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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Manejo clnico del paciente con dolortorcico agudo en el entorno extrahospitalarioJ.A. lvarez Fernndeza, R. Lobelo Arciniegasb, S. Espinosa Ramrezc y P. Herrero AnsolaeaInstituto de Diagnstico y Teraputica Mnimamente Invasivos. Hospital Hospiten Rambla. Santa Cruz de Tenerife.bServicio de Urgencias. Hospital Hospiten Bellevue. Puerto de la Cruz. Tenerife.cDireccin Mdica. Helicpteros SA-Helicsa. Madrid.eServicio de Urgencias Mdicas Madrileo (SUMMA-112). Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................El dolor torcico agudo (DTA) representa el 5%-15% delas consultas urgentes y puede ser causado tanto porpatologas leves como potencialmente mortales; en untercio de los casos el DTA se deber a un sndromecoronario agudo (SCA). La evaluacin inicial mnima detodo DTA se basar en la historia clnica y en el despistajeelectrocardiogrfico y radiolgico, lo que puede realizarseprcticamente en cualquier punto de asistencia mdica,mientras que el resto de las medidas tendrn que adecuarsea los recursos diagnsticos y teraputicos disponibles encada centro. El DTA es subjetivo e inespecfico, sin unaasociacin concluyente entre su intensidad y la gravedad dela patologa causante, por lo que una molestia que elpaciente percibe como ligera o que incluso ya se ha resueltoen el momento de la consulta puede estar representandouna enfermedad grave. Un porcentaje significativo depacientes con patologas graves pueden presentar unavaloracin inicial normal, y la coexistencia frecuente dedistintas enfermedades en un mismo paciente aade ungrado ms de dificultad en el diagnstico. Un alto grado desospecha y un conocimiento suficiente de la utilidad y laslimitaciones de sensibilidad y especificad de las distintaspruebas complementarias contribuir a reducir los erroresdiagnsticos que pueden tener consecuencias muy gravespara el paciente.

El DTA es un sntoma cuyas causas procedenhabitualmente de alteraciones en estructuras torcicas(cardacas, grandes vasos, pleuro-pulmonares, msculo-

esquelticas), pero tambinpueden originarse por afeccin devsceras abdominales altas(esfago, estmago) (tabla 1). ElDTA puede ser causado tambinpor trastornos psquicos, peroslo se enfocar en este sentido eldiagnstico tras haber descartadosuficientemente las causas dedolor torcico relacionadas conuna alta mortalidad (tabla 2).

TABLA 1Principales causas de dolor torcico agudo

Cardacas

A. Coronariografa

B. Estenosis artica

C. Miocardiografa hipertrfica

D. Pericarditis

Vasculares

A. Diseccin artica

B. Embolia pulmonar

C. Hipertensin pulmonar

D. Sobrecarga ventricular derecha

Pulmonares

A. Pleuritis o neumona

B. Traqueobronquitis

C. Neumotrax

D. Tumor

E. Mediastinitis o enfisema mediastnico

Gastrointestinales

A. Reflujo gastroesofgico

B. Espasmo esofgico

C. Desgarro de Mallory-Weiss

D. Enfermedad ulcerosa pptica

E. Afeccin de la vescula o las vas biliares

F. Pancreatitis

Musculoesquelticas

A. Hernia de disco cervical

B. Artritis del hombro o la columna

C. Costocondritis

D. Calambres de los msculos intercostales

E. Sndromes interescalnicos o de hiperabduccin

F. Bursitis subacromial

Otras

A. Trastornos de la mama

B. Tumores de la pared torcica

C. Herpes zster

TABLA 2Situaciones de riesgo vitala descartar en todo dolortorcico agudo

Infarto agudo de miocardio

Angina inestable

Tromboembolismo pulmonar

Neumotrax a tensin

Diseccin artica

Rotura esofgica

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Enfoque inicialEl objetivo principal al evaluar inicialmente a pacientes conDTA es diferenciar lo antes posible a los pacientes con pato-logas graves que requieran atencin inmediata. Para ello,todo paciente con DTA deber ser valorado en los primeros5 minutos desde su contacto con el sistema sanitario. Paraagilizar el procedimiento deber disponerse de protocolos deva rpida (fast track) aplicables a todas la llamadas recibidasen una central de coordinacin de urgencias y a todos los pa-cientes atendidos en centros sanitarios de cualquier nivel(primario o especializado). En algunos centros hospitalariosde nivel terciario y muy elevada presin de urgencias podraser til la creacin de unidades especficas de dolor torcico,pero de nada servirn si no forman parte de un plan de aten-cin integral que incluya a la totalidad de los recursos asis-tenciales extrahospitalarios.

Evaluacin primaria

Todo paciente en situacin de parada cardaca deber reci-bir inmediatamente medidas de resucitacin. En los demspacientes se debern buscar sntomas y signos como dismi-nucin del nivel de conciencia, disnea, taquipnea, cianosis,hipotensin o hipertensin, bradicardia o taquicardia y sig-nos neurovegetativos (diaforesis) que sugieran gravedadpor la presencia de insuficiencia respiratoria, insuficienciacardaca o shock; si cualquiera de estas situaciones es de-tectada debern aplicarse medidas teraputicas inmediatasde soporte vital (oxigenacin, soporte ventilatorio y circu-latorio, etc.) sin esperar a la realizacin de pruebas diag-nsticas. En la mayora de las ocasiones no se detectar situacin alguna de gravedad y po-dr comenzarse el proceso diag-nstico y teraputico.

Historia clnica orientada

Descartadas las situaciones decompromiso vital (o iniciado ya sutratamiento) se comenzar con laobtencin de datos de la anamnesisy la exploracin fsica.

AnamnesisComo primer paso de toda histo-ria clnica se debern realizar lastres preguntas hipocrticas (qu lepasa?, desde cundo? y a qu loatribuye?) que en muchas ocasio-nes enfocarn rpidamente el ori-gen del cuadro. Se realizar enton-ces una breve anamnesis orientadahacia los antecedentes de inters,las caractersticas del dolor y lossntomas acompaantes.

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Antecedentes. Se deber hacer nfasis en los antecedentespersonales (hbitos, enfermedades, menopausia, consumo demedicamentos o drogas, situacin de estrs, antecedentestraumticos, etc.) y familiares. Se prestar especial atencina los factores de riesgo vascular (edad superior a 55 aos, ta-baquismo, hipertensin arterial, obesidad, hipercolesterole-mia, diabetes mellitus y cardiopata) y a los factores de riesgotromboemblico (inmovilizacin prolongada por sedesta-cin o encamamiento, neoplasias, cirugas recientes, embara-zo, enfermedad venosa de los miembros inferiores, trata-mientos hormonales o anticonceptivos, etc.).

Caractersticas del dolor. El interrogatorio debe indagarsobre el comienzo del mismo (forma de aparicin), su calidad(tipo e intensidad), su localizacin e irradiacin, su frecuen-cia y la existencia de episodios previos similares, los factoresprecipitantes y atenuantes (relacin con el ejercicio, el estrs,la respiracin o los movimientos), la respuesta a posibles tra-tamientos (nitratos por va sublingual, anticidos, analgsi-cos) y su evolucin desde el comienzo hasta el momento dela consulta.

Sntomas acompaantes. Se prestar importancia a los si-guientes sntomas: ortopnea, nuseas, vmitos, sudoracin,tos, expectoracin, hemoptisis, fiebre, escalofros, cansancio,inestabilidad, sncope, palpitaciones, agitacin y disminucindel nivel de conciencia.

Exploracin fsica (tabla 3)La exploracin suele ser ms til en los casos en los que sesospecha dolor no isqumico. La inspeccin general ayudara percibir la gravedad del paciente con DTA, debindose ob-servar el grado de deterioro de su estado general, la colora-cin de piel y mucosas, la presencia de sudoracin, la ingur-

TABLA 3Hallazgos de la exploracin fsica de inters en el diagnstico del dolor torcico agudo

Inspeccin general Presencia de cianosis, sudoracin fra, disminucin del nivel de conciencia, taquipnea,disnea e hipoperfusin perifrica orientan hacia patologas graves

Signos vitales Debe determinarse la TA en ambos brazos y en posicin sentado y acostado, frecuenciarespiratoria y cardaca, pulsos centrales y perifricos. Diferencia de TA y pulsos enbrazos o en extremidades superiores e inferiores sugieren diseccin artica. El pulsoparadjico aparece en taponamiento cardaco, TEP masivo, IC derecha grave. La disneaorienta causa pulmonar o fallo cardaco. Taquicardia y bradicardia pueden indicararritmias

Exploracin de cuello Podemos encontrar pulso carotdeo saltn de insuficiencia artica (diseccin artica),asimetra de pulsos carotdeos (diseccin artica), pulsos de baja amplitud en estenosisartica. La ingurgitacion yugular aparece en ICC, taponamiento cardaco, TEP masivo,neumotrax a tensin

Inspeccin y palpacin Trayectos nerviosos dolorosos y lesiones sugerentes de herpes zster, puntos de dolor del trax (osteomuscular), enfisema subcutneo (ruptura de esofago). Asimetra en expansin

torcica (neumotrax, derrame pleural, volet costal)

Auscultacin cardaca La auscultacin cardaca puede ser normal en patologas cardiovasculares. Lapresencia de frote pericrdico (pericarditis), 3.er ruido (ICC), 4.o ruido (IAM), abolicin o disminucin de ruidos cardacos (taponamiento cardaco), soplos de insuficienciaartica (diseccin aorta), insuficiencia mitral (prolapso mitral o ruptura de cuerdastendinosas) son orientativos pero no patognomnicos

Auscultacin y percusin Crepitantes gruesos bilaterales sugieren ICC, EAP; crepitantes unilaterales neumona. pulmonar Disminucin o abolicin del murmullo vesicular y vibraciones vocales en derrame

pleural (matidez a la percusin) y en neumotrax (timpanismo)

Exploracin abdominal Orienta el diagnstico en aneurisma de aorta (masa pulstil), pancreatitis, colecistitis,gastritis, lcera pptica, isquemia mesentrica

Exploracin de extremidades Buscar signos de TVP (frecuente en TEP), varices, asimetra de pulsos, isquemia inferiores miembros inferiores (diseccin aorta, aneurisma aorta)

TA: tensin arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; TVP: trombosis venosa profunda; TEP: tromboembolismo pulmonar; EAP: edema agudo de pulmn; ICC: insuficiencia cardaca crnica.

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gitacin de las venas del cuello y la asimetra en la expansindel trax. La palpacin del trax localizar puntos de dolorosteomuscular o detectar enfisema subcutneo. Se examina-rn las constantes vitales registrando los hallazgos que se ob-serven en la presin arterial (hipertensin/hipotensin, cam-bios con el ortostatismo, diferencias en cada uno de losmiembros superiores o con las extremidades inferiores), elpulso (frecuencia e intensidad del pulso radial, pulso irregu-lar o paradjico), la frecuencia respiratoria y el patrn respi-ratorio. En la auscultacin cardiopulmonar se buscar la pre-sencia de soplos, roces, ritmo irregular, as como abolicindel murmullo vesicular y presencia de estertores. La explo-racin abdominal y de las extremidades inferiores es obliga-toria en todo paciente con DTA.

Perfiles diagnsticosCon los datos de la anamnesis y la exploracin fsica se reco-mienda encuadrar al paciente en uno de los siguientes posi-bles perfiles clnicos: isqumico, pleurtico, pericrdico, dediseccin artica, de embolismo pulmonar, esofgico, osteo-muscular y psicgeno. Sin embargo, la escasa especificidaddemostrada por el DTA obliga a realizar en todos los casospruebas complementarias de despistaje.

Perfil isqumico. El DTA es generalmente retroesternal oprecordial, percibido como opresin o pesadez, profundo, deintensidad variable, localizado usualmente con el puo, nocon el dedo, frecuentemente irradiado al hombro, miembrosuperior izquierdo, cuello, maxilar inferior o espalda. De ini-cio paulatino, en relacin o no con el esfuerzo, tras realizarcomidas copiosas o en relacin con el estrs. Tienen una du-racion variable (menos de 10-20 minutos en angina y ms de30 minutos en infarto agudo de miocardio [IAM]), se calmacon el reposo (angina de esfuerzo) o con nitritos sublingua-les. Suele acompaarse de signos neurovegetativos y sensa-cin de muerte.

Perfil pleurtico. Inicio agudo o subagudo, generalmente encara lateral del trax, aunque puede irradiarse a todo el trax,cuello y regin clavicular. Tipo punzante, de moderada a fuer-te intensidad. Aumenta con la inspiracin profunda y latos y secalma con la respiracin superficial. Puede acompaarse de tos,disnea, fiebre, malestar general y compromiso hemodinmico.En la exploracin puede encontrarse frote pleural, disminucino abolicin del murmullo vesicular y vibraciones vocales conmatidez (derrame pleural) o timpanismo (neumotrax).

Perfil pericrdico. Generalmente se trata de un dolor pre-cordial o retroesternal, con o sin irradiacin. Puede presen-tarse en tres formas: tipo pleurtico, tipo isqumico y conmenos frecuencia, aunque patognomnico, relacionado con loslatidos cardacos. Su inicio es paulatino, de intensidad leve amoderada, mejora al sentarse y con la inclinacin del trax,empeora al acostarse o con inspiracin profunda. Se relacio-na con infecciones respiratorias, insuficiencia renal crnica,conectivopatas y neoplasias).

Perfil de diseccin de aorta torcica. Dolor de inicio s-bito, intenso, desgarrante, localizado en cara anterior de t-

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (XI)

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rax, regin interescapular o abdomen. Al progresar la disec-cin puede migrar hacia cuello, espalda, regin lumbar, ab-domen o extremidades. No se modifica con la posicin o res-piracin, empeora con hipertensin arterial (HTA) y mejoraal bajar la tensin arterial (TA) y con analgesia. Puede cursarcon alteraciones neurolgicas, sncope, insuficiencia cardacacrnica, insuficiencia artica, isquemia miocrdica, tapona-miento cardaco, asimetra de pulsos y TA diferente en ex-tremidades superiores e inferiores.

Perfil de tromboembolismo pulmonar. Dolor de localiza-do en cara lateral o generalizado, puede irradiarse a cuello yhombros. De inicio agudo e intensidad variable, empeoracon tos y la respiracin. Se acompaa de disnea, taquipnea,tos, taquicardia y ansiedad. En el tromboembolismo pulmo-nar masivo puede haber sncope y shock. Hipoxia e hipocap-nia variables. Suele asociarse a cirugas recientes, sedestacinprolongada, trombosis venosa profunda y embarazo.

Perfil esofgico. El dolor del espasmo esofgico es de ca-ractersticas similares al isqumico. Puede ser urente, consensacin de quemazn, o retroesternal con irradiacin acuello, hombros y epigastrio. Puede aparecer en relacin conestrs, alimentacin, ingesta alcohlica e inclinacin deltronco. Puede asociarse a pirosis, disfagia y eructos. La pre-sencia de vmitos y enfisema subcutneo sugiere perforacinde esfago. La pancreatitis, hernia de hiato, colecistitis y ul-cera pptica pueden asociarse tambin a dolor torcico.

Perfil osteomuscular. Probablemente es la causa ms fre-cuente de DTA. Aparece en costocondritis, artrosis, tendini-tis y sobrecargas musculares. De inicio e intensidad variables,aumenta con cambios posturales, compresin e inspiracinprofunda. Se calma con reposo, algunas posturas y antiinfla-matorios.

Perfil psicgeno. Ms frecuente en personas con personali-dad histrica, hipocondraca o depresiva. Su inicio est en re-lacin con el estrs y su presentacin, intensidad y duracinson variables. Suele acompaarse de taquipnea, hiperventila-cin, taquicardia, ansiedad y parestesias en manos o reginperibucal. Hipocapnia con alcalosis respiratoria frecuente,con oxigenacin normal o elevada.

Otras consideracionesLa coexistencia de dos tipos diferentes de dolor en el mismopaciente puede confundir a la hora de realizar la historia cl-nica. Los pacientes con angina padecen con relativa frecuen-cia un dolor de origen esqueltico en la pared torcica uhombros. Tambin la existencia de una espondilartritis o deuna afeccin abdominal superior (hernia de hiato, colecisto-patas, pancreatitis, lcera pptica) puede modificar la irra-diacin del dolor anginoso. Por otro lado, la nitroglicerina sedeteriora con el tiempo, por lo que se debe estar seguro dehaber usado una preparacin eficaz antes de atribuir la per-sistencia de un dolor a un origen no anginoso por un fallo deeste frmaco. En pacientes con gran ansiedad o historia pococlara, puede ser de utilidad la administracin inicial de unabenzodiacepina por va sublingual, lo cual facilita la anamne-

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sis y la realizacin de las pruebas complementarias, e inclusopuede proporcionar el diagnstico.

Pruebas complementarias

A todo paciente con DTA deber realizrsele un electrocar-diograma y una radiografa posteroanterior y lateral de trax.Otras pruebas complementarias dependern de la disponibi-lidad y no influirn de forma determinante en las decisionesiniciales.

ElectrocardiogramaEs la prueba inicial a realizar, y nunca debe faltar. Slo pue-de excusarse en los casos de DTA traumtico, siempre queno exista un factor que haya precipitado el traumatismo (porejemplo, sncope). Debe realizarse en los primeros cinco mi-nutos en cualquier DTA no traumtico. Si el paciente nopresenta DTA en ese momento la rentabilidad es menor y lanormalidad no excluye causas potencialmente graves; encualquier caso el registro sin dolor servir como referenciaen caso de reaparicin. Entre las alteraciones del ECG debenobservarse los trastornos del ritmo, la morfologa de loscomplejos QRS y la posicin del segmento ST (elevado odescendido) con respecto a la lnea de base. La presencia dealteraciones basales en el ECG dificulta su interpretacin,especialmente en casos de bloqueo de rama izquierda, hiper-trofia del ventrculo izquierdo, infarto previo, sndrome depreexcitacin, marcapasos o uso de digoxina. Siempre que sedisponga de ellos ser conveniente la valoracin del ECG,comparndolo con registros previos.

Radiografa de traxLa realizacin de una radiografa de trax en proyeccionesposteroanterior y lateral es esencial en la evaluacin de todoDTA, siendo de mayor rentabilidad en el pleura-pericrdico,traumtico, o en paciente con sospecha de patologa medias-tnica o artica, pero tambin en el de origen isqumico (signos precoces de insuficiencia cardaca). En los dolores

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mecnicos osteomusculares sin antecedente traumtico surentabilidad es baja.

Enzimas cardacasLa determinacin de enzimas cardacas es aconsejable entodo paciente con DTA de perfil isqumico o si la causa noest clara y no puede descartarse isquemia. En estos pacien-tes debe realizarse una extraccin para determinar creatin-fosfocinasa y/o troponinas (I o T); las muestras (o sus resul-tados si se dispone de ellos) acompaarn al paciente en susposibles desplazamientos entre centros, ya que tienen un va-lor pronstico aadido. Esta actitud permitir el diagnsticode SCA, especialmente de IAM sin ECG concluyente; debetenerse en cuenta, sin embargo, que slo la mioglobina ltex(muy inespecfica) tiene la precocidad de ascenso suficientepara ser til en las primeras horas de un IAM, requiriendo lasdems de, al menos, 6 horas desde el inicio de los sntomaspara ser detectables su ascensos. La ausencia de elevacin delas mismas de forma tarda descartar razonablemente unorigen isqumico.

Bibliografa recomendada Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

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