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ENFOQUE DEL PACIENTE CON DOLOR PRECORDIAL

02El dolor precordial es un motivo de consulta

altamente frecuente, tanto en los pacientesinternados como en la prctica ambulatoria. Puedetener mltiples orgenes:1.- Estructuras nerviosas y osteomuscularesdel trax: columna vertebral, parrilla costal,msculos y nervios intercostales.2.- rganos torcicos: corazn, pericardio,grandes vasos, pleura y esfago.3.- rganos del abdomen superior: hgado,vescula biliar, estmago, colon transverso y bazo.

El dolor precordial es el modo ms frecuente de

presentacin de la cardiopata isqumica, queconstituye a su vez la primera causa de muerte enel mundo occidental. Por esta razn el principalobjetivo en su interpretacin es diferenciar elsndrome coronario agudo del dolor precordial noisqumico. Adems hay que considerar otroscuadros que pueden causar la muerte, como ladiseccin artica aguda, embolia pulmonar oneumotrax hipertensivo.

El interrogatorio y el examen fsico sonherramientas esenciales en el diagnstico del dolorprecordial. Inicialmente debemos considerar las

caractersticas del paciente (antecedentes yfactores de riesgo) y las caractersticas del dolor(localizacin, calidad o tipo, intensidad,propagacin, circunstancias de aparicin,exacerbacin o atenuacin y duracin).

Una clasificacin prctica y orientadora es dividir eldolor torcico en afecciones de etiologa

A) cardiovascular -isqumica y no isqumica-B) no cardiovascular

A- Dolor precordial de etiologa cardiovascular

Dolor precordial de origen cardiovascular

Isqumico No isqumicoAngina estableAngor inestableIAMEspasmo coronarioSndrome XHipertensin pulmonarEstenosis Artica

Anoxia e hipoxias graves

Diseccin ArticaPericarditisProlapso mitralRoturas de cuerdas tendinosas

Aneurisma del seno deValsalvaMiocardiopata hipertrfica

1 Dolor de origen cardiovascular isqumico

El dolor tpico de la angina de pecho es undolor localizado en la regin precordial, en generalde caractersticas opresivas (puede ser constrictivo,urente o sensacin de pesadez), que puedeirradiarse hacia epigastrio, cuello, maxilar inferior,

ambos brazos (especialmente el izquierdo) y enalgunas ocasiones hacia dorso. En la anginacrnica estable suele estar desencadenado por elesfuerzo, la tensin o el fro, es de breve duracin ycalma con el reposo o la administracin de nitritos;esto es menos frecuente en la angina inestable yno ocurre en el IAM. El dolor sordo o punzante noes de origen isqumico.

La presencia de las caractersticas descriptassugiere un sndrome coronario agudo. En cambio,si el dolor precordial es incaracterstico, eldiagnstico de sndrome coronario agudo no puede

ser descartado y debemos considerar lascaractersticas del paciente (antecedentes yfactores de riesgo). El dato que ms orienta alorigen isqumico del dolor es el antecedente deenfermedad coronaria crnica, IAM o muerte sbita,ya que estos pacientes son los que tienen mayorprevalencia de eventos isqumicos agudos. Laedad avanzada, el sexo masculino, la diabetes, lahipertensin arterial, la dislipemia, el tabaquismo ylos antecedentes heredofamiliares tambin debentenerse en cuenta. Es poco lo que puede aportar elexamen fsico al diagnstico del dolor precordial, yel hallazgo de datos positivos suele asociarse ms

con la gravedad del cuadro que con su diagnstico.Es necesario buscar signos de insuficienciacardiaca (R3 o rales crepitantes), nuevos soplos ofrote, as como signos de descompensacinhemodinmica.

Electrocardiograma inicialEs el examen complementario ms til en laevaluacin del dolor precordial. Cuando es posiblerealizarlo durante el episodio de dolor su valor esan mayor. Sin embargo, los cambios ECGinespecficos o la presencia de un ECG normal nodescartan la posibilidad de un sndrome coronarioagudo, ya que los pacientes con dolor precordial yECG normal tienen una prevalencia de IAM entre el1 y 17% (promedio 3%) y otros sndromescoronarios agudos entre el 10 y el 15%.

El valor predictivo positivo (VPP) de una pruebadiagnstica se define como el porcentaje depacientes en los que la enfermedad est presente,dentro del grupo de las respuestas positivas. Elerror predictivo es el porcentaje de pacientes en losque la enfermedad est presente a pesar de que laprueba es negativa. El VP es una funcin del tipode paciente examinado, depende de la prevalenciade la enfermedad que se est investigando en elgrupo epidemiolgico al que pertenece el pacienteque est siendo evaluado. En otras palabras, sedebe condicionar la posibilidad POSTEST de

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padecer la enfermedad a la probabilidadPRETEST del paciente en estudio. En nuestrocaso, los pacientes con angina definida tienen unaprevalencia de lesiones coronarias deaproximadamente 90%; los que presentan dolorprobablemente anginoso del 50%, los de dolor

precordial no caracterstico menos del 10%, y lospacientes asintomticos menores del 2%.Los pacientes que encuentran la mxima utilidad enla indicacin de las pruebas diagnsticas son losque se localizan en puntos intermedios del rango,entre el 20 y el 80% de prevalencia de laenfermedad.

Considerando en forma conjunta la clnica y el ECGse puede preestablecer la posibilidad decoronariopata en un paciente dado (ver cuadroprobabilidad de enfermedad coronaria).Probabil idad de enfermeda d coronaria1- Probabil idad alta (85 - 99 ). Requiere 1o ms de los siguientes parmetros.- Historia de infarto, muerte sbita o enf. coronaria.- Angina definida en hombres mayores de 60 aos o

mujeres mayores de 70 aos.- Dolor con cambios ECG isqumicos- Dolor con cambios hemodinmicos.- Angina variante (dolor con supradesnivel ST reversible).2- Probabil idad intermedia. Requiere 1 oms de los siguientes parmetros y ausencia delos de alta probabilidad.- Dolor anginoso: hombres 25UI/l. Es ms especfica que la CKtotal.

3- Troponinas: troponina T (TNT): Posee altaespecificidad cardiaca. Se encuentra elevada en un50% de los pacientes con necrosis a las 3hs y en el92% a las 8hs. Vida media prolongada (hasta 15das). Tiene valor para la estratificacin del riesgoen los sndromes coronarios agudos. Puede tener

falsos positivos en pacientes con insuficienciarenal. La troponina I se eleva ms precozmente ycon mayores niveles que la T.

El hallazgo de un valor de CK al doble del mximonormal es un criterio diagnstico de infarto agudode miocardio. La elevacin de TNT en presencia deCK normal es un criterio diagnstico de sndromeisqumico agudo. Su hallazgo en pacientes concuadro clnico dudoso es til para decidir suinternacin en un rea de cuidados coronarios.

Manejo del dolor torcico de tipo isqumico

Evaluacin inmediata (

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de morfina (2-4 mg) cada 5 minutos segn seanecesario. El alivio del dolor es una prioridad.

El paciente debe pasar a UCO.

Interpretacin del ECG inicial

Supradesnivel ST o bloqueo de rama izq. nuevo:

Interpretacin: fuerte sospecha de lesinTto: del IAM con elevacin del ST.Infradesnivel ST o inversin dinmica de la onda T:

Interpretacin: fuerte sospecha de isquemia.Tto: de la angina inestable de alto riesgo o IAMsin elevacin del ST.

ECG normal en cuanto al segmento ST y la onda To no diagnstico

Tto: angina inestable de riesgo intermedio obajo.

2- Dolor de origen cardiovascular no isqumico

" Las particulares del dolor pericrdico son

variables. En general el dolor es- precordial, aunque puede doler el cuello y

el trapecio- punzante, a veces quemante. A diferencia

del coronario, no es constrictivo- disminuye en posicin sentada e inclinada

hacia delante (plegaria mahometana)- Aumenta en decbito dorsal, con la tos y

con la rotacin del cuelloSi la causa subyacente es una pericarditis aguda,puede acompaarse de fiebre, disnea, frote ytaquicardia. El ECG en la pericarditis tiene 4 fases.En la 1 fase hay supradesnivel ST cncavo hacia

arriba con onda T acompaante (en el IAM esconvexo y con T negativa de entrada). Puede habertambin infradesnivel del PR en V1 V2. En la 2fase el ST se hace isoelctrico y la T sigue siendo+. La 3 fase muestra la onda T negativa en todaslas derivaciones y en la 4 fase la onda T vuelve aser +. El ecocardiograma ayuda el completar eldiagnostico." El dolor torcico es el sntoma dominanteen la diseccin artica. El dolor es intenso,penetrante y de comienzo repentino. La intensidadmxima desde el inicio lo diferencia del dolorcoronario progresivo. En las disecciones de la

aorta ascendente o del arco artico el dolor esretroesternal o precordial y si se sita inicialmenteentre las dos escpulas sugiere una localizacinms distal. Se puede irradiar hacia el cuello,abdomen e incluso los miembros inferiores segnavanza la diseccin. Puede asociarse a sncope,insuficiencia cardaca debido a insuficiencia artica,dficit neurolgico focal isqumico, paraparesia porisquemia medular o dolor abdominal secundario aisquemia de vsceras abdominales. Puede ser notraumtico en varones hipertensos mayores de 50aos, en Sndrome de Marfan o Ehlers-Danlos. Elecocardiograma puede identificar el sitio de

desgarro de la ntima, el colgajo intimo-medial y elsitio de ruptura de la pared artica.

B- Dolor precordial de origen no cardiovascular

Dolor precordial de etiologa no cardiovascular

Pleurtico TEPNeumotraxNeumonas

PleuresasNeumomediastino

Gastrointestinal Espasmo Esofgico

Hernia hiatalRotura esofgicaUlcera ppticaColecistitis

Neuromusculoesqueletico CostocondritisHerpes zosterFracturas costalesEspondiloartrosis cervical

Psicgeno DepresinAnsiedad e hiperventilacinSimulacin

Ataque de Pnico

" El dolor pleurticose produce por irritacinde la pleura parietal. Suele ser de comienzo brusco

de tipo punzante, tiene localizacin costal y puedeirradiarse al cuello. El dolor se intensifica conactividades (tos, respiracin profunda, movimientosdel brazo) y calma con la respiracin superficial ycon reposo en decbito sobre el lado afecto.En el Tromboembolismo de pulmn masivo lascaractersticas del dolor torcico pueden simular unIAM, aunque predominan el shock y la disnea.Cuando el TEP es de menor cuanta, si se produceinfarto pulmonar el dolor es agudo, de tipo pleural yse intensifica con los movimientos respiratorios ydel tronco. Se suele acompaar de disnea, tos,esputo hemoptoico, taquicardia, taquipnea y en

ocasiones fiebre. Hay que valorar factores deriesgo y buscar sntomas y signos de trombosisvenosa profunda (TVP). La realizacin de eco-Doppler de miembros inferiores, el Centello VQ,TAC de TORAX y/o angiografa son herramientasde utilidad para confirmar el diagnostico.

" El dolor esofgico tiene localizacinretroesternal y/o dorsal con irradiacin a cuello y albrazo izquierdo. Es de tipo urente, puede seropresivo. La duracin es de minutos a horas.Puede estar relacionado con la ingesta de bebidasfras, aspirina alcohol. Si se asocia a ERGE puedeacompaarse de pirosis, disfagia u odinofagia y

alivia con anticidos. El espasmo esofgico aliviacon nitritos. La rotura esofgica puede ser cervical,torcica o abdominal; lo ms frecuente es laperforacin del esfago torcico en su porcininferior izquierda.

" El Dolor costoneuromusculoesquelticose origina en las estructuras de la pared torcica,costillas, cartlagos costales, msculos y nerviosintercostales, discopata cervico-dorsal. Es de tipopunzante, de larga duracin con intermitencias;aumenta con movimientos y tambin con la presinsobre la zona dolorosa. Las causas pueden sermuy diversas: mialgias, neuralgias intercostales,costocondritis (sndrome de Tietze), miositisintercostal. El dolor secundario a discopatas sueletener caractersticas radiculares, se acenta con losmovimientos de la columna y a veces con la tos y

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Bibliografa

Manejo del dolor torcico Revista Argentina de Cardiologa 2005; 73:13-25. Molestias retroesternales en Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin. Captulo 13. McGraw-Hill

Interamericana. Cannon CP, Lee TH. Approach to the Patient with Chest Pain. In Braunwald's Heart Disease: A Textbook of

Cardiovascular Medicine, 8th ed, 2007. Martnez-Sells Manuel. Dolor torcico en urgencias: frecuencia, perfil clnico y estratificacin de riesgo. Rev

Esp Cardiol. 2008;61(9):953-9

Fass, Ronnie. Evaluation and Diagnosis of Noncardiac Chest Pain. Dis Mon 2008;54:627-641 AHA. Guas 2005 de resucitacin cardiopulmonar y atencin cardiovascular de emergencia. Circulation 2005;

112: IV-1-IV-211