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Mara LemaSesiones de bienvenidaNoviembre 2011DOLOR ABDOMINAL

ConceptoClasificacinDuracinTipos de dolorActitud en URGValoracin de estabilidad hemodinmicaAntecedentes mdico quirrgicosAnamnesis (caractersticas del dolor)Exploracin fsicaPruebas complementariasTratamientoAbdomen agudo. Mdico vs quirrgicoDiagnstico diferencial de casos frecuentes.

CONCEPTO

Sntoma inespecfico de multitud de procesos originados por causas intraabdominales, extraabdominales, enfs sistmicas

Es la causa mas frecuente de consulta que hace acudir a los pacientes a un servicio de urgencias.

Dada la gran diversidad de entidades clnicas y la tendencia a presentar caractersticas inespecficas, en ocasiones, puede ser difcil realizar un diagnostico certero.

Lo mas importante es reconocer aquellos procesos que precisen un tto. mdico o quirrgico urgente.

Casi el 50% de los dolores abdominales que acuden a urgencias quedan sin diagnostico.

CAUSAS MAS FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL Dolor abdominal inespecfico 34 %Apendicitis 28 %Colecistitis 10 %Obstruccin Intestinal 4 %Patologa Ginecolgica 4 % (Salpingitis, Quiste ovrico, Embarazo Ectpico)Pancreatitis 3 %Clico Renal 3 %Ulcera Pptica Perforada 3 %Cncer 2 %Diverticulitis 2 %Otros < 1%

Duracin

Agudo: de menos de una semana de duracin

Crnico: > 6 meses. Subagudo, no urgente, con poca sintomatologa.De causa conocida (Ej. el oncolgico) o idioptico que representa un reto para el mdico. Es habitual que estos pacientes:-tengan rechazo hacia el mdico-hayan sido visitados por mltiples profesionales-dependencia de analgsicos.

SI EL DOLOR DURA MAS DE 6 MESES Y HA SIDO EVALUADO EL PACIENTE EN MULTIPLES OCASIONES, LA PROBABILIDAD DE ENCONTRAR UNA ENF. ORGANICA ESPECIFICA ES MUY BAJA.

Tipos de dolor:Dolor visceral: Por distensin de vscera hueca. Difuso y mal localizado, expresado como quemazn o incomodidad. Frecuentemente asociado a sntomas vegetativos. No se encuentra postura antilgica.Dolor somtico: Por irritacin mecnica o qumica del peritoneo parietal. Bien localizado y punzante. Produce quietud, originando una posicin antilgica que intenta evitar cualquier movimiento. Dolor referido: el que se expresa en un lugar distinto al que se origina. El dolor referido a escpula sugiere origen en la va biliar, el percibido en el hombro origen diafragmtico, en genitales origen ureteral y gonadal y en regin lumbar, uterino.

Actitud en URGValoracin de estabilidad hemodinmica.Antecedentes mdico quirrgicos.Anamnesis (caractersticas del dolor)Exploracin fsica.Pruebas complementarias.

Valoracin de estabilidad hemodinmica.Aspecto general del paciente.Toma de constantes: T, FC, FR, TA.Determinacin del nivel de conciencia.

Antecedentes mdico quirrgicos.Laparotoma previa (oclusin intestinal o bridas)Arteriosclerosis (isquemia intestinal)Enolismo, dislipemias, hiperparatiroidismo (pancrestitis)Hipotoroidismo, DM, Parkinson (pseudo-obstruccin intestinal)Si es mujer: FUR, posibilidad de embarazo.

Anamnesis. Caractersticas del dolor.Segn localizacin.Por Aparatos:IntraabdominalExtraabdominalInespecfico.Caractersticas del dolor:Inicio.Tipo e intensidad de dolor.Tiempo de evolucin.Cambios.Factores que alivian o agravan.Irradiacin.Clnica acompaante.

Segn localizacinCuadrantes abdominales1: Epigastrio2: Regin umbilical3: Hipogastrio4: Hipocondrio derecho5: Hipocondrio izquierdo6: Flanco derecho7: Flanco izquierdo8: FID9: FII

Gastritis. Ulcus gastroduodenal perforado. Vlvulo gstrico. Lesin esplnica. Pielonefritis. Pancreatitis. Neumona. Pleuritis. IAM. HZ. Clico Nefrtico.Diverticulitis. Embarazo ectpico. Lesin-tumor en colon. EII. Hernia inguinal estrangulada. Clico reno-ureteral. Quiste ovrico. EPI.Apendicitis. Enf. Ginecolgica. Clico reno-ureteral. Torsin testicular. Retencin urinaria. EII. Cistitis.Neumona. Pleuritis. Ulcus duodenal, Apndice retocecal. IAM. Hepatitis. Tumor heptico o de VB. Colecistitis. Pancreatitis. Pielonefritis.Ulcus gstrico. Colecistitis. Pancreatitis.IAM. EsofagitisA.Ao. Obstruccin intestinal. Ulcus duodenal, Apendicitis. Pancreatitis. Cetoacidosis. Isquemia mesentrica. Hernias estranguladas.Apendicitis. Divertculo Meckel. Quiste ovrico. Adenitis mesentrica. Hernias. Ileitis. EPI. Embarazo ectpico. Perforacin de ciego. Enf. Crohn. Hernia inguinal. Clico reno-ureteral.

POR APARATOSDOLOR INTRAABDOMINALGENITOURINARIOGASTROINTESTINAL(Hepatobiliar + pncreas +GI)GINECOLOGICOVASCULARHepatitis aguda Enf. Vas biliares PancreatitisGastritis-ulcera pptica Apendicitis EII GEADiverticulitis Obstruccin intestinalPerforacin de vscera hueca (ulcera, divertculo, ileon, ciego, sigmoide)Peritonitis espontnea (cirrosis )ITU Clico Renal Escroto agudoRetencin aguda de orinaEnf. Inflamatoria Plvica Dolor OvulacinEmbarazo Ectpico Quiste OvricoAneurisma de Aorta Abdominal (AAA)Isquemia MesentricaColitis Isqumica

DOLOR EXTRAABDOMINALCARDIOPULMONAR: Neumona, Derrame pleural, Neumotrax, Isquemia Cardiaca..

PARED ABDOMINAL: Hernias. Hematoma rectos.

TOXICO-METABOLICAS: Cetoacidosis diabtica y alcohlica. Crisis Suprarrenal. Crisis tiroidea. Hipo e Hipercalcemia. Vasculitis. Lupus. SD. Schonlein-Henoch. Fiebre Mediterrnea Familiar..

NEUROGENO: Radiculopatia diabtica y por Herpes Zoster.

DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICOEs un diagnostico de exclusin.

No se sabe la fisiopatologa; tal vez una apendicitis incipiente resuelta espontneamente o problemas benignos ginecolgicos o colon irritable

En un 50% de casos adems del dolor abdominal hay nauseas.

Los mas frecuente es dolor en epigastrio y cuadrante inferior derecho.

El 90% estn muy mejorados a las 3 semanas.

La clave es reevaluar al paciente a las 24 horas.

Caractersticas del dolor1) Inicio Perforacin de ulceraBrusco-seg. Rotura (absceso, esfago, aneurisma ) Embarazo ectpico Infarto (intestinal, pulmonar, cardiaco)Rpido y progresivo-min. Procesos inflamatorios y obstructivos (Ej. clico biliar )Lento, progresivo-horas. (Ej. Colecistitis )2) Rasgos cualitativos: Tipo e intensidad del dolor. Clico: Pensaremos en afectacin de vsceras huecas, Constante: en general pensar en procesos que se acompaan de irritacin peritoneal (colecistitis, pancreatitis, isquemia mesentricaQuemante, desgarrante, constrictivo3) Cronologa y tiempo de evolucin: Intentar relacionar causa-inicio (comida copiosa, traumatismo.) ; velocidad de instauracin.

6) Irradiacin:clico biliarHD, escpula dcha.Pncreasperi umbilical, HIFrenicohombros, diafragmaAortasacro, muslosurolgicohipogastrioanorrectalgenitales5) Factores que alivian o agravan : Respiracin, defecacin, ingesta de alimentos, anticidos , postura antialgica (inmvil, agitado, flexin), cambios emotivos4) Cambios: si pasa de clico a continuo complicacin.

Clnica acompaante-DIGESTIVA:Vmitos (pre o postdolor)Alimentarios, biliosos, hemticos, fecaloideos.Alteraciones del ritmo intestinalHeces ( moco, melenas, rectorragias, acolia..)

-URINARIA / GINECOLOGICA: Coluria, disuria. Metrorragia. Flujo .

-RESPIRATORIA ( Disnea, tos, fiebre-Neumona- Neumotrax dolor referido )-OSTEOMUSCULAR-CARDIOVASCULAR ( Fibrilacin auricular Trombosis mesentrica )-SISTEMA NERVIOSO : Neuritis perifrica- Saturnismo

-PIEL Y MUCOSAS: IctericiaPancreatitisPalidez --HemoperitoneoPetequiasPurpurasEquimosisVesculas Radiculares HZ

-FIEBRE:Alta y tempranazonas vascularizadas: VBTarda y disociacin axilo-rectal : ApendicitisModerada y tarda: procesos inicialmente no infecciosos.

-FACIES:Gravedad-SHOCK:Sepsis, Pancreatitis aguda, Patologa vascularLa presencia de fiebre >39C ante un dolor abdominal agudo de inicio sugiere afectacin extraabdominal (Neumona, ITU..)

Exploracin fsica.General: observar la actitud del paciente y la adopcin de posturas antilgicas. Bsqueda de causas extraabdominales: infecciones ORL, neumona, meningitis.

Abdominal: Inspeccin: cicatrices de ciruga, exantemas o petequias, signos obstructivos como distensin abdominal y peristaltismo visible. Descartar la existencia de hernias. Auscultacin: borborigmos o ruidos hidroareos en gastroenteritis aguda. Ruidosmetlicos en obstruccin intestinal. Silencio auscultatorio en leo paraltico. Peristaltismo disminuido en peritonitis.Percusin: valora la existencia de matideces o timpanismos en localizacin anmala. El timpanismo generalizado sugiere obstruccin o perforacin.Palpacin: inicialmente superficial y comenzando por la zona ms alejada al punto de mximo dolor. Comprobar los orificios inguinales. Realizar las maniobras ms dolorosas en ltimo lugar (Blumberg, psoas, Murphy, etc)Tacto rectal y vaginal: Hemorroides, fisuras; tono del esfnter; ampolla ocupada, Bultomas, Heces ( negras, rojas, aclicas, amarillentas).Dolor a la movilizacin del cervix, ocupacin del espacio de DouglasManiobras activas: sentarse desde posicin de tumbado, saltar o levantar las piernas, se encuentran lmitadas en caso de irritacin peritoneal.

Pruebas complementariasANALITICAHemograma: Hb, Htco., plaquetas, leucocitos (sptico vs. viriasis )Bioqumica: Glu, urea, iones, Cr, Amilasa, Br, Transaminasas, CPK y troponina.Coagulacin: si se prevee ciruga.Analtica de orina: Sistemtico y sedimento , amilasuria, test de gestacin.

RADIOLOGIARx Trax. (hernias diafragmticas, ensanchamiento mediastinico, procesos pleuropulmonares,(derrame pleural izdopancreatitis aguda ; neumoperitoneoperforacion de vscera hueca)

Rx simple de abdomen. Ausencia de la lnea del Psoas derecha (apendicitis aguda); imagen en grano de caf (vlvulo), ausencia de aire en determinados tramos intestinales o dilatacin de asas (obstruccin intestinal). Litiasis.

Si sospechamos una obstruccin se pide Serie Obstructiva (Rx en bipedestacin o decbito lateral) Nos permite confirmar el Dco. Mediante la visualizacin de niveles hidroaereos.

ECG.- Para descartar IAM en dolor epigstrico, st. En ancianos y diabticos y cualquier paciente con importantes FRCV.GAB.- Sospecha de patologa pulmonar o alteraciones acido-base

Otras.- Gastroscopia o colonoscopia. Paracentesis. Enema opaco (Vlvulo sigma )TAC: Patologa retroperitoneal, trauma abdominal, dudas diagnosticas. til en AA, complicaciones tumorales, pancreatitis grave, valorar ciruga, localizar colecciones.Ecografa abdominal: es de eleccin para ver hgado, vas biliares, riones y urteres, ginecolgico, existencia de liquido libre.Urgente si la etiologa es incierta o si se sospecha riesgo vital o ciruga (colecistitis, pancreatitis dudosa, hipovolemia, irritacin peritoneal difusa, embarazo ectpico)

TratamientoAnte un paciente inestable lo primero es ESTABILIZARLO HEMODINAMICAMENTE.

VALORAR POSIBLE TTO. QUIRURGICO URGENTE.

INGRESO HOSPITALARIO: Evaluacin completa, tto. emprico, observacin, reevaluacin y segn evolucin se establece tto. medico o quirrgico diferido.

OBSERVACION Y TTO. MEDICO EN URGENCIAS: cuando no se llega a un Dco. claro, evitar los analgsicos. Se permiten espasmolticos.

DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO: Sin signos de irritacin peritoneal, BEG, estudios complementarios normalesObservacin domiciliaria y volver si mala evolucin para reevaluar.

El termino abdomen agudo es un sndrome que se caracteriza por dolor abdominal de comienzo brusco con una importante repercusin del estado general del paciente y que implica muchas veces un proceso intraabdominal grave; que con frecuencia requiere un diagnostico rpido y un tratamiento quirrgico urgente TODO DOLOR ABDOMINAL DE MENOS DE 6 HORAS DE EVOLUCION DEBE CONSIDERARSE QUIRURGICO, MIENTRAS NO SE DEMUESTE LO CONTRARIO.

Uno de los objetivos fundamentales al abordar el dolor abdominal en los Servicios de Urgencia, es distinguir el dolor abdominal subsidiario de tratamiento mdico de aquellas patologas abdominales de evolucin rpida, que necesitan para su tratamiento una intervencin quirrgica de urgencia.

ALGORITMO DIAGNOSTICO PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE ?NOSISOSPECHA DE AAAESTABILIZAR AL PACIENTETAC URGENTECIRUGIARIGIDEZABDOMINAL ?SINODOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO?NOANEURISMA AoAPENDICITIS DE INICIOISQUEMIA MESENTERICAEIIPERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEAVASCULITISPANCREATITISSIVALORAR POSIBLE PATOLOGIA POR CUADRANTESPERFORACIONOBSTRUCCION

CIRUGIASI A PESAR DE LA VALORACION CLINICA Y LAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS NO SE LLEGA A UN DCO., SE MANTENDR AL PACIENTE EN OBSERVACION, REEVALUANDO DE FORMA CONTINUA. DEBE ESTAR EN DIETA ABSOLUTA, CON HIDRATACION IV. Y SIN ANALGESIA.

Tabla para el diagnstico diferencial de dolor abdominal quirrgico. Dr. Sergio P. Holanda.

INFLAMATORIOOBSTRUCTIVOPERFORATIVOVASCULARHEMORRGICODolor++/-+++ Sbito+++No tan sbitoTemperatura+--+/-Nauseas-vmitos++++/-Trnsito NormalFalta deposicin(rebosamiento)Anteced. personalesDisminucin de TA.Sangrado.ExploracinDolorDistensinDisminucin de peristalsis.TimpanismoDolorDolorSangrePCPCR, Leucos, Eco, RX.RX. (niveles)RX. TCEco-doplerD-dmeroHb.Sonda NG

Diagnostico diferencial.Casos frecuentes.Obstruccin intestinalApendicitis agudaPancreatitis agudaColecistitis agudaRotura de aneurisma artico abdominalPerforacin de vscera huecaDiverticulitisClico nefrtico. Litiasis renal.

OBSTRUCCION INTESTINALA.P: ciruga abdominal / herniaDolor clico que se hace continuoRuidos metlicos (precoz) o disminuidos (tarda)Vmitos. No deposiciones (diarrea por rebosamiento)Abdomen distendido y timpanico.Rx simple y Bipe: asas dilatadas y niveles hidroaereos.

APENDICITIS AGUDADolor periumbilical y luego en FIDContinuo, aumenta con los movimientos.Vmitos, anorexia, estreimiento, fiebre.Blumberg (rebote FID), Rovsing (palpacin de FII causa dolor en FID), McBurney (dolor a la palpacin en la unin del tercio externo con el tercio medio de la lnea imaginaria que une la espina ilaca anterosuperior con el ombligo) y Psoas + (Elevacin del MID en extensin)Leucocitosis con neutrofilia y desviacin izquierda.Tacto rectal doloroso hacia FIDComplicaciones: Peritonitis, absceso, plastrn.

PANCREATITIS AGUDAA.P.: etilismo / colelitiasisDolor en epigastrio irradiado a hipocondrio izdo. Y espalda en cinturnPunzante y continuoMejora sentado e inclinado hacia delante.Nauseas/ vmitos.Ligera defensa abdominalAmilasemia x4 es un dato significativo.Amilasuria, leucocitosisGlu +200, transaminasas aumentadas.

COLECISTITIS AGUDAMas frecuente en mujeresDolor continuo en epigastrio e hipocondrio derecho que puede irradiarse a espalda.Anorexia, vmitos, fiebreMurphy + (Dolor a la palpacin profunda en HCD en inspiracin)Leucocitosis con desviacin izquierda + amilasas+Brb+ALTRX: pueden verse clculos en un 20% casos.Ecografa: clculos, engrosamiento de la pared, barro biliar.Complicaciones: Fstula biliar (aerobilia)-leo biliarTto. Buscapina + antiinflamatorios

ROTURA DE ANEURISMA AORTICO ABDOMINALSuelen ser varones de edad avanzadaDolor epigstrico intensoIrradia a espaldaInicio bruscoEmpeora en decbitoMejora al sentarseMasa pulstil en epigastrio signos de Shock !!

PERFORACION GASTROINTESTINAL.DE OTRAS VISCERAS HUECASDolor sbito, violento y continuo en epigastrio.Aumenta con los movimientos, la respiracin profunda y la tos.Puede haber antecedentes de ulcera GI.El dolor precede al vomitoMEG, sudoroso y plido.Dolor muy intenso a la palpacion.Vientre en tabla.Blumberg difusamente +Se pierde la matidez hepticaModerada leucocitosis y neutrofiliaRX.: Neumoperitoneo

DIVERTICULITIS Dolor intenso, tipo clico, en FIIEmpeora con la defecacinSimula apendicitis en FIIBlumberg +Signos de irritacin peritonealFiebre 39-40Leucocitosis con neutrofiliaDx.- TAC abdomenTto- dieta absoluta y antibioterapiaComplicaciones: absceso, fstula colovesical, hemorragia ( es la 2 causa de hemorragia digestiva baja tras las hemorroides)

COLICO NEFRITICO- LITIASIS RENALDolor intenso en fosa renal que irradia por flanco hasta genitales.Es un dolor intenso, paroxstico, que no mejora con los cambios posturales.Nauseas y/o vmitosEn ocasiones sntomas miccionales.Microhematuria Puede verse en ocasiones en Rx de abdomen, pero el dco. Definitivo nos lo da la Ecografa.Tto.- Espasmoliticos + analgsicos y/o antiinflamatorios.

Graciasy.

Bienvenidos!!!!!!!!!!!

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