DOLOR “INTRATABLE”

• Objetivos:

1. Comprender la importancia del dolor en la vida diaria del ser humano y tratamiento.

2. Conocer los cuadros clínicos más frecuentes de dolor intratable.

3. Reconocer los cuadros clínicos que requieren de tratamiento a tercer nivel.

4. Describir los procedimientos quirúrgicos para curar el dolor.

DOLOR:Experiencia sensorial y emocional

desagradable asociada a un daño tisular real o potencial.

Función:El dolor tiene un papel protector del organismo

al servir de señal de alarma de un disturbio interno o agresión externa. Los pacientes con ausencia congénita de dolor sufren graves lesiones y mutilaciones

Tratar a un paciente con dolores crónicos es un verdadero reto intelectual y emocional. El problema del paciente suele ser difícil de diagnosticar.

Factores que pueden generar, perpetuar o agravar el dolor crónico:

1°- Presencia de alguna enfermedad singularmente dolorosa e incurable en el momento actual (artritis, cáncer, jaquecas, fibromialgia, neuropatía diabética, etc.).

2°- Factores secundarios de cronicidad . Inician con la enfermedad y perduran una vez curada ésta (lesiones en nervios sensoriales).

3°- Procesos psicológicos que agravan el dolor (depresión)

Clasificación del Dolor Por su duración:- Agudo- Crónico (más de 3-6 meses)

Por la etiología:- Orgánicas- Psiquiátricas- Idiopática

Por su origen:- Somatico (Superficial y Profundo)- Visceral

Por su mecanismo:- Nociceptivo (Dolor fisiológico o sin daño tisular y Dolor Patológico o con

daño tisular)- Neuropático (por lesión en SNP y lesión en SNC)

La causa principales del dolor:

Tratamiento médico

• Se divide en:1. AINES

2. Analgésico opiáceos

3. Antiepilépticos, antidepresivos y tranquilizantes

Tratamientos no farmacológicos

1. Infiltraciones (inyección de líquido anestésico o antiinflamatorio)

2. Bloqueos regionales (inyección de fármaco anestésico para bloquear la conducción nerviosa)

3. Infusiones intratecales o epidurales (inyección de fármaco analgésico en meninges o espacio epidural)

4. Cirugía del dolor5. Medidas psicoterapéuticas

Síndromes dolorososDolor nociceptivo:- Por activación de receptores especializados

de alto umbral de excitación.- Dolor agudo y localizado, transitorio , que

sigue de un segundo dolor menos preciso. - Produce reflejos vegetativos generales

(taquicardia, aumento de presión arterial) y locales (horripilación, sudoración, alteraciones vasomotoras).

- Produce el Reflejo Flexor de retirada

Dolor neuropático:A) Por lesión del sistema periférico- Se debe a Hiperexcitabilidad y

sensibilización. Impulsos ectópicos.- Signo de Tinel, Signo de Lasegue. Producen

dolor agudo eléctrico.- Presentan síntomas negativos de la lesión

como zonas de hipo o anestesia.- Debilidad y atrofia muscular- Abolición de reflejos y alteraciones

vegetativas, pueden ser mínimos o ausentes (neuralgia del trigémino).

- Coexisten dolores de tipo lancinante y dolores sordos y contínuos. - Ej. Ciática, Neuralgia de Herpes Zoster, Polineuropatías dolorosas como Diabetes y VIH, lesiones traumáticas.

• B) Dolor central o de desaferenciación- Lesiones en los tractos espinotalámicos aferentes o

cualquier nivel de SNC.- El dolor aparece en semanas o meses después de la lesión del que sistema nervioso central, suele describirse como quemazón, arrancamiento, desgarro, arañazos o perforación- El área dolorosa puede extenderse a todo el

hemicuerpo o parte de él, inclusive puede estar circunscrito en la cara o en los dedos

- Presenta alodinia (por contracción muscular), hiperpatía e hiperalgesia.

- Sensaciones eléctricas, la zona dormida como acorchada o dormida e hipersensible o dolorosa.

Ej. Ictus, trauma, esclerosis múltiple, o lesiones traumáticas medulares.

Sx. Talámico

• Dolor regional complejo DRC- Asociado a hiperactividad simpática - Dos tipos:- 1. No hay lesión Nerviosa- 2. Hay lesión Nerviosa- Afecta más extremidades superiores que la

inferiores, también afecta más las porciones distales que las proximales, y es más frecuente en mujeres que en hombres

- El dolor se produce algún tiempo después del traumatismo.

- El Sx. comienza en una zona y se extiende en una distribución regional.

- Domina la hiperalgesia, hiperpatía y alodinia que se exacerban con estímulos ambientales y estado general o psicológico.

- Presenta signos de hiperactividad simpática (aumento de temperatura local).

- Puede afectarse el tejido subcutáneo con atrofia de la piel y músculos, aumento de flujo óseo y osteoporosis, alteraciones de movilidad, espasmos, temblores y distonías.

Dolor miofascial y fribromialgia- Dolor crónico originado en muchos puntos de

los músculos y sus inserciones- Presentan dolor al tacto, fatiga crónica,

rigidez muscular y articular, alteraciones del sueño, fallo en la memoria y atención y concentración, cefalea tensional, síntomas depresivos y de ansiedad.

Tratamiento a tercer nivel

Neuralgia del trigéminoDolores lancinantes (glosofaríngeo)Neuralgia postherpéticaDolor regional complejo Dolores centrales como ictus con lesión

talámica o vía espinotalámica, esclerosis múltiple, siringomielia.

Dolores crónicos neoplásicos malignos

Tratamiento Quirúrgico• En cuanto al tratamiento no médico, según el tipo

de dolor podemos distinguir, muy esquemáticamente.

• Se debe practicar anteriormente una RM para identificar la lesión.

• La neurocirugía aporta posibilidades: 1.- Sección de vías:- Cordotomía percutánea-Talamotomía-Rizotomía- Cingulotomía

Cordotomía o Tractotomía EspinalEs un procedimiento ablativo practicado en las

vías que conducen el dolor en el cuadrante anterolateral de la médula espinal.

La cordotomía produce supresión selectiva del dolor y la percepción de temperatura en varios segmentos por debajo y en forma contralateral al sitio de la intervención.

La cordotomía es efectiva en casos de dolor unitaleral, principalmente dolor somático ubicado debajo de los dermatomas cervicales medios .

El dolor suele reaparecer al año aproximadamente.

La cordotomía bilateral produce perdida del control de esfínteres y parálisis respiratoria.

Talamotomía

• La talamotomía estereotáxica produce lesiones en el núcleo ventroposterior que reduce el dolor y la sensación termica contralaeral del cuerpo, también lesiona el núcleo intralaminar quitando el dolor sin alterar la sensibilidad

Rizotomia:Se trata de una intervención quirúrgica que

se realiza sobre las raíces posteriores de los nervios raquídeos que trascurren en la cola de caballo, en la parte más baja del conducto raquídeo.

Mediante un monitoreo electromiográfico intraoperatorio realizado, se determinan cuales son las raíces nerviosas que forman parte

de "circuitos anormales" que producen y mantienen la espasticidad.

Cingulotomía anterior:

Ubicación: la cirugía se realiza en la porción anterior de una estructura llamada el giro cíngulo, que se encuentra alrededor de todo el sistema límbico (centro de comportamiento y las emociones). Recomendado para: profunda depresión y la ansiedad crónica y Dolor crónico intratable.