Dolor en el recien nacido
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Dolor en el neonato Dr. Miguel Ángel Paladino Julio 2012
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Dolor en el recien nacido.Dr. Miguel Angel Paladino, 2012
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Dolor en el neonato
Dr. Miguel Ángel Paladino
Julio 2012
La experiencia dolorosa
Recepción del estimulo doloroso y conducción del impulso por los nervios
Percepción del dolor en centros superiores (tálamo, corteza cerebral).
Reacciones al dolor: a) física,
b) emocional
c) psicológica.
2Miguel Paladino
Fisiología del dolor en el neonato
El neonato y el dolor
Durante muchos años existieron "razones científicas" para afirmar que los recién nacidos no podían sentir dolor o por lo menos no recordarlo debido entre otras causas a que la mielinización es incompleta y los receptores inmaduros Se ha demostrado que el recién nacido tiene un sistema nociceptivo funcional aún cuando sea prematuro
4Miguel Paladino
El neonato y el dolor
Los requisitos anatómicos, fisiológicos y bioquímicos para la percepción del dolor están presentes en el neonato. Con experiencias sucesivas y la influencia de otros factores (psicológicos, socioculturales y cognitivos) se va modulando la respuesta al dolor determinando que sea propia para cada individuo.
5Miguel Paladino
El neonato y el dolor
A las 6 semanas de vida intrauterina comienza la conexión entre las neuronas sensitivas y el asta dorsal de la médula espinal. Entre las 12 y 16 semanas se detecta sustancia P y opioides endógenos en la médula espinal.A las 20 semanas de gestación están presentes los nociceptores periféricos y son funcionantes.
6Miguel Paladino
El neonato y el dolor
A las 30 semanas las vías de del dolor hacia el tallo encefálico y el tálamo están mielinizadas.
La mielinización incompleta influye en la velocidad de conducción.
La menor velocidad de conducción es compensada por la menor distancia que deben recorrer los impulsos
7Miguel Paladino
El neonato y el dolor
El feto es capaz de reaccionar frente al
estímulo doloroso.
Se ha confirmado el aumento del cortisol y
de beta endorfinas en el feto durante la
punción intra uterina para diferentes
métodos diagnósticos y terapéuticos
8Miguel Paladino
El neonato y el dolor
Si bien el sistema nociceptivo es funcionante existen sectores aún inmaduros como las vías descendentes inhibitorias del dolor y el sistema opioide endógeno. El insuficiente control a nivel de la médula espinal produce aumento del campo receptivo y respuestas más intensas y prolongadas frente al estímulo doloroso.
9Miguel Paladino
El neonato y el dolor
El aumento del campo receptivo sumado a
la inmadurez en la función motora
explican en parte la respuesta
desorganizada del neonato frente al
estímulo doloroso con respecto a niños
mayores y el adulto. 10Miguel Paladino
El neonato y el dolor
La transmisión del impulso doloroso en el
neonato es a través de las fibras C no
mielinizadas, más que por las fibras A-
delta mielinizadas, por lo que hay menor
precisión en la transmisión del estímulo
hacia la médula espinal.
11Miguel Paladino
El neonato y el dolor
A diferencia del adulto en el cual la fibras aferentes A-beta terminan en las láminas III y IV del asta dorsal de la médula espinal, en el neonato terminan más superficialmente , en las láminas I y II al igual que las fibras C.De esta forma el estímulo no doloroso para el adulto puede evocar dolor en el recién nacido
12Miguel Paladino
Primera conclusión
Miguel Paladino 13
Primera conclusión
Existen por lo tanto actualmente razones científicas para afirmar que el neonato siente dolor y que puede ser de mayor intensidad que en niños mayores y adultos dada la inmadurez de los mecanismos de control y que lo expresa de una forma propia y diferente la cual debemos saber interpretar
14Miguel Paladino
Respuestas fisiológicas al dolor
Cambios fisiológicos
A nivel cardiovascular Aumento de la presión arterial, variabilidad en la frecuencia cardíaca , aumento del gasto cardíaco.Aparato respiratorio Aumento del consumo de oxígeno, disminución de la saturación de oxígeno arterial, disminución de los volúmenes y capacidades pulmonares.
16Miguel Paladino
Cambios fisiológicos
SNC Aumento de la presión intracraneana puede contribuir a la hemorragia intraventricular
Gastrointestinal Disminución de la motilidad y el aumento de la secreción ácida .
Sudoración, hipercoagulabilidad y alteración de la función inmunitaria.
17Miguel Paladino
Cambios metabólicos
La respuesta metabólica y hormonal aumento de la morbimortalidad.
La persistencia del dolor provocan aumento del metabolismo y catabolismo.
Esto puede ser un precio muy alto.
Durante la cirugía se produce aumento de los niveles de catecolaminas, glucagon, glucosa e insulina.
18Miguel Paladino
Cambios metabólicos
Se disminuyen los niveles de
catecolaminas con la utilización de
opiáceos
Los que no reciben opioides muestran
niveles de catecolaminas más altos y de
mayor duración así como mayores
complicaciones postoperatorias.
19Miguel Paladino
Cambios conductuales
Se han descrito trastornos en la motilidad y el sueño, irritabilidad y regresión en el desarrollo.El llanto tiene un tono agudo, disfónico y prolongado. Sin embargo los sucesivos llantos no pueden ser diferenciados de los provocados por otras causas como la sensación de hambre.
20Miguel Paladino
Cambios conductuales
Se ha observado que los neonatos prematuros muestran menos expresión facial frente al estímulo doloroso comparados con recién nacidos a término más aún cuanto más persistente sea el estímulo doloroso en el tiempo
La quietud y la inexpresividad no siempre indican ausencia de dolor.
21Miguel Paladino
Evaluación
La mayor dificultad que nos planteamos en la práctica diaria es saber diagnosticar la presencia de dolor y diferenciarla de otras causas de estrés o disconformidad en el recién nacido.Existen múltiples escalas de evaluación Muchas de ellas no pueden ser aplicadas en la práctica diaria ya que su complejidad exige tiempo
22Miguel Paladino
Enfoque terapéutico
Dos problemas básicos
Primer problema
El interés en la investigación del dolor en niños comienza recién hace poco más de 15 años.
Muchos fármacos son contraindicados en los prospectos de la industria farmacéutica para ser utilizados en niños pequeños
Porque no fueron investigados en niños.
Mercado comercial pequeño
24Miguel Paladino
Segundo problema
Existe miedo a la depresión respiratoria
por opiáceos y a la intoxicación con
anestésicos locales de uso tópico y
regional
Es justo admitir que se requiere un control
postoperatorio más riguroso al ser
utilizadas
25Miguel Paladino
Farmacología
FarmacocinétiFarmacocinéticaca
AcciónAcción
BiofaseFarmacodinam
ia
Receptor Ca,++
Na+, K+
Organismo
Efecto
Normal
Alterado
Mayor MenorNormal
Droga
2727
Aspectos generales en el desarrollo de la farmacología
La farmacocinética y farmacodinamia
varía durante el desarrollo.
Los sistemas de enzimas hepáticas
maduran a diferentes porcentajes,
considerando muchos de los hallazgos
observados.
28Miguel Paladino
Aspectos generales en el desarrollo de la farmacología
Los neonatos tienen el clearence reducido para muchas drogas, en comparación con los niños menores y mayores y adultos, debido a la maduración incompleta de su sistema de enzimas hepáticas.
Los niños de 2 a 6 años de edad, con peso normal tienen mayor clearence
29Miguel Paladino
Aspectos generales en el desarrollo de la farmacología
El clearence mayor de drogas en niños que en adultos puede querer decir que se requiere dosificar la droga más frecuentemente.
Por ejemplo: una dosificación requerida de morfina en adultos de 2 veces por día, requiere una dosificación de tres veces por día en niños.
30Miguel Paladino
Aspectos generales en el desarrollo de la farmacología
El flujo sanguíneo renal, la filtración glomerular y la secreción tubular aumentada en las primeras semanas de vida, se acerca a los valores del adulto en 8 a 12 meses.
La fracción de agua en el peso del cuerpo es mayor en neonatos que en niños mayores.
31Miguel Paladino
Aspectos generales en el desarrollo de la farmacología
Una gran fracción de la masa del cuerpo consiste en tejidos altamente prefundidos, incluyendo el cerebro, el corazón y las vísceras, y una baja fracción incluye los músculos y la grasa.
Baja concentración de proteínas transportadoras de drogas, incluyendo la alfa 1 glicoproteína ácida y la albúmina.
32Miguel Paladino
Los errores comunes en la medicación antialgica
Miguel Paladino 33
Los errores comunes
En la administración pediátrica incluyen
miligramo por microgramo, la confusión
entre la dosis diaria y la dosis
fraccionada.
Ej: 10 mg/Kg./día divididos cada seis
horas vs. 10 mg/Kg. cada 6 horas y
errores de dilución.
34Miguel Paladino
El dolor no debería ser tratado
35Miguel Paladino
El dolor no debería ser tratado
sino evitado.
La mejor manera de tratar el dolor es prevenir, limitar o evitar los estímulos nocivos y administrar analgesia
36Miguel Paladino
Miguel Paladino 37
Terapéutica Opioides
La mayor" sensibilidad" respiratoria del neonato a los opiáceos se relaciona con:Mayor proporción de receptores mu 2 que mu 1 , Barrera hematoencefálica más permeable permeabilidad, mayor posibilidades de convulsiones.Codeina y morfina, son menos liposolubles
38Miguel Paladino
La mayor" sensibilidad" respiratoria del neonato a los opiáceos se relaciona con:
Una menor capacidad para la glucuronidación de la morfina a nivel hepático, menor unión a las proteínas y disminución de la depuración renal.
Los resultados son un menor clearance , una mayor vida media y mayor concentración plasmática que los niños mayores
39Miguel Paladino
Terapéutica = seguridad
Durante mucho tiempo se pensaba que los opioides no se debían usar en el neonato por el riesgo de depresión respiratoria.
Estamos seguros que no se deben usar si no se pueden controlar.
40Miguel Paladino
Terapéutica = seguridad
Tratamiento prolongado con opiáceos favorece la tolerancia y la necesidad de aumentar las dosis.Existe tolerancia cruzada entre los diferentes opioides agonistas del receptor mu.El problema que se vive a diario en las salas de cuidados intensivos es el retiro de los opiáceos
41Miguel Paladino
El retiro
Debe ser lento para evitar el síndrome de abstinencia física Disminución diaria del 25 al 50% si la infusión estuvo menos de 1 semana y del 10 al 20% si duró más de una semana o pasar de la infusión contínua a la administración de bolos intermitentes en horarios prefijados Varios días lograr la desconexión.
42Miguel Paladino
El retiro
La utilización de metadona, ketamina,
clonidina o dexmedetomidina en el
neonato para el destete de morfina puede
ser efectivo pero requiere de más
evaluaciones.43Miguel Paladino
Los efectos colaterales no-respiratorios
Náusea, íleo, prurito y retención urinaria son comunes entre infantes y niños, ésta última puede causar dolor considerable.
Muchos efectos colaterales de los opioides pueden ser mejorados si son tratados.
Ej: antieméticos para tratar las náuseas y los vómitos, antihistamínicos para tratar el prurito, y laxantes para tratar la constipación.
44Miguel Paladino
Miguel Paladino 45
Paracetamol
Es el analgésico más ampliamente utilizado
en Pediatría disponible en diferentes
presentaciones por diferentes vías, con dosis
de 10 a 20 mg/kg/dosis tan frecuente como
cada 4 horas y hasta 60 mg/kg/día que
produce analgesia .
Se prefiere la vía oral
46Miguel Paladino
Daines
Ibuprofeno, su dosificación es de 10 mg/kg/dosis, cada 6 u 8 horas.
Naproxeno también por vía oral el, el cuál se administra a razón de 5 mg/kg/dosis, cada 8 a 12 horas.
Ketorolac por la vía parenteral y oral, que se administra a razón de 0.5 mg/kg/dosis
47Miguel Paladino
Dipirona
Analgésico, antipirético, con una gran
variedad de presentaciones para su uso en
pediatría, con poca actividad antiinflamatoria,
compartiendo con el paracetamol la dosis es
de 10 mg/kg/dosis y hasta de 50 mg/kg/día.
48Miguel Paladino
Dipirona
Las reacciones adversa gastrointestinales con el uso a corto plazo de paracetamol e ibuprofeno parecen ser raros en chicos.El paracetamol demostró eficacia analgésica y aunque se demostró que estos en general pueden aumentar el sangrado, se halló que proveen buena analgesia y bajo requerimientos de opioides
49Miguel Paladino
Los inhibidores selectivos de la Ciclooxigenasa 2 (COX 2)
Han sido elaborados para retener el efecto analgésico de los aines mientras reducen el riesgo de irritación gástrica y sangrado.Hay algunas publicaciones con el uso de en pediatría, excepto para la nimesulida que no se encuentra aún en le mercado.Se necesita estudios a gran escala para evaluar el costo- beneficio y el riesgo- beneficio de su uso.
50Miguel Paladino
Alfa 2 agonistas
La clonidina y la dexmedetomidina poseen efectos analgésicos y sedantes y mínimos efectos a nivel de la ventilación respiratoria.
Su utilización disminuye claramente los requerimientos de opiáceos.
Sus efectos colaterales son la hipotensión y la bradicardia.
51Miguel Paladino
Ketamina
Hay experiencia con ella en cirugía cardíaca sobre todo en la premedicación y en analgesia intraoperatoria en niños mayores quemados. No contamos, por ahora, con el S- enantiómero que ofrece mayor potencia analgésica, menores efectos psicomiméticos y menor aumento de las secreciones
52Miguel Paladino
Utilización de anestésicos locales
Durante mucho tiempo estas técnicas no
fueron muy utilizadas por el miedo a la
intoxicación con anestésicos locales así
como a la posibilidad de lesiones
neurológicas y a la falta de experiencia
con estas técnicas en niños pequeños.
53Miguel Paladino
Mayor toxicidad
Más droga libre plasmática : metabolizan más lentamente a nivel hepático por inmadurez enzimática , menor flujo sanguíneo hepático y poseer menor nivel de alfa 1 ácido glicoproteína.
Se aconseja usar un 50 a 75% de las dosis de anestésicos locales recomendadas en niños mayores
54Miguel Paladino
Bloqueos
Centrales
Peridural
Raquideo
Periféricos
Plexuales
Troncos
Piel
55Miguel Paladino
Consideraciones finales
El dolor neonatal debería ser considerado como otro signo vital y
por lo tanto ser evaluado y controlado
Consideraciones finales
El neonato tiene los requisitos anatómicos, fisiológicos y bioquímicos para la percepción del dolor.
La inmadurez de los sistemas de control produce respuestas más intensas y prolongadas frente al estímulo doloroso en comparación con los niños mayores y adultos.
57Miguel Paladino
Consideraciones finales
El dolor produce efectos a corto plazo a
nivel fisiológico y hormonal que aumentan
la morbimortalidad.
A largo plazo se observa un aumento en
la respuesta frente al estímulo doloroso y
alteraciones en el comportamiento.
58Miguel Paladino
Conclusiones
La elección de la droga o sus combinaciones, dosificación, intervalo interdosis y vías de administración deben ser personalizadas y actualizadas para un mayor confort del paciente
El dolor agudo no hay que tratarlo
