguirse siete porciones:
1.- Fascículo anterior, representa las porciones I y II.
2.- Fascículo medio, representa la porción III.
3.- Fascículo posterior, representa las porciones IV a VII.(Viladot)
Al realizar la abducción, las porciones inmediatamente abductoras son la parte externa
de la porción II y las porciones III y IV. Cuando se inicia el movimiento, las porciones I
y V son aductoras y se transforman en abductoras cuando la abducción alcanza una
55
cierta amplitud. Las porciones VI y VII permanecen como aductoras durante todo el
movimiento. Todo ello se debe a que las fibras musculares que durante el movimiento
se sitúan por fuera del eje del movimiento son abductoras, y las situadas por dentro son
aductoras. Debe tenerse en cuenta que si sólo actuase el deltoides provocaría un ascenso
de la cabeza humeral debido a la desproporción entre cabeza y glena. Para oponerse a
este ascenso, intervienen dos elementos: uno activo, el músculo supraespinoso (provoca
coaptación de la cabeza humeral, frenando su ascenso), y otro pasivo, la bóveda
osteoligamentosa acromiocoracoidea, considerada por algunos autores, como una
articulación subacromial. El deltoides actúa desde el inicio del movimiento
sinérgicamente con los músculos de la cofia de los rotadores, ya que sin la fuerza de
descenso de la cabeza humeral realizada por los rotadores cortos (subescapular,
infraespinoso y redondo menor), no podría realizarse la abducción. De esta forma se
permite a la cabeza humeral elevarse sin pivotar y no tropezar con la bóveda
acromioclavicular.(Viladot)
Ritmo escapulohumeral. El movimiento de la articulación glenohumeral se acompaña
de un movimiento sincrónico de las articulaciones adyacentes, en especial la
escapulotorácica, a la cual está estrechamente unida por una continuidad muscular que
transmite las solicitaciones mecánicas. Los músculos coracobraquial y la porción corta
del bíceps están en continuidad con el pectoral menor; el músculo redondo menor está
en continuidad con el romboides, y la unión muscular deltoides-supraespinoso-angular
del omoplato, forman todos ellos el rombo estatodinámico del omoplato. El deltoides
por su fascículo anterior se continúa con el pectoral mayor, y por su fascículo posterior
con el trapecio. La finalidad de estas disposiciones musculares es la de asegurar la unión
mecánica entre el órgano efector del miembro superior y el esqueleto axial mediante
huesos intermediarios inestables como el omoplato y la clavícula.(Viladot)
A partir de los 30º de movimiento existe un radio constante de 2º de movimiento
humeral por cada grado de movimiento escapular. Esta proporción variará sobre todo
por cuestiones anatómicas, el peso del brazo y por los relativos desequilibrios
musculares entre los rotadores de la escápula y el deltoides.(Viladot)
Espacio subacromial. El troquiter tropieza en el curso del movimiento de abducción
pasiva con el acromion, y el ligamento glenohumeral inferior se tensa impidiendo toda
progresión. Para poder llevar el brazo al cenit, al final de la abducción, el húmero
56
realiza una rotación externa de manera que presenta la escotadura intertuberositaria
debajo del espacio subacromial.(Viladot)
Articulación escapulotorácica. En el plano frontal, al iniciarse el movimiento de
abducción el omoplato realiza un pivotamiento de alrededor de 52º. En el plano
horizontal pueden distinguirse dos tiempos.(Viladot)
1.- De 0 a 90º de abducción se produce una traslación hacia atrás y adentro del
omoplato.
2.- Más allá de 90º de abducción se observa una rotación de 30º.(Viladot)
En el plano sagital se produce una rotación de aproximadamente 17º. En la elevación
del brazo al cenit la columna vertebral realiza una inclinación lateral.(Viladot)
Estructuras musculoligamentosas. Los responsables de la báscula del omoplato por
encima de 90º son los músculos trapecio y dorsal ancho.(Viladot)
El omoplato está sometido a unas acciones musculares que actúan como estabilizadores
o rotadores en los tres planos del espacio. El omoplato está en permanente equilibrio por
los músculos de longitud más corta: angular del omoplato, romboides y pectoral mayor.
Los músculos agonistas provocan una rotación interna, distinguiendo las parejas
musculares: romboides-angular del omoplato, pectoral menor-subclavicular y
romboides-fascículo superior del trapecio. Entre los músculos antagonistas, los cuales
provocan un movimiento de rotación externa, se distinguen las parejas de: fascículo
superior e inferior del dorsal ancho y fascículo superior-inferior del trapecio. En el
grupo de músculos antagonistas, las parejas de rotación están constituidas por:
romboide-pectoral menor, pectoral menor-fascículo medio del trapecio, pectoral menor-
angular del omoplato, romboide-cabeza inferior del trapecio, pectoral menor-porción
superior del serrato anterior, romboides-fascículo superior del serrato anterior y
trapecio-serrato anterior.(Viladot)
Según Gonon, el par trapecio-serrato anterior forman la pareja de abducción
escapulotorácica.(Viladot)
El trapecio está formado por tres fascículos, el superior que levanta el muñón, el medio
que desplaza el omoplato hacia dentro, y el inferior que lo desplaza hacia abajo y hacia
dentro. La acción simultánea de los tres fascículos del músculo trapecio empuja la
escápula hacia dentro y hacia abajo y la hace pivotar en lo alto.(Viladot)
El músculo serrato anterior en su porción superior hace bascular el omoplato y la glena
en lo alto. Cuando se eleva el brazo en rotación interna el troquíter choca con el
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ligamento acromiocoracoideo quedando la abducción limitada a 60º. El movimiento de
rotación escapular proporciona los restantes 60º de abducción. La escápula, al rotar,
eleva la clavícula y la hace girar sobre su eje longitudinal, arrastrada por los ligamentos
coracoclaviculares. El movimiento clavicular durante la elevación del brazo se inicia
cuando éste alcanza una abducción mayor de 90º. Durante la abducción la parte externa
de la clavícula está limitada por la tensión progresiva del ligamento costoclavicular y
del músculo subclavicular. El desplazamiento posterior de la parte externa de la
clavícula está limitado por la tensión del ligamento costoclavicular y la del ligamento
anterior de la articulación. En la articulación acromioclavicular, es la tensión del
ligamento conoideo la que frena la abertura del ángulo omoclavicular.(Viladot)
Articulación acromioclavicular. En el curso de la abducción, los dos huesos son
móviles. Si únicamente se valoran los desplazamientos relativos de la clavícula respecto
al omoplato (acromion), en el plano frontal se produce una rotación de 10º; en el plano
horizontal se produce una rotación que tiende a abrir el ángulo omoclavicular hasta 70º;
y en el plano sagital la rotación axial de la clavícula alcanza 45º.(Viladot)
Articulación esternoclavicular. En el plano frontal se observa una rotación de 60º, que
se inicia desde el comienzo de la abducción; en el plano horizontal, una rotación de 40º;
y en el plano sagital, una rotación axial de 28º. Todo ello desde el mismo inicio de la
abducción.(Viladot)
Estructuras musculoligamentosas. La función esencial de la clavícula es la transmisión
de la fuerza del trapecio a la escápula. En la abducción, la clavícula se eleva alrededor
de 30º en la articulación esternoclavicular por la acción del trapecio, el cual eleva la
escápula por medio de la conexión coracoclavicular a través de los ligamentos, lo que
equivaldría a decir que los primeros 30º de rotación abductora de la escápula se realizan
en la articulación esternoclavicular. Debemos recordar que en el movimiento de
abducción la apófisis coracoides se desplaza hacia abajo y los ligamentos
coracoclaviculares traccionan de la curvatura posterior de la clavícula que gira como
una biela por su forma de S itálica; el resultado es el mismo que si estos ligamentos se
alongarán, y la escápula rota. De aquí la importancia de los ligamentos trapezoides y
conoides para la mecánica del hombro.(Viladot)
58
Columna vertebral. En la abducción unilateral, la columna vertebral actúa con una
inclinación toracolumbar, en cambio en la abducción bilateral se produce una
hiperlordosis lumbar.(Viladot)
El movimiento de aducción no puede realizarse ni en el plano de la escápula ni en el
plano frontal estricto. Si tenemos en cuenta los 30º de orientación de la glena, es posible
realizar una aducción del húmero de 45º, pero asociada a una antepulsión.(Viladot)
Estructuras musculoligamentosas. Intervienen varios músculos: el redondo mayor, el
dorsal ancho, el pectoral mayor (porción esternal), el romboides, el tríceps braquial y el
subescapular. Pero parece ser que dos pares de grupos musculares son los más
importantes.(Viladot)
Redondo mayor-romboides. El ángulo inferior de la escápula es elevado y dirigido hacia
dentro por el romboides, produciendo un pivote de la escápula, que orienta hacia abajo
la cavidad glenoidea. El redondo mayor se comporta como aductor si se considera su
anclaje sobre el omoplato, pero si su anclaje es considerado sobre el húmero, eleva la
escápula y orienta así la glena hacia lo alto. Si los dos músculos se contraen
simultáneamente, permiten que la acción rotadora de la escápula por el redondo mayor
sea contrarrestada por el romboides, y en consecuencia que el redondo mayor actúe sólo
como aductor.(Viladot)
Porción larga del tríceps braquial-dorsal ancho. La subluxación inferior que provocaría
la contracción aislada del dorsal ancho es contrarrestada por la contracción del tríceps
braquial.(Viladot)
Partiendo de una posición de abducción, la capacidad de aducción del hombro depende
del dorsal ancho, redondo mayor y porción esternal del pectoral mayor. Si la abducción
es mayor de 90º, intervienen también el deltoides posterior, coracobraquial,
subescapular y porción corta del bíceps.(Viladot)
Según Bonnel, el movimiento de aducción verdadero se produce en la acción de trepar,
donde se necesita a la vez fuerza y desplazamiento de gran amplitud, lo cual realiza el
dorsal ancho, con la ayuda de la porción larga del tríceps evitando la luxación de la
cabeza humeral. En esta acción participan músculos largos y potentes como el pectoral
mayor y dorsal ancho. La fijación del omoplato es el primer tiempo de la aducción, a
59
través de la contracción simultánea del trapecio, romboides, angular del omoplato,
pectoral menor y subclavicular. Una vez el omoplato está fijado, el brazo puede
dirigirse hacia el tórax gracias a la acción de los músculos: redondo menor, pectoral
mayor, infraespinoso y subescapular. Para evitar una luxación inferior de la cabeza
humeral, los músculos superiores del húmero, deltoides, porción corta del bíceps,
coracobraquial y porción larga del tríceps, actúan como pares musculares de rotación
para volver a centrar la cabeza humeral.(Viladot)
La elevación del húmero en un plano perpendicular a la escápula, se llama flexión o
antepulsión. La retropulsión o extensión se produce al llevar hacia atrás el húmero en
un plano perpendicular a la escápula. Estos movimientos se realizan básicamente a dos
niveles: escapulohumeral, y en el conjunto acromioclavicular, esternoclavicular y
espacio de deslizamiento escapulotorácico.(Viladot)
Articulación escapulohumeral-espacio de deslizamiento escapulotorácico-articulación
esternocostoclavicular. Si la amplitud global del movimiento alcanza 180º, los grados
de participación en el movimiento de flexión del hombro corresponden de 80 a 100º a la
articulación escapulohumeral, 60º a la escapulotorácica, y alrededor de 40º a la columna
vertebral. La participación de estas articulaciones no es sucesiva, sino simultánea y de
forma armoniosa. Hasta los 60º de flexión, el omoplato busca una posición de
equilibrio. Existe también una relación constante entre la articulación escapulotorácica y
la escapulohumeral, así, cada vez que el brazo se eleva 15º, 10º corresponden a la
escapulohumeral y 5º a la escapulotorácica.(Viladot)
En la antepulsión existe un desplazamiento del omoplato de 8 a 15 cm. La unión
escapuloclavicular durante la elevación sufre también un desplazamiento de 8 a 12 cm.
En la cintura escapular los movimientos son similares a los descritos en el movimiento
de la abducción, excepto en su amplitud.(Viladot)
Estructuras musculoligamentosas. En la articulación escapulohumeral, los músculos
motores son el fascículo anterior del deltoides, principalmente, el coracobraquial y el
fascículo anterior o clavicular del pectoral mayor. También actúan la porción corta de
bíceps humeral (sobre todo cuando el codo se encuentra en extensión), la porción larga
del bíceps y las fibras verticales del subescapular. Todos estos múculos tienden a la
rotación interna durante la antepulsión, siendo el movimiento frenado por la puesta en
60
tensión progresiva de los músculos posteriores (redondo menor, infraespinoso, redondo
mayor) y del ligamento coracohumeral (fascículo del troquiter).(Viladot)
Columna vertebral. Participa en el movimiento en unos 30º. Para elevar el brazo al
cenit, existen dos posibilidades o caminos que pueden seguirse: a) mediante la
abducción con una ligera rotación externa: vía posterolateral, y b) mediante la
antepulsión favorecida por la rotación interna (relaja al ligamento coracohumeral): vía
anterior.(Viladot)
Retropulsión
Cintura escapular-articulación escapulohumeral. Durante el movimiento de retropulsión,
se constata esencialmente una aducción de la escápula en el plano frontal, pivotando
ligeramente hacia abajo, pero sobre todo hacia dentro. En la extensión la amplitud del
movimiento se reparte entre 25 a 30º en la escapulohumeral, de 10 a 15º en la
escapulotorácica, y 10º en la columna vertebral. Estas etapas se superponen al realizar el
movimiento.(Viladot)
Estructuras musculoligamentosas. Los músculos motores a nivel escapulohumeral son,
básicamente, redondo mayor, fascículo posterior del deltoides (de la porción IV a la
VII) y el gran dorsal. También actúa el redondo menor.(Viladot)
En la cintura escapular intervienen los músculos aductores de la escápula en el curso de
la retropulsión: romboides, fascículo medio del trapecio y dorsal ancho.(Viladot)
Movimiento de rotación interna y rotación externa:
Articulación escapulohumeral-cintura escapular. En la cintura escapular, durante la
rotación externa se observa una aducción de la escápula. Si consideramos la posición de
referencia (abducción de 0º), la amplitud de movimiento es de 80º para la rotación
externa. La amplitud global de la rotación externa puede incrementarse hasta 85º,
gracias a una rotación homolateral de la columna vertebral. El movimiento se reparte
entre 25 a 35º en la articulación escapulohumeral, de 20 a 35º en la escapulotorácica, y
unos 25º en la inclinación de la columna vertebral.(Viladot)
61
En el plano frontal hay 70º de rotación externa. A los 90º, en el plano sagital (flexión-
antepulsión) la rotación externa se reduce a 15-20º.(Viladot)
Estructuras musculoligamentosas. La rotación externa está realizada básicamente por
dos grupos musculares: el infraespinoso y el redondo menor. El infraespinoso es activo
durante toda la rotación externa, en cambio el redondo menor sólo lo es a partir de 30º
de rotación externa. El deltoides también es rotador externo entre 0 y 30º. Al mismo
tiempo que se realiza el movimiento, y lo mismo ocurre con las formaciones
ligamentosas: ligamentos glenohumerales y coracohumerales (cuando el brazo cuelga al
lado del tronco). Debido a la discordancia articular, existe un riesgo de luxación
posterior o inestabilidad posterior. Para evitar esta eventualidad, los músculos
anteriores, subescapular y pectoral mayor, favorecen el recentrado de la cabeza
humeral.(Viladot)
Los estabilizadores escapulares durante la rotación externa son el supraespinoso, la
porción superior del trapecio, el serrato anterior, el bíceps y el deltoides a partir de 30º
de rotación externa.(Viladot)
La aducción asociada del omoplato se realiza por el romboides y el trapecio.(Viladot)
Cintura escapular-articulación escapulohumeral. En la cintura escapular se observa una
abducción de la escápula cuando se produca la rotación interna.(Viladot)
En la posición de referencia (abducción de 0º) la rotación interna es de 110º gracias a la
rotación contralateral de la columna vertebral, lo que permite la posición de la mano en
el dorso. A la articulación escapulohumeral corresponden 80º y a la escapulotorácica de
10 a 20º. Esta amplitud disminuye de manera progresiva en abducción, existiendo en el
plano frontal sólo 30º. En el plano sagital a 90º (flexión-antepulsión), la rotación interna
se mantiene de 120 a 130º.(Viladot)
Estructuras musculoligamentosas. En la rotación interna intervienen los músculos:
dorsal ancho, redondo mayor, subescapular (en abducción se encuentra relajado),
pectoral mayor y porción anterior del deltoides. El subescapular actúa como rotador
interno puro. El redondo menor y el dorsal ancho combinan la rotación interna con la
aducción y extensión. El pectoral mayor actúa también como aductor, llevando el brazo
delante del cuerpo. A éstos se les une la porción tendinosa larga del bíceps humeral que
limita la amplitud del movimiento de rotación externa y se comporta como rotador
interno. Aquí también los músculos rotadores externos se tensan y limitan el
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movimiento, a la vez que las formaciones ligamentosas anteriores se relajan. En el curso
del movimiento los músculos abductores del omoplato entran en acción: el serrato
anterior en su porción anterior, atrae la escápula hacia delante y afuera; y el pectoral
menor atrae también hacia delante, afuera y abajo al omoplato, acción que es
neutralizada por la porción inferior del serrato anterior que hace pivotar la escápula en
lo alto.(Viladot)
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3.- Lesión medular y dolor de hombro.
El interés por los trastornos del hombro en el lesionado medular es relativamente nuevo
debido a la mayor supervivencia de esta población en los últimos 50 años. El uso
prolongado de las extremidades superiores para el manejo del cuerpo durante 40-50
años o más ha creado unos cambios biomecánicos en las mismas. Las extremidades
superiores estaban, en un inicio, diseñadas para movilidad, colocación de la mano en
diferentes planos del espacio y prensión.(Hastings and Goldstein)
Este problema ha sido estudiado en otras poblaciones: trabajadores, atletas, gente
dedicada a alguna afición determinada, pero ha sido poco desarrollado dentro de
lesionado medular.(Hastings and Goldstein)
La limitación en los conocimientos sobre este tema afecta a la clínica diaria.(Hastings
and Goldstein)
A pesar de estar bajo sospecha, se tiene poca evidencia de que el movimiento repetido o
el sobreuso sea el responsable del problema en estudio.(Hastings and Goldstein)
El tipo de silla de ruedas utilizada en la década de los 70 hacia adoptar una posición en
la extremidad superior, que predisponía claramente a sufrir patología del
hombro.(Hastings and Goldstein)
Otro factor predisponente de hombro doloroso lo encontramos en los trapecios de
transferencia, ya que estos colocan al hombro en una posición de
impingement.(Hastings and Goldstein)
Jain NB et al en su estudio encuentran un 46,7% de dolor de hombro en usuarios de
sillas eléctricas, un 35,4% en usuarios de sillas manuales, un 47,6% en usuarios de otras
ayudas técnicas y un 33,3% en aquellos lesionados medulares que no requerían ayudas
para la marcha.(Jain et al.)
Muchos estudios han demostrado que los problemas del hombro son comunes en
paraplejicos y tetraplejicos.(Hastings and Goldstein)
Las primeras menciones sobre los problemas degenerativos del hombro en los
lesionados medulares datan de 1965.(Wright, Catterall, and Cook)
El dolor de hombro en los lesionados medulares tiene especial interés debido a la
dependencia de estos pacientes de sus extremidades superiores para las actividades de la
vida diaria.(Waring and Maynard)
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Debido a que las extremidades superiores en los lesionados medulares son también
necesarias para su desplazamiento, se usan más frecuentemente y se ven sometidas a un
estrés mayor que en las de las personas sin lesión medular. Por lo tanto, al depender más
de sus extremidades superiores, el dolor o la lesión de las extremidades superiores tiene
una repercusión funcional más importante para los lesionados medulares. En el
lesionado medular, especialmente en los parapléjicos de niveles altos o en los
tetrapléjicos, incluso un mínimo problema de hombro puede producir una marcada
disminución de la movilidad y de la independencia funcional.(Ohry et al.;Scott and
Donovan)
La prevalencia del dolor de hombro en parapléjicos es elevada, usualmente se sitúa
entre 30% y 70%.(Gellman, Sie, and Waters;Sie et al.;Pentland and Twomey;Curtis et
al.;Gironda et al.;Samuelsson, Tropp, and Gerdle)
En el trabajo de Alm et al. (Alm, Saraste, and Norrbrink), llevado a cabo con 88
pacientes con una lesión T2-T12, pocos individuos dijeron haber presentado dolor de
hombro antes de ser usuarios de silla de ruedas (8%).
En los pacientes con tetraplejia, ciento treinta y seis, el dolor más frecuente fue el de
hombro con una prevalencia de 46%.(Sie et al.)
Los avances en el cuidado de los lesionados medulares han comportado un aumento de
la expectativa de vida de esta población. Con el envejecimiento del lesionado medular
es de esperar un aumento de la prevalencia de dolor en las extremidades superiores.
(Dalyan, Cardenas, and Gerard;Sie et al.)
En los pacientes con una lesión medular, la debilidad de las extremidades superiores
combinado con un aumento de la demanda funcional puede contribuir a la elevada
prevalencia del dolor de hombro en esta población.(Powers et al.)
El dolor de hombro está directamente relacionado con la independencia funcional de
los individuos con una lesión medular.(Goldstein, Young, and Escobedo)
Una movilidad del hombro no restringida es uno de los mayores factores de influencia
en la independencia funcional del paciente y en las habilidades para participar en un
programa de rehabilitación.(Silfverskiold and Waters)
Aunque muchos estudios han documentado la prevalencia del dolor en la extremidad
superior en usuarios de silla de ruedas, pocos autores han tratado las dificultades
funcionales.(Curtis et al.) Sólo un número limitado de estudios han comparado la
presencia o no de dolor de hombro, en personas con lesión medular, con la
funcionalidad.(Jensen, Hoffman, and Cardenas)
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Una disminución en la independencia funcional se sigue a menudo de depresión y falta
de motivación, y puede ser el punto decisivo en lo referente a la vida del paciente en una
institución o en su domicilio.(Silfverskiold and Waters)
La función óptima de las extremidades superiores es esencial para la realización de las
actividades de la vida diaria así como para la movilidad. (Robinson, Hussey, and Ha)
Como las personas con lesión medular están aumentando su supervivencia, el efecto a
largo plazo del uso de la silla de ruedas puede y debe ser motivo de interés. La
realización de las actividades de la vida diaria en la silla de ruedas produce una
demanda importante de huesos, articulaciones y tejidos blandos de las extremidades
superiores. Las actividades repetidas como propulsar la silla de ruedas, realizar las
transferencias y la elevación de los hombros para efectuar las tareas desde la posición de
sentado, en ambientes diseñados para personas en bipedestación, producen un aumento
de las cargas y fuerzas de cizallamiento, frecuentemente en los rangos de movimiento
más débiles. Estudios previos han estudiado el desarrollo de patología en los usuarios de
sillas de ruedas a nivel de hombro, muñeca y manos. (Aljure et al.;Bayley, Cochran, and
Sledge;Blankstein A et al.;Gellman, Sie, and Waters;Gellman et al.;Nichols P, Norman
P, and Ennis J;Wylie and Chakera;Tun and Upton)
El dolor tiende a limitar el acceso de las personas al mundo social, disminuyendo la
integración en la comunidad. Los lesionados medulares pueden tener una peor visión de
su estado de salud debido al dolor de hombro y a los problemas articulares.(Ballinger,
Rintala, and Hart)
El dolor de hombro continúa siendo un problema serio y de prevalencia relevante en los
pacientes sanos con una lesión medular. En los lesionados medulares, los brazos se usan
para la movilidad mediante ayudas para los desplazamientos: caminadores, sillas de
ruedas, muletas y otros aparatos. El hombro se convierte en una articulación que debe
de soportar cargas durante las pulsiones y las transferencias. El hombro, por lo tanto,
sufre mucho estrés en las actividades de la vida diaria y muchos individuos dependen
de sus hombros para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, por lo que el dolor de
hombro puede llevar a la perdida de su independencia.(Ballinger, Rintala, and Hart)
Estar libre de dolor de hombro es ventajoso para los usuarios de silla de ruedas por que
esto les confiere una mayor funcionalidad, independencia y nivel de autonomía y les
aporta un bienestar social y físico.(Fullerton, Borckardt, and Alfano)
El impacto del dolor se describe en ocasiones como algo peor que la perdida de
función.(Rose et al.)
66
El dolor se debe a: (fig.10)(Waring and Maynard)
1.- Debilidad de los músculos de la cintura escapular lo cual produce una limitación de
la movilidad activa articular, un acortamiento muscular y una capsulitis adhesiva.
2.- Dolor neuropático.
3.- Dolor referido.
4.- Traumatismo directo al mismo tiempo que se produce la lesión medular, por la
colocación en quirófano o las transferencias.
5.- Dolor de hombro pre-existente.
6.- Problemas psicológicos en relación con problemas mentales previos, ganancias
secundarias, manipulación o traumatismo cerebral asociado.
En los lesionados medulares, tanto la espasticidad como las osificaciones heterotópicas
pueden restringir la movilidad del hombro y producir dolor.(Silfverskiold and Waters)
Van et al., a partir de un estudio con 169 pacientes, observaron el desarrollo del dolor
musculoesquelético durante y después del proceso de rehabilitación y encontraron que
los problemas de dolor aparecieron rápidamente, lo cual lleva a la conclusión de que el
dolor no fue simplemente por el sobreuso. El dolor de hombro se incrementó
significativamente durante los primeros 3 meses de rehabilitación activa y disminuyó
transcurrido este tiempo. Debido a que los pacientes con lesión medular se hacen
dependientes de sus extremidades superiores, que no están normalmente bien entrenadas
en la rehabilitación temprana, el entrenamiento de nuevas habilidades puede llevarles a
un estrés muscular y a la producción de dolor. Durante la rehabilitación, cuando los
pacientes son más experimentados con el ejercicio de los brazos y han obtenido un
entrenamiento de fuerza muscular, el dolor puede disminuir.(van et al.)
Puede ser posible que el aumento de la independencia, la puesta en práctica de
actividades de la vida diaria en un entorno menos ajustado después de la rehabilitación y
el entrenamiento menos específico de los músculos, produzca un incremento del dolor
después de la rehabilitación.(van et al.)
Se sugiere que la parálisis de ciertos músculos influirá al resto de músculos remanentes,
los cuales deben estabilizar las articulaciones y tienen que producir la suficiente fuerza
exterior para llevar a cabo las tareas. Los sujetos tetrapléjicos necesitan más
estabilización externa para mantener el equilibrio de tronco durante la realización de
tareas. Muchos sujetos con una lesión de C6 ó C7 llevan a cabo actividades de la vida
diaria de forma independiente, la fuerza extra necesaria para la estabilización puede ser
la responsable para la mayor incidencia de lesiones por sobreuso en las lesiones más
67
altas. Es posible que la inestabilidad del hombro, que puede surgir tras una parálisis
muscular, pueda contribuir al establecimiento precoz de problemas debidos al sobreuso
en sujetos con una lesión medular elevada.(van et al.)
Muchos estudios sobre el hombro doloroso en parapléjicos han encontrado que el dolor
es de naturaleza mecánica. Se han observado factores extrínsecos, que influyen en el
dolor y que a su vez es necesario abordarlos en el tratamiento, como son: la repetición,
la fuerza, la postura, la duración, el estrés de contacto, la vibración y la
temperatura.(Hastings and Goldstein)
68
Ayudas técnicas(Hastings
and Goldstein)
Debilidad muscular y aumento de la demanda funcional(van et al.)
(Powers et al.)
Osificaciones heterotópicas y espasticidad(Silfverskiold and
Waters)
Factores extrinsecos: repetición, fuerza, postura,
etc…(Hastings
and Goldstein)
Dolor preexistente(Waring
and Maynard)
Problemas psicológicos/ganancias secundarias(Waring
and Maynard)
Traumatismos (Waring and
Maynard)
Dolor neuropático (Waring and Maynard)
Dolor referido(Waring and Maynard)
Dolor de hombro
Disminución de la movilidad e independencia funcional(Ohry et
al.;Scott and Donovan) (Goldstein, Young, and Escobedo) (Ballinger, Rintala, and
Hart)
Falta de motivación y depresión(Silfverskiold
and Waters)
Fig. 10. Causas y consecuencias del dolor de hombro en el lesionado medular.
69
Objetivos de la tesis
Validación al castellano del cuestionario Wheelchair Users Shoulder Pain Index
(WUSPI).
Determinar la prevalencia en Cataluña del dolor de hombro en los lesionados
medulares.
Efectuar un estudio descriptivo sobre el dolor de hombro en los lesionados
medulares de Cataluña.
70
Hipótesis
Los lesionados medulares con más dolor de hombro son aquellos que cumplen
las siguientes características: mujeres, lesión completa cervical, usuarios de silla
de ruedas, grupo etario mayor y más tiempo de evolución de la lesión.
Los lesionados medulares usuarios de silla de ruedas presentan más
discapacidad al aumentar el dolor de hombro.
71
Material y Métodos
Con el fin de documentarnos acerca de los conocimientos actuales en relación con el
dolor de hombro en los lesionados medulares, durante el mes de mayo del año 2005,
realizamos una primera búsqueda bibliográfica en las bases de datos electrónicas
PubMed y en el megabuscador Tripdatabase, así como en el buscador Google a partir de
las palabras claves: spinal cord injury, shoulder pain y shoulder questionnaire.
En base a las publicaciones encontradas realizamos una revisión sistemática sobre los
conocimientos actuales relacionados con el tema de estudio y también recogimos la
información disponible de los diferentes cuestionarios dirigidos a problemas de hombro.
El Wheelchair Users Shoulder Pain Index (WUSPI) (Anexo 1) fue el único cuestionario
que encontramos para valorar el dolor de hombro en usuarios de silla de ruedas y debido
a que nuestros pacientes, los lesionados medulares, son en gran número usuarios de esta
ayuda técnica, nos planteamos la validación al castellano del mismo, partiendo de una
muestra de lesionados medulares con dolor de hombro y usuarios de silla de ruedas.
Antes de comenzar, nos pusimos en contacto con la Dra. K. Curtis, autora original del
WUSPI, que mostró su entera disposición a colaborar con nosotros y nos autorizó su
validación al castellano. Seguidamente, se realizó la traducción y adaptación del mismo
al castellano (Anexo 2), según el método de traducción directa e inversa.
Posteriormente, en el periodo de julio de 2005 a noviembre de 2006, se administró el
cuestionario a 42 pacientes. De los 42 pacientes seleccionados inicialmente escogimos a
8 para volver a pasar el cuestionario junto con una escala visual analógica de dolor.
Para determinar la fiabilidad del nuevo cuestionario en castellano, según las normas
estadísticas, se efectuó la prueba alfa de Cronbach y el test-retest, mediante el paquete
estadístico SPSS 13.0. También para ver la validez del cuestionario determinamos la
consistencia interna del mismo, enfrentándolo con una escala visual analógica para el
dolor a partir del coeficiente de correlación de Spearman.
En febrero de 2008 realizamos una nueva búsqueda bibliográfica a partir de la base de
datos electrónica PubMed, mediante las palabras claves: spinal cord injury y shoulder
pain, que dio como resultado 72 artículos relacionados con el tema. En abril de 2010
realizamos otra búsqueda en PubMed, mediante las mismas palabras claves, con 133
artículos referenciados. Finalmente, en diciembre de 2010 realizamos la última
búsqueda en la que encontramos referenciados 7 nuevos artículos. Complementamos
72
esta bibliografía a partir de la búsqueda inicial, de artículos referenciados en artículos
seleccionados y de libros de texto.
Después de consultar en diferentes fuentes de información: Pubmed, Tripdatabase,
Cochrane, Indescat, Gencat y Google, sólo encontramos en una página web,
http://www.guttmann.com/index.aspx?opcio1=1&opcio2=11&opcio3=113, del Institut
Guttmann de Barcelona la información referente a la prevalencia e incidencia de la
lesión medular en Cataluña. En base a esta fuente y sin ninguna cita bibliográfica que
avale los datos, se establece la incidencia de la lesión medular en 140-160 lesionados
medulares por año y la prevalencia se estima en 500 lesionados medulares por millón de
habitantes. Teniendo en cuenta que la población de Cataluña en el año 2007 era de
7.210.508 habitantes (http://www.gencat.cat/gencat_dades/cat/poblacio.htm), la
población de lesionados medulares de Cataluña sería de 3.605 en el año 2007.
Por otro lado, Soler y colaboradores (Soler et al.) cifran la incidencia de la lesión
medular en Cataluña en 140-160 casos por millón de habitantes.
Wyndaele et al (Wyndaele and Wyndaele) en un artículo del 2006 establecen a partir de
la información publicada los rangos de incidencia y prevalencia de la lesión medular a
nivel mundial. En su artículo comentan que estos rangos a los que ellos llegan, debido a
los escasos estudios publicados en relación con la prevalencia de la lesión medular,
deben ser tomados con cautela.
Teniendo en cuanta las cifras de incidencia de la lesión medular en Cataluña y en base a
los datos de prevalencia, tanto del Institut Guttmann como del artículo de Wyndaele,
estimamos la prevalencia de la lesión medular en Cataluña en 2.880 lesionados
medulares en el año 2007.
Partiendo de la población estimada de lesionados medulares en Cataluña y teniendo en
cuenta que el Hospital Universitario Vall d´Hebron es el hospital de referencia para toda
Cataluña en cuanto a lesión medular se refiere, seleccionamos una muestra de 300
pacientes a partir de las consultas externas. En base a esta muestra, que corresponde
aproximadamente al 10% de los lesionados medulares de Cataluña, se procedió durante
el periodo de enero a octubre de 2007 al sorteo de los pacientes para obtener una
muestra aleatoria de 60 pacientes que entrasen a formar parte de nuestro trabajo (20%
de la muestra inicial). Este tamaño muestral se fundamenta en la fórmula N=Z2xPxQ/B
2
y un nivel de confianza del 90%, siendo N el tamaño muestral necesario, Z el intervalo
de confianza, P la frecuencia esperada (30%), Q igual a 1-P (0,7) y B (0,1) la precisión
o error admitido.(Mateu E and Casal J)
73
El único criterio de inclusión para formar parte en el estudio era presentar una lesión
medular. Los criterios de exclusión fueron: no querer participar en el estudio, presentar
algún tipo de barrera lingüística o sufrir alguna enfermedad física o psíquica
incapacitante para el estudio.
A cada uno de los pacientes seleccionados se les administró, mediante un único
examinador, un cuestionario para conocer: edad, sexo, tipo de lesión neurológica, nivel
de lesión, causa de la lesión, tiempo de evolución de la misma, uso o no de silla de
ruedas y presencia o no de dolor de hombro (determinando el hombro/s doloroso/s).
Además también se le administraron tres escalas: Constant-Murley shoulder score
(Constant), Wheelchair Users Shoulder Pain Index (WUSPI) y Spinal Cord
Independence Measure (SCIM).
El Constant-Murley shoulder score (Anexo 3) es una escala desarrollada por Constant-
Murley(Constant and Murley) en 1987. Esta escala mide la discapacidad generada por
problemas de hombro mediante una serie de parámetros objetivos y subjetivos. Los
parámetros subjetivos son el dolor y la habilidad para llevar a cabo actividades de la
vida diaria, con una puntuación total de 15 y 20 puntos, respectivamente. En relación a
los parámetros objetivos se valora el balance articular con 40 puntos y la potencia
muscular en abducción con 25 puntos. La puntuación total, es la suma de las cuatro
categorías previamente mencionadas, el rango se sitúa de 0 a 100, siendo 100 la
ausencia de discapacidad en relación con problemas de hombro.
El Wheelchair Users Shoulder Pain Index es una escala desarrollada por Curtis(Curtis
et al.) en el año 1995. Es una escala diseñada para medir el dolor de hombro en usuarios
de silla de ruedas a partir de 15 preguntas en relación con las actividades de la vida
diaria. Cada una de las preguntas se contesta en base a una escala visual analógica, que
va de 0 a 10, siendo 0 la ausencia de dolor y 10 el peor dolor que jamás se ha
experimentado. La puntuación total, tiene un rango que va de 0 a 150. El índice se
puede corregir en relación a las actividades que se pueden realizar de entre las 15
planteadas. Para realizar esta corrección es necesario multiplicar por 15 la puntuación
obtenida y dividirla posteriormente por el número de actividades que es capaz de
realizar.
En nuestro trabajo hemos obtenido una puntación del WUSPI, para las 6 actividades
relacionadas más directamente con el uso de la silla de ruedas, que hemos llamado
WUSPI silla.
74
El Spinal Cord Independence Measure (Anexo 4) es un instrumento desarrollado(Catz
et al.) en el Hospital de Rehabilitación Loewenstein (Israel), en 1997, que sirve para
medir la capacidad de realizar las actividades de la vida diaria por los lesionados
medulares. Esta formado por 18 actividades individuales, que se subdividen en tres
subescalas (áreas de función): autocuidado (rango de puntuación de 0 a 20), respiración
y manejo de esfínteres (rango de puntuación de 0 a 40) y movilidad (rango de
puntuación de 0 a 40).(Itzkovich et al.) La puntuación total, se sitúa en un rango que va
de 0 a 100, siendo 100 la máxima funcionalidad posible.
En base a los datos recogidos y mediante la aplicación del programa estadístico CIA
Software Trevor N. Bryant versión 2.1.2.50, realizamos un estudio observacional
transversal para la determinación de la prevalencia del dolor de hombro en los
lesionados medulares de Cataluña.
Por otro lado, realizamos un estudio descriptivo de frecuencias, mediante el sistema
estadístico SAS (Statistical Analysis System) 9.1.3, a partir de las variables cualitativas:
edad, sexo, nivel de lesión, nivel neurológico, tiempo de evolución de la lesión medular,
uso o no de silla de ruedas, presencia o ausencia de dolor de hombro y etiología.
Tomando estas mismas variables cualitativas y mediante el mismo programa estadístico,
determinamos la posible relación entre el dolor de hombro y el resto de variables en un
estudio analítico observacional retrospectivo de casos y controles, a partir de la prueba
no paramétrica de Chi-cuadrado. Dado que el número de pacientes de nuestra muestra
no era muy grande, pudiendo esto afectar a la significación estadística, aplicamos el test
de tendencia de Cochran-Armitage a las variables categóricas para valorar posibles
tendencias del dolor.
Para dar respuesta a nuestra hipótesis de trabajo: “los lesionados medulares con más
dolor de hombro son aquellos que cumplen las siguientes características: mujeres,
lesión completa cervical, usuarios de silla de ruedas, grupo etario mayor y más
tiempo de evolución de la lesión”, realizamos, mediante el sistema SAS, una regresión
logística que nos permitió obtener unos perfiles de probabilidad de presencia del dolor
de hombro en relación con el resto de variables en estudio.
Finalmente, para dar respuesta a nuestra segunda hipótesis de trabajo: “los lesionados
medulares usuarios de silla de ruedas presentan más discapacidad al aumentar el
dolor de hombro”, realizamos también mediante el sistema SAS una correlación
estadística, mediante el coeficiente de correlación de Spearman, para cada uno de los
cuestionarios mencionados anteriormente.
75
Todos los resultados estadísticos se fundamentan en un nivel de confianza del 95% a
excepción de los datos de prevalencia que se basan en una confianza del 90%.
76
Resultados
1.- Validación del WUSPI.
En lo que respecta a la validación del WUSPI, trabajamos en base a una muestra de 42
pacientes de los cuales el 19% (n=8) eran mujeres y el 81% (n=34) eran hombres. El
rango de edad se situó entre 15-69 años, con una mediana de edad de 40 años (fig. 11).
La mediana del tiempo de lesión de los pacientes encuestados fue de 34 meses.
El nivel de lesión lo categorizamos en tres niveles: cervicales, dorsales altos (T1-T6) y
dorsales bajos (T7-T12). El tamaño porcentual según esta categorización fue
respectivamente de 28,9%, 36,8% y 34,2%.
Al aplicar el análisis estadístico obtuvimos un valor de alfa de Cronbach de 0,88, una
correlación en el test-retest de 0,96 (p<0,01) y una correlación entre el WUSPI y la
escala visual analógica para el dolor de 0,90 (p<0,01).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Número de casos
Ed
ad
Fig. 11. Distribución por edades de la muestra.
77
22 (36,7%)
38 (63,3%)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Nú
me
ro d
e c
as
os
Mujer Hombre
2.-Prevalencia y estudio descriptivo.
Las diferentes prevalencias encontradas a partir de nuestra muestra de 60 pacientes
fueron: la prevalencia del dolor de hombro para el total de la muestra fue de 35%, con
un rango entre 24,2% y 47,6%; la prevalencia entre los no usuarios de silla de ruedas
fue de 21,4%, con un rango entre 10,2% y 39,5%; y la prevalencia entre los usuarios de
silla de ruedas fue de 46,9%, con un rango entre 30,9% y 63,6%.
Distribución por sexo:
En lo concerniente al sexo podemos decir que el 36,7% (n=22) eran mujeres y que el
63,3% (n=38) eran hombres (fig. 12).
Fig. 12. Total de la muestra según sexo.
78
32 (53,1%)
28 (46,9%)
Usuarios silla de ruedas No usuarios silla de ruedas
13 (21,7%) 18 (30%)
16 (26,7%) 13 (21,7%)
Cervicales T1-T6 T7-T12 Lumbosacros
Distribución según el uso o no de silla de ruedas:
Del total, el 53,3% (n=32) eran usuarios de silla de ruedas y el 46,7% (n=28) no eran
usuarios de esta ayuda técnica (fig. 13). Un 15,62% eran usuarios de silla de ruedas de
propulsión eléctrica.
Fig. 13. Total de la muestra según uso o no de silla de ruedas.
Distribución según el nivel de lesión medular:
En relación con el nivel de lesión medular obtuvimos una muestra bastante homogénea:
cervicales 26,7% (n=16); T1-T6 21,7% (n=13); T7-T12 30% (n=18); y lumbosacros
21,7% (n=13) (fig. 14).
Fig. 14. Total de la muestra según nivel de lesión medular.
79
ASIA A ASIA B ASIA C ASIA D ASIA E
C1
29 (48,3%)
3 (5%)
2 (3,3%)
25 (41,7%)
1 (1,7%)0
5
10
15
20
25
30
Nú
me
ro d
e c
as
os
13 (21,7%) 26 (43,3%)
6 (10%)
15 (25%)
0-12 13-60 61-120 >=121
Distribución en base a la clasificación de ASIA:
La muestra según el nivel neurológico no fue tan homogénea ya que un 48,3% (n=29)
eran ASIA A y un 41,7% (n= 25) eran ASIA D (fig. 15).
Fig. 15. Total de la muestra según nivel neurológico.
Distribución teniendo en cuenta el tiempo de evolución:
En lo concerniente al tiempo de evolución, obtuvimos un 10% entre 0-12 meses, un
43,3% entre 13-60 meses, un 21,7% entre 61-120 meses, y un 25% con 121 meses o
más de evolución (fig. 16).
Fig. 16. Total de la muestra según el tiempo de evolución.
80
25 (41,7%)
7 (11,7%)6 (10%)
5 (8,3%)
11 (18,3%)
6 (10%)
0
5
10
15
20
25
Nú
me
ro d
e c
as
os
Tráfico Precipitación Autolisis Laboral Médica Otras
Distribución etiológica:
El factor causal encontrado con más frecuencia fue el accidente de tráfico con un
porcentaje del 41,7%, seguido por las causas médicas con un 18,3%. El resto se repartió
de la siguiente manera: precipitaciones 11,7% (n=7); autolisis 10% (n=6); otros 10%
(n=6); y laboral 8,3% (n=5) (fig. 17).
Fig. 17. Total de la muestra según factor etiológico.
Distribución según la edad:
La variable edad la estratificamos en seis categorías, con los siguientes sujetos en cada
una de ellas: un 16,7% (n=10) tenían 30 años o menos; un 20% (n=12) tenían entre 31 y
40 años; un 31,7% (n=19) tenían entre 41 y 50 años; un 13,3% (n=8) tenían entre 51 y
60 años; un 8,3% (n= 5) tenían entre 61 y 70 años; y finalmente, un 10% (n=6) tenían
más de 70 años (fig. 18).
81
<=3031-40
41-5051-60
61-70>70
C1
10 (16,7%)
12 (20%)
19 (31,7%)
8 (13,3%)
5 (8,3%)
6 (10%)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Nú
me
ro d
e c
as
os
8 (20,5%)
9 (23,1%)
11 (28,2%)
5 (12,8%)
2 (5,1%)
4 (10,3%)
0
2
4
6
8
10
12
Nú
me
ro d
e c
as
os
<=30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70
Fig. 18. Total de la muestra según edad.
Relación edad vs dolor de hombro:
Sin dolor de hombro:
Al confrontar estas dos variables, podemos observar que el gran porcentaje de pacientes
que no referían dolor se encontraban en los grupos de edad de menos de 50 años (fig.
19).
Fig. 19. Total de la muestra sin dolor de hombro según edad.
82
<=3031-40
41-5051-60
61-70>70
C1
2 (9,5%)3 (14,3%)
8 (38,1%)
3 (14,3%)3 (14,3%)
2 (9,5%)0
1
2
3
4
5
6
7
8
Nú
me
ro d
e c
as
os
Con dolor de hombro:
La distribución por edades en el grupo de pacientes que presentaban dolor de hombro es
muy homogénea, a excepción del grupo etario de 41-50 años (fig. 20).
Fig. 20. Total de la muestra con dolor de hombro según edad.
Grupos etarios:
La ausencia de dolor de hombro está presente de forma mayoritaria en todos los grupos,
con la única excepción del grupo comprendido entre los 61 y 70 años de edad (fig. 21).
83
No dolor
Dolor
C1
8 (80%)
2 (20%)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Nú
mero
de c
aso
s
No dolor
Dolor
C1
11 (57,9%)
8 (42,1%)
0
2
4
6
8
10
12
Nú
mero
de c
aso
s
No dolor
Dolor
C1
5 (62,5%)
3 (37,5%)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
Nú
mero
de c
aso
s
No dolor
Dolor
C1
9 (75%)
3 (25%)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nú
mero
de c
aso
s
No dolor
Dolor
C1
2 (40%)
3 (60%)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Nú
mero
de c
aso
s
No dolor
Dolor
C1
4 (66.7%)
2 (33,3%)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
Nú
mero
de c
aso
s
<=30 años 31-40 años
41-50 años 51-60 años
61-70 años >70 años
Fig. 21. Total de la muestra: dolor vs grupos etarios
84
28 (71,8%)
11 (28,2%)
13 (61,9%)
8 (38,1%)
0
5
10
15
20
25
30
Nú
me
ro d
e c
as
os
No dolor Dolor
<=50 >50
Se puede apreciar, en los datos descriptivos anteriores, mayor dolor de hombro a partir
del grupo etario de 41-50 años y manteniéndose éste más elevado en los grupos
posteriores con respecto a los dos primeros. Dado que los grupos de menos de 50 años
de edad presentaban menos dolor de hombro, de una forma bastante marcada, decidimos
establecer la edad de 50 años, como el punto de inflexión, para constituir dos grupos de
edad a partir de los cuales estudiar una posible relación entre las variables dolor de
hombro y edad (fig. 22).
Fig. 22. Total de la muestra: edad vs dolor.
85
28 (68,3%)
13 (31,7%)11 (57,9%)
8 (42,1%)
0
5
10
15
20
25
30N
úm
ero
de
ca
so
s
<=50 >50
No dolor Dolor
Fig. 23. Total de la muestra: dolor vs edad.
Observando la última gráfica llama la atención la menor diferencia proporcional
encontrada en la variable dolor en el grupo de más de 50 años (fig. 23). De todas
formas, no encontramos diferencias estadísticamente significativas en base a la variable
dolor con respecto a los diferentes grupos etáreos.
86
15 (46,9%)
17 (53,1%)
No dolor Dolor
Por otra parte, podemos decir que el 53,1% (n=17) de los usuarios de silla de ruedas no
presentaban dolor de hombro, mientras que el 46,9% (n=15) sí presentaban la dolencia
(fig. 24).
Fig. 24. Usuarios de silla de ruedas según dolor.
Valorando estos resultados puede afirmarse que casi la mitad de los usuarios de silla de
ruedas, en nuestro estudio, presentan dolor de hombro. Para estudiar el dolor de hombro
en usuarios de silla de ruedas, realizamos un estudio descriptivo y estadístico para
correlacionar el dolor de hombro con otros posibles factores de riesgo: sexo, nivel de
lesión, nivel neurológico (ASIA), tiempo de evolución de la lesión y etiología.
87
12 (37,5%)
20 (62,5%)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Nú
me
ro d
e c
as
os
Mujeres Hombres
Usuarios de silla de ruedas
Relación dolor de hombro vs sexo:
El 62,5% de los usuarios de silla de ruedas eran hombres (fig. 25), pero llama la
atención que más del 50% de las mujeres usuarias de silla de ruedas presentaban dolor
(fig. 27). La presencia del dolor de hombro se reparte aproximadamente a partes iguales
entre los dos sexos (fig. 26) y al ser el grupo de mujeres usuarias de silla de ruedas
menor, proporcionalmente las mujeres tienen una incidencia mayor del 20% de dolor
que los hombres. Para ver si realmente existía esta diferencia, realizamos un estudio
estadístico que no mostró relación entre las variables sexo y dolor de hombro.
Fig. 25. Usuarios de silla de ruedas según sexo.
88
5 (29,4%)
12 (70,6%)
7 (46,7%)
8 53,3%)
0
2
4
6
8
10
12
Nú
me
ro d
e c
as
os
No dolor Dolor
Mujeres Hombres
Fig. 26. Usuarios de silla de ruedas: sexo vs dolor.
Mujeres usuarias de silla Hombres usuarios de silla
Fig. 27. Usuarios de silla de ruedas: dolor vs sexo.
89
10 (31,2%)
3 (9,4%) 5 (15,6%)
14 (43,7%)
Cervicales T1-T6 T7-T12 Lumbosacros
Relación dolor de hombro vs nivel de lesión medular:
El 74,9% de los usuarios de silla de ruedas, presentaban un nivel de lesión medular
torácico (fig. 28). En la figura 29 (fig. 29) se puede apreciar, en la variable nivel de
lesión medular, una clara tendencia a aumentar el dolor de hombro conforme se produce
una elevación de dicho nivel. Esta tendencia ascendente se refleja mejor en las figuras
30 (fig. 30) y 31 (fig. 31).
Finalmente, el estudio estadístico muestra una tendencia estadísticamente significativa
entre las dos variables. Así, podemos decir que las lesiones medulares más elevadas
presentan más dolor de hombro.
Fig. 28. Usuarios de silla de ruedas según nivel de lesión medular.
90
No dolor
Dolor
C1
0 (0%)
3 (100%)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Nú
mero
de c
aso
s
No dolor
Dolor
C1
4 (40%)
6 (60%)
0
1
2
3
4
5
6
Nú
mero
de c
aso
s
No dolor
Dolor
C1
9 (64,3%)
5 (35,7%)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nú
mero
de c
aso
s
No dolor
Dolor
C1
4 (80%)
1 (20%)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
Nú
mero
de c
aso
s
0 (0%)
3 (9,4%)
4 (12,5%)
6 (18,7%)
9 (28,1%)
5 (15,6%)
4 (12,5%)
1 (3,1%)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nú
me
ro d
e c
as
os
Cervicales T1-T6 T7-T12 Lumbosacros
No dolor Dolor
Fig. 29. Usuarios de silla de ruedas. Dolor y nivel de lesión medular.
Cervicales T1-T6
T7-T12 Lumbosacros
Fig. 30. Usuarios de silla de ruedas. Dolor en los diferentes niveles.
91
CervicalesT1-T6
T7-T12Lumbosacros
C1
100%
60%
35,7%
20%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Po
rcen
taje
s
Fig. 31. Porcentajes de dolor, según el nivel de lesión, en los usuarios de silla de ruedas.
92
24 (75%)
4 (12,5%)
1 (3,1%)
3 (9,4%)
ASIA A
A
ASIA B ASIA C ASIA D
Relación dolor de hombro vs nivel neurológico (ASIA):
El 75% (n=24) de los usuarios de silla de ruedas eran ASIA A (fig. 32). Dentro del total
de la muestra de usuarios de silla de ruedas, el grupo de los ASIA A presentaban un
43,7% de dolor de hombro, mientras que el 31,2% no lo presentaban (fig. 33). El dolor,
según el nivel neurológico, presentó una tendencia porcentual ascendente, que se vio
truncada en el grupo de lesionados medulares ASIA D (fig. 34).
No encontramos una relación estadísticamente significativa entre las variables dolor de
hombro y nivel neurológico.
Fig. 32. Usuarios de silla de ruedas según el nivel neurológico (ASIA).
93
2 (6,2%) 2 (6,2%) 1 (3,1%)
0 (0%)
2 (6,2%)
1 (3,1%)
14 (43,7%)
10 (31,2%)
ASIA A sin dolor ASIA A con dolor ASIA B sin dolor ASIA B con dolor
ASIA C sin dolor ASIA C con dolor ASIA D sin dolor ASIA D con dolor
No dolor
Dolor
C1
14 (58,3%)
10 (41,7%)
0
2
4
6
8
10
12
14
Nú
mero
de c
aso
s
No dolor
Dolor
C1
1 (33,3%)
2 (66,7%)
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
Nú
mero
de c
aso
s
No dolor
Dolor
C1
0 (0%)
1 (100%)
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
Nú
mero
de c
aso
s
No dolor
Dolor
C1
2 (50%)2 (50%)
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
Nú
mero
de c
aso
s
Fig. 33. Usuarios de silla de ruedas: nivel neurológico y dolor.
ASIA A ASIA B
ASIA C ASIA D
Fig. 34. Usuarios de silla de ruedas: nivel neurológico y dolor.
94
7 (29,2%)
2 (8,3%) 3 (12,5%)
12 (50%)
Cervicales T1-T6 T7-T12 Lumbosacros
Al confrontar, en los usuarios de silla de ruedas, las variables dolor de hombro y nivel
de lesión neurológica, podemos apreciar que la gran mayoría de pacientes de nuestra
muestra son lesionados medulares ASIA A. Entre los 24 pacientes ASIA A, usuarios de
silla de ruedas, encontramos un 41,7% con dolor.
Dado el gran número de pacientes con esta categoría de lesión neurológica, hemos
considerado interesante valorar en este subgrupo de usuarios de silla de ruedas la
posible relación entre el nivel de la lesión y el dolor de hombro. Podemos afirmar que la
gran mayoría de usuarios de silla de ruedas ASIA A presentan un nivel lesional torácico
(79,2%) (fig. 35). En la figura 36 (fig. 36) podemos apreciar como se distribuye la
variable dolor de hombro, dentro de los diferentes niveles de lesión medular de los
pacientes usuarios de silla de ruedas ASIA A y se aprecia una tendencia a la
disminución del dolor de hombro conforme desciende el nivel de lesión medular,
rompiéndose esta, en cierta forma, a nivel de los lesionados lumbosacros (fig. 37),
aunque estadísticamente no pudimos demostrar esta tendencia.
Fig. 35. Usuarios de silla de ruedas ASIA A según el nivel de lesión medular.
95
3 (12,5%)
2 (8,3%) 1 (4,2%) 0 (0%) 2 (8,3%)
3 (12,5%)
4 (16,7%) 9 (37,5%)
Cervicales sin dolor Cervicales con dolor T1-T6 sin dolor
T1-T6 con dolor T7-T12 sin dolor T7-T12 con dolor
Lumbosacros sin dolor Lumbosacros con dolor
CervicalesT1-T6
T7-T12Lumbosacros
C1
100%
57,1%
25%
33,3%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Po
rcen
taje
Fig. 36. Usuarios de silla de ruedas ASIA A: nivel de lesión medular y dolor.
Fig. 37. Porcentaje de dolor en los usuarios de silla de ruedas ASIA A según el nivel
lesional.
96
13 (40,6%)
4 (12,5%)
8 (25%)
7 (21,9%)
0-12 13-60 61-120 121=>
Relación dolor de hombro vs. tiempo de evolución:
Los usuarios de silla de ruedas se encontraban mayoritariamente, según el tiempo de
evolución, en el periodo comprendido entre los 13 y 60 meses (fig. 38).
Al relacionar las dos variables, dolor de hombro y tiempo de evolución, se aprecia
mayor dolor en el primer año, invirtiéndose esta tendencia en los periodos sucesivos,
para volver a invertirse nuevamente a partir de los 10 años de evolución (fig. 39).
En el estudio llevado a cabo para mostrar una posible relación estadísticamente
significativa, hemos obtenido resultados en contra de la misma. En la figura 40 (fig. 40)
queda reflejada la distribución de la variable dolor dentro de los diferentes subgrupos
formados a partir de la variable tiempo de evolución de la lesión medular.
Fig. 38. Usuarios de silla de ruedas según el tiempo de evolución.
97
0-12 meses13-60 meses
61-120 meses>=121 meses
C1
75%
38,5%
28,6%
62,5%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Po
rcen
taje
1 (25%)
3 (75%)
8 61,5%)
5 (38,5%) 5 (71,4%)
2 (28,6%)
3 (37,5%)
5 (62,5%)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Nú
mero
de c
aso
s
0-12 meses 13-60 meses 61-120 meses >=121 meses
No dolor Dolor
Fig. 39. Comportamiento del dolor en los usuarios de silla de ruedas según el tiempo de
evolución.
Fig. 40. Usuarios de silla de ruedas. Dolor y tiempo de evolución de la lesión medular.
98
16 (50%)
2 (6,2%) 2 (6,2%)
4 (12,5%)
5 (15,6%)
3 (9,4%)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Nú
mero
de c
aso
s
Tráfic
o
Pre
cipita
ción
Aut
olisis
Labo
ral
Méd
ica
Otra
s
Relación dolor de hombro vs. etiología:
El 50% (n=16) de las lesiones medulares de nuestra muestra, usuarios de silla de ruedas,
son producidas por accidentes de tráfico. La segunda causa más frecuente son los
problemas médicos (15,6%), seguida de los accidentes laborales (12,5%) (fig. 41).
En esta muestra, los lesionados medulares con menos dolor de hombro son los que
habían tenido el origen de la lesión en un accidente de tráfico, por el contrario los que
presentaban más dolor eran los de causa médica u otro origen (fig. 42).
No encontramos una relación estadísticamente significativa entre estas dos variables.
Fig. 41. Usuarios de silla de ruedas según la causa de la lesión medular.
99
No dolor
Dolor
C1
10 (62,5%)
6 (37,5%)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nú
mero
de c
aso
s
No dolor
Dolor
C1
1 (50%)1 (50%)
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
Nú
mero
de c
aso
s
No dolor
Dolor
C1
1 (50%)1 (50%)
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
Nú
mero
de c
aso
s
No dolor
Dolor
C1
1 (50%)1 (50%)
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
Nú
mero
de c
aso
s
No dolor
Dolor
C1
2 (40%)
3 (60%)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Nú
mero
de c
aso
s
No dolor
Dolor
C1
1 (33,3%)
2 (66,7%)
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
Nú
mero
de c
aso
s
Tráfico Precipitación
Autolisis Laboral
Médica Otras
Fig. 42. Distribución del dolor de hombro según etiología en los usuarios de silla.
100
10 (35,7%)
18 (64,3%)
Mujeres Hombres
22 (78,6%)
6 (21,4%)
0
5
10
15
20
25
Nú
mero
de c
aso
s
No dolor Dolor
No usuarios de silla de ruedas
Existe, por otra parte una muestra de 28 lesionados medulares que no eran usuarios de
silla de ruedas. De estos, 35,7% (n=10) eran mujeres y 64,3% (n=18) eran hombres (fig.
43) y sólo un 21,4% presentaba dolor de hombro (fig. 44).
Fig. 43. No usuarios de silla de ruedas según sexo.
Fig. 44. No usuarios de silla de ruedas según dolor de hombro.
101
70% (n=7)
30% (n=3)
83,3% (n=15)
16,7% (n=3)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Po
rcen
taje
Mujeres Hombres
No dolor Dolor
Relación dolor de hombro vs. sexo:
Entre los que no usaban de silla de ruedas, observamos una relación aproximada 2:1 a
favor de los hombres en la ausencia de dolor. Destaca que las mujeres tienen casi el
doble de dolor (fig. 45) y por lo tanto al centrarnos sólo en el grupo con dolor, se
aprecia que hay un 50% de mujeres y otro 50% de hombres con dolor de hombro (fig.
46). De todas formas, no hemos encontrado diferencias estadísticas entre las variables
dolor de hombro y sexo en el subgrupo de pacientes no usuarios de silla de ruedas.
Fig. 45. No usuarios de silla de ruedas: dolor vs sexo.
102
31,8% (n=7)
68,2% (n=15)
50% (n=3) 50% (n=3)
0
10
20
30
40
50
60
70
Po
rcen
taje
No dolor Dolor
Mujeres Hombres
Fig. 46. No usuarios de silla de ruedas: sexo vs dolor.
103
9 (32,1%)
5 (17,9%)
4 (14,3%)
1 (3,6%)
6 (21,4%)
3 (10,7%)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nú
mero
de c
aso
s
Tráfic
o
Pre
cipita
ción
Aut
olisis
Labo
ral
Méd
ica
Otra
s
Relación dolor de hombro vs. etiología:
La causa más frecuente de lesión medular, entre los no usuarios de silla de ruedas, son
los accidentes de tráfico, seguida muy de cerca por las lesiones de origen médico y las
producidas por precipitaciones (fig. 47).
En todos los factores causales predomina la ausencia de dolor de hombro, excepto en el
caso de las precipitaciones, donde se invierte esta tendencia y encontramos dolor de
hombro en un 60% de los casos (fig. 49). Los pocos casos de dolor de hombro se
reparten entre las lesiones causadas por precipitación, causa médica o accidente de
tráfico (fig. 48). No hay relación estadística entre el dolor de hombro y la etiología de la
lesión en los que no utilizan silla de ruedas.
Fig. 47. No usuarios de silla de ruedas según causa de la lesión medular.
104
0 (0%) 3 (50%) 0 (0%)
1 (16,7%) 0 (0%)
2 (33,3%)
Tráfico Precipitación Autolisis Laboral Médica Otras
.
Fig. 48. No usuarios de silla de ruedas, con dolor, según etiología.
105
No dolor
Dolor
C1
8 (88,9%)
1 (11,1%)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Nú
mero
de c
aso
s
No dolor
Dolor
C1
2 (40%)
3 (60%)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Nú
mero
de c
aso
s
No dolor
Dolor
C1
4 (100%)
0 (0%)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
Nú
mero
de c
aso
s
No dolor
Dolor
C1
1 (100%)
0 (0%)
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
Nú
mero
de c
aso
s
No dolor
Dolor
C1
4 (66,7%)
2 (33,3%)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
Nú
mero
de c
aso
s
No dolor
Dolor
C1
3 (100%)
0 (0%)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Nú
mero
de c
aso
s
Tráfico Precipitación
Autolisis Laborales
Médica Otras
Fig. 49. Distribución del dolor entre las diferentes etiologías en los no usuarios de silla.
106
13 (46,4%)
3 (10,7%)
4 (14,3%)
8 (28,6%)
0
2
4
6
8
10
12
14
Nú
mero
de c
aso
s
Cervicales T1-T6 T7-T12 Lumbosacros
Relación dolor de hombro vs. nivel de lesión medular:
El grupo mayoritario dentro de los no usuarios de silla de ruedas son los cervicales,
seguidos por los lumbosacros (fig. 50). Estos dos subgrupos juntos forman el 75% de
los casos de lesionados medulares no usuarios de silla de ruedas. La ausencia de dolor
es la tónica habitual en todos los niveles de lesión medular, excepto en los torácicos
altos (fig. 51). Estadísticamente no hay relación entre dolor y nivel de lesión en los que
no usan silla de ruedas.
Fig. 50. No usuarios de silla de ruedas según el nivel de lesión medular.
107
No dolor
Dolor
C1
10 (76,9%)
3 (23,1%)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nú
mero
de c
aso
s
No dolor
Dolor
C1
1 (33,3%)
2 (66,7%)
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
Nú
mero
de c
aso
s
No dolor
Dolor
C1
4 (100%)
0 (0%)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
Nú
mero
de c
aso
s
No dolor
Dolor
C1
7 (87,5%)
1 (12,5%)
0
1
2
3
4
5
6
7
Nú
mero
de c
aso
s
Cervicales T1-T6
T7-T12 Lumbosacros
Fig. 51. Distribución del dolor según el nivel de lesión medular en los no usuarios de
silla de ruedas.
108
5 (17,8%)
1 (3,6%)
21 (75%)
1 (3,6%)
0
5
10
15
20
25
Nú
mero
de c
aso
s
ASIA A ASIA C ASIA D ASIA E
Relación dolor de hombro vs. nivel neurológico (ASIA):
El 75% de los no usuarios de silla de ruedas tienen una lesión medular ASIA D. No
encontramos ningún caso con un nivel neurológico ASIA B (fig. 52). Dentro del
subgrupo de los ASIA D, la gran mayoría no presentan dolor de hombro (85.7%) y es
por esto que los casos de dolor de hombro se reparten al 50% entre los ASIA D y el
resto de categorías (fig. 54). La ausencia de dolor de hombro es lo normal en todos los
grupos, excepto en el ASIA C (fig. 53). No encontramos ninguna relación estadística
entre el nivel neurológico y el dolor de hombro.
Fig. 52. No usuarios de silla de ruedas según el nivel neurológico.
109
No dolor
Dolor
C1
3 (60%)
2 (40%)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3N
úm
ero
de c
aso
s
No dolor
Dolor
C10 (0%)
1 (100%)
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
Nú
mero
de c
aso
s
No dolor
Dolor
C1
18 (85,7%)
3 (14,3%)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Nú
mero
de c
aso
s
No dolor
Dolor
C1
1 (100%)
0 (0%)
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
Nú
mero
de c
aso
s
3 (13,6%)
0 (0%)
18 (81,8%)
1 (4,5%)
2 (33,3%)
1 (16,7%)
3 (50%)
0 (0%)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Nú
me
ro d
e c
as
os
No dolor Dolor
ASIA A ASIA C ASIA D ASIA E
ASIA A ASIA C
ASIA D ASIA E
Fig. 53. Distribución del dolor según el nivel neurológico de los no usuarios de silla.
Fig. 54. Relación dolor de hombro y nivel neurológico en los no usuarios de silla.
110
2 (7,1%)
13 (46,4%)
6 (21,4%)
7 (25%)
0
2
4
6
8
10
12
14
Nú
mero
de c
aso
s
0-12 meses 13-60 meses 61-120 meses >=121 meses
Relación dolor de hombro vs. tiempo de evolución:
Prácticamente la mitad de los pacientes no usuarios de silla de ruedas se encontraban
dentro del grupo de 13 a 60 meses desde el inicio de la lesión medular (fig. 55). Se
aprecia una tendencia creciente del dolor de hombro en los primeros 10 años de
evolución, con una inversión de la misma a partir de esta fecha (fig. 56). Esta relación
directamente proporcional entre el dolor de hombro y el tiempo de evolución, en los
primeros 120 meses de evolución, se muestra más claramente en la figura 57 (fig. 57).
No encontramos una relación estadísticamente significativa entre las variables dolor y
tiempo de evolución.
Fig. 55. No usuarios de silla de ruedas según el tiempo de evolución.
111
2 (100%)
0 (0%)
10 (76,9%)
3 (23,1%)
4 (66,7%)
2 (33,3%)
6 (85,7%)
1 (14,3%)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nú
mero
de c
aso
s
0-12 meses 13-60 meses 61-120 meses >=121 meses
No dolor Dolor
0-12 meses13-60 meses
61-120 meses>=121 meses
C1
0%
23,1%
33,3%
14,3%
0
5
10
15
20
25
30
35
Po
rcen
taje
Fig. 56. Relación entre el dolor y el tiempo de evolución en los no usuarios de silla.
Fig. 57. Comportamiento del dolor en los no usuarios de silla de ruedas según el tiempo
de evolución de la lesión medular.
112
3 (50%)
0 (0%)
1 (16,7%)
2 (33,3%)
Dolor y no silla Dolor y sí silla No dolor y no silla No dolor y sí silla
Relación entre el dolor de hombro, el tiempo de evolución de la lesión y el uso o no de
la silla de ruedas:
Rango de 0-12 meses:
El 50% (n=3) eran usuarios de silla de ruedas y presentaban dolor de hombro (fig. 58).
Los resultados muestran que el 100% (n=2) de los pacientes no usuarios de silla de
ruedas no presentan dolor y que de los que tienen dolor, el 100% (n=3) usan silla de
ruedas (fig. 59). No hay una relación estadísticamente significativa entre las variables
dolor de hombro y tiempo de evolución en los casos que se encontraban en el primer
año de lesión medular.
Fig. 58. Tiempo de evolución 0-12 meses. Dolor de hombro y uso de la silla de ruedas.
113
2 (100%)
0 (0%)
1 (25%)
3 (75%)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3N
úm
ero
de c
aso
s
No silla Silla
No dolor Dolor
2 (66,7%)
1 (33,3%)
0 (0%)
3 (100%)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Nú
mero
de c
aso
s
No dolor Dolor
No silla Silla
Fig. 59. Relación dolor y uso de silla de ruedas en el grupo de 0-12 meses.
114
10 (38,5%)
5 (19,2%)
3 (11,5%)
8 (30,8%)
Dolor y no silla Dolor y sí silla No dolor y no silla No dolor y sí silla
Rango de 13-60 meses:
El 69,3% (n=18) de los individuos que llevaban entre 13 y 60 meses de evolución no
presentaban dolor de hombro (fig. 70). Entre los pacientes con dolor de hombro
predominan los usuarios de silla de ruedas (62,5%). Tanto en usuarios como en no
usuarios de silla de ruedas predomina la ausencia de dolor (fig. 71). No encontramos
relación estadística entre el dolor y el uso de silla de ruedas.
Fig. 70. Tiempo de evolución 13-60 meses. Dolor de hombro y uso de la silla de ruedas.
115
10 76,9%)
3 (23,1%)
8 (61,5%)
5 (38,5%)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nú
mero
de c
aso
s
No silla Silla
No dolor Dolor
10 (55,6%)
8 (44,4%)
3 (37,5%)
5 (62,5%)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nú
mero
de c
aso
s
No dolor Dolor
No silla Silla
Fig. 71. Relación dolor y uso de silla de ruedas en el grupo de 13-60 meses.
116
4 (30,8%)
2 (15,4%)
2 (15,4%)
5 (38,5%)
Dolor y no silla Dolor y sí silla No dolor y no silla No dolor y sí silla
Rango de 61-120 meses:
El 69,3% de los pacientes del grupo de 60 a 120 meses de evolución se encuentran sin
dolor de hombro (fig. 72). Destaca que tanto en el grupo con dolor como en el grupo sin
dolor de hombro, se reparte el uso de la silla de ruedas aproximadamente al 50%.
Cuando nos centramos en el uso o no de la silla de ruedas, podemos decir que la
ausencia de dolor es la tónica (fig. 73). De todas formas, no hemos encontrado ninguna
relación estadística.
Fig. 72. Tiempo de evolución 61-120 meses. Dolor de hombro y uso de silla de ruedas.
117
4 (44,4%)
5 (55,6%)
2 (50%) 2 (50%)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
Nú
mero
de c
aso
s
No dolor Dolor
No silla Silla
4 (66,7%)
2 (33,3%)
5 (71,4%)
2 (28,6%)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
Nú
mero
de c
aso
s
No silla Silla
No dolor Dolor
Fig. 73. Relación dolor y uso de silla de ruedas en el grupo de 61-120 meses.
118
5 (33,3%)
1 (6,7%)
3 (20%)
6 (40%)
Dolor y no silla Dolor y sí silla No dolor y no silla No dolor y sí silla
Rango de 121 meses o más:
El 40% de los casos no tienen dolor y no son usuarios de silla de ruedas (fig. 74). Entre
los pacientes con dolor de hombro predomina el uso de silla de ruedas (83,3%) y si nos
centramos en los usuarios de silla de ruedas, también encontramos un predominio del
dolor (62,5%) (fig. 75). No hemos demostrado diferencias estadísticas entre las
variables dolor de hombro y el uso o no de la silla de ruedas dentro de este subgrupo.
Fig. 74. Tiempo de evolución 121 meses o más. Dolor de hombro y uso de silla de
ruedas.
119
6 (85,7%)
1 (14,3%)
3 (37,5%)
5 (62,5%)
0
1
2
3
4
5
6
Nú
mero
de c
aso
s
No silla Silla
No dolor Dolor
6 (66,7%)
3 (33,3%)
1 (16,7%)
5 (83,3%)
0
1
2
3
4
5
6
Nú
mero
de c
aso
s
No dolor Dolor
No silla Silla
Fig. 75. Relación dolor y uso de silla de ruedas en el grupo de 121 meses o más.
120
3.- Descriptivo de las diferentes escalas según el nivel de
lesión.
Cervicales
WUSPI total
Puntuación media de 24,3 con una desviación típica de 14,3.
El rango se situó entre 12 y 40.
WUSPI corregido
Puntuación media de 78,5 con una desviación típica de 11,7.
El rango se situó entre 66,7 y 90.
WUSPI silla
Puntuación media de 18 con una desviación típica de 15,9.
El rango se situó entre 0 y 30.
SCIM
Puntuación media de 77,3 con una desviación típica de 32,6.
El rango se situó entre 17 y 100.
Constant Total
Puntuación media de 76,2 con una desviación típica de 29,3.
El rango se situó entre 7 y 100.
Constant Izquierdo
Puntuación media de 75,1 con una desviación típica de 34,1.
El rango se situó entre 7 y 100.
Constant Derecho
Puntuación media de 77,3 con una desviación típica de 30,3.
El rango se situó entre 7 y 100.
Dorsales (T1-T6)
WUSPI total
Puntuación media de 15,5 con una desviación típica de 19,5.
El rango se situó entre 0 y 62.
WUSPI corregido
Puntuación media de 21,5 con una desviación típica de 24.
El rango se situó entre 0 y 66,4.
WUSPI silla
Puntuación media de 9,4 con una desviación típica de 11.
121
El rango se situó entre 0 y 31.
SCIM
Puntuación media de 62,5 con una desviación típica de 19,9.
El rango se situó entre 18 y 91.
Constant Total
Puntuación media de 89,1 con una desviación típica de 14,1.
El rango se situó entre 55 y 100.
Constant Izquierdo
Puntuación media de 91,1 con una desviación típica de 16.
El rango se situó entre 54 y 100.
Constant Derecho
Puntuación media de 87,1 con una desviación típica de 20.
El rango se situó entre 36 y 100.
Dorsales (T7-T12)
WUSPI total
Puntuación media de 13,3 con una desviación típica de 21,7.
El rango se situó entre 0 y 64.
WUSPI corregido
Puntuación media de 19,9 con una desviación típica de 34,1.
El rango se situó entre 0 y 95.
WUSPI silla
Puntuación media de 4, con una desviación típica de 7,8.
El rango se situó entre 0 y 21,6.
SCIM
Puntuación media de 70,5 con una desviación típica de 18,4.
El rango se situó entre 33 y 100.
Constant Total
Puntuación media de 95,1 con una desviación típica de 8,6.
El rango se situó entre 71 y 100.
Constant Izquierdo
Puntuación media de 96,9 con una desviación típica de 7,8.
El rango se situó entre 67 y 100.
Constant Derecho
Puntuación media de 93,3 con una desviación típica de 11,6.
122
El rango se situó entre 62 y 100.
Lumbosacros
SCIM
Puntuación media de 82, con una desviación típica de 14.
El rango se situó entre 53 y 100.
Constant Total
Puntuación media de 98,6 con una desviación típica de 3,5.
El rango se situó entre 89 y 100.
Constant Izquierdo
Puntuación media de 99,5 con una desviación típica de 1,9.
El rango se situó entre 93 y 100.
Constant Derecho
Puntuación media de 97,8 con una desviación típica de 6,2.
El rango se situó entre 78 y 100.
123
4.- Descriptivo de las diferentes escalas en los usuarios de silla
de ruedas.
WUSPI total (fig. 76)
Puntuación media de 12,9 con una desviación típica de 19.
El rango se situó entre 0 y 64.
WUSPI corregido (fig. 76)
Puntuación media de 22,8 con una desviación típica de 32,4.
El rango se situó entre 0 y 95.
WUSPI silla (fig. 76)
Puntuación media de 6,4 con una desviación típica de 10,1.
El rango se situó entre 0 y 31.
CONSTANT total (fig. 77)
Puntuación media de 87,9 con una desviación típica de 21,2.
El rango se situó entre 100 y 7.
CONSTANT izquierdo (fig. 77)
Puntuación media de 88,7 con una desviación típica de 24,1.
El rango se situó entre 100 y 7.
CONSTANT derecho (fig. 77)
Puntuación media de 87,1 con una desviación típica de 22.
El rango se situó entre 100 y 7.
SCIM (fig. 78)
Puntuación media de 59,2 con una desviación típica de 19,3.
El rango se situó entre 87 y 17
124
5.- Descriptivo de las diferentes escalas en los no usuarios de
silla de ruedas.
CONSTANT total (fig. 79)
Puntuación media de 91,4 con una desviación típica de 16,1.
El rango se situó entre 100 y 41.5
CONSTANT izquierdo (fig. 79)
Puntuación media de 92,3 con una desviación típica de 18,1.
El rango se situó entre 100 y 21
CONSTANT derecho (fig. 79)
Puntuación media de 90,5 con una desviación típica de 19.
El rango se situó entre 100 y 17.
SCIM (fig. 80)
Puntuación media de 88,9 con una desviación típica de 16,1.
El rango se situó entre 100 y 29.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Pu
ntu
ac
ión
WU
SP
I
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Número Pacientes
WUSPItotal WUSPIcorregido WUSPIsilla
Fig. 76. Puntuaciones WUSPI en usuarios de silla de ruedas.
125
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Pu
ntu
ac
ión
Co
ns
tan
t
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Número Pacientes
Constant Total Constant Izquierdo Constant Derecho
Fig. 77. Puntuaciones Constant en usuarios de silla de ruedas.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Pu
ntu
ac
ión
SC
IM
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Número Pacientes
Fig. 78. Puntuaciones SCIM en usuarios de silla de ruedas.
126
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Pu
ntu
ac
ión
Co
ns
tan
t
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
Número Pacientes
Constant Total Constant Izquierdo Constant Derecho
Fig. 79. Puntuación Constant en no usuarios de silla de ruedas.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Pu
ntu
ac
ión
SC
IM
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
Número Pacientes
Fig. 80. Puntuación SCIM en no usuarios de silla de ruedas.
127
6.- Correlación entre escalas.
El WUSPI total mostró una correlación estadísticamente significativa con: WUSPI
corregido (0,95); WUSPI silla (0,87); Constant derecho (-0,71); Constant izquierdo (-
0,43); y Constant total (-0,74). La correlación no fue estadísticamente significativa con
SCIM (-0,29).
El WUSPI corregido mostró una correlación estadísticamente significativa con: WUSPI
total (0,95); WUSPI silla (0,77); SCIM (-0,40) (fig. 81); Constant derecho (-0,75);
Constant izquierdo (-0,54); y Constant total (-0,80) (fig. 82).
El WUSPI silla mostró una correlación estadísticamente significativa con: WUSPI total
(0,87); WUSPI corregido (0,77); Constant derecho (-0,56); Constant izquierdo (-0,34);
y Constant total (-0,63). La correlación no fue estadísticamente significativa con SCIM
(-0,19).
El SCIM mostró una correlación estadísticamente significativa con: WUSPI corregido
(-0,40); Constant derecho (0,44); Constant izquierdo (0,41); y Constant total (0,47) (fig.
83). La correlación no fue estadísticamente significativa con WUSPI total (-0,29) y con
WUSPI silla (-0,19).
El Constant derecho mostró una correlación estadísticamente significativa con: WUSPI
total (-0,71); WUSPI corregido (-0,75); WUSPI silla (-0,56); SCIM (0,44); Constant
izquierdo (0,59); y Constant total (0,89).
El Constant izquierdo mostró una correlación estadísticamente significativa con:
WUSPI total (-0.43); WUSPI corregido (-0,54); WUSPI silla (-0,34); SCIM (0,41);
Constant derecho (0,59); y Constant total (0,82).
El Constant total mostró una correlación estadísticamente significativa con: WUSPI
total (-0,74); WUSPI corregido (-0,80); WUSPI silla (-0,63); SCIM (0,47); Constant
derecho (0,89); y Constant izquierdo (0,82).
128
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Número Pacientes
Pu
ntu
ac
ión
Cu
es
tio
na
rio
WUSPI corregido SCIM
Fig. 81. Correlación WUSPI corregido-SCIM en usuarios de silla de ruedas.
0
20
40
60
80
100
120
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Número Pacientes
Pu
ntu
ac
ión
Cu
es
tio
na
rio
s
WUSPI corregido Constant total
Fig. 82. Correlación WUSPI corregido-Constant total en usuarios de silla de ruedas.
129
0
20
40
60
80
100
120
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Número Pacientes
Pu
ntu
ac
ión
Cu
es
tio
na
rio
s
SCIM Constant total
Fig. 83. Correlación SCIM-Constant total en usuarios de silla de ruedas.
130
7.- Perfiles sobre la probabilidad de presentar dolor de
hombro.
Los 10 primeros patrones de pacientes con más dolor de hombro entre la población de
lesionados medulares corresponderían a aquellos con una probabilidad de presentar
dolor entre el 92,4% y el 63,6%. Dentro de este grupo podemos observar que el 60%
son mujeres y que un 60% tienen más de 50 años.
En relación con el nivel de lesión medular destaca que la gran mayoría (80%) presentan
un nivel cervical o torácico alto (T1-T6). El 60% presentan una lesión completa ASIA
A. Destacar que en relación con el tiempo de evolución de la lesión medular, el 50%
lleva más de 10 años de evolución, mientras que sólo un 20% se encuentran dentro del
primer año de lesión.
La característica que presenta una mayor implicación, dentro de los primeros perfiles de
dolor, es el uso de silla de ruedas con una presencia del 90%.
Por otro lado, entre los 10 últimos pacientes con menor probabilidad de presentar dolor
de hombro (8,6%-0,3%), cabe destacar que: un 70% de ellos son hombres, un 70%
tienen 50 años o menos y un 70% presentan una lesión medular incompleta.
Con relación al tiempo de evolución, el 80% de estos pacientes con menor probabilidad
de presentar dolor de hombro, llevaban entre 13 y 120 meses de evolución. El 80% no
eran usuarios de silla de ruedas y todos ellos tenían una lesión lumbosacra o torácica
baja (T7-T12) (Tabla 3).
Sexo Edad
(años)
Lesión ASIA Meses
evolución
Silla
ruedas
Probabilidad
dolor hombro
Mujer <=50 T1-T6 A 121=> Sí 92,4%
(51,1%-99,3%)
Mujer >50 Cervical Otro 61-120 Sí 92%
(39,6%-99,5%)
Hombre >50 T1-T6 Otro 0-12 Sí 90,9%
(30,7%-99,6%)
Mujer <=50 T1-T6 A 13-60 Sí 89,9%
(47%-98,9%)
131
Hombre <=50 T1-T6 Otro 0-12 Sí 84%
(22,2%-99%)
Mujer >50 T1-T6 A 121=> No 80,9%
(18,3%-98,8%)
Mujer >50 T7-T12 A 121=> Sí 76,2%
(29%-96,2%)
Hombre >50 T1-T6 A 121=> Sí 70,3%
(25,3%-94,3%)
Hombre <=50 Cervical A 13-60 Sí 68,4%
(23,9%-93,7%)
Mujer >50 T7-T12 Otro 121=> Sí 63,6%
(14,8%-94,6%)
Hombre >50 T1-T6 A 13-60 Sí 63,5%
(17,8%-93,3%)
Hombre <=50 T1-T6 A 121=> Sí 55,6%
(15%-89,9%)
Mujer <=50 T7-T12 A 13-60 Sí 55,4%
(15,3%-89,5%)
Mujer <=50 Cervical Otro 61-120 No 52,9%
(14,2%-88,4%)
Hombre <=50 T1-T6 A 13-60 Sí 47,9%
(15,6%-82%)
Mujer >50 T7-T12 Otro 61-120 Sí 40,7%
(7,2%-85,9%)
Mujer <=50 T7-T12 A 61-120 Sí 39,9%
(10,8%-78,6%)
Hombre >50 Cervical Otro 121=> No 35,9%
(7,8%-78,7%)
Hombre <=50 Lumbosacro A 0-12 Sí 35,3%
(5,5%-83,7%)
Hombre <=50 Cervical A 121=> No 35,2%
(5,6%-83,2%)
132
Mujer <=50 Lumbosacro Otro 0-12 No 34,6%
(4,3%-86,2%)
Mujer >50 Lumbosacro Otro 13-60 Sí 34,1%
(3,9%-86,8%)
Hombre <=50 T1-T6 Otro 13-60 Sí 33,3%
(5,4%-81,5%)
Mujer <=50 T1-T6 Otro 61-120 No 32,3%
(4,3%-83,6%)
Hombre >50 Cervical Otro 13-60 No 29,1%
(6,8%-69,8%)
Hombre >50 T7-T12 A 121=> Sí 24,9%
(4,5%-70,2%)
Mujer <=50 Lumbosacro A 61-120 Sí 21,1%
(2,1%-76,6%)
Hombre <=50 T7-T12 A 0-12 No 19,9%
(1,1%-84,6%)
Hombre <=50 Cervical Otro 13-60 No 17,8%
(4,9%-47,9%)
Hombre <=50 T7-T12 A 121=> Sí 14,9%
(2,1%-58,9%)
Mujer <=50 T7-T12 Otro 121=> No 14,5%
(1,4%-66,2%)
Hombre >50 T7-T12 A 61-120 Sí 11,5%
(0,9%-65,8%)
Mujer >50 Lumbosacro Otro 121=> No 11,5%
(1,1%-61,2%)
Hombre <=50 T7-T12 A 13-60 Sí 11,4%
(2,1%-43,5%)
Hombre <=50 T1-T6 Otro 121=> No 11,1%
(1%-60,3%)
Mujer >50 Lumbosacro A 61-120 No 8,6%
(0,3%-72,8%)
133
Hombre >50 Lumbosacro Otro 121=> Sí 6,8%
(0,3%-60,5%)
Hombre <=50 T7-T12 A 61-120 Sí 6,4%
(0,6%-45%)
Mujer <=50 Lumbosacro Otro 121=> No 6,4%
(0,4%-51,6%)
Mujer <=50 Lumbosacro Otro 13-60 No 4,8%
(0,4%-41,7%)
Hombre >50 T7-T12 Otro 61-120 No 1,3%
(0%-27,9%)
Hombre <=50 T7-T12 Otro 13-60 No 1,3%
(0,1%-18,3%)
Hombre <=50 Lumbosacro A 13-60 No 0,9%
(0%-19,5%)
Hombre <=50 Lumbosacro Otro 13-60 No 0,5%
(0%-10,9%)
Hombre <=50 Lumbosacro Otro 61-120 No 0,3%
(0%-10,6%)
Tabla 3. Perfiles de probabilidad de presentar dolor de hombro.
134
Discusión
La lesión medular es una enfermedad devastadora, que puede limitar la independencia
de los individuos en las actividades de la vida diaria.(Silfverskiold and Waters) Por otro
lado, el dolor de hombro en esta población tiene especial interés debido a la
dependencia de sus extremidades superiores para las actividades de la vida
diaria.(Waring and Maynard)
El nivel de lesión medular en adultos, según el trabajo de Sekhon y
colaboradores(Sekhon and Fehlings), es: cervicales 55%; torácicos 15%;
toracolumbares 15%; y lumbosacros 15%. Estas cifras no se corresponden con las
encontradas en nuestro estudio, donde el porcentaje más importante de pacientes se
encuentra en el grupo de los lesionados medulares torácicos.
En lo concerniente al nivel neurológico si que podemos decir que hay semejanzas con
respecto a los datos publicados. Al igual que en nuestra muestra, la gran mayoría de
lesionados medulares se distribuyen dentro de la categoría A y D de ASIA. Así
podemos observar un 45% dentro de los ASIA A y un 30% de ASIA D.(Sekhon and
Fehlings)
Al observar la distribución de la incidencia por edades de los lesionados
medulares:(Sekhon and Fehlings) nacimiento-10 años (10%); 11-20 años (20%); 21-30
años (25%); 31-40 años (15%); 41-50 años (10%); 51-60 años (10%); y >60 años (10%)
y teniendo en cuenta las prevalencias por edades de nuestro trabajo, observamos como
se sitúan un número importante de nuevos casos antes de los 30 años de edad y es a
partir de esta edad que empieza a aumentar las cifras de prevalencia.
Prevalencia del dolor de hombro.
La prevalencia del dolor de hombro en los lesionados medulares es muy variada entre
los diferentes estudios, debido a los diferentes criterios diagnósticos y la falta de
consistencia interexaminador en muchos de los items observados en la
exploración.(Hastings and Goldstein)
Los primeros estudios para determinar la prevalencia del problema fueron llevados a
cabo mediante cuestionarios y entrevistas. Basados en estos estudios la prevalencia de
hombro doloroso se situó entre el 35% y el 51%.(Hastings and Goldstein) Así podemos
ver prevalencias del 44.8% (Turner et al.) y del 37.5% (Samuelsson, Tropp, and Gerdle)
135
Hay autores que sitúan esta prevalencia por encima del 51%, así Waring y
colaboradores encontraron que un 75% de su muestra de 52 pacientes presentaban dolor
de hombro, al menos una vez en su historia clínica, durante los primeros 6 meses de
evolución.(Waring and Maynard) El hombro fue la zona con mayor frecuencia de dolor
con una incidencia del 71% en el trabajo de Dalyan.(Dalyan, Cardenas, and Gerard)
Turner et al. observaron que un 82% de su muestra había presentado dolor en algún
momento desde el alta de rehabilitación inicial y un 79.2% referían presentan dolor
actualmente.(Turner et al.) En un trabajo llevado a cabo por la autora del WUSPI,
encontraron que el 73% de su muestra de atletas presentaban dolor en la articulación del
hombro. (Curtis and Dillon;Curtis et al.)
Hay autores como Lal et al. que sólo han encontrado un 11% de afectos de
omalgia(Lal), situando las cifras de prevalencia por debajo del 35% de Hasting y
colaboradores.
En un estudio longitudinal, llevado a cabo con 89 lesionados medulares de origen
traumático, Ballinger et al. hallaron en un 30% de su muestra dolor de hombro y en un
22% problemas en el rango articular.(Ballinger, Rintala, and Hart)
El dolor de hombro en los lesionados medulares tiene frecuentemente un origen
musculoesquelético.(van et al.)
Dolor de hombro y tiempo de evolución de la lesión medular.
En un trabajo llevado a cabo con 84 parapléjicos por Gellman y colaboradores,
muestran la relación entre el dolor de hombro y el tiempo de evolución de la lesión
medular, siendo de: 12% entre 1 - 5 años; 33% entre 6 - 10 años; 20% entre 11 - 15
años; 100% entre 16 - 20 años; 0% entre 21 - 25 años; y 100% en pacientes con mas de
25 años de evolución de la lesión medular. (Gellman, Sie, and Waters) Sie et al. en el
año 1992, en un estudio con 239 individuos, encontró: 16% en pacientes con menos de
5 años de evolución de la lesión medular; 36% entre 5 - 9 años; 34% entre 10 - 14 años;
46% entre 15 - 19 años; y un 72% en pacientes con más de 20 años de evolución d ela
lesión medular. (Sie et al.) En nuestro trabajo, esta tendencia creciente observada por
Sie et al también la observamos en los no usuarios de silla de ruedas, pero no en los
usuarios de silla. En estos últimos, el dolor de hombro fue mayor entre los individuos de
menos de un año o más de diez de evolución, no encontrando diferencias
estadísticamente significativas.
136
Dolor de hombro: unilateral vs. bilateral.
El dolor de hombro puede ser unilateral o bilateral. En este sentido, Silfverskiod y
colaboradores determinaron que un 65% de su población de estudio presentaba un dolor
bilateral, frente a un 35% que lo presentaban de forma unilateral.(Silfverskiold and
Waters) Otro estudio concluyó que más del 34% de los tetrapléjicos y el 34% de los
sujetos parapléjicos habían experimentado un dolor bilateral de hombro.(Curtis et al.)
Sinnott et al. encontraron que el 66.3% de los T2-T7 tenían un dolor bilateral y un
18.1% de la mano no dominante, mientras que en los pacientes con un nivel T8-T12 el
dolor era bilateral en un 20% y en otro 20% afectaba a la mano no dominante.(Sinnott,
Milburn, and McNaughton) Dyson-Hudson et al, en un estudio longitudinal y
aleatorizado con 18 pacientes, obtuvieron dolor en un hombro en el 38.8% de la
muestra, mientras que el 61.2% lo presentaba bilateralmente.(Dyson-Hudson et al.) Por
otro lado, en el trabajo de Salisbury y colaboradores, un 85% de los pacientes
experimentaron dolor de hombro en algún momento durante la rehabilitación y de estos
un 53% lo presentaron de forma bilateral, un 17% en el hombro izquierdo y un 30% en
el derecho. (Salisbury, Choy, and Nitz) Mayoritariamente en la bibliografía revisada
observamos que el dolor de hombro suele producir una afectación bilateral en los
lesionados medulares. A partir de nuestro trabajo podemos decir que esto es así en el
caso de los tetrapléjicos, donde el 50% presentaban un dolor bilateral frente a un 12.5%
que lo presentaban de forma unilateral. Los parapléjicos no muestran estas diferencias,
con un 20.5% y 22.7% de unilaterales y bilaterales, respectivamente.
Dolor de hombro: tetrapléjicos vs. parapléjicos.
Durante los primeros 6 meses de lesión, en una muestra de 60 pacientes, el 78% de los
tetrapléjicos presentaron dolor (58,06% completos y 41,93% incompletos), mientras que
los parapléjicos que presentaban dolor de hombro eran un 35% (57,14% incompletos y
42,85 % completos). En este mismo trabajo al revisar a los pacientes parapléjicos en el
periodo de evolución de 6 a 18 meses, sólo un 10% continuaban con el dolor y el grado
de discapacidad era leve. (Silfverskiold and Waters)
En otro trabajo, con una muestra de 195 pacientes, el 59% de los teraplejicos y el 42%
de los parapléjicos presentaba dolor de hombro.(Curtis et al.) Sie et al. muestran una
prevalencia de dolor de hombro en parapléjicos del 36%. (Sie et al.) Esta última cifra es
137
muy similar al 39% que encontró Pentland, valorando el mismo durante la última
semana antes de su estudio. Este mismo autor encontró una prevalencia del dolor de
hombro del 58% en los 6 meses anteriores al estudio.(Pentland and Twomey) En
nuestro estudio encontramos que el 62.5% de los tetrapléjicos presentaban dolor de
hombro, frente al 43.2% de los parapléjicos.
Es de esperar que los sujetos afectos de tetraplejia tengan más dolor musculoesquelético
en la extremidad superior y que los sujetos con mayor fuerza y funcionalidad
desarrollen menos problemas.(van et al.)El riesgo de dolor de hombro fue 2,2 veces más
elevado para los tetrapléjicos que para los parapléjicos.(van et al.) En el trabajo de
Curtis, el análisis estadístico mostró de forma significativa una prevalencia mayor de
dolor de hombro previo al estudio, en el momento del estudio y dolor bilateral en los
tetrapléjicos con respecto a los parapléjicos. (Curtis et al.)
Dolor de hombro: lesión medular vs. ausencia de lesión.
Son muy escasos los trabajos comparando sujetos normales con lesionados medulares
en relación al tema de estudio. Escobedo et al. compararon la prevalencia en los
parapléjicos sintomáticos con la de sujetos normales, observando una diferencia
estadísticamente significativa (73% vs 59% con p < 0.05). (Escobedo et al.)
Dolor de hombro y descanso.
La prevalencia del dolor de hombro en relación con el descanso es también muy variada
y puede situarse, a partir de los diferentes estudios, entre el 20 y el 80%.(Pentland and
Twomey);(Alm, Saraste, and Norrbrink);(Dalyan, Cardenas, and Gerard); (Curtis et al.)
Dolor de hombro y nivel de lesión.
En un estudio llevado a cabo con 43 pacientes, en el año 1994, Aisen y col. encontraron
que el dolor de hombro fue más común en pacientes con lesiones cervicales altas (C3-5)
(100%), que en pacientes con lesiones cervicales bajas (75%).(Aisen and Aisen)
En relación con el nivel de lesión se ha visto que el dolor de hombro es más frecuente
en lesiones más elevadas. Así, los parapléjicos con un nivel lesional superior están más
expuestos que los individuos con niveles bajos.(Alm, Saraste, and Norrbrink) En esta
línea parecen ir los resultados de nuestro trabajo.
138
De todas formas, tenemos que decir que no todos los autores encuentran una correlación
positiva entre el dolor y la localización de la lesión medular. (Silfverskiold and Waters)
(Fullerton, Borckardt, and Alfano) (Turner et al.)
Dolor de hombro y uso de silla de ruedas.
Uno de los factores que se ha intentado implicar en la etiología del dolor de hombro, en
este grupo poblacional, lesionados medulares, ha sido el uso de la silla de ruedas. La
evidencia reciente sugiere que la propulsión de la silla de ruedas puede contribuir al
desequilibrio muscular observado en el hombro, debido a las fuerzas impuestas en la
articulación, al reclutamiento selectivo de los músculos durante la propulsión de la silla
de ruedas y a los patrones de movimiento repetitivos.(Burnham et al.;Bernard and
Codine;Miyahara, Sleivert, and Gerrard)
La propulsión de la silla de ruedas se divide en 2 fases, la primera es la fase de
propulsión y después la fase de recuperación (Boninger et al.). La fase de propulsión se
inicia cuando la mano entra en contacto con el anillo de empuje de la rueda y continúa
hasta que el contacto es retirado al final del impulso de propulsión. La fase de
recuperación recoge desde el momento en que la mano abandona el anillo de empuje
hasta que se desplaza hacia atrás, para volver a iniciar un nuevo impulso. Como
resultado de años de uso de la silla de ruedas, los músculos implicados en la fase de
propulsión se vuelven más fuertes, mientras que los músculos de la fase de recuperación
permanecen igual.(Burnham et al.;Bernard and Codine)
Los estabilizadores del hombro, manguito rotador, deltoides y la porción larga del
bíceps braquial, podrían estar alterados debido a la naturaleza repetitiva de la propulsión
de la silla de ruedas (Burnham et al.;Miyahara, Sleivert, and Gerrard). Los músculos
activos durante la propulsión de la silla de ruedas, rotadores internos, adductores y
flexores, (Mulroy et al.) podrían volverse más fuertes con el uso de nuevos patrones de
movimiento, creando un desequilibrio en la articulación del hombro. Los patrones de
movimiento pueden estar alterados, causando un pinzamiento del supraespinoso entre la
cabeza humeral y el acromion, creando dolor e inflamación (Hawkins and Kennedy),
degeneración y posiblemente causando un desgarro del manguito rotador.
En este sentido, Alm et al. encontraron que un 67% de su muestra refirió historia de
dolor de hombro desde el inicio del uso de silla de ruedas. Un 40% refería dolor de
hombro en el momento actual, usualmente bilateral o del lado izquierdo. El 91% de los
sujetos que tenían dolor en el momento del estudio presentaban un dolor crónico de más
139
de 3 meses y en el 74% de ellos era de más de un año de evolución.(Alm, Saraste, and
Norrbrink)
Nichols et al (Nichols P, Norman P, and Ennis J) estimaron una prevalencia del 51% en
relación con el uso de sillas autopropulsables. Según un trabajo de Curtis, menos del
15% de los sujetos de estudio habían presentado dolor de hombro antes de ser usuarios
de silla de ruedas, mientras que el 78% de los pacientes tetrapléjicos y el 59% de los
sujetos con paraplejia habían presentado dolor de hombro desde su comienzo como
usuarios de silla de ruedas.(Curtis et al.) En otro estudio llevado a cabo por Curtis, sólo
un 14% de los sujetos habían presentado dolor de hombro previo al uso de la silla de
ruedas. En cambio, un 72% presentaron dolor de hombro desde el inicio del uso de la
silla, y un 52% mostraba dolor en el momento del mismo.(Curtis and Black) Los
resultados de este estudio indican que el 70% de los jugadores de baloncesto en silla de
ruedas han experimentado dolor de hombro desde el comienzo del uso de la silla de
ruedas.(Curtis and Black)
Dolor de hombro y funcionalidad.
Una movilidad del hombro no restringida es uno de los mayores factores pronósticos,
tanto en relación con la independencia funcional, como en la habilidad para participar
en un programa de rehabilitación para el paciente lesionado medular.(Silfverskiold and
Waters)
Una disminución en la independencia funcional se sigue a menudo de depresión y falta
de motivación, y puede ser el punto decisivo a la hora de marcar la ubicación del
paciente en una institución o en su domicilio.(Silfverskiold and Waters)
No hay demasiada información, basada en la evidencia disponible, en relación con los
problemas de la extremidad superior y la funcionalidad en lesionados medulares.(van et
al.)
Silfverskiold y Waters en su trabajo dividen la funcionalidad en 3 niveles:(Silfverskiold
and Waters)
Leve: molestia leve mientras realizan alguna actividad, pero no de suficiente intensidad
como para limitar la realización de la misma.
Moderada: molestia que intermitentemente limita la actividad.
Severa: dolor que limita 2 o más actividades, lo cual lleva a una disminución de la
capacidad para alcanzar objetivos de rehabilitación.
140
En base a esta clasificación encontraron que los tetrapléjicos, en los primeros 6 meses
de lesión, presentaban una perdida de funcionalidad leve en el 65%, moderada en el
7.5% y severa en el 5%. Entre los 6 y 18 meses del inicio de la lesión la perdida de
funcionalidad fue: un 0% leve, un 7.5% moderada y un 27.5% severa.(Silfverskiold and
Waters)
Por otro lado, en lo concerniente a los parapléjicos se ha observado que en el primer
periodo de estudio 7 individuos presentaban dolor, mientras que en el segundo periodo
sólo dos tenían dolor de hombro. El dolor en el grupo de parapléjicos siempre produjo
una perdida de función leve.(Silfverskiold and Waters)
A partir de una muestra de 80 pacientes con un nivel de lesión entre T1 y L2, Gutierrez
y colaboradores sugieren que algunos individuos son capaces de mantener unos niveles
elevados de actividad dentro de la comunidad a pesar de presentar dolor de hombro.
(Gutierrez et al.) Las personas con una lesión medular aprenden a vivir con la
discapacidad y es posible que un dolor de hombro clínicamente significativo sea
infravalorado en este grupo. (Brose et al.)
Mediante una encuesta, realizada a 88 pacientes con una lesión medular torácica,
encontraron que el 89% presentó dolor durante la realización de actividades de la vida
diaria, siendo en un 47% de los casos considerable. El 84% presentó dolor de hombro
durante actividades de ocio o deportivas, siendo considerable en el 58%.(Alm, Saraste,
and Norrbrink) En otro estudio, llevado a cabo con 52 hombres afectos de paraplejia, un
58-60% mostró dolor durante la realización de alguna actividad de la vida diaria, sólo el
29% realizó cambios para manejar esta situación y sólo el 11% debió ser asistido
durante la realización de las actividades de la vida diaria por el dolor.(Pentland and
Twomey)
Las tareas en las que se desencadenaba más frecuentemente dolor en la extremidad
superior fueron trabajo/escuela, transferencias, propulsar la silla en exteriores y
conducir que son las actividades que permiten la interacción con la comunidad y están
asociadas con roles que son importantes para la independencia y la autoestima.
(Pentland and Twomey) En base a nuestros datos, los usuarios de silla de ruedas
presentaron más dolor durante el sueño, seguido de las actividades realizadas por
encima de la cabeza y compartiendo el tercer lugar con las actividades de la vida diaria
en relación al trabajo, colegio o universidad, junto con la propulsión de la silla de ruedas
en rampas y pendientes exteriores.
141
El dolor de la extremidad superior que interfiere en la habilidad para ser independiente
y llevar a cabo sus roles en la sociedad tienen una implicación económica con la perdida
de productividad y el incremento de los cuidados de salud.(Pentland and Twomey)
Dalyan et al (Dalyan, Cardenas, and Gerard), en base a una encuesta realizada a 130
individuos, estudiaron la relación entre el dolor de las extremidades superiores y la
limitación funcional. Del total de pacientes, el 59% presentaban dolor en las
extremidades superiores (56% en parapléjicos y 61% en tetrapléjicos). El dolor fue
referido como leve, moderado y grave en el 45%, 41% y 13% respectivamente. El
hombro fue la región más frecuentemente afectada (71%). El hombro doloroso interfirió
con las transferencias, movilidad en silla de ruedas, deambulación, liberación de
presiones para evitar las úlceras por presión y a la hora de vestir la parte superior del
cuerpo.
En una muestra de 84 pacientes parapléjicos, el 30% presentaba dolor en el hombro
durante las transferencias (Gellman, Sie, and Waters), mientras que otros trabajos
muestran que el 65% de los pacientes que realizaban transferencias de manera
independiente o con mínima ayuda comunicaron que el dolor interfería en la realización
de las mismas.(Dalyan, Cardenas, and Gerard) Entre los 32 usuarios de silla de ruedas
de nuestra muestra, el 25% referían dolor durante una o más actividades de
transferencia.
En el estudio de Dalyan, también se evidenció que el dolor de las extremidades
superiores interfirió de manera importante con la movilidad en silla de ruedas y las
transferencias: actividades que requieren de cargas y movimientos repetitivos del
hombro y la muñeca. Además, un número importante de los participantes refirió dolor
con las pulsiones, con lo cual se limitaba la realización de esta importante actividad para
le prevención de úlceras por decúbito.(Dalyan, Cardenas, and Gerard)
Gellman et al (Gellman, Sie, and Waters) refieren unas cifras de dolor de hombro
durante las transferencias muy similares a las nuestras y observaron que la causa más
común del dolor era una tendinitis bicipital.
La duración de la lesión medular parece estar más asociada con el dolor que la edad, y
en relación con la práctica de las actividades de la vida diaria, pero fue estadísticamente
significativo sólo para las actividades de autocuidado.(Pentland and Twomey)
A partir de una encuesta llevada a cabo por Curtis y colaboradores, en 195 lesionados
medulares, concluyen que los sujetos tetrapléjicos que experimentan un importante
142
dolor de hombro, durante la realización de las actividades de la vida diaria, dejan de
realizar dichas actividades por causa del dolor.(Curtis et al.)
Samuelsson et al. no encontraron diferencias significativas en la realización de
actividades de la vida diaria entre los sujetos que presentaban dolor de hombro y los que
no lo presentaban.(Samuelsson, Tropp, and Gerdle)
Turner, en su trabajo, comenta el importante número de individuos con lesión medular
que frecuentemente presentan dolor hasta interferir con las actividades de la vida diaria.
Los pacientes con dolor lo presentaron durante 75 días en los últimos tres meses y no
pudieron realizar las actividades habituales debido al dolor durante 16 días.(Turner et
al.)
Por otro lado, en un estudio transversal llevado a cabo con 42 parapléjicos, en el que se
separaban en lesiones altas o bajas, se pudo constatar que a pesar de la presencia de
problemas en el manguito rotador, ambos grupos mostraron una elevada independencia
funcional.(Sinnott, Milburn, and McNaughton) Los dos grupos estaban envueltos de
forma importante en actividades deportivas y recreacionales, sin diferencias entre ellos.
Un 13.6% de los T2-T7 tuvieron que cambiar el tipo de actividad deportiva por dolor
bilateral de hombro, pero ninguno cesó en la misma.(Sinnott, Milburn, and
McNaughton)
Dalyan y colaboradores observaron que el 28% de los lesionados medulares con dolor
en las extremidades superiores presentó una limitación de su independencia y un 26%
necesitó ayuda adicional para llevar a cabo las actividades de la vida diaria.(Dalyan,
Cardenas, and Gerard)
Gerhart et al (Gerhart et al.) estudiaron la perdida funcional en individuos con lesión
medular de 20 años o más de evolución. El dolor de hombro fue frecuentemente
referido por las personas más dependientes (45% contra 25%, p < 0.01).
En un grupo de 169 sujetos, Van et al. determinaron que un incremento de 10 puntos en
la puntuación del FIM motor intra e inter sujetos se asocia con un descenso del 11% en
el dolor de la extremidad superior, de una manera significativa. También, un incremento
de 10 puntos en la puntuación motora del FIM producía una reducción del 14% del
dolor de hombro y un incremento de 10 puntos en el test muscular manual producía una
reducción del 12% del dolor de hombro.(van et al.)
En relación a la funcionalidad, hemos encontrado una correlación estadíst icamente
significativa en la que a mayor dolor de hombro se produce mayor discapacidad, en
relación con las extremidades superiores, no así entre el dolor y la discapacidad general.
143
Sin embargo, al corregir la puntuación del WUSPI, sí que hemos apreciado una
correlación estadísticamente significativa entre el dolor y la discapacidad. Esto ocurre al
tener en cuenta el dolor de hombro en las actividades que puede realizar el paciente, o lo
que es lo mismo al valorar el dolor de una manera más funcional.
El dolor de las extremidades superiores parece estar asociado con el desempleo, siendo
el dolor peor en estos casos por falta de distracción o por un cierto componente
depresivo.(Dalyan, Cardenas, and Gerard)
Dolor de hombro, edad y tiempo de evolución de la lesión.
Hay autores que encuentran una relación positiva entre el dolor de hombro y el tiempo
de lesión. Así Gellman y colaboradores, entre otros, muestran mayor dolor de hombro
en aquellos pacientes que presentaban un mayor tiempo de lesión.(Gellman, Sie, and
Waters) (Ballinger, Rintala, and Hart) (Vogel, Krajci, and Anderson) (Jensen, Hoffman,
and Cardenas)
En este sentido, también se ha observado que el riesgo de presentar dolor de hombro
aumentaba con la edad. (Alm, Saraste, and Norrbrink) (Lal)
Brose SW et al en su trabajo encuentran una puntuación media en el WUSPI de
23±28,5, con una correlación estadísticamente positiva entre este, el peso y la duración
de la lesión medular. No encontraron relación entre el WUSPI y la edad.(Brose et al.)
Aunque no se conoce bien la causa, se piensa que el dolor de hombro aumenta en
función de la edad y del tiempo transcurrido desde la lesión en los usuarios de silla de
ruedas.(Goldstein, Young, and Escobedo)
Por otro lado, hay estudios que no encuentran estos mismos resultados. Gutierrez
observó que la intensidad del dolor de hombro no estaba relacionada con la duración de
la lesión medular o con la duración del dolor de hombro(Gutierrez et al.) y Van et.al que
la seriedad y la frecuencia del dolor de hombro parecen disminuir con el tiempo. (van et
al.)
También hay autores que no establecen diferencias en relación con el tiempo de lesión,
a pesar de que en el grupo de edad de 31 a 40 años parece haber una tendencia hacia una
mayor incidencia de dolor, seguramente en relación con una vida más activa y con
lesiones por sobreuso.(Dalyan, Cardenas, and Gerard) (Turner et al.)
144
Autores como Gironda y Turner no encuentran relación del dolor de hombro con la
edad. (Gironda et al.) (Turner et al.)
Los pacientes tetrapléjicos mostraron una reducción más grande del dolor
musculoesquelético de la extremidad superior que los parapléjicos con el paso del
tiempo. La posibilidad de presentar dolor musculoesqulético, un año después de la
rehabilitación, fue mayor si se presentaba dolor al inicio del periodo de rehabilitación.
(van et al.) El desarrollo precoz del dolor de hombro dentro de los primeros 6 meses
tiene un valor predictivo para presentar dolor después de los 18 meses.(van et al.)
En un estudio de Pentland se sugiere que los parapléjicos con más años de lesión y
usuarios de silla de ruedas se asocian al desarrollo de dolor en la extremidad superior.
(Pentland and Twomey)
Dolor de hombro y rango articular.
En un estudio longitudinal, llevado a cabo con 89 lesionados medulares traumáticos, al
comparar los pacientes con problemas de balance articular, con los que no presentaban
este problema, se podía apreciar que los pacientes con problemas en su arco articular
eran frecuentemente tetrapléjicos, con una lesión por debajo de C4, con estrechamiento
de la articulación acromioclavicular, con más edad, dolor de hombro, puntuaciones en
el FIM más bajas, menor capacidad para propulsar la silla de ruedas e incapaces de
realizar transferencias sin la máxima ayuda.(Ballinger, Rintala, and Hart)
La edad, el nivel de lesión y el tipo de lesión medular se ha correlacionado con los
problemas de balance articular, pero no con el dolor de hombro.(Ballinger, Rintala, and
Hart) El dolor de hombro no se relacionó con ninguna medida de limitación
funcional.(Ballinger, Rintala, and Hart)La raza/etnia, edad a la que se produjo la lesión,
índice motor total de ASIA y el peso no se ha relacionado con el dolor de hombro o los
problemas de balance articular.(Ballinger, Rintala, and Hart)
En base a 52 pacientes, se observó que el 86% de los que iniciaron ejercicios para
mejorar el balance articular, después de las 2 primeras semanas, presentaron dolor frente
al 54% de los que iniciaron los ejercicios en las primeras 2 semanas.(Waring and
Maynard) Sólo el 36% de los pacientes con un balance articular completo durante su
ingreso tuvieron dolor, en contra de un 87% de los pacientes que lo tuvieron limitado en
algún momento del ingreso.(Waring and Maynard) El dolor de hombro es frecuente en
los pacientes con una tetraplejia aguda al inicio de la rehabilitación y se asocia con una
perdida del balance articular.(Waring and Maynard)
145
Eriks-Hoogland IE et al observaron una limitación de rango articular del hombro en el
39% de su muestra, presentando esta limitación en el 23%, al año de haber iniciado la
rehabilitación. Los sujetos tetrapléjicos tenían una mayor prevalencia de limitación
articular que los parapléjicos. El movimiento analítico más afectado durante la fase de
hospitalización fue la rotación externa, mientras que en la fase extrahospitalaria fue la
flexión de hombro. Encontraron que por cada 10 años más de lesión, incrementaba la
probabilidad de tener una limitación articular en flexión para el hombro derecho en 1,8
veces y en 1,6 veces para el izquierdo.(Eriks-Hoogland et al.)
Waring et al, en su trabajo llevado a cabo con tetrapléjicos observó la implicación de los
siguientes factores de riesgo (tabla 4)
Más de 50 años RR 1.95
C5 o un nivel superior RR 1.45
Accidente vehículo de motor RR 1.01
Cirugía cervical
RR 1.02
Sedestación después de un mes de lesión RR 1.38
Ejercicios BA después 2 semanas lesión RR 1.60
BA hombro disminuido RR 2.45
Tabla 4. Factores de riesgo para el dolor de hombro en tetrapléjicos, según Waring y
Maynard. (Waring and Maynard)
Presentar una tetraplejia, espasticidad de los extensores del codo y dolor de hombro esta
asociado con la mayor probabilidad para desarrollar una limitación de la rotación
146
externa y la abducción del hombro. La abducción también se vió afectada por el
incremento en la edad. (Eriks-Hoogland et al.)
La inmovilización prolongada parece ser un factor de riesgo que puede influir en la
presencia de una limitación del rango articular del hombro. (Eriks-Hoogland et al.)
Dolor de hombro y sexo.
Las diferencias de genero han sido sugeridas, y aunque la asociación del genero
femenino y el desarrollo de cambios degenerativos han sido documentados
(Lal;Boninger et al.), pero no no han sido bien estudiadas las diferencias de genero en lo
concerniente a la prevalencia del dolor de hombro.
En el trabajo de Gutierrez se observó que las mujeres mostraron significativamente
niveles más altos de dolor de hombro que los hombres en el WUSPI (66,2 vs
37,5).(Gutierrez et al.)Sin embargo Turner no encontró relación entre el dolor de
hombro y el sexo. (Turner et al.)
Dolor de hombro y ASIA.
En relación con la escala de ASIA, hay autores que no encuentran correlación entre el
hecho de encontrarnos delante de una lesión completa o incompleta, (Silfverskiold and
Waters) (Salisbury, Choy, and Nitz), aunque otros si que encuentran correlación con el
índice de masa corporal, la puntuación motora del FIM y presentar una lesión
completa.(van et al.) Pentland et al comentan que los pacientes completos realizan
menos actividades y es por esto por lo que tienen menos riesgo de desarrollar problemas
de hombro. (Pentland and Twomey)
Los sujetos con una puntuación ASIA menor al ingreso, estaban más predispuestos a
sufrir dolor de hombro.(Salisbury, Choy, and Nitz)
Es interesante apreciar que la función motora al ingreso se relacionó con el dolor, a
diferencia de la función al alta. Este fenómeno se puede dar cuando la recuperación
neurológica resulta en una mejoría del nivel motor, una reducción del desequilibrio
muscular y un aumento de la estabilidad articular.(Salisbury, Choy, and Nitz)
Silfverskiod y Waters no encontraron correlación entre la mano dominante y el hombro
involucrado. (Silfverskiold and Waters)
147
Dolor de hombro y actividad física.
A nivel de actividad física, podemos decir que hemos encontrado un estudio en el que
se muestra una relación inversa moderada entre la intensidad del dolor de hombro y la
actividad física. En el mismo no se encontró relación entre el dolor de hombro y las
actividades realizadas en la comunidad.(Gutierrez et al.)
Gironda et al (Gironda et al.) encontraron el tiempo de uso de la silla de ruedas asociado
con el dolor de hombro, mientras que Curtis no obtuvo esta relación.(Curtis et al.)
Curtis indica que el dolor de hombro, en parapléjicos, se mantenía constante en los
diferentes grupos agrupados según los años de uso de silla de ruedas. Por el contrario,
en los tetrapléjicos el dolor de hombro disminuía con el aumento en los años de uso de
la silla de ruedas.(Curtis et al.)
Los individuos que participaban en deportes en silla de ruedas tardaban más tiempo en
desarrollar dolor de hombro que los que no practicaban actividades deportivas. En este
estudio se precisaban 12 años frente a 8 años hasta presentar dolor de
hombro.(Fullerton, Borckardt, and Alfano)
Es difícil relacionar una puntuación elevada de FIM, al inicio de la rehabilitación, con
una mayor incidencia de dolor en la extremidad superior después de la rehabilitación,
pero es posible debido a que una mayor funcionalidad puede conducir a realizar toda
una serie de actividades de forma más temprana, cuando todavía existe un riesgo
elevado de poder presentarlo. Probablemente, los pacientes tengan la fuerza suficiente,
pero no la experiencia, ni el entrenamiento necesario.(van et al.)
Los pacientes con más formación, que trabajaban, estudiaban o tenían alguna otra
ocupación presentaban de forma significativa menos dolor que los que no tenían tantos
estudios.(Turner et al.)
Una duración del reposo en cama de menos de un mes se asoció positivamente con el
dolor de hombro.(Salisbury, Choy, and Nitz)
Curtis y Black (Curtis and Black) no hallaron relación entre el dolor de hombro medido
a través del WUSPI (Wheelchair User´s Shuolder Pain Index) y la edad, años de uso de
la silla de ruedas u horas a la semana utilizadas en el trabajo/escuela, tiempo de ocio o
deportes. Encontraron una pobre correlación en la puntuación del WUSPI con la
conducción y las transferencias.
148
Dolor de hombro y etiología.
Van Drongelen et al subraya la teoría de que el desequilibrio muscular es el mayor
factor de riesgo para el desarrollo de preoblemas en el hombro del lesionado
medular.(van et al.)
La prevalencia de irregularidades corticales en el troquiter, atrapamiento del
supraespinoso mediante estudio por ultrasonografía y el resultado positivo en los test
físicos para la evaluación del supraespinoso indican a la patología del supraespinoso
como un problema frecuente en los lesionados medulares.(Brose et al.)
Lesión medular y etiología.
Las causas implicadas en la lesión medular son muy variadas, pero a partir de la
bibliografía revisada podemos concluir que la causa más frecuente son los accidentes
con vehículo a motor. En este sentido, estos accidentes se encuentran implicados en
alrededor del 50% de los casos. (Gellman, Sie, and Waters) (Waring and Maynard)
(Silfverskiold and Waters) (Sie et al.) (Campbell and Koris) (Jensen, Hoffman, and
Cardenas) (Sekhon and Fehlings)
La segunda posición, en los artículos consultados, se debate entre las caídas y las
lesiones por armas. Las caídas forman entre el 9.2% y el 36.3% de los factores causales
de la lesión medular. (Gellman, Sie, and Waters) (Waring and Maynard) (Silfverskiold
and Waters) (Sie et al.) (Campbell and Koris) (Jensen, Hoffman, and Cardenas) (Pickett
et al.) (Sekhon and Fehlings) En relación con las armas, podemos decir que su
prevalencia se sitúa entre el 27.3% y el 2.7%.(Gellman, Sie, and Waters) (Silfverskiold
and Waters) (Sie et al.) (Campbell and Koris) (Jensen, Hoffman, and Cardenas)Las
diferencias en las cifras de prevalencia en relación con las armas de fuego tienen que
ver mucho con el nivel de violencia del país o el estado americano donde se ha realizado
el estudio. Así, vemos que los estudios con unas cifras inferiores de lesiones por
violencia son aquellos llevados a cabo en Canadá y en el estado de Seattle. (Jensen,
Hoffman, and Cardenas) (Pickett et al.) (Sekhon and Fehlings)
Dolor de hombro: prevención y tratamiento.
En relación con la prevención y el tratamiento del hombro doloroso en el lesionado
medular, Ambrosio y colaboradores abogan por la aplicación de dos tipos de estrategias
para la rehabilitación de los pacientes con lesión medular: estiramiento-fortalecimiento
del complejo muscular del hombro y enfatizar las técnicas adecuadas de propulsión de
149
la silla de ruedas.(Ambrosio et al.) En el año 1991 Waring y Maynard concluían en su
trabajo que los ejercicios de movilidad para ganar balance articular son importantes para
prevenir la aparición de dolor de hombro.(Waring and Maynard)
Es importante, al principio de la rehabilitación, en un paciente ingresado, poner mucha
atención en la prevención de sobrecargas durante actividades de la vida diaria como las
transferencias. (van et al.)
En un pequeño estudio llevado a cabo con 7 lesionados medulares completos, con un
nivel de lesión T5-T12, se observó que después de la realización de un periodo de 16
semanas de entrenamiento, en un circuito de resistencia, los pacientes presentaron un
incremento de la resistencia, fuerza y potencia, así como una disminución del dolor de
hombro.(Nash et al.)
Hay autores que remarcan la importancia de realizar una evaluación funcional para
identificar aquellos aspectos de la vida diaria y del trabajo que incluyen actividades
biomecánicamente deletéreas, como las actividades realizadas por encima de la cabeza,
la abducción de más de 90º e hiperabducción, vigilar la técnica de propulsión de la silla
y como se introduce esta dentro del coche.(Goldstein, Young, and Escobedo) (Dalyan,
Cardenas, and Gerard)
Sie et al por su parte indican como la prescripción de ayudas técnicas, tales como las
sillas de ruedas eléctricas pueden minimizar los síntomas.(Sie et al.) (Dalyan, Cardenas,
and Gerard)
En el estudio de Dyson-Hudson y colaboradores se apreció que tanto con el tratamiento
con acupuntura, como con el tratamiento psicofísico de integración de Trager
(reeducación corporal), se apreciaron disminuciones en la puntuación del WUSPI
corregido. La disminución fue más importante para los parapléjicos que para los
tetrapléjicos en ambos tratamientos. En acupuntura los parapléjicos disminuyeron un
83.1% y los tetrapléjicos un 33.3%, mientras que con la técnica de Trager disminuyeron
un 65.5% y un 40% en los parapléjicos y los tetrapléjicos, respectivamente.(Dyson-
Hudson et al.)
La inestabilidad escapular y la escápula alada pueden dar como resultado multiples
problemas en los pacientes con lesión medular, incluyendo la perdida de movilidad con
afectación de la independencia, el dolor, lesiones en la piel y una indeseable apariencia
física. Pahys JM et al abogan por la estabilización mediante la mínima fusión escapular
para mejorar la apariencia, el dolor y la funcionalidad de la extremidad superior en los
pacientes con una tetraplejia alta e inestabilidad escapular.(Pahys et al.)
150
Con respecto al tema del tratamiento, se puede concluir que hay varios autores que
indican la necesidad de desarrollar programas para la prevención, educación,
diagnóstico y tratamiento, posiblemente incorporando el uso más frecuente de ayudas
técnicas para la extremidad superior durante la realización de transferencias y de la
propulsión de la silla de ruedas.(Alm, Saraste, and Norrbrink) (Curtis et al.) (Dalyan,
Cardenas, and Gerard)
151
Conclusiones
Llegados a este punto sólo nos queda pensar si con nuestro trabajo hemos sido capaces
de dar respuesta a los objetivos e hipótesis planteados inicialmente.
1.- Validación al castellano del cuestionario WUSPI.
Hemos validado, según las normas estadísticas de validez y fiabilidad, el único
cuestionario que mide el dolor de hombro en usuarios de silla de ruedas (WUSPI) y ha
sido publicado en la revista española de Medicina Física y Rehabilitación.(Arroyo-
Aljaro and González-Viejo)
2.- Prevalencia del dolor de hombro en los lesionados medulares de Cataluña.
En lo concerniente a la prevalencia del dolor de hombro en los lesionados medulares de
Cataluña podemos decir que las cifras se encuadran dentro de las observadas a nivel
mundial (30%-70%).
3.- Descripción del dolor de hombro en los lesionados medulares de Cataluña.
Los lesionados medulares de Cataluña, a partir de los datos obtenidos, son
mayoritariamente hombres que han sufrido un accidente en vehículo de motor.
Los usuarios de silla de ruedas presentan en su mayoría una lesión torácica completa,
mientras que entre los no usuarios de esta ayuda técnica predominan las lesiones
cervicales o lumbosacras incompletas (ASIA D).
Por otro lado, en lo que al dolor de hombro se refiere, cabe destacar el aumento de dolor
que experimentan los usuarios de silla de ruedas al aumentar el nivel de lesión medular.
4.- Primera hipótesis de trabajo.
La hipótesis de trabajo: “los lesionados medulares con más dolor de hombro son
aquellos que cumplen las siguientes características: mujeres, lesión completa
cervical, usuarios de silla de ruedas, grupo etario mayor y más tiempo de evolución
de la lesión”, se cumple de forma relativa, ya que a pesar de no haber obtenido
resultados estadísticamente significativos en la mayoría de las variables de estudio
mediante la prueba chi-cuadrado, nos hemos acercado a la resolución del problema
mediante el estudio estadístico de regresión logística.
5.- Segunda hipótesis de trabajo.
La hipótesis de trabajo: “los lesionados medulares usuarios de silla de ruedas
presentan más discapacidad al aumentar el dolor de hombro” se cumple en relación
con las actividades llevadas a cabo con las extremidades superiores, pero no ocurre lo
152
mismo con la discapacidad global. De todas formas, al corregir el WUSPI y tener en
cuenta sólo el dolor en las actividades que pueden llevar a cabo los sujetos de estudio,
se muestra una débil correlación con la discapacidad global, pero estadísticamente
significativa.
Concluyendo, esperamos que los datos encontrados puedan ser de utilidad para los
diferentes profesionales que están implicados en la atención y el cuidado de los
lesionados medulares. Nos gustaría que se tuviera más en cuenta los posibles problemas
derivados del hombro, en la población de lesionados medulares, debido a la gran
implicación que tiene para ellos esta parte del cuerpo en las actividades de la vida diaria.
153
Anexo 1. WHEELCHAIR USERS SHOULDER PAIN INDEX
Place an "X" on the scale to estimate your level of pain with the following activities. Check box at right if the activity was not performed in the past week.
Based on your experiences in the past week, how much shoulder pain do you experience
when:
1. Transferring from a bed to a wheelchair? not performed
No pain [ ]_____________________________________________Worst Pain Ever Experienced [ ]
2. Transferring from a wheelchair to a car
No pain [ ]_____________________________________________Worst Pain Ever Experienced [ ]
3. Transferring from a wheelchair to a tub or shower?
No pain [ ]_____________________________________________Worst Pain Ever Experienced [ ]
4. loading your wheelchair into a car?
No pain [ ]_____________________________________________Worst Pain Ever Experienced [ ]
5. pushing your chair for 10 minutes or more?
No pain [ ]_____________________________________________Worst Pain Ever Experienced [ ]
6. pushing up ramps or inclines outdoors?
No pain [ ]_____________________________________________Worst Pain Ever Experienced [ ]
7. lifting objects down from an overhead shelf?
No pain [ ]_____________________________________________Worst Pain Ever Experienced [ ]
8. putting on pants?
No pain [ ]_____________________________________________Worst Pain Ever Experienced [ ]
9. putting on a t-shirt or pullover?
No pain [ ]_____________________________________________Worst Pain Ever Experienced [ ]
10. putting on a button down shirt?
No pain [ ]_____________________________________________Worst Pain Ever Experienced [ ]
11. washing your back?
No pain [ ]_____________________________________________Worst Pain Ever Experienced [ ]
12. usual daily activities at work or school?
No pain [ ]_____________________________________________Worst Pain Ever Experienced [ ]
13. driving?
No pain [ ]_____________________________________________Worst Pain Ever Experienced [ ]
14. performing household chores?
No pain [ ]_____________________________________________Worst Pain Ever Experienced [ ]
15. slepping?
No pain [ ]_____________________________________________Worst Pain Ever Experienced [ ]
154
Anexo 2. WHEELCHAIR USERS SHOULDER PAIN INDEX (Castellano)
Coloque una “X” en la escala para estimar su nivel de dolor con las siguientes actividades. Marcar la caja “[ ]” de la derecha si no ha realizado la actividad en la pasada semana. Basado
en su experiencia de la semana pasada, con que intensidad le ha dolido el hombro cuando
estaba:
1. pasando desde una cama a una silla de ruedas? No realizado
Sin dolor [ ]_____________________________________ Peor dolor que nunca ha experimentado [ ]
2. pasando desde una silla de ruedas a un coche?
Sin dolor [ ]_____________________________________ Peor dolor que nunca ha experimentado [ ]
3. pasando desde una silla de ruedas a un baño o ducha?
Sin dolor [ ]_____________________________________ Peor dolor que nunca ha experimentado [ ]
4. cargando su silla de ruedas en el coche?
Sin dolor [ ]_____________________________________ Peor dolor que nunca ha experimentado [ ]
5. empujando su silla durante 10 minutos o más?
Sin dolor [ ]_____________________________________ Peor dolor que nunca ha experimentado [ ]
6. empujando su silla hacia arriba en rampas o pendientes exteriores?
Sin dolor [ ]_____________________________________ Peor dolor que nunca ha experimentado [ ]
7. bajando objetos desde un estante situado por encima de la cabeza?
Sin dolor [ ]_____________________________________ Peor dolor que nunca ha experimentado [ ]
8. colocándose los pantalones?
Sin dolor [ ]_____________________________________ Peor dolor que nunca ha experimentado [ ]
9. colocándose una camiseta o jersey?
Sin dolor [ ]_____________________________________ Peor dolor que nunca ha experimentado [ ]
10. colocándose una camisa de botones?
Sin dolor [ ]_____________________________________ Peor dolor que nunca ha experimentado [ ]
11. lavándose la espalda?
Sin dolor [ ]_____________________________________ Peor dolor que nunca ha experimentado [ ]
12. en actividades habituales diarias en el trabajo, el colegio o la universidad?
Sin dolor [ ]_____________________________________ Peor dolor que nunca ha experimentado [ ]
13. conduciendo?
Sin dolor [ ]_____________________________________ Peor dolor que nunca ha experimentado [ ]
14. realizando las tareas del hogar?
Sin dolor [ ]_____________________________________ Peor dolor que nunca ha experimentado [ ]
15. durmiendo?
Sin dolor [ ]_____________________________________ Peor dolor que nunca ha experimentado [ ]
155
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