Dr. Alfredo Quiroz Servicio de Hematologia. Unidad de Trasplante de Medula Osea. Instituto de...

Dr. Alfredo QuirozServicio de Hematologia.Unidad de Trasplante de Medula Osea. Instituto de Prevision Social

IV Congreso Paraguayo de Hematologia y Medicina Transfusional.7,8 y 9 de Julio de 2011.

Manejo de dispositivos de acceso venoso: Cateter Central Implantable de Larga Duracion (CCILD).

Consideraciones Genarales: CCILD

Es un Dispositivo de acceso venoso (DAV).

Catéter central de silicona, radiopaco conectado a un dispositivo tipo cámara con una membrana de silicona auto sellante de base dura. unido a un catéter tunelizado bajo la piel que se extiende hasta vena cava superior.

Se accede al reservorio por punción a través de piel intacta, y permite múltiples punciones.

Implantados durante largo tiempo, y que teóricamente van a presentar menos incidencias de complicaciones trómbóticas y de lesiones de la pared vascular.

Requieren ser insertados y retirados quirúrgicamente, y el criterio de retirada vendrá dado por el fin de la necesidad por la que fue instaurado o por problemas graves a los que no se pueda dar solución.

Se les llama por su nombre comercial: Port-A-Cath, Infuse-A-Port, Vital-Port, LifePort, Chemo-Port, Mediport o Norport.

Diseños básicos de DAV:

Dispositivos habituales de acceso venoso

•Tunelizados: catéteres centrales externos insertados mediante técnica tunelizada percutánea, esto es, parte del catéter se sitúa entre la vena canalizada (cava superior) y la salida subcutánea. El resto del catéter será visible sobre el punto de inserción del mismo. Pueden tener una, dos o tres luces.

•No tunelizados:

Acceso venoso tunelizados:

Diseños básicos de DAV:

USOS INSERCIONDiseño Extrac.

de sangre

Fuidos I.V. Hemoderivados Duracion de uso

Localización Operador Asegurado con

Frecuencia

Tunelizado

Extremo abierto(Tipo Hickman)

++++ ++++ ++++ Semanas a anos

Subclavia (SC), Yugular Interna (YI)

CirujanoRadiólogo

Manguito fibroso

Diario

Con válvula(Tipo Groshong)

++++ ++++ ++++ Semanas a anos

SC, YI CirujanoRadiólogo

Manguito fibroso

Semanal

Reservorios ++++ ++++ ++++ Meses a anos SC Cirujano implantado Mensual

No tunelizadoPeriféricos (PICC, con extremo abierto o con válvula)

+ ++++ + < 3 meses Vema Ante Cubital

Enfermera Esparadrapo Diario o semanal

Central +++ ++++ ++++ < 3 semanas SC, YI Medico Sutura Diario

Diseños básicos de DAV: Catéter tipo Hickman

Cateter Central Implantable de Larga Duracion (CCILD).

Disenos básicos de DAV: CCILD


Dispositivos habituales de acceso venoso

• De un reservorio.• De dos reservorios.• De diferentes calibre (6 Fr, 9 Fr).


Los catéteres tipo Reservorio constan de

• Reservorio.

• Catéter.

Disenos básicos de DAV: Reservorio

Reservorio

Radiopaco y fabricado en titanio (generalmente) o acero inoxidable y polietileno, en su base posee orificios para su fijación en tejido celular subcutáneo.

Consta de:•Membrana o septum de silicona autosellante. •Portal o cámara (puede ser única o doble). •Conexión.

Disenos básicos de DAV: Cateter.

Catéter

•De silicona o poliuretano, es radiopaco. Los calibres van de 4,5 Fr a 12 Fr. •Los reservorios pueden ser de cámara única o doble. •También pueden ser de alto o bajo perfil. Los de bajo perfil (menor grosor) se caracterizan por tener un menor espesor

Agujas tipo Gripper o Huber:

Agujas tipo Gripper o Huber

• La utilización de agujas convencionales puede dañar la membrana de silicona del reservorio. • Para puncionar el reservorio es necesario utilizar agujas especiales tipo Gripper o Huber.• Hay varios modelos, algunos incluso con sistema de seguridad para evitar pinchazos accidentales, pero todas ellas son especiales para su uso con reservorio.• Con ellas se atraviesa el tejido subcutáneo llegando hasta la cámara que va unidad al catéter.• Es importante que las agujas sean del calibre y longitud apropiadas. • El calibre va de 19 G a 22 G y se recomienda utilizarlos de la siguiente manera:

1. 19 y 20 G: cuando es necesaria la administración de sustancias viscosas.2. 22 G: cuando el enfermo necesita sustancias más fluidas. 3. A menor calibre de la aguja (mayor G), más durará la membrana autosellante. 4. Es preferible que la aguja tenga línea de extensión o alargadera con clamp

incorporado

Agujas tipo Gripper o Huber:

Indicaciones CCILD :

• Pacientes que requieren un acceso venoso vascular prolongado.• Infusión de medicamentos.• Fluidos endovenosos.• Nutrición parenteral.• Productos hemáticos.

Ventajas/Desventajas

VENTAJAS

Menor índice de infecciones. Permite colocaciones por largos periodos de tiempo.Permite un elevado número de punciones. Comodidad para el paciente. Mejor calidad de vidaNo afecta a la imagen corporal. No es necesario cuidar de manera especial la zona de implantación.

DESVENTAJAS

Hay que pinchar la piel del enfermo.

Zonas de implantacion:

1. Vena cava superior (torácica): es la zona preferente de implantación. De ahí el nombre de Reservorio Venoso Central (RVC).

2. Vena basílica (periférica): en este caso, se tratará de un Reservorio Venoso Periférico (RVP).

Zonas de implantación:

Técnica de implantación• Anestesia local en el adulto. Anestesia general en los niños.• Se canaliza la vena yugular o el tronco venoso braquiocefálico del mismo modo que en

el caso de una vía central utilizando el dilatador y el sistema introductor “peel away”. • Una vez colocado el catéter y comprobada su posición por métodos radiológicos (Rx o

escopia) se retira el la guía metálica y el introductor. • Se realiza una incisión de 3 cm. por debajo de la clavícula y paralelamente a la misma,

y se despega el plano subcutáneo de la piel en una superficie de unos 2 cm2 mediante disección quirúrgica.

• Se comprueba que haya espacio suficiente para el reservorio y que exista un plano óseo para apoyar el portal. Generalmente se coloca en el tejido celular subcutáneo de la región submaxilar derecha.

• Se tuneliza el catéter hasta la incisión y se conecta al reservorio. Se verifica que la unión de éste y el catéter es hermética y que el catéter está permeable.

• Se coloca el reservorio en la superficie subcutánea disecada y se fija con sutura no absorbible al plano subcutáneo.

• Se cierra el plano subcutáneo son sutura reabsorbible y la piel con seda.• Se punciona el reservorio con una aguja tipo Huber y se inicia la perfusión con SSF.• Se realiza Rx de control de tórax. • Se comprueba la inexistencia de hematoma o seroma a nivel de la zona disecada. • Se retira la perfusión de SSF y se hepariniza el reservorio.

Protocolo post-implantación:

1. A su llegada de quirófano, monitorizar al niño.2. Mantener la cama incorporada durante las primeras 6 horas, si lo tolera. 3. Vigilar posibles sangrados en la zona de inserción (herida del bolsillo) y hematomas en

el túnel subcutáneo. Si esto último ocurre, colocar apósito compresivo y frío local. 4. Administrar la analgesia pautada. 5. Realizar cura estéril de la zona de inserción mediante técnica aséptica a las 24 h. tras la

implantación o antes si el apósito se despega, está mojado o sucio. Cubrir la herida quirúrgica con apósito transparente de poliuretano.

6. Comprobar que refluye sangre y heparinizarlo. Consignar el estado de los puntos de sutura.

7. La ducha, el baño o el lavado es posible desde el día siguiente a la implantación. 8. Curación cada 48 hs.

Cuidados de Enfermería de los catéteres implantados :

Cuidados en la zona de implantación.

Controlar los puntos de sutura de la bolsa que contiene el reservorio. Retirarlos cuando se tenga la completa seguridad de que la herida quirúrgica está totalmente cicatrizada (habitualmente 8-10 días) y dejar la zona al aire.

Cuando el RVS esté funcionante (en perfusión continua), realizar cura estéril y cubrir con apósito transparente de poliuretano una vez a la semana o antes si se despega, está mojado o visiblemente sucio.

Vigilar la presencia de signos de infección de la herida quirúrgica. Registrar la cura de la herida en la historia del niño.


Cuidados del reservorio.

Una vez implantado el reservorio, éste puede utilizarse a las 72 horas, idealmente. Mantener las máximas condiciones de asepsia y utilizar material estéril en toda

manipulación del reservorio. No utilizar jeringas de menos de 10 ml. (generan mayor presión y pueden separar el catéter

de la cámara). Cuando el reservorio tiene conectada una perfusión continua, se recomienda cambiar la

aguja cada 7 días. Evitar la infusión de soluciones por gravedad. Utilizar bombas de infusión. Retirar las llaves de tres vías cuando no sean necesarias. Cambiar las conexiones y los

sistemas de perfusión cada 72 h. Registrar los procedimientos realizados en la historia clínica.


Heparinizacion.

Puncionar siempre el reservorio mediante técnica estéril, utilizando una jeringa estéril cada vez que inyecte SSF o suero heparinizado.

Palpar el reservorio para calcular el largo de la aguja que se va a necesitar. Lavado higiénico de manos y colocación de guantes estériles. Colocar paño estéril fenestrado en la zona del reservorio. Limpiar la zona del reservorio con gasas estériles y solución antiséptica, desde el centro a

la periferia con movimientos en espiral.


Heparinizacion.

Cargar, con ayuda del personal auxiliar, SSF en una jeringa de 20 ml. Conectar la jeringa a la alargadera de la aguja, y tras purgarla, clamplar la pinza y dejarla

en el campo estéril. Desinfectar por segunda vez la piel de la zona con nuevas gasas impregnadas en

antiséptico. Con la mano no dominante, localizar e inmovilizar la cámara del reservorio y sujetarla entre

el dedo índice y el pulgar de forma suave pero firme, con el fin de que no se mueva la cámara.


Heparinizacion.

Tomar la aguja conectada a la jeringa con la mano dominante, retirando en el último momento el protector de la aguja.

Si se trata de un niño grande, pedirle que inspire (el portal se acercará más a la superficie y quedará más fijo).

Introducir la aguja a través de la piel de forma perpendicular al reservorio


Heparinizacion.

Se notará una pequeña resistencia al atravesar la membrana de silicona; continuar presionando hasta llegar al suelo de la cámara, momento en el que se sentirá que la punta de la aguja toca una zona metálica.

Desclampar la alargadera y comprobar la permeabilidad aspirando sangre.


Heparinizacion.Clampar nuevamente y retirar la jeringa. Cargar SSF en otra jeringa, conectarla a la

alargadera y desclampar. Introducir 3-5 ml. de SSF a la vez que se gira 360º la aguja en el portal (así se asegurará

la correcta limpieza de la cámara, procurando no dejar sangre en la alargadera. Cerrar de nuevo el clamp.

Cargar en otra jeringa con suero salino heparinizado a una concentración de 20 U.conectarla a la alargadera y desclampar.

Introducir 3-5 ml. de suero salino heparinizado girando también la aguja 360 º. Clampar la alargadera haciendo presión positiva: mientras se inyectan los últimos 0,5 ml. Retirar la aguja sujetando la cámara para evitar su movilización con el dedo índice y

pulgar de la mano no dominante junto con una gasa estéril. Coger la aguja con la mano dominante y, dado un tirón seco hacia fuera perpendicular a la piel extraer la aguja. Presionar ligeramente con la gasa la zona de punción.

Colocar apósito en la zona de punción. Puede ser retirado a los 20 min. Se procederá a heparinizar el RVS:

Después de quimioterapia (para evitar el riesgo de trombosis).Cada 7 días cuando el reservorio esté funcionante.Después de cada uso cuando no se vaya a utilizar (si va a estar sin infundir más de 5 min., es conveniente heparinizarlo), y periódicamente cada mes.

Registrar la heparinización .


Extracción de sangre.

Deben realizarse mediante técnica estéril. Si el reservorio estuviese pinchado, lavarlo con 3-5 ml. de SSF como se ha descrito

anteriormente. Extraer 8-10 ml. de sangre y proceder según las normas de la unidad en cuanto a la

reintroducción de ésta. Extraer la cantidad de sangre necesaria para las pruebas a realizar. Lavar de nuevo el reservorio con 3-5 ml. de SSF (para limpiar el interior de la cámara). Heparinizar el RVS o conectarlo al sistema de infusión


Transfusion de hemoderivados.

Lavar con SSF antes de transfundir. Para concentrados de hematíes, utilizar una aguja de calibre 19-20 G. Para los restantes, 22 G. Una vez terminada la transfusión, lavar de nuevo el reservorio. No sobrepasar las 4 horas de infusión desde el momento de colgar la bolsa.

Efectos adversos del uso de catetes vasculares:

1. Complicaciones mecánicas relacionadas con la inserción.2. Oclusión del catéter.3. Trombosis venosa.4. Infecciones relacionadas con los catéteres. Bacteriemia: complicación mas grave, con

importante morbilidad y mortalidad.

Complicaciones asociadas con los catéteres permanentes:

Tipo de complicación N° de casos:228 Retirada de catéter

Perioperatoria 13 (5,7%) _

Largo plazo 15 (6,6%) 10 (4,4%)

Infeccion 5 (2,2%) 5 (2,2%)

Trombosis 3 (1,3%) 1 (0,4%)

Extravasacion 3 (1,3%) _

Fractura del catéter 4 (1,8%) 4 (1,8%)

Yildizeli B, et al. J Vasc Access 2004

Tipos de infecciones relacionadas con el uso de los cateteres vasculares:

1. Infecciones locales.• Supuración del lugar de inserción.• Infección del túnel.

2. Infecciones sistémicas.• Bacteriemia no complicada• Complicaciones metastasicas (endocarditis, osteomielitis, abscesos

cerebrales o pulmonares, endoftalmitis)

Tunelitis

Supuracion de Port-A-Cath

Tromboflebitis septica: Vena yugular interna

Factores asociados con Endocarditis: Asistencia Sanitaria de Espana.

N:78 %

Bacteriemia del catéter venoso 25 32.1

Admision ≤ 6 meses 33 29,5

Recambio valvular ( ≤ 2 meses) 10 12,8

Fsitula arteriovenosa para hemodialisis 7 9

Manipulacion urologica 5 6,4

Colonoscopia 2 2,6

Cateterismo cardiaco 2 2,6

Colocacion de marcapasos 1 1,3

Acupuntura 1 1,3

Gastrostomia 1 1,3

Bacteriemia abdominal post cirugia 1 1,3

Fernandez-Hidalgo N, et al. CID 2008

Microbiologia de las infecciones asociadas con el uso de cateteres vasculares permanentes:

Organismo Infección asociada con el catéter

Bacteriemia asociada con el catéter

Cocos Gram + 65-84 % 29-79%

SCN 26-77% 17-77%

S. aureus 15-20 % 0-32%

Enterococo 2-18% 0-18%

Bacilos Gram - 9-55% 21-53%

Candida spp 0-11% 0-11%

Calfee DP. Seminars Infect Control 2001

Microbiologia de la bacteriemia asociada en el paciente oncologico:

SCN 30%

S. aureus 11%

Enterococo 12%

Otros G + 7%

Gram - 27%

Anaerobios 3%

Hongos 10%

Wisplinghoff et al. Clin Infect Dis. 2003Ñ 36Ñ 1103-10

Mecanismos de contaminacion de los cateteres vasculares.

Factores asociados con las infecciones de los cateteres permanentes.

Relacionados con el catéter Relacionados con los cuidados del catéter

Relacionados con el paciente

Hickman vs reservorio.

Composicion del cateter *

Cateter multilumen *

Trombosis del cateter *

* Evidencia limitada o controversial

Acceso yugular

Asepsia de piel inadecuada

Fallo en uso de medidas de barrera maximas en insercion

Colonizacion,conexión.

Falta se asepsia en manipulaciones (accesos múltiples, catéter para todo, sangre)

Inmunodepresion.

Neutropenia *

Prematuridad

Foco distante de infección *

Calfee DP. Seminars Infect Control 2001

Prevencion de las bacteriemias asociadas con los cateteres vasculares permanente.

Factores asociados con las infecciones de los cateteres permanentes.

Groeger, j. S. et al Ann Intern Med 1993. 1168-1174

Los reservorios implantables tienen menor riesgo de infecciones y ademas ofrecen una mayor comodidad y seguridad para los pacientes

Selección del cateter de insercion.

Andrivet P et al. CID 1994

Cateter Tunelizado (n:107)

Catéter no tunelizado (n:105)

Duracion del cateter 112,5 ± 9,5 119 ± 9

Bacteriemias totales 26 25

Tasas-100 dias 0,22-100 dias 0,20-100 dias

Los cateteres tunelizados NO tienen un riesgo menor de bacteriemia pero ofrecen mas seguridad para los pacientes por su mejor estabilidad.

Selección del cateter de insercion: Rifampicina impregnada en CVC. Meta-analisis

Matthew E. falagas, Kostantinos Fragoulis, Ioannis A. Bliziotis and Ioannis Chatzinikolaou.

PERO…Estudios con diferentes tipos de cateteres venosos centrales, tiempo del cateter muy variable, no evaluacion de aparicion de resistencia antimicrobiana, no estudios farmaco-economicos

Cinco medidas para reducir las bacteriemias relacionadas con los cateteres.

1. Medidas de barrera máximas para la inserción de los CVC.

2. Higiene de manos en cualquier manipulacion.

3. Evitar el acceso femoral para los CVC.

4. Utilizar clorhexidina como antiseptico.

5. Retirar de forma precoz todos los catéteres no necesarios.

Pronovost P et al. NEJM 2006Ñ 355Ñ2725-32

Desinfecte el área del reservorio con iodopovidona haciendo círculos de dentro hacia fuera en un área aproximada de 5 cm. de diámetro.

Localice por palpación el dispositivo.

Con una mano se fija la membrana.

Y con la otra se punciona perpendicularmente la aguja, ejerciendo presión firme.

…y se continua hasta sentir el tope correspondiente en la base del reservorio.

Enviar 2 a 3 ml. de solución salina.

…y luego aspirar para comprobar si refluye sangre.

Inyectar 5 a 10 ml. de solución salina para asegurarnos del flujo del catéter .

Proteger el catéter y el equipo conector para evitar contaminación y deslizamiento de la aguja.

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