DOLOR PRECORDIAL EN UNIDAD DE EMERGENCIA
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DOLOR PRECORDIALEN UNIDAD DE EMERGENCIA
Dr.Fernando Faccio Camara Gamma La Entrerriana Parana 19/04/08
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DOLOR DE PECHO
MANEJO EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIAS
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DOLOR DE PECHO
El síntoma de la principal causa de muerte
• EEUU 5-7 mill de consultas por año. 20 cons/1000 hab/año. 5 % del total
• EUROPA 8 cons/1000hab/año. 2-3 % del total
• ARGENTINA ¿300.000 cons/año?
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INTERNACIONES POR DOLOR DE PECHO
EEUU: 60 % de los que consultan. 30 % tienen SCA
EUROPA: 45 % de los que consultan. 50 % tienen SCA
10 % de los IAM no se internan
20 % del total de juicios de mala praxis
1- Mc Caig. Nat Center for Health Statistics. Año 2000
2- AHA. Heart and Stroke Statistical Update. Año 2002
3- Epidemilogía de la Cardiop Isq. en España Rev Esp. Card. 2002 55:337-46
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0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
SCA NO SCA
SCANO SCA
6.723 pacientes con dolor precordial y ECG no diagnóstico
Conti et al. Eur J Em Med Marzo 2002
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ASNC Position Statment in patients with suspected acute coronary sindromes in the Emergency room.
JNC Mar/Apr 2002.
• La incidencia de Síndromes Coronarios Agudos entre los pacientes que consultan por dolor de pecho es relativamente baja, pero el riesgo clínico de éstas personas es elevado.
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Unidad de Dolor de Pecho
• OBJETIVOS
• 1- Evitar internaciones innecesarias
• 2- Evitar altas erróneas
• 3- Rapidez para instaurar el tratamiento.
• 4- Costos
Storrow An.EmMed. May 2000
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Objetivo en p. con dolor de pechoIdentificar rápida y precisamente:
• Alto Riesgo
• UCO
• Bajo Riesgo
• Alta al domicilio
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TIMI Risk Score
• Edad > 65 años• Más de 3 FRC• Enf. Coronaria previa• Uso de AAS previo• Dolor 2 veces 24 hs.• Cambios en el ECG• Elevación marc bioq.
• 0-1 FR=4.7%• 2 FR=8.3%• 3 FR=13.2%• 4 FR=19.9%• 5 FR=26.2%• 6 FR=40.9%
L. Shaw, JNC 2007.
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E.C.G.
• Sensibilidad para detectar enfermedad coronaria en pacientes con dolor de pecho en la Sala de Emergencias : 35 %
Gregoire Theroux Am. J. Card. 1990
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• ¿Son suficientes la clinica y el ECG para la evaluación del paciente con dolor de pecho?
• Son de utilidad pero NO suficientes.
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Troponinas
Desventajas:
• No debería usarse para evitar internaciones
• Se requieren 6 a 12 hs. por lo que retrasan el inicio del tratamiento.
Lopez Sendón, Rev Esp Card. Marzo 2003
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CARDIOLOGIA NUCLEAR
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PERFUSION MIOCARDICA
• Alta sensibilidad y especificidad para detectar isquemia miocárdica espontánea o provocada con stress en estudios con Talio y con Tecnesiados.
Pr. Guideline de S. Cor. Ag. Ann Em Med 1997
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VALOR PREDICTIVO (-)
• Sobrevida de 4.649 p. con perfusión normal:
• 1 año : 99,8 %
• 5 años : 99,0 %
• 7 años : 98,5 % y 96,6 % libre de IAM
Gibbons; Berman; Hachamovich; Iskandrian. Circulation 1999
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Valor del Gated SPECT
• Utilizando el gatillado en los estudios con compuestos tecnesiados ( MIBI o Tetrofosmin) es posible tener información no sólo de la perfusión miocárdica, sino también de la MOTILIDAD PARIETAL y de la FUNCION VENTRICULAR.
G. Germano. JACC 1994
G. Germano. J.N.Med. 1995
E. Pauwels. Nuc. Med. Comm. 2001
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Radiotrazadores
• Ventajas de los Tecnesiados (Sestamibi y Tetrofosmin)
• No redistribuyen. Imágenes entre 30’ a 6 hs post inyección
• Gated SPECT. Información de perfusión, motilidad parietal y función ventricular
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PERFUSION EN AGUDOS
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
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SPECT intradolor en 102 pacientes con dolor de pecho y ECG normal
Hilton et al. JACC
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
Normal Dudoso Anormal
Rev, IAM, Muerte
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Sestamibi en agudos• 532 p. con SCA de bajo o moderado riesgo
• 171 estudios positivos
• Sensibilidad para IAM 93 %
• Sensibilidad para IAM o revasc. 81 %
• VP - : 99 % para IAM
• En análisis multivariado fue el mejor predictor de eventos
Kontos y col. JACC
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PERFUSION EN AGUDOS
PRONOSTICO
A LARGO PLAZO
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Rev-IAM-Muerte
0%10%20%30%40%50%60%70%
SPECT + SPECT -
SPECT +
SPECT -
Kosnik; Di Carli; Udelson y col. Acad Em Med 1999
Eventos adversos (Rev., IAM o Muerte) en 69 pacientes con dolor o hasta 2 hs. posteriores. Un año de seguimiento.
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Estratificación de Riesgo
• Un estudio de perfusión negativo permite identificar a un grupo de pacientes de muy bajo riesgo con VP (-) 99%
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Estratificación de Riesgo
• Cuando el estudio de perfusión es positivo podemos reconocer grupos con diferentes grados de riesgo
• IAM previo conocido o no
• Grado de severidad de la hipoperfusión
• Extensión del área hipoperfundida
• Identificación del vaso responsable
• Motilidad parietal y F. Ey.
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CCG
Pos ATC
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PERFUSION EN AGUDOS
COSTOSCOSTOS
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COSTOS
• Reducción del 42 % en las internaciones en el grupo con MIBI (-)
• Reducción en un 14 % en los costos de atención hospitalaria en el grupo MIBI.
ERASE chest pain trial
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COSTOS
P. con dolor de pecho de bajo riesgo
• 874 con SPECT intradolor
• 713 grupo control
• Reducción de U$S 1.014 por paciente (P=0.02)
• Menor Nº de CCG y días de internación.
Kontos et al, JNC May/Jun 2003
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Tiempo de inyección
• ¿ Sólo la inyección intradolor es útil ?
• o
• ¿ Puede inyectarse una vez resueltos los síntomas ?
• ¿Hasta cuánto tiempo?
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Tiempo de Inyección
Udelson et al. Meeting AHA año 2000.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Intradolor Pos dolor
Sensibildad
IntradolorPos dolor
Subestudio ERASE. Abstract Scientific Sesion AHA Año 2000.
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• No debería inyectarse el radiotrazador si los síntomas cedieron más de 2 hs. antes de la consulta.
ASNC Position Statment in patients with suspected acute coronary sindromes in the Emergency room.
JNC Mar/Apr 2002.
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ALGORITMO
Bajo Riesgo
Norm al
U C O
Anorm al
Intradolor
Anorm al
Stress
Norm al
Post dolor
PerfusiónM iocárdica
Bajo Riesgo
U C O
Alto Riesgo
Dolor de pechoE.C.G .
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CONCLUSIONES I
• Las Unidades de Dolor de Pecho son útiles para hacer más eficiente el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con probabilidad de SCA.
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CONCLUSIONES II
• La clinica y el ECG dan la primera información, pero no son suficientes.
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CONCLUSIONES III
• Los marcadores bioquímicos son de utilidad cuando están elevados.
• Tardan entre 6-12 hs.
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CONCLUSIONES IV
• En pacientes que llegan con dolor o menos de 2 hs. de terminado, el estudio de Perfusión en Agudo es un método rápido rápido yy preciso preciso para diferenciar a aquellos pacientes de Alto y Bajo Riesgo.
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CONCLUSIONES V
• Esta práctica disminuyedisminuye los costoscostos de atención de éstos pacientes al evitar internaciones y estudios innecesarios.
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“Las Guías de la ACC/AHA indican como Clase IA a las Imágenes Nucleares para la Valoración de Miocardio en Riesgo en Ptes con S.C.A., quienes tienen ECG no-diagnóstico y marcadores enzimáticos Normales”
L J Shaw; JNC 2007; Vol 14, Nº 3
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MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS