DOLOR “INTRATABLE”
• Objetivos:
1. Comprender la importancia del dolor en la vida diaria del ser humano y tratamiento.
2. Conocer los cuadros clínicos más frecuentes de dolor intratable.
3. Reconocer los cuadros clínicos que requieren de tratamiento a tercer nivel.
4. Describir los procedimientos quirúrgicos para curar el dolor.
DOLOR:Experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada a un daño tisular real o potencial.
Función:El dolor tiene un papel protector del organismo
al servir de señal de alarma de un disturbio interno o agresión externa. Los pacientes con ausencia congénita de dolor sufren graves lesiones y mutilaciones
Tratar a un paciente con dolores crónicos es un verdadero reto intelectual y emocional. El problema del paciente suele ser difícil de diagnosticar.
Factores que pueden generar, perpetuar o agravar el dolor crónico:
1°- Presencia de alguna enfermedad singularmente dolorosa e incurable en el momento actual (artritis, cáncer, jaquecas, fibromialgia, neuropatía diabética, etc.).
2°- Factores secundarios de cronicidad . Inician con la enfermedad y perduran una vez curada ésta (lesiones en nervios sensoriales).
3°- Procesos psicológicos que agravan el dolor (depresión)
Clasificación del Dolor Por su duración:- Agudo- Crónico (más de 3-6 meses)
Por la etiología:- Orgánicas- Psiquiátricas- Idiopática
Por su origen:- Somatico (Superficial y Profundo)- Visceral
Por su mecanismo:- Nociceptivo (Dolor fisiológico o sin daño tisular y Dolor Patológico o con
daño tisular)- Neuropático (por lesión en SNP y lesión en SNC)
La causa principales del dolor:
Tratamiento médico
• Se divide en:1. AINES
2. Analgésico opiáceos
3. Antiepilépticos, antidepresivos y tranquilizantes
Tratamientos no farmacológicos
1. Infiltraciones (inyección de líquido anestésico o antiinflamatorio)
2. Bloqueos regionales (inyección de fármaco anestésico para bloquear la conducción nerviosa)
3. Infusiones intratecales o epidurales (inyección de fármaco analgésico en meninges o espacio epidural)
4. Cirugía del dolor5. Medidas psicoterapéuticas
Síndromes dolorososDolor nociceptivo:- Por activación de receptores especializados
de alto umbral de excitación.- Dolor agudo y localizado, transitorio , que
sigue de un segundo dolor menos preciso. - Produce reflejos vegetativos generales
(taquicardia, aumento de presión arterial) y locales (horripilación, sudoración, alteraciones vasomotoras).
- Produce el Reflejo Flexor de retirada
Dolor neuropático:A) Por lesión del sistema periférico- Se debe a Hiperexcitabilidad y
sensibilización. Impulsos ectópicos.- Signo de Tinel, Signo de Lasegue. Producen
dolor agudo eléctrico.- Presentan síntomas negativos de la lesión
como zonas de hipo o anestesia.- Debilidad y atrofia muscular- Abolición de reflejos y alteraciones
vegetativas, pueden ser mínimos o ausentes (neuralgia del trigémino).
- Coexisten dolores de tipo lancinante y dolores sordos y contínuos. - Ej. Ciática, Neuralgia de Herpes Zoster, Polineuropatías dolorosas como Diabetes y VIH, lesiones traumáticas.
• B) Dolor central o de desaferenciación- Lesiones en los tractos espinotalámicos aferentes o
cualquier nivel de SNC.- El dolor aparece en semanas o meses después de la lesión del que sistema nervioso central, suele describirse como quemazón, arrancamiento, desgarro, arañazos o perforación- El área dolorosa puede extenderse a todo el
hemicuerpo o parte de él, inclusive puede estar circunscrito en la cara o en los dedos
- Presenta alodinia (por contracción muscular), hiperpatía e hiperalgesia.
- Sensaciones eléctricas, la zona dormida como acorchada o dormida e hipersensible o dolorosa.
Ej. Ictus, trauma, esclerosis múltiple, o lesiones traumáticas medulares.
Sx. Talámico
• Dolor regional complejo DRC- Asociado a hiperactividad simpática - Dos tipos:- 1. No hay lesión Nerviosa- 2. Hay lesión Nerviosa- Afecta más extremidades superiores que la
inferiores, también afecta más las porciones distales que las proximales, y es más frecuente en mujeres que en hombres
- El dolor se produce algún tiempo después del traumatismo.
- El Sx. comienza en una zona y se extiende en una distribución regional.
- Domina la hiperalgesia, hiperpatía y alodinia que se exacerban con estímulos ambientales y estado general o psicológico.
- Presenta signos de hiperactividad simpática (aumento de temperatura local).
- Puede afectarse el tejido subcutáneo con atrofia de la piel y músculos, aumento de flujo óseo y osteoporosis, alteraciones de movilidad, espasmos, temblores y distonías.
Dolor miofascial y fribromialgia- Dolor crónico originado en muchos puntos de
los músculos y sus inserciones- Presentan dolor al tacto, fatiga crónica,
rigidez muscular y articular, alteraciones del sueño, fallo en la memoria y atención y concentración, cefalea tensional, síntomas depresivos y de ansiedad.
Tratamiento a tercer nivel
Neuralgia del trigéminoDolores lancinantes (glosofaríngeo)Neuralgia postherpéticaDolor regional complejo Dolores centrales como ictus con lesión
talámica o vía espinotalámica, esclerosis múltiple, siringomielia.
Dolores crónicos neoplásicos malignos
Tratamiento Quirúrgico• En cuanto al tratamiento no médico, según el tipo
de dolor podemos distinguir, muy esquemáticamente.
• Se debe practicar anteriormente una RM para identificar la lesión.
• La neurocirugía aporta posibilidades: 1.- Sección de vías:- Cordotomía percutánea-Talamotomía-Rizotomía- Cingulotomía
Cordotomía o Tractotomía EspinalEs un procedimiento ablativo practicado en las
vías que conducen el dolor en el cuadrante anterolateral de la médula espinal.
La cordotomía produce supresión selectiva del dolor y la percepción de temperatura en varios segmentos por debajo y en forma contralateral al sitio de la intervención.
La cordotomía es efectiva en casos de dolor unitaleral, principalmente dolor somático ubicado debajo de los dermatomas cervicales medios .
El dolor suele reaparecer al año aproximadamente.
La cordotomía bilateral produce perdida del control de esfínteres y parálisis respiratoria.
Talamotomía
• La talamotomía estereotáxica produce lesiones en el núcleo ventroposterior que reduce el dolor y la sensación termica contralaeral del cuerpo, también lesiona el núcleo intralaminar quitando el dolor sin alterar la sensibilidad
Rizotomia:Se trata de una intervención quirúrgica que
se realiza sobre las raíces posteriores de los nervios raquídeos que trascurren en la cola de caballo, en la parte más baja del conducto raquídeo.
Mediante un monitoreo electromiográfico intraoperatorio realizado, se determinan cuales son las raíces nerviosas que forman parte
de "circuitos anormales" que producen y mantienen la espasticidad.
Cingulotomía anterior:
Ubicación: la cirugía se realiza en la porción anterior de una estructura llamada el giro cíngulo, que se encuentra alrededor de todo el sistema límbico (centro de comportamiento y las emociones). Recomendado para: profunda depresión y la ansiedad crónica y Dolor crónico intratable.
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