Guia Clinica Alivio Del Dolor Por Cancer y Cuidados Paliativos
Dolor en cuidados paliativos
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Dolor en Cuidados Paliativos - Adultos
Caso clínico
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Rebeca 52 años, católica, casada, con dg de cáncer de cérvix hace 4 años, HPV positivo. Su esposo la abandonó al conocer su diagnóstico. Es madre de 3 hijos de 16, 10 y 5 años.
Consulta por presentar dolor localizado en región lumbosacra e irradiado a miembro inferior derecho de 1 año de evolución, lo califica como EVA 6 contínuo que se incrementa con actividad física llegando a EVA 8, la irradiación hacia la pierna la califica como una sensación de electricidad que deja algo amortiguado el muslo. Calambres esporádicos especialmente nocturnos.
Caso Clínico
Refiere además presentar dolor cólico localizado en forma difusa en todo el abdomen EVA 7 le han puesto “parches de morfina” sin resultado.
Se acompaña de constipación c/4 días y vómito alimentario incohersible en la última semana.
Ha recibido tratamiento de quimioterapia y radioterapia hasta hace 3 meses. Presentó insuficiencia renal obstructiva tumoral con hemodiálisis trisemanal, creatinina 6 mg/dl a pesar de dicho procedimiento. Acude con TAC que confirma carcinomatosis peritoneal y metástasis vertebrales lumbares.
Caso Clínico
Vive con sus hijos, madre y abuelo materno. Su tía Aida es la cuidadora principal.
Su ingreso es el bono solidario, y la ayuda económica de su madre.
Acude con su madre y tía e indica que ya no desea continuar con diálisis ni otros tratamientos pues considera que ya no tiene calidad de vida.
Caso Clínico
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
¿Qué es calidad de vida?
• El concepto de calidad de vida es multidimensional, cambiante, y
subjetivo, depende de cada persona y del momento qué está viviendo.
• En cuidados paliativos, se incluyen aspectos como capacidad física y
mental, posibilidad de mantener un nivel de vida acorde a sus
necesidades y valores, que permitan satisfacer objetivos personales, donde
además se considera la dimensión emocional, existencial y espiritual
Gill y Feinstein, en 1994, propusieron utilizar dos valoraciones (una
sobre la calidad de vida global y otra sobre la calidad de vida
relacionada con la salud), medir la gravedad y la importancia de los
distintos problemas, e incluir preguntas abiertas cuando se utilice
alguno de los instrumentos disponibles.
• Principio bioético que se refiere a la capacidad de todo ser humano de realizar actos o permitirlos, con conocimiento de causa, información suficiente y en ausencia de coacción interna o externa.
• Es el derecho a tomar decisiones, basado en sus principios e intereses.
Autonomía
Se reconoce el derecho de todo paciente a que, antes y en las diversas etapas de atención al paciente, reciba del centro de salud a través de
sus miembros responsables, la información concerniente al diagnóstico de su estado de salud, al pronóstico, al tratamiento, a los riesgos a los que médicamente está expuesto, a la duración probable de incapacitación y a las alternativas para el cuidado y tratamientos
existentes, en términos que el paciente pueda razonablemente entender y estar habilitado para tomar una decisión sobre el
procedimiento a seguirse.
Artículo 5 , ley 77 de los derechos de los enfermos Derecho a la información
• Consiste en no aplicar medidas extraordinarias o
desproporcionadas para la finalidad terapéutica que se plantea en
un paciente con mal pronóstico vital y/o mala calidad de vida.
• Existen dos tipos: no iniciar determinadas medidas o retirarlas
cuando están instauradas.
¿Qué significa adecuar el esfuerzo terapéutico?
• Consiste en no aplicar medidas extraordinarias o
desproporcionadas para la finalidad terapéutica que se plantea en
un paciente con mal pronóstico vital y/o mala calidad de vida.
• Existen dos tipos: no iniciar determinadas medidas o retirarlas
cuando están instauradas.
Qué significa adecuar el esfuerzo terapéutico?
Escala de KARNOFSKY
Escala Valoración Funcional
100 Normal, sin quejas, sin indicios de enfermedad
90 Actividades normales, pero con signos y síntomas leves de enfermedad
80 Actividad normal con esfuerzo, con algunos signos y síntomas de enfermedad
70 Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a término actividades normales o
trabajo activo
60 Requiere atención ocasional, pero puede cuidarse a sí mismo
50 Requiere gran atención, incluso de tipo médico. Encamado menos del 50% del
día
40 Inválido, incapacitado, necesita cuidados y atenciones especiales. Encamado más
del 50% del día
30 Inválido grave, severamente incapacitado, tratamiento de soporte activo
20 Encamado por completo, paciente muy grave, necesita hospitalización y
tratamiento activo
10 Moribundo
0 Fallecido
Escala Palliative Perfomance Status (PPS)
% Deambulación Evidencia Enfermedad (EE) Autocuidados Ingesta Conciencia
100 Libre Normal. Sin EE Completos Normal Alerta
90 Libre Normal. Alguna EE Completos Normal Alerta
80 Libre Con esfuerzo. Alguna EE Completos Normal o
reducida Alerta
70 Reducida Alguna EE Completos Normal o
reducida Alerta
60 Reducida Imposible hacer hobbies, trabajo
doméstico. E. manifiesta Ayuda ocasional
Normal o
reducida Alerta o confusión
50 Principalmente
sentado o estirado
Imposible cualquier trabajo. E.
extensa
Ayuda
considerable
Normal o
reducida Alerta o confusión
40 Principalmente
encamado Igual
Básicamente
asistido
Normal o
reducida
Alerta o somnolencia
o confusión
30 Totalmente
encamado Igual
Completamente
dependiente Reducida Igual
20 Totalmente
encamado Igual
Completamente
dependiente
Pequeños
sorbos Igual
10 Totalmente
encamado Igual
Completamente
dependiente
Cuidados
boca
Somnolencia o
confusión
0 Fallecido
Estado funcional o desempeño físico según ECOG
Categoría Característica del paciente
0 Totalmente asintomático y capaz de realizar un trabajo y actividades normales de la vida diaria
1 Presenta síntomas que le impiden realizar trabajos arduos, aunque se desempeña normalmente en sus actividades cotidianas y en trabajos ligeros. El paciente sólo permanece en la cama durante las horas de sueño nocturno
2
No es capaz de desempeñar ningún trabajo, se encuentra con síntomas que le obligan a permanecer en la cama durante varias horas al día, además de las de la noche, pero que no superan el 50% del día. El individuo satisface la mayoría de sus necesidades personales solo.
3 Necesita estar en cama más de la mitad del día por la presencia de síntomas. Necesita ayuda para a mayoría de las actividades de la vida diaria como por ejemplo el vestirse
4 Permanece en cama el 100% de día y necesita ayuda para todas las actividades de la vida diaria, como por ejemplo la higiene corporal, la movilización en la cama e incluso alimentación
Obstrucción intestinal maligna (OIM)
Cuando se ha descartado el tratamiento quirúrgico, lo indicado es el tratamiento clínico para aliviar dolor, náusea, vómito para lo que se asocia antieméticos, analgésicos y antisecretores.
La morfina es el analgésico potente de primera elección para la OMS
El fentanilo es una alternativa, provoca menos estreñimiento ya que reduce poco la motilidad intestinal. Algunos autores consideran que usado en infusión continua IV, SC o mediante dispositivos transdérmicos podría ser el opioide potente de primera elección en la OIM.
Los corticoides están indicados por su efecto antinflamatorio y antisecretor. Dexametasona entre 6 mg y 16 mg
El uso de butilescopolamina (N-butilbromuro de hioscina) a dosis de 60-80 mg/día, es eficaz.
Continuando con Rebeca…….
A su ingreso, se observa: somnolencia con respuesta a estímulos, lenguaje adecuado, fascies álgica, quejumbrosa indica que al momento EVA es >8 en todo el cuerpo.
Cardiopulmonar: estertores respiratorios difusos. Taquicardica. Abdomen: globoso, onda ascítica positiva, RHA disminuidos. Secreción sanguinolenta tumoral de mal olor identificada como
escurrimiento vaginal persistente a pesar de lavado genital frecuente.
Edema de miembros inferiores frío, duro, doloroso PPS 20%. Barthel 0 puntos, ECOG IV
Continuando con Rebeca…….
PASOS A SEGUIR
IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR
SELECCIONE LA MEDICACIÓN ADECUADA Y TITULE
(edad, comorbilidades, condición actual) ANTECEDENTES (uso previo de opioide y respuesta)
IDENTIFIQUE A SU PACIENTE
A ORIGEN (nociceptivo, neuropático, mixto) B TEMPORALIDAD ( agudo, persistente) C INTENSIDAD (leve, moderado o severo)
1
2
3
1 IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR
• Dolor mixto: componente nociceptivo crónico, intenso óseo lumbar
• Componente neuropático intenso agudo irradiado MID
• Componente nociceptivo intenso, visceral abdominal por
obstrucción intestinal.
IDENTIFIQUE A SU PACIENTE 2
Se trata de paciente adulta con diagnóstico de una enfermedad crónica (cáncer
asociado a HPV) sin respuesta a tratamiento curativo, en progresión de la
enfermedad, en quien se ha determinado afectación ósea, probablemente
medular, con insuficiencia renal en anuria. Paciente en SUD (Situación de
últimos días) y PPS 20
Al momento con cuadro compatible con obstrucción intestinal tumoral maligna
DOLOR TOTAL
IDENTIFIQUE A SU PACIENTE
Paciente no cuenta con recursos económicos y pertenece a una
familia desestructurada, su condición es de dependencia total.
Paciente desea limitación del esfuerzo terapéutico.
Se identifican factores de importante sufrimiento e inestabilidad
en ella y en su familia.
La paciente ya ha recibido analgesia con parches de opioide.
2
SELECCIONE LA MEDICACIÓN ADECUADA Y TITULE 3
Dolor componente nociceptivo óseo lumbar,
TTO: opioide fuerte: Morfina SC 10 mg stat y observar por 15 minutos
Si dolor se controla pautar igual dosis cada 6 hs (por IR)
Rescates morfina 10 mg
Dolor componente neuropático irradiado MID,
TTO: Gabapentina 300 mg VO /amitriptilina VO (cuando se controle el vómito)
Dolor componente nociceptivo visceral abdominal por obstrucción intestinal:
Dexametasona 16 mg SC mediante un puerto exclusivo stat y luego 8 mg c/8hs
Además…
• Vómito incoercible posiblemente secundario a Abdomen obstructivo maligno: – Dexametasona SC, – Ondasetron SC Está indicado administrar el Ondasetron 20 minutos después de la Dexametasona porque ésta prepara los receptores para optimizar los efectos de los setrones. – Bromuro e hioscina (secante secreciones intestinales) – Valorar colocación de sonda nasogástrica a caída libre (opcional)
• Insuficiencia renal crónica terminal: control de consecuencia de encefalopatía urémica (delirio). - Haloperidol SC
Atención psicológica a Rebeca y familia con énfasis en niños y cuidador principal. Cuidar de las necesidades espirituales. Dar respuesta a su solicitud de apoyo religioso, respetando su credo.
Recuerde la atención integral al paciente y la familia es importante:
BRINDAR ACOMPAÑAMIENTO EMPÁTICO A TRAVÉS DE UNA
ESCUCHA ACTIVA.
Evolución en 24 horas
• Dolor abdominal ha requerido 4 rescates de morfina en 24 hs
• Su dolor lumbar ahora es menos intenso EVA 4, pero se acompaña de paraparesia, globo vesical e incompetencia esfinter anal.
• Persiste distension abdominal, Rx confirma niveles hidroaereos en mesogastrio, uso de dexametasona a altas dosis por mas de 72h sin respuesta para el cuadro clínico de obstruccion intestinal maligna.
• Presenta signos de uremia.
• Rebeca cuenta que tiene una pareja desde hace 1 año, Esteban, es obrero, conoce el diagnóstico de cancer, pero desconoce su infeccion por HPV.
4 rescates de 10 mg= 40 mg
Cambios realizados:
En este caso por insuficiencia renal se indica morfina cada 6 hs, la norma es cada 4 hs.
Se recalcula la dosis de morfina:
Dosis diaria= 80 mg • Dividido para 4 tomas= 20 mg/6hs • Rescate: 15 mg (1/6 de dosis diaria)
10 mg cada 6hs= 40 mg
Y el trabajo continúa… • Manejo integral, educación, guía y seguimiento sobre HPV en el que se
involucra a nueva pareja.
• Manejo de duelo grupal o individualizado para la familia, especialmente para sus niños.
• Seguimiento por Trabajo Social sobre la situación social de los hijos.
….24hs después Rebeca fallece en compañía de su familia.
Referencias:
• Ministerio de Salud Pública. (2017) «Tratamiento del dolor oncológico en adultos». Guía de Práctica
Clínica. Primera edición: Quito. Obtenido de la web en Mayo, 2018, desde: https://www.salud.gob.ec/wp-
content/uploads/2017/06/Dolor-oncológico-GPC-final-12-12-2016-1.pdf
• Ministerio de Salud Pública (2014) «Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica (Adopción de GPC
sobre Cuidados Paliativos en el SNS)» tomado desde la web en Mayo, 2018 desde:
http://instituciones.msp.gob.ec/documentos/Guias/guias%202014/GPC%20Cuidados%20paliativos%20co
mpleta.pdf
• Herreros, B., Palacios, G., Pacho, E., (2012) Limitación del esfuerzo terapéutico. Revista Clínica
Española . Volúmen 212 Núm.3 Pág. 134-140 Obtenido desde la web en Mayo, 208 desde:
https://medes.com/publication/72855
• Ley Orgánica de Salud del Ecuador, en el Capítulo III Artículo 7, literal “e”.
• Ministerio de Salud Pública MSP. «Historia clínica en Cuidados Paliativos» Obtenido de la web en Mayo,
2018 desde: www.salud.gob.ec