Dolor neuropatico
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Mª de la Peña López de Frutos2010
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DEFINICIÓN
• Experiencia sensorial y emocional desagradable del sistema nervioso central o periférico sin estimulo nociceptivo asociada o no a neuropatía.
• Existe un comportamiento anormal del sistema nociceptivo, caracterizado por la falta de relación causal entre la lesión tisular y el dolor.
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SEMIOLOGÍA
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•ALODINIA: Dolor debido a un estímulo que no provoca normalmente dolor.
•HIPERALGESIA: respuesta aumentada a un estímulo doloroso.
•ANESTESIA DOLOROSA: Dolor en una superficie o región anestésica.
•CAUSALGIA: Un síndrome de mantenido dolor quemante, alodinia e hiperpatía después de una lesión traumática de nervio, frecuentemente combinada con disfunción vasomotora y seudomotora y luego cambios tróficos.
•DISESTESIA: Una sensación anormal desagradable, espontánea o evocada.
•PARESTESIA: Sensación anormal, de tipo "calambre" u "hormigueo“
•NEURALGIA: Dolor en la distribución de un nervio o nervios.
TERMINOLOGÍA
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FISIOPATOLOGÍA
• Atendiendo a la fisiopatología del dolor, podemos clasificarlo en:– Dolor Nociceptivo: Es una respuesta fisiologíca
adecuada como consecuencia de una lesión somática o visceral, por lo tanto forma parte del sistema de alarma del organismo. Esta desencadenado por la activación de nociceptores periféricos.
– Dolor Neuropático: Es una respuesta inadecuada producida por una lesión o disfunción del sistema nervioso a nivel central o periférico, hablando así de DN central o periférico.
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Existen muchos pacientes con cuadros mixtos, es decir laCoexistencia de los dos tipos de dolor, por ejemplo:
• Dolor secundario a fenómenos degenerativos de la columna lumbar.• Dolor neuropático secundario a radilucopatía lumbar por estenosis del canal lumbar o hernia discal.
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SINTOMAS DE DOLOR NEUROPÁTICO
• Síntomas espontáneos (sin estimulo desencadenante)– Parestesia– Disestesia– Dolor urente: Descrito por el paciente como quemante o
sensación de escozor.– Dolor paroxístico: Expresado como calambres, latigazos o
descargas eléctricas.
• Síntomas evocados ( por la acción de estímulos).– Hiperalgesia mecánica y térmica: El paciente percibe más dolor
del esperado para la intensidad del estímulo que lo provoca.– Hiperalgesia al pinchazo: Sensación aguda de dolor superficial
de mayor intensidad de la esperada para el estímulo punzante aplicado.
– Alodinia.
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•Neuropatía diabética•Neuropatía por VIH•Neuropatía toxico-metabólica•Síndromes de atrapamiento•Neuralgias•Polineuropatia paraneoplásica•Dolor del miembro fantasma•Avulsión•Dolor post-ictus•Dolor talámico•Otros:
•Fibromialgia•Sindrome de dolor crónico•Sindrome calambre-mialgia
ETIOLOGÍA
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DIAGNÓSTICO
• CLINICO– Anamnesis– Exploración: Reflejos, zonas de hipo-parestesía,
niveles o no… palpación músculo, tinel…
• OTRAS PRUEBAS PARA DIAGNOSTICO ETIOLOGICO– Electroneurografía, tomografía computarizada,
resonancia magnética, gammagrafía ósea.
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Factores que ↑ el umbral •Sueño •Reposo •Simpatía •Comprensión •Solidaridad •Actividades de diversión •Reducción de la ansiedad •↑ del estadio de ánimo
Factores que ↓ el umbral •Insomnio y cansancio• Ansiedad • Miedo, tristeza o Rabia • Depresión • Aburrimiento • Introversión • Aislamiento • Abandono social
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MEDICIÓN DEL DOLOR
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TRATAMIENTO
• Debe ser multidisciplinar:
• Farmacológico (Analgesias)
• Rehabilitador (Funcionalidad)
• Psicológico (Esfera emocional)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOAntiepilépticos• Oxcarbazepina• Pregabalina• Topiramato• Lamotrigina
Serotonina Norepinefrina
Citalopram Venlafaxina NortriptilinaFluoxetina AmitriptilinaFluvoxamina DuloxetinaSertralinaParoxetina
MixtoAntidepresivos
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OTROS TRATAMIENTOS•Bloqueos simpáticos•Procedimientos quirúrgicos: descompresión, transposición•Técnicas neuroestimulativas: TENS, estimuladores medulares o estimulación central•Preparados tópicos: capsaicina, EMLA.•Anestésicos locales: lidocaína.•Opioides (tramadol)•Bloqueantes receptores NMDA.•Corticoesteroides•Adrenérgicos a 2: clonidina
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POLINEUROPATIAS DOLOROSAS DIABÉTICAS
El 8.5% al inicio y 40-60% a los 10 años, especialmente si mal control, predisposición genética, otros FRCV (HTA, obesidad, habito tabáquico, hipertrigiceridemia)
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MONONEUROPATIAS DIABÉTICAS
CRANEALES
III par craneal es el más frecuente:•Pacientes mayores de inicio agudo•Paresia recto superior, recto inferior, recto interno, oblicuo menor. •Dolor retroocular y conservación de los reflejos pupilares•Buen pronostico
IV>VI>VII
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NEUROPATIA SENSITIVO-MOTORA DISTAL SIMETRICA
• Neuropatía diabética más frecuente• Déficit sensitivo distal y síntomas +
sensitivos• Alodinia• Amiotrofia y debilidad distal• Síntomas autonómicos frecuentes.
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AMIOTROFIA DIABETICA= S. Garland=polirradiculopatia diabetica=Plexopatia lumbar diabetica
•Debilidad y atrofia de predominio proximal frecuentemente asimétrica•Dolor muy intenso en cadera nalgas o muslo aunque puede no existir•Déficit sensitivo distal poco llamativo
DIAGNOSTICO DIFERENCIALPlexopatia lumbosacra por: compresión neoplasica, post radioterapia, hematoma del psoas, isquemia, traumatismos (fracturas de pelvis), obstetrica, inflamatoriaLesiones de cauda equina
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POLINEUROPATIA DIABETICA TRATAMIENTO.
• Control glucemia
• Control del dolor
• Inmunomoduladores (corticoides/inmunoglobulinas) en CIDP y amiotrofia.
• En estudio: ácidos grasos esenciales ac. Linoleico, factor de crecimiento vascular endotelial, factor de crecimiento nervioso, benfotiamina, IECA…
• Antidepresivos triciclicos– Amitripitilina/imipramina
• Antiepilépticos– Oxacarbacepina/carbamacepina– Fenitoina– Pregabalina/gabapentina– Lamotrigina
• Antiarritmicos: Mexiletina
• Opiaceos: Tramadol, dextrometorfano.
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MONONEUROPATÍAS POR ATRAPAMIENTO
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SINDROME DEL TUNEL DEL CARPOCAUSAS
Formaciones callosas, exostosis, AR, fístulas arterio-venosas, gota, hipotiroidismo, acromegalia, embarazo…
CLINICA
Dolor de predominio nocturno. Puede ascender a codoPosteriormente debilidad ABD y pinza e incluso atrofia
DIAGNOSTICOFundamentalmente clínico:
•Reflejos•Tinel y Phalen•+/- EMG
TRATAMIENTO•Cirugía•Tto dolor•Ferula de descanso•Infiltración con corticoides
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• Dolor lancinante en territorio de una raíz nerviosa: Radiculopatia S1 la más frecuente.
RADICULOPATIA
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NEURALGIAS
• N. del trigémino.
• N. del glosofaringeo.
• N. Laringea.
• N. del occipital mayor.
Dolores similares: Boca urente
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NEURALGIA DEL TRIGEMINODolor paroxistico entre una fracción de seg y 2 min que afecta a una o varias ramas del trigemino
• Debe ser:1. Intenso agudo, superficial y lancinante2. Zonas gatillo
• Las crisis son iguales en mismo individuo• No evidencias de déficit neurológico• No atribuible a otra causa• ± Respuesta a oxcarbazepina
V3>V2>V1♀>♂
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NEURALGIA DEL TRIGEMINO
• Predispone:– Hipertensión arterial.– Edad avanzada– Esclerosis multiple
• No hay claro componente genético.• No hay componente racial.
ETIOLOGIA• Idiopáticas: tortuosidad o compresión vascular.• Sintomáticos: tumor fosa posterior, esclerosis multiple, siringobulia.
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NEURALGIA DEL TRIGEMINO
• Exploración: Es normal.• Resonancia Magnética: Mostrará la existencia de
malformación vascular.
Diagnostico:
Lo da la anamnesis.
Existe un síndrome “preneuralgía del trigemino” con carácteristicas similares pero limitado a la región dentaria profunda.
RECURRENCIA29% un único episodio.65% recurre en 5 años.77% recurre en 10 años.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA NEURALGIA DEL TRIGEMINO
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TRATAMIENTO• Farmacológico:
– Se pueden combinar• Carbamacepina/Oxcarbazepina.• Difenilhidantoina• Lamotrigina
– Tercera línea (en combinación)• Baclofeno• Topiramato• Valproato• Clonacepan• Pimozida• Gabapentina
• Quirúrgico
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NEURALGIA POSTHERPETICA• Incidencia de Herpes 2/1000 hab/año y hasta 10% en > 60 años
neuralgia.• Distribución radicular.• Aparece simultáneamente con las vesículas aunque puede doler
antes de estas o años después.
• Evolución favorable en > 90%.
• TRATAMIENTO:
– Capsaicina– Carbamazepina– Amitriptilina– Pregabalina– Otros: Ozonoterapia…
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