DONACIÓN ANTÓLOGA PREOPERATORIO Y … · Esta magnitud de sangrado puede comportar a corto plazo...

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DONACIÓN ANTÓLOGA PREOPERATORIO Y ERITROPOYETINA

Dra. María José Colomina

Médico Adjunto. Servicio de Anestesiología y Reanimación.

Unidad de Cirugía del Raquis.

Hospital Universitario Vall d’Hebron. Área de Traumatología.

Barcelona.

Introducción.

La cirugía del raquis, especialmente cuando se trata de corrección de las deformidades, o

bien de patología degenerativa, como la estenosis de canal lumbo-sacro, se asocia a una

pérdida hemática que puede oscilar entre un 30% de la volemia, hasta la pérdida de 1 o

más veces la volemia del paciente1;2.

Esta pérdida hemática se debe a la asociación de múltiples factores como: la agresividad

de la propia técnica quirúrgica, la duración de la cirugía que en ocasiones puede

sobrepasar las 8 - 10 horas, el número de niveles fusionados, la técnica anestésica, la

patología asociada del paciente, anomalías no detectables en la coagulación,

malfuncionamiento plaquetar, etc2-5.

Esta magnitud de sangrado puede comportar a corto plazo unas consecuencias fatales en

la evolución postoperatoria inmediata de estos pacientes, además de los riesgos

inherentes a la transfusión homóloga, como la transmisión de enfermedades

infectocontagiosas, el deterioro inmunológico, etc6-8. Por todo ello, estamos obligados a

tomar medidas para minimizar estos riesgos, en todas las fases del período peroperatorio,

2

desde la disminución del sangrado peroperatorio, hasta optimizar al máximo la

administración de cualquier producto hemático.

Si analizamos la evolución de las diferentes citas bibliográficas que hacen referencia a

esta complicación, la pérdida hemática en la cirugía de las deformidades concretamente,

nos daremos cuenta de la importancia que ha tenido, para los diferentes grupos de

trabajo, el evitar la transfusión da sangre alogénica, sobre todo porque la edad media de

tratamiento de estos pacientes se sitúa en la adolescencia, situación que justifica

cualquier actitud en este sentido2;4;9;10. Las estrategias y técnicas de ahorro de sangre que

se han aplicado desde hace ya casi treinta años, han tenido un objetivo común que ha

sido la no administración de sangre homóloga. Dicho objetivo es difícil de cumplir si se

utilizan de forma aislada, pero el objetivo es más fácilmente alcanzable cuando se utilizan

de forma combinada, como nos lo han demostrado diferentes estudios, sobre todo para el

manejo de pérdidas hemáticas elevadas.

Las técnicas que se han empleado usualmente son: agentes farmacológicos como

desmopresina11;12, aprotinina13-15, ácido tranexámico16, técnicas de autotransfusión

conocidas como la hemodilución aguda normovolémica17;18, recuperación peroperatoria de

sangre tipo "cell-saver"19;20, recuperación postoperatoria, predepósito (quizás de las más

utilizadas y con una mayor documentación disponible)10;21;22 y, técnicas anestésicas como

la hipotensión controlada23;24. Todas van acompañadas de múltiples estudios como hemos

señalado que, avalan o discuten su eficacia, aunque si en números absolutos su

efectividad se pueda discutir, lo que nadie pone en duda es su contribución al mejor

conocimiento en cuanto a la administración de productos hemáticos, sus repercusiones

fisiológicas y en general, al manejo de pacientes con cifras de hemoglobina bajas

(impensables hace 20 años).

Dentro de todo este contexto, aparece en la década de los noventa, la eritropoyetina,

fármaco que va a tener un papel relevante para los pacientes que van a ser intervenidos

3

de forma programada, y en los cuales se prevé un sangrado abundante, además de poder

constituir por sí sola una técnica de ahorro de productos hemáticos25;26. Sin embargo, a

pesar de que su aprobación para cirugía programada con pérdidas hemáticas superiores

al 30% de la volemia se haya realizado desde hace más de tres años, en cirugía del

raquis, disponemos actualmente de tres trabajos de referencia, dos de ellos realizados en

población pediátrica y con escaso número de pacientes27;28 y el más reciente, realizado

con población adulta joven y, con unos resultados como luego explicaremos, muy

superponibles a los de nuestro grupo de trabajo14.

4

Objetivo.

Analizar el comportamiento de la eritropoyetina administrada en el período preoperatorio

en los pacientes que iban a ser intervenidos de cirugía programada del raquis dorso-

lumbar y lumbo-sacro (deformidades y degenerativa) durante el período 2001 - 2003.

Según los resultados obtenidos, intentar establecer grupos de tratamiento, y analizar con

respecto al grupo histórico de nuestra unidad, la repercusión en cuanto a las necesidades

de sangre alogénica de forma global.

También, incluiremos dos estudios estadísticos de casos-control que hemos podido

realizar, uno con el tratamiento preoperatorio con eritropoyetina como técnica única de

ahorro de sangre comparado con autotransfusión predepósito como grupo control, y el

otro análisis con el grupo que ha recibido tratamiento con eritropoyetina para la

autotransfusión predepósito con respecto al grupo control autotransfusión sin tratamiento,

para analizar el impacto que ha tenido la introducción de este tratamiento con respecto a

la evolución de los parámetros hematológicos y de cumplimiento de previsiones o de

unidades de predonación de sangre autóloga.

Material y método.

Del total de pacientes intervenidos durante el período 2001 - 2003 en nuestra unidad, 136

de ellos, fueron incluidos en el estudio y control del tratamiento con eritropoyetina

preoperatoria.

Fueron excluidos los pacientes cuya propuesta quirúrgica preveía una pérdida hemática

menor del 20% de la volemia calculada, la cirugía de urgencia (fracturas vertebrales,

pacientes tumorales con clínica de compresión medular), y aquellos casos que no podían

ser susceptibles de tratamiento, bien por tiempo de programación de la cirugía, o por

tratarse de pacientes con patología asociada, no tributarios de tratamiento.

5

Los pacientes incluidos en el estudio fueron distribuidos en tres grupos según:

• Grupo 1: tratamiento con eritropoyetina (n=20).

Este subgrupo nos ha permitido realizar con el grupo histórico un estudio estadístico de

casos-control con autotransfusión predepósito, para comparar la eficacia de ambas

técnicas con respecto ahorro de la transfusión alogénica. Lo explicaremos en la discusión

y analizaremos los resultados que hemos obtenido.

• Grupo 2: eritropoyetina + autotransfusión (n= 136).

Con este subgrupo, también hemos realizado un estudio de casos-control con respecto al

grupo histórico de pacientes que habían sido incluidos en protocolo de autotransfusión

preoperatoria (Grupo ATD) durante los años 1998 – 2000, previos a la introducción del

tratamiento con EPO en nuestro grupo de trabajo, con el objetivo de valorar el impacto de

la introducción del tratamiento preoperatorio con EPO junto con las flebotomías, con

respecto a la evolución de los parámetros hematológicos (hemoglobina) durante el

tratamiento y si se consiguieron las previsiones que se realizaban “a priori”, según la

propuesta quirúrgica y las pérdidas hemáticas calculadas. En total fueron 114 pacientes

(39 v / 75 m) con ATD y 98 pacientes que formaron parte del grupo ATD + EPO (41 v / 95

m).

Tanto para el estudio estadístico de casos-control del Grupo 1 como para este Grupo 2,

se ha utilizado el programa estadístico SPSS v 8.0. Utilizándose para las variables

cuantitativas continuas la prueba T-student, y la prueba de Chi - cuadrado para las

variables cualitativas y cuantitativas discontinuas. Se ha considerado que había una

diferencia estadísticamente significativa cuando la p 0,05.

6

Las características demográficas del grupo de este estudio aparecen especificadas en la

siguiente tabla:

GRUPOS Media Desviación típ. P diferencia ATD + Epo 42,62 15,195 EDAD

ATD 31,56 14,863 ,000 11,0

ATD + Epo 68,36 13,435 PESO

ATD 61,57 15,039 ,001 6,7

ATD + Epo 162,68 9,344 TALLA

ATD 162,45 9,092 ,852 ,24

ATD + Epo 406,22 199,494 Duración inter quirurgica en

min. ATD 371,80 168,525

,183 34,4

Los resultados que hemos obtenido los explicaremos al final de los resultados globales de

este estudio, como ejemplo gráfico de los resultados que aparecen en las Gráficas 4, 5 y

6 de los resultados globales de la exposición.

• Grupo 3: autotransfusión (control) (n=16).

Para incluir a los pacientes en cada uno de los grupos, nos basamos principalmente en el

tipo de intervención quirúrgica al que iban a ser sometidos, tomando como base los

resultados obtenidos en nuestro grupo de estudio previo a la utilización de la

eritropoyetina (estudio realizado con los pacientes intervenidos en nuestra unidad desde

el año 1995- 2000, cuyos datos se registran de forma prospectiva en una base de datos

de todos los pacientes que se intervienen en la unidad y que por lo tanto, son fácilmente

recuperables).

Al grupo control (grupo 3), fueron asignados los pacientes menores de edad, por las

características del registro sanitario de la eritropoyetina en nuestro país, y los pacientes

7

que en aquellos momentos no pudieron recibir el tratamiento por no estar disponible en la

guía de utilización clínica de nuestra farmacia hospitalaria.

El grupo 2 fue dividido en dos subgrupos, según el diagnóstico, deformidad o

degenerativo, para analizar e interpretar mejor los resultados, sobre todo en cuanto a la

pérdida hemática, diferente en ambos casos:

• Grupo 2(a): pacientes afectos de escoliosis (deformidad compleja) (n=48)

• Grupo 2(b): pacientes afectos de patología degenerativa lumbo-sacra, como:

espondilolistesis, discopatías o enfermedad discal degenerativa y canal estrecho

(n=88).

Tabla 1. Características demográficas de los grupos de estudio:

Grupo 1 Grupo 2(a) Grupo 2(b) Grupo 3

Nº pacientes 20 48 88 16

Sexo 16 m / 4 v 38 m / 10 v 57 m / 31 v 11 m / 5 v

Edad

(años)

54,3

(39 - 77)

32,7

(18 – 64)

43,3

(19 – 73)

17

(13 - 37)

Peso

(kg)

71,2

(56 - 89)

62,7

(45 - 84)

69,1

(52 – 87)

57,3

(43 - 90)

Talla

(cm)

157,8

(148 - 174)

162,4

(140 - 177)

162,7

(146 – 175)

166,8

(154 - 185)

ASA 12 II / 8 I 18 I / 30 II 28 I / 59 II / 1 III 12 I / 4 II

Patología degenerativa

(2 niveles mín)

deformidad

compleja

degenerativa

(3 o + niveles)

6 deformidad

2 degenerativa

8

Estrategia de tratamiento:

• Grupo 1: tratamiento con eritropoyetina.

Fueron incluidos los pacientes que cumplían criterios de tratamiento, según ficha

farmacéutica del producto y cuando la propuesta quirúrgica se trataba de una cirugía

cuyas pérdidas hemáticas pudieran oscilar 25 -30% de la volemia.

La pauta de tratamiento se iniciaba el día 21 previo a la cirugía para seguir con una

administración los días -14, -7 y 0, previo control de hemograma y administrados por el

mismo personal en todos los casos.

Las dosis administradas fueron de un vial de 40.000 UI / subcutánea en todos los

casos.

• Grupo 2: tratamiento con eritropoyetina y autotransfusión.

Fueron incluidos los pacientes que cumplían los criterios de tratamiento, como en el grupo

anterior, además de pertenecer al grupo cuya propuesta quirúrgica comportaba unas

pérdidas hemáticas superiores al 50% o más de su volemia, o bien que la intervención se

programara en dos tiempos por tratarse de una deformidad muy compleja.

Se combinó la administración de la eritropoyetina junto con las flebotomías, de cara a

evitar desplazamientos del paciente y que fueran siempre las misma personas las que

administraran el fármaco y, según controles de hemograma como hemos indicado

anteriormente.

Las dosis de eritropoyetina fueron de 40.000 UI / subcutánea en todos los casos.

Ambos grupos, así como el grupo 3 (control) fueron tratados concomitantemente con

sulfato ferroso oral con dosis que oscilaron entre los 450 - 525 mg tres veces al dia,

aproximadamente 2 meses previos a la cirugía.

9

Variables registradas:

1. -Parámetros hematológicos:

• hemograma basal (período preinclusión en el tratamiento), sideremia basal

• hemograma secuencial: antes de la administración del tratamiento y/o flebotomías

• hemograma día cirugía, del 5º día post-cirugía y del día del alta hospitalaria

2. - Relacionadas con la intervención quirúrgica:

• tipo de intervención quirúrgica, duración intervención quirúrgica

• sangrado peroperatorio, sangrado postoperatorio, sangrado total

• días de ingreso hospitalario

3. - Requerimientos transfusionales:

• volumen cell-saver intraoperatorio

• trigger transfusional: hb / hto (cuando se indica la administración de la primera unidad;

en el caso de no administración sería el control al finalizar la intervención quirúrgica)

• nº unidades autólogas predonación

• nº unidades autólogas transfundidas peroperatoriamente y postoperatoriamente

• nº unidades de transfusión alogénica transfundidas

• nº de unidades de transfusión autóloga no transfundidas

• nº de dosis de eritropoyetina

4.- Complicaciones:

• relacionadas con la administración del fármaco

• abandono del tratamiento

• infecciosas

10

Resultados.

1. Parámetros hematológicos:

• Gráfico 1. Hemograma basal:

(Resultados expresados en valores de media. Hematíes x 103, hb gr/dl, hto %, leucos x 10

3, plaquetas x 10

4)

• Gráfico 2. Sideremia basal:

(Resultados expresados en valores de media para cada grupo)

hematies 4,42 4,25 4,59 4,35

hb 12,9 13,6 13,9 13,8

hto 38,7 39,7 40,4 40,2

leucos 6,3 5,7 6,5 6,6

plaquetas 25,3 27,5 25,5 24,5

grupo1 grupo 2a grupo 2b grupo3

0

100

200

300

hierro 74 62 42 70

transferrina 260 272 261 250

IS 42 29 20 35

grupo 1 grupo 2a grupo 2b grupo 3

11

• Gráfico 3. Grupo 1 (n = 20). Tratamiento con eritropoyetina.

(Representación gráfica de los valores de hb gr/dl y hto % secuencial)

• Gráfico 4. Grupo 2(a) (n = 48) Autotransfusión + eritropoyetina


0

20

40

60

hb 12,9 12,8 13,9 14,4 14,6 14,1

hto 38,7 38,6 42,2 43,6 42,4 42,5

basal 1 2 3 4 cirugía

0

20

40

60

hb 13,6 13 12,3 12,2 12,5 12,5 12,1

hto 39,7 38 36,3 35,9 37,6 37,2 36

basal 1 2 3 4 5 cirugía

12

• Gráfico 5. Grupo 2b (n = 88) Autotransfusión + eritropoyetina


* Distribución del nº de unidades de predepósito en cada subgrupo 2(a) y 2(b)

respectivamente.

36%

47%

17%

5 4 3

20%57%

23%

4 3 2

• Gráfico 6. Grupo 3 (n = 16). Autotransfusión (control)

0

20

40

60

hb 13,9 13,3 12,7 12,5 12,6 12,3

hto 40,2 38,8 37,3 37,6 37,4 36,7


0

20

40

60

hb 13,9 13,8 12,9 11,7 11,5 10,6

hto 41,1 39,9 37,4 34,9 34,1 31,1


13

En esta tabla se pueden ver los valores de las diferentes medias viéndose que,

inicialmente las Hgb de los pacientes del grupo ATD (autotransfusión predepósito) eran

mayores, aunque no de forma estadísticamente significativa. Lo mismo ocurría antes de

sacar la primera bolsa. Pudiéndose ver que las Hgb eran mejores en el grupo que habían

recibido tratamiento con EPO a partir de la determinación que se realizaba antes de la

segunda extracción; siendo estadísticamente significativo después de la tercera bolsa y,

hasta el final.

GRUPOS N Mean Std. Deviation

p dif

ATD + Epo 98 13,7592 1,40344 Hb Antes EPO

ATD 112 13,7875 1,04054 0,870 -0,028

ATD + Epo 97 13,2546 1,35992 Hgb Antes 1 bolsa

ATD 112 13,4080 1,13448 0,375 -0,153


ATD 112 12,3893 1,22543 0,237 0,207


ATD 97 11,5361 1,11160 0,000 ,972


ATD 42 10,8333 ,87420 0,000 1,689


ATD 2 10,2000 ,70711 0,030 2,064

ATD + Epo 98 12,4245 1,43879 Hgb dia IQ

ATD 111 11,0752 1,45300 0,000 1,349

ATD + Epo 80 12,4813 1,48742 Hgb dia IQ auto < 5 bolsas ATD 110 11,0859 1,45527

0,000 1,395

14

Representación gráfica de las variaciones de la Hemoglobina durante las extracciones de

las unidades de autotransfusión.

98111 172 4942 8597 97112 97112 98112N =

GRUPS

Autotrasfusión + EpoAutotransfusión

20

18

16

14

12

10

8

6

Hb Abans EPO

Hgb Abans 1 bossa

Hgb Abans 2 bossa

Hgb Abans 3 bossa

Hgb Abans 4 bossa

Hgb Abans 5 bossa

Hgb dia intervenció

124109

66

126

120

8

1635

15

En cuanto a las previsiones de unidades propuestas en el preoperatorio según el cálculo

de las pérdidas hemáticas y del tipo de intervención quirúrgica, obtuvimos lo siguiente:

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

-1,00 7 3,3 6,3 6,3

,00 94 44,8 83,9 90,2

1,00 10 4,8 8,9 99,1

2,00 1 ,5 ,9 100,0

Valid

Total 112 53,3 100,0

Missing System 98 46,7

Total 210 100,0

En 97 (83,9%) de los pacientes sin tratamiento con EPO se consiguió el objetivo. Tuvimos

7 pacientes en los que obtuvimos 1 unidad más de las que estaban previstas. En 11

(9,7%) pacientes no se consiguieron las previsiones.

En el 98% de los pacientes (96 del grupo formado por 98) que recibieron tratamiento con

EPO durante la autotransfusión, se consiguieron las previsiones.

Esta sería la distribución del número de unidades obtenidas en cada uno de los grupos,

del pequeño estudio realizado:

GRUPOS

Autotransfusión

Autotrasfusión + Epo

Total

Recuento 0 1 1 ,00

% de GRUPOS ,0% 1,0% ,5%

Recuento 15 12 27 2,00

% de GRUPOS 13,4% 12,2% 12,9%

Recuento 55 36 91 3,00

% de GRUPOS 49,1% 36,7% 43,3%

Recuento 40 31 71 4,00

% de GRUPOS 35,7% 31,6% 33,8%

Recuento 2 18 20

Número de bolsas de Auto

5,00 % de GRUPOS 1,8% 18,4% 9,5%

Recuento 112 98 210 Total

% de GRUPOS 100,0% 100,0% 100,0%

Pruebas de chi-cuadrado p 0,001

16

2.- Tabla 2.Parámetros relacionados con la intervención quirúrgica:

(Datos expresados en valores de media, máximo y mínimo)

Grupo1 Grupo 2(a) Grupo 2(b) Grupo 3

Tipo

Intervención

Quirúrgica

Abordaje

Posterior

Instrumentado

21 doble vía

5 posterior

3 ant. Instru

19 post.+cost

Abordaje

Posterior

Instrumentado

8 posterior

5 posterior+

costoplastia

3 ant.instru

Duración

(min)

265

(180 - 345)

548

(300 - 1020)

304

(120 - 630)

345

(270 - 540)

Sangrado (ml)

Peroperatorio

670

(250 - 1000)

1710

(500 - 5450)

1287

(300 - 2900)

1062

(700 – 1860)

Sangrado (ml)

Postoperatorio

601

(150 - 1160)

1629

(70 – 12180)

847

(120 - 2060)

941

(440 - 1970)

Sangrado total

1272

(650 - 1880)

3408

(470 - 16180)

1828

(800 - 4280)

2051

(1200 - 2926)

Días ingreso 9

(7- 13)

12,3

(8 – 18)

7,9

(7 – 11)

7

(5 – 10)

17

• Gráfico 7. Evolución del hemograma 5º día post-cirugía

0

10

20

30

40

hb 11,3 10,1 10,8 10,1

hto 33,2 30,7 32,1 30

grupo 1 grupo 2(a) grupo 2(b) grupo 3

(Resultados expresados en valores de media. Hematíes x 103, hb gr/dl, hto %)

• Gráfico 8. Evolución del hemograma al alta hospitalaria

0

10

20

30

40

hb 10,8 11,8 11,2 10,2

hto 32,2 34,7 33,3 29,7

grupo 1 grupo 2(a) grupo 2(b) grupo 3

(Resultados expresados en valores de media. Hematíes x 103, hb gr/dl, hto %)

18

3.- Tabla 3.Requerimientos transfusionales:

4.- Complicaciones:

• No se registraron complicaciones relacionadas con el fármaco (eritropoyetina) en

ningún caso tratado.

• Dos pacientes del grupo 2 (a) abandonaron el tratamiento en la segunda extracción

(Fueron los dos casos por los que no se cumplieron los objetivos previstos para llegar

al 100% de las previsiones según el cálculo realizado en el período preoperatorio). El

primero de los casos se trataba de una paciente afecta de escoliosis idiopática de 19

Grupo 1 Grupo 2(a) Grupo 2(b) Grupo 3

Trigger hb 11,8 8,5 9,2 8,5

Trigger hto 34,9 25,6 28,7 25,4

Nº unidades

Predonación

0 151

(4,19 u / pac)

193

(2,93 u / pac)

55

(3,4 u / pac)

Cell – saver

(ml)

0 19 casos

234 ml

8 casos

164 ml

2 casos

120 ml

Nº unidades

Autólogas/ Per

0 0,8

(media)

0,52

(media)

0,57

(media)

Nº unidades

Autólogas/Post

0 2,55

(media)

1,61

(media)

2,57

(media)

Nº unidades

Alogénicas

0 22 unidades

7 casos

3 unidades

2 casos

0

Nº unidades

Autólogas /no T

0 16 unidades

(8,2%)

45 unidades

(17,30%)

1 unidad

(1,81%)

Dosis

eritropoyetina

3,1 4,75 3,28 0

19

años de edad, la cuál abandonó el tratamiento y las extracciones porque no estaba

convencida de su eficacia.

El segundo caso decidió abandonar el tratamiento y las extracciones por sensación de

anemia y decaimiento muy importante. Se trataba de una paciente de 56 años, afecta

de una escoliosis degenerativa que fue sometida a un abordaje circunferencial, cuya

pérdida hemática fue de 2560 ml en total y que precisó la transfusión de 3 unidades de

sangre alogénica.

Sólo cuatro pacientes de los que han formado parte del estudio presentaron un seroma en

la herida quirúrgica, que remitió con tratamiento médico, excepto uno de los casos que

precisó de revisión quirúrgica. El resto de los pacientes pudo ser dado de alta hospitalaria

sin complicaciones.

Discusión.

Los resultados que hemos obtenido nos muestran principalmente el comportamiento de la

eritropoyetina como agente favorecedor de la eritropoyesis (Grupo 1, Gráfica 3, 4, 5) y su

perfecta ubicación en la cirugía programada con pérdidas hemáticas situadas entre 25 –

30% de la volemia de los pacientes25;29-32. De los 20 pacientes que han formado parte del

grupo 1 (tratamiento con eritropoyetina), cuyo sangrado medio se situó en 1270 ml, no fue

necesaria la administración de sangre alogénica en ninguno de los casos, manteniendo

los pacientes durante todo el estudio, cifras de hemoglobina y hematocrito en rangos de

seguridad (Tabla 2, 3, Gráfica 7 y 8).

También, hemos podido observar una respuesta individualizada al tratamiento con

eritropoyetina. En tres de estos pacientes sólo hemos administrado tres de las cuatro

dosis propuestas, por haberse superado las cifras de hemoglobina y hematocrito

recomendadas por la ficha farmacéutica del producto (Tabla 3). De ahí la necesidad de

20

controlar la administración del fármaco con hemogramas previos, sobre todo para evitar

posibles efectos no deseados y que podrían desestimar su utilización.

Los pacientes con Hb basal entre 10 y 13 gr/dl son los mayores beneficiarios del

tratamiento preoperatorio con EPO , como se ha recogido en la literatura29 y de hecho, es

condición para el tratamiento que los pacientes no deban superar los 13 gr/dl de Hb en

condiciones basales, porque es entonces cuando se consigue la mayor eficacia del

tratamiento, tal y como se ha podido comprobar en nuestra serie de pacientes.

Cuando se administra EPO el signo de respuesta adecuada más precoz es, el aumento

de reticulocitos, que en nuestra serie obtuvimos entre el tercer y décimo día. Durante su

administración hay que realizar controles periódicos de hemogramas para vigilar

sobretodo los valores de Hb y Hto. En nuestra serie se realizaba un control inmediato de

los niveles de la serie roja con los sistemas de muestras capilares StatCrit® (Wampole

laboratories, Cranbury, NJ 085512), y posterior confirmación con los datos de la punción

venosa de los que obteníamos los resultados de todas las series celulares sanguíneas

incluyendo los reticulocitos; en la primera entrevista ya obteníamos los valores de

vitamina B12, ácido fólico y ferritina para determinar si se hallaban o no dentro de los

límites de la normalidad. En todos nuestros casos hubo una correcta correlación entre los

valores obtenidos por muestra capilar y las muestras venosas del laboratorio, hecho muy

importante pues las muestras capilares nos determinaron la actitud de la administración o

no de la EPO en cada uno de las cuatro dosis del tratamiento.

Los pacientes que van a ser sometidos a cirugía ortopédica programada, tienen un mayor

riesgo de eventos tromboembólicos, por lo que en individuos con Hb basal superior a 13

gr/dl no se recomienda la administración de EPO dado que no puede excluirse la

posibilidad de que el tratamiento con EPO esté asociado a un mayor riesgo de sucesos

trombóticos/vasculares en el postoperatorio. A pesar de la no correlación de estos

21

supuestos y el tratamiento preoperatorio con EPO , los márgenes de Hb recomendadas

para cirugía ortopédica programada, y fenómenos vasculares, se aconseja suspender el

tratamiento con EPO si el paciente alcanza niveles de Hb superiores a 15 gr/dl dado el

teórico aumento de viscosidad sanguínea a partir de dichas cifras; aunque algunos

autores afirman que el aumento de viscosidad sanguínea es patente solo si Hto es mayor

del 51 %33;34. En nuestra serie decidimos seguir el consejo de la ficha técnica y suspender

la administración de nuevas dosis en tres pacientes por niveles de Hb mayores de 15

gr/dl.

Para el estudio de casos-control sobre la eficacia del tratamiento preoperatorio con EPO

como técnica única de ahorro de la transfusión alogénica frente a la autotransfusión

predepósito, estudiamos 20 pacientes agrupados según: El grupo EPO estaba formado

por 10 pacientes (8 mujeres y 2 hombres) con una edad media de 51.5 años (rango 39 a

66 años), diagnosticados de espondilolistesis ístmica (5 casos), espondilolistesis

degenerativa (3 casos) y enfermedad discal degenerativa (2 casos). Previamente

recibieron un total de 31 dosis de EPO (media 3.1 dosis/paciente). En todos los casos se

practicó una fusión lumbar instrumentada incluyendo un total de 11 segmentos. En 8

casos se practicó una fusión intersomática por vía posterior (PLIF). La duración media de

la cirugía fue de 192 minutos (DE 29.7) y el sangrado operatorio fue de 1176 cc (DE

360.1). El grupo ATD (autotransfusión) control, estaba constituido por 10 pacientes (7

mujeres y 3 hombres) con una edad media de 39.3 años (rango 26 a 51 años),

diagnosticados de espondilolistesis ístmica (5 casos) y enfermedad discal degenerativa (5

casos). En el programa de autodonación se extrajeron un total de 28 unidades de sangre

(2.8 unidades/paciente). En todos los casos se practicó una fusión lumbar instrumentada

incluyendo un total de 12 segmentos. En 8 casos se practicó una fusión intersomática por

vía posterior (PLIF). La duración media de la cirugía fue de 209.5 minutos (DE 60.1) y el

22

sangrado operatorio de 814.2 cc (DE 307.5). Los dos grupos eran comparables en el

tiempo quirúrgico (p=0.1) y diferían en edad (p=0.003) y sangrado operatorio (p=0.03).

Como resultados pudimos apreciar que las cifras de hemoglobina antes de entrar en el

programa de ahorro de sangre eran similares (EPO 12.9 gr/dl vs. ATD 13.05 gr/dl, p>0.1);

antes de la intervención quirúrgica el grupo EPO tenía una concentración de hemoglobina

mayor (EPO 14.2 gr/dl vs. ATD 10.7 gr/dl, p=0.004); la diferencia se mantenía el día

después de la intervención (EPO 11.9 gr/dl vs 8.8 gr/dl, p=0.005) mientras que los dos

grupos no diferían en el momento del alta (EPO 11.1 gr/dl vs ATD 11.1 gr/dl, p>0.1). En

ninguno de los dos grupos se precisó transfusión de sangre homóloga.

Como conclusiones nos planteamos en esta pequeña muestra que a pesar de un mayor

sangrado operatorio, el grupo tratado con EPO no precisó transfusiones de sangre

homóloga y, en el momento del alta, presentaba cifras de hemoglobina similares al grupo

de ATD.

Ambas alternativas son válidas para este tipo de agresión quirúrgica y pérdida hemática,

según la infraestructura disponible en cada centro, se podrían ofrecer indistintamente.

De los 16 pacientes que han formado el grupo control (grupo 3, autotransfusión), se

evidencia, lo que múltiples estudios habían corroborado anteriormente35;36, en cuanto a la

evolución de las cifras de hemoglobina y hematocrito durante las flebotomías (Gráfica 6).

A pesar de un correcto tratamiento con hierro oral, es difícil que el paciente llegue a la

tercera o cuarta flebotomía con cifras de hemoglobina y hematocrito similares a las

basales. Esto es los que hemos podido comprobar en el segundo estudio de casos-control

realizado con los pacientes de nuestra unidad que habían sido incluidos en programa de

ATD sin soporte de eritropoyetina y cuyos resultados aparecen expuestos al final de las

Gráficas 4, 5 y 6.

23

Aunque el grupo del estudio general este formado por un número reducido de pacientes

(n=16), esta muestra podría ser superponible a los valores obtenidos en nuestro grupo

histórico, en el que la muestra es más amplia (103 casos) y también en el de casos

control que acabamos de mencionar.

El paciente suele llegar a la cirugía con unas cifras de hemoglobina y hematocrito al límite

inferior de la normalidad (Gráfico 6). Cuando la agresión quirúrgica es importante, la no

transfusión homóloga es difícil de conseguir, a pesar de contar hasta ahora con otras

técnicas de ahorro de sangre como la recuperación de sangre intraoperatoria “cell-saver”

que utilizamos siempre que está indicada, y una técnica anestésica perfectamente

adecuada para el paciente y el tipo de intervención quirúrgica al que va a ser sometido.

Los resultados que hemos obtenido en este estudio, nos muestran que para un sangrado

medio de 2050 ml (Tabla 2), ningún paciente ha precisado de transfusión de sangre

alogénica, con la administración de 0,5 unidades (media) en el período peroperatorio de

sangre autóloga y, 2,5 unidades en el período postoperatorio (Tabla 3). Los pacientes han

permanecido en todo momento con cifras de hemoglobina y hematocrito controladas

(gráfica 7 , 8), siendo dados de alta hospitalaria sin complicaciones.

Con respecto a los resultados que nosotros teníamos hasta el año 2000, existe una cierta

discrepancia probablemente relacionada con el tamaño de la muestra y con el tipo de

intervención quirúrgica. La no transfusión de sangre homóloga en el grupo de la escoliosis

idiopática del adolescente con predepósito y recuperación intraoperatoria, se situaba en el

93% de los pacientes. Se incluyeron un total de 103 casos, cuyos tipos de intervención

quirúrgica fueron en un 15 % abordaje circunferencial (doble vía) en una misma sesión

quirúrgica, 5 % abordaje anterior instrumentado y un 80% abordaje posterior

instrumentado. Las pérdidas hemáticas fueron de 2500ml de media, con cifras de

hemoglobina y hematocrito al alta superponibles a las obtenidas en nuestro estudio.

24

Analizando los resultados que hemos obtenido en el grupo 2 (autotransfusión +

eritropoyetina), podemos resaltar varios aspectos del papel de la eritropoyetina en la

cirugía de columna de reconstrucción espinal compleja y degenerativa. En primer lugar,

su comportamiento durante el periodo preoperatorio en las flebotomías (Gráfico 4, 5)30;37-

40. Los pacientes llegan a la cirugía con cifras de hemoglobina y hematocrito muy

similares a las basales, con una media de unidades de predepósito de 4,19 (grupo 2(a)) y

2,93 (grupo 2(b)), en contraposición a los resultados que hemos visto representados en la

Gráfica 6 del grupo 3 con diferencias significativas muy importantes y, cumpliendo las

previsiones en cuanto a número total de unidades en un 98% de los casos.

Las consecuencias de este hecho se traducen en que, en el grupo 2(b) afecto de

patología degenerativa del raquis lumbo-sacro, cuya propuesta quirúrgica implica una

pérdida hemática igual o superior al 50% de la volemia, sólo dos pacientes (2,27% de los

casos) precisaron de la administración de sangre homóloga (Tabla 2, 3), es decir, el

97,73% de los pacientes pudo ser intervenido sin la administración de sangre alogénica,

además de presentar cifras de hemoglobina y hematocrito perfectamente controladas en

su evolución postoperatoria (Gráficas 7, 8). En este subgrupo, del total de 197 unidades

de predepósito que contábamos para la intervención quirúrgica, 45 de ellas no se

administraron (17,30%) y, además la utilización de la técnica de recuperación de sangre

intraoperatoria no se ha contemplado en la mayoría de los casos, porque no se

consideraba necesaria su utilización como han mostrado los resultados finales.

Estos resultados ponen de manifiesto en primer lugar, que existe un gran conocimiento en

el manejo de estos pacientes, desde el punto de vista de pérdidas hemáticas y

previsiones para su correcta reposición. Según diversos autores consultados5;41-44, hasta

un 10 / 25% de unidades autólogas no se llegan a retransfundir en cualquier programa de

recursos hemáticos y, además es importante llegar a obtener hasta un rendimiento de un

95% en cuanto a no transfusión alogénica, estos resultados evidencian que, la

25

eritropoyetina ha reforzado enormemente toda la estrategia transfusional en nuestra

unidad y que nos ha ofrecido soporte para la autotransfusión además de una

reconsideración en cuanto a las previsiones de unidades de predepósito para la cirugía.

El grupo que ofrece más dificultad en nuestro estudio es el subgrupo 2(a), que

corresponde al tratamiento quirúrgico de las deformidades, sobre todo en la edad adulta

(a partir de los 25 años), por tratarse de una cirugía muy compleja y que precisa de un

abordaje circunferencial en la mayoría de los casos14;15. Dicha agresión quirúrgica es la

que mayor sangrado comporta entre todos nuestros pacientes tratados y, por ello merece

ser analizada de forma aislada y comparada con el grupo de Shapiro et al14, grupo de

trabajo con resultados similares a los de nuestra serie.

Se han incluido un total de 48 pacientes (Tabla 1, 2) cuya cirugía ha tenido una duración

media de 9 horas 25 minutos y, el sangrado medio ha sido de 3408 ml. Para esta cirugía

disponíamos de 4,19 unidades de predepósito, que fueron transfundidas principalmente

durante el período postoperatorio (Tabla 3). El 85,42% de estos pacientes no precisó de

transfusión alogénica, sólo precisaron la administración de sangre alogénica 7 pacientes

(14,58%), 2 de los cuales habían abandonado el tratamiento (como hemos explicado

anteriormente) , el tercero de ellos se trataba de una mujer de 43 años, 53 kg, afecta de

una escoliosis degenerativa del adulto a la que se le realizó un doble abordaje en un

mismo tiempo quirúrgico, cuyo sangrado total fue de 8910 ml y que sólo disponía de 4

unidades de predepósito. Fue tratada con 5 dosis de eritropoyetina, pero precisó de 2

unidades de sangre homóloga para situarse en cifras de hemoglobina de 9,7 gr / dl y

hematocrito de 27,8 % al 5º día postcirugía. El cuarto y quinto pacientes que recibieron

sangre homóloga eran dos mujeres afectas de escoliosis degenerativa del adulto y

sometidas a un doble abordaje simultáneo, con unas pérdidas hemáticas totales de 5320

y 7310 ml. Disponíamos de 4 y 5 unidades de predepósito y también fueron tratadas con 5

26

dosis de eritropoyetina, pero fue necesario transfundir una unidad de sangre alogénica en

cada caso para alcanzar niveles correctos de hemoglobina y hematocrito. El paciente

número 6 decidimos no incluirlo en los resultados globales pero si dentro de la primera

parte, porque sufrió una complicación muy grave que originó una pérdida hemática

masiva (superior a los 16 litros) y, creemos que no es representativo para el análisis de

resultados globales.

Un total de 16 unidades de predepósito (8,2%) no se transfundieron, resultado que, como

en el subgrupo 2(b) nos sitúa en un nivel correcto de manejo en los recursos hemáticos,

totalmente adecuado a la agresión quirúrgica.

Los resultados más satisfactorios para nuestro grupo de estudio se sitúan principalmente,

en el manejo de grandes pérdidas hemáticas (que superen la volemia del paciente) sin la

utilización de sangre homóloga. A pesar de los resultados obtenidos en el grupo anterior,

con un 85% de no transfusión homóloga, hasta este momento nuestros resultados en la

cirugía de la escoliosis degenerativa del adulto (grupo histórico formado por 47 pacientes),

llegábamos a un 65% de no transfusión homóloga. Con el tratamiento de la eritropoyetina

hemos alcanzado un 20% más en cuanto a la no transfusión homóloga.

Los resultados que obtiene el único grupo de estudio con el que podemos compararnos14

son muy similares. De un total de 48 pacientes que formaron parte del estudio (25

tratados y 23 sin tratamiento con EPO que era el grupo control), con respecto al tipo de

intervención quirúrgica, duración, pérdida hemática y, estancia hospitalaria no existen

diferencias con el grupo de tratamiento presentado en nuestro trabajo. Todos los

pacientes del grupo tratado pudieron cumplir las previsiones de ATD predepósito frente a

un 78% del grupo control, tal y como veíamos en nuestro estudio de casos control y, del

grupo tratado sólo un 24% precisó de transfusión alogénica frente a un 83% del grupo

control. En cifras absolutas, este estudio demuestra una reducción en transfusión

27

homóloga en el grupo tratado con EPO de un 83%, tal y como demostramos en nuestro

estudio.

Esto serían cifras globales en el resultado, pero, analizando los casos en que

disponíamos de una unidad más de predepósito (5 unidades) y se habían administrado un

total de 6 dosis de eritropoyetina, tenemos pérdidas hemáticas de 7315 ml, que no han

precisado de sangre homóloga para su reposición.

La EPO está considerada como un fármaco seguro aunque se han descrito algunos

efectos secundarios como cefalea, estado pseudogripal e incremento de cifras de tensión

arterial en hipertensos34;45. En nuestra serie no registramos ninguna incidencia atribuible al

tratamiento con EPO y cabe señalar el elevado grado de satisfacción percibido por los

pacientes durante todo el proceso.

Es necesario administrar suplementos de 200 a 300 mgr de hierro elemental vía oral para

compensar el gasto de los depósitos de ferritina al aumentar la masa eritrocitaria por el

efecto de la EPO 25;46-48. En nuestro grupo se descartó previamente al tratamiento con

EPO unos niveles de ferritina, de ácido fólico y vitamina B12 normales ya que si hubiera

estados carenciales de dichas moléculas sería imprescindible recuperar sus depósitos

mediante tratamientos suplementarios antes de la administración de la EPO .

28

Conclusiones.

Nuestras conclusiones con respecto a la utilización de la eritropoyetina en la cirugía de la

columna, según los resultados que hemos obtenido, son:

- El tratamiento preoperatorio es seguro y eficaz en cuanto a su efecto

favorecedor de la eritropoyesis.

- En cirugías programadas con pérdidas hemáticas inferiores al 30% de

la volemia calculada, podría constituirse como técnica única de ahorro

de sangre, con muy buenos resultados.

- Para las cirugías cuyas pérdidas hemáticas sean superiores al 50% de

la volemia, su utilización junto con otras técnicas de ahorro de sangre

(predepósito), nos proporcionan un rendimiento de no utilización de

sangre homóloga hasta de un 97%.

- Finalmente, para el manejo de grandes pérdidas hemáticas (superiores

a la volemia del paciente), combinando su administración junto con

otras técnicas de ahorro disponibles (predepósito, recuperación

intraoperatoria, antifibrinolíticos...), el rendimiento global obtenido ha

sido de un 85% de no transfusión alogénica. Rendimiento que hemos

superado casi en un 20% con las estrategias utilizadas en nuestra

unidad hasta su utilización.

29

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