PALABRAS DE BIENVENIDA

DR 0)I4[DO LAZO GONZAacuteLES

DiRECT P (Jt NtRAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

Mis primeras l)(Ilabras para agradecer SlI presencia v para manifestarle la alexriacutea que

Tielle la Direccioacuten de Servicios de Salud la Direcoacuteoacuteu General de Salud de las

Pelolw r la Alw Direccioacuten del Alillisterio de Salud de tellerlos iI todos ustedes para

poder olllpartir 1111 COliexcljUnfO muy variado de experiencias en el campo de la gestioacuten

smlIacuteturiu

Crco (je eslamos imentando revertIacute eOIl lucilo dficultad por cin10 aFios diriacutea

lllstrl ti alwlulolo de la tarea de organizacioacuten de servicios de salud e1 el paiacutes

Ul1cde glmlllcnte CO10(er(iexcln que hacia la deacutecada del ~60 () lO el Perriacutejile 1110 de

los 1)((( piOreros elllafonwciacuteoacutell de IOda ulla generacioacuten de U( pleacuteyade imp0l1mzte

de Adllliniacutefradores Hospitalarios lucho de ellos dieron grandes Irmms eacuteCllicos

ciltllliacuteic(ls al paiacutes El Dr GuillenlO AllJ1mara en Sil debido 1II00lemo maacutes rcCellfellelfc (1 la dicada del 70 el Dr Garda Era7o lograron lO solo COItribuir

siacutegllijicafilJIIlellfe al desarrollo de lna propuesta v ulla escuela de Admillistracioacuten

1osJIalilria ell Ameacuterica Larina sino cono en el ((ISO del Dr Gorda Era70 pasoacute a ser

COIIIIiexclf(r de 1( OXlIIlizacioacutel Mundial de Sallld en Adlf1inistracuacuteiacutell Hospitalaria

11( larca rfllmllfe la deacutecada del 70tlle continuada por 1111( persona ( quien ell este

l(llIClIlt (1IIisief relldir mi maacutes caacutelido homenaje y pleiacutetesiacutell EslOy hablando del Dr

Llliacutes (111 ulm Havines No seacute CIUlflfOs de ustedes han tenido la op0111liacutedad de

COIlOl erlo pem creemos qle la Wrea hospitalaria se ellaflece cml hoher tenido 01 sus

jias ( 11110 )(SOfUl de la calidad eacutetica moral v cientiacutefica del DI Cuadra Tllve la

oporllllllil(l(l de conocerlo el1 sus Wl0S oorlales y puedo dor clIenta de 0 resen(lllloral

lIC 1rl1iiexclicoacute ese hombre para el pa(I en todos los aspectos de 111 vida v en el (ampo

dc lo middot1dlililliacutestracioacutell Hospitalaria Desde los servicios y desde 1( academia desplegoacute

el10rlllCS csfIacutelcros csfilerzos que se plaslloroll en ese conocido curso que de repenre

15

alglllos de lMelles todaviacutea recuerdan efamoso Curso Anual de limpitael (uamos de fosotro recordamos aquellos viejos directores hospitalarios que deciacuteal COl orgllllo -o sov alulIlllo del Dr Cuadra

Luego de este justo recolocilJliento al Dr Cladro qllSlera cOIl1ersar (( 1 lstedes

algllllos aspectos di la gestioacuten v orgallacioacuten sanitaria USlIallellle los nru(I de IIU

empresa sociallO estaacuten marcados COIllO lo estaacute en lIla empresa de laacutegic(I di mercado

cualquiera por riquestdilOs econoacutemicos pero igualmellte tiene reacuteditos v se le dehe ClirJr CO110

paro cualquier otra empresa ser rentablcs Ser rclltables en teacutel7llIacutenos smlIacuteari(l SI ~liJi(a

quc por cada sol lllle invierto delJO asegurar mejores condicioncs de lalud y ida de la poblacioacuten uumle es IIIl cOIapto de empresa social moderna No exigilJos rcllabilidat

Ser rentables en teacuterminos sanitarios significa que por cada 01

que invierto debo asegurar mejores condiciones de salud y vida de la poblacioacuten Ese es un concepto de empresa social moderna 11

econoacutemica pero si rentabilidad sanitaria rOlfaJilidad social hov diacutea todaIacuteano estamos en ese IllOfIlefllu lIo diacutea

tenellos Ula (nomle exigcncia de elevar IlIestm ltiiel de

rentabilidad socia de arrIacuteclllar e integrar la Igtlvdwciaacuten de servicios con el gasto que realizalllos de eslllbalr la

relacioacuten entre los presupuestos v otros tIacutelentes de ingresos

asign(ulas o desarrolladas por el hospital r la pmdlcciuacutell que producto de esos ingresos se generan Esa (1iclllacIacuteuacuten

que por lo demaacutes sobre todo en los hospitales IJiiacutehlicos se ha perdido desde tace lI1l1cho tiel1fJo Om(I1eme es 110

tarea el1orme tenemos que reCllperar esta liacutenea hUI1OS

lllle ir convirtiendo definitivamente a lIueslros h()pilales en

organiacuteaoacuteoles modernas como empres(s sociales (L

mercado Insisto IIlla vez maacutes para que lO quede duda ni se me interprete lila l COIl 1111( rellfabilidad social fundamental Es esta la ItIacutemC(iexcl que

abriga y oriellla la dinaacutemica Ioderna v tambieacuten esta gestioacuten

No qliero terlinar estas palabras sin expresar qle este conjunto de ccioles en el

campo de la orgafliaoacuteoacuten de servicios van a ser (colllpaiados por otros IICC(lIacutesnlOs que pretclden ponN lIuevos teacutermillos de reglllacioacutell en los ditaacuteefl1e CiIIll)() de la

atencioacuten sanitaria Tenemos enormes retos en este campo Si bien la deacutecada iexcl)(lsado se dio imlgtortallfes avallces en los sistema de regulacioacuten y garantiacutea de alidad producto

de a clIales tenemos hoy diacutea ell marcha UIl Sistema Nacional de Acreditacioacuten

Hospitalaria que COll todas las limiraciones que pueda tener sigue sicldu 11 sistema

piolero el1 Ameacuterica Latilla 7bdaviacutea tenemos en este caso v en otms (lIllos IIlIIe1O

trabajo qle proponer

El telllo de organizacioacuten de servicios que va ( la par con el tema de gcstuin de los

senieios que hoy diacutea IIOS ocupa dehe ser igloll1lellle desarrollado DeJcl1o crc(lr nueras eSTructuras OIxan izaciolla les acorde con los lIIevos IIodelos de estioacutell hospitalario y salitaria el general llablamos de una organizacioacuten ell redc 10

tenemos siquiera Iuestros sevicios y Iluestros estahlecimiellto categoriados Euacute 16

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algllllos aspectos di la gestioacuten v orgallacioacuten sanitaria USlIallellle los nru(I de IIU

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paro cualquier otra empresa ser rentablcs Ser rclltables en teacutel7llIacutenos smlIacuteari(l SI ~liJi(a

quc por cada sol lllle invierto delJO asegurar mejores condicioncs de lalud y ida de la poblacioacuten uumle es IIIl cOIapto de empresa social moderna No exigilJos rcllabilidat

Ser rentables en teacuterminos sanitarios significa que por cada 01

que invierto debo asegurar mejores condiciones de salud y vida de la poblacioacuten Ese es un concepto de empresa social moderna 11

econoacutemica pero si rentabilidad sanitaria rOlfaJilidad social hov diacutea todaIacuteano estamos en ese IllOfIlefllu lIo diacutea

tenellos Ula (nomle exigcncia de elevar IlIestm ltiiel de

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relacioacuten entre los presupuestos v otros tIacutelentes de ingresos

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lllle ir convirtiendo definitivamente a lIueslros h()pilales en

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mercado Insisto IIlla vez maacutes para que lO quede duda ni se me interprete lila l COIl 1111( rellfabilidad social fundamental Es esta la ItIacutemC(iexcl que

abriga y oriellla la dinaacutemica Ioderna v tambieacuten esta gestioacuten

No qliero terlinar estas palabras sin expresar qle este conjunto de ccioles en el

campo de la orgafliaoacuteoacuten de servicios van a ser (colllpaiados por otros IICC(lIacutesnlOs que pretclden ponN lIuevos teacutermillos de reglllacioacutell en los ditaacuteefl1e CiIIll)() de la

atencioacuten sanitaria Tenemos enormes retos en este campo Si bien la deacutecada iexcl)(lsado se dio imlgtortallfes avallces en los sistema de regulacioacuten y garantiacutea de alidad producto

de a clIales tenemos hoy diacutea ell marcha UIl Sistema Nacional de Acreditacioacuten

Hospitalaria que COll todas las limiraciones que pueda tener sigue sicldu 11 sistema

piolero el1 Ameacuterica Latilla 7bdaviacutea tenemos en este caso v en otms (lIllos IIlIIe1O

trabajo qle proponer

El telllo de organizacioacuten de servicios que va ( la par con el tema de gcstuin de los

senieios que hoy diacutea IIOS ocupa dehe ser igloll1lellle desarrollado DeJcl1o crc(lr nueras eSTructuras OIxan izaciolla les acorde con los lIIevos IIodelos de estioacutell hospitalario y salitaria el general llablamos de una organizacioacuten ell redc 10

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INAUGURACiOacuteN DEL I ENCUENTRO

DR JOSF PISCOYA ARBANtildeIL

DEL DESPACHO MINISTERIAL

DI Owaldo Lao Director CCzeral de Salud de las PerS010S y respo1sable del Des(cJiexclo VicelllIacutellisterial Dr lIemaacuten Carda Director EjecuTIvo de Servicios de

Salud ) Eliseo Velaacutesquez LOlrolo COlsullOr de fa Organizaci61 Palwlleric(( de

11 Sallle distllguido AudiTOrio

COllptlrur esfa 111(1([1( COI los liacutederes de la ccmducci6n hospitaloria ell el paiacutes es lI

pririleiexclio circullstancial que deviene de un encargo especial del SI Ministro de Safud

DI louis ol(i de la Fuente quien cllmple tareas oficiales relaoacuteolla(as ()I el sector

fIacuteem del pauacute Procurareacute en los minuTOS siguientes comentares algullos aspectos

reela1le de los lineamieltos de poliacutetica de Ministerio (Uuml1 Salud presentados ell

exfellsiexcl I el diacute( 04 del presente el1 sesi6n COlI la Academia Naciolal de Medicila y dispollihl 111 la priacutegiacutelUl we del Ministerio de Salld

Suhsiell miacute indicadores alarmantes que ubican al PerlIacute ell lfIl IlIgar pocofalomble

111 (Olpumcioacutel eOI la lIlayoriacutea de paiacuteses latinoamericanol ell lo quc respecta ([

tellIlIIri( iexclUacutell (Tuacutenica en niilos menores de 5 mIos mortalidad llI(anlil y mortalidad

III00eflu ello se sUllla 1( persistencia o reslrgillliellto dc enfermedades

lronsllliIiexcl)lcs COIO lo tuberculosis la l1alaria el dengue () los cllfcnlledadcs de

tmllsllliII()1I sexual y el1 particular el VIII SIDA e igllalmel1te exisre UI1 illcremento el1

los lIiacutelO de lida potcllciallllcnte perdidos por tllllores () el~fenll(d(ldes croacutenic(I La

(rgwlIwuacuteiacuten Aflllldial de la Salud cn su inforlllc sobre la laud ell el IllIldo CI el aiio O(j(l 110 Ibica en los tiacuteltilllos lugares e1 Ameacuterica Latin(l E el deselllfJeiio

glohol del ilelllo de salud el Peruacute ocupa el pucsto 729 CII el lIIundo l110S de lo

IIacutelliLOI ( el pmOr(lfla ntenwciollaiexcl V el pueslO meo destocado en

Latil(I(fllihUacuteYI Chiiexcle se encuel1tra ubicado en el pllesto 33 y Bolivio en el 126 de la

lIIismo (uha Esto se ha illcrementado como consecuencia del modelo econoacutemico

crcilvelle predolllilollle en fa deacutecada pasada lo que deiexclenllill(l que las lIIo1as

19

c)liliOI1CS de salllt sean SlIfiacuteuacutelos COI movo intensidad por lo 11111 lil 11 de lo pohlicioacutel1

SeglIacuten 1(lS EfDES liJOO el promedio nacional dc flortalidw iacutell(amil ( redilo 1 ~3 000 nacido iOs lO plintos por debajo de lo que luacutee ell 996 sill cllIbilllO 111 los

(Juill iexclcs 1 de llUIacute- bqjos iNgresos la mortal iexcldad infaacutentil se illcrelllellluacute el 11 1 tIacuteiexcl IacutelI lOS

4 mlol lo que significa que el pmlledio naciOlwl mejoroacute soacutelo porqu 1( mllriexcltidot iuramil descclditiacute sigliacutefimti(lfIullfe en los (fuimiles 4 5 de IIUacuteS (111m IlIgn Inl iexclII

es 111111 de 1m IIlICSUOS maacutes (identes del incremento de la desigllaldad I(I( lti Y S

COl1scCuIlClll Cilla alud [tI lasa de IIw1alidad illtaacutentiacutel el el Peruacute e1 111(1 dI lus IIUS

altas (11 AII1(ri((1 Laino saacutelo superada por la Repuacuteblica DOIlinic((w VliililgUO

Bolina v Hairiacute paf~es que timellllll ingnso per caacutepita similar (1 PerlIacute liJc(l1 iexclJS )Ies

quc lICIlCI 111 ingre(I per caacutepita similar al PerlIacute rieHel lOsa de 1l1011([liduf iniacutellltt

lelu(s la IIitod ( )Iombia 3 eces mellO Costa Rica v 4 veces IIeno1 Cl1

La lIIortalidad IIaterla eS IIIlO de los indicadores que mellos se redujo 111 la uacuteltillas

deacutecadas el el p(f~ Ve ([clerdo COI I la ENDES 96 era de 265 x 100O()( lacidos iexclIOS

UIO de las maacutes alfas el Ameacuterica Lmiw soacutelo supcrada por Haitiacute y Bnliill adclIaacutes

COII grandes difeacutercllciiexcliexcls entll 203 en el aacutembito urbalo r 448 en el tIacutemlt(J Imil iendo

las CUIISOS las IliIacuteSflUS quc dlrante la eacutepoca paloda hemorragias 49( inkerlOnes de

Iwrlo y puerperio ( y aborto 61( Aquellos pa(~es COII silllilares ingrcso hT aacuteJifll que el PerlIacute tienen rosas de lIlortalidad I1atema mudO llIenores la numo i(r( eu

Cololllhia y la qllimil parte CIl Costa Rica y ClIba

Slbsisrell illljJ01alltes barreras al acceso de lo iexclJoblacioacutelI a 101 selJioacuteos de ulud i1siacute

como para ejercer Jlenamellte el derecho [ la salud Aproximadamenre 1111 ]O9( tiele

derecho ( a(ceder al servicio de Seguridad Social el iexcl2cl al senliciacuteo pril (liacuteo el 3(k es (ff(l(lido pur las Sanidades de las Fuerzas Arllladas v Policiales el oro 65 depende de los servicios puacuteblicos de salud pero se estimo quc 1111 259r del totalJi iexcl tiene

la posibilid(d de acceder a ninguacuten tipo de senicio de salud Las roZOICS

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La CIorllle reduccioacuten de la poblacioacuten peruafla ( los medicamellos se ()clIIpliica en

qlle de 60 000000 unidades de farmacia en iexcl998 se pasoacute a 5WOOOOOO 111 id(de ell el ailo 2000 la principal razoacuten de esta contraccioacuten son los precios eemcm lo (ual implica una mayor lIlarginacioacuten de la poblacioacuten para los sectores maacutes pobres por lo

que se hace Ilecesario que el vlinisterio de Sallld propicie la selecciOacuteI liSO mfIacuteolla

de l1edicamentol reduciendo la olltollledicaciacuteoacuten y libre dispensacioacuten de lIIedic(lcntos

que requieren receta meacutedica

El problema de gestioacuten maacutes impOltante es el referente a los Recursos HllIlIOIOS pues la cme de toda poliacutetica social lO son los procedimientos metodologiacuteas v sistemas

20

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juacutendwnellfales 101 las barreras ecolloacutemicas geograacuteficas cultumles - por la

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La CIorllle reduccioacuten de la poblacioacuten peruafla ( los medicamellos se ()clIIpliica en

qlle de 60 000000 unidades de farmacia en iexcl998 se pasoacute a 5WOOOOOO 111 id(de ell el ailo 2000 la principal razoacuten de esta contraccioacuten son los precios eemcm lo (ual implica una mayor lIlarginacioacuten de la poblacioacuten para los sectores maacutes pobres por lo

que se hace Ilecesario que el vlinisterio de Sallld propicie la selecciOacuteI liSO mfIacuteolla

de l1edicamentol reduciendo la olltollledicaciacuteoacuten y libre dispensacioacuten de lIIedic(lcntos

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de In formacioacutell del personol de salud protecclOII de lIIO l iacutellca de carrero del

funcionario jJllhlic() del scctOl gencraoacuteoacutell de lIla poliacutetica de illcentilOs profeacutesOIoles forllacioacuten y ((pacitacioacutelI de los equipos de salud a distalcia tOflto pmfcsiOwles como

110 Invfesiollales

La cOIfomwCIacuteoacuten de la comisioacuten de alto nivel para la creacioacuten del SiSTema Coorrluacutewdo v Dcscentraliado de Salud es el primer paso en la articulacioacuten de todos los sistemas

del sectm l)(Ira que respetando la autonomiacutea de cada U1O de elos IOfVe (011(1110

baacutesicos (l la poliacutetica a seguir en los sistemas y en la nonllatill pmponer Se ha

iniciado UI proceso de reestructuracioacuten orielltado a convel1irlo (11 IlII OIfjanismo

moderno aacutegil COI liderazgo nacional v capacidad para concretar poliacuteticas COII los demaacutes actores del sector se ha creado el Seguro Integral de Salud y estaacute en desarrollo la reorgalliacioacuten integral de los sistemas administratims y operativos delHillistao

que ha sido refiacuteeldada por tna nueva Ley del A1inisterio de Salud aprobada en diacuteas pasados Se ha forraleeido el Sistema de Vigilallcia eacutetica y se hall institllcIOIUliado todos los Prograllos Proyectos COIl piexclzoncimniellto de cooperacioacutelI ererna que veniacuteal actuolldo C(JII allfOIOlllla V paralelamente a la estmctltrafof1lwl dcllHillilterio

El fluevo 1170delo de atencioacuten imegral enfatiza la promocioacuten de la salud la Im enciaacutell

de la cnfennedad disminuyendo los riesgos) danos de las Hrsollos ell especial de lliiacuteiexclos lujeres alflltros mavores Y discapacitadas apuntalldo al increllelto del

bielestar illlegrallcrsollol v colectivo en lo fiacutesico ellocio7Iol y socioecoloacutelllico lo que supone la existeNcia de condiciones fa 10rables iacutentimamente viICilIadas ( los aspeNo

de calidad de ida equidad v rejJeto (l los derechos IUlllonos Por eso lograr 1lI1O

salud illtegral supolle talllbieacutelllucharfrente o la pobreza que COllstilllve 1I1llinto Cll (sic

desarrollo

Ula poliacutetica IUcuumlm(ll de medicamentos promoveraacute Sil liSO raciolol (l trtlleacute de lo

injoacutennacioacuten ( la publacioacuteI r mediante la elimillacioacuten de las barreras para el acceso

los servicios de cOlsulta profesional Para ello se necesita resolver los Iludos criacutetico de (ecesibilidad r garamiacutea de calidad desarrollando mecanisllos de gllrmuiacutea de

cafiacutedad el 1( adqUisicioacuten distribucioacutell y uso de medicamentos e instalalldo siSTema

de igilancla eacutetica en la dispensacioacuten y desarrollando estlldios de Iiexclioquilllica bioseguridad Al lIIisllo tiempo se debe mod(ficar el sistema de registro IIejorar los

Iacutellstrllnentos de negooacuteocioacutell de insulIlOS y medicamenros garalltiar el derecho de

salud illegmlJam lograr el acceso universal los servicios de sallld (fs(~lIrar que los llsuarios 110 sea1 sometidos a meacutetodos praacutecticas cOlltra su VOlllltod pmllloielldo

la participacioacutell de fa pohacioacuten y sus organizaciones ell el proceso de COIlstmcccJl de

las poiacuteticm de salud asiacute como su ejecucioacuten y evaluacioacuten

UIl increlllelllo sustallcial del presupuesto del Ministerio de Salud para el Cllllpllllliento cabal de sus fiacutelllciones ww reorientacioacuten del gasto en jimoacuteoacutelI de la il(rsioacuten (11

22

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SaleJiexcls6ew seJuaJaJuogt

Tendencias y retos en la gestioacuten hospitalaria bullbullbullbullbullIIIIIIIIIIIIIlIlIlIlIlIlllllilllllllllll~II1tl~m~J~~i~~i

DR HERNAN GARC A CABRERamp

DRECTOgtlt GENERAL AlhJNTO

DiRECCIO GENERA SALUD 0E LAS PERSONAS

Muy buenos diacuteas a lodos y cada uno de ustedes agradezco a todos por compartir con nosotros estos dos diacuteas de trabajo donde nuestra intencioacuten es el de contar con los principales actores de este encuentro Hacia la Modernizacioacuten de la Gestioacuten Hospitalaria y reconocer que el tema de la administracioacuten hospitalaria es cosa seria por su complejidad relevancia y alcance a la poblacioacuten entre otros elementos que tenemos tener en cuenta cuando los profesionales de la salud decidimos incursionar en la gestioacuten de los hospitales

Para que tengan una idea de la magnitud e impoltancia del tema que estamos abordando quisiera

darles a conocer algunos datos estadiacutesticos en relacioacuten con los hospitales tal es asiacute que el Ministerio de Salud en el Peruacute cuenta con aproximadamente 140 hospitales J169 centros de salud 5316 puestos de salud Los hospitales producen 7 millones de consultas externas (50 q del total de consultas que se brindan en los diferentes establecimientos de salud del MINSA) existe

una oferta de 24489 camas que generan 500000 egresos al antildeo con un Grado de Ocupacioacuten Cama de 72(71 y un Promedio de Permanencia de 6 diacuteas a nivel nacional

En este contexto se identifican cambios y retos que los Hospitales del paiacutes deben afrontar en los proacuteximos antildeos Dentro de los cambios maacutes importantes y que cada vez son maacutes evidentes figuran los demograacuteficos y epidemioloacutegicos en tanto que los retos a enfrentar en un futuro muy cercano

se relacionan con la organ izacioacuten las finanzas y la tecnologiacutea como aspectos relevante a tratar eacutesta maiiana

CAMBIOS Y RETOS EN LA GESTiOacuteN HOSPITALARIA

Los cambios

Cambios demograacuteficos

El Peruacute en 1940 eacutera un paiacutes baacutesicamente rural siendo sus principales actividades la agricultura y 11 mineriacutea Seguacuten eacutel censo de ese antildeo nuestro paiacutes contaba con una ponlaciuacuten aproximada de 7 millones y un estimado de 25 millones para el antildeo 2000 lo que indica que la poblacioacuten se ha triplicado en el penOdo de 60 antildeos caracterizaacutendose por ser un paiacutes urnanizado y con nuevos rubros uc produccioacuten en comercio servicios manufactura y construccioacuten originando camnios en

los estilos y condicinnes de vida nuestras poblaciones

Por otro lado se oberva la disminucioacuten de la tasa de mortalidad general y paralela a ella la tasa de fecundidad dc (J) hijllS por mujer en 1961 a 30 hijos por mujer en el ml) 2000 Estos dalas

27

demograacuteficos nos demuestran y explican el proceso de la Transicioacuten Epidemioloacutegica el proceso de urhanizacioacuten acceso a servicios haacutesicos intervenciones sanitarias colectias y el desarrollo de la tecnologiacutea medica Estos camhios generan mayor frecuencia de enfermedades propias de las edades adultas maduras y viejas por el aumento de la esperanza de vida al nacer que demandan una nueva estructuracioacuten de la atencioacuten en los centros hospitalarios con rdacioacuten a la atencioacuten de patologiacuteas croacutenico l-kgenerativas propias de la poblacioacuten adulta

Cambios epidemioloacutegicos

Dentro dc los camhios epidemioloacutegicos se suscita un incremento de los aciacutedentes de transito enfermedades cardiovasculares croacutenico degenerativas y un aumento de caacutenceres en el perfil epidemioloacutegico del paiacutes De las defunciones registradas en el paiacutes entre J986 Y ] 997 el ] lcW tuvieron como causa alguacuten

tumor maligno de los cuales el Caacutencer de estomago representoacute el lS 92(iexcleacute del total de defunciones por pawlogiacuteas oncoloacutegicas durante este mismo periodo siendo la primera causa de

mortalidad por caacutencer en el paiacutes en ambos sexos En las mujeres el caacutencer de cuello uterino representa el 107( y el caacutencer de mama e15 de la mortalidad por neopla~ia

Los retos

Retos Financieros

En el tema de Jos relos financieros es mas fuerte la idea de asumir la especializacioacuten de funciones

en los Sistemas de Salud asiacute el hospital cumpliriacutea un rol prestador el Seguro Integral de Salud un rol financiador) el Ministelio de Salud el rol Rector Actualmente estas fUllciones se vienen

superponiendo en las diferentes instancias organizativas por lo que es cOllveniente clarificar la misioacuten y objetivos funcionales para una mejor operatividad y funcionalidad de las estructuras

organizativas

Otro tema importante esta asociado a la productividad eficiencia y calidad de los servicios que se brindan en los hospitales que vistos como empresa publica de bien social 110 posibilitan buscar

una alta rentabilidad econoacutemica Es necesario pugnar por una alta productividad entendida como el mayor numero de actividades realizadas con el recurso disponihle LISO adecuado de la

capacidad instalada en los consultorios fiacutesicos sala de operaciones equipo de ayuda al diagnostico Por otro lado se debe lograr una adecuada asignacioacuten y uso de los recursos sin

excluir la calidad teacutecnica y la calidad humana para brindar los servicios a nuestros usuarios con

quienes tenemos la obligacioacuten de generar bienestar y calidez en los servicios brindados contribuyendo a una mejor calidad de vida

Por tanto es importante considerar el tema de la productividad no solo desde el punto de vista del desempentildeo institucional si no tambieacuten de la productividad individual Los diversos profesionales de la salud comentan por ejemplo Yo realizo maacutes intervenciones quiruacutergicas y otros operan menos pero todos ganamos lo mismo o yo llego temprano a mi consulta y me vaya las dos de la tarde y veo mas pacientes trato de ser eficiente y de generar calidad otros llegan tarde y se van temprano lo que considera a conceptual izar la productividad en teacuterminos no solamente institucionales si no tamhieacuten individuales

iacuteer ENCUENTRO NACONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITALARIA MINSA 28

Otro tema importante dentro de los retos financieros que es bueno resaltar es la implementacioacuten del Seguro Intcgral de Salud teniendo como antecedentes las cxperiencias que deben haber tenido ustedes con el Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno-Infantil cuyos roles inicialmcnte comentaba es de esperar que el hospital preste los servicios y el SIS los financie Adoptar este modelo es muy importante por el lado de los prestadores maacutes auacuten si la prioridad es el binomio vlaterno-Tnfantil en las poblaciones pobres y muy pobrcs~ por ejcmplo en el Instituto V1aterno Perinatal casi todas sus prestaciones podriacutean estar sujetas al financiamiento SISo por tanto los hospitales deben preparar todos los mecanismos teacutecnicos administrativos que permitan obtener mayores iniexcl2resos directamcnte recaudados del SIS y no del bolsillo de los usualios como viene ocurriendo en la actualidad

Los mecanismos de asignacioacuten de recursos que actualmente tienen los hospitales puacuteblicos cstaacuten ligados al uso de partidas presupuestales que no permiten tener una ideal cabal del impacto econoacutemico financiero y de la produccioacuten de los servicios ni del impacto sanitario cn las poblaciones atendidas Se debe buscar nuevas formas de programacioacuten y planificacioacuten para la asignacioacuten de recursos y empezar a utilizar nuevos mecanismos de pago como el pago por actividades por productividad por valor bruto de produccioacuten como lo haCe el Seguro Social como un mecanismo inicial que luego permite agruparlos por isoconsumo para luego avanzar hacia productos sanitarios como nintildeos protegidos madre controlada gestante protegida buscando que estos mecanismos de pago tengan relacioacuten entre lo que hago y el dinero que no alcanza

Retos organizacionales

Con respecto a los le[iexcl)S organizacionales se pretende lograr

bull Mejores hospitales que involucra la mejora de procesos donde hay mucho que trabajar por ejemplo los procesos de atencioacuten admisioacuten intervenciones quiruacutergicas las listas de espera de pacientes para ser intervenidos en un mes o dos meses y que son enviados para que se tomen sus diferentes caacutemenes se realicen su riesgo quiruacutergico sin que haya alguien que se preocupe por su IJ1tervencioacuten quiruacutergica sin tener en cuenta que los pacientes van a terminar cansados oplJlldo por buscar otros lugares o abandonando su decisioacuten para ser intervenido por coniguiente debemos empezar a generar un ordenamiento de estos procesos de manera integral yen la c~tructura formal de la produccioacuten

En algunos hospitales han sucedido eventos como que la cantidad de atenciones en cmelgcncias es mayor o similar a las registradas por atencioacuten en consultas esto nos indica una distorsioacuten del proceso productivo que muchas veces se asocia con la no oferta de servicios por la tarde lo que origina que el paciente cuando busca una consulta y no logra como resolver sus problemas acude a emergellLia y congestiona la atencioacuten en emergencia que genera costos mucho maacutes altos en las atenciones y en el costo social En un estudio realizado en Chile se encontroacute que de que cada 10 personas que llegan graves al servicio de emergencia tres mOlIacutean por no haber recibido atencioacuten oportuna generada por que el recurso meacutedico esta ocupado atendiendo a pacientes con menores complejidades Este tambieacuten es un tema del proceso productivo hospitalalio que tenemos que trabajar redisentildeando algunos elementos que se consideren importantes

Nuevos disentildeos organizacionales la estructura claacutesica de nuestros hospitales serVicios generales serviCIOS intermedios y servicios finales con sus especialidades medicina cirugiacutea

CONFERI NeJAS fJlAGJSTRALES 29

pediatriacutea gincc(jogiacutea asiacute como todas las subespecialidades estaacuten generlIldo dificultades ll1 la prestacioacuten de los servicios de entrada al hospital lo que nos hace repenltar sobre lti somos

una organizacioacuten orientada hacia los usuarios los usumios vienen y no Ji~o vo qUilro una consulta o qUIero que me operen o quiero que me hospitalicen lntUnCes lal eL eSla sea la forma como debemos organizarnos en consulta externa hospilalizaciliacuten y emergencia

Medicina Cirugiacutea Pediatriacutea que mas bien tienen la loacutegica propia de la prganizaci(iacuten con Ia~ especialidades que hrinda deben buscar nuevas formas tal vez fllllCi(lllak~ l11alriciale~ que

permitan generar una mejor prestacioacuten de servicios en los hospitales

bull El tamantildeo de los hospitales debe ser acorde con la demanda En el 1I11bIlU l11undial ~ eacutel no se

construyen grandes hospitales los hospitales mltJs grandes que alguna ez ie hicieron como d Rebagliati en nuestro paiacutes con cerca de L50() camas con maacutes o menos 000 trabajadores lo

que genera puntos de equilibrio mucho maacutes lejos lo que hace su adminilracloacuten supongo tiexclUl terrihle Por tanto este tamantildeo no permite llevar acabo buenos procesos y hay que tener cuidado

de invertir en hospitales muy grandes por que podriacutean generar prohlema~ Ios hospitales dehcn entonces lener funcionalidad acordes con la magnitud y la complejidaJ de la demanda

bull Menos camas hospitalarias (cirugiacutea de diacutea) existen estudios que sellalan que los ho~pilales con maacutes de 2S( J camas presentan dificultades financieras y se hacen mis iacutencficielHcs Jo

uuarios tienden a hospitalizarse menos y no como antes ocurriacutea por ejemrlo los pacientes con tuberculosi se quedaban seis meses para su tratamiento las pacientes operadas por cesaacuterea permaneciacutean un Illes o los operados por apeacutendice y otros casos n1Iacutes Actualmente le)gt

paciente~ no ingresan a Jos hospitales sin que previamente tengan el rieco quiruacutergiCll Eshl nos muestran que el tema de cirugiacutea ha cambiado mucho por esta razoacuten lo hospilalLs cada

wz podriacutean estar reduciendo el nuacutemero de sus camas

bull Otro asunto importante es que los hospitales deben estar integrados a In red de servidos Aquiacute hay que plantearse una pregunta iquestseguir con la loacutegica de tener hospitales integrados () generales iquesthospitales donde uno acude para quc se resuelven casos desde una diarrea hasta casos de pacientes con quemaduras de tercer grado esto nos motiva a renexionar que

deberiacuteamos acudir a hospitales maacutes referenciales donde la mediana y alta complejidad empiezan a resolverse en tanto que la atencioacuten del primer nivel se queda en la red y empezar a trabajar en ese modelo Sin embargo esto conlleva a todo un proceso de rediseI1o inclusive organizacional los grandes hospitales con grandes complejidades empiezan a competir con la

demanda de los primeros niveles vez en algunos lugares Por esto es imprescindihle empezar

a uabajar el tema de hospitales referenciales para la mediana y alta Complejidad claro que lal

vez en algunos casos se debe seguir con la loacutegica de hospitales generales

bull El desarrollo de la gestioacuten cliacutenica Es importante indicar que todo lo 411e acontece en Jos procesos meacutedicos o cliacutenicos no los va a resolver nadie maacutes que el mismo profesional de salud

Con esto quiero plantear que los problemas que se presentan en un centro quiruacutergico oftalmologiacutea urologiacutea o de emergencia y la forma de reorganizacioacuten de los procesos Jos debe realizar el profesional que ahiacute labora pues va ser bien difiacutecil que el administrador economista o planificador generen manuales de operaciones para estos procesos por lo tanto los meacutedico~ enfermeras y todos los profesionales de salud deben desarrollar el tema de la gestioacuten cliacutenica

ver nuevas formas de clasificar los pacientes utilizar criterios de costos y otros que se generan

con la atencioacuten de pacientes

ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZACION HOSPITALARiA MINSA 30

Casi siemprc cstamos excelentemente preparados para cuando nos dicen por ejemplo paciente de 25 antildeos de edad que acude a la emergencia por presentar coacutelico en fosa iliacuteaca

dencha con alza teacutermica pero cuando se nos intenoga acerca de iquestcual es el costo de un paciente con ti loidea 1 iquestCuaacutel es el periodo de permanencia de los pacientes iquestCuales son las

patologiacuteas maS frecuentes del hospital iquestCon que recursos cuentaiquestCuaacutel es la productividad de los mismos)es donde se presentan dificultades por que no estamos preparados para el caso y deberiacuteamos empezar a asumir esta loacutegica Es decir Jos jefes de departamemo jefes de

servicio dclxrIacuteltln ser los primeros en empezar a desaJTollar gestioacuten cliacutenica y creo el reto es empezar a preparar gente con esta loacutegica El tema de los protocolos facturacioacuten de los

procesos clasificacioacuten de pacientes indicadores de medicioacuten de desempentildeo son aspectos asociados a la gestioacuten cliacutenica que los jefes de depaltamento de servicio o de aacuterea deben entender que son parte de la gestioacuten que contribuyen al desarrollo integral del hospital y no

ser soacutelo los representantes de los meacutedicos de sus servicios para enfrentarlte con los directivos que hacen gestioacuten en los hospitales Debemos trabajar juntos en este proceso que es palte de la cultura or2anlzacional que debe cambiar

bull El tema de medicioacuten de desarrollo institucional implica que se tiene que generaresta cultura pues no estamos acostumbrados a medir o que nos midan por ejemplo una Direccioacuten Ejecutiva de Servicio concentracioacuten produccioacuten productividad periodo de permanencia

grado de liSO intervenciones quiruacutergicas u otros de los uacuteltimos meses por que no se usan siendo auacuten elementos baacutesicos para una adecuada gestioacuten en la empresa sanitaria de un Hospital Por tanto hay que empezar a implementarlos y generar este tipo de informacioacuten para

su anaacutelisis e illlpOltante ver nuevas formas de trabajo en el tema de gestioacuten El taller que se realizaraacute en las proacuteximas dos semanas 23 29 Y 30 pretende cambiar los mecanismos de informacioacuten de las DISAS Posteriormente se tendraacute una reunioacuten con todos los hospitales para

determinar cual va a ser la infomlacioacuten y los indicadores baacutesicos que quisieacuteramos tener de manera actualizada para realizar las evaluaciones que contribuyan con el lema de produccioacuten

y productividad

bull La infraeshuclura de uso funcional Se acabaron los duentildeos de lo consultorios o los selyicios duello de consultorios por tanto se deberiacutea hacer un uso mas practicn y funcional

de sus proceos por ejemplo casos como el de un consultorio designado para medicina y que nadie maacutes lo puede usar o que durante la tarde permanece cerrado o cuando el jefe se va de vacaciones ( que se llevan la llave son cosas que deben empezar a cambiar y ser maacutes lUncionales en d LISO de las instalaciones como sucede en las cliacutenicas para sacarle el maacuteximo

beneficio a I~l capacidad instalada y ser mas dicientes en el uso de los re-ursos

bull Hacer hospitales participativos descentralizados En Argentina existe la experiencia de

cOl1lul1idade~ lJue forman palte de directorios por ejemplo asociacionco civiles importantes como el Club de Leones representantes universitarios y representantes de la misma comunidad tI el caso de los CLAS donde la comunidad pal1icipa en la gcstioacuten de los

estahlecimiento Estos son eiemplos que tambieacuten constituyen un reto y se debe contemplar estrategias que permitan la palticipacioacuten de la comunidad en los procesos de gestioacuten hospitalaria de esta manera la ciudadaniacutea estariacutea representada en la organizacioacuten Asiacute cuando hahlamos de atencioacuten y satisfaccioacuten del usuario ellos podliacutean contamos directamente sobre la

percepcioacuten que tienen de los servicios que les brindarnos Se tiene entonces que integrar a la comunidad en let gestioacuten o por lo menos hacer un control social de la gestioacuten que se viene

CONFEFENCIAS MAGISTRALES 31

Tendencias y retos en la gestioacuten hospitalaria bullbullbullbullbullIIIIIIIIIIIIIlIlIlIlIlIlllllilllllllllll~II1tl~m~J~~i~~i

DR HERNAN GARC A CABRERamp

DRECTOgtlt GENERAL AlhJNTO

DiRECCIO GENERA SALUD 0E LAS PERSONAS

Muy buenos diacuteas a lodos y cada uno de ustedes agradezco a todos por compartir con nosotros estos dos diacuteas de trabajo donde nuestra intencioacuten es el de contar con los principales actores de este encuentro Hacia la Modernizacioacuten de la Gestioacuten Hospitalaria y reconocer que el tema de la administracioacuten hospitalaria es cosa seria por su complejidad relevancia y alcance a la poblacioacuten entre otros elementos que tenemos tener en cuenta cuando los profesionales de la salud decidimos incursionar en la gestioacuten de los hospitales

Para que tengan una idea de la magnitud e impoltancia del tema que estamos abordando quisiera

darles a conocer algunos datos estadiacutesticos en relacioacuten con los hospitales tal es asiacute que el Ministerio de Salud en el Peruacute cuenta con aproximadamente 140 hospitales J169 centros de salud 5316 puestos de salud Los hospitales producen 7 millones de consultas externas (50 q del total de consultas que se brindan en los diferentes establecimientos de salud del MINSA) existe

una oferta de 24489 camas que generan 500000 egresos al antildeo con un Grado de Ocupacioacuten Cama de 72(71 y un Promedio de Permanencia de 6 diacuteas a nivel nacional

En este contexto se identifican cambios y retos que los Hospitales del paiacutes deben afrontar en los proacuteximos antildeos Dentro de los cambios maacutes importantes y que cada vez son maacutes evidentes figuran los demograacuteficos y epidemioloacutegicos en tanto que los retos a enfrentar en un futuro muy cercano

se relacionan con la organ izacioacuten las finanzas y la tecnologiacutea como aspectos relevante a tratar eacutesta maiiana

CAMBIOS Y RETOS EN LA GESTiOacuteN HOSPITALARIA

Los cambios

Cambios demograacuteficos

El Peruacute en 1940 eacutera un paiacutes baacutesicamente rural siendo sus principales actividades la agricultura y 11 mineriacutea Seguacuten eacutel censo de ese antildeo nuestro paiacutes contaba con una ponlaciuacuten aproximada de 7 millones y un estimado de 25 millones para el antildeo 2000 lo que indica que la poblacioacuten se ha triplicado en el penOdo de 60 antildeos caracterizaacutendose por ser un paiacutes urnanizado y con nuevos rubros uc produccioacuten en comercio servicios manufactura y construccioacuten originando camnios en

los estilos y condicinnes de vida nuestras poblaciones

Por otro lado se oberva la disminucioacuten de la tasa de mortalidad general y paralela a ella la tasa de fecundidad dc (J) hijllS por mujer en 1961 a 30 hijos por mujer en el ml) 2000 Estos dalas

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demograacuteficos nos demuestran y explican el proceso de la Transicioacuten Epidemioloacutegica el proceso de urhanizacioacuten acceso a servicios haacutesicos intervenciones sanitarias colectias y el desarrollo de la tecnologiacutea medica Estos camhios generan mayor frecuencia de enfermedades propias de las edades adultas maduras y viejas por el aumento de la esperanza de vida al nacer que demandan una nueva estructuracioacuten de la atencioacuten en los centros hospitalarios con rdacioacuten a la atencioacuten de patologiacuteas croacutenico l-kgenerativas propias de la poblacioacuten adulta

Cambios epidemioloacutegicos

Dentro dc los camhios epidemioloacutegicos se suscita un incremento de los aciacutedentes de transito enfermedades cardiovasculares croacutenico degenerativas y un aumento de caacutenceres en el perfil epidemioloacutegico del paiacutes De las defunciones registradas en el paiacutes entre J986 Y ] 997 el ] lcW tuvieron como causa alguacuten

tumor maligno de los cuales el Caacutencer de estomago representoacute el lS 92(iexcleacute del total de defunciones por pawlogiacuteas oncoloacutegicas durante este mismo periodo siendo la primera causa de

mortalidad por caacutencer en el paiacutes en ambos sexos En las mujeres el caacutencer de cuello uterino representa el 107( y el caacutencer de mama e15 de la mortalidad por neopla~ia

Los retos

Retos Financieros

En el tema de Jos relos financieros es mas fuerte la idea de asumir la especializacioacuten de funciones

en los Sistemas de Salud asiacute el hospital cumpliriacutea un rol prestador el Seguro Integral de Salud un rol financiador) el Ministelio de Salud el rol Rector Actualmente estas fUllciones se vienen

superponiendo en las diferentes instancias organizativas por lo que es cOllveniente clarificar la misioacuten y objetivos funcionales para una mejor operatividad y funcionalidad de las estructuras

organizativas

Otro tema importante esta asociado a la productividad eficiencia y calidad de los servicios que se brindan en los hospitales que vistos como empresa publica de bien social 110 posibilitan buscar

una alta rentabilidad econoacutemica Es necesario pugnar por una alta productividad entendida como el mayor numero de actividades realizadas con el recurso disponihle LISO adecuado de la

capacidad instalada en los consultorios fiacutesicos sala de operaciones equipo de ayuda al diagnostico Por otro lado se debe lograr una adecuada asignacioacuten y uso de los recursos sin

excluir la calidad teacutecnica y la calidad humana para brindar los servicios a nuestros usuarios con

quienes tenemos la obligacioacuten de generar bienestar y calidez en los servicios brindados contribuyendo a una mejor calidad de vida

Por tanto es importante considerar el tema de la productividad no solo desde el punto de vista del desempentildeo institucional si no tambieacuten de la productividad individual Los diversos profesionales de la salud comentan por ejemplo Yo realizo maacutes intervenciones quiruacutergicas y otros operan menos pero todos ganamos lo mismo o yo llego temprano a mi consulta y me vaya las dos de la tarde y veo mas pacientes trato de ser eficiente y de generar calidad otros llegan tarde y se van temprano lo que considera a conceptual izar la productividad en teacuterminos no solamente institucionales si no tamhieacuten individuales

iacuteer ENCUENTRO NACONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITALARIA MINSA 28

Otro tema importante dentro de los retos financieros que es bueno resaltar es la implementacioacuten del Seguro Intcgral de Salud teniendo como antecedentes las cxperiencias que deben haber tenido ustedes con el Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno-Infantil cuyos roles inicialmcnte comentaba es de esperar que el hospital preste los servicios y el SIS los financie Adoptar este modelo es muy importante por el lado de los prestadores maacutes auacuten si la prioridad es el binomio vlaterno-Tnfantil en las poblaciones pobres y muy pobrcs~ por ejcmplo en el Instituto V1aterno Perinatal casi todas sus prestaciones podriacutean estar sujetas al financiamiento SISo por tanto los hospitales deben preparar todos los mecanismos teacutecnicos administrativos que permitan obtener mayores iniexcl2resos directamcnte recaudados del SIS y no del bolsillo de los usualios como viene ocurriendo en la actualidad

Los mecanismos de asignacioacuten de recursos que actualmente tienen los hospitales puacuteblicos cstaacuten ligados al uso de partidas presupuestales que no permiten tener una ideal cabal del impacto econoacutemico financiero y de la produccioacuten de los servicios ni del impacto sanitario cn las poblaciones atendidas Se debe buscar nuevas formas de programacioacuten y planificacioacuten para la asignacioacuten de recursos y empezar a utilizar nuevos mecanismos de pago como el pago por actividades por productividad por valor bruto de produccioacuten como lo haCe el Seguro Social como un mecanismo inicial que luego permite agruparlos por isoconsumo para luego avanzar hacia productos sanitarios como nintildeos protegidos madre controlada gestante protegida buscando que estos mecanismos de pago tengan relacioacuten entre lo que hago y el dinero que no alcanza

Retos organizacionales

Con respecto a los le[iexcl)S organizacionales se pretende lograr

bull Mejores hospitales que involucra la mejora de procesos donde hay mucho que trabajar por ejemplo los procesos de atencioacuten admisioacuten intervenciones quiruacutergicas las listas de espera de pacientes para ser intervenidos en un mes o dos meses y que son enviados para que se tomen sus diferentes caacutemenes se realicen su riesgo quiruacutergico sin que haya alguien que se preocupe por su IJ1tervencioacuten quiruacutergica sin tener en cuenta que los pacientes van a terminar cansados oplJlldo por buscar otros lugares o abandonando su decisioacuten para ser intervenido por coniguiente debemos empezar a generar un ordenamiento de estos procesos de manera integral yen la c~tructura formal de la produccioacuten

En algunos hospitales han sucedido eventos como que la cantidad de atenciones en cmelgcncias es mayor o similar a las registradas por atencioacuten en consultas esto nos indica una distorsioacuten del proceso productivo que muchas veces se asocia con la no oferta de servicios por la tarde lo que origina que el paciente cuando busca una consulta y no logra como resolver sus problemas acude a emergellLia y congestiona la atencioacuten en emergencia que genera costos mucho maacutes altos en las atenciones y en el costo social En un estudio realizado en Chile se encontroacute que de que cada 10 personas que llegan graves al servicio de emergencia tres mOlIacutean por no haber recibido atencioacuten oportuna generada por que el recurso meacutedico esta ocupado atendiendo a pacientes con menores complejidades Este tambieacuten es un tema del proceso productivo hospitalalio que tenemos que trabajar redisentildeando algunos elementos que se consideren importantes

Nuevos disentildeos organizacionales la estructura claacutesica de nuestros hospitales serVicios generales serviCIOS intermedios y servicios finales con sus especialidades medicina cirugiacutea

CONFERI NeJAS fJlAGJSTRALES 29

pediatriacutea gincc(jogiacutea asiacute como todas las subespecialidades estaacuten generlIldo dificultades ll1 la prestacioacuten de los servicios de entrada al hospital lo que nos hace repenltar sobre lti somos

una organizacioacuten orientada hacia los usuarios los usumios vienen y no Ji~o vo qUilro una consulta o qUIero que me operen o quiero que me hospitalicen lntUnCes lal eL eSla sea la forma como debemos organizarnos en consulta externa hospilalizaciliacuten y emergencia

Medicina Cirugiacutea Pediatriacutea que mas bien tienen la loacutegica propia de la prganizaci(iacuten con Ia~ especialidades que hrinda deben buscar nuevas formas tal vez fllllCi(lllak~ l11alriciale~ que

permitan generar una mejor prestacioacuten de servicios en los hospitales

bull El tamantildeo de los hospitales debe ser acorde con la demanda En el 1I11bIlU l11undial ~ eacutel no se

construyen grandes hospitales los hospitales mltJs grandes que alguna ez ie hicieron como d Rebagliati en nuestro paiacutes con cerca de L50() camas con maacutes o menos 000 trabajadores lo

que genera puntos de equilibrio mucho maacutes lejos lo que hace su adminilracloacuten supongo tiexclUl terrihle Por tanto este tamantildeo no permite llevar acabo buenos procesos y hay que tener cuidado

de invertir en hospitales muy grandes por que podriacutean generar prohlema~ Ios hospitales dehcn entonces lener funcionalidad acordes con la magnitud y la complejidaJ de la demanda

bull Menos camas hospitalarias (cirugiacutea de diacutea) existen estudios que sellalan que los ho~pilales con maacutes de 2S( J camas presentan dificultades financieras y se hacen mis iacutencficielHcs Jo

uuarios tienden a hospitalizarse menos y no como antes ocurriacutea por ejemrlo los pacientes con tuberculosi se quedaban seis meses para su tratamiento las pacientes operadas por cesaacuterea permaneciacutean un Illes o los operados por apeacutendice y otros casos n1Iacutes Actualmente le)gt

paciente~ no ingresan a Jos hospitales sin que previamente tengan el rieco quiruacutergiCll Eshl nos muestran que el tema de cirugiacutea ha cambiado mucho por esta razoacuten lo hospilalLs cada

wz podriacutean estar reduciendo el nuacutemero de sus camas

bull Otro asunto importante es que los hospitales deben estar integrados a In red de servidos Aquiacute hay que plantearse una pregunta iquestseguir con la loacutegica de tener hospitales integrados () generales iquesthospitales donde uno acude para quc se resuelven casos desde una diarrea hasta casos de pacientes con quemaduras de tercer grado esto nos motiva a renexionar que

deberiacuteamos acudir a hospitales maacutes referenciales donde la mediana y alta complejidad empiezan a resolverse en tanto que la atencioacuten del primer nivel se queda en la red y empezar a trabajar en ese modelo Sin embargo esto conlleva a todo un proceso de rediseI1o inclusive organizacional los grandes hospitales con grandes complejidades empiezan a competir con la

demanda de los primeros niveles vez en algunos lugares Por esto es imprescindihle empezar

a uabajar el tema de hospitales referenciales para la mediana y alta Complejidad claro que lal

vez en algunos casos se debe seguir con la loacutegica de hospitales generales

bull El desarrollo de la gestioacuten cliacutenica Es importante indicar que todo lo 411e acontece en Jos procesos meacutedicos o cliacutenicos no los va a resolver nadie maacutes que el mismo profesional de salud

Con esto quiero plantear que los problemas que se presentan en un centro quiruacutergico oftalmologiacutea urologiacutea o de emergencia y la forma de reorganizacioacuten de los procesos Jos debe realizar el profesional que ahiacute labora pues va ser bien difiacutecil que el administrador economista o planificador generen manuales de operaciones para estos procesos por lo tanto los meacutedico~ enfermeras y todos los profesionales de salud deben desarrollar el tema de la gestioacuten cliacutenica

ver nuevas formas de clasificar los pacientes utilizar criterios de costos y otros que se generan

con la atencioacuten de pacientes

ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZACION HOSPITALARiA MINSA 30

Casi siemprc cstamos excelentemente preparados para cuando nos dicen por ejemplo paciente de 25 antildeos de edad que acude a la emergencia por presentar coacutelico en fosa iliacuteaca

dencha con alza teacutermica pero cuando se nos intenoga acerca de iquestcual es el costo de un paciente con ti loidea 1 iquestCuaacutel es el periodo de permanencia de los pacientes iquestCuales son las

patologiacuteas maS frecuentes del hospital iquestCon que recursos cuentaiquestCuaacutel es la productividad de los mismos)es donde se presentan dificultades por que no estamos preparados para el caso y deberiacuteamos empezar a asumir esta loacutegica Es decir Jos jefes de departamemo jefes de

servicio dclxrIacuteltln ser los primeros en empezar a desaJTollar gestioacuten cliacutenica y creo el reto es empezar a preparar gente con esta loacutegica El tema de los protocolos facturacioacuten de los

procesos clasificacioacuten de pacientes indicadores de medicioacuten de desempentildeo son aspectos asociados a la gestioacuten cliacutenica que los jefes de depaltamento de servicio o de aacuterea deben entender que son parte de la gestioacuten que contribuyen al desarrollo integral del hospital y no

ser soacutelo los representantes de los meacutedicos de sus servicios para enfrentarlte con los directivos que hacen gestioacuten en los hospitales Debemos trabajar juntos en este proceso que es palte de la cultura or2anlzacional que debe cambiar

bull El tema de medicioacuten de desarrollo institucional implica que se tiene que generaresta cultura pues no estamos acostumbrados a medir o que nos midan por ejemplo una Direccioacuten Ejecutiva de Servicio concentracioacuten produccioacuten productividad periodo de permanencia

grado de liSO intervenciones quiruacutergicas u otros de los uacuteltimos meses por que no se usan siendo auacuten elementos baacutesicos para una adecuada gestioacuten en la empresa sanitaria de un Hospital Por tanto hay que empezar a implementarlos y generar este tipo de informacioacuten para

su anaacutelisis e illlpOltante ver nuevas formas de trabajo en el tema de gestioacuten El taller que se realizaraacute en las proacuteximas dos semanas 23 29 Y 30 pretende cambiar los mecanismos de informacioacuten de las DISAS Posteriormente se tendraacute una reunioacuten con todos los hospitales para

determinar cual va a ser la infomlacioacuten y los indicadores baacutesicos que quisieacuteramos tener de manera actualizada para realizar las evaluaciones que contribuyan con el lema de produccioacuten

y productividad

bull La infraeshuclura de uso funcional Se acabaron los duentildeos de lo consultorios o los selyicios duello de consultorios por tanto se deberiacutea hacer un uso mas practicn y funcional

de sus proceos por ejemplo casos como el de un consultorio designado para medicina y que nadie maacutes lo puede usar o que durante la tarde permanece cerrado o cuando el jefe se va de vacaciones ( que se llevan la llave son cosas que deben empezar a cambiar y ser maacutes lUncionales en d LISO de las instalaciones como sucede en las cliacutenicas para sacarle el maacuteximo

beneficio a I~l capacidad instalada y ser mas dicientes en el uso de los re-ursos

bull Hacer hospitales participativos descentralizados En Argentina existe la experiencia de

cOl1lul1idade~ lJue forman palte de directorios por ejemplo asociacionco civiles importantes como el Club de Leones representantes universitarios y representantes de la misma comunidad tI el caso de los CLAS donde la comunidad pal1icipa en la gcstioacuten de los

estahlecimiento Estos son eiemplos que tambieacuten constituyen un reto y se debe contemplar estrategias que permitan la palticipacioacuten de la comunidad en los procesos de gestioacuten hospitalaria de esta manera la ciudadaniacutea estariacutea representada en la organizacioacuten Asiacute cuando hahlamos de atencioacuten y satisfaccioacuten del usuario ellos podliacutean contamos directamente sobre la

percepcioacuten que tienen de los servicios que les brindarnos Se tiene entonces que integrar a la comunidad en let gestioacuten o por lo menos hacer un control social de la gestioacuten que se viene

CONFEFENCIAS MAGISTRALES 31

demograacuteficos nos demuestran y explican el proceso de la Transicioacuten Epidemioloacutegica el proceso de urhanizacioacuten acceso a servicios haacutesicos intervenciones sanitarias colectias y el desarrollo de la tecnologiacutea medica Estos camhios generan mayor frecuencia de enfermedades propias de las edades adultas maduras y viejas por el aumento de la esperanza de vida al nacer que demandan una nueva estructuracioacuten de la atencioacuten en los centros hospitalarios con rdacioacuten a la atencioacuten de patologiacuteas croacutenico l-kgenerativas propias de la poblacioacuten adulta

Cambios epidemioloacutegicos

Dentro dc los camhios epidemioloacutegicos se suscita un incremento de los aciacutedentes de transito enfermedades cardiovasculares croacutenico degenerativas y un aumento de caacutenceres en el perfil epidemioloacutegico del paiacutes De las defunciones registradas en el paiacutes entre J986 Y ] 997 el ] lcW tuvieron como causa alguacuten

tumor maligno de los cuales el Caacutencer de estomago representoacute el lS 92(iexcleacute del total de defunciones por pawlogiacuteas oncoloacutegicas durante este mismo periodo siendo la primera causa de

mortalidad por caacutencer en el paiacutes en ambos sexos En las mujeres el caacutencer de cuello uterino representa el 107( y el caacutencer de mama e15 de la mortalidad por neopla~ia

Los retos

Retos Financieros

En el tema de Jos relos financieros es mas fuerte la idea de asumir la especializacioacuten de funciones

en los Sistemas de Salud asiacute el hospital cumpliriacutea un rol prestador el Seguro Integral de Salud un rol financiador) el Ministelio de Salud el rol Rector Actualmente estas fUllciones se vienen

superponiendo en las diferentes instancias organizativas por lo que es cOllveniente clarificar la misioacuten y objetivos funcionales para una mejor operatividad y funcionalidad de las estructuras

organizativas

Otro tema importante esta asociado a la productividad eficiencia y calidad de los servicios que se brindan en los hospitales que vistos como empresa publica de bien social 110 posibilitan buscar

una alta rentabilidad econoacutemica Es necesario pugnar por una alta productividad entendida como el mayor numero de actividades realizadas con el recurso disponihle LISO adecuado de la

capacidad instalada en los consultorios fiacutesicos sala de operaciones equipo de ayuda al diagnostico Por otro lado se debe lograr una adecuada asignacioacuten y uso de los recursos sin

excluir la calidad teacutecnica y la calidad humana para brindar los servicios a nuestros usuarios con

quienes tenemos la obligacioacuten de generar bienestar y calidez en los servicios brindados contribuyendo a una mejor calidad de vida

Por tanto es importante considerar el tema de la productividad no solo desde el punto de vista del desempentildeo institucional si no tambieacuten de la productividad individual Los diversos profesionales de la salud comentan por ejemplo Yo realizo maacutes intervenciones quiruacutergicas y otros operan menos pero todos ganamos lo mismo o yo llego temprano a mi consulta y me vaya las dos de la tarde y veo mas pacientes trato de ser eficiente y de generar calidad otros llegan tarde y se van temprano lo que considera a conceptual izar la productividad en teacuterminos no solamente institucionales si no tamhieacuten individuales

iacuteer ENCUENTRO NACONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITALARIA MINSA 28

Otro tema importante dentro de los retos financieros que es bueno resaltar es la implementacioacuten del Seguro Intcgral de Salud teniendo como antecedentes las cxperiencias que deben haber tenido ustedes con el Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno-Infantil cuyos roles inicialmcnte comentaba es de esperar que el hospital preste los servicios y el SIS los financie Adoptar este modelo es muy importante por el lado de los prestadores maacutes auacuten si la prioridad es el binomio vlaterno-Tnfantil en las poblaciones pobres y muy pobrcs~ por ejcmplo en el Instituto V1aterno Perinatal casi todas sus prestaciones podriacutean estar sujetas al financiamiento SISo por tanto los hospitales deben preparar todos los mecanismos teacutecnicos administrativos que permitan obtener mayores iniexcl2resos directamcnte recaudados del SIS y no del bolsillo de los usualios como viene ocurriendo en la actualidad

Los mecanismos de asignacioacuten de recursos que actualmente tienen los hospitales puacuteblicos cstaacuten ligados al uso de partidas presupuestales que no permiten tener una ideal cabal del impacto econoacutemico financiero y de la produccioacuten de los servicios ni del impacto sanitario cn las poblaciones atendidas Se debe buscar nuevas formas de programacioacuten y planificacioacuten para la asignacioacuten de recursos y empezar a utilizar nuevos mecanismos de pago como el pago por actividades por productividad por valor bruto de produccioacuten como lo haCe el Seguro Social como un mecanismo inicial que luego permite agruparlos por isoconsumo para luego avanzar hacia productos sanitarios como nintildeos protegidos madre controlada gestante protegida buscando que estos mecanismos de pago tengan relacioacuten entre lo que hago y el dinero que no alcanza

Retos organizacionales

Con respecto a los le[iexcl)S organizacionales se pretende lograr

bull Mejores hospitales que involucra la mejora de procesos donde hay mucho que trabajar por ejemplo los procesos de atencioacuten admisioacuten intervenciones quiruacutergicas las listas de espera de pacientes para ser intervenidos en un mes o dos meses y que son enviados para que se tomen sus diferentes caacutemenes se realicen su riesgo quiruacutergico sin que haya alguien que se preocupe por su IJ1tervencioacuten quiruacutergica sin tener en cuenta que los pacientes van a terminar cansados oplJlldo por buscar otros lugares o abandonando su decisioacuten para ser intervenido por coniguiente debemos empezar a generar un ordenamiento de estos procesos de manera integral yen la c~tructura formal de la produccioacuten

En algunos hospitales han sucedido eventos como que la cantidad de atenciones en cmelgcncias es mayor o similar a las registradas por atencioacuten en consultas esto nos indica una distorsioacuten del proceso productivo que muchas veces se asocia con la no oferta de servicios por la tarde lo que origina que el paciente cuando busca una consulta y no logra como resolver sus problemas acude a emergellLia y congestiona la atencioacuten en emergencia que genera costos mucho maacutes altos en las atenciones y en el costo social En un estudio realizado en Chile se encontroacute que de que cada 10 personas que llegan graves al servicio de emergencia tres mOlIacutean por no haber recibido atencioacuten oportuna generada por que el recurso meacutedico esta ocupado atendiendo a pacientes con menores complejidades Este tambieacuten es un tema del proceso productivo hospitalalio que tenemos que trabajar redisentildeando algunos elementos que se consideren importantes

Nuevos disentildeos organizacionales la estructura claacutesica de nuestros hospitales serVicios generales serviCIOS intermedios y servicios finales con sus especialidades medicina cirugiacutea

CONFERI NeJAS fJlAGJSTRALES 29

pediatriacutea gincc(jogiacutea asiacute como todas las subespecialidades estaacuten generlIldo dificultades ll1 la prestacioacuten de los servicios de entrada al hospital lo que nos hace repenltar sobre lti somos

una organizacioacuten orientada hacia los usuarios los usumios vienen y no Ji~o vo qUilro una consulta o qUIero que me operen o quiero que me hospitalicen lntUnCes lal eL eSla sea la forma como debemos organizarnos en consulta externa hospilalizaciliacuten y emergencia

Medicina Cirugiacutea Pediatriacutea que mas bien tienen la loacutegica propia de la prganizaci(iacuten con Ia~ especialidades que hrinda deben buscar nuevas formas tal vez fllllCi(lllak~ l11alriciale~ que

permitan generar una mejor prestacioacuten de servicios en los hospitales

bull El tamantildeo de los hospitales debe ser acorde con la demanda En el 1I11bIlU l11undial ~ eacutel no se

construyen grandes hospitales los hospitales mltJs grandes que alguna ez ie hicieron como d Rebagliati en nuestro paiacutes con cerca de L50() camas con maacutes o menos 000 trabajadores lo

que genera puntos de equilibrio mucho maacutes lejos lo que hace su adminilracloacuten supongo tiexclUl terrihle Por tanto este tamantildeo no permite llevar acabo buenos procesos y hay que tener cuidado

de invertir en hospitales muy grandes por que podriacutean generar prohlema~ Ios hospitales dehcn entonces lener funcionalidad acordes con la magnitud y la complejidaJ de la demanda

bull Menos camas hospitalarias (cirugiacutea de diacutea) existen estudios que sellalan que los ho~pilales con maacutes de 2S( J camas presentan dificultades financieras y se hacen mis iacutencficielHcs Jo

uuarios tienden a hospitalizarse menos y no como antes ocurriacutea por ejemrlo los pacientes con tuberculosi se quedaban seis meses para su tratamiento las pacientes operadas por cesaacuterea permaneciacutean un Illes o los operados por apeacutendice y otros casos n1Iacutes Actualmente le)gt

paciente~ no ingresan a Jos hospitales sin que previamente tengan el rieco quiruacutergiCll Eshl nos muestran que el tema de cirugiacutea ha cambiado mucho por esta razoacuten lo hospilalLs cada

wz podriacutean estar reduciendo el nuacutemero de sus camas

bull Otro asunto importante es que los hospitales deben estar integrados a In red de servidos Aquiacute hay que plantearse una pregunta iquestseguir con la loacutegica de tener hospitales integrados () generales iquesthospitales donde uno acude para quc se resuelven casos desde una diarrea hasta casos de pacientes con quemaduras de tercer grado esto nos motiva a renexionar que

deberiacuteamos acudir a hospitales maacutes referenciales donde la mediana y alta complejidad empiezan a resolverse en tanto que la atencioacuten del primer nivel se queda en la red y empezar a trabajar en ese modelo Sin embargo esto conlleva a todo un proceso de rediseI1o inclusive organizacional los grandes hospitales con grandes complejidades empiezan a competir con la

demanda de los primeros niveles vez en algunos lugares Por esto es imprescindihle empezar

a uabajar el tema de hospitales referenciales para la mediana y alta Complejidad claro que lal

vez en algunos casos se debe seguir con la loacutegica de hospitales generales

bull El desarrollo de la gestioacuten cliacutenica Es importante indicar que todo lo 411e acontece en Jos procesos meacutedicos o cliacutenicos no los va a resolver nadie maacutes que el mismo profesional de salud

Con esto quiero plantear que los problemas que se presentan en un centro quiruacutergico oftalmologiacutea urologiacutea o de emergencia y la forma de reorganizacioacuten de los procesos Jos debe realizar el profesional que ahiacute labora pues va ser bien difiacutecil que el administrador economista o planificador generen manuales de operaciones para estos procesos por lo tanto los meacutedico~ enfermeras y todos los profesionales de salud deben desarrollar el tema de la gestioacuten cliacutenica

ver nuevas formas de clasificar los pacientes utilizar criterios de costos y otros que se generan

con la atencioacuten de pacientes

ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZACION HOSPITALARiA MINSA 30

Casi siemprc cstamos excelentemente preparados para cuando nos dicen por ejemplo paciente de 25 antildeos de edad que acude a la emergencia por presentar coacutelico en fosa iliacuteaca

dencha con alza teacutermica pero cuando se nos intenoga acerca de iquestcual es el costo de un paciente con ti loidea 1 iquestCuaacutel es el periodo de permanencia de los pacientes iquestCuales son las

patologiacuteas maS frecuentes del hospital iquestCon que recursos cuentaiquestCuaacutel es la productividad de los mismos)es donde se presentan dificultades por que no estamos preparados para el caso y deberiacuteamos empezar a asumir esta loacutegica Es decir Jos jefes de departamemo jefes de

servicio dclxrIacuteltln ser los primeros en empezar a desaJTollar gestioacuten cliacutenica y creo el reto es empezar a preparar gente con esta loacutegica El tema de los protocolos facturacioacuten de los

procesos clasificacioacuten de pacientes indicadores de medicioacuten de desempentildeo son aspectos asociados a la gestioacuten cliacutenica que los jefes de depaltamento de servicio o de aacuterea deben entender que son parte de la gestioacuten que contribuyen al desarrollo integral del hospital y no

ser soacutelo los representantes de los meacutedicos de sus servicios para enfrentarlte con los directivos que hacen gestioacuten en los hospitales Debemos trabajar juntos en este proceso que es palte de la cultura or2anlzacional que debe cambiar

bull El tema de medicioacuten de desarrollo institucional implica que se tiene que generaresta cultura pues no estamos acostumbrados a medir o que nos midan por ejemplo una Direccioacuten Ejecutiva de Servicio concentracioacuten produccioacuten productividad periodo de permanencia

grado de liSO intervenciones quiruacutergicas u otros de los uacuteltimos meses por que no se usan siendo auacuten elementos baacutesicos para una adecuada gestioacuten en la empresa sanitaria de un Hospital Por tanto hay que empezar a implementarlos y generar este tipo de informacioacuten para

su anaacutelisis e illlpOltante ver nuevas formas de trabajo en el tema de gestioacuten El taller que se realizaraacute en las proacuteximas dos semanas 23 29 Y 30 pretende cambiar los mecanismos de informacioacuten de las DISAS Posteriormente se tendraacute una reunioacuten con todos los hospitales para

determinar cual va a ser la infomlacioacuten y los indicadores baacutesicos que quisieacuteramos tener de manera actualizada para realizar las evaluaciones que contribuyan con el lema de produccioacuten

y productividad

bull La infraeshuclura de uso funcional Se acabaron los duentildeos de lo consultorios o los selyicios duello de consultorios por tanto se deberiacutea hacer un uso mas practicn y funcional

de sus proceos por ejemplo casos como el de un consultorio designado para medicina y que nadie maacutes lo puede usar o que durante la tarde permanece cerrado o cuando el jefe se va de vacaciones ( que se llevan la llave son cosas que deben empezar a cambiar y ser maacutes lUncionales en d LISO de las instalaciones como sucede en las cliacutenicas para sacarle el maacuteximo

beneficio a I~l capacidad instalada y ser mas dicientes en el uso de los re-ursos

bull Hacer hospitales participativos descentralizados En Argentina existe la experiencia de

cOl1lul1idade~ lJue forman palte de directorios por ejemplo asociacionco civiles importantes como el Club de Leones representantes universitarios y representantes de la misma comunidad tI el caso de los CLAS donde la comunidad pal1icipa en la gcstioacuten de los

estahlecimiento Estos son eiemplos que tambieacuten constituyen un reto y se debe contemplar estrategias que permitan la palticipacioacuten de la comunidad en los procesos de gestioacuten hospitalaria de esta manera la ciudadaniacutea estariacutea representada en la organizacioacuten Asiacute cuando hahlamos de atencioacuten y satisfaccioacuten del usuario ellos podliacutean contamos directamente sobre la

percepcioacuten que tienen de los servicios que les brindarnos Se tiene entonces que integrar a la comunidad en let gestioacuten o por lo menos hacer un control social de la gestioacuten que se viene

CONFEFENCIAS MAGISTRALES 31

Otro tema importante dentro de los retos financieros que es bueno resaltar es la implementacioacuten del Seguro Intcgral de Salud teniendo como antecedentes las cxperiencias que deben haber tenido ustedes con el Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno-Infantil cuyos roles inicialmcnte comentaba es de esperar que el hospital preste los servicios y el SIS los financie Adoptar este modelo es muy importante por el lado de los prestadores maacutes auacuten si la prioridad es el binomio vlaterno-Tnfantil en las poblaciones pobres y muy pobrcs~ por ejcmplo en el Instituto V1aterno Perinatal casi todas sus prestaciones podriacutean estar sujetas al financiamiento SISo por tanto los hospitales deben preparar todos los mecanismos teacutecnicos administrativos que permitan obtener mayores iniexcl2resos directamcnte recaudados del SIS y no del bolsillo de los usualios como viene ocurriendo en la actualidad

Los mecanismos de asignacioacuten de recursos que actualmente tienen los hospitales puacuteblicos cstaacuten ligados al uso de partidas presupuestales que no permiten tener una ideal cabal del impacto econoacutemico financiero y de la produccioacuten de los servicios ni del impacto sanitario cn las poblaciones atendidas Se debe buscar nuevas formas de programacioacuten y planificacioacuten para la asignacioacuten de recursos y empezar a utilizar nuevos mecanismos de pago como el pago por actividades por productividad por valor bruto de produccioacuten como lo haCe el Seguro Social como un mecanismo inicial que luego permite agruparlos por isoconsumo para luego avanzar hacia productos sanitarios como nintildeos protegidos madre controlada gestante protegida buscando que estos mecanismos de pago tengan relacioacuten entre lo que hago y el dinero que no alcanza

Retos organizacionales

Con respecto a los le[iexcl)S organizacionales se pretende lograr

bull Mejores hospitales que involucra la mejora de procesos donde hay mucho que trabajar por ejemplo los procesos de atencioacuten admisioacuten intervenciones quiruacutergicas las listas de espera de pacientes para ser intervenidos en un mes o dos meses y que son enviados para que se tomen sus diferentes caacutemenes se realicen su riesgo quiruacutergico sin que haya alguien que se preocupe por su IJ1tervencioacuten quiruacutergica sin tener en cuenta que los pacientes van a terminar cansados oplJlldo por buscar otros lugares o abandonando su decisioacuten para ser intervenido por coniguiente debemos empezar a generar un ordenamiento de estos procesos de manera integral yen la c~tructura formal de la produccioacuten

En algunos hospitales han sucedido eventos como que la cantidad de atenciones en cmelgcncias es mayor o similar a las registradas por atencioacuten en consultas esto nos indica una distorsioacuten del proceso productivo que muchas veces se asocia con la no oferta de servicios por la tarde lo que origina que el paciente cuando busca una consulta y no logra como resolver sus problemas acude a emergellLia y congestiona la atencioacuten en emergencia que genera costos mucho maacutes altos en las atenciones y en el costo social En un estudio realizado en Chile se encontroacute que de que cada 10 personas que llegan graves al servicio de emergencia tres mOlIacutean por no haber recibido atencioacuten oportuna generada por que el recurso meacutedico esta ocupado atendiendo a pacientes con menores complejidades Este tambieacuten es un tema del proceso productivo hospitalalio que tenemos que trabajar redisentildeando algunos elementos que se consideren importantes

Nuevos disentildeos organizacionales la estructura claacutesica de nuestros hospitales serVicios generales serviCIOS intermedios y servicios finales con sus especialidades medicina cirugiacutea

CONFERI NeJAS fJlAGJSTRALES 29

pediatriacutea gincc(jogiacutea asiacute como todas las subespecialidades estaacuten generlIldo dificultades ll1 la prestacioacuten de los servicios de entrada al hospital lo que nos hace repenltar sobre lti somos

una organizacioacuten orientada hacia los usuarios los usumios vienen y no Ji~o vo qUilro una consulta o qUIero que me operen o quiero que me hospitalicen lntUnCes lal eL eSla sea la forma como debemos organizarnos en consulta externa hospilalizaciliacuten y emergencia

Medicina Cirugiacutea Pediatriacutea que mas bien tienen la loacutegica propia de la prganizaci(iacuten con Ia~ especialidades que hrinda deben buscar nuevas formas tal vez fllllCi(lllak~ l11alriciale~ que

permitan generar una mejor prestacioacuten de servicios en los hospitales

bull El tamantildeo de los hospitales debe ser acorde con la demanda En el 1I11bIlU l11undial ~ eacutel no se

construyen grandes hospitales los hospitales mltJs grandes que alguna ez ie hicieron como d Rebagliati en nuestro paiacutes con cerca de L50() camas con maacutes o menos 000 trabajadores lo

que genera puntos de equilibrio mucho maacutes lejos lo que hace su adminilracloacuten supongo tiexclUl terrihle Por tanto este tamantildeo no permite llevar acabo buenos procesos y hay que tener cuidado

de invertir en hospitales muy grandes por que podriacutean generar prohlema~ Ios hospitales dehcn entonces lener funcionalidad acordes con la magnitud y la complejidaJ de la demanda

bull Menos camas hospitalarias (cirugiacutea de diacutea) existen estudios que sellalan que los ho~pilales con maacutes de 2S( J camas presentan dificultades financieras y se hacen mis iacutencficielHcs Jo

uuarios tienden a hospitalizarse menos y no como antes ocurriacutea por ejemrlo los pacientes con tuberculosi se quedaban seis meses para su tratamiento las pacientes operadas por cesaacuterea permaneciacutean un Illes o los operados por apeacutendice y otros casos n1Iacutes Actualmente le)gt

paciente~ no ingresan a Jos hospitales sin que previamente tengan el rieco quiruacutergiCll Eshl nos muestran que el tema de cirugiacutea ha cambiado mucho por esta razoacuten lo hospilalLs cada

wz podriacutean estar reduciendo el nuacutemero de sus camas

bull Otro asunto importante es que los hospitales deben estar integrados a In red de servidos Aquiacute hay que plantearse una pregunta iquestseguir con la loacutegica de tener hospitales integrados () generales iquesthospitales donde uno acude para quc se resuelven casos desde una diarrea hasta casos de pacientes con quemaduras de tercer grado esto nos motiva a renexionar que

deberiacuteamos acudir a hospitales maacutes referenciales donde la mediana y alta complejidad empiezan a resolverse en tanto que la atencioacuten del primer nivel se queda en la red y empezar a trabajar en ese modelo Sin embargo esto conlleva a todo un proceso de rediseI1o inclusive organizacional los grandes hospitales con grandes complejidades empiezan a competir con la

demanda de los primeros niveles vez en algunos lugares Por esto es imprescindihle empezar

a uabajar el tema de hospitales referenciales para la mediana y alta Complejidad claro que lal

vez en algunos casos se debe seguir con la loacutegica de hospitales generales

bull El desarrollo de la gestioacuten cliacutenica Es importante indicar que todo lo 411e acontece en Jos procesos meacutedicos o cliacutenicos no los va a resolver nadie maacutes que el mismo profesional de salud

Con esto quiero plantear que los problemas que se presentan en un centro quiruacutergico oftalmologiacutea urologiacutea o de emergencia y la forma de reorganizacioacuten de los procesos Jos debe realizar el profesional que ahiacute labora pues va ser bien difiacutecil que el administrador economista o planificador generen manuales de operaciones para estos procesos por lo tanto los meacutedico~ enfermeras y todos los profesionales de salud deben desarrollar el tema de la gestioacuten cliacutenica

ver nuevas formas de clasificar los pacientes utilizar criterios de costos y otros que se generan

con la atencioacuten de pacientes

ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZACION HOSPITALARiA MINSA 30

Casi siemprc cstamos excelentemente preparados para cuando nos dicen por ejemplo paciente de 25 antildeos de edad que acude a la emergencia por presentar coacutelico en fosa iliacuteaca

dencha con alza teacutermica pero cuando se nos intenoga acerca de iquestcual es el costo de un paciente con ti loidea 1 iquestCuaacutel es el periodo de permanencia de los pacientes iquestCuales son las

patologiacuteas maS frecuentes del hospital iquestCon que recursos cuentaiquestCuaacutel es la productividad de los mismos)es donde se presentan dificultades por que no estamos preparados para el caso y deberiacuteamos empezar a asumir esta loacutegica Es decir Jos jefes de departamemo jefes de

servicio dclxrIacuteltln ser los primeros en empezar a desaJTollar gestioacuten cliacutenica y creo el reto es empezar a preparar gente con esta loacutegica El tema de los protocolos facturacioacuten de los

procesos clasificacioacuten de pacientes indicadores de medicioacuten de desempentildeo son aspectos asociados a la gestioacuten cliacutenica que los jefes de depaltamento de servicio o de aacuterea deben entender que son parte de la gestioacuten que contribuyen al desarrollo integral del hospital y no

ser soacutelo los representantes de los meacutedicos de sus servicios para enfrentarlte con los directivos que hacen gestioacuten en los hospitales Debemos trabajar juntos en este proceso que es palte de la cultura or2anlzacional que debe cambiar

bull El tema de medicioacuten de desarrollo institucional implica que se tiene que generaresta cultura pues no estamos acostumbrados a medir o que nos midan por ejemplo una Direccioacuten Ejecutiva de Servicio concentracioacuten produccioacuten productividad periodo de permanencia

grado de liSO intervenciones quiruacutergicas u otros de los uacuteltimos meses por que no se usan siendo auacuten elementos baacutesicos para una adecuada gestioacuten en la empresa sanitaria de un Hospital Por tanto hay que empezar a implementarlos y generar este tipo de informacioacuten para

su anaacutelisis e illlpOltante ver nuevas formas de trabajo en el tema de gestioacuten El taller que se realizaraacute en las proacuteximas dos semanas 23 29 Y 30 pretende cambiar los mecanismos de informacioacuten de las DISAS Posteriormente se tendraacute una reunioacuten con todos los hospitales para

determinar cual va a ser la infomlacioacuten y los indicadores baacutesicos que quisieacuteramos tener de manera actualizada para realizar las evaluaciones que contribuyan con el lema de produccioacuten

y productividad

bull La infraeshuclura de uso funcional Se acabaron los duentildeos de lo consultorios o los selyicios duello de consultorios por tanto se deberiacutea hacer un uso mas practicn y funcional

de sus proceos por ejemplo casos como el de un consultorio designado para medicina y que nadie maacutes lo puede usar o que durante la tarde permanece cerrado o cuando el jefe se va de vacaciones ( que se llevan la llave son cosas que deben empezar a cambiar y ser maacutes lUncionales en d LISO de las instalaciones como sucede en las cliacutenicas para sacarle el maacuteximo

beneficio a I~l capacidad instalada y ser mas dicientes en el uso de los re-ursos

bull Hacer hospitales participativos descentralizados En Argentina existe la experiencia de

cOl1lul1idade~ lJue forman palte de directorios por ejemplo asociacionco civiles importantes como el Club de Leones representantes universitarios y representantes de la misma comunidad tI el caso de los CLAS donde la comunidad pal1icipa en la gcstioacuten de los

estahlecimiento Estos son eiemplos que tambieacuten constituyen un reto y se debe contemplar estrategias que permitan la palticipacioacuten de la comunidad en los procesos de gestioacuten hospitalaria de esta manera la ciudadaniacutea estariacutea representada en la organizacioacuten Asiacute cuando hahlamos de atencioacuten y satisfaccioacuten del usuario ellos podliacutean contamos directamente sobre la

percepcioacuten que tienen de los servicios que les brindarnos Se tiene entonces que integrar a la comunidad en let gestioacuten o por lo menos hacer un control social de la gestioacuten que se viene

CONFEFENCIAS MAGISTRALES 31

pediatriacutea gincc(jogiacutea asiacute como todas las subespecialidades estaacuten generlIldo dificultades ll1 la prestacioacuten de los servicios de entrada al hospital lo que nos hace repenltar sobre lti somos

una organizacioacuten orientada hacia los usuarios los usumios vienen y no Ji~o vo qUilro una consulta o qUIero que me operen o quiero que me hospitalicen lntUnCes lal eL eSla sea la forma como debemos organizarnos en consulta externa hospilalizaciliacuten y emergencia

Medicina Cirugiacutea Pediatriacutea que mas bien tienen la loacutegica propia de la prganizaci(iacuten con Ia~ especialidades que hrinda deben buscar nuevas formas tal vez fllllCi(lllak~ l11alriciale~ que

permitan generar una mejor prestacioacuten de servicios en los hospitales

bull El tamantildeo de los hospitales debe ser acorde con la demanda En el 1I11bIlU l11undial ~ eacutel no se

construyen grandes hospitales los hospitales mltJs grandes que alguna ez ie hicieron como d Rebagliati en nuestro paiacutes con cerca de L50() camas con maacutes o menos 000 trabajadores lo

que genera puntos de equilibrio mucho maacutes lejos lo que hace su adminilracloacuten supongo tiexclUl terrihle Por tanto este tamantildeo no permite llevar acabo buenos procesos y hay que tener cuidado

de invertir en hospitales muy grandes por que podriacutean generar prohlema~ Ios hospitales dehcn entonces lener funcionalidad acordes con la magnitud y la complejidaJ de la demanda

bull Menos camas hospitalarias (cirugiacutea de diacutea) existen estudios que sellalan que los ho~pilales con maacutes de 2S( J camas presentan dificultades financieras y se hacen mis iacutencficielHcs Jo

uuarios tienden a hospitalizarse menos y no como antes ocurriacutea por ejemrlo los pacientes con tuberculosi se quedaban seis meses para su tratamiento las pacientes operadas por cesaacuterea permaneciacutean un Illes o los operados por apeacutendice y otros casos n1Iacutes Actualmente le)gt

paciente~ no ingresan a Jos hospitales sin que previamente tengan el rieco quiruacutergiCll Eshl nos muestran que el tema de cirugiacutea ha cambiado mucho por esta razoacuten lo hospilalLs cada

wz podriacutean estar reduciendo el nuacutemero de sus camas

bull Otro asunto importante es que los hospitales deben estar integrados a In red de servidos Aquiacute hay que plantearse una pregunta iquestseguir con la loacutegica de tener hospitales integrados () generales iquesthospitales donde uno acude para quc se resuelven casos desde una diarrea hasta casos de pacientes con quemaduras de tercer grado esto nos motiva a renexionar que

deberiacuteamos acudir a hospitales maacutes referenciales donde la mediana y alta complejidad empiezan a resolverse en tanto que la atencioacuten del primer nivel se queda en la red y empezar a trabajar en ese modelo Sin embargo esto conlleva a todo un proceso de rediseI1o inclusive organizacional los grandes hospitales con grandes complejidades empiezan a competir con la

demanda de los primeros niveles vez en algunos lugares Por esto es imprescindihle empezar

a uabajar el tema de hospitales referenciales para la mediana y alta Complejidad claro que lal

vez en algunos casos se debe seguir con la loacutegica de hospitales generales

bull El desarrollo de la gestioacuten cliacutenica Es importante indicar que todo lo 411e acontece en Jos procesos meacutedicos o cliacutenicos no los va a resolver nadie maacutes que el mismo profesional de salud

Con esto quiero plantear que los problemas que se presentan en un centro quiruacutergico oftalmologiacutea urologiacutea o de emergencia y la forma de reorganizacioacuten de los procesos Jos debe realizar el profesional que ahiacute labora pues va ser bien difiacutecil que el administrador economista o planificador generen manuales de operaciones para estos procesos por lo tanto los meacutedico~ enfermeras y todos los profesionales de salud deben desarrollar el tema de la gestioacuten cliacutenica

ver nuevas formas de clasificar los pacientes utilizar criterios de costos y otros que se generan

con la atencioacuten de pacientes

ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZACION HOSPITALARiA MINSA 30

Casi siemprc cstamos excelentemente preparados para cuando nos dicen por ejemplo paciente de 25 antildeos de edad que acude a la emergencia por presentar coacutelico en fosa iliacuteaca

dencha con alza teacutermica pero cuando se nos intenoga acerca de iquestcual es el costo de un paciente con ti loidea 1 iquestCuaacutel es el periodo de permanencia de los pacientes iquestCuales son las

patologiacuteas maS frecuentes del hospital iquestCon que recursos cuentaiquestCuaacutel es la productividad de los mismos)es donde se presentan dificultades por que no estamos preparados para el caso y deberiacuteamos empezar a asumir esta loacutegica Es decir Jos jefes de departamemo jefes de

servicio dclxrIacuteltln ser los primeros en empezar a desaJTollar gestioacuten cliacutenica y creo el reto es empezar a preparar gente con esta loacutegica El tema de los protocolos facturacioacuten de los

procesos clasificacioacuten de pacientes indicadores de medicioacuten de desempentildeo son aspectos asociados a la gestioacuten cliacutenica que los jefes de depaltamento de servicio o de aacuterea deben entender que son parte de la gestioacuten que contribuyen al desarrollo integral del hospital y no

ser soacutelo los representantes de los meacutedicos de sus servicios para enfrentarlte con los directivos que hacen gestioacuten en los hospitales Debemos trabajar juntos en este proceso que es palte de la cultura or2anlzacional que debe cambiar

bull El tema de medicioacuten de desarrollo institucional implica que se tiene que generaresta cultura pues no estamos acostumbrados a medir o que nos midan por ejemplo una Direccioacuten Ejecutiva de Servicio concentracioacuten produccioacuten productividad periodo de permanencia

grado de liSO intervenciones quiruacutergicas u otros de los uacuteltimos meses por que no se usan siendo auacuten elementos baacutesicos para una adecuada gestioacuten en la empresa sanitaria de un Hospital Por tanto hay que empezar a implementarlos y generar este tipo de informacioacuten para

su anaacutelisis e illlpOltante ver nuevas formas de trabajo en el tema de gestioacuten El taller que se realizaraacute en las proacuteximas dos semanas 23 29 Y 30 pretende cambiar los mecanismos de informacioacuten de las DISAS Posteriormente se tendraacute una reunioacuten con todos los hospitales para

determinar cual va a ser la infomlacioacuten y los indicadores baacutesicos que quisieacuteramos tener de manera actualizada para realizar las evaluaciones que contribuyan con el lema de produccioacuten

y productividad

bull La infraeshuclura de uso funcional Se acabaron los duentildeos de lo consultorios o los selyicios duello de consultorios por tanto se deberiacutea hacer un uso mas practicn y funcional

de sus proceos por ejemplo casos como el de un consultorio designado para medicina y que nadie maacutes lo puede usar o que durante la tarde permanece cerrado o cuando el jefe se va de vacaciones ( que se llevan la llave son cosas que deben empezar a cambiar y ser maacutes lUncionales en d LISO de las instalaciones como sucede en las cliacutenicas para sacarle el maacuteximo

beneficio a I~l capacidad instalada y ser mas dicientes en el uso de los re-ursos

bull Hacer hospitales participativos descentralizados En Argentina existe la experiencia de

cOl1lul1idade~ lJue forman palte de directorios por ejemplo asociacionco civiles importantes como el Club de Leones representantes universitarios y representantes de la misma comunidad tI el caso de los CLAS donde la comunidad pal1icipa en la gcstioacuten de los

estahlecimiento Estos son eiemplos que tambieacuten constituyen un reto y se debe contemplar estrategias que permitan la palticipacioacuten de la comunidad en los procesos de gestioacuten hospitalaria de esta manera la ciudadaniacutea estariacutea representada en la organizacioacuten Asiacute cuando hahlamos de atencioacuten y satisfaccioacuten del usuario ellos podliacutean contamos directamente sobre la

percepcioacuten que tienen de los servicios que les brindarnos Se tiene entonces que integrar a la comunidad en let gestioacuten o por lo menos hacer un control social de la gestioacuten que se viene

CONFEFENCIAS MAGISTRALES 31

Casi siemprc cstamos excelentemente preparados para cuando nos dicen por ejemplo paciente de 25 antildeos de edad que acude a la emergencia por presentar coacutelico en fosa iliacuteaca

dencha con alza teacutermica pero cuando se nos intenoga acerca de iquestcual es el costo de un paciente con ti loidea 1 iquestCuaacutel es el periodo de permanencia de los pacientes iquestCuales son las

patologiacuteas maS frecuentes del hospital iquestCon que recursos cuentaiquestCuaacutel es la productividad de los mismos)es donde se presentan dificultades por que no estamos preparados para el caso y deberiacuteamos empezar a asumir esta loacutegica Es decir Jos jefes de departamemo jefes de

servicio dclxrIacuteltln ser los primeros en empezar a desaJTollar gestioacuten cliacutenica y creo el reto es empezar a preparar gente con esta loacutegica El tema de los protocolos facturacioacuten de los

procesos clasificacioacuten de pacientes indicadores de medicioacuten de desempentildeo son aspectos asociados a la gestioacuten cliacutenica que los jefes de depaltamento de servicio o de aacuterea deben entender que son parte de la gestioacuten que contribuyen al desarrollo integral del hospital y no

ser soacutelo los representantes de los meacutedicos de sus servicios para enfrentarlte con los directivos que hacen gestioacuten en los hospitales Debemos trabajar juntos en este proceso que es palte de la cultura or2anlzacional que debe cambiar

bull El tema de medicioacuten de desarrollo institucional implica que se tiene que generaresta cultura pues no estamos acostumbrados a medir o que nos midan por ejemplo una Direccioacuten Ejecutiva de Servicio concentracioacuten produccioacuten productividad periodo de permanencia

grado de liSO intervenciones quiruacutergicas u otros de los uacuteltimos meses por que no se usan siendo auacuten elementos baacutesicos para una adecuada gestioacuten en la empresa sanitaria de un Hospital Por tanto hay que empezar a implementarlos y generar este tipo de informacioacuten para

su anaacutelisis e illlpOltante ver nuevas formas de trabajo en el tema de gestioacuten El taller que se realizaraacute en las proacuteximas dos semanas 23 29 Y 30 pretende cambiar los mecanismos de informacioacuten de las DISAS Posteriormente se tendraacute una reunioacuten con todos los hospitales para

determinar cual va a ser la infomlacioacuten y los indicadores baacutesicos que quisieacuteramos tener de manera actualizada para realizar las evaluaciones que contribuyan con el lema de produccioacuten

y productividad

bull La infraeshuclura de uso funcional Se acabaron los duentildeos de lo consultorios o los selyicios duello de consultorios por tanto se deberiacutea hacer un uso mas practicn y funcional

de sus proceos por ejemplo casos como el de un consultorio designado para medicina y que nadie maacutes lo puede usar o que durante la tarde permanece cerrado o cuando el jefe se va de vacaciones ( que se llevan la llave son cosas que deben empezar a cambiar y ser maacutes lUncionales en d LISO de las instalaciones como sucede en las cliacutenicas para sacarle el maacuteximo

beneficio a I~l capacidad instalada y ser mas dicientes en el uso de los re-ursos

bull Hacer hospitales participativos descentralizados En Argentina existe la experiencia de

cOl1lul1idade~ lJue forman palte de directorios por ejemplo asociacionco civiles importantes como el Club de Leones representantes universitarios y representantes de la misma comunidad tI el caso de los CLAS donde la comunidad pal1icipa en la gcstioacuten de los

estahlecimiento Estos son eiemplos que tambieacuten constituyen un reto y se debe contemplar estrategias que permitan la palticipacioacuten de la comunidad en los procesos de gestioacuten hospitalaria de esta manera la ciudadaniacutea estariacutea representada en la organizacioacuten Asiacute cuando hahlamos de atencioacuten y satisfaccioacuten del usuario ellos podliacutean contamos directamente sobre la

percepcioacuten que tienen de los servicios que les brindarnos Se tiene entonces que integrar a la comunidad en let gestioacuten o por lo menos hacer un control social de la gestioacuten que se viene

CONFEFENCIAS MAGISTRALES 31

realizando divulgar los derechos que tienen como ciudadanos con respeacutecto a la salud a la

inrormacioacuten y a los mecanismos de coacutemo deben ser tratados dentro de 10- hospitales

E~teacute es otro de Ils elementos que creemos es importante considerar corno Ull reto y empezar a implementar nuevas formas de modelos de gestioacuten que permitan que las comunidadeacutes o qUeacute el ciudadano eomuacuten y corriente esteacuten representados en la gestioacuten de nllSlro hospitales

bull El tema de los redisentildeos donde el tema de calidad es muy impol1ante Por este motivo el

M inisterio de Salud el 27 de Diciembre del 2001 lanzo el Sistema de GesUoacuten de Calidad qUeacute

se esta implementando en 5 hospitales de Lima y en una Red que luego Sl expandiraacute a nivel

nacional La intencioacuten es generar informacioacuten acerca de la satisfaccioacuten que tienen los usuarios dc los servicios que prestamos y empezar a trabajar el tema de la Autliacutetoria Medica los procesos de mejora continua ya tener un sistema de informacioacuten que mida kS desempentildeos y la calidad ele la atencioacuten que se viene generando

Retos tecnoloacutegicos

Otro aspecto que debemos considerar son los retos en el aacutembito tecnoloacutegico que vienen con

fuerza y que eacutereo es importante empezar a mirar por ejemplo la tecnologiacutea esta generando reto a nivcl de los hospitales como el desarrollo en la inmunologiacutea bioquiacutemica u otros temas que creo l istedes conoc n mejor En consecuencia esto nos hace pensar que ahOl1 hay que tomar en cuenta los avallces tecnoloacutegicos para que puedan ser colocados tambieacuten en Iluestros hospitales

El tema de la telemedicina permite la transferencia no solo de conoci miClllt)S cientiacuteficos sinu

tambieacuten de imaacutegene por ejemplo para que nos den la opinioacuten acerca de las plJcas desde un lugar a otru como un avance tecnoloacutegico importante Hay que reflexionar entonces sohre el tema entre seguir operando vesiacuteculas a cielo abierto o hacerlo por laparoscopia El tcrna de atencioacuten lo

habiacuteamos comentado ya antes el de atender a las personas y no a las enfermedades y la renovacioacuten de la lultura organizacional seriacutea conveniente ponernos a analizar el material humano con el cual se trabaja en los hospitales que en ocasiones complica el aancc de la gestioacuten

anali7ar los alores que se han generado en los hospitales puacuteblicos y otros establecimientos que en algunos casos han sido distorsionados por ejemplo No me siento hien pagatlo y por lo tanto busco la forma de cziacutemo sentinne mejor pagado y si no logro sentirme mej(1r pagado entonces puedo trabajar l11el1(lS o puedo aprovechar de llevarme algo del hospital

Esto nos conlleva a-tue busquemos formas de mejorar nuestra cultura organi7aclonaL les eacuteucnto

que cuando ingres~ como Director Ejecutivo del Hospital Naconal Cayctano Heredia la

recaudacioacuten era de ()OO mil soles mensuales que en los dos meses siguientes subioacute a 1200()O)

Ya que en dos meses era imposible cambiar una organizacioacuten tan grande lo uacutenico que hicimos fue controlar el dinero que se generaba en las cajas de Consultorios Extemos cuentas cOITientes farmacia pero esto constituiacutea un gran problema por ser el control costoso ya que significaba

ubicar personal en cada punto de ingreso a la recaudacioacuten generando dos costos en los primeros meses nosotros lIeguacutebamos a las 630 am a vigilar las cajas y notamos que soacutelo con acciones de control se incrementaron los Ingresos Propios que estaacuten asociados a los valores y la cultura de las personas por esto creo que cs un reto bastante fuerte considerar cambiar la cultura organizacional

y mejorar los valores en nuestra organizacioacuten

ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZACION HOSPTlLlR~ MINSA 32

Con respecto a olros retos tecnoloacutegicos existen medicamentos que curan enfermedades a la medida del enfermll cirugiacuteas de reemplazo cirugiacuteas por consultOlio externo conocimiento nuevo conocimielllo de la tecnologiacutea control informaacutetico sobre la salud y algunos avances de cusas que nunca llegamos a imaginar Por ejemplo yo leiacutea esto del show del futuro de Alvin Tomer y el nos con taha que si maacutes o menos tomaacuteramos como promedio la edad 70 antildeos y dividimos todo el tiempo que ha pasado en este mundo nosotros somos la generacioacuten o la promocioacuten ROO de las personas que vienen hahitando la lIacuteelTa y que la promocioacuten 800 igual que la promocioacuten 300 ha sido la que ha visto maacutes cambios tecnoloacutegicos en el mundo en tiempo muy cmto Por ejemplo el avance del primer teleacutefono esos de manivela esto nos da idea de coacutemo hemos tenido la opol1unidad de ver los cambios tecnoloacutegicos del teleacutefono que felizmente lO han sonado durante la exposiciuacuten Existen otros avances maacutes que nosotros no imaginamos y se deben estar gl~llerand() en d tema de la medicina

Ent()llCe~ en un fuluro nuestros hospitales van a tener pacientes que no esteacuten dispuestos a intemarse paciellle~ que en su mayoriacutea estaraacuten entre los 60 y 80 antildeos ciudadanos exigentes de los servicios y pacil~ntes mucho mas dependientes por las patologiacuteas croacutenicas Por lodo esto quisiera englobar la exposicioacuten en un reto final que tiene el nombre de nuestro encuentro Hacia la Modernidad Hospitalaria C0l110 un reto que creo es el maacutes importante Me contaha alguna de las personas que aqlliacute esla presente que hace aproximadamente 12 antildeos llO hall sido convocados los hospitales par IlJ1Lr una reunioacuten teacutecnica como la que ahora tenemos hubt) un regular tiempo de abandono en asumir este lema

L intcllciliacuten que tenemos desde la Direccioacuten General de Salud de las Persunas es asumir este tema tan importanle de hllspitales que generan casi el 5(yf de la produccioacuten In consulta externa que ha e-tado IllU ahandonado aislado y auacuten no hemos tocado el tema del aacuterea de manteni miento el uacuterea de administracioacuten como grandes dificultades en los ho~pitales y no se han tocado hace mucho tiempo Por tanto el objetivo planteado para estos dos diacutea~ sohre experiencias exitosa en gelttipn ltS tratar que estas sean sistemaacuteticas y transferidas a lod(s los involucrados La problemaacutetica de los hospitaks en la fOtTllulacioacuten de poliacuteticas con repeclo a la ge-tioacuten hospitalaria y el reglamento de hospitales que datan de hace mucho tiempo deben tambieacuten empezar a actualrlae abordando el tema de la acreditacioacuten hospitalaria la categorizacioacuten de los hospitales yplameamos la interrogante de si esta bien que existan hospitales L n III IV Locales Jaciolde~ J)nccniexcl~ Universitarios Materno-Infantil Mini hospitales ) toda la gama de Jlombres que exi-ten o el de la habilitacioacuten y ampliacioacuten sin olvidarnos del maacutes illlportante La (iestioacuten Cliacutenica de la gestioacuten en general de alta complejidad como son lo~ hospitales y como Dios es peruano lo ha puesto en lllallOS de ustedes

Mucha-- gracia

ONF[f NelAS HAGISTfiALE 33

Experiencias de gestioacuten hospitalaria en Ameacuterica Latina ~~~~~bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull~-iiexcliexcliexcliexclI~fJjf~iniexcl-DR LUIs EU5H VltASOUFZ LONDONtildeO

COfiexclS~LTCJR tN Sl 0 DE SALLD

ORCANIZACiacuteON PrM1lRlr NA DE LA SALUD

Buenos diacuteas para todos_ Luego de la excelente sesioacuten que tuvimos durante el diacutea de ayer yo

quiero compartir con ustedes algunas experiencias algunas ideas que catalogo en primer lugar

complementarias a las presentaciones que hicieron el Dr Lazo y el Dr Garciacutea En segundo lugar

llamariacutea a e-tas presentaciones introductorias de lo que creo puede 5r un proceso de meshy

joramiento de la gestioacuten hospitalaria en el paiacutes Este evento se inicia con el liderazgo del

Ministerio de Salud y hace honor al precepto de la OPS donde el Peruacute es uno de los 38 paiacuteses

miemhros que Jehemos intercambiar las expeliencias y las lecciones aprendidas en nuestros

diferentes paiacutese- Hay una riqueza muy grande desde Meacutexico hasta la Argentina en el Caribe asiacute

como tamhieacuten Canadaacute y EEUU que hacen parte de la OPS y creo que es muy importante que el

Peruacute se heneficic de esas experiencias y que tambieacuten estos paiacuteses se heneficien de los logros tan

importantes que vimos ayer y que vamos a ver hoy se han ohtenido en el Peruacute en el campo

hospitalario_

El lluevo rol del estadll es un tema criacutetico asiacute como lo es su descenlralizacioacuten No solo en el

mundo sino umbieacuten ell Ameacuterica Latina la autonomizacioacuten o autonomiacutea de las instituciones de

salud y muy LspLcialmente de los hospitales es un aspecto central de los procesos de reforma del

sector salud Vamos tambieacuten a discutir algunas lecciones regionales sohre gestioacuten de los

hospitales Ohuumltlnente no pretendo agotar el tema por eso les digo que esto es solamente una

introduccioacuten l 11 que ya ser un intercambio muy prohablemente en paiacuteses seleccionados y con

eXlx~riencias hospitalarias especiacuteficas que puede surgir luego de que el Ministeriiexcl) lidere un gran

programa de ll1eloramIacutelnto de la gestioacuten hospitalaria que creo es el siguiente paso luego de este

gran el~llt() lllcimal

El primer aSpeCli) que creo que es necesario discutir es el conflicto que hay entre concepto de

reduccioacuten del tamaiiacuteo del estado y el cumplimiento de funciones irrenunciables del estado Los

hos[litales estillmiddotnmarl-ados en esto muy claramente Con todas las conjentes de modernizacioacuten

y dl reforma~ lkl estado se ha llegado a pensar que el estado solamente debe cumplir funciones

de direceioacutel1- onlrol en el caso de salud y que dehe retirarse progresivamente de la prestacioacuten de

los -eJieios illrlgar estos servicios a los actores privados Aquiacute hay un gran debate en todos

los paiacuteses L11 cada uno de los paiacuteses hay una mezcla puacutehlica-privada que histoacutericamente se ha

ido dando ya sea porque en algunos paiacuteses ha hahido vaciacuteo del estado y el sector privado ha

llenado ese vacIacute(J l11 la prestacioacuten de servicios pero en otros casos tambieacuten es porque la economiacutea

de los paiacuteses ha I kado a que un segmento de la poblacioacuten tenga una alta -apacidad de pago y se

puede generar ulla oferta privada importante De esta forma el caso de cada paiacutes es diferente pero

la realidad hoyes que en cada paiacutes hay una mezcla puacutehlica-privada de prestadores maacutes en unos

menos en otros dependiendo de lo que vamos a ver mas adelante y es ii el financiamiento es

adecuado para el cubrimiento de las necesidades de atencioacuten hospitalaria de toda la pohlacioacuten

35

Un aspecto impoI1ante es el tema de la tercerizacioacuten en los hospitales Quiero ser claro con eslo porque ha habido arias experiencias en nuestros paiacuteses y se ha creado un milo y un paradigma

durante los 90 frente a servicios como la vigilancia el aseo la lavanderiacutea incluso la entrega a

terceros (grupos meacutedicos principalmente) de los servicios de imaacutegenes diagnosticas dl lahoratorio~ Es decir en varios paiacuteses de nuestra regioacuten los hospitales puacutehl ico~ tienen al interior

una cantidad de compantildeiacuteas que estaacuten trabajando y han sido cedidos estos e~pacios pasando a ser subcontratados emre el hospital y estas comrantildeiacuteas privadas Frente a lstt quiero hacer el siguiente comentario no hay una receta una recomendacioacuten precisa Ha hahido experiencias

exitosas y ha hahido fracasos El hecho concreto es que en el caso de la lamiddotmderiacutea a pesar de la

ma)-or parte de las experiencias demuestran que el costo por kilo de ropa Iavtda es menO cuando se contrata con un lercero ese factor no es suficiente para tomar una decision de suhconlratar la

lavanderiacutea porque hahido evidencias de que la vulnerabilidad del hospital se incrementa cuando

entrega el lavado de ropa a un tercero y pueden poner en peligro la oreracioacuten del mismo hospilal por incumpl imiento del contratista Recuerden ustedes el terremoto que hubo recientemente en el

sur del Peruacute que hubiera pasado si las lavanderiacuteas de los hospitales hubieran sido contratadas ClH1

terceros quc hubieran sufrido un colapso durante el desastre Es decir al entregarle un tercero un

servicio de un hospital estamos en manos muchas veces del tercero No estoy oponieacutendome ni

creo que haya suficiente evidencia Depende en parte si estamos hahland() de medios mas desarrollados de medios mas urbanos porque esta experiencia por ejemplo en los EE Ul y otros

paiacuteses europeos ha funcionado en la medida en que hay empresas especiali7adas que cumplen con todo los estaacutendares de calidad para prestar estos servicios pero en nueqros paiacuteses esas

condiciones son difiacuteciles de lograrse

En el caso de la vigilancia ha sido mencionado por un director de hospital en este evento que los mismos vigilantes ~e convertiacutean en jaladores de pacientes La ohservacioacuten quc podriacuteamos hacer

frente a esto es la siguiente todo el recurso humano que trahaja en un hopilal debe tener un

sentido de compromiso y pertenencia muy grande y la imagen del primer contacto del primer momento de verdad de un usualio en su hospital es el vigilante Entonces ya iea el servicio de

vigilancia sea contratado con un tercero o se preste directamente dehe haber una capacitacioacuten un

entrenamiento un compromiso muy grande por parte de este vigilante Prohahlemente las

personas que se seleccionan por las empresas de vigilancia y las concesiones lahorales que tienen estas personas no garantizaran la mayoriacutea de las veces lo que quisieacuteramos que fueran nuestros

servicios de vigilancia del hospital En el caso del aseo por ejemplo ustedes saben que en el tema de infeccioacuten introhospitalaria es critico este personal Cuando hay emrrcsas que no son

especializadas en salud y estas son subcontratadas para manejar el servicio de dseo ohviamente el riesgo de infeccioacuten introhospitalaria se incrementa De todas maneras quiero ilustrar con este

ejemplo como debe haber un permanente anaacutelisis en donde dehe estar el Estado y en donde no

y a la vez en el hospital estatal y en el hospital puacuteblico tambieacuten que serviCIO debe prestarse directamente que podliacutean en un caso dado terciarizarse o subcontratarse

Otro tema muy impol1ante es la definicioacuten hoy de un hospital puacuteblico La tendencia es a definir maacutes los hospitales como hospitales del estado porque la denominacioacuten de puacuteblico va abrieacutendose

en el sentido de que ya la funcioacuten puacuteblica de salud y el servicio puacuteblico de salud lo pueden prestar no solamente entidades estatales si no tambieacuten lo estaacuten prestando en la mayoriacutea de los sistemas de salud de Ameacuterica Latina tambieacuten entidades privadas que contratan con el estado la atencioacuten de poblaciones en pobreza Estas entidades privadas son con aacutenimo de lucro o sin animo de lucro

participan cada vel de un sistema en donde hay competencia de actores especialmente de

36 ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZACION HOSPITALARIA - MINSA

prestadon~s (en nUestra regioacuten hay un debate muy grande si se permite la competencia entre aseguradores y linanciadores es decir que cumplan un rol puacuteblico en el aseguramiento pero donde 110 hay un mayor debate es que en la prestacioacuten los actores puacuteblicos y privados pueden participar dentro de lo que se ha dado a llamar en varios paiacuteses que el servicio puacuteblico de la salud) Entonces al declararse la salud como un derecho para poblacioacuten y la salud declararse como un servicio puacuteblico un prestador sea privado o sea estatal puede compOltarse como puacuteblico Yo quiero mencionar esto porque en muchos paiacuteses se han creado figuras juriacutedicas especiales para la ()peracioacuten de los hospitales El doctor Max Caacuterdenas ayer mencionoacute algo que me parece importante y es coacutemo el hospital Loayza ha creado un patronato En algunos paiacuteses incluso esos patronatos son duentildeos del hospital oacute sea que el hospital es una fundacioacuten privada sin animo de lucro que presta servicios fundamentalmente con fondos del estado y aunque no es un hospital estatal es un hospital que asume funciones puacuteblicas Lo mismo podriacutea darse con una cliacutenica privada como se da en el Brasil ustedes saben que en Brasil todo el primer nivel es puacuteblico y el maacuteximo nivel de tecnologiacutea tambieacuten pero en el 2 Y 3 nivel gran pal1e de los prestadores de ervicios de salud son privados Estos prestadores privados contratan con el estado servicios de alud y se comportan como entidades que prestan un servicio puacuteblico

De todas manera~ esto llevariacutea a que los hospitales seriacutean catalogados como hospitales estatales pGr la propiedad del estado en esas instituciones Los hospitales no eitatales cumpliriacutean progresivamente en la medida en que se incorporen a un sistema maacutes integrado de salud una funcioacuten puacuteblica Est()~ aspectos se refieren al cambio del enfoque de asistencia puacuteblica al de proteccioacuten social que es lo mismo que estamos mencionando es decir pasa de lln ~oncepto de beneficencia paternal iSlno donde el hospital estatal entrega unos servicios para los pobres y estaacuten financiados previamente con presupuestos histoacutericos a un esquema maacutes de proteccioacuten social donde se asegura a la poblacioacuten donde se garantiza el financiamiento y estas entidades aseguradoras son la que contratan los servicios Sin embargo esto lleva a que haya en todos los paiacuteses de la regioacuten una fluctuacioacuten muy grande en este esquema por la vulnerabilidad de la economiacutea El modelo que cada paiacutes tenga de aseguramiento o de financiamiento de los servicios JI salud dependiendo si parte es por aseguramiento viacutea un reacutegimen de contribucioacuten y parte de la prestacioacuten seraacute contratada viacutea transferencia del estado o viacutea un seguro subsidiado de todas maneras esto va depender del crecimiento en la economiacutea de si hay un creCimiento del empleo formal del tamallO Jel empleo formal o del tamantildeo o la proporcioacuten de poblacioacuten maacutes pobre y esto va determinar hnalmente el entorno de financiamiento del hospital

Algunas considenlciones haacutesicas que tenemos que hacer sobre la autonomiacutea de gestioacuten de los hnspitalcs en Ameacuterica Latina tambieacuten desde el paiacutes maacutes grande de la regioacuten de Ameacuterica Latina que es Brasil hasta los maacutes chicos como Costa Rica y las islas del (aribe todos estaacuten uesarrollando un proceso de descentralizacioacuten de los servicios de salud Este proceso de uescentralizacioacuten tiene dos modalidades fundamentales una que es la devolucioacuten y otra que es la desconcentracioacuten La devolucioacuten se refiere a la entrega de competencias recursos e infraestructura a 1m niveles subnacionales del estado llaacutemese estos departamentales estatales municipales cantonales provinciales Cada paiacutes tiene una denominacioacuten diferente y existen grados de descentralizacioacuten La desconcentracioacuten simplemente es que el nivel central del estado o un nivel departamental entrega algunas competencias pero no las entrega todas no entrega todos los recurso~ y existe un fuelte nivel de supervisioacuten de coordinacioacuten y de control sobre estos recurso Cabe mencionar que dependiendo de la experiencia del paiacutes que se revise hay una descentralizacioacuten maacutes radical en algunos paiacuteses como podriacuteamos llamar la descentralizacioacuten en

CONFERiNCIAS VlAGISTRAlES 37

Argentina en Brasil o en Colombia en donde la prestacioacuten de los serviexclcio~ deacute salud se entrega completamente a los niveles subnacionales En el caso por ejemph j ue Argentina la infraestructura fiacutesica de salud se entrega a las provincias

Obiamentl esto a con el financiamiento tambieacuten para la prestaci(iacutell pero no todo el financiamiento y aquiacute quiero hacer una mencioacuten porque es hastante similar en Argentina Colombia Brasil dependiendo del grupo de poblacioacuten que tenga aseglll amiento () no tenga aseguramiento oacute seJ del tipo de aseguramiento que se tenga en un municipi () en una regioacuten va

a ser la forma de financiamiento que va tener o el aceeso al financiamintp que va tener el

hospital Entonces aquiacute hay casos como los de Argentina y Colombia en donue el financiamiento de los hospitales iene casi la mitad o el 45 (eacute aproximadamente dL lOntratos con los aseguradorts que 11ay en esa regioacuten en el caso de Argentina las ohras sociales) en aso de Coltlmbia las empresas promotoras de salud pero otra parte alrededor dll 45([ viene de un

financiamiento qUeacute antes era histoacuterico pero que ha migrado hacia un esquema de compromisuacutes gestioacuten con la entidad telTitorial que es la duentildea del hospital porque anterionnente todos los hospitales dependlan del nivel central Ahora los hospitales son propiedad de las entidades territorialeb Los recursos para la contratacioacuten los maneja esa entidau lelTitorial y hace compromisltJs de gestioacuten Todaviacutea en estos paiacuteses donde hay un esquema de aseguramiento y financiamiento tanto subsidiados como contributivo amplio y que cubren mas del 6(YIr de la poblacioacuten hay segmentos de poblacioacuten que pagan directamente los servicios Este es uno de los aspectos maacutes regresivos que existen en el financiamiento de un sistema dc salud yeso es lo que OCUlTe en el Peruacute

Hay casos criacuteticos en este paiacutes de hospitales que derivan cerca dcl 4(Yk de touo su presupuesto de ingresos del pago que hacen los usuarios directamente El caso del Instituto Nacional uc Oftalmologiacutea del Peruacute es tino de los maacutes criacuteticos que vemos en Ameacuterica Latina Cerca del 70 de

su presupuesto de ingresos se deriva del pago de bolsillo de los usuarios lo cual quiere decir que es un financiamiento insolidatio ya que el estado no ha tenido una poliacutetica clara frente a estos servicios de oftalmologiacutea para cubrir la poblacioacuten maacutes pobre y esto quiere decir que se esta desplazando la atencioacuten de estos hospitales hacia la poblacioacuten que tiene maacutes capacidad de pago Otro concepto importante que debemos revisar es el de autonomiacutea de la gestioacuten y sus aplicaciones en varios paiacuteses Esto se refiere como deciacutea muy bien el doctor Lazo a que no existe total autonomiacutea sino que hay grados de autonomiacutea auacuten en estos paiacuteses donde se ha hecho una devolucioacuten y entrega de la infraestructura a los niveles provinciales y niveles municipales tanto de

los hospitales como la infraestructura del primer nivel de atencioacuten El primer nivel de atencioacuten se ha entregado a 1m niveles mas pequentildeos municipales yel segundo y tercer niel se ha entregado al nivel intermedio oacute sea al nivel departamental o al nivel estatal en el caso de Brasil o nivel provincial en el caso de la Argentina Esto ha llevado en algunos casos a una desal1iculacioacuten o fragmentacioacuten de las redes de servicios territoriales Este es un concepto que tambieacuten vamos a

mencionar un poco mas adelante En los paiacuteses de la regioacuten cuando se habla de redes hay conceptos diferentes pero la tendencia mayor es a que se hable de redes maacutes amplias redes regionales o redes depat1amentales y red nacional que incluyen todos los niveles de atencioacuten Es decir cuando estamos hablando de las redes de servicios tenemos necesariamente que incluir todos los niveles de atencioacuten y no solamente el primer nivel institucional o primero y segundo nivel

Hay casos como el de Bolivia donde si bien hay municipalizaci6n de la prestacioacuten del primer nivel de atencioacuten el recurso humano no llegado a transferirse a ese nivel y ustedes saben que el

38 ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITALARIA - MINSA

7()j de los costos de las instituciones de salud es el recurso humano Quiere decir esto que la

autonomiacutea que se tiene en los prestadores de servicios de salud en el caso Boliviano es reducida

a nivel municipal frente al manejo de recursos humanos y estos recursos humanos progresivamente se ha ido transfiriendo maacutes hacia el nivel departamental El caso de Algentina es diferente porque la dependencia de recurso humano y de la infraestructura es de la prOincia mientras en el caso de Colombia en la infraestructura de primer nivel la mayor parte del personal se ha transferido a los municipios y el personal de hospitales de segundo y tercer nivel estaacuten

transferidos a 10- departamentos excepto los grandes municipios que agrupan el 6()f~ de la

poblacioacuten del pals - a que esos municipios han asumido los hospitales de primero segundo llrcer nivel de atencioacuten ln ejemplo es la ciudad de Bogotaacute una ciudad de 8 millones de habitantes en donde (odos los hospitales puacuteblicos son del municipio (distrito capital) La Secretaria de Salud del

municipio (distrito capital) de Bogotaacute es la que maneja todos los hospitales En el caso de Argentina han eltcogido un nivel intermedio la provincia

Existen algunas condiciones que son baacutesicas para el logro de la autonomiacutea del hospital Ayer mencionaba muy acertadamente la doctora Paulina Giusti que es muy necesario que en lexos los

paiacuteses se defina cual es el marco juriacutedico alrededor del hospital porque todo este tema de la autonomiacutea se completa el1 un estatuto de hospitales o en reglamento de hospitales o en una

poliacutetica hospitalaria expresada ya en un estatuto de hospitales Primero hay que definir la figura juriacutedica que va tener el hospital segundo hay que hacer un saneamiento legal de todo lo que es la infraestructura y lo que hablamos ahora un ordenamiento de todos los recursos tecnoloacutegicos y

humanos de la institucioacuten Es necesario definir cual va a ser el modelo Je contratacioacuten del hospital Este es uno de los principales problemas que tienen los hospitales estatales estaacuten amarrados por la normatividad que condiciona a las empresas del estado especialmente en el

caso de la contratacioacuten En varios paiacuteses lo que se ha logrado es eximir a los hospitales estatales y a las IIlstituciol1es prestadoras de servicios de salud puacuteblicas del marco de contratacioacuten general para las empresas dd estado y desarrollar un marco especial para la contratacioacuten es decir casi respondiendo a lo que se llama en el estado la contratacioacuten de emergencia Muchos paiacuteses han

entregado a los hospitales o a las entidades de salud un sistema de contratacioacuten mucho maacutes tlexible maacutes aacutegil que se asemeja a un reacutegimen privado de contratacioacuten A pesar de que el hospital

sigue siendo una empresa estatal tiene reacutegimen privado de contratacioacuten para 1iberar JI hospital de muchos de estos aspectos En donde ha sido muy difiacutecil es frente al manejo del recurso humano

porque a pesar de que el recurso humano este manejado por una provincia o bajo la norma de una provincia o un municipio siempre va ha existir en todos los paiacuteses una normatividad para los funcionarios del ~ector puacutehlico de salud y habraacute que cumplir esa normatividad En algunos paiacuteses

incluso se ha lIeiexclado a normal a nivel nacional los salarios seguacuten categoriacuteas Entonces el manejo

laboral que se hace Ln las instituciones por maacutes autoacutenomas o descentralizadas estaacute condicionado por un marco Iundico que trasciende incluso los aacutembitos de los niveles municipales dcpal1amentales ) provinciales

Otro apecto muv importante es que la autonomiacutea no es algo que se impone o que ~e le da a las instituciones sino que la autonomiacutea se logra Muchos de los hospitales In los cuales estuacuten lIstede~ a traveacute~ de un liderazgo permanente han logrado ciertos grados de autonomiacutea auacuten

dentro de la normatividad que se maneja en el paiacutes oacute sea que el liderazgo es otro factor determinante dentw de este concepto de autonomiacutea Otro aspecto importanle es el nivel de concentracioacuten interna En el hospital existen demasiados conflictos existen demasiado intereses

demasiados grupns la clave para el logro de la autonomiacutea es la concertacioacuten interna lo que ayer

CONFERfNCIAS MAGISTRALES 39

el doctor Max Caacuterdenas mencionaba de generar compromisos de gestioacuten entre todas las unidades Lograr un equilibrio entre los servicios es otro concepto importante que se esta desarrollando en nuestra regioacuten eslo es no aislar a los servicios o departamentos y las unidades que sean maacutes exitosas en la produccioacuten La recuperacioacuten de costos deberiacutea llevar a subsidios cruzados entre los diferentes centros de costos o centros de responsabilidad y proteger aquellos centros que estaacuten cumpliendo una funcioacuten social mayor e investigar que pasa en aquellos en donde o los costos no han sido suficientemente controlados Es posible que ocurran peacuterdidas en algunos servicios como son las urgencias y emergencias donde se atiende a muchas personas con lo que se ha dado en llamar los mandatos no financiados Este concepto consiste en que habiendo una demanda permanente de servicios de emergencia por parte de la poblacioacuten las instituciones de seguridad social y las instituciones puacuteblicas estatales han tenido que ampliar su servicio de emergencia Quiere decir que de alguna manera el estado esta haciendo un subsidio adicional en los servicios de emergencia para toda la poblacioacuten y muchas veces ese tipo de servicio no esta suficientemente financiado por eso surgen fuentes como aquiacute se va implementar y en otros paiacuteses se ha implementado como el seguro obligatorio para accidentes de transito La explicacioacuten de esto es que la mayoriacutea de los heridos por accidentes de transito llegan a los hospitales y nadie finalmente financia esa atencioacuten entonces en algunos paiacuteses se ha creado eSle tipo de seguro pero es un seguro que es el reflejo de la falta de proteccioacuten y de cubrimiento de la poblacioacuten con un seguro de salud Cuando exista un aseguramiento universal de la poblacioacuten probablemente no tendriacutea por que existir un seguro de accidentes de transito que compre la poblacioacuten si no que maacutes bien que las aseguradoras quieren cubrirse frente a ese riesgo pues podraacuten comprar un reaseguro para accidentes o para emergencias pero no tendriacutea que ser la misma poblacioacuten la que debiera comprar este tipo de seguro

Hay una dependencia muy grande de los hospitales autoacutenomos de las instancias de regulacioacuten En cada uno de nuestros paiacuteses la participacioacuten de la instancia territorial y la instancia central dentro del manejo dentro del gobierno del hospital es muy importante y en este caso hay tambieacuten varios modelos en la regioacuten de Ameacuterica Latina En el caso de Costa Rica el control casi lotal lo tiene la Caja Costarricense del Seguro Social la cual tiene tanto el manejo de financiamiento la regulacioacuten la supervisioacuten el seguimiento de los acuerdos de gestioacuten En Brasil los estados especialmente y en algunos casos los municipios tienen un papel muy fuerte frente a la direccioacuten y control de todos los servicios de salud en su territorio pero adicionalmente tambieacuten tienen la gestioacuten directa de los hospitales y los gerentes o directores de los hospitales son nombrados en la mayoriacutea de estos paiacuteses con participacioacuten directa de las autoridades de la provincia o al departamento o el estado

Los hospitales se estaacuten convirtiendo en un instrumento clave de poliacutetica publica es decir el hospital es una pieza fundamental dentro del sistema de salud La estrategia de atencioacuten primaria en un comienzo se entendioacute como la atencioacuten del primer nivel pero realmente la estrategia garantiza la atencioacuten integral en los niveles de atencioacuten seguacuten la necesidad en salud Por eso se requiere que rescatar al hospital como un instrumento de poliacutetica publica y brindar acceso a la poblacioacuten maacutes pobre a los servicios especializados

El tema de las nuevas formas de gobierno institucional se esta tambieacuten desalTollando en todos los paiacuteses ayer alguien mencionaba creo que fue en Trujillo que estaacuten ensayando la modalidad de un directorio pero esto tiene que ir de la mano con las normas y de ese famoso estatuto o marco juriacutedico que le da una nueva forma de gobierno al hospital y como se selecciona los directores de

40 ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITAUIRIA MINSA

los hospitales y como se profesionaliza esa funcioacuten Este debate tambieacuten estaacute daacutendose en todos los paiacuteses Anteriormente los directores eran especialistas muy renombrados de un servicio que eran seleccionados y llegaban a cargo de la direccioacuten del hospital Esos especialistas que quieren seguir al mando de los hospitales tienen que profesionalizarse como directores de hospitales y convertirse en gerentes de hospitales porque es una profesioacuten En varios paiacuteses los salubristas o los administradores de salud han ido tomando ese espacio Inclusive lo que ha pasado en algunos paiacuteses es que aun los departamentos de los hospitales (no tanto los servicios) han comenzado a ser manejados por los salubristas que se han dedicado a estas funciones

Los directorios consejos juntas directivas estaacuten convirtieacutendose en oacuterganos colegiados de gobiemo de los hospitales En estos oacuterganos estaacuten representadas las autoridades telTitonales estaacuten representantes del cuerpo cientiacutefico del hospital y estaacuten representes de las comunidades En varios de nuestros paiacuteses se aplica como forma maacutexima de gobiemo y alliacute se define la planta de personal el presupuesto las grandes compras el manejo de tecnologiacutea y el manejo de los recursos humanos

El caso de los departamentos de enfermeriacutea es un ejemplo de como se organizan los hospitales ahora y como hay muchos formas de definir los procesos centrales del hospital y esto llevarlo a un organigrama y a una estructura y un manual o reglamento de organizacioacuten de funciones El punto es que no hay tampoco recetas frente a este tipo de organizacioacuten Durante la deacutecada de los 9() en varios paiacuteses se eliminaron departamentos de enfermeriacutea Al darse cuenta muchos directores que enfermeriacutea es cerca de la mitad del personal de todo el hospital y por la impoltancia de tener una coordinacioacuten de todo este grupo humano al interior del hospital se han vuelto a crear depmtamentos de enfermeriacutea en los hospitales Ayer fue muy claro en varias de las experiencias presentadas que cada vez se esta dando una mayor interdependencia y complementariedad al interior de la institucioacuten y al interior de los servicios y se estaacuten alma do grupos funcionales y grupos de tarea Es probable que la nueva estructura de los hospitales contemple algunos organismos algunos procesos que requieran tener un depaltamento pero va a tener tambieacuten una serie de grupos funcionales o de equipos que van a cumplir funciones transversales pero que no por ser transversales y no por ser funcionales son menos importantes Obviamente todo esto tiene que quedar expresado en la normatividad que debe rodear al hospital A su vez el hospital genera sus propias nOlmas expliacutecitas porque resultan que hay reglas y procedimientos que son impliacutecitos cuando no hay una norma o una guiacutea o una poliacutetica de todas maneras se cumple una poliacutetica que seguramente no es la mas adecuada

Existe la creencia de que todo se puede protocolizar y que a todo se le puede hacer una guiacutea Aquiacute quiero hacer una dilcrenciacioacuten en algunos sitios lo que son las guiacuteas integrales de atencioacuten las llaman protocolos y el problema con el protocolo es que el protocolo es mas riacutegido y esa palabra traducida en ingles se refiere mas al concepto de la investigacioacuten donde la rigidez tiene que ser mucho mayor En el campo cliacutenico y en el campo de trabajo hospitalario en general tambieacuten quiruacutergico debe haber guiacuteas integrales de atencioacuten que ya no son guiacuteas meacutedicas exclusivamente sino que se estaacute migrando hacia lo que son guiacuteas integrales de atencioacuten en donde todo el equipo de salud patticipa y como su nombre lo dice son guiacuteas disminuye en el tiempo la variabilidad en la praacutectica cliacutenica pero no desaparece Realmente no es que sean protocolos que tengan que seguirse al pie de la letra porque no hay enfermedades si no enfermos

Quiero hacer un comentario frente al tema de la ubicacioacuten de los hospitales en las redes de servicios -Jo es recomendable hacer un plan estrateacutegico de un hospital sin tener una relacioacuten

CONFERENCIAS MAGISTRALES 41

estrecha y directa con la autoridad territorial sanitaria conespondiente En el Peruacute e~e tema de

autoridad territorial sanitaria estaacute por definirse En el caso de Trujillo se ve muy claro que ha)

una coordinacioacuten en la direccioacuten de salud pero el trabajo debe ir mas alluuml de la coordinacioacuten)

debe estar reglamentada la funcioacuten de las direcciones territoriales de salud frente a lo que es el

ordenamiento de la ofel1a de servicios la regulacioacuten de la oferta en general la planificacioacuten

territOlial de los ~ervicios de salud Un ejemplo mas concreto un hospital e lI1eluso una cliacutenica

privada quiere implementar un servicio de tomografiacutea Existe la necesidad de contrastar esa oferta

nueva con la con la demanda para este tipo de tecnologiacutea y de servicio En -meacuterica Latina ha

sucedido que se ha debilitado el papel regulador del estado y la instituciones estaacuten

sobredimensionando su ofelta quiere decir esto que en la medida que hay mas autonomiacutea

competencia puacuteblico-privada ha habido un exceso de capacidad instalada cn etlgunos paiacuteses que

ya estaacuten empezando a cerrar infraestructura completamente sub-utilizada bto sucede por tina

debilidad en la funcioacuten regulatoria de la autoridad sanitaria tenitorial y por un mal manejo o una

mala plani [icacioacuten del hospital o de la institucioacuten prestadora esto quiero mlnc ionarlo y reiterark

en el sentido de que ninguacuten hospital en donde estaacuten ustedes estaacute aislado de lo que debe ~er la red

de servicios regiunal o departamental o nacional y los anaacutelisis en este sentido deben haceN

juiciosamente conjuntamente con la autoridad sanitaria territorial para dctermll1ar como crecer

como diferenciar la cartera de servicios porque no puede ser que las decisloncs sobre expansioacuten

e inversioacuten en un hospital solamente las tome el hospital

En el caso del Peruacute se espera que el sistema de inversioacuten publica va a elar porque el crccimienw

de la oferta de la infraestructura fiacutesica que se de en cada territorio esteacute acorde con la demanda

esperada en ese territorio porque la gran inversioacuten que va a darse en los hospitale~ no va a surgir

de los recursos ordinarios de los hospitales entonces tiene que haber un arlUacutel iis muy claro de la

impol1ancia estrateacutegica de ese proyecto que el hospital tiene para que haya unel inversioacuten publica

eficiente en un entorno de recursos escasos

Un punto previamente mencionado es la nueva relacioacuten de los hospitales ~otl los Iinanciadore~

de servicios de salud En los paiacuteses que van logrando aseguramiento ln salud creciente (l

inclusive universetl los pacientes no pagan de su bolsillo los servicios yeso lS muy bueno para

la poblacioacuten ltlunque no esta siendo tan bueno para los hospitales Resulta que en todos los

paIses donde el squema de aseguramiento se ha desarrollado Ciste el problema de os diferentes ~ostos ~n la produccioacuten de los servicios surgiendo a su vez problemas en cuanto a

ia Jefinlcloacuten de wrifas que se reconocen por parte de los asegurauores Adicionalmenk

exIsten pr()blcma~ en el flujo de los recursos entre los aseguradores y il)~ prestadores Los

hopitalcs venden ~erviclos a un asegurador pero el tiempo transcurrIdo cntre la prestacioacuten de

senicios y el pao etCctivo de servicio es en promedio muy largo l~tam()s hablando en

algunos casos en Argentina y en Colombia de 3 6 9 meses o un ailo para pagar un servicio

que el hospital ya prestoacute Esto lo quiero mencionar porque en la medida en que el Peruacute va

entrando en un esquema de aseguramiento maacutes progresivo va a darse necesariamente una

transformacioacuten en la forma corno llegan a los hospitales los recursos que hoy reciben Lo que

hoy ustedes reciben por transferencias del estado lo van ha recibir directamente viacutea contratos

con las entidades encargadas del aseguramiento esto lleva a que deba generarse una relacioacuten

de confianza una relacioacuten bidireccional una direccioacuten de equilibrio entre los aseguradores y

los prestadores Eso no se esta dando en este momento en los paiacuteses de la Regioacuten hay un

desequilibrio marcado que no favorece al prestador y es uno de los factores que determinan

la crisis en muchos hospitales

ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZACION HOSPITALARIA MINSA 42

o quiero l11tncillllar aquIacute el temu de la auditoria la cual es y debe ser un l1Itcanismo de control illltII1() La amlituriacutel meacutedica financiera y administrativa la debe hactr el propio hospital como una prioridad y Jebe hacirla eacutel no por que Si lo obliguen a hacer sino por que considera la auditoria como una hirramienta fundamental Pero eso no es lo que esta pasando hoy en Ameacuterica Lalina la auditllriacutea ~L estaacute concibiendo maacutes como un instrumento policivo ixtemo l]Ui los aSLf~urddores estan utilizando para euestionar el pago a los hospitales y a 10- prestadores Oacute La SL ha distnrsionado el oncepto de la auditoria

En isll el Silltid l C)1l10 lo mencionoacute un directivo del hospital Alcides (arrioacuten muy bii1l ayer con eltem~1 dL la inkccl(iacuten introhospitalaria es que debe haber una actitud vigilante y activa pero no tan ellporrosa que Ikve a que absolutamente todos los casos tengan a revisarsi porque lo que esta ucidiindo es qut lon oluacutemenes de produccioacuten de servicios como los qUi e manejan SO() mil egresos millones Jl consultas en fin imagiacutenense ustedes los aseguradores revisando una por una las historias c1iacutenlCeacuteh Je cada paciente y las cuentas que St presentan de caJa paciente Esto ha Ilevaull a que mientras que la plata estaacute en el banco rentaacutendole al asegurador el hospital es tuacute con sus problemas de financiamiento serio para pagar a proveedores para pagar a su personal Este iS lino de los pnblLrnas l1lUacuteS criacuteticos que se estaacuten presentando hoy en nuestra Regi6n

Esto quiere decil que auacuten con la mejor gestioacuten hospitalaria con todas las herramientas con todo lo que hemos vi~t( y lo que vamos a ver hoy que ustedes han desanollado este problema de la llueva rllacioacuten con los financiadores de los servicios de salud es uno de los retos maacutes impol1antes que tienen este momento los hospitales Hay casos concretos en la Argentina en donde las Obras Sociaks le deben a los hospitales cientos de millones de doacutelares agravado ahora con la crisis iconoacutemica En dcasiones los recursos quedan circulando en medio de la burocracia de una aseguradora y n( llegan al usuario opol1unamente o nunca llegan Varios hospitales en Argentina estaacuten al borde (k la quiebra en Colombia sucede exactamente lo mismo un sistema bien financiado COIm d colombiano pero el hospital por mejor gestioacuten que tenga puede tenLr una cltu1era Je 51 () iacute S uacute 20 millones de doacutelares que le deben las aseguradoras Estoy hablando de algunos ho~pitalcs a los cuales les debe 10 15 oacute 20 millones de doacutelares con excelente gestioacuten y una hospital asiacute () cllalquier empresa quiebra necesariamente Este es un reto que quiero subrayar como muchos que se presentan y se presentaraacuten en los proacuteximos antildeos in el Peruacute para los hospitales Abriacutemo~ a continuacioacuten la sesioacuten de preguntas

Muchas gracias

miexclf[ NC AS middoti1AGIS1 iexclLES 43

sesoiexclxa seluaJadX3

saleJdsOH ap U9Jsa) f u9lezue6JO

Con respecto a olros retos tecnoloacutegicos existen medicamentos que curan enfermedades a la medida del enfermll cirugiacuteas de reemplazo cirugiacuteas por consultOlio externo conocimiento nuevo conocimielllo de la tecnologiacutea control informaacutetico sobre la salud y algunos avances de cusas que nunca llegamos a imaginar Por ejemplo yo leiacutea esto del show del futuro de Alvin Tomer y el nos con taha que si maacutes o menos tomaacuteramos como promedio la edad 70 antildeos y dividimos todo el tiempo que ha pasado en este mundo nosotros somos la generacioacuten o la promocioacuten ROO de las personas que vienen hahitando la lIacuteelTa y que la promocioacuten 800 igual que la promocioacuten 300 ha sido la que ha visto maacutes cambios tecnoloacutegicos en el mundo en tiempo muy cmto Por ejemplo el avance del primer teleacutefono esos de manivela esto nos da idea de coacutemo hemos tenido la opol1unidad de ver los cambios tecnoloacutegicos del teleacutefono que felizmente lO han sonado durante la exposiciuacuten Existen otros avances maacutes que nosotros no imaginamos y se deben estar gl~llerand() en d tema de la medicina

Ent()llCe~ en un fuluro nuestros hospitales van a tener pacientes que no esteacuten dispuestos a intemarse paciellle~ que en su mayoriacutea estaraacuten entre los 60 y 80 antildeos ciudadanos exigentes de los servicios y pacil~ntes mucho mas dependientes por las patologiacuteas croacutenicas Por lodo esto quisiera englobar la exposicioacuten en un reto final que tiene el nombre de nuestro encuentro Hacia la Modernidad Hospitalaria C0l110 un reto que creo es el maacutes importante Me contaha alguna de las personas que aqlliacute esla presente que hace aproximadamente 12 antildeos llO hall sido convocados los hospitales par IlJ1Lr una reunioacuten teacutecnica como la que ahora tenemos hubt) un regular tiempo de abandono en asumir este lema

L intcllciliacuten que tenemos desde la Direccioacuten General de Salud de las Persunas es asumir este tema tan importanle de hllspitales que generan casi el 5(yf de la produccioacuten In consulta externa que ha e-tado IllU ahandonado aislado y auacuten no hemos tocado el tema del aacuterea de manteni miento el uacuterea de administracioacuten como grandes dificultades en los ho~pitales y no se han tocado hace mucho tiempo Por tanto el objetivo planteado para estos dos diacutea~ sohre experiencias exitosa en gelttipn ltS tratar que estas sean sistemaacuteticas y transferidas a lod(s los involucrados La problemaacutetica de los hospitaks en la fOtTllulacioacuten de poliacuteticas con repeclo a la ge-tioacuten hospitalaria y el reglamento de hospitales que datan de hace mucho tiempo deben tambieacuten empezar a actualrlae abordando el tema de la acreditacioacuten hospitalaria la categorizacioacuten de los hospitales yplameamos la interrogante de si esta bien que existan hospitales L n III IV Locales Jaciolde~ J)nccniexcl~ Universitarios Materno-Infantil Mini hospitales ) toda la gama de Jlombres que exi-ten o el de la habilitacioacuten y ampliacioacuten sin olvidarnos del maacutes illlportante La (iestioacuten Cliacutenica de la gestioacuten en general de alta complejidad como son lo~ hospitales y como Dios es peruano lo ha puesto en lllallOS de ustedes

Mucha-- gracia

ONF[f NelAS HAGISTfiALE 33

Experiencias de gestioacuten hospitalaria en Ameacuterica Latina ~~~~~bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull~-iiexcliexcliexcliexclI~fJjf~iniexcl-DR LUIs EU5H VltASOUFZ LONDONtildeO

COfiexclS~LTCJR tN Sl 0 DE SALLD

ORCANIZACiacuteON PrM1lRlr NA DE LA SALUD

Buenos diacuteas para todos_ Luego de la excelente sesioacuten que tuvimos durante el diacutea de ayer yo

quiero compartir con ustedes algunas experiencias algunas ideas que catalogo en primer lugar

complementarias a las presentaciones que hicieron el Dr Lazo y el Dr Garciacutea En segundo lugar

llamariacutea a e-tas presentaciones introductorias de lo que creo puede 5r un proceso de meshy

joramiento de la gestioacuten hospitalaria en el paiacutes Este evento se inicia con el liderazgo del

Ministerio de Salud y hace honor al precepto de la OPS donde el Peruacute es uno de los 38 paiacuteses

miemhros que Jehemos intercambiar las expeliencias y las lecciones aprendidas en nuestros

diferentes paiacutese- Hay una riqueza muy grande desde Meacutexico hasta la Argentina en el Caribe asiacute

como tamhieacuten Canadaacute y EEUU que hacen parte de la OPS y creo que es muy importante que el

Peruacute se heneficic de esas experiencias y que tambieacuten estos paiacuteses se heneficien de los logros tan

importantes que vimos ayer y que vamos a ver hoy se han ohtenido en el Peruacute en el campo

hospitalario_

El lluevo rol del estadll es un tema criacutetico asiacute como lo es su descenlralizacioacuten No solo en el

mundo sino umbieacuten ell Ameacuterica Latina la autonomizacioacuten o autonomiacutea de las instituciones de

salud y muy LspLcialmente de los hospitales es un aspecto central de los procesos de reforma del

sector salud Vamos tambieacuten a discutir algunas lecciones regionales sohre gestioacuten de los

hospitales Ohuumltlnente no pretendo agotar el tema por eso les digo que esto es solamente una

introduccioacuten l 11 que ya ser un intercambio muy prohablemente en paiacuteses seleccionados y con

eXlx~riencias hospitalarias especiacuteficas que puede surgir luego de que el Ministeriiexcl) lidere un gran

programa de ll1eloramIacutelnto de la gestioacuten hospitalaria que creo es el siguiente paso luego de este

gran el~llt() lllcimal

El primer aSpeCli) que creo que es necesario discutir es el conflicto que hay entre concepto de

reduccioacuten del tamaiiacuteo del estado y el cumplimiento de funciones irrenunciables del estado Los

hos[litales estillmiddotnmarl-ados en esto muy claramente Con todas las conjentes de modernizacioacuten

y dl reforma~ lkl estado se ha llegado a pensar que el estado solamente debe cumplir funciones

de direceioacutel1- onlrol en el caso de salud y que dehe retirarse progresivamente de la prestacioacuten de

los -eJieios illrlgar estos servicios a los actores privados Aquiacute hay un gran debate en todos

los paiacuteses L11 cada uno de los paiacuteses hay una mezcla puacutehlica-privada que histoacutericamente se ha

ido dando ya sea porque en algunos paiacuteses ha hahido vaciacuteo del estado y el sector privado ha

llenado ese vacIacute(J l11 la prestacioacuten de servicios pero en otros casos tambieacuten es porque la economiacutea

de los paiacuteses ha I kado a que un segmento de la poblacioacuten tenga una alta -apacidad de pago y se

puede generar ulla oferta privada importante De esta forma el caso de cada paiacutes es diferente pero

la realidad hoyes que en cada paiacutes hay una mezcla puacutehlica-privada de prestadores maacutes en unos

menos en otros dependiendo de lo que vamos a ver mas adelante y es ii el financiamiento es

adecuado para el cubrimiento de las necesidades de atencioacuten hospitalaria de toda la pohlacioacuten

35

Un aspecto impoI1ante es el tema de la tercerizacioacuten en los hospitales Quiero ser claro con eslo porque ha habido arias experiencias en nuestros paiacuteses y se ha creado un milo y un paradigma

durante los 90 frente a servicios como la vigilancia el aseo la lavanderiacutea incluso la entrega a

terceros (grupos meacutedicos principalmente) de los servicios de imaacutegenes diagnosticas dl lahoratorio~ Es decir en varios paiacuteses de nuestra regioacuten los hospitales puacutehl ico~ tienen al interior

una cantidad de compantildeiacuteas que estaacuten trabajando y han sido cedidos estos e~pacios pasando a ser subcontratados emre el hospital y estas comrantildeiacuteas privadas Frente a lstt quiero hacer el siguiente comentario no hay una receta una recomendacioacuten precisa Ha hahido experiencias

exitosas y ha hahido fracasos El hecho concreto es que en el caso de la lamiddotmderiacutea a pesar de la

ma)-or parte de las experiencias demuestran que el costo por kilo de ropa Iavtda es menO cuando se contrata con un lercero ese factor no es suficiente para tomar una decision de suhconlratar la

lavanderiacutea porque hahido evidencias de que la vulnerabilidad del hospital se incrementa cuando

entrega el lavado de ropa a un tercero y pueden poner en peligro la oreracioacuten del mismo hospilal por incumpl imiento del contratista Recuerden ustedes el terremoto que hubo recientemente en el

sur del Peruacute que hubiera pasado si las lavanderiacuteas de los hospitales hubieran sido contratadas ClH1

terceros quc hubieran sufrido un colapso durante el desastre Es decir al entregarle un tercero un

servicio de un hospital estamos en manos muchas veces del tercero No estoy oponieacutendome ni

creo que haya suficiente evidencia Depende en parte si estamos hahland() de medios mas desarrollados de medios mas urbanos porque esta experiencia por ejemplo en los EE Ul y otros

paiacuteses europeos ha funcionado en la medida en que hay empresas especiali7adas que cumplen con todo los estaacutendares de calidad para prestar estos servicios pero en nueqros paiacuteses esas

condiciones son difiacuteciles de lograrse

En el caso de la vigilancia ha sido mencionado por un director de hospital en este evento que los mismos vigilantes ~e convertiacutean en jaladores de pacientes La ohservacioacuten quc podriacuteamos hacer

frente a esto es la siguiente todo el recurso humano que trahaja en un hopilal debe tener un

sentido de compromiso y pertenencia muy grande y la imagen del primer contacto del primer momento de verdad de un usualio en su hospital es el vigilante Entonces ya iea el servicio de

vigilancia sea contratado con un tercero o se preste directamente dehe haber una capacitacioacuten un

entrenamiento un compromiso muy grande por parte de este vigilante Prohahlemente las

personas que se seleccionan por las empresas de vigilancia y las concesiones lahorales que tienen estas personas no garantizaran la mayoriacutea de las veces lo que quisieacuteramos que fueran nuestros

servicios de vigilancia del hospital En el caso del aseo por ejemplo ustedes saben que en el tema de infeccioacuten introhospitalaria es critico este personal Cuando hay emrrcsas que no son

especializadas en salud y estas son subcontratadas para manejar el servicio de dseo ohviamente el riesgo de infeccioacuten introhospitalaria se incrementa De todas maneras quiero ilustrar con este

ejemplo como debe haber un permanente anaacutelisis en donde dehe estar el Estado y en donde no

y a la vez en el hospital estatal y en el hospital puacuteblico tambieacuten que serviCIO debe prestarse directamente que podliacutean en un caso dado terciarizarse o subcontratarse

Otro tema muy impol1ante es la definicioacuten hoy de un hospital puacuteblico La tendencia es a definir maacutes los hospitales como hospitales del estado porque la denominacioacuten de puacuteblico va abrieacutendose

en el sentido de que ya la funcioacuten puacuteblica de salud y el servicio puacuteblico de salud lo pueden prestar no solamente entidades estatales si no tambieacuten lo estaacuten prestando en la mayoriacutea de los sistemas de salud de Ameacuterica Latina tambieacuten entidades privadas que contratan con el estado la atencioacuten de poblaciones en pobreza Estas entidades privadas son con aacutenimo de lucro o sin animo de lucro

participan cada vel de un sistema en donde hay competencia de actores especialmente de

36 ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZACION HOSPITALARIA - MINSA

prestadon~s (en nUestra regioacuten hay un debate muy grande si se permite la competencia entre aseguradores y linanciadores es decir que cumplan un rol puacuteblico en el aseguramiento pero donde 110 hay un mayor debate es que en la prestacioacuten los actores puacuteblicos y privados pueden participar dentro de lo que se ha dado a llamar en varios paiacuteses que el servicio puacuteblico de la salud) Entonces al declararse la salud como un derecho para poblacioacuten y la salud declararse como un servicio puacuteblico un prestador sea privado o sea estatal puede compOltarse como puacuteblico Yo quiero mencionar esto porque en muchos paiacuteses se han creado figuras juriacutedicas especiales para la ()peracioacuten de los hospitales El doctor Max Caacuterdenas ayer mencionoacute algo que me parece importante y es coacutemo el hospital Loayza ha creado un patronato En algunos paiacuteses incluso esos patronatos son duentildeos del hospital oacute sea que el hospital es una fundacioacuten privada sin animo de lucro que presta servicios fundamentalmente con fondos del estado y aunque no es un hospital estatal es un hospital que asume funciones puacuteblicas Lo mismo podriacutea darse con una cliacutenica privada como se da en el Brasil ustedes saben que en Brasil todo el primer nivel es puacuteblico y el maacuteximo nivel de tecnologiacutea tambieacuten pero en el 2 Y 3 nivel gran pal1e de los prestadores de ervicios de salud son privados Estos prestadores privados contratan con el estado servicios de alud y se comportan como entidades que prestan un servicio puacuteblico

De todas manera~ esto llevariacutea a que los hospitales seriacutean catalogados como hospitales estatales pGr la propiedad del estado en esas instituciones Los hospitales no eitatales cumpliriacutean progresivamente en la medida en que se incorporen a un sistema maacutes integrado de salud una funcioacuten puacuteblica Est()~ aspectos se refieren al cambio del enfoque de asistencia puacuteblica al de proteccioacuten social que es lo mismo que estamos mencionando es decir pasa de lln ~oncepto de beneficencia paternal iSlno donde el hospital estatal entrega unos servicios para los pobres y estaacuten financiados previamente con presupuestos histoacutericos a un esquema maacutes de proteccioacuten social donde se asegura a la poblacioacuten donde se garantiza el financiamiento y estas entidades aseguradoras son la que contratan los servicios Sin embargo esto lleva a que haya en todos los paiacuteses de la regioacuten una fluctuacioacuten muy grande en este esquema por la vulnerabilidad de la economiacutea El modelo que cada paiacutes tenga de aseguramiento o de financiamiento de los servicios JI salud dependiendo si parte es por aseguramiento viacutea un reacutegimen de contribucioacuten y parte de la prestacioacuten seraacute contratada viacutea transferencia del estado o viacutea un seguro subsidiado de todas maneras esto va depender del crecimiento en la economiacutea de si hay un creCimiento del empleo formal del tamallO Jel empleo formal o del tamantildeo o la proporcioacuten de poblacioacuten maacutes pobre y esto va determinar hnalmente el entorno de financiamiento del hospital

Algunas considenlciones haacutesicas que tenemos que hacer sobre la autonomiacutea de gestioacuten de los hnspitalcs en Ameacuterica Latina tambieacuten desde el paiacutes maacutes grande de la regioacuten de Ameacuterica Latina que es Brasil hasta los maacutes chicos como Costa Rica y las islas del (aribe todos estaacuten uesarrollando un proceso de descentralizacioacuten de los servicios de salud Este proceso de uescentralizacioacuten tiene dos modalidades fundamentales una que es la devolucioacuten y otra que es la desconcentracioacuten La devolucioacuten se refiere a la entrega de competencias recursos e infraestructura a 1m niveles subnacionales del estado llaacutemese estos departamentales estatales municipales cantonales provinciales Cada paiacutes tiene una denominacioacuten diferente y existen grados de descentralizacioacuten La desconcentracioacuten simplemente es que el nivel central del estado o un nivel departamental entrega algunas competencias pero no las entrega todas no entrega todos los recurso~ y existe un fuelte nivel de supervisioacuten de coordinacioacuten y de control sobre estos recurso Cabe mencionar que dependiendo de la experiencia del paiacutes que se revise hay una descentralizacioacuten maacutes radical en algunos paiacuteses como podriacuteamos llamar la descentralizacioacuten en

CONFERiNCIAS VlAGISTRAlES 37

Argentina en Brasil o en Colombia en donde la prestacioacuten de los serviexclcio~ deacute salud se entrega completamente a los niveles subnacionales En el caso por ejemph j ue Argentina la infraestructura fiacutesica de salud se entrega a las provincias

Obiamentl esto a con el financiamiento tambieacuten para la prestaci(iacutell pero no todo el financiamiento y aquiacute quiero hacer una mencioacuten porque es hastante similar en Argentina Colombia Brasil dependiendo del grupo de poblacioacuten que tenga aseglll amiento () no tenga aseguramiento oacute seJ del tipo de aseguramiento que se tenga en un municipi () en una regioacuten va

a ser la forma de financiamiento que va tener o el aceeso al financiamintp que va tener el

hospital Entonces aquiacute hay casos como los de Argentina y Colombia en donue el financiamiento de los hospitales iene casi la mitad o el 45 (eacute aproximadamente dL lOntratos con los aseguradorts que 11ay en esa regioacuten en el caso de Argentina las ohras sociales) en aso de Coltlmbia las empresas promotoras de salud pero otra parte alrededor dll 45([ viene de un

financiamiento qUeacute antes era histoacuterico pero que ha migrado hacia un esquema de compromisuacutes gestioacuten con la entidad telTitorial que es la duentildea del hospital porque anterionnente todos los hospitales dependlan del nivel central Ahora los hospitales son propiedad de las entidades territorialeb Los recursos para la contratacioacuten los maneja esa entidau lelTitorial y hace compromisltJs de gestioacuten Todaviacutea en estos paiacuteses donde hay un esquema de aseguramiento y financiamiento tanto subsidiados como contributivo amplio y que cubren mas del 6(YIr de la poblacioacuten hay segmentos de poblacioacuten que pagan directamente los servicios Este es uno de los aspectos maacutes regresivos que existen en el financiamiento de un sistema dc salud yeso es lo que OCUlTe en el Peruacute

Hay casos criacuteticos en este paiacutes de hospitales que derivan cerca dcl 4(Yk de touo su presupuesto de ingresos del pago que hacen los usuarios directamente El caso del Instituto Nacional uc Oftalmologiacutea del Peruacute es tino de los maacutes criacuteticos que vemos en Ameacuterica Latina Cerca del 70 de

su presupuesto de ingresos se deriva del pago de bolsillo de los usuarios lo cual quiere decir que es un financiamiento insolidatio ya que el estado no ha tenido una poliacutetica clara frente a estos servicios de oftalmologiacutea para cubrir la poblacioacuten maacutes pobre y esto quiere decir que se esta desplazando la atencioacuten de estos hospitales hacia la poblacioacuten que tiene maacutes capacidad de pago Otro concepto importante que debemos revisar es el de autonomiacutea de la gestioacuten y sus aplicaciones en varios paiacuteses Esto se refiere como deciacutea muy bien el doctor Lazo a que no existe total autonomiacutea sino que hay grados de autonomiacutea auacuten en estos paiacuteses donde se ha hecho una devolucioacuten y entrega de la infraestructura a los niveles provinciales y niveles municipales tanto de

los hospitales como la infraestructura del primer nivel de atencioacuten El primer nivel de atencioacuten se ha entregado a 1m niveles mas pequentildeos municipales yel segundo y tercer niel se ha entregado al nivel intermedio oacute sea al nivel departamental o al nivel estatal en el caso de Brasil o nivel provincial en el caso de la Argentina Esto ha llevado en algunos casos a una desal1iculacioacuten o fragmentacioacuten de las redes de servicios territoriales Este es un concepto que tambieacuten vamos a

mencionar un poco mas adelante En los paiacuteses de la regioacuten cuando se habla de redes hay conceptos diferentes pero la tendencia mayor es a que se hable de redes maacutes amplias redes regionales o redes depat1amentales y red nacional que incluyen todos los niveles de atencioacuten Es decir cuando estamos hablando de las redes de servicios tenemos necesariamente que incluir todos los niveles de atencioacuten y no solamente el primer nivel institucional o primero y segundo nivel

Hay casos como el de Bolivia donde si bien hay municipalizaci6n de la prestacioacuten del primer nivel de atencioacuten el recurso humano no llegado a transferirse a ese nivel y ustedes saben que el

38 ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITALARIA - MINSA

7()j de los costos de las instituciones de salud es el recurso humano Quiere decir esto que la

autonomiacutea que se tiene en los prestadores de servicios de salud en el caso Boliviano es reducida

a nivel municipal frente al manejo de recursos humanos y estos recursos humanos progresivamente se ha ido transfiriendo maacutes hacia el nivel departamental El caso de Algentina es diferente porque la dependencia de recurso humano y de la infraestructura es de la prOincia mientras en el caso de Colombia en la infraestructura de primer nivel la mayor parte del personal se ha transferido a los municipios y el personal de hospitales de segundo y tercer nivel estaacuten

transferidos a 10- departamentos excepto los grandes municipios que agrupan el 6()f~ de la

poblacioacuten del pals - a que esos municipios han asumido los hospitales de primero segundo llrcer nivel de atencioacuten ln ejemplo es la ciudad de Bogotaacute una ciudad de 8 millones de habitantes en donde (odos los hospitales puacuteblicos son del municipio (distrito capital) La Secretaria de Salud del

municipio (distrito capital) de Bogotaacute es la que maneja todos los hospitales En el caso de Argentina han eltcogido un nivel intermedio la provincia

Existen algunas condiciones que son baacutesicas para el logro de la autonomiacutea del hospital Ayer mencionaba muy acertadamente la doctora Paulina Giusti que es muy necesario que en lexos los

paiacuteses se defina cual es el marco juriacutedico alrededor del hospital porque todo este tema de la autonomiacutea se completa el1 un estatuto de hospitales o en reglamento de hospitales o en una

poliacutetica hospitalaria expresada ya en un estatuto de hospitales Primero hay que definir la figura juriacutedica que va tener el hospital segundo hay que hacer un saneamiento legal de todo lo que es la infraestructura y lo que hablamos ahora un ordenamiento de todos los recursos tecnoloacutegicos y

humanos de la institucioacuten Es necesario definir cual va a ser el modelo Je contratacioacuten del hospital Este es uno de los principales problemas que tienen los hospitales estatales estaacuten amarrados por la normatividad que condiciona a las empresas del estado especialmente en el

caso de la contratacioacuten En varios paiacuteses lo que se ha logrado es eximir a los hospitales estatales y a las IIlstituciol1es prestadoras de servicios de salud puacuteblicas del marco de contratacioacuten general para las empresas dd estado y desarrollar un marco especial para la contratacioacuten es decir casi respondiendo a lo que se llama en el estado la contratacioacuten de emergencia Muchos paiacuteses han

entregado a los hospitales o a las entidades de salud un sistema de contratacioacuten mucho maacutes tlexible maacutes aacutegil que se asemeja a un reacutegimen privado de contratacioacuten A pesar de que el hospital

sigue siendo una empresa estatal tiene reacutegimen privado de contratacioacuten para 1iberar JI hospital de muchos de estos aspectos En donde ha sido muy difiacutecil es frente al manejo del recurso humano

porque a pesar de que el recurso humano este manejado por una provincia o bajo la norma de una provincia o un municipio siempre va ha existir en todos los paiacuteses una normatividad para los funcionarios del ~ector puacutehlico de salud y habraacute que cumplir esa normatividad En algunos paiacuteses

incluso se ha lIeiexclado a normal a nivel nacional los salarios seguacuten categoriacuteas Entonces el manejo

laboral que se hace Ln las instituciones por maacutes autoacutenomas o descentralizadas estaacute condicionado por un marco Iundico que trasciende incluso los aacutembitos de los niveles municipales dcpal1amentales ) provinciales

Otro apecto muv importante es que la autonomiacutea no es algo que se impone o que ~e le da a las instituciones sino que la autonomiacutea se logra Muchos de los hospitales In los cuales estuacuten lIstede~ a traveacute~ de un liderazgo permanente han logrado ciertos grados de autonomiacutea auacuten

dentro de la normatividad que se maneja en el paiacutes oacute sea que el liderazgo es otro factor determinante dentw de este concepto de autonomiacutea Otro aspecto importanle es el nivel de concentracioacuten interna En el hospital existen demasiados conflictos existen demasiado intereses

demasiados grupns la clave para el logro de la autonomiacutea es la concertacioacuten interna lo que ayer

CONFERfNCIAS MAGISTRALES 39

el doctor Max Caacuterdenas mencionaba de generar compromisos de gestioacuten entre todas las unidades Lograr un equilibrio entre los servicios es otro concepto importante que se esta desarrollando en nuestra regioacuten eslo es no aislar a los servicios o departamentos y las unidades que sean maacutes exitosas en la produccioacuten La recuperacioacuten de costos deberiacutea llevar a subsidios cruzados entre los diferentes centros de costos o centros de responsabilidad y proteger aquellos centros que estaacuten cumpliendo una funcioacuten social mayor e investigar que pasa en aquellos en donde o los costos no han sido suficientemente controlados Es posible que ocurran peacuterdidas en algunos servicios como son las urgencias y emergencias donde se atiende a muchas personas con lo que se ha dado en llamar los mandatos no financiados Este concepto consiste en que habiendo una demanda permanente de servicios de emergencia por parte de la poblacioacuten las instituciones de seguridad social y las instituciones puacuteblicas estatales han tenido que ampliar su servicio de emergencia Quiere decir que de alguna manera el estado esta haciendo un subsidio adicional en los servicios de emergencia para toda la poblacioacuten y muchas veces ese tipo de servicio no esta suficientemente financiado por eso surgen fuentes como aquiacute se va implementar y en otros paiacuteses se ha implementado como el seguro obligatorio para accidentes de transito La explicacioacuten de esto es que la mayoriacutea de los heridos por accidentes de transito llegan a los hospitales y nadie finalmente financia esa atencioacuten entonces en algunos paiacuteses se ha creado eSle tipo de seguro pero es un seguro que es el reflejo de la falta de proteccioacuten y de cubrimiento de la poblacioacuten con un seguro de salud Cuando exista un aseguramiento universal de la poblacioacuten probablemente no tendriacutea por que existir un seguro de accidentes de transito que compre la poblacioacuten si no que maacutes bien que las aseguradoras quieren cubrirse frente a ese riesgo pues podraacuten comprar un reaseguro para accidentes o para emergencias pero no tendriacutea que ser la misma poblacioacuten la que debiera comprar este tipo de seguro

Hay una dependencia muy grande de los hospitales autoacutenomos de las instancias de regulacioacuten En cada uno de nuestros paiacuteses la participacioacuten de la instancia territorial y la instancia central dentro del manejo dentro del gobierno del hospital es muy importante y en este caso hay tambieacuten varios modelos en la regioacuten de Ameacuterica Latina En el caso de Costa Rica el control casi lotal lo tiene la Caja Costarricense del Seguro Social la cual tiene tanto el manejo de financiamiento la regulacioacuten la supervisioacuten el seguimiento de los acuerdos de gestioacuten En Brasil los estados especialmente y en algunos casos los municipios tienen un papel muy fuerte frente a la direccioacuten y control de todos los servicios de salud en su territorio pero adicionalmente tambieacuten tienen la gestioacuten directa de los hospitales y los gerentes o directores de los hospitales son nombrados en la mayoriacutea de estos paiacuteses con participacioacuten directa de las autoridades de la provincia o al departamento o el estado

Los hospitales se estaacuten convirtiendo en un instrumento clave de poliacutetica publica es decir el hospital es una pieza fundamental dentro del sistema de salud La estrategia de atencioacuten primaria en un comienzo se entendioacute como la atencioacuten del primer nivel pero realmente la estrategia garantiza la atencioacuten integral en los niveles de atencioacuten seguacuten la necesidad en salud Por eso se requiere que rescatar al hospital como un instrumento de poliacutetica publica y brindar acceso a la poblacioacuten maacutes pobre a los servicios especializados

El tema de las nuevas formas de gobierno institucional se esta tambieacuten desalTollando en todos los paiacuteses ayer alguien mencionaba creo que fue en Trujillo que estaacuten ensayando la modalidad de un directorio pero esto tiene que ir de la mano con las normas y de ese famoso estatuto o marco juriacutedico que le da una nueva forma de gobierno al hospital y como se selecciona los directores de

40 ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITAUIRIA MINSA

los hospitales y como se profesionaliza esa funcioacuten Este debate tambieacuten estaacute daacutendose en todos los paiacuteses Anteriormente los directores eran especialistas muy renombrados de un servicio que eran seleccionados y llegaban a cargo de la direccioacuten del hospital Esos especialistas que quieren seguir al mando de los hospitales tienen que profesionalizarse como directores de hospitales y convertirse en gerentes de hospitales porque es una profesioacuten En varios paiacuteses los salubristas o los administradores de salud han ido tomando ese espacio Inclusive lo que ha pasado en algunos paiacuteses es que aun los departamentos de los hospitales (no tanto los servicios) han comenzado a ser manejados por los salubristas que se han dedicado a estas funciones

Los directorios consejos juntas directivas estaacuten convirtieacutendose en oacuterganos colegiados de gobiemo de los hospitales En estos oacuterganos estaacuten representadas las autoridades telTitonales estaacuten representantes del cuerpo cientiacutefico del hospital y estaacuten representes de las comunidades En varios de nuestros paiacuteses se aplica como forma maacutexima de gobiemo y alliacute se define la planta de personal el presupuesto las grandes compras el manejo de tecnologiacutea y el manejo de los recursos humanos

El caso de los departamentos de enfermeriacutea es un ejemplo de como se organizan los hospitales ahora y como hay muchos formas de definir los procesos centrales del hospital y esto llevarlo a un organigrama y a una estructura y un manual o reglamento de organizacioacuten de funciones El punto es que no hay tampoco recetas frente a este tipo de organizacioacuten Durante la deacutecada de los 9() en varios paiacuteses se eliminaron departamentos de enfermeriacutea Al darse cuenta muchos directores que enfermeriacutea es cerca de la mitad del personal de todo el hospital y por la impoltancia de tener una coordinacioacuten de todo este grupo humano al interior del hospital se han vuelto a crear depmtamentos de enfermeriacutea en los hospitales Ayer fue muy claro en varias de las experiencias presentadas que cada vez se esta dando una mayor interdependencia y complementariedad al interior de la institucioacuten y al interior de los servicios y se estaacuten alma do grupos funcionales y grupos de tarea Es probable que la nueva estructura de los hospitales contemple algunos organismos algunos procesos que requieran tener un depaltamento pero va a tener tambieacuten una serie de grupos funcionales o de equipos que van a cumplir funciones transversales pero que no por ser transversales y no por ser funcionales son menos importantes Obviamente todo esto tiene que quedar expresado en la normatividad que debe rodear al hospital A su vez el hospital genera sus propias nOlmas expliacutecitas porque resultan que hay reglas y procedimientos que son impliacutecitos cuando no hay una norma o una guiacutea o una poliacutetica de todas maneras se cumple una poliacutetica que seguramente no es la mas adecuada

Existe la creencia de que todo se puede protocolizar y que a todo se le puede hacer una guiacutea Aquiacute quiero hacer una dilcrenciacioacuten en algunos sitios lo que son las guiacuteas integrales de atencioacuten las llaman protocolos y el problema con el protocolo es que el protocolo es mas riacutegido y esa palabra traducida en ingles se refiere mas al concepto de la investigacioacuten donde la rigidez tiene que ser mucho mayor En el campo cliacutenico y en el campo de trabajo hospitalario en general tambieacuten quiruacutergico debe haber guiacuteas integrales de atencioacuten que ya no son guiacuteas meacutedicas exclusivamente sino que se estaacute migrando hacia lo que son guiacuteas integrales de atencioacuten en donde todo el equipo de salud patticipa y como su nombre lo dice son guiacuteas disminuye en el tiempo la variabilidad en la praacutectica cliacutenica pero no desaparece Realmente no es que sean protocolos que tengan que seguirse al pie de la letra porque no hay enfermedades si no enfermos

Quiero hacer un comentario frente al tema de la ubicacioacuten de los hospitales en las redes de servicios -Jo es recomendable hacer un plan estrateacutegico de un hospital sin tener una relacioacuten

CONFERENCIAS MAGISTRALES 41

estrecha y directa con la autoridad territorial sanitaria conespondiente En el Peruacute e~e tema de

autoridad territorial sanitaria estaacute por definirse En el caso de Trujillo se ve muy claro que ha)

una coordinacioacuten en la direccioacuten de salud pero el trabajo debe ir mas alluuml de la coordinacioacuten)

debe estar reglamentada la funcioacuten de las direcciones territoriales de salud frente a lo que es el

ordenamiento de la ofel1a de servicios la regulacioacuten de la oferta en general la planificacioacuten

territOlial de los ~ervicios de salud Un ejemplo mas concreto un hospital e lI1eluso una cliacutenica

privada quiere implementar un servicio de tomografiacutea Existe la necesidad de contrastar esa oferta

nueva con la con la demanda para este tipo de tecnologiacutea y de servicio En -meacuterica Latina ha

sucedido que se ha debilitado el papel regulador del estado y la instituciones estaacuten

sobredimensionando su ofelta quiere decir esto que en la medida que hay mas autonomiacutea

competencia puacuteblico-privada ha habido un exceso de capacidad instalada cn etlgunos paiacuteses que

ya estaacuten empezando a cerrar infraestructura completamente sub-utilizada bto sucede por tina

debilidad en la funcioacuten regulatoria de la autoridad sanitaria tenitorial y por un mal manejo o una

mala plani [icacioacuten del hospital o de la institucioacuten prestadora esto quiero mlnc ionarlo y reiterark

en el sentido de que ninguacuten hospital en donde estaacuten ustedes estaacute aislado de lo que debe ~er la red

de servicios regiunal o departamental o nacional y los anaacutelisis en este sentido deben haceN

juiciosamente conjuntamente con la autoridad sanitaria territorial para dctermll1ar como crecer

como diferenciar la cartera de servicios porque no puede ser que las decisloncs sobre expansioacuten

e inversioacuten en un hospital solamente las tome el hospital

En el caso del Peruacute se espera que el sistema de inversioacuten publica va a elar porque el crccimienw

de la oferta de la infraestructura fiacutesica que se de en cada territorio esteacute acorde con la demanda

esperada en ese territorio porque la gran inversioacuten que va a darse en los hospitale~ no va a surgir

de los recursos ordinarios de los hospitales entonces tiene que haber un arlUacutel iis muy claro de la

impol1ancia estrateacutegica de ese proyecto que el hospital tiene para que haya unel inversioacuten publica

eficiente en un entorno de recursos escasos

Un punto previamente mencionado es la nueva relacioacuten de los hospitales ~otl los Iinanciadore~

de servicios de salud En los paiacuteses que van logrando aseguramiento ln salud creciente (l

inclusive universetl los pacientes no pagan de su bolsillo los servicios yeso lS muy bueno para

la poblacioacuten ltlunque no esta siendo tan bueno para los hospitales Resulta que en todos los

paIses donde el squema de aseguramiento se ha desarrollado Ciste el problema de os diferentes ~ostos ~n la produccioacuten de los servicios surgiendo a su vez problemas en cuanto a

ia Jefinlcloacuten de wrifas que se reconocen por parte de los asegurauores Adicionalmenk

exIsten pr()blcma~ en el flujo de los recursos entre los aseguradores y il)~ prestadores Los

hopitalcs venden ~erviclos a un asegurador pero el tiempo transcurrIdo cntre la prestacioacuten de

senicios y el pao etCctivo de servicio es en promedio muy largo l~tam()s hablando en

algunos casos en Argentina y en Colombia de 3 6 9 meses o un ailo para pagar un servicio

que el hospital ya prestoacute Esto lo quiero mencionar porque en la medida en que el Peruacute va

entrando en un esquema de aseguramiento maacutes progresivo va a darse necesariamente una

transformacioacuten en la forma corno llegan a los hospitales los recursos que hoy reciben Lo que

hoy ustedes reciben por transferencias del estado lo van ha recibir directamente viacutea contratos

con las entidades encargadas del aseguramiento esto lleva a que deba generarse una relacioacuten

de confianza una relacioacuten bidireccional una direccioacuten de equilibrio entre los aseguradores y

los prestadores Eso no se esta dando en este momento en los paiacuteses de la Regioacuten hay un

desequilibrio marcado que no favorece al prestador y es uno de los factores que determinan

la crisis en muchos hospitales

ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZACION HOSPITALARIA MINSA 42

o quiero l11tncillllar aquIacute el temu de la auditoria la cual es y debe ser un l1Itcanismo de control illltII1() La amlituriacutel meacutedica financiera y administrativa la debe hactr el propio hospital como una prioridad y Jebe hacirla eacutel no por que Si lo obliguen a hacer sino por que considera la auditoria como una hirramienta fundamental Pero eso no es lo que esta pasando hoy en Ameacuterica Lalina la auditllriacutea ~L estaacute concibiendo maacutes como un instrumento policivo ixtemo l]Ui los aSLf~urddores estan utilizando para euestionar el pago a los hospitales y a 10- prestadores Oacute La SL ha distnrsionado el oncepto de la auditoria

En isll el Silltid l C)1l10 lo mencionoacute un directivo del hospital Alcides (arrioacuten muy bii1l ayer con eltem~1 dL la inkccl(iacuten introhospitalaria es que debe haber una actitud vigilante y activa pero no tan ellporrosa que Ikve a que absolutamente todos los casos tengan a revisarsi porque lo que esta ucidiindo es qut lon oluacutemenes de produccioacuten de servicios como los qUi e manejan SO() mil egresos millones Jl consultas en fin imagiacutenense ustedes los aseguradores revisando una por una las historias c1iacutenlCeacuteh Je cada paciente y las cuentas que St presentan de caJa paciente Esto ha Ilevaull a que mientras que la plata estaacute en el banco rentaacutendole al asegurador el hospital es tuacute con sus problemas de financiamiento serio para pagar a proveedores para pagar a su personal Este iS lino de los pnblLrnas l1lUacuteS criacuteticos que se estaacuten presentando hoy en nuestra Regi6n

Esto quiere decil que auacuten con la mejor gestioacuten hospitalaria con todas las herramientas con todo lo que hemos vi~t( y lo que vamos a ver hoy que ustedes han desanollado este problema de la llueva rllacioacuten con los financiadores de los servicios de salud es uno de los retos maacutes impol1antes que tienen este momento los hospitales Hay casos concretos en la Argentina en donde las Obras Sociaks le deben a los hospitales cientos de millones de doacutelares agravado ahora con la crisis iconoacutemica En dcasiones los recursos quedan circulando en medio de la burocracia de una aseguradora y n( llegan al usuario opol1unamente o nunca llegan Varios hospitales en Argentina estaacuten al borde (k la quiebra en Colombia sucede exactamente lo mismo un sistema bien financiado COIm d colombiano pero el hospital por mejor gestioacuten que tenga puede tenLr una cltu1era Je 51 () iacute S uacute 20 millones de doacutelares que le deben las aseguradoras Estoy hablando de algunos ho~pitalcs a los cuales les debe 10 15 oacute 20 millones de doacutelares con excelente gestioacuten y una hospital asiacute () cllalquier empresa quiebra necesariamente Este es un reto que quiero subrayar como muchos que se presentan y se presentaraacuten en los proacuteximos antildeos in el Peruacute para los hospitales Abriacutemo~ a continuacioacuten la sesioacuten de preguntas

Muchas gracias

miexclf[ NC AS middoti1AGIS1 iexclLES 43

sesoiexclxa seluaJadX3

saleJdsOH ap U9Jsa) f u9lezue6JO

Experiencias de gestioacuten hospitalaria en Ameacuterica Latina ~~~~~bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull~-iiexcliexcliexcliexclI~fJjf~iniexcl-DR LUIs EU5H VltASOUFZ LONDONtildeO

COfiexclS~LTCJR tN Sl 0 DE SALLD

ORCANIZACiacuteON PrM1lRlr NA DE LA SALUD

Buenos diacuteas para todos_ Luego de la excelente sesioacuten que tuvimos durante el diacutea de ayer yo

quiero compartir con ustedes algunas experiencias algunas ideas que catalogo en primer lugar

complementarias a las presentaciones que hicieron el Dr Lazo y el Dr Garciacutea En segundo lugar

llamariacutea a e-tas presentaciones introductorias de lo que creo puede 5r un proceso de meshy

joramiento de la gestioacuten hospitalaria en el paiacutes Este evento se inicia con el liderazgo del

Ministerio de Salud y hace honor al precepto de la OPS donde el Peruacute es uno de los 38 paiacuteses

miemhros que Jehemos intercambiar las expeliencias y las lecciones aprendidas en nuestros

diferentes paiacutese- Hay una riqueza muy grande desde Meacutexico hasta la Argentina en el Caribe asiacute

como tamhieacuten Canadaacute y EEUU que hacen parte de la OPS y creo que es muy importante que el

Peruacute se heneficic de esas experiencias y que tambieacuten estos paiacuteses se heneficien de los logros tan

importantes que vimos ayer y que vamos a ver hoy se han ohtenido en el Peruacute en el campo

hospitalario_

El lluevo rol del estadll es un tema criacutetico asiacute como lo es su descenlralizacioacuten No solo en el

mundo sino umbieacuten ell Ameacuterica Latina la autonomizacioacuten o autonomiacutea de las instituciones de

salud y muy LspLcialmente de los hospitales es un aspecto central de los procesos de reforma del

sector salud Vamos tambieacuten a discutir algunas lecciones regionales sohre gestioacuten de los

hospitales Ohuumltlnente no pretendo agotar el tema por eso les digo que esto es solamente una

introduccioacuten l 11 que ya ser un intercambio muy prohablemente en paiacuteses seleccionados y con

eXlx~riencias hospitalarias especiacuteficas que puede surgir luego de que el Ministeriiexcl) lidere un gran

programa de ll1eloramIacutelnto de la gestioacuten hospitalaria que creo es el siguiente paso luego de este

gran el~llt() lllcimal

El primer aSpeCli) que creo que es necesario discutir es el conflicto que hay entre concepto de

reduccioacuten del tamaiiacuteo del estado y el cumplimiento de funciones irrenunciables del estado Los

hos[litales estillmiddotnmarl-ados en esto muy claramente Con todas las conjentes de modernizacioacuten

y dl reforma~ lkl estado se ha llegado a pensar que el estado solamente debe cumplir funciones

de direceioacutel1- onlrol en el caso de salud y que dehe retirarse progresivamente de la prestacioacuten de

los -eJieios illrlgar estos servicios a los actores privados Aquiacute hay un gran debate en todos

los paiacuteses L11 cada uno de los paiacuteses hay una mezcla puacutehlica-privada que histoacutericamente se ha

ido dando ya sea porque en algunos paiacuteses ha hahido vaciacuteo del estado y el sector privado ha

llenado ese vacIacute(J l11 la prestacioacuten de servicios pero en otros casos tambieacuten es porque la economiacutea

de los paiacuteses ha I kado a que un segmento de la poblacioacuten tenga una alta -apacidad de pago y se

puede generar ulla oferta privada importante De esta forma el caso de cada paiacutes es diferente pero

la realidad hoyes que en cada paiacutes hay una mezcla puacutehlica-privada de prestadores maacutes en unos

menos en otros dependiendo de lo que vamos a ver mas adelante y es ii el financiamiento es

adecuado para el cubrimiento de las necesidades de atencioacuten hospitalaria de toda la pohlacioacuten

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Un aspecto impoI1ante es el tema de la tercerizacioacuten en los hospitales Quiero ser claro con eslo porque ha habido arias experiencias en nuestros paiacuteses y se ha creado un milo y un paradigma

durante los 90 frente a servicios como la vigilancia el aseo la lavanderiacutea incluso la entrega a

terceros (grupos meacutedicos principalmente) de los servicios de imaacutegenes diagnosticas dl lahoratorio~ Es decir en varios paiacuteses de nuestra regioacuten los hospitales puacutehl ico~ tienen al interior

una cantidad de compantildeiacuteas que estaacuten trabajando y han sido cedidos estos e~pacios pasando a ser subcontratados emre el hospital y estas comrantildeiacuteas privadas Frente a lstt quiero hacer el siguiente comentario no hay una receta una recomendacioacuten precisa Ha hahido experiencias

exitosas y ha hahido fracasos El hecho concreto es que en el caso de la lamiddotmderiacutea a pesar de la

ma)-or parte de las experiencias demuestran que el costo por kilo de ropa Iavtda es menO cuando se contrata con un lercero ese factor no es suficiente para tomar una decision de suhconlratar la

lavanderiacutea porque hahido evidencias de que la vulnerabilidad del hospital se incrementa cuando

entrega el lavado de ropa a un tercero y pueden poner en peligro la oreracioacuten del mismo hospilal por incumpl imiento del contratista Recuerden ustedes el terremoto que hubo recientemente en el

sur del Peruacute que hubiera pasado si las lavanderiacuteas de los hospitales hubieran sido contratadas ClH1

terceros quc hubieran sufrido un colapso durante el desastre Es decir al entregarle un tercero un

servicio de un hospital estamos en manos muchas veces del tercero No estoy oponieacutendome ni

creo que haya suficiente evidencia Depende en parte si estamos hahland() de medios mas desarrollados de medios mas urbanos porque esta experiencia por ejemplo en los EE Ul y otros

paiacuteses europeos ha funcionado en la medida en que hay empresas especiali7adas que cumplen con todo los estaacutendares de calidad para prestar estos servicios pero en nueqros paiacuteses esas

condiciones son difiacuteciles de lograrse

En el caso de la vigilancia ha sido mencionado por un director de hospital en este evento que los mismos vigilantes ~e convertiacutean en jaladores de pacientes La ohservacioacuten quc podriacuteamos hacer

frente a esto es la siguiente todo el recurso humano que trahaja en un hopilal debe tener un

sentido de compromiso y pertenencia muy grande y la imagen del primer contacto del primer momento de verdad de un usualio en su hospital es el vigilante Entonces ya iea el servicio de

vigilancia sea contratado con un tercero o se preste directamente dehe haber una capacitacioacuten un

entrenamiento un compromiso muy grande por parte de este vigilante Prohahlemente las

personas que se seleccionan por las empresas de vigilancia y las concesiones lahorales que tienen estas personas no garantizaran la mayoriacutea de las veces lo que quisieacuteramos que fueran nuestros

servicios de vigilancia del hospital En el caso del aseo por ejemplo ustedes saben que en el tema de infeccioacuten introhospitalaria es critico este personal Cuando hay emrrcsas que no son

especializadas en salud y estas son subcontratadas para manejar el servicio de dseo ohviamente el riesgo de infeccioacuten introhospitalaria se incrementa De todas maneras quiero ilustrar con este

ejemplo como debe haber un permanente anaacutelisis en donde dehe estar el Estado y en donde no

y a la vez en el hospital estatal y en el hospital puacuteblico tambieacuten que serviCIO debe prestarse directamente que podliacutean en un caso dado terciarizarse o subcontratarse

Otro tema muy impol1ante es la definicioacuten hoy de un hospital puacuteblico La tendencia es a definir maacutes los hospitales como hospitales del estado porque la denominacioacuten de puacuteblico va abrieacutendose

en el sentido de que ya la funcioacuten puacuteblica de salud y el servicio puacuteblico de salud lo pueden prestar no solamente entidades estatales si no tambieacuten lo estaacuten prestando en la mayoriacutea de los sistemas de salud de Ameacuterica Latina tambieacuten entidades privadas que contratan con el estado la atencioacuten de poblaciones en pobreza Estas entidades privadas son con aacutenimo de lucro o sin animo de lucro

participan cada vel de un sistema en donde hay competencia de actores especialmente de

36 ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZACION HOSPITALARIA - MINSA

prestadon~s (en nUestra regioacuten hay un debate muy grande si se permite la competencia entre aseguradores y linanciadores es decir que cumplan un rol puacuteblico en el aseguramiento pero donde 110 hay un mayor debate es que en la prestacioacuten los actores puacuteblicos y privados pueden participar dentro de lo que se ha dado a llamar en varios paiacuteses que el servicio puacuteblico de la salud) Entonces al declararse la salud como un derecho para poblacioacuten y la salud declararse como un servicio puacuteblico un prestador sea privado o sea estatal puede compOltarse como puacuteblico Yo quiero mencionar esto porque en muchos paiacuteses se han creado figuras juriacutedicas especiales para la ()peracioacuten de los hospitales El doctor Max Caacuterdenas ayer mencionoacute algo que me parece importante y es coacutemo el hospital Loayza ha creado un patronato En algunos paiacuteses incluso esos patronatos son duentildeos del hospital oacute sea que el hospital es una fundacioacuten privada sin animo de lucro que presta servicios fundamentalmente con fondos del estado y aunque no es un hospital estatal es un hospital que asume funciones puacuteblicas Lo mismo podriacutea darse con una cliacutenica privada como se da en el Brasil ustedes saben que en Brasil todo el primer nivel es puacuteblico y el maacuteximo nivel de tecnologiacutea tambieacuten pero en el 2 Y 3 nivel gran pal1e de los prestadores de ervicios de salud son privados Estos prestadores privados contratan con el estado servicios de alud y se comportan como entidades que prestan un servicio puacuteblico

De todas manera~ esto llevariacutea a que los hospitales seriacutean catalogados como hospitales estatales pGr la propiedad del estado en esas instituciones Los hospitales no eitatales cumpliriacutean progresivamente en la medida en que se incorporen a un sistema maacutes integrado de salud una funcioacuten puacuteblica Est()~ aspectos se refieren al cambio del enfoque de asistencia puacuteblica al de proteccioacuten social que es lo mismo que estamos mencionando es decir pasa de lln ~oncepto de beneficencia paternal iSlno donde el hospital estatal entrega unos servicios para los pobres y estaacuten financiados previamente con presupuestos histoacutericos a un esquema maacutes de proteccioacuten social donde se asegura a la poblacioacuten donde se garantiza el financiamiento y estas entidades aseguradoras son la que contratan los servicios Sin embargo esto lleva a que haya en todos los paiacuteses de la regioacuten una fluctuacioacuten muy grande en este esquema por la vulnerabilidad de la economiacutea El modelo que cada paiacutes tenga de aseguramiento o de financiamiento de los servicios JI salud dependiendo si parte es por aseguramiento viacutea un reacutegimen de contribucioacuten y parte de la prestacioacuten seraacute contratada viacutea transferencia del estado o viacutea un seguro subsidiado de todas maneras esto va depender del crecimiento en la economiacutea de si hay un creCimiento del empleo formal del tamallO Jel empleo formal o del tamantildeo o la proporcioacuten de poblacioacuten maacutes pobre y esto va determinar hnalmente el entorno de financiamiento del hospital

Algunas considenlciones haacutesicas que tenemos que hacer sobre la autonomiacutea de gestioacuten de los hnspitalcs en Ameacuterica Latina tambieacuten desde el paiacutes maacutes grande de la regioacuten de Ameacuterica Latina que es Brasil hasta los maacutes chicos como Costa Rica y las islas del (aribe todos estaacuten uesarrollando un proceso de descentralizacioacuten de los servicios de salud Este proceso de uescentralizacioacuten tiene dos modalidades fundamentales una que es la devolucioacuten y otra que es la desconcentracioacuten La devolucioacuten se refiere a la entrega de competencias recursos e infraestructura a 1m niveles subnacionales del estado llaacutemese estos departamentales estatales municipales cantonales provinciales Cada paiacutes tiene una denominacioacuten diferente y existen grados de descentralizacioacuten La desconcentracioacuten simplemente es que el nivel central del estado o un nivel departamental entrega algunas competencias pero no las entrega todas no entrega todos los recurso~ y existe un fuelte nivel de supervisioacuten de coordinacioacuten y de control sobre estos recurso Cabe mencionar que dependiendo de la experiencia del paiacutes que se revise hay una descentralizacioacuten maacutes radical en algunos paiacuteses como podriacuteamos llamar la descentralizacioacuten en

CONFERiNCIAS VlAGISTRAlES 37

Argentina en Brasil o en Colombia en donde la prestacioacuten de los serviexclcio~ deacute salud se entrega completamente a los niveles subnacionales En el caso por ejemph j ue Argentina la infraestructura fiacutesica de salud se entrega a las provincias

Obiamentl esto a con el financiamiento tambieacuten para la prestaci(iacutell pero no todo el financiamiento y aquiacute quiero hacer una mencioacuten porque es hastante similar en Argentina Colombia Brasil dependiendo del grupo de poblacioacuten que tenga aseglll amiento () no tenga aseguramiento oacute seJ del tipo de aseguramiento que se tenga en un municipi () en una regioacuten va

a ser la forma de financiamiento que va tener o el aceeso al financiamintp que va tener el

hospital Entonces aquiacute hay casos como los de Argentina y Colombia en donue el financiamiento de los hospitales iene casi la mitad o el 45 (eacute aproximadamente dL lOntratos con los aseguradorts que 11ay en esa regioacuten en el caso de Argentina las ohras sociales) en aso de Coltlmbia las empresas promotoras de salud pero otra parte alrededor dll 45([ viene de un

financiamiento qUeacute antes era histoacuterico pero que ha migrado hacia un esquema de compromisuacutes gestioacuten con la entidad telTitorial que es la duentildea del hospital porque anterionnente todos los hospitales dependlan del nivel central Ahora los hospitales son propiedad de las entidades territorialeb Los recursos para la contratacioacuten los maneja esa entidau lelTitorial y hace compromisltJs de gestioacuten Todaviacutea en estos paiacuteses donde hay un esquema de aseguramiento y financiamiento tanto subsidiados como contributivo amplio y que cubren mas del 6(YIr de la poblacioacuten hay segmentos de poblacioacuten que pagan directamente los servicios Este es uno de los aspectos maacutes regresivos que existen en el financiamiento de un sistema dc salud yeso es lo que OCUlTe en el Peruacute

Hay casos criacuteticos en este paiacutes de hospitales que derivan cerca dcl 4(Yk de touo su presupuesto de ingresos del pago que hacen los usuarios directamente El caso del Instituto Nacional uc Oftalmologiacutea del Peruacute es tino de los maacutes criacuteticos que vemos en Ameacuterica Latina Cerca del 70 de

su presupuesto de ingresos se deriva del pago de bolsillo de los usuarios lo cual quiere decir que es un financiamiento insolidatio ya que el estado no ha tenido una poliacutetica clara frente a estos servicios de oftalmologiacutea para cubrir la poblacioacuten maacutes pobre y esto quiere decir que se esta desplazando la atencioacuten de estos hospitales hacia la poblacioacuten que tiene maacutes capacidad de pago Otro concepto importante que debemos revisar es el de autonomiacutea de la gestioacuten y sus aplicaciones en varios paiacuteses Esto se refiere como deciacutea muy bien el doctor Lazo a que no existe total autonomiacutea sino que hay grados de autonomiacutea auacuten en estos paiacuteses donde se ha hecho una devolucioacuten y entrega de la infraestructura a los niveles provinciales y niveles municipales tanto de

los hospitales como la infraestructura del primer nivel de atencioacuten El primer nivel de atencioacuten se ha entregado a 1m niveles mas pequentildeos municipales yel segundo y tercer niel se ha entregado al nivel intermedio oacute sea al nivel departamental o al nivel estatal en el caso de Brasil o nivel provincial en el caso de la Argentina Esto ha llevado en algunos casos a una desal1iculacioacuten o fragmentacioacuten de las redes de servicios territoriales Este es un concepto que tambieacuten vamos a

mencionar un poco mas adelante En los paiacuteses de la regioacuten cuando se habla de redes hay conceptos diferentes pero la tendencia mayor es a que se hable de redes maacutes amplias redes regionales o redes depat1amentales y red nacional que incluyen todos los niveles de atencioacuten Es decir cuando estamos hablando de las redes de servicios tenemos necesariamente que incluir todos los niveles de atencioacuten y no solamente el primer nivel institucional o primero y segundo nivel

Hay casos como el de Bolivia donde si bien hay municipalizaci6n de la prestacioacuten del primer nivel de atencioacuten el recurso humano no llegado a transferirse a ese nivel y ustedes saben que el

38 ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITALARIA - MINSA

7()j de los costos de las instituciones de salud es el recurso humano Quiere decir esto que la

autonomiacutea que se tiene en los prestadores de servicios de salud en el caso Boliviano es reducida

a nivel municipal frente al manejo de recursos humanos y estos recursos humanos progresivamente se ha ido transfiriendo maacutes hacia el nivel departamental El caso de Algentina es diferente porque la dependencia de recurso humano y de la infraestructura es de la prOincia mientras en el caso de Colombia en la infraestructura de primer nivel la mayor parte del personal se ha transferido a los municipios y el personal de hospitales de segundo y tercer nivel estaacuten

transferidos a 10- departamentos excepto los grandes municipios que agrupan el 6()f~ de la

poblacioacuten del pals - a que esos municipios han asumido los hospitales de primero segundo llrcer nivel de atencioacuten ln ejemplo es la ciudad de Bogotaacute una ciudad de 8 millones de habitantes en donde (odos los hospitales puacuteblicos son del municipio (distrito capital) La Secretaria de Salud del

municipio (distrito capital) de Bogotaacute es la que maneja todos los hospitales En el caso de Argentina han eltcogido un nivel intermedio la provincia

Existen algunas condiciones que son baacutesicas para el logro de la autonomiacutea del hospital Ayer mencionaba muy acertadamente la doctora Paulina Giusti que es muy necesario que en lexos los

paiacuteses se defina cual es el marco juriacutedico alrededor del hospital porque todo este tema de la autonomiacutea se completa el1 un estatuto de hospitales o en reglamento de hospitales o en una

poliacutetica hospitalaria expresada ya en un estatuto de hospitales Primero hay que definir la figura juriacutedica que va tener el hospital segundo hay que hacer un saneamiento legal de todo lo que es la infraestructura y lo que hablamos ahora un ordenamiento de todos los recursos tecnoloacutegicos y

humanos de la institucioacuten Es necesario definir cual va a ser el modelo Je contratacioacuten del hospital Este es uno de los principales problemas que tienen los hospitales estatales estaacuten amarrados por la normatividad que condiciona a las empresas del estado especialmente en el

caso de la contratacioacuten En varios paiacuteses lo que se ha logrado es eximir a los hospitales estatales y a las IIlstituciol1es prestadoras de servicios de salud puacuteblicas del marco de contratacioacuten general para las empresas dd estado y desarrollar un marco especial para la contratacioacuten es decir casi respondiendo a lo que se llama en el estado la contratacioacuten de emergencia Muchos paiacuteses han

entregado a los hospitales o a las entidades de salud un sistema de contratacioacuten mucho maacutes tlexible maacutes aacutegil que se asemeja a un reacutegimen privado de contratacioacuten A pesar de que el hospital

sigue siendo una empresa estatal tiene reacutegimen privado de contratacioacuten para 1iberar JI hospital de muchos de estos aspectos En donde ha sido muy difiacutecil es frente al manejo del recurso humano

porque a pesar de que el recurso humano este manejado por una provincia o bajo la norma de una provincia o un municipio siempre va ha existir en todos los paiacuteses una normatividad para los funcionarios del ~ector puacutehlico de salud y habraacute que cumplir esa normatividad En algunos paiacuteses

incluso se ha lIeiexclado a normal a nivel nacional los salarios seguacuten categoriacuteas Entonces el manejo

laboral que se hace Ln las instituciones por maacutes autoacutenomas o descentralizadas estaacute condicionado por un marco Iundico que trasciende incluso los aacutembitos de los niveles municipales dcpal1amentales ) provinciales

Otro apecto muv importante es que la autonomiacutea no es algo que se impone o que ~e le da a las instituciones sino que la autonomiacutea se logra Muchos de los hospitales In los cuales estuacuten lIstede~ a traveacute~ de un liderazgo permanente han logrado ciertos grados de autonomiacutea auacuten

dentro de la normatividad que se maneja en el paiacutes oacute sea que el liderazgo es otro factor determinante dentw de este concepto de autonomiacutea Otro aspecto importanle es el nivel de concentracioacuten interna En el hospital existen demasiados conflictos existen demasiado intereses

demasiados grupns la clave para el logro de la autonomiacutea es la concertacioacuten interna lo que ayer

CONFERfNCIAS MAGISTRALES 39

el doctor Max Caacuterdenas mencionaba de generar compromisos de gestioacuten entre todas las unidades Lograr un equilibrio entre los servicios es otro concepto importante que se esta desarrollando en nuestra regioacuten eslo es no aislar a los servicios o departamentos y las unidades que sean maacutes exitosas en la produccioacuten La recuperacioacuten de costos deberiacutea llevar a subsidios cruzados entre los diferentes centros de costos o centros de responsabilidad y proteger aquellos centros que estaacuten cumpliendo una funcioacuten social mayor e investigar que pasa en aquellos en donde o los costos no han sido suficientemente controlados Es posible que ocurran peacuterdidas en algunos servicios como son las urgencias y emergencias donde se atiende a muchas personas con lo que se ha dado en llamar los mandatos no financiados Este concepto consiste en que habiendo una demanda permanente de servicios de emergencia por parte de la poblacioacuten las instituciones de seguridad social y las instituciones puacuteblicas estatales han tenido que ampliar su servicio de emergencia Quiere decir que de alguna manera el estado esta haciendo un subsidio adicional en los servicios de emergencia para toda la poblacioacuten y muchas veces ese tipo de servicio no esta suficientemente financiado por eso surgen fuentes como aquiacute se va implementar y en otros paiacuteses se ha implementado como el seguro obligatorio para accidentes de transito La explicacioacuten de esto es que la mayoriacutea de los heridos por accidentes de transito llegan a los hospitales y nadie finalmente financia esa atencioacuten entonces en algunos paiacuteses se ha creado eSle tipo de seguro pero es un seguro que es el reflejo de la falta de proteccioacuten y de cubrimiento de la poblacioacuten con un seguro de salud Cuando exista un aseguramiento universal de la poblacioacuten probablemente no tendriacutea por que existir un seguro de accidentes de transito que compre la poblacioacuten si no que maacutes bien que las aseguradoras quieren cubrirse frente a ese riesgo pues podraacuten comprar un reaseguro para accidentes o para emergencias pero no tendriacutea que ser la misma poblacioacuten la que debiera comprar este tipo de seguro

Hay una dependencia muy grande de los hospitales autoacutenomos de las instancias de regulacioacuten En cada uno de nuestros paiacuteses la participacioacuten de la instancia territorial y la instancia central dentro del manejo dentro del gobierno del hospital es muy importante y en este caso hay tambieacuten varios modelos en la regioacuten de Ameacuterica Latina En el caso de Costa Rica el control casi lotal lo tiene la Caja Costarricense del Seguro Social la cual tiene tanto el manejo de financiamiento la regulacioacuten la supervisioacuten el seguimiento de los acuerdos de gestioacuten En Brasil los estados especialmente y en algunos casos los municipios tienen un papel muy fuerte frente a la direccioacuten y control de todos los servicios de salud en su territorio pero adicionalmente tambieacuten tienen la gestioacuten directa de los hospitales y los gerentes o directores de los hospitales son nombrados en la mayoriacutea de estos paiacuteses con participacioacuten directa de las autoridades de la provincia o al departamento o el estado

Los hospitales se estaacuten convirtiendo en un instrumento clave de poliacutetica publica es decir el hospital es una pieza fundamental dentro del sistema de salud La estrategia de atencioacuten primaria en un comienzo se entendioacute como la atencioacuten del primer nivel pero realmente la estrategia garantiza la atencioacuten integral en los niveles de atencioacuten seguacuten la necesidad en salud Por eso se requiere que rescatar al hospital como un instrumento de poliacutetica publica y brindar acceso a la poblacioacuten maacutes pobre a los servicios especializados

El tema de las nuevas formas de gobierno institucional se esta tambieacuten desalTollando en todos los paiacuteses ayer alguien mencionaba creo que fue en Trujillo que estaacuten ensayando la modalidad de un directorio pero esto tiene que ir de la mano con las normas y de ese famoso estatuto o marco juriacutedico que le da una nueva forma de gobierno al hospital y como se selecciona los directores de

40 ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITAUIRIA MINSA

los hospitales y como se profesionaliza esa funcioacuten Este debate tambieacuten estaacute daacutendose en todos los paiacuteses Anteriormente los directores eran especialistas muy renombrados de un servicio que eran seleccionados y llegaban a cargo de la direccioacuten del hospital Esos especialistas que quieren seguir al mando de los hospitales tienen que profesionalizarse como directores de hospitales y convertirse en gerentes de hospitales porque es una profesioacuten En varios paiacuteses los salubristas o los administradores de salud han ido tomando ese espacio Inclusive lo que ha pasado en algunos paiacuteses es que aun los departamentos de los hospitales (no tanto los servicios) han comenzado a ser manejados por los salubristas que se han dedicado a estas funciones

Los directorios consejos juntas directivas estaacuten convirtieacutendose en oacuterganos colegiados de gobiemo de los hospitales En estos oacuterganos estaacuten representadas las autoridades telTitonales estaacuten representantes del cuerpo cientiacutefico del hospital y estaacuten representes de las comunidades En varios de nuestros paiacuteses se aplica como forma maacutexima de gobiemo y alliacute se define la planta de personal el presupuesto las grandes compras el manejo de tecnologiacutea y el manejo de los recursos humanos

El caso de los departamentos de enfermeriacutea es un ejemplo de como se organizan los hospitales ahora y como hay muchos formas de definir los procesos centrales del hospital y esto llevarlo a un organigrama y a una estructura y un manual o reglamento de organizacioacuten de funciones El punto es que no hay tampoco recetas frente a este tipo de organizacioacuten Durante la deacutecada de los 9() en varios paiacuteses se eliminaron departamentos de enfermeriacutea Al darse cuenta muchos directores que enfermeriacutea es cerca de la mitad del personal de todo el hospital y por la impoltancia de tener una coordinacioacuten de todo este grupo humano al interior del hospital se han vuelto a crear depmtamentos de enfermeriacutea en los hospitales Ayer fue muy claro en varias de las experiencias presentadas que cada vez se esta dando una mayor interdependencia y complementariedad al interior de la institucioacuten y al interior de los servicios y se estaacuten alma do grupos funcionales y grupos de tarea Es probable que la nueva estructura de los hospitales contemple algunos organismos algunos procesos que requieran tener un depaltamento pero va a tener tambieacuten una serie de grupos funcionales o de equipos que van a cumplir funciones transversales pero que no por ser transversales y no por ser funcionales son menos importantes Obviamente todo esto tiene que quedar expresado en la normatividad que debe rodear al hospital A su vez el hospital genera sus propias nOlmas expliacutecitas porque resultan que hay reglas y procedimientos que son impliacutecitos cuando no hay una norma o una guiacutea o una poliacutetica de todas maneras se cumple una poliacutetica que seguramente no es la mas adecuada

Existe la creencia de que todo se puede protocolizar y que a todo se le puede hacer una guiacutea Aquiacute quiero hacer una dilcrenciacioacuten en algunos sitios lo que son las guiacuteas integrales de atencioacuten las llaman protocolos y el problema con el protocolo es que el protocolo es mas riacutegido y esa palabra traducida en ingles se refiere mas al concepto de la investigacioacuten donde la rigidez tiene que ser mucho mayor En el campo cliacutenico y en el campo de trabajo hospitalario en general tambieacuten quiruacutergico debe haber guiacuteas integrales de atencioacuten que ya no son guiacuteas meacutedicas exclusivamente sino que se estaacute migrando hacia lo que son guiacuteas integrales de atencioacuten en donde todo el equipo de salud patticipa y como su nombre lo dice son guiacuteas disminuye en el tiempo la variabilidad en la praacutectica cliacutenica pero no desaparece Realmente no es que sean protocolos que tengan que seguirse al pie de la letra porque no hay enfermedades si no enfermos

Quiero hacer un comentario frente al tema de la ubicacioacuten de los hospitales en las redes de servicios -Jo es recomendable hacer un plan estrateacutegico de un hospital sin tener una relacioacuten

CONFERENCIAS MAGISTRALES 41

estrecha y directa con la autoridad territorial sanitaria conespondiente En el Peruacute e~e tema de

autoridad territorial sanitaria estaacute por definirse En el caso de Trujillo se ve muy claro que ha)

una coordinacioacuten en la direccioacuten de salud pero el trabajo debe ir mas alluuml de la coordinacioacuten)

debe estar reglamentada la funcioacuten de las direcciones territoriales de salud frente a lo que es el

ordenamiento de la ofel1a de servicios la regulacioacuten de la oferta en general la planificacioacuten

territOlial de los ~ervicios de salud Un ejemplo mas concreto un hospital e lI1eluso una cliacutenica

privada quiere implementar un servicio de tomografiacutea Existe la necesidad de contrastar esa oferta

nueva con la con la demanda para este tipo de tecnologiacutea y de servicio En -meacuterica Latina ha

sucedido que se ha debilitado el papel regulador del estado y la instituciones estaacuten

sobredimensionando su ofelta quiere decir esto que en la medida que hay mas autonomiacutea

competencia puacuteblico-privada ha habido un exceso de capacidad instalada cn etlgunos paiacuteses que

ya estaacuten empezando a cerrar infraestructura completamente sub-utilizada bto sucede por tina

debilidad en la funcioacuten regulatoria de la autoridad sanitaria tenitorial y por un mal manejo o una

mala plani [icacioacuten del hospital o de la institucioacuten prestadora esto quiero mlnc ionarlo y reiterark

en el sentido de que ninguacuten hospital en donde estaacuten ustedes estaacute aislado de lo que debe ~er la red

de servicios regiunal o departamental o nacional y los anaacutelisis en este sentido deben haceN

juiciosamente conjuntamente con la autoridad sanitaria territorial para dctermll1ar como crecer

como diferenciar la cartera de servicios porque no puede ser que las decisloncs sobre expansioacuten

e inversioacuten en un hospital solamente las tome el hospital

En el caso del Peruacute se espera que el sistema de inversioacuten publica va a elar porque el crccimienw

de la oferta de la infraestructura fiacutesica que se de en cada territorio esteacute acorde con la demanda

esperada en ese territorio porque la gran inversioacuten que va a darse en los hospitale~ no va a surgir

de los recursos ordinarios de los hospitales entonces tiene que haber un arlUacutel iis muy claro de la

impol1ancia estrateacutegica de ese proyecto que el hospital tiene para que haya unel inversioacuten publica

eficiente en un entorno de recursos escasos

Un punto previamente mencionado es la nueva relacioacuten de los hospitales ~otl los Iinanciadore~

de servicios de salud En los paiacuteses que van logrando aseguramiento ln salud creciente (l

inclusive universetl los pacientes no pagan de su bolsillo los servicios yeso lS muy bueno para

la poblacioacuten ltlunque no esta siendo tan bueno para los hospitales Resulta que en todos los

paIses donde el squema de aseguramiento se ha desarrollado Ciste el problema de os diferentes ~ostos ~n la produccioacuten de los servicios surgiendo a su vez problemas en cuanto a

ia Jefinlcloacuten de wrifas que se reconocen por parte de los asegurauores Adicionalmenk

exIsten pr()blcma~ en el flujo de los recursos entre los aseguradores y il)~ prestadores Los

hopitalcs venden ~erviclos a un asegurador pero el tiempo transcurrIdo cntre la prestacioacuten de

senicios y el pao etCctivo de servicio es en promedio muy largo l~tam()s hablando en

algunos casos en Argentina y en Colombia de 3 6 9 meses o un ailo para pagar un servicio

que el hospital ya prestoacute Esto lo quiero mencionar porque en la medida en que el Peruacute va

entrando en un esquema de aseguramiento maacutes progresivo va a darse necesariamente una

transformacioacuten en la forma corno llegan a los hospitales los recursos que hoy reciben Lo que

hoy ustedes reciben por transferencias del estado lo van ha recibir directamente viacutea contratos

con las entidades encargadas del aseguramiento esto lleva a que deba generarse una relacioacuten

de confianza una relacioacuten bidireccional una direccioacuten de equilibrio entre los aseguradores y

los prestadores Eso no se esta dando en este momento en los paiacuteses de la Regioacuten hay un

desequilibrio marcado que no favorece al prestador y es uno de los factores que determinan

la crisis en muchos hospitales

ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZACION HOSPITALARIA MINSA 42

o quiero l11tncillllar aquIacute el temu de la auditoria la cual es y debe ser un l1Itcanismo de control illltII1() La amlituriacutel meacutedica financiera y administrativa la debe hactr el propio hospital como una prioridad y Jebe hacirla eacutel no por que Si lo obliguen a hacer sino por que considera la auditoria como una hirramienta fundamental Pero eso no es lo que esta pasando hoy en Ameacuterica Lalina la auditllriacutea ~L estaacute concibiendo maacutes como un instrumento policivo ixtemo l]Ui los aSLf~urddores estan utilizando para euestionar el pago a los hospitales y a 10- prestadores Oacute La SL ha distnrsionado el oncepto de la auditoria

En isll el Silltid l C)1l10 lo mencionoacute un directivo del hospital Alcides (arrioacuten muy bii1l ayer con eltem~1 dL la inkccl(iacuten introhospitalaria es que debe haber una actitud vigilante y activa pero no tan ellporrosa que Ikve a que absolutamente todos los casos tengan a revisarsi porque lo que esta ucidiindo es qut lon oluacutemenes de produccioacuten de servicios como los qUi e manejan SO() mil egresos millones Jl consultas en fin imagiacutenense ustedes los aseguradores revisando una por una las historias c1iacutenlCeacuteh Je cada paciente y las cuentas que St presentan de caJa paciente Esto ha Ilevaull a que mientras que la plata estaacute en el banco rentaacutendole al asegurador el hospital es tuacute con sus problemas de financiamiento serio para pagar a proveedores para pagar a su personal Este iS lino de los pnblLrnas l1lUacuteS criacuteticos que se estaacuten presentando hoy en nuestra Regi6n

Esto quiere decil que auacuten con la mejor gestioacuten hospitalaria con todas las herramientas con todo lo que hemos vi~t( y lo que vamos a ver hoy que ustedes han desanollado este problema de la llueva rllacioacuten con los financiadores de los servicios de salud es uno de los retos maacutes impol1antes que tienen este momento los hospitales Hay casos concretos en la Argentina en donde las Obras Sociaks le deben a los hospitales cientos de millones de doacutelares agravado ahora con la crisis iconoacutemica En dcasiones los recursos quedan circulando en medio de la burocracia de una aseguradora y n( llegan al usuario opol1unamente o nunca llegan Varios hospitales en Argentina estaacuten al borde (k la quiebra en Colombia sucede exactamente lo mismo un sistema bien financiado COIm d colombiano pero el hospital por mejor gestioacuten que tenga puede tenLr una cltu1era Je 51 () iacute S uacute 20 millones de doacutelares que le deben las aseguradoras Estoy hablando de algunos ho~pitalcs a los cuales les debe 10 15 oacute 20 millones de doacutelares con excelente gestioacuten y una hospital asiacute () cllalquier empresa quiebra necesariamente Este es un reto que quiero subrayar como muchos que se presentan y se presentaraacuten en los proacuteximos antildeos in el Peruacute para los hospitales Abriacutemo~ a continuacioacuten la sesioacuten de preguntas

Muchas gracias

miexclf[ NC AS middoti1AGIS1 iexclLES 43

sesoiexclxa seluaJadX3

saleJdsOH ap U9Jsa) f u9lezue6JO

Un aspecto impoI1ante es el tema de la tercerizacioacuten en los hospitales Quiero ser claro con eslo porque ha habido arias experiencias en nuestros paiacuteses y se ha creado un milo y un paradigma

durante los 90 frente a servicios como la vigilancia el aseo la lavanderiacutea incluso la entrega a

terceros (grupos meacutedicos principalmente) de los servicios de imaacutegenes diagnosticas dl lahoratorio~ Es decir en varios paiacuteses de nuestra regioacuten los hospitales puacutehl ico~ tienen al interior

una cantidad de compantildeiacuteas que estaacuten trabajando y han sido cedidos estos e~pacios pasando a ser subcontratados emre el hospital y estas comrantildeiacuteas privadas Frente a lstt quiero hacer el siguiente comentario no hay una receta una recomendacioacuten precisa Ha hahido experiencias

exitosas y ha hahido fracasos El hecho concreto es que en el caso de la lamiddotmderiacutea a pesar de la

ma)-or parte de las experiencias demuestran que el costo por kilo de ropa Iavtda es menO cuando se contrata con un lercero ese factor no es suficiente para tomar una decision de suhconlratar la

lavanderiacutea porque hahido evidencias de que la vulnerabilidad del hospital se incrementa cuando

entrega el lavado de ropa a un tercero y pueden poner en peligro la oreracioacuten del mismo hospilal por incumpl imiento del contratista Recuerden ustedes el terremoto que hubo recientemente en el

sur del Peruacute que hubiera pasado si las lavanderiacuteas de los hospitales hubieran sido contratadas ClH1

terceros quc hubieran sufrido un colapso durante el desastre Es decir al entregarle un tercero un

servicio de un hospital estamos en manos muchas veces del tercero No estoy oponieacutendome ni

creo que haya suficiente evidencia Depende en parte si estamos hahland() de medios mas desarrollados de medios mas urbanos porque esta experiencia por ejemplo en los EE Ul y otros

paiacuteses europeos ha funcionado en la medida en que hay empresas especiali7adas que cumplen con todo los estaacutendares de calidad para prestar estos servicios pero en nueqros paiacuteses esas

condiciones son difiacuteciles de lograrse

En el caso de la vigilancia ha sido mencionado por un director de hospital en este evento que los mismos vigilantes ~e convertiacutean en jaladores de pacientes La ohservacioacuten quc podriacuteamos hacer

frente a esto es la siguiente todo el recurso humano que trahaja en un hopilal debe tener un

sentido de compromiso y pertenencia muy grande y la imagen del primer contacto del primer momento de verdad de un usualio en su hospital es el vigilante Entonces ya iea el servicio de

vigilancia sea contratado con un tercero o se preste directamente dehe haber una capacitacioacuten un

entrenamiento un compromiso muy grande por parte de este vigilante Prohahlemente las

personas que se seleccionan por las empresas de vigilancia y las concesiones lahorales que tienen estas personas no garantizaran la mayoriacutea de las veces lo que quisieacuteramos que fueran nuestros

servicios de vigilancia del hospital En el caso del aseo por ejemplo ustedes saben que en el tema de infeccioacuten introhospitalaria es critico este personal Cuando hay emrrcsas que no son

especializadas en salud y estas son subcontratadas para manejar el servicio de dseo ohviamente el riesgo de infeccioacuten introhospitalaria se incrementa De todas maneras quiero ilustrar con este

ejemplo como debe haber un permanente anaacutelisis en donde dehe estar el Estado y en donde no

y a la vez en el hospital estatal y en el hospital puacuteblico tambieacuten que serviCIO debe prestarse directamente que podliacutean en un caso dado terciarizarse o subcontratarse

Otro tema muy impol1ante es la definicioacuten hoy de un hospital puacuteblico La tendencia es a definir maacutes los hospitales como hospitales del estado porque la denominacioacuten de puacuteblico va abrieacutendose

en el sentido de que ya la funcioacuten puacuteblica de salud y el servicio puacuteblico de salud lo pueden prestar no solamente entidades estatales si no tambieacuten lo estaacuten prestando en la mayoriacutea de los sistemas de salud de Ameacuterica Latina tambieacuten entidades privadas que contratan con el estado la atencioacuten de poblaciones en pobreza Estas entidades privadas son con aacutenimo de lucro o sin animo de lucro

participan cada vel de un sistema en donde hay competencia de actores especialmente de

36 ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZACION HOSPITALARIA - MINSA

prestadon~s (en nUestra regioacuten hay un debate muy grande si se permite la competencia entre aseguradores y linanciadores es decir que cumplan un rol puacuteblico en el aseguramiento pero donde 110 hay un mayor debate es que en la prestacioacuten los actores puacuteblicos y privados pueden participar dentro de lo que se ha dado a llamar en varios paiacuteses que el servicio puacuteblico de la salud) Entonces al declararse la salud como un derecho para poblacioacuten y la salud declararse como un servicio puacuteblico un prestador sea privado o sea estatal puede compOltarse como puacuteblico Yo quiero mencionar esto porque en muchos paiacuteses se han creado figuras juriacutedicas especiales para la ()peracioacuten de los hospitales El doctor Max Caacuterdenas ayer mencionoacute algo que me parece importante y es coacutemo el hospital Loayza ha creado un patronato En algunos paiacuteses incluso esos patronatos son duentildeos del hospital oacute sea que el hospital es una fundacioacuten privada sin animo de lucro que presta servicios fundamentalmente con fondos del estado y aunque no es un hospital estatal es un hospital que asume funciones puacuteblicas Lo mismo podriacutea darse con una cliacutenica privada como se da en el Brasil ustedes saben que en Brasil todo el primer nivel es puacuteblico y el maacuteximo nivel de tecnologiacutea tambieacuten pero en el 2 Y 3 nivel gran pal1e de los prestadores de ervicios de salud son privados Estos prestadores privados contratan con el estado servicios de alud y se comportan como entidades que prestan un servicio puacuteblico

De todas manera~ esto llevariacutea a que los hospitales seriacutean catalogados como hospitales estatales pGr la propiedad del estado en esas instituciones Los hospitales no eitatales cumpliriacutean progresivamente en la medida en que se incorporen a un sistema maacutes integrado de salud una funcioacuten puacuteblica Est()~ aspectos se refieren al cambio del enfoque de asistencia puacuteblica al de proteccioacuten social que es lo mismo que estamos mencionando es decir pasa de lln ~oncepto de beneficencia paternal iSlno donde el hospital estatal entrega unos servicios para los pobres y estaacuten financiados previamente con presupuestos histoacutericos a un esquema maacutes de proteccioacuten social donde se asegura a la poblacioacuten donde se garantiza el financiamiento y estas entidades aseguradoras son la que contratan los servicios Sin embargo esto lleva a que haya en todos los paiacuteses de la regioacuten una fluctuacioacuten muy grande en este esquema por la vulnerabilidad de la economiacutea El modelo que cada paiacutes tenga de aseguramiento o de financiamiento de los servicios JI salud dependiendo si parte es por aseguramiento viacutea un reacutegimen de contribucioacuten y parte de la prestacioacuten seraacute contratada viacutea transferencia del estado o viacutea un seguro subsidiado de todas maneras esto va depender del crecimiento en la economiacutea de si hay un creCimiento del empleo formal del tamallO Jel empleo formal o del tamantildeo o la proporcioacuten de poblacioacuten maacutes pobre y esto va determinar hnalmente el entorno de financiamiento del hospital

Algunas considenlciones haacutesicas que tenemos que hacer sobre la autonomiacutea de gestioacuten de los hnspitalcs en Ameacuterica Latina tambieacuten desde el paiacutes maacutes grande de la regioacuten de Ameacuterica Latina que es Brasil hasta los maacutes chicos como Costa Rica y las islas del (aribe todos estaacuten uesarrollando un proceso de descentralizacioacuten de los servicios de salud Este proceso de uescentralizacioacuten tiene dos modalidades fundamentales una que es la devolucioacuten y otra que es la desconcentracioacuten La devolucioacuten se refiere a la entrega de competencias recursos e infraestructura a 1m niveles subnacionales del estado llaacutemese estos departamentales estatales municipales cantonales provinciales Cada paiacutes tiene una denominacioacuten diferente y existen grados de descentralizacioacuten La desconcentracioacuten simplemente es que el nivel central del estado o un nivel departamental entrega algunas competencias pero no las entrega todas no entrega todos los recurso~ y existe un fuelte nivel de supervisioacuten de coordinacioacuten y de control sobre estos recurso Cabe mencionar que dependiendo de la experiencia del paiacutes que se revise hay una descentralizacioacuten maacutes radical en algunos paiacuteses como podriacuteamos llamar la descentralizacioacuten en

CONFERiNCIAS VlAGISTRAlES 37

Argentina en Brasil o en Colombia en donde la prestacioacuten de los serviexclcio~ deacute salud se entrega completamente a los niveles subnacionales En el caso por ejemph j ue Argentina la infraestructura fiacutesica de salud se entrega a las provincias

Obiamentl esto a con el financiamiento tambieacuten para la prestaci(iacutell pero no todo el financiamiento y aquiacute quiero hacer una mencioacuten porque es hastante similar en Argentina Colombia Brasil dependiendo del grupo de poblacioacuten que tenga aseglll amiento () no tenga aseguramiento oacute seJ del tipo de aseguramiento que se tenga en un municipi () en una regioacuten va

a ser la forma de financiamiento que va tener o el aceeso al financiamintp que va tener el

hospital Entonces aquiacute hay casos como los de Argentina y Colombia en donue el financiamiento de los hospitales iene casi la mitad o el 45 (eacute aproximadamente dL lOntratos con los aseguradorts que 11ay en esa regioacuten en el caso de Argentina las ohras sociales) en aso de Coltlmbia las empresas promotoras de salud pero otra parte alrededor dll 45([ viene de un

financiamiento qUeacute antes era histoacuterico pero que ha migrado hacia un esquema de compromisuacutes gestioacuten con la entidad telTitorial que es la duentildea del hospital porque anterionnente todos los hospitales dependlan del nivel central Ahora los hospitales son propiedad de las entidades territorialeb Los recursos para la contratacioacuten los maneja esa entidau lelTitorial y hace compromisltJs de gestioacuten Todaviacutea en estos paiacuteses donde hay un esquema de aseguramiento y financiamiento tanto subsidiados como contributivo amplio y que cubren mas del 6(YIr de la poblacioacuten hay segmentos de poblacioacuten que pagan directamente los servicios Este es uno de los aspectos maacutes regresivos que existen en el financiamiento de un sistema dc salud yeso es lo que OCUlTe en el Peruacute

Hay casos criacuteticos en este paiacutes de hospitales que derivan cerca dcl 4(Yk de touo su presupuesto de ingresos del pago que hacen los usuarios directamente El caso del Instituto Nacional uc Oftalmologiacutea del Peruacute es tino de los maacutes criacuteticos que vemos en Ameacuterica Latina Cerca del 70 de

su presupuesto de ingresos se deriva del pago de bolsillo de los usuarios lo cual quiere decir que es un financiamiento insolidatio ya que el estado no ha tenido una poliacutetica clara frente a estos servicios de oftalmologiacutea para cubrir la poblacioacuten maacutes pobre y esto quiere decir que se esta desplazando la atencioacuten de estos hospitales hacia la poblacioacuten que tiene maacutes capacidad de pago Otro concepto importante que debemos revisar es el de autonomiacutea de la gestioacuten y sus aplicaciones en varios paiacuteses Esto se refiere como deciacutea muy bien el doctor Lazo a que no existe total autonomiacutea sino que hay grados de autonomiacutea auacuten en estos paiacuteses donde se ha hecho una devolucioacuten y entrega de la infraestructura a los niveles provinciales y niveles municipales tanto de

los hospitales como la infraestructura del primer nivel de atencioacuten El primer nivel de atencioacuten se ha entregado a 1m niveles mas pequentildeos municipales yel segundo y tercer niel se ha entregado al nivel intermedio oacute sea al nivel departamental o al nivel estatal en el caso de Brasil o nivel provincial en el caso de la Argentina Esto ha llevado en algunos casos a una desal1iculacioacuten o fragmentacioacuten de las redes de servicios territoriales Este es un concepto que tambieacuten vamos a

mencionar un poco mas adelante En los paiacuteses de la regioacuten cuando se habla de redes hay conceptos diferentes pero la tendencia mayor es a que se hable de redes maacutes amplias redes regionales o redes depat1amentales y red nacional que incluyen todos los niveles de atencioacuten Es decir cuando estamos hablando de las redes de servicios tenemos necesariamente que incluir todos los niveles de atencioacuten y no solamente el primer nivel institucional o primero y segundo nivel

Hay casos como el de Bolivia donde si bien hay municipalizaci6n de la prestacioacuten del primer nivel de atencioacuten el recurso humano no llegado a transferirse a ese nivel y ustedes saben que el

38 ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITALARIA - MINSA

7()j de los costos de las instituciones de salud es el recurso humano Quiere decir esto que la

autonomiacutea que se tiene en los prestadores de servicios de salud en el caso Boliviano es reducida

a nivel municipal frente al manejo de recursos humanos y estos recursos humanos progresivamente se ha ido transfiriendo maacutes hacia el nivel departamental El caso de Algentina es diferente porque la dependencia de recurso humano y de la infraestructura es de la prOincia mientras en el caso de Colombia en la infraestructura de primer nivel la mayor parte del personal se ha transferido a los municipios y el personal de hospitales de segundo y tercer nivel estaacuten

transferidos a 10- departamentos excepto los grandes municipios que agrupan el 6()f~ de la

poblacioacuten del pals - a que esos municipios han asumido los hospitales de primero segundo llrcer nivel de atencioacuten ln ejemplo es la ciudad de Bogotaacute una ciudad de 8 millones de habitantes en donde (odos los hospitales puacuteblicos son del municipio (distrito capital) La Secretaria de Salud del

municipio (distrito capital) de Bogotaacute es la que maneja todos los hospitales En el caso de Argentina han eltcogido un nivel intermedio la provincia

Existen algunas condiciones que son baacutesicas para el logro de la autonomiacutea del hospital Ayer mencionaba muy acertadamente la doctora Paulina Giusti que es muy necesario que en lexos los

paiacuteses se defina cual es el marco juriacutedico alrededor del hospital porque todo este tema de la autonomiacutea se completa el1 un estatuto de hospitales o en reglamento de hospitales o en una

poliacutetica hospitalaria expresada ya en un estatuto de hospitales Primero hay que definir la figura juriacutedica que va tener el hospital segundo hay que hacer un saneamiento legal de todo lo que es la infraestructura y lo que hablamos ahora un ordenamiento de todos los recursos tecnoloacutegicos y

humanos de la institucioacuten Es necesario definir cual va a ser el modelo Je contratacioacuten del hospital Este es uno de los principales problemas que tienen los hospitales estatales estaacuten amarrados por la normatividad que condiciona a las empresas del estado especialmente en el

caso de la contratacioacuten En varios paiacuteses lo que se ha logrado es eximir a los hospitales estatales y a las IIlstituciol1es prestadoras de servicios de salud puacuteblicas del marco de contratacioacuten general para las empresas dd estado y desarrollar un marco especial para la contratacioacuten es decir casi respondiendo a lo que se llama en el estado la contratacioacuten de emergencia Muchos paiacuteses han

entregado a los hospitales o a las entidades de salud un sistema de contratacioacuten mucho maacutes tlexible maacutes aacutegil que se asemeja a un reacutegimen privado de contratacioacuten A pesar de que el hospital

sigue siendo una empresa estatal tiene reacutegimen privado de contratacioacuten para 1iberar JI hospital de muchos de estos aspectos En donde ha sido muy difiacutecil es frente al manejo del recurso humano

porque a pesar de que el recurso humano este manejado por una provincia o bajo la norma de una provincia o un municipio siempre va ha existir en todos los paiacuteses una normatividad para los funcionarios del ~ector puacutehlico de salud y habraacute que cumplir esa normatividad En algunos paiacuteses

incluso se ha lIeiexclado a normal a nivel nacional los salarios seguacuten categoriacuteas Entonces el manejo

laboral que se hace Ln las instituciones por maacutes autoacutenomas o descentralizadas estaacute condicionado por un marco Iundico que trasciende incluso los aacutembitos de los niveles municipales dcpal1amentales ) provinciales

Otro apecto muv importante es que la autonomiacutea no es algo que se impone o que ~e le da a las instituciones sino que la autonomiacutea se logra Muchos de los hospitales In los cuales estuacuten lIstede~ a traveacute~ de un liderazgo permanente han logrado ciertos grados de autonomiacutea auacuten

dentro de la normatividad que se maneja en el paiacutes oacute sea que el liderazgo es otro factor determinante dentw de este concepto de autonomiacutea Otro aspecto importanle es el nivel de concentracioacuten interna En el hospital existen demasiados conflictos existen demasiado intereses

demasiados grupns la clave para el logro de la autonomiacutea es la concertacioacuten interna lo que ayer

CONFERfNCIAS MAGISTRALES 39

el doctor Max Caacuterdenas mencionaba de generar compromisos de gestioacuten entre todas las unidades Lograr un equilibrio entre los servicios es otro concepto importante que se esta desarrollando en nuestra regioacuten eslo es no aislar a los servicios o departamentos y las unidades que sean maacutes exitosas en la produccioacuten La recuperacioacuten de costos deberiacutea llevar a subsidios cruzados entre los diferentes centros de costos o centros de responsabilidad y proteger aquellos centros que estaacuten cumpliendo una funcioacuten social mayor e investigar que pasa en aquellos en donde o los costos no han sido suficientemente controlados Es posible que ocurran peacuterdidas en algunos servicios como son las urgencias y emergencias donde se atiende a muchas personas con lo que se ha dado en llamar los mandatos no financiados Este concepto consiste en que habiendo una demanda permanente de servicios de emergencia por parte de la poblacioacuten las instituciones de seguridad social y las instituciones puacuteblicas estatales han tenido que ampliar su servicio de emergencia Quiere decir que de alguna manera el estado esta haciendo un subsidio adicional en los servicios de emergencia para toda la poblacioacuten y muchas veces ese tipo de servicio no esta suficientemente financiado por eso surgen fuentes como aquiacute se va implementar y en otros paiacuteses se ha implementado como el seguro obligatorio para accidentes de transito La explicacioacuten de esto es que la mayoriacutea de los heridos por accidentes de transito llegan a los hospitales y nadie finalmente financia esa atencioacuten entonces en algunos paiacuteses se ha creado eSle tipo de seguro pero es un seguro que es el reflejo de la falta de proteccioacuten y de cubrimiento de la poblacioacuten con un seguro de salud Cuando exista un aseguramiento universal de la poblacioacuten probablemente no tendriacutea por que existir un seguro de accidentes de transito que compre la poblacioacuten si no que maacutes bien que las aseguradoras quieren cubrirse frente a ese riesgo pues podraacuten comprar un reaseguro para accidentes o para emergencias pero no tendriacutea que ser la misma poblacioacuten la que debiera comprar este tipo de seguro

Hay una dependencia muy grande de los hospitales autoacutenomos de las instancias de regulacioacuten En cada uno de nuestros paiacuteses la participacioacuten de la instancia territorial y la instancia central dentro del manejo dentro del gobierno del hospital es muy importante y en este caso hay tambieacuten varios modelos en la regioacuten de Ameacuterica Latina En el caso de Costa Rica el control casi lotal lo tiene la Caja Costarricense del Seguro Social la cual tiene tanto el manejo de financiamiento la regulacioacuten la supervisioacuten el seguimiento de los acuerdos de gestioacuten En Brasil los estados especialmente y en algunos casos los municipios tienen un papel muy fuerte frente a la direccioacuten y control de todos los servicios de salud en su territorio pero adicionalmente tambieacuten tienen la gestioacuten directa de los hospitales y los gerentes o directores de los hospitales son nombrados en la mayoriacutea de estos paiacuteses con participacioacuten directa de las autoridades de la provincia o al departamento o el estado

Los hospitales se estaacuten convirtiendo en un instrumento clave de poliacutetica publica es decir el hospital es una pieza fundamental dentro del sistema de salud La estrategia de atencioacuten primaria en un comienzo se entendioacute como la atencioacuten del primer nivel pero realmente la estrategia garantiza la atencioacuten integral en los niveles de atencioacuten seguacuten la necesidad en salud Por eso se requiere que rescatar al hospital como un instrumento de poliacutetica publica y brindar acceso a la poblacioacuten maacutes pobre a los servicios especializados

El tema de las nuevas formas de gobierno institucional se esta tambieacuten desalTollando en todos los paiacuteses ayer alguien mencionaba creo que fue en Trujillo que estaacuten ensayando la modalidad de un directorio pero esto tiene que ir de la mano con las normas y de ese famoso estatuto o marco juriacutedico que le da una nueva forma de gobierno al hospital y como se selecciona los directores de

40 ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITAUIRIA MINSA

los hospitales y como se profesionaliza esa funcioacuten Este debate tambieacuten estaacute daacutendose en todos los paiacuteses Anteriormente los directores eran especialistas muy renombrados de un servicio que eran seleccionados y llegaban a cargo de la direccioacuten del hospital Esos especialistas que quieren seguir al mando de los hospitales tienen que profesionalizarse como directores de hospitales y convertirse en gerentes de hospitales porque es una profesioacuten En varios paiacuteses los salubristas o los administradores de salud han ido tomando ese espacio Inclusive lo que ha pasado en algunos paiacuteses es que aun los departamentos de los hospitales (no tanto los servicios) han comenzado a ser manejados por los salubristas que se han dedicado a estas funciones

Los directorios consejos juntas directivas estaacuten convirtieacutendose en oacuterganos colegiados de gobiemo de los hospitales En estos oacuterganos estaacuten representadas las autoridades telTitonales estaacuten representantes del cuerpo cientiacutefico del hospital y estaacuten representes de las comunidades En varios de nuestros paiacuteses se aplica como forma maacutexima de gobiemo y alliacute se define la planta de personal el presupuesto las grandes compras el manejo de tecnologiacutea y el manejo de los recursos humanos

El caso de los departamentos de enfermeriacutea es un ejemplo de como se organizan los hospitales ahora y como hay muchos formas de definir los procesos centrales del hospital y esto llevarlo a un organigrama y a una estructura y un manual o reglamento de organizacioacuten de funciones El punto es que no hay tampoco recetas frente a este tipo de organizacioacuten Durante la deacutecada de los 9() en varios paiacuteses se eliminaron departamentos de enfermeriacutea Al darse cuenta muchos directores que enfermeriacutea es cerca de la mitad del personal de todo el hospital y por la impoltancia de tener una coordinacioacuten de todo este grupo humano al interior del hospital se han vuelto a crear depmtamentos de enfermeriacutea en los hospitales Ayer fue muy claro en varias de las experiencias presentadas que cada vez se esta dando una mayor interdependencia y complementariedad al interior de la institucioacuten y al interior de los servicios y se estaacuten alma do grupos funcionales y grupos de tarea Es probable que la nueva estructura de los hospitales contemple algunos organismos algunos procesos que requieran tener un depaltamento pero va a tener tambieacuten una serie de grupos funcionales o de equipos que van a cumplir funciones transversales pero que no por ser transversales y no por ser funcionales son menos importantes Obviamente todo esto tiene que quedar expresado en la normatividad que debe rodear al hospital A su vez el hospital genera sus propias nOlmas expliacutecitas porque resultan que hay reglas y procedimientos que son impliacutecitos cuando no hay una norma o una guiacutea o una poliacutetica de todas maneras se cumple una poliacutetica que seguramente no es la mas adecuada

Existe la creencia de que todo se puede protocolizar y que a todo se le puede hacer una guiacutea Aquiacute quiero hacer una dilcrenciacioacuten en algunos sitios lo que son las guiacuteas integrales de atencioacuten las llaman protocolos y el problema con el protocolo es que el protocolo es mas riacutegido y esa palabra traducida en ingles se refiere mas al concepto de la investigacioacuten donde la rigidez tiene que ser mucho mayor En el campo cliacutenico y en el campo de trabajo hospitalario en general tambieacuten quiruacutergico debe haber guiacuteas integrales de atencioacuten que ya no son guiacuteas meacutedicas exclusivamente sino que se estaacute migrando hacia lo que son guiacuteas integrales de atencioacuten en donde todo el equipo de salud patticipa y como su nombre lo dice son guiacuteas disminuye en el tiempo la variabilidad en la praacutectica cliacutenica pero no desaparece Realmente no es que sean protocolos que tengan que seguirse al pie de la letra porque no hay enfermedades si no enfermos

Quiero hacer un comentario frente al tema de la ubicacioacuten de los hospitales en las redes de servicios -Jo es recomendable hacer un plan estrateacutegico de un hospital sin tener una relacioacuten

CONFERENCIAS MAGISTRALES 41

estrecha y directa con la autoridad territorial sanitaria conespondiente En el Peruacute e~e tema de

autoridad territorial sanitaria estaacute por definirse En el caso de Trujillo se ve muy claro que ha)

una coordinacioacuten en la direccioacuten de salud pero el trabajo debe ir mas alluuml de la coordinacioacuten)

debe estar reglamentada la funcioacuten de las direcciones territoriales de salud frente a lo que es el

ordenamiento de la ofel1a de servicios la regulacioacuten de la oferta en general la planificacioacuten

territOlial de los ~ervicios de salud Un ejemplo mas concreto un hospital e lI1eluso una cliacutenica

privada quiere implementar un servicio de tomografiacutea Existe la necesidad de contrastar esa oferta

nueva con la con la demanda para este tipo de tecnologiacutea y de servicio En -meacuterica Latina ha

sucedido que se ha debilitado el papel regulador del estado y la instituciones estaacuten

sobredimensionando su ofelta quiere decir esto que en la medida que hay mas autonomiacutea

competencia puacuteblico-privada ha habido un exceso de capacidad instalada cn etlgunos paiacuteses que

ya estaacuten empezando a cerrar infraestructura completamente sub-utilizada bto sucede por tina

debilidad en la funcioacuten regulatoria de la autoridad sanitaria tenitorial y por un mal manejo o una

mala plani [icacioacuten del hospital o de la institucioacuten prestadora esto quiero mlnc ionarlo y reiterark

en el sentido de que ninguacuten hospital en donde estaacuten ustedes estaacute aislado de lo que debe ~er la red

de servicios regiunal o departamental o nacional y los anaacutelisis en este sentido deben haceN

juiciosamente conjuntamente con la autoridad sanitaria territorial para dctermll1ar como crecer

como diferenciar la cartera de servicios porque no puede ser que las decisloncs sobre expansioacuten

e inversioacuten en un hospital solamente las tome el hospital

En el caso del Peruacute se espera que el sistema de inversioacuten publica va a elar porque el crccimienw

de la oferta de la infraestructura fiacutesica que se de en cada territorio esteacute acorde con la demanda

esperada en ese territorio porque la gran inversioacuten que va a darse en los hospitale~ no va a surgir

de los recursos ordinarios de los hospitales entonces tiene que haber un arlUacutel iis muy claro de la

impol1ancia estrateacutegica de ese proyecto que el hospital tiene para que haya unel inversioacuten publica

eficiente en un entorno de recursos escasos

Un punto previamente mencionado es la nueva relacioacuten de los hospitales ~otl los Iinanciadore~

de servicios de salud En los paiacuteses que van logrando aseguramiento ln salud creciente (l

inclusive universetl los pacientes no pagan de su bolsillo los servicios yeso lS muy bueno para

la poblacioacuten ltlunque no esta siendo tan bueno para los hospitales Resulta que en todos los

paIses donde el squema de aseguramiento se ha desarrollado Ciste el problema de os diferentes ~ostos ~n la produccioacuten de los servicios surgiendo a su vez problemas en cuanto a

ia Jefinlcloacuten de wrifas que se reconocen por parte de los asegurauores Adicionalmenk

exIsten pr()blcma~ en el flujo de los recursos entre los aseguradores y il)~ prestadores Los

hopitalcs venden ~erviclos a un asegurador pero el tiempo transcurrIdo cntre la prestacioacuten de

senicios y el pao etCctivo de servicio es en promedio muy largo l~tam()s hablando en

algunos casos en Argentina y en Colombia de 3 6 9 meses o un ailo para pagar un servicio

que el hospital ya prestoacute Esto lo quiero mencionar porque en la medida en que el Peruacute va

entrando en un esquema de aseguramiento maacutes progresivo va a darse necesariamente una

transformacioacuten en la forma corno llegan a los hospitales los recursos que hoy reciben Lo que

hoy ustedes reciben por transferencias del estado lo van ha recibir directamente viacutea contratos

con las entidades encargadas del aseguramiento esto lleva a que deba generarse una relacioacuten

de confianza una relacioacuten bidireccional una direccioacuten de equilibrio entre los aseguradores y

los prestadores Eso no se esta dando en este momento en los paiacuteses de la Regioacuten hay un

desequilibrio marcado que no favorece al prestador y es uno de los factores que determinan

la crisis en muchos hospitales

ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZACION HOSPITALARIA MINSA 42

o quiero l11tncillllar aquIacute el temu de la auditoria la cual es y debe ser un l1Itcanismo de control illltII1() La amlituriacutel meacutedica financiera y administrativa la debe hactr el propio hospital como una prioridad y Jebe hacirla eacutel no por que Si lo obliguen a hacer sino por que considera la auditoria como una hirramienta fundamental Pero eso no es lo que esta pasando hoy en Ameacuterica Lalina la auditllriacutea ~L estaacute concibiendo maacutes como un instrumento policivo ixtemo l]Ui los aSLf~urddores estan utilizando para euestionar el pago a los hospitales y a 10- prestadores Oacute La SL ha distnrsionado el oncepto de la auditoria

En isll el Silltid l C)1l10 lo mencionoacute un directivo del hospital Alcides (arrioacuten muy bii1l ayer con eltem~1 dL la inkccl(iacuten introhospitalaria es que debe haber una actitud vigilante y activa pero no tan ellporrosa que Ikve a que absolutamente todos los casos tengan a revisarsi porque lo que esta ucidiindo es qut lon oluacutemenes de produccioacuten de servicios como los qUi e manejan SO() mil egresos millones Jl consultas en fin imagiacutenense ustedes los aseguradores revisando una por una las historias c1iacutenlCeacuteh Je cada paciente y las cuentas que St presentan de caJa paciente Esto ha Ilevaull a que mientras que la plata estaacute en el banco rentaacutendole al asegurador el hospital es tuacute con sus problemas de financiamiento serio para pagar a proveedores para pagar a su personal Este iS lino de los pnblLrnas l1lUacuteS criacuteticos que se estaacuten presentando hoy en nuestra Regi6n

Esto quiere decil que auacuten con la mejor gestioacuten hospitalaria con todas las herramientas con todo lo que hemos vi~t( y lo que vamos a ver hoy que ustedes han desanollado este problema de la llueva rllacioacuten con los financiadores de los servicios de salud es uno de los retos maacutes impol1antes que tienen este momento los hospitales Hay casos concretos en la Argentina en donde las Obras Sociaks le deben a los hospitales cientos de millones de doacutelares agravado ahora con la crisis iconoacutemica En dcasiones los recursos quedan circulando en medio de la burocracia de una aseguradora y n( llegan al usuario opol1unamente o nunca llegan Varios hospitales en Argentina estaacuten al borde (k la quiebra en Colombia sucede exactamente lo mismo un sistema bien financiado COIm d colombiano pero el hospital por mejor gestioacuten que tenga puede tenLr una cltu1era Je 51 () iacute S uacute 20 millones de doacutelares que le deben las aseguradoras Estoy hablando de algunos ho~pitalcs a los cuales les debe 10 15 oacute 20 millones de doacutelares con excelente gestioacuten y una hospital asiacute () cllalquier empresa quiebra necesariamente Este es un reto que quiero subrayar como muchos que se presentan y se presentaraacuten en los proacuteximos antildeos in el Peruacute para los hospitales Abriacutemo~ a continuacioacuten la sesioacuten de preguntas

Muchas gracias

miexclf[ NC AS middoti1AGIS1 iexclLES 43

sesoiexclxa seluaJadX3

saleJdsOH ap U9Jsa) f u9lezue6JO

prestadon~s (en nUestra regioacuten hay un debate muy grande si se permite la competencia entre aseguradores y linanciadores es decir que cumplan un rol puacuteblico en el aseguramiento pero donde 110 hay un mayor debate es que en la prestacioacuten los actores puacuteblicos y privados pueden participar dentro de lo que se ha dado a llamar en varios paiacuteses que el servicio puacuteblico de la salud) Entonces al declararse la salud como un derecho para poblacioacuten y la salud declararse como un servicio puacuteblico un prestador sea privado o sea estatal puede compOltarse como puacuteblico Yo quiero mencionar esto porque en muchos paiacuteses se han creado figuras juriacutedicas especiales para la ()peracioacuten de los hospitales El doctor Max Caacuterdenas ayer mencionoacute algo que me parece importante y es coacutemo el hospital Loayza ha creado un patronato En algunos paiacuteses incluso esos patronatos son duentildeos del hospital oacute sea que el hospital es una fundacioacuten privada sin animo de lucro que presta servicios fundamentalmente con fondos del estado y aunque no es un hospital estatal es un hospital que asume funciones puacuteblicas Lo mismo podriacutea darse con una cliacutenica privada como se da en el Brasil ustedes saben que en Brasil todo el primer nivel es puacuteblico y el maacuteximo nivel de tecnologiacutea tambieacuten pero en el 2 Y 3 nivel gran pal1e de los prestadores de ervicios de salud son privados Estos prestadores privados contratan con el estado servicios de alud y se comportan como entidades que prestan un servicio puacuteblico

De todas manera~ esto llevariacutea a que los hospitales seriacutean catalogados como hospitales estatales pGr la propiedad del estado en esas instituciones Los hospitales no eitatales cumpliriacutean progresivamente en la medida en que se incorporen a un sistema maacutes integrado de salud una funcioacuten puacuteblica Est()~ aspectos se refieren al cambio del enfoque de asistencia puacuteblica al de proteccioacuten social que es lo mismo que estamos mencionando es decir pasa de lln ~oncepto de beneficencia paternal iSlno donde el hospital estatal entrega unos servicios para los pobres y estaacuten financiados previamente con presupuestos histoacutericos a un esquema maacutes de proteccioacuten social donde se asegura a la poblacioacuten donde se garantiza el financiamiento y estas entidades aseguradoras son la que contratan los servicios Sin embargo esto lleva a que haya en todos los paiacuteses de la regioacuten una fluctuacioacuten muy grande en este esquema por la vulnerabilidad de la economiacutea El modelo que cada paiacutes tenga de aseguramiento o de financiamiento de los servicios JI salud dependiendo si parte es por aseguramiento viacutea un reacutegimen de contribucioacuten y parte de la prestacioacuten seraacute contratada viacutea transferencia del estado o viacutea un seguro subsidiado de todas maneras esto va depender del crecimiento en la economiacutea de si hay un creCimiento del empleo formal del tamallO Jel empleo formal o del tamantildeo o la proporcioacuten de poblacioacuten maacutes pobre y esto va determinar hnalmente el entorno de financiamiento del hospital

Algunas considenlciones haacutesicas que tenemos que hacer sobre la autonomiacutea de gestioacuten de los hnspitalcs en Ameacuterica Latina tambieacuten desde el paiacutes maacutes grande de la regioacuten de Ameacuterica Latina que es Brasil hasta los maacutes chicos como Costa Rica y las islas del (aribe todos estaacuten uesarrollando un proceso de descentralizacioacuten de los servicios de salud Este proceso de uescentralizacioacuten tiene dos modalidades fundamentales una que es la devolucioacuten y otra que es la desconcentracioacuten La devolucioacuten se refiere a la entrega de competencias recursos e infraestructura a 1m niveles subnacionales del estado llaacutemese estos departamentales estatales municipales cantonales provinciales Cada paiacutes tiene una denominacioacuten diferente y existen grados de descentralizacioacuten La desconcentracioacuten simplemente es que el nivel central del estado o un nivel departamental entrega algunas competencias pero no las entrega todas no entrega todos los recurso~ y existe un fuelte nivel de supervisioacuten de coordinacioacuten y de control sobre estos recurso Cabe mencionar que dependiendo de la experiencia del paiacutes que se revise hay una descentralizacioacuten maacutes radical en algunos paiacuteses como podriacuteamos llamar la descentralizacioacuten en

CONFERiNCIAS VlAGISTRAlES 37

Argentina en Brasil o en Colombia en donde la prestacioacuten de los serviexclcio~ deacute salud se entrega completamente a los niveles subnacionales En el caso por ejemph j ue Argentina la infraestructura fiacutesica de salud se entrega a las provincias

Obiamentl esto a con el financiamiento tambieacuten para la prestaci(iacutell pero no todo el financiamiento y aquiacute quiero hacer una mencioacuten porque es hastante similar en Argentina Colombia Brasil dependiendo del grupo de poblacioacuten que tenga aseglll amiento () no tenga aseguramiento oacute seJ del tipo de aseguramiento que se tenga en un municipi () en una regioacuten va

a ser la forma de financiamiento que va tener o el aceeso al financiamintp que va tener el

hospital Entonces aquiacute hay casos como los de Argentina y Colombia en donue el financiamiento de los hospitales iene casi la mitad o el 45 (eacute aproximadamente dL lOntratos con los aseguradorts que 11ay en esa regioacuten en el caso de Argentina las ohras sociales) en aso de Coltlmbia las empresas promotoras de salud pero otra parte alrededor dll 45([ viene de un

financiamiento qUeacute antes era histoacuterico pero que ha migrado hacia un esquema de compromisuacutes gestioacuten con la entidad telTitorial que es la duentildea del hospital porque anterionnente todos los hospitales dependlan del nivel central Ahora los hospitales son propiedad de las entidades territorialeb Los recursos para la contratacioacuten los maneja esa entidau lelTitorial y hace compromisltJs de gestioacuten Todaviacutea en estos paiacuteses donde hay un esquema de aseguramiento y financiamiento tanto subsidiados como contributivo amplio y que cubren mas del 6(YIr de la poblacioacuten hay segmentos de poblacioacuten que pagan directamente los servicios Este es uno de los aspectos maacutes regresivos que existen en el financiamiento de un sistema dc salud yeso es lo que OCUlTe en el Peruacute

Hay casos criacuteticos en este paiacutes de hospitales que derivan cerca dcl 4(Yk de touo su presupuesto de ingresos del pago que hacen los usuarios directamente El caso del Instituto Nacional uc Oftalmologiacutea del Peruacute es tino de los maacutes criacuteticos que vemos en Ameacuterica Latina Cerca del 70 de

su presupuesto de ingresos se deriva del pago de bolsillo de los usuarios lo cual quiere decir que es un financiamiento insolidatio ya que el estado no ha tenido una poliacutetica clara frente a estos servicios de oftalmologiacutea para cubrir la poblacioacuten maacutes pobre y esto quiere decir que se esta desplazando la atencioacuten de estos hospitales hacia la poblacioacuten que tiene maacutes capacidad de pago Otro concepto importante que debemos revisar es el de autonomiacutea de la gestioacuten y sus aplicaciones en varios paiacuteses Esto se refiere como deciacutea muy bien el doctor Lazo a que no existe total autonomiacutea sino que hay grados de autonomiacutea auacuten en estos paiacuteses donde se ha hecho una devolucioacuten y entrega de la infraestructura a los niveles provinciales y niveles municipales tanto de

los hospitales como la infraestructura del primer nivel de atencioacuten El primer nivel de atencioacuten se ha entregado a 1m niveles mas pequentildeos municipales yel segundo y tercer niel se ha entregado al nivel intermedio oacute sea al nivel departamental o al nivel estatal en el caso de Brasil o nivel provincial en el caso de la Argentina Esto ha llevado en algunos casos a una desal1iculacioacuten o fragmentacioacuten de las redes de servicios territoriales Este es un concepto que tambieacuten vamos a

mencionar un poco mas adelante En los paiacuteses de la regioacuten cuando se habla de redes hay conceptos diferentes pero la tendencia mayor es a que se hable de redes maacutes amplias redes regionales o redes depat1amentales y red nacional que incluyen todos los niveles de atencioacuten Es decir cuando estamos hablando de las redes de servicios tenemos necesariamente que incluir todos los niveles de atencioacuten y no solamente el primer nivel institucional o primero y segundo nivel

Hay casos como el de Bolivia donde si bien hay municipalizaci6n de la prestacioacuten del primer nivel de atencioacuten el recurso humano no llegado a transferirse a ese nivel y ustedes saben que el

38 ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITALARIA - MINSA

7()j de los costos de las instituciones de salud es el recurso humano Quiere decir esto que la

autonomiacutea que se tiene en los prestadores de servicios de salud en el caso Boliviano es reducida

a nivel municipal frente al manejo de recursos humanos y estos recursos humanos progresivamente se ha ido transfiriendo maacutes hacia el nivel departamental El caso de Algentina es diferente porque la dependencia de recurso humano y de la infraestructura es de la prOincia mientras en el caso de Colombia en la infraestructura de primer nivel la mayor parte del personal se ha transferido a los municipios y el personal de hospitales de segundo y tercer nivel estaacuten

transferidos a 10- departamentos excepto los grandes municipios que agrupan el 6()f~ de la

poblacioacuten del pals - a que esos municipios han asumido los hospitales de primero segundo llrcer nivel de atencioacuten ln ejemplo es la ciudad de Bogotaacute una ciudad de 8 millones de habitantes en donde (odos los hospitales puacuteblicos son del municipio (distrito capital) La Secretaria de Salud del

municipio (distrito capital) de Bogotaacute es la que maneja todos los hospitales En el caso de Argentina han eltcogido un nivel intermedio la provincia

Existen algunas condiciones que son baacutesicas para el logro de la autonomiacutea del hospital Ayer mencionaba muy acertadamente la doctora Paulina Giusti que es muy necesario que en lexos los

paiacuteses se defina cual es el marco juriacutedico alrededor del hospital porque todo este tema de la autonomiacutea se completa el1 un estatuto de hospitales o en reglamento de hospitales o en una

poliacutetica hospitalaria expresada ya en un estatuto de hospitales Primero hay que definir la figura juriacutedica que va tener el hospital segundo hay que hacer un saneamiento legal de todo lo que es la infraestructura y lo que hablamos ahora un ordenamiento de todos los recursos tecnoloacutegicos y

humanos de la institucioacuten Es necesario definir cual va a ser el modelo Je contratacioacuten del hospital Este es uno de los principales problemas que tienen los hospitales estatales estaacuten amarrados por la normatividad que condiciona a las empresas del estado especialmente en el

caso de la contratacioacuten En varios paiacuteses lo que se ha logrado es eximir a los hospitales estatales y a las IIlstituciol1es prestadoras de servicios de salud puacuteblicas del marco de contratacioacuten general para las empresas dd estado y desarrollar un marco especial para la contratacioacuten es decir casi respondiendo a lo que se llama en el estado la contratacioacuten de emergencia Muchos paiacuteses han

entregado a los hospitales o a las entidades de salud un sistema de contratacioacuten mucho maacutes tlexible maacutes aacutegil que se asemeja a un reacutegimen privado de contratacioacuten A pesar de que el hospital

sigue siendo una empresa estatal tiene reacutegimen privado de contratacioacuten para 1iberar JI hospital de muchos de estos aspectos En donde ha sido muy difiacutecil es frente al manejo del recurso humano

porque a pesar de que el recurso humano este manejado por una provincia o bajo la norma de una provincia o un municipio siempre va ha existir en todos los paiacuteses una normatividad para los funcionarios del ~ector puacutehlico de salud y habraacute que cumplir esa normatividad En algunos paiacuteses

incluso se ha lIeiexclado a normal a nivel nacional los salarios seguacuten categoriacuteas Entonces el manejo

laboral que se hace Ln las instituciones por maacutes autoacutenomas o descentralizadas estaacute condicionado por un marco Iundico que trasciende incluso los aacutembitos de los niveles municipales dcpal1amentales ) provinciales

Otro apecto muv importante es que la autonomiacutea no es algo que se impone o que ~e le da a las instituciones sino que la autonomiacutea se logra Muchos de los hospitales In los cuales estuacuten lIstede~ a traveacute~ de un liderazgo permanente han logrado ciertos grados de autonomiacutea auacuten

dentro de la normatividad que se maneja en el paiacutes oacute sea que el liderazgo es otro factor determinante dentw de este concepto de autonomiacutea Otro aspecto importanle es el nivel de concentracioacuten interna En el hospital existen demasiados conflictos existen demasiado intereses

demasiados grupns la clave para el logro de la autonomiacutea es la concertacioacuten interna lo que ayer

CONFERfNCIAS MAGISTRALES 39

el doctor Max Caacuterdenas mencionaba de generar compromisos de gestioacuten entre todas las unidades Lograr un equilibrio entre los servicios es otro concepto importante que se esta desarrollando en nuestra regioacuten eslo es no aislar a los servicios o departamentos y las unidades que sean maacutes exitosas en la produccioacuten La recuperacioacuten de costos deberiacutea llevar a subsidios cruzados entre los diferentes centros de costos o centros de responsabilidad y proteger aquellos centros que estaacuten cumpliendo una funcioacuten social mayor e investigar que pasa en aquellos en donde o los costos no han sido suficientemente controlados Es posible que ocurran peacuterdidas en algunos servicios como son las urgencias y emergencias donde se atiende a muchas personas con lo que se ha dado en llamar los mandatos no financiados Este concepto consiste en que habiendo una demanda permanente de servicios de emergencia por parte de la poblacioacuten las instituciones de seguridad social y las instituciones puacuteblicas estatales han tenido que ampliar su servicio de emergencia Quiere decir que de alguna manera el estado esta haciendo un subsidio adicional en los servicios de emergencia para toda la poblacioacuten y muchas veces ese tipo de servicio no esta suficientemente financiado por eso surgen fuentes como aquiacute se va implementar y en otros paiacuteses se ha implementado como el seguro obligatorio para accidentes de transito La explicacioacuten de esto es que la mayoriacutea de los heridos por accidentes de transito llegan a los hospitales y nadie finalmente financia esa atencioacuten entonces en algunos paiacuteses se ha creado eSle tipo de seguro pero es un seguro que es el reflejo de la falta de proteccioacuten y de cubrimiento de la poblacioacuten con un seguro de salud Cuando exista un aseguramiento universal de la poblacioacuten probablemente no tendriacutea por que existir un seguro de accidentes de transito que compre la poblacioacuten si no que maacutes bien que las aseguradoras quieren cubrirse frente a ese riesgo pues podraacuten comprar un reaseguro para accidentes o para emergencias pero no tendriacutea que ser la misma poblacioacuten la que debiera comprar este tipo de seguro

Hay una dependencia muy grande de los hospitales autoacutenomos de las instancias de regulacioacuten En cada uno de nuestros paiacuteses la participacioacuten de la instancia territorial y la instancia central dentro del manejo dentro del gobierno del hospital es muy importante y en este caso hay tambieacuten varios modelos en la regioacuten de Ameacuterica Latina En el caso de Costa Rica el control casi lotal lo tiene la Caja Costarricense del Seguro Social la cual tiene tanto el manejo de financiamiento la regulacioacuten la supervisioacuten el seguimiento de los acuerdos de gestioacuten En Brasil los estados especialmente y en algunos casos los municipios tienen un papel muy fuerte frente a la direccioacuten y control de todos los servicios de salud en su territorio pero adicionalmente tambieacuten tienen la gestioacuten directa de los hospitales y los gerentes o directores de los hospitales son nombrados en la mayoriacutea de estos paiacuteses con participacioacuten directa de las autoridades de la provincia o al departamento o el estado

Los hospitales se estaacuten convirtiendo en un instrumento clave de poliacutetica publica es decir el hospital es una pieza fundamental dentro del sistema de salud La estrategia de atencioacuten primaria en un comienzo se entendioacute como la atencioacuten del primer nivel pero realmente la estrategia garantiza la atencioacuten integral en los niveles de atencioacuten seguacuten la necesidad en salud Por eso se requiere que rescatar al hospital como un instrumento de poliacutetica publica y brindar acceso a la poblacioacuten maacutes pobre a los servicios especializados

El tema de las nuevas formas de gobierno institucional se esta tambieacuten desalTollando en todos los paiacuteses ayer alguien mencionaba creo que fue en Trujillo que estaacuten ensayando la modalidad de un directorio pero esto tiene que ir de la mano con las normas y de ese famoso estatuto o marco juriacutedico que le da una nueva forma de gobierno al hospital y como se selecciona los directores de

40 ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITAUIRIA MINSA

los hospitales y como se profesionaliza esa funcioacuten Este debate tambieacuten estaacute daacutendose en todos los paiacuteses Anteriormente los directores eran especialistas muy renombrados de un servicio que eran seleccionados y llegaban a cargo de la direccioacuten del hospital Esos especialistas que quieren seguir al mando de los hospitales tienen que profesionalizarse como directores de hospitales y convertirse en gerentes de hospitales porque es una profesioacuten En varios paiacuteses los salubristas o los administradores de salud han ido tomando ese espacio Inclusive lo que ha pasado en algunos paiacuteses es que aun los departamentos de los hospitales (no tanto los servicios) han comenzado a ser manejados por los salubristas que se han dedicado a estas funciones

Los directorios consejos juntas directivas estaacuten convirtieacutendose en oacuterganos colegiados de gobiemo de los hospitales En estos oacuterganos estaacuten representadas las autoridades telTitonales estaacuten representantes del cuerpo cientiacutefico del hospital y estaacuten representes de las comunidades En varios de nuestros paiacuteses se aplica como forma maacutexima de gobiemo y alliacute se define la planta de personal el presupuesto las grandes compras el manejo de tecnologiacutea y el manejo de los recursos humanos

El caso de los departamentos de enfermeriacutea es un ejemplo de como se organizan los hospitales ahora y como hay muchos formas de definir los procesos centrales del hospital y esto llevarlo a un organigrama y a una estructura y un manual o reglamento de organizacioacuten de funciones El punto es que no hay tampoco recetas frente a este tipo de organizacioacuten Durante la deacutecada de los 9() en varios paiacuteses se eliminaron departamentos de enfermeriacutea Al darse cuenta muchos directores que enfermeriacutea es cerca de la mitad del personal de todo el hospital y por la impoltancia de tener una coordinacioacuten de todo este grupo humano al interior del hospital se han vuelto a crear depmtamentos de enfermeriacutea en los hospitales Ayer fue muy claro en varias de las experiencias presentadas que cada vez se esta dando una mayor interdependencia y complementariedad al interior de la institucioacuten y al interior de los servicios y se estaacuten alma do grupos funcionales y grupos de tarea Es probable que la nueva estructura de los hospitales contemple algunos organismos algunos procesos que requieran tener un depaltamento pero va a tener tambieacuten una serie de grupos funcionales o de equipos que van a cumplir funciones transversales pero que no por ser transversales y no por ser funcionales son menos importantes Obviamente todo esto tiene que quedar expresado en la normatividad que debe rodear al hospital A su vez el hospital genera sus propias nOlmas expliacutecitas porque resultan que hay reglas y procedimientos que son impliacutecitos cuando no hay una norma o una guiacutea o una poliacutetica de todas maneras se cumple una poliacutetica que seguramente no es la mas adecuada

Existe la creencia de que todo se puede protocolizar y que a todo se le puede hacer una guiacutea Aquiacute quiero hacer una dilcrenciacioacuten en algunos sitios lo que son las guiacuteas integrales de atencioacuten las llaman protocolos y el problema con el protocolo es que el protocolo es mas riacutegido y esa palabra traducida en ingles se refiere mas al concepto de la investigacioacuten donde la rigidez tiene que ser mucho mayor En el campo cliacutenico y en el campo de trabajo hospitalario en general tambieacuten quiruacutergico debe haber guiacuteas integrales de atencioacuten que ya no son guiacuteas meacutedicas exclusivamente sino que se estaacute migrando hacia lo que son guiacuteas integrales de atencioacuten en donde todo el equipo de salud patticipa y como su nombre lo dice son guiacuteas disminuye en el tiempo la variabilidad en la praacutectica cliacutenica pero no desaparece Realmente no es que sean protocolos que tengan que seguirse al pie de la letra porque no hay enfermedades si no enfermos

Quiero hacer un comentario frente al tema de la ubicacioacuten de los hospitales en las redes de servicios -Jo es recomendable hacer un plan estrateacutegico de un hospital sin tener una relacioacuten

CONFERENCIAS MAGISTRALES 41

estrecha y directa con la autoridad territorial sanitaria conespondiente En el Peruacute e~e tema de

autoridad territorial sanitaria estaacute por definirse En el caso de Trujillo se ve muy claro que ha)

una coordinacioacuten en la direccioacuten de salud pero el trabajo debe ir mas alluuml de la coordinacioacuten)

debe estar reglamentada la funcioacuten de las direcciones territoriales de salud frente a lo que es el

ordenamiento de la ofel1a de servicios la regulacioacuten de la oferta en general la planificacioacuten

territOlial de los ~ervicios de salud Un ejemplo mas concreto un hospital e lI1eluso una cliacutenica

privada quiere implementar un servicio de tomografiacutea Existe la necesidad de contrastar esa oferta

nueva con la con la demanda para este tipo de tecnologiacutea y de servicio En -meacuterica Latina ha

sucedido que se ha debilitado el papel regulador del estado y la instituciones estaacuten

sobredimensionando su ofelta quiere decir esto que en la medida que hay mas autonomiacutea

competencia puacuteblico-privada ha habido un exceso de capacidad instalada cn etlgunos paiacuteses que

ya estaacuten empezando a cerrar infraestructura completamente sub-utilizada bto sucede por tina

debilidad en la funcioacuten regulatoria de la autoridad sanitaria tenitorial y por un mal manejo o una

mala plani [icacioacuten del hospital o de la institucioacuten prestadora esto quiero mlnc ionarlo y reiterark

en el sentido de que ninguacuten hospital en donde estaacuten ustedes estaacute aislado de lo que debe ~er la red

de servicios regiunal o departamental o nacional y los anaacutelisis en este sentido deben haceN

juiciosamente conjuntamente con la autoridad sanitaria territorial para dctermll1ar como crecer

como diferenciar la cartera de servicios porque no puede ser que las decisloncs sobre expansioacuten

e inversioacuten en un hospital solamente las tome el hospital

En el caso del Peruacute se espera que el sistema de inversioacuten publica va a elar porque el crccimienw

de la oferta de la infraestructura fiacutesica que se de en cada territorio esteacute acorde con la demanda

esperada en ese territorio porque la gran inversioacuten que va a darse en los hospitale~ no va a surgir

de los recursos ordinarios de los hospitales entonces tiene que haber un arlUacutel iis muy claro de la

impol1ancia estrateacutegica de ese proyecto que el hospital tiene para que haya unel inversioacuten publica

eficiente en un entorno de recursos escasos

Un punto previamente mencionado es la nueva relacioacuten de los hospitales ~otl los Iinanciadore~

de servicios de salud En los paiacuteses que van logrando aseguramiento ln salud creciente (l

inclusive universetl los pacientes no pagan de su bolsillo los servicios yeso lS muy bueno para

la poblacioacuten ltlunque no esta siendo tan bueno para los hospitales Resulta que en todos los

paIses donde el squema de aseguramiento se ha desarrollado Ciste el problema de os diferentes ~ostos ~n la produccioacuten de los servicios surgiendo a su vez problemas en cuanto a

ia Jefinlcloacuten de wrifas que se reconocen por parte de los asegurauores Adicionalmenk

exIsten pr()blcma~ en el flujo de los recursos entre los aseguradores y il)~ prestadores Los

hopitalcs venden ~erviclos a un asegurador pero el tiempo transcurrIdo cntre la prestacioacuten de

senicios y el pao etCctivo de servicio es en promedio muy largo l~tam()s hablando en

algunos casos en Argentina y en Colombia de 3 6 9 meses o un ailo para pagar un servicio

que el hospital ya prestoacute Esto lo quiero mencionar porque en la medida en que el Peruacute va

entrando en un esquema de aseguramiento maacutes progresivo va a darse necesariamente una

transformacioacuten en la forma corno llegan a los hospitales los recursos que hoy reciben Lo que

hoy ustedes reciben por transferencias del estado lo van ha recibir directamente viacutea contratos

con las entidades encargadas del aseguramiento esto lleva a que deba generarse una relacioacuten

de confianza una relacioacuten bidireccional una direccioacuten de equilibrio entre los aseguradores y

los prestadores Eso no se esta dando en este momento en los paiacuteses de la Regioacuten hay un

desequilibrio marcado que no favorece al prestador y es uno de los factores que determinan

la crisis en muchos hospitales

ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZACION HOSPITALARIA MINSA 42

o quiero l11tncillllar aquIacute el temu de la auditoria la cual es y debe ser un l1Itcanismo de control illltII1() La amlituriacutel meacutedica financiera y administrativa la debe hactr el propio hospital como una prioridad y Jebe hacirla eacutel no por que Si lo obliguen a hacer sino por que considera la auditoria como una hirramienta fundamental Pero eso no es lo que esta pasando hoy en Ameacuterica Lalina la auditllriacutea ~L estaacute concibiendo maacutes como un instrumento policivo ixtemo l]Ui los aSLf~urddores estan utilizando para euestionar el pago a los hospitales y a 10- prestadores Oacute La SL ha distnrsionado el oncepto de la auditoria

En isll el Silltid l C)1l10 lo mencionoacute un directivo del hospital Alcides (arrioacuten muy bii1l ayer con eltem~1 dL la inkccl(iacuten introhospitalaria es que debe haber una actitud vigilante y activa pero no tan ellporrosa que Ikve a que absolutamente todos los casos tengan a revisarsi porque lo que esta ucidiindo es qut lon oluacutemenes de produccioacuten de servicios como los qUi e manejan SO() mil egresos millones Jl consultas en fin imagiacutenense ustedes los aseguradores revisando una por una las historias c1iacutenlCeacuteh Je cada paciente y las cuentas que St presentan de caJa paciente Esto ha Ilevaull a que mientras que la plata estaacute en el banco rentaacutendole al asegurador el hospital es tuacute con sus problemas de financiamiento serio para pagar a proveedores para pagar a su personal Este iS lino de los pnblLrnas l1lUacuteS criacuteticos que se estaacuten presentando hoy en nuestra Regi6n

Esto quiere decil que auacuten con la mejor gestioacuten hospitalaria con todas las herramientas con todo lo que hemos vi~t( y lo que vamos a ver hoy que ustedes han desanollado este problema de la llueva rllacioacuten con los financiadores de los servicios de salud es uno de los retos maacutes impol1antes que tienen este momento los hospitales Hay casos concretos en la Argentina en donde las Obras Sociaks le deben a los hospitales cientos de millones de doacutelares agravado ahora con la crisis iconoacutemica En dcasiones los recursos quedan circulando en medio de la burocracia de una aseguradora y n( llegan al usuario opol1unamente o nunca llegan Varios hospitales en Argentina estaacuten al borde (k la quiebra en Colombia sucede exactamente lo mismo un sistema bien financiado COIm d colombiano pero el hospital por mejor gestioacuten que tenga puede tenLr una cltu1era Je 51 () iacute S uacute 20 millones de doacutelares que le deben las aseguradoras Estoy hablando de algunos ho~pitalcs a los cuales les debe 10 15 oacute 20 millones de doacutelares con excelente gestioacuten y una hospital asiacute () cllalquier empresa quiebra necesariamente Este es un reto que quiero subrayar como muchos que se presentan y se presentaraacuten en los proacuteximos antildeos in el Peruacute para los hospitales Abriacutemo~ a continuacioacuten la sesioacuten de preguntas

Muchas gracias

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Argentina en Brasil o en Colombia en donde la prestacioacuten de los serviexclcio~ deacute salud se entrega completamente a los niveles subnacionales En el caso por ejemph j ue Argentina la infraestructura fiacutesica de salud se entrega a las provincias

Obiamentl esto a con el financiamiento tambieacuten para la prestaci(iacutell pero no todo el financiamiento y aquiacute quiero hacer una mencioacuten porque es hastante similar en Argentina Colombia Brasil dependiendo del grupo de poblacioacuten que tenga aseglll amiento () no tenga aseguramiento oacute seJ del tipo de aseguramiento que se tenga en un municipi () en una regioacuten va

a ser la forma de financiamiento que va tener o el aceeso al financiamintp que va tener el

hospital Entonces aquiacute hay casos como los de Argentina y Colombia en donue el financiamiento de los hospitales iene casi la mitad o el 45 (eacute aproximadamente dL lOntratos con los aseguradorts que 11ay en esa regioacuten en el caso de Argentina las ohras sociales) en aso de Coltlmbia las empresas promotoras de salud pero otra parte alrededor dll 45([ viene de un

financiamiento qUeacute antes era histoacuterico pero que ha migrado hacia un esquema de compromisuacutes gestioacuten con la entidad telTitorial que es la duentildea del hospital porque anterionnente todos los hospitales dependlan del nivel central Ahora los hospitales son propiedad de las entidades territorialeb Los recursos para la contratacioacuten los maneja esa entidau lelTitorial y hace compromisltJs de gestioacuten Todaviacutea en estos paiacuteses donde hay un esquema de aseguramiento y financiamiento tanto subsidiados como contributivo amplio y que cubren mas del 6(YIr de la poblacioacuten hay segmentos de poblacioacuten que pagan directamente los servicios Este es uno de los aspectos maacutes regresivos que existen en el financiamiento de un sistema dc salud yeso es lo que OCUlTe en el Peruacute

Hay casos criacuteticos en este paiacutes de hospitales que derivan cerca dcl 4(Yk de touo su presupuesto de ingresos del pago que hacen los usuarios directamente El caso del Instituto Nacional uc Oftalmologiacutea del Peruacute es tino de los maacutes criacuteticos que vemos en Ameacuterica Latina Cerca del 70 de

su presupuesto de ingresos se deriva del pago de bolsillo de los usuarios lo cual quiere decir que es un financiamiento insolidatio ya que el estado no ha tenido una poliacutetica clara frente a estos servicios de oftalmologiacutea para cubrir la poblacioacuten maacutes pobre y esto quiere decir que se esta desplazando la atencioacuten de estos hospitales hacia la poblacioacuten que tiene maacutes capacidad de pago Otro concepto importante que debemos revisar es el de autonomiacutea de la gestioacuten y sus aplicaciones en varios paiacuteses Esto se refiere como deciacutea muy bien el doctor Lazo a que no existe total autonomiacutea sino que hay grados de autonomiacutea auacuten en estos paiacuteses donde se ha hecho una devolucioacuten y entrega de la infraestructura a los niveles provinciales y niveles municipales tanto de

los hospitales como la infraestructura del primer nivel de atencioacuten El primer nivel de atencioacuten se ha entregado a 1m niveles mas pequentildeos municipales yel segundo y tercer niel se ha entregado al nivel intermedio oacute sea al nivel departamental o al nivel estatal en el caso de Brasil o nivel provincial en el caso de la Argentina Esto ha llevado en algunos casos a una desal1iculacioacuten o fragmentacioacuten de las redes de servicios territoriales Este es un concepto que tambieacuten vamos a

mencionar un poco mas adelante En los paiacuteses de la regioacuten cuando se habla de redes hay conceptos diferentes pero la tendencia mayor es a que se hable de redes maacutes amplias redes regionales o redes depat1amentales y red nacional que incluyen todos los niveles de atencioacuten Es decir cuando estamos hablando de las redes de servicios tenemos necesariamente que incluir todos los niveles de atencioacuten y no solamente el primer nivel institucional o primero y segundo nivel

Hay casos como el de Bolivia donde si bien hay municipalizaci6n de la prestacioacuten del primer nivel de atencioacuten el recurso humano no llegado a transferirse a ese nivel y ustedes saben que el

38 ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITALARIA - MINSA

7()j de los costos de las instituciones de salud es el recurso humano Quiere decir esto que la

autonomiacutea que se tiene en los prestadores de servicios de salud en el caso Boliviano es reducida

a nivel municipal frente al manejo de recursos humanos y estos recursos humanos progresivamente se ha ido transfiriendo maacutes hacia el nivel departamental El caso de Algentina es diferente porque la dependencia de recurso humano y de la infraestructura es de la prOincia mientras en el caso de Colombia en la infraestructura de primer nivel la mayor parte del personal se ha transferido a los municipios y el personal de hospitales de segundo y tercer nivel estaacuten

transferidos a 10- departamentos excepto los grandes municipios que agrupan el 6()f~ de la

poblacioacuten del pals - a que esos municipios han asumido los hospitales de primero segundo llrcer nivel de atencioacuten ln ejemplo es la ciudad de Bogotaacute una ciudad de 8 millones de habitantes en donde (odos los hospitales puacuteblicos son del municipio (distrito capital) La Secretaria de Salud del

municipio (distrito capital) de Bogotaacute es la que maneja todos los hospitales En el caso de Argentina han eltcogido un nivel intermedio la provincia

Existen algunas condiciones que son baacutesicas para el logro de la autonomiacutea del hospital Ayer mencionaba muy acertadamente la doctora Paulina Giusti que es muy necesario que en lexos los

paiacuteses se defina cual es el marco juriacutedico alrededor del hospital porque todo este tema de la autonomiacutea se completa el1 un estatuto de hospitales o en reglamento de hospitales o en una

poliacutetica hospitalaria expresada ya en un estatuto de hospitales Primero hay que definir la figura juriacutedica que va tener el hospital segundo hay que hacer un saneamiento legal de todo lo que es la infraestructura y lo que hablamos ahora un ordenamiento de todos los recursos tecnoloacutegicos y

humanos de la institucioacuten Es necesario definir cual va a ser el modelo Je contratacioacuten del hospital Este es uno de los principales problemas que tienen los hospitales estatales estaacuten amarrados por la normatividad que condiciona a las empresas del estado especialmente en el

caso de la contratacioacuten En varios paiacuteses lo que se ha logrado es eximir a los hospitales estatales y a las IIlstituciol1es prestadoras de servicios de salud puacuteblicas del marco de contratacioacuten general para las empresas dd estado y desarrollar un marco especial para la contratacioacuten es decir casi respondiendo a lo que se llama en el estado la contratacioacuten de emergencia Muchos paiacuteses han

entregado a los hospitales o a las entidades de salud un sistema de contratacioacuten mucho maacutes tlexible maacutes aacutegil que se asemeja a un reacutegimen privado de contratacioacuten A pesar de que el hospital

sigue siendo una empresa estatal tiene reacutegimen privado de contratacioacuten para 1iberar JI hospital de muchos de estos aspectos En donde ha sido muy difiacutecil es frente al manejo del recurso humano

porque a pesar de que el recurso humano este manejado por una provincia o bajo la norma de una provincia o un municipio siempre va ha existir en todos los paiacuteses una normatividad para los funcionarios del ~ector puacutehlico de salud y habraacute que cumplir esa normatividad En algunos paiacuteses

incluso se ha lIeiexclado a normal a nivel nacional los salarios seguacuten categoriacuteas Entonces el manejo

laboral que se hace Ln las instituciones por maacutes autoacutenomas o descentralizadas estaacute condicionado por un marco Iundico que trasciende incluso los aacutembitos de los niveles municipales dcpal1amentales ) provinciales

Otro apecto muv importante es que la autonomiacutea no es algo que se impone o que ~e le da a las instituciones sino que la autonomiacutea se logra Muchos de los hospitales In los cuales estuacuten lIstede~ a traveacute~ de un liderazgo permanente han logrado ciertos grados de autonomiacutea auacuten

dentro de la normatividad que se maneja en el paiacutes oacute sea que el liderazgo es otro factor determinante dentw de este concepto de autonomiacutea Otro aspecto importanle es el nivel de concentracioacuten interna En el hospital existen demasiados conflictos existen demasiado intereses

demasiados grupns la clave para el logro de la autonomiacutea es la concertacioacuten interna lo que ayer

CONFERfNCIAS MAGISTRALES 39

el doctor Max Caacuterdenas mencionaba de generar compromisos de gestioacuten entre todas las unidades Lograr un equilibrio entre los servicios es otro concepto importante que se esta desarrollando en nuestra regioacuten eslo es no aislar a los servicios o departamentos y las unidades que sean maacutes exitosas en la produccioacuten La recuperacioacuten de costos deberiacutea llevar a subsidios cruzados entre los diferentes centros de costos o centros de responsabilidad y proteger aquellos centros que estaacuten cumpliendo una funcioacuten social mayor e investigar que pasa en aquellos en donde o los costos no han sido suficientemente controlados Es posible que ocurran peacuterdidas en algunos servicios como son las urgencias y emergencias donde se atiende a muchas personas con lo que se ha dado en llamar los mandatos no financiados Este concepto consiste en que habiendo una demanda permanente de servicios de emergencia por parte de la poblacioacuten las instituciones de seguridad social y las instituciones puacuteblicas estatales han tenido que ampliar su servicio de emergencia Quiere decir que de alguna manera el estado esta haciendo un subsidio adicional en los servicios de emergencia para toda la poblacioacuten y muchas veces ese tipo de servicio no esta suficientemente financiado por eso surgen fuentes como aquiacute se va implementar y en otros paiacuteses se ha implementado como el seguro obligatorio para accidentes de transito La explicacioacuten de esto es que la mayoriacutea de los heridos por accidentes de transito llegan a los hospitales y nadie finalmente financia esa atencioacuten entonces en algunos paiacuteses se ha creado eSle tipo de seguro pero es un seguro que es el reflejo de la falta de proteccioacuten y de cubrimiento de la poblacioacuten con un seguro de salud Cuando exista un aseguramiento universal de la poblacioacuten probablemente no tendriacutea por que existir un seguro de accidentes de transito que compre la poblacioacuten si no que maacutes bien que las aseguradoras quieren cubrirse frente a ese riesgo pues podraacuten comprar un reaseguro para accidentes o para emergencias pero no tendriacutea que ser la misma poblacioacuten la que debiera comprar este tipo de seguro

Hay una dependencia muy grande de los hospitales autoacutenomos de las instancias de regulacioacuten En cada uno de nuestros paiacuteses la participacioacuten de la instancia territorial y la instancia central dentro del manejo dentro del gobierno del hospital es muy importante y en este caso hay tambieacuten varios modelos en la regioacuten de Ameacuterica Latina En el caso de Costa Rica el control casi lotal lo tiene la Caja Costarricense del Seguro Social la cual tiene tanto el manejo de financiamiento la regulacioacuten la supervisioacuten el seguimiento de los acuerdos de gestioacuten En Brasil los estados especialmente y en algunos casos los municipios tienen un papel muy fuerte frente a la direccioacuten y control de todos los servicios de salud en su territorio pero adicionalmente tambieacuten tienen la gestioacuten directa de los hospitales y los gerentes o directores de los hospitales son nombrados en la mayoriacutea de estos paiacuteses con participacioacuten directa de las autoridades de la provincia o al departamento o el estado

Los hospitales se estaacuten convirtiendo en un instrumento clave de poliacutetica publica es decir el hospital es una pieza fundamental dentro del sistema de salud La estrategia de atencioacuten primaria en un comienzo se entendioacute como la atencioacuten del primer nivel pero realmente la estrategia garantiza la atencioacuten integral en los niveles de atencioacuten seguacuten la necesidad en salud Por eso se requiere que rescatar al hospital como un instrumento de poliacutetica publica y brindar acceso a la poblacioacuten maacutes pobre a los servicios especializados

El tema de las nuevas formas de gobierno institucional se esta tambieacuten desalTollando en todos los paiacuteses ayer alguien mencionaba creo que fue en Trujillo que estaacuten ensayando la modalidad de un directorio pero esto tiene que ir de la mano con las normas y de ese famoso estatuto o marco juriacutedico que le da una nueva forma de gobierno al hospital y como se selecciona los directores de

40 ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITAUIRIA MINSA

los hospitales y como se profesionaliza esa funcioacuten Este debate tambieacuten estaacute daacutendose en todos los paiacuteses Anteriormente los directores eran especialistas muy renombrados de un servicio que eran seleccionados y llegaban a cargo de la direccioacuten del hospital Esos especialistas que quieren seguir al mando de los hospitales tienen que profesionalizarse como directores de hospitales y convertirse en gerentes de hospitales porque es una profesioacuten En varios paiacuteses los salubristas o los administradores de salud han ido tomando ese espacio Inclusive lo que ha pasado en algunos paiacuteses es que aun los departamentos de los hospitales (no tanto los servicios) han comenzado a ser manejados por los salubristas que se han dedicado a estas funciones

Los directorios consejos juntas directivas estaacuten convirtieacutendose en oacuterganos colegiados de gobiemo de los hospitales En estos oacuterganos estaacuten representadas las autoridades telTitonales estaacuten representantes del cuerpo cientiacutefico del hospital y estaacuten representes de las comunidades En varios de nuestros paiacuteses se aplica como forma maacutexima de gobiemo y alliacute se define la planta de personal el presupuesto las grandes compras el manejo de tecnologiacutea y el manejo de los recursos humanos

El caso de los departamentos de enfermeriacutea es un ejemplo de como se organizan los hospitales ahora y como hay muchos formas de definir los procesos centrales del hospital y esto llevarlo a un organigrama y a una estructura y un manual o reglamento de organizacioacuten de funciones El punto es que no hay tampoco recetas frente a este tipo de organizacioacuten Durante la deacutecada de los 9() en varios paiacuteses se eliminaron departamentos de enfermeriacutea Al darse cuenta muchos directores que enfermeriacutea es cerca de la mitad del personal de todo el hospital y por la impoltancia de tener una coordinacioacuten de todo este grupo humano al interior del hospital se han vuelto a crear depmtamentos de enfermeriacutea en los hospitales Ayer fue muy claro en varias de las experiencias presentadas que cada vez se esta dando una mayor interdependencia y complementariedad al interior de la institucioacuten y al interior de los servicios y se estaacuten alma do grupos funcionales y grupos de tarea Es probable que la nueva estructura de los hospitales contemple algunos organismos algunos procesos que requieran tener un depaltamento pero va a tener tambieacuten una serie de grupos funcionales o de equipos que van a cumplir funciones transversales pero que no por ser transversales y no por ser funcionales son menos importantes Obviamente todo esto tiene que quedar expresado en la normatividad que debe rodear al hospital A su vez el hospital genera sus propias nOlmas expliacutecitas porque resultan que hay reglas y procedimientos que son impliacutecitos cuando no hay una norma o una guiacutea o una poliacutetica de todas maneras se cumple una poliacutetica que seguramente no es la mas adecuada

Existe la creencia de que todo se puede protocolizar y que a todo se le puede hacer una guiacutea Aquiacute quiero hacer una dilcrenciacioacuten en algunos sitios lo que son las guiacuteas integrales de atencioacuten las llaman protocolos y el problema con el protocolo es que el protocolo es mas riacutegido y esa palabra traducida en ingles se refiere mas al concepto de la investigacioacuten donde la rigidez tiene que ser mucho mayor En el campo cliacutenico y en el campo de trabajo hospitalario en general tambieacuten quiruacutergico debe haber guiacuteas integrales de atencioacuten que ya no son guiacuteas meacutedicas exclusivamente sino que se estaacute migrando hacia lo que son guiacuteas integrales de atencioacuten en donde todo el equipo de salud patticipa y como su nombre lo dice son guiacuteas disminuye en el tiempo la variabilidad en la praacutectica cliacutenica pero no desaparece Realmente no es que sean protocolos que tengan que seguirse al pie de la letra porque no hay enfermedades si no enfermos

Quiero hacer un comentario frente al tema de la ubicacioacuten de los hospitales en las redes de servicios -Jo es recomendable hacer un plan estrateacutegico de un hospital sin tener una relacioacuten

CONFERENCIAS MAGISTRALES 41

estrecha y directa con la autoridad territorial sanitaria conespondiente En el Peruacute e~e tema de

autoridad territorial sanitaria estaacute por definirse En el caso de Trujillo se ve muy claro que ha)

una coordinacioacuten en la direccioacuten de salud pero el trabajo debe ir mas alluuml de la coordinacioacuten)

debe estar reglamentada la funcioacuten de las direcciones territoriales de salud frente a lo que es el

ordenamiento de la ofel1a de servicios la regulacioacuten de la oferta en general la planificacioacuten

territOlial de los ~ervicios de salud Un ejemplo mas concreto un hospital e lI1eluso una cliacutenica

privada quiere implementar un servicio de tomografiacutea Existe la necesidad de contrastar esa oferta

nueva con la con la demanda para este tipo de tecnologiacutea y de servicio En -meacuterica Latina ha

sucedido que se ha debilitado el papel regulador del estado y la instituciones estaacuten

sobredimensionando su ofelta quiere decir esto que en la medida que hay mas autonomiacutea

competencia puacuteblico-privada ha habido un exceso de capacidad instalada cn etlgunos paiacuteses que

ya estaacuten empezando a cerrar infraestructura completamente sub-utilizada bto sucede por tina

debilidad en la funcioacuten regulatoria de la autoridad sanitaria tenitorial y por un mal manejo o una

mala plani [icacioacuten del hospital o de la institucioacuten prestadora esto quiero mlnc ionarlo y reiterark

en el sentido de que ninguacuten hospital en donde estaacuten ustedes estaacute aislado de lo que debe ~er la red

de servicios regiunal o departamental o nacional y los anaacutelisis en este sentido deben haceN

juiciosamente conjuntamente con la autoridad sanitaria territorial para dctermll1ar como crecer

como diferenciar la cartera de servicios porque no puede ser que las decisloncs sobre expansioacuten

e inversioacuten en un hospital solamente las tome el hospital

En el caso del Peruacute se espera que el sistema de inversioacuten publica va a elar porque el crccimienw

de la oferta de la infraestructura fiacutesica que se de en cada territorio esteacute acorde con la demanda

esperada en ese territorio porque la gran inversioacuten que va a darse en los hospitale~ no va a surgir

de los recursos ordinarios de los hospitales entonces tiene que haber un arlUacutel iis muy claro de la

impol1ancia estrateacutegica de ese proyecto que el hospital tiene para que haya unel inversioacuten publica

eficiente en un entorno de recursos escasos

Un punto previamente mencionado es la nueva relacioacuten de los hospitales ~otl los Iinanciadore~

de servicios de salud En los paiacuteses que van logrando aseguramiento ln salud creciente (l

inclusive universetl los pacientes no pagan de su bolsillo los servicios yeso lS muy bueno para

la poblacioacuten ltlunque no esta siendo tan bueno para los hospitales Resulta que en todos los

paIses donde el squema de aseguramiento se ha desarrollado Ciste el problema de os diferentes ~ostos ~n la produccioacuten de los servicios surgiendo a su vez problemas en cuanto a

ia Jefinlcloacuten de wrifas que se reconocen por parte de los asegurauores Adicionalmenk

exIsten pr()blcma~ en el flujo de los recursos entre los aseguradores y il)~ prestadores Los

hopitalcs venden ~erviclos a un asegurador pero el tiempo transcurrIdo cntre la prestacioacuten de

senicios y el pao etCctivo de servicio es en promedio muy largo l~tam()s hablando en

algunos casos en Argentina y en Colombia de 3 6 9 meses o un ailo para pagar un servicio

que el hospital ya prestoacute Esto lo quiero mencionar porque en la medida en que el Peruacute va

entrando en un esquema de aseguramiento maacutes progresivo va a darse necesariamente una

transformacioacuten en la forma corno llegan a los hospitales los recursos que hoy reciben Lo que

hoy ustedes reciben por transferencias del estado lo van ha recibir directamente viacutea contratos

con las entidades encargadas del aseguramiento esto lleva a que deba generarse una relacioacuten

de confianza una relacioacuten bidireccional una direccioacuten de equilibrio entre los aseguradores y

los prestadores Eso no se esta dando en este momento en los paiacuteses de la Regioacuten hay un

desequilibrio marcado que no favorece al prestador y es uno de los factores que determinan

la crisis en muchos hospitales

ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZACION HOSPITALARIA MINSA 42

o quiero l11tncillllar aquIacute el temu de la auditoria la cual es y debe ser un l1Itcanismo de control illltII1() La amlituriacutel meacutedica financiera y administrativa la debe hactr el propio hospital como una prioridad y Jebe hacirla eacutel no por que Si lo obliguen a hacer sino por que considera la auditoria como una hirramienta fundamental Pero eso no es lo que esta pasando hoy en Ameacuterica Lalina la auditllriacutea ~L estaacute concibiendo maacutes como un instrumento policivo ixtemo l]Ui los aSLf~urddores estan utilizando para euestionar el pago a los hospitales y a 10- prestadores Oacute La SL ha distnrsionado el oncepto de la auditoria

En isll el Silltid l C)1l10 lo mencionoacute un directivo del hospital Alcides (arrioacuten muy bii1l ayer con eltem~1 dL la inkccl(iacuten introhospitalaria es que debe haber una actitud vigilante y activa pero no tan ellporrosa que Ikve a que absolutamente todos los casos tengan a revisarsi porque lo que esta ucidiindo es qut lon oluacutemenes de produccioacuten de servicios como los qUi e manejan SO() mil egresos millones Jl consultas en fin imagiacutenense ustedes los aseguradores revisando una por una las historias c1iacutenlCeacuteh Je cada paciente y las cuentas que St presentan de caJa paciente Esto ha Ilevaull a que mientras que la plata estaacute en el banco rentaacutendole al asegurador el hospital es tuacute con sus problemas de financiamiento serio para pagar a proveedores para pagar a su personal Este iS lino de los pnblLrnas l1lUacuteS criacuteticos que se estaacuten presentando hoy en nuestra Regi6n

Esto quiere decil que auacuten con la mejor gestioacuten hospitalaria con todas las herramientas con todo lo que hemos vi~t( y lo que vamos a ver hoy que ustedes han desanollado este problema de la llueva rllacioacuten con los financiadores de los servicios de salud es uno de los retos maacutes impol1antes que tienen este momento los hospitales Hay casos concretos en la Argentina en donde las Obras Sociaks le deben a los hospitales cientos de millones de doacutelares agravado ahora con la crisis iconoacutemica En dcasiones los recursos quedan circulando en medio de la burocracia de una aseguradora y n( llegan al usuario opol1unamente o nunca llegan Varios hospitales en Argentina estaacuten al borde (k la quiebra en Colombia sucede exactamente lo mismo un sistema bien financiado COIm d colombiano pero el hospital por mejor gestioacuten que tenga puede tenLr una cltu1era Je 51 () iacute S uacute 20 millones de doacutelares que le deben las aseguradoras Estoy hablando de algunos ho~pitalcs a los cuales les debe 10 15 oacute 20 millones de doacutelares con excelente gestioacuten y una hospital asiacute () cllalquier empresa quiebra necesariamente Este es un reto que quiero subrayar como muchos que se presentan y se presentaraacuten en los proacuteximos antildeos in el Peruacute para los hospitales Abriacutemo~ a continuacioacuten la sesioacuten de preguntas

Muchas gracias

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saleJdsOH ap U9Jsa) f u9lezue6JO

7()j de los costos de las instituciones de salud es el recurso humano Quiere decir esto que la

autonomiacutea que se tiene en los prestadores de servicios de salud en el caso Boliviano es reducida

a nivel municipal frente al manejo de recursos humanos y estos recursos humanos progresivamente se ha ido transfiriendo maacutes hacia el nivel departamental El caso de Algentina es diferente porque la dependencia de recurso humano y de la infraestructura es de la prOincia mientras en el caso de Colombia en la infraestructura de primer nivel la mayor parte del personal se ha transferido a los municipios y el personal de hospitales de segundo y tercer nivel estaacuten

transferidos a 10- departamentos excepto los grandes municipios que agrupan el 6()f~ de la

poblacioacuten del pals - a que esos municipios han asumido los hospitales de primero segundo llrcer nivel de atencioacuten ln ejemplo es la ciudad de Bogotaacute una ciudad de 8 millones de habitantes en donde (odos los hospitales puacuteblicos son del municipio (distrito capital) La Secretaria de Salud del

municipio (distrito capital) de Bogotaacute es la que maneja todos los hospitales En el caso de Argentina han eltcogido un nivel intermedio la provincia

Existen algunas condiciones que son baacutesicas para el logro de la autonomiacutea del hospital Ayer mencionaba muy acertadamente la doctora Paulina Giusti que es muy necesario que en lexos los

paiacuteses se defina cual es el marco juriacutedico alrededor del hospital porque todo este tema de la autonomiacutea se completa el1 un estatuto de hospitales o en reglamento de hospitales o en una

poliacutetica hospitalaria expresada ya en un estatuto de hospitales Primero hay que definir la figura juriacutedica que va tener el hospital segundo hay que hacer un saneamiento legal de todo lo que es la infraestructura y lo que hablamos ahora un ordenamiento de todos los recursos tecnoloacutegicos y

humanos de la institucioacuten Es necesario definir cual va a ser el modelo Je contratacioacuten del hospital Este es uno de los principales problemas que tienen los hospitales estatales estaacuten amarrados por la normatividad que condiciona a las empresas del estado especialmente en el

caso de la contratacioacuten En varios paiacuteses lo que se ha logrado es eximir a los hospitales estatales y a las IIlstituciol1es prestadoras de servicios de salud puacuteblicas del marco de contratacioacuten general para las empresas dd estado y desarrollar un marco especial para la contratacioacuten es decir casi respondiendo a lo que se llama en el estado la contratacioacuten de emergencia Muchos paiacuteses han

entregado a los hospitales o a las entidades de salud un sistema de contratacioacuten mucho maacutes tlexible maacutes aacutegil que se asemeja a un reacutegimen privado de contratacioacuten A pesar de que el hospital

sigue siendo una empresa estatal tiene reacutegimen privado de contratacioacuten para 1iberar JI hospital de muchos de estos aspectos En donde ha sido muy difiacutecil es frente al manejo del recurso humano

porque a pesar de que el recurso humano este manejado por una provincia o bajo la norma de una provincia o un municipio siempre va ha existir en todos los paiacuteses una normatividad para los funcionarios del ~ector puacutehlico de salud y habraacute que cumplir esa normatividad En algunos paiacuteses

incluso se ha lIeiexclado a normal a nivel nacional los salarios seguacuten categoriacuteas Entonces el manejo

laboral que se hace Ln las instituciones por maacutes autoacutenomas o descentralizadas estaacute condicionado por un marco Iundico que trasciende incluso los aacutembitos de los niveles municipales dcpal1amentales ) provinciales

Otro apecto muv importante es que la autonomiacutea no es algo que se impone o que ~e le da a las instituciones sino que la autonomiacutea se logra Muchos de los hospitales In los cuales estuacuten lIstede~ a traveacute~ de un liderazgo permanente han logrado ciertos grados de autonomiacutea auacuten

dentro de la normatividad que se maneja en el paiacutes oacute sea que el liderazgo es otro factor determinante dentw de este concepto de autonomiacutea Otro aspecto importanle es el nivel de concentracioacuten interna En el hospital existen demasiados conflictos existen demasiado intereses

demasiados grupns la clave para el logro de la autonomiacutea es la concertacioacuten interna lo que ayer

CONFERfNCIAS MAGISTRALES 39

el doctor Max Caacuterdenas mencionaba de generar compromisos de gestioacuten entre todas las unidades Lograr un equilibrio entre los servicios es otro concepto importante que se esta desarrollando en nuestra regioacuten eslo es no aislar a los servicios o departamentos y las unidades que sean maacutes exitosas en la produccioacuten La recuperacioacuten de costos deberiacutea llevar a subsidios cruzados entre los diferentes centros de costos o centros de responsabilidad y proteger aquellos centros que estaacuten cumpliendo una funcioacuten social mayor e investigar que pasa en aquellos en donde o los costos no han sido suficientemente controlados Es posible que ocurran peacuterdidas en algunos servicios como son las urgencias y emergencias donde se atiende a muchas personas con lo que se ha dado en llamar los mandatos no financiados Este concepto consiste en que habiendo una demanda permanente de servicios de emergencia por parte de la poblacioacuten las instituciones de seguridad social y las instituciones puacuteblicas estatales han tenido que ampliar su servicio de emergencia Quiere decir que de alguna manera el estado esta haciendo un subsidio adicional en los servicios de emergencia para toda la poblacioacuten y muchas veces ese tipo de servicio no esta suficientemente financiado por eso surgen fuentes como aquiacute se va implementar y en otros paiacuteses se ha implementado como el seguro obligatorio para accidentes de transito La explicacioacuten de esto es que la mayoriacutea de los heridos por accidentes de transito llegan a los hospitales y nadie finalmente financia esa atencioacuten entonces en algunos paiacuteses se ha creado eSle tipo de seguro pero es un seguro que es el reflejo de la falta de proteccioacuten y de cubrimiento de la poblacioacuten con un seguro de salud Cuando exista un aseguramiento universal de la poblacioacuten probablemente no tendriacutea por que existir un seguro de accidentes de transito que compre la poblacioacuten si no que maacutes bien que las aseguradoras quieren cubrirse frente a ese riesgo pues podraacuten comprar un reaseguro para accidentes o para emergencias pero no tendriacutea que ser la misma poblacioacuten la que debiera comprar este tipo de seguro

Hay una dependencia muy grande de los hospitales autoacutenomos de las instancias de regulacioacuten En cada uno de nuestros paiacuteses la participacioacuten de la instancia territorial y la instancia central dentro del manejo dentro del gobierno del hospital es muy importante y en este caso hay tambieacuten varios modelos en la regioacuten de Ameacuterica Latina En el caso de Costa Rica el control casi lotal lo tiene la Caja Costarricense del Seguro Social la cual tiene tanto el manejo de financiamiento la regulacioacuten la supervisioacuten el seguimiento de los acuerdos de gestioacuten En Brasil los estados especialmente y en algunos casos los municipios tienen un papel muy fuerte frente a la direccioacuten y control de todos los servicios de salud en su territorio pero adicionalmente tambieacuten tienen la gestioacuten directa de los hospitales y los gerentes o directores de los hospitales son nombrados en la mayoriacutea de estos paiacuteses con participacioacuten directa de las autoridades de la provincia o al departamento o el estado

Los hospitales se estaacuten convirtiendo en un instrumento clave de poliacutetica publica es decir el hospital es una pieza fundamental dentro del sistema de salud La estrategia de atencioacuten primaria en un comienzo se entendioacute como la atencioacuten del primer nivel pero realmente la estrategia garantiza la atencioacuten integral en los niveles de atencioacuten seguacuten la necesidad en salud Por eso se requiere que rescatar al hospital como un instrumento de poliacutetica publica y brindar acceso a la poblacioacuten maacutes pobre a los servicios especializados

El tema de las nuevas formas de gobierno institucional se esta tambieacuten desalTollando en todos los paiacuteses ayer alguien mencionaba creo que fue en Trujillo que estaacuten ensayando la modalidad de un directorio pero esto tiene que ir de la mano con las normas y de ese famoso estatuto o marco juriacutedico que le da una nueva forma de gobierno al hospital y como se selecciona los directores de

40 ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITAUIRIA MINSA

los hospitales y como se profesionaliza esa funcioacuten Este debate tambieacuten estaacute daacutendose en todos los paiacuteses Anteriormente los directores eran especialistas muy renombrados de un servicio que eran seleccionados y llegaban a cargo de la direccioacuten del hospital Esos especialistas que quieren seguir al mando de los hospitales tienen que profesionalizarse como directores de hospitales y convertirse en gerentes de hospitales porque es una profesioacuten En varios paiacuteses los salubristas o los administradores de salud han ido tomando ese espacio Inclusive lo que ha pasado en algunos paiacuteses es que aun los departamentos de los hospitales (no tanto los servicios) han comenzado a ser manejados por los salubristas que se han dedicado a estas funciones

Los directorios consejos juntas directivas estaacuten convirtieacutendose en oacuterganos colegiados de gobiemo de los hospitales En estos oacuterganos estaacuten representadas las autoridades telTitonales estaacuten representantes del cuerpo cientiacutefico del hospital y estaacuten representes de las comunidades En varios de nuestros paiacuteses se aplica como forma maacutexima de gobiemo y alliacute se define la planta de personal el presupuesto las grandes compras el manejo de tecnologiacutea y el manejo de los recursos humanos

El caso de los departamentos de enfermeriacutea es un ejemplo de como se organizan los hospitales ahora y como hay muchos formas de definir los procesos centrales del hospital y esto llevarlo a un organigrama y a una estructura y un manual o reglamento de organizacioacuten de funciones El punto es que no hay tampoco recetas frente a este tipo de organizacioacuten Durante la deacutecada de los 9() en varios paiacuteses se eliminaron departamentos de enfermeriacutea Al darse cuenta muchos directores que enfermeriacutea es cerca de la mitad del personal de todo el hospital y por la impoltancia de tener una coordinacioacuten de todo este grupo humano al interior del hospital se han vuelto a crear depmtamentos de enfermeriacutea en los hospitales Ayer fue muy claro en varias de las experiencias presentadas que cada vez se esta dando una mayor interdependencia y complementariedad al interior de la institucioacuten y al interior de los servicios y se estaacuten alma do grupos funcionales y grupos de tarea Es probable que la nueva estructura de los hospitales contemple algunos organismos algunos procesos que requieran tener un depaltamento pero va a tener tambieacuten una serie de grupos funcionales o de equipos que van a cumplir funciones transversales pero que no por ser transversales y no por ser funcionales son menos importantes Obviamente todo esto tiene que quedar expresado en la normatividad que debe rodear al hospital A su vez el hospital genera sus propias nOlmas expliacutecitas porque resultan que hay reglas y procedimientos que son impliacutecitos cuando no hay una norma o una guiacutea o una poliacutetica de todas maneras se cumple una poliacutetica que seguramente no es la mas adecuada

Existe la creencia de que todo se puede protocolizar y que a todo se le puede hacer una guiacutea Aquiacute quiero hacer una dilcrenciacioacuten en algunos sitios lo que son las guiacuteas integrales de atencioacuten las llaman protocolos y el problema con el protocolo es que el protocolo es mas riacutegido y esa palabra traducida en ingles se refiere mas al concepto de la investigacioacuten donde la rigidez tiene que ser mucho mayor En el campo cliacutenico y en el campo de trabajo hospitalario en general tambieacuten quiruacutergico debe haber guiacuteas integrales de atencioacuten que ya no son guiacuteas meacutedicas exclusivamente sino que se estaacute migrando hacia lo que son guiacuteas integrales de atencioacuten en donde todo el equipo de salud patticipa y como su nombre lo dice son guiacuteas disminuye en el tiempo la variabilidad en la praacutectica cliacutenica pero no desaparece Realmente no es que sean protocolos que tengan que seguirse al pie de la letra porque no hay enfermedades si no enfermos

Quiero hacer un comentario frente al tema de la ubicacioacuten de los hospitales en las redes de servicios -Jo es recomendable hacer un plan estrateacutegico de un hospital sin tener una relacioacuten

CONFERENCIAS MAGISTRALES 41

estrecha y directa con la autoridad territorial sanitaria conespondiente En el Peruacute e~e tema de

autoridad territorial sanitaria estaacute por definirse En el caso de Trujillo se ve muy claro que ha)

una coordinacioacuten en la direccioacuten de salud pero el trabajo debe ir mas alluuml de la coordinacioacuten)

debe estar reglamentada la funcioacuten de las direcciones territoriales de salud frente a lo que es el

ordenamiento de la ofel1a de servicios la regulacioacuten de la oferta en general la planificacioacuten

territOlial de los ~ervicios de salud Un ejemplo mas concreto un hospital e lI1eluso una cliacutenica

privada quiere implementar un servicio de tomografiacutea Existe la necesidad de contrastar esa oferta

nueva con la con la demanda para este tipo de tecnologiacutea y de servicio En -meacuterica Latina ha

sucedido que se ha debilitado el papel regulador del estado y la instituciones estaacuten

sobredimensionando su ofelta quiere decir esto que en la medida que hay mas autonomiacutea

competencia puacuteblico-privada ha habido un exceso de capacidad instalada cn etlgunos paiacuteses que

ya estaacuten empezando a cerrar infraestructura completamente sub-utilizada bto sucede por tina

debilidad en la funcioacuten regulatoria de la autoridad sanitaria tenitorial y por un mal manejo o una

mala plani [icacioacuten del hospital o de la institucioacuten prestadora esto quiero mlnc ionarlo y reiterark

en el sentido de que ninguacuten hospital en donde estaacuten ustedes estaacute aislado de lo que debe ~er la red

de servicios regiunal o departamental o nacional y los anaacutelisis en este sentido deben haceN

juiciosamente conjuntamente con la autoridad sanitaria territorial para dctermll1ar como crecer

como diferenciar la cartera de servicios porque no puede ser que las decisloncs sobre expansioacuten

e inversioacuten en un hospital solamente las tome el hospital

En el caso del Peruacute se espera que el sistema de inversioacuten publica va a elar porque el crccimienw

de la oferta de la infraestructura fiacutesica que se de en cada territorio esteacute acorde con la demanda

esperada en ese territorio porque la gran inversioacuten que va a darse en los hospitale~ no va a surgir

de los recursos ordinarios de los hospitales entonces tiene que haber un arlUacutel iis muy claro de la

impol1ancia estrateacutegica de ese proyecto que el hospital tiene para que haya unel inversioacuten publica

eficiente en un entorno de recursos escasos

Un punto previamente mencionado es la nueva relacioacuten de los hospitales ~otl los Iinanciadore~

de servicios de salud En los paiacuteses que van logrando aseguramiento ln salud creciente (l

inclusive universetl los pacientes no pagan de su bolsillo los servicios yeso lS muy bueno para

la poblacioacuten ltlunque no esta siendo tan bueno para los hospitales Resulta que en todos los

paIses donde el squema de aseguramiento se ha desarrollado Ciste el problema de os diferentes ~ostos ~n la produccioacuten de los servicios surgiendo a su vez problemas en cuanto a

ia Jefinlcloacuten de wrifas que se reconocen por parte de los asegurauores Adicionalmenk

exIsten pr()blcma~ en el flujo de los recursos entre los aseguradores y il)~ prestadores Los

hopitalcs venden ~erviclos a un asegurador pero el tiempo transcurrIdo cntre la prestacioacuten de

senicios y el pao etCctivo de servicio es en promedio muy largo l~tam()s hablando en

algunos casos en Argentina y en Colombia de 3 6 9 meses o un ailo para pagar un servicio

que el hospital ya prestoacute Esto lo quiero mencionar porque en la medida en que el Peruacute va

entrando en un esquema de aseguramiento maacutes progresivo va a darse necesariamente una

transformacioacuten en la forma corno llegan a los hospitales los recursos que hoy reciben Lo que

hoy ustedes reciben por transferencias del estado lo van ha recibir directamente viacutea contratos

con las entidades encargadas del aseguramiento esto lleva a que deba generarse una relacioacuten

de confianza una relacioacuten bidireccional una direccioacuten de equilibrio entre los aseguradores y

los prestadores Eso no se esta dando en este momento en los paiacuteses de la Regioacuten hay un

desequilibrio marcado que no favorece al prestador y es uno de los factores que determinan

la crisis en muchos hospitales

ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZACION HOSPITALARIA MINSA 42

o quiero l11tncillllar aquIacute el temu de la auditoria la cual es y debe ser un l1Itcanismo de control illltII1() La amlituriacutel meacutedica financiera y administrativa la debe hactr el propio hospital como una prioridad y Jebe hacirla eacutel no por que Si lo obliguen a hacer sino por que considera la auditoria como una hirramienta fundamental Pero eso no es lo que esta pasando hoy en Ameacuterica Lalina la auditllriacutea ~L estaacute concibiendo maacutes como un instrumento policivo ixtemo l]Ui los aSLf~urddores estan utilizando para euestionar el pago a los hospitales y a 10- prestadores Oacute La SL ha distnrsionado el oncepto de la auditoria

En isll el Silltid l C)1l10 lo mencionoacute un directivo del hospital Alcides (arrioacuten muy bii1l ayer con eltem~1 dL la inkccl(iacuten introhospitalaria es que debe haber una actitud vigilante y activa pero no tan ellporrosa que Ikve a que absolutamente todos los casos tengan a revisarsi porque lo que esta ucidiindo es qut lon oluacutemenes de produccioacuten de servicios como los qUi e manejan SO() mil egresos millones Jl consultas en fin imagiacutenense ustedes los aseguradores revisando una por una las historias c1iacutenlCeacuteh Je cada paciente y las cuentas que St presentan de caJa paciente Esto ha Ilevaull a que mientras que la plata estaacute en el banco rentaacutendole al asegurador el hospital es tuacute con sus problemas de financiamiento serio para pagar a proveedores para pagar a su personal Este iS lino de los pnblLrnas l1lUacuteS criacuteticos que se estaacuten presentando hoy en nuestra Regi6n

Esto quiere decil que auacuten con la mejor gestioacuten hospitalaria con todas las herramientas con todo lo que hemos vi~t( y lo que vamos a ver hoy que ustedes han desanollado este problema de la llueva rllacioacuten con los financiadores de los servicios de salud es uno de los retos maacutes impol1antes que tienen este momento los hospitales Hay casos concretos en la Argentina en donde las Obras Sociaks le deben a los hospitales cientos de millones de doacutelares agravado ahora con la crisis iconoacutemica En dcasiones los recursos quedan circulando en medio de la burocracia de una aseguradora y n( llegan al usuario opol1unamente o nunca llegan Varios hospitales en Argentina estaacuten al borde (k la quiebra en Colombia sucede exactamente lo mismo un sistema bien financiado COIm d colombiano pero el hospital por mejor gestioacuten que tenga puede tenLr una cltu1era Je 51 () iacute S uacute 20 millones de doacutelares que le deben las aseguradoras Estoy hablando de algunos ho~pitalcs a los cuales les debe 10 15 oacute 20 millones de doacutelares con excelente gestioacuten y una hospital asiacute () cllalquier empresa quiebra necesariamente Este es un reto que quiero subrayar como muchos que se presentan y se presentaraacuten en los proacuteximos antildeos in el Peruacute para los hospitales Abriacutemo~ a continuacioacuten la sesioacuten de preguntas

Muchas gracias

miexclf[ NC AS middoti1AGIS1 iexclLES 43

sesoiexclxa seluaJadX3

saleJdsOH ap U9Jsa) f u9lezue6JO

el doctor Max Caacuterdenas mencionaba de generar compromisos de gestioacuten entre todas las unidades Lograr un equilibrio entre los servicios es otro concepto importante que se esta desarrollando en nuestra regioacuten eslo es no aislar a los servicios o departamentos y las unidades que sean maacutes exitosas en la produccioacuten La recuperacioacuten de costos deberiacutea llevar a subsidios cruzados entre los diferentes centros de costos o centros de responsabilidad y proteger aquellos centros que estaacuten cumpliendo una funcioacuten social mayor e investigar que pasa en aquellos en donde o los costos no han sido suficientemente controlados Es posible que ocurran peacuterdidas en algunos servicios como son las urgencias y emergencias donde se atiende a muchas personas con lo que se ha dado en llamar los mandatos no financiados Este concepto consiste en que habiendo una demanda permanente de servicios de emergencia por parte de la poblacioacuten las instituciones de seguridad social y las instituciones puacuteblicas estatales han tenido que ampliar su servicio de emergencia Quiere decir que de alguna manera el estado esta haciendo un subsidio adicional en los servicios de emergencia para toda la poblacioacuten y muchas veces ese tipo de servicio no esta suficientemente financiado por eso surgen fuentes como aquiacute se va implementar y en otros paiacuteses se ha implementado como el seguro obligatorio para accidentes de transito La explicacioacuten de esto es que la mayoriacutea de los heridos por accidentes de transito llegan a los hospitales y nadie finalmente financia esa atencioacuten entonces en algunos paiacuteses se ha creado eSle tipo de seguro pero es un seguro que es el reflejo de la falta de proteccioacuten y de cubrimiento de la poblacioacuten con un seguro de salud Cuando exista un aseguramiento universal de la poblacioacuten probablemente no tendriacutea por que existir un seguro de accidentes de transito que compre la poblacioacuten si no que maacutes bien que las aseguradoras quieren cubrirse frente a ese riesgo pues podraacuten comprar un reaseguro para accidentes o para emergencias pero no tendriacutea que ser la misma poblacioacuten la que debiera comprar este tipo de seguro

Hay una dependencia muy grande de los hospitales autoacutenomos de las instancias de regulacioacuten En cada uno de nuestros paiacuteses la participacioacuten de la instancia territorial y la instancia central dentro del manejo dentro del gobierno del hospital es muy importante y en este caso hay tambieacuten varios modelos en la regioacuten de Ameacuterica Latina En el caso de Costa Rica el control casi lotal lo tiene la Caja Costarricense del Seguro Social la cual tiene tanto el manejo de financiamiento la regulacioacuten la supervisioacuten el seguimiento de los acuerdos de gestioacuten En Brasil los estados especialmente y en algunos casos los municipios tienen un papel muy fuerte frente a la direccioacuten y control de todos los servicios de salud en su territorio pero adicionalmente tambieacuten tienen la gestioacuten directa de los hospitales y los gerentes o directores de los hospitales son nombrados en la mayoriacutea de estos paiacuteses con participacioacuten directa de las autoridades de la provincia o al departamento o el estado

Los hospitales se estaacuten convirtiendo en un instrumento clave de poliacutetica publica es decir el hospital es una pieza fundamental dentro del sistema de salud La estrategia de atencioacuten primaria en un comienzo se entendioacute como la atencioacuten del primer nivel pero realmente la estrategia garantiza la atencioacuten integral en los niveles de atencioacuten seguacuten la necesidad en salud Por eso se requiere que rescatar al hospital como un instrumento de poliacutetica publica y brindar acceso a la poblacioacuten maacutes pobre a los servicios especializados

El tema de las nuevas formas de gobierno institucional se esta tambieacuten desalTollando en todos los paiacuteses ayer alguien mencionaba creo que fue en Trujillo que estaacuten ensayando la modalidad de un directorio pero esto tiene que ir de la mano con las normas y de ese famoso estatuto o marco juriacutedico que le da una nueva forma de gobierno al hospital y como se selecciona los directores de

40 ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITAUIRIA MINSA

los hospitales y como se profesionaliza esa funcioacuten Este debate tambieacuten estaacute daacutendose en todos los paiacuteses Anteriormente los directores eran especialistas muy renombrados de un servicio que eran seleccionados y llegaban a cargo de la direccioacuten del hospital Esos especialistas que quieren seguir al mando de los hospitales tienen que profesionalizarse como directores de hospitales y convertirse en gerentes de hospitales porque es una profesioacuten En varios paiacuteses los salubristas o los administradores de salud han ido tomando ese espacio Inclusive lo que ha pasado en algunos paiacuteses es que aun los departamentos de los hospitales (no tanto los servicios) han comenzado a ser manejados por los salubristas que se han dedicado a estas funciones

Los directorios consejos juntas directivas estaacuten convirtieacutendose en oacuterganos colegiados de gobiemo de los hospitales En estos oacuterganos estaacuten representadas las autoridades telTitonales estaacuten representantes del cuerpo cientiacutefico del hospital y estaacuten representes de las comunidades En varios de nuestros paiacuteses se aplica como forma maacutexima de gobiemo y alliacute se define la planta de personal el presupuesto las grandes compras el manejo de tecnologiacutea y el manejo de los recursos humanos

El caso de los departamentos de enfermeriacutea es un ejemplo de como se organizan los hospitales ahora y como hay muchos formas de definir los procesos centrales del hospital y esto llevarlo a un organigrama y a una estructura y un manual o reglamento de organizacioacuten de funciones El punto es que no hay tampoco recetas frente a este tipo de organizacioacuten Durante la deacutecada de los 9() en varios paiacuteses se eliminaron departamentos de enfermeriacutea Al darse cuenta muchos directores que enfermeriacutea es cerca de la mitad del personal de todo el hospital y por la impoltancia de tener una coordinacioacuten de todo este grupo humano al interior del hospital se han vuelto a crear depmtamentos de enfermeriacutea en los hospitales Ayer fue muy claro en varias de las experiencias presentadas que cada vez se esta dando una mayor interdependencia y complementariedad al interior de la institucioacuten y al interior de los servicios y se estaacuten alma do grupos funcionales y grupos de tarea Es probable que la nueva estructura de los hospitales contemple algunos organismos algunos procesos que requieran tener un depaltamento pero va a tener tambieacuten una serie de grupos funcionales o de equipos que van a cumplir funciones transversales pero que no por ser transversales y no por ser funcionales son menos importantes Obviamente todo esto tiene que quedar expresado en la normatividad que debe rodear al hospital A su vez el hospital genera sus propias nOlmas expliacutecitas porque resultan que hay reglas y procedimientos que son impliacutecitos cuando no hay una norma o una guiacutea o una poliacutetica de todas maneras se cumple una poliacutetica que seguramente no es la mas adecuada

Existe la creencia de que todo se puede protocolizar y que a todo se le puede hacer una guiacutea Aquiacute quiero hacer una dilcrenciacioacuten en algunos sitios lo que son las guiacuteas integrales de atencioacuten las llaman protocolos y el problema con el protocolo es que el protocolo es mas riacutegido y esa palabra traducida en ingles se refiere mas al concepto de la investigacioacuten donde la rigidez tiene que ser mucho mayor En el campo cliacutenico y en el campo de trabajo hospitalario en general tambieacuten quiruacutergico debe haber guiacuteas integrales de atencioacuten que ya no son guiacuteas meacutedicas exclusivamente sino que se estaacute migrando hacia lo que son guiacuteas integrales de atencioacuten en donde todo el equipo de salud patticipa y como su nombre lo dice son guiacuteas disminuye en el tiempo la variabilidad en la praacutectica cliacutenica pero no desaparece Realmente no es que sean protocolos que tengan que seguirse al pie de la letra porque no hay enfermedades si no enfermos

Quiero hacer un comentario frente al tema de la ubicacioacuten de los hospitales en las redes de servicios -Jo es recomendable hacer un plan estrateacutegico de un hospital sin tener una relacioacuten

CONFERENCIAS MAGISTRALES 41

estrecha y directa con la autoridad territorial sanitaria conespondiente En el Peruacute e~e tema de

autoridad territorial sanitaria estaacute por definirse En el caso de Trujillo se ve muy claro que ha)

una coordinacioacuten en la direccioacuten de salud pero el trabajo debe ir mas alluuml de la coordinacioacuten)

debe estar reglamentada la funcioacuten de las direcciones territoriales de salud frente a lo que es el

ordenamiento de la ofel1a de servicios la regulacioacuten de la oferta en general la planificacioacuten

territOlial de los ~ervicios de salud Un ejemplo mas concreto un hospital e lI1eluso una cliacutenica

privada quiere implementar un servicio de tomografiacutea Existe la necesidad de contrastar esa oferta

nueva con la con la demanda para este tipo de tecnologiacutea y de servicio En -meacuterica Latina ha

sucedido que se ha debilitado el papel regulador del estado y la instituciones estaacuten

sobredimensionando su ofelta quiere decir esto que en la medida que hay mas autonomiacutea

competencia puacuteblico-privada ha habido un exceso de capacidad instalada cn etlgunos paiacuteses que

ya estaacuten empezando a cerrar infraestructura completamente sub-utilizada bto sucede por tina

debilidad en la funcioacuten regulatoria de la autoridad sanitaria tenitorial y por un mal manejo o una

mala plani [icacioacuten del hospital o de la institucioacuten prestadora esto quiero mlnc ionarlo y reiterark

en el sentido de que ninguacuten hospital en donde estaacuten ustedes estaacute aislado de lo que debe ~er la red

de servicios regiunal o departamental o nacional y los anaacutelisis en este sentido deben haceN

juiciosamente conjuntamente con la autoridad sanitaria territorial para dctermll1ar como crecer

como diferenciar la cartera de servicios porque no puede ser que las decisloncs sobre expansioacuten

e inversioacuten en un hospital solamente las tome el hospital

En el caso del Peruacute se espera que el sistema de inversioacuten publica va a elar porque el crccimienw

de la oferta de la infraestructura fiacutesica que se de en cada territorio esteacute acorde con la demanda

esperada en ese territorio porque la gran inversioacuten que va a darse en los hospitale~ no va a surgir

de los recursos ordinarios de los hospitales entonces tiene que haber un arlUacutel iis muy claro de la

impol1ancia estrateacutegica de ese proyecto que el hospital tiene para que haya unel inversioacuten publica

eficiente en un entorno de recursos escasos

Un punto previamente mencionado es la nueva relacioacuten de los hospitales ~otl los Iinanciadore~

de servicios de salud En los paiacuteses que van logrando aseguramiento ln salud creciente (l

inclusive universetl los pacientes no pagan de su bolsillo los servicios yeso lS muy bueno para

la poblacioacuten ltlunque no esta siendo tan bueno para los hospitales Resulta que en todos los

paIses donde el squema de aseguramiento se ha desarrollado Ciste el problema de os diferentes ~ostos ~n la produccioacuten de los servicios surgiendo a su vez problemas en cuanto a

ia Jefinlcloacuten de wrifas que se reconocen por parte de los asegurauores Adicionalmenk

exIsten pr()blcma~ en el flujo de los recursos entre los aseguradores y il)~ prestadores Los

hopitalcs venden ~erviclos a un asegurador pero el tiempo transcurrIdo cntre la prestacioacuten de

senicios y el pao etCctivo de servicio es en promedio muy largo l~tam()s hablando en

algunos casos en Argentina y en Colombia de 3 6 9 meses o un ailo para pagar un servicio

que el hospital ya prestoacute Esto lo quiero mencionar porque en la medida en que el Peruacute va

entrando en un esquema de aseguramiento maacutes progresivo va a darse necesariamente una

transformacioacuten en la forma corno llegan a los hospitales los recursos que hoy reciben Lo que

hoy ustedes reciben por transferencias del estado lo van ha recibir directamente viacutea contratos

con las entidades encargadas del aseguramiento esto lleva a que deba generarse una relacioacuten

de confianza una relacioacuten bidireccional una direccioacuten de equilibrio entre los aseguradores y

los prestadores Eso no se esta dando en este momento en los paiacuteses de la Regioacuten hay un

desequilibrio marcado que no favorece al prestador y es uno de los factores que determinan

la crisis en muchos hospitales

ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZACION HOSPITALARIA MINSA 42

o quiero l11tncillllar aquIacute el temu de la auditoria la cual es y debe ser un l1Itcanismo de control illltII1() La amlituriacutel meacutedica financiera y administrativa la debe hactr el propio hospital como una prioridad y Jebe hacirla eacutel no por que Si lo obliguen a hacer sino por que considera la auditoria como una hirramienta fundamental Pero eso no es lo que esta pasando hoy en Ameacuterica Lalina la auditllriacutea ~L estaacute concibiendo maacutes como un instrumento policivo ixtemo l]Ui los aSLf~urddores estan utilizando para euestionar el pago a los hospitales y a 10- prestadores Oacute La SL ha distnrsionado el oncepto de la auditoria

En isll el Silltid l C)1l10 lo mencionoacute un directivo del hospital Alcides (arrioacuten muy bii1l ayer con eltem~1 dL la inkccl(iacuten introhospitalaria es que debe haber una actitud vigilante y activa pero no tan ellporrosa que Ikve a que absolutamente todos los casos tengan a revisarsi porque lo que esta ucidiindo es qut lon oluacutemenes de produccioacuten de servicios como los qUi e manejan SO() mil egresos millones Jl consultas en fin imagiacutenense ustedes los aseguradores revisando una por una las historias c1iacutenlCeacuteh Je cada paciente y las cuentas que St presentan de caJa paciente Esto ha Ilevaull a que mientras que la plata estaacute en el banco rentaacutendole al asegurador el hospital es tuacute con sus problemas de financiamiento serio para pagar a proveedores para pagar a su personal Este iS lino de los pnblLrnas l1lUacuteS criacuteticos que se estaacuten presentando hoy en nuestra Regi6n

Esto quiere decil que auacuten con la mejor gestioacuten hospitalaria con todas las herramientas con todo lo que hemos vi~t( y lo que vamos a ver hoy que ustedes han desanollado este problema de la llueva rllacioacuten con los financiadores de los servicios de salud es uno de los retos maacutes impol1antes que tienen este momento los hospitales Hay casos concretos en la Argentina en donde las Obras Sociaks le deben a los hospitales cientos de millones de doacutelares agravado ahora con la crisis iconoacutemica En dcasiones los recursos quedan circulando en medio de la burocracia de una aseguradora y n( llegan al usuario opol1unamente o nunca llegan Varios hospitales en Argentina estaacuten al borde (k la quiebra en Colombia sucede exactamente lo mismo un sistema bien financiado COIm d colombiano pero el hospital por mejor gestioacuten que tenga puede tenLr una cltu1era Je 51 () iacute S uacute 20 millones de doacutelares que le deben las aseguradoras Estoy hablando de algunos ho~pitalcs a los cuales les debe 10 15 oacute 20 millones de doacutelares con excelente gestioacuten y una hospital asiacute () cllalquier empresa quiebra necesariamente Este es un reto que quiero subrayar como muchos que se presentan y se presentaraacuten en los proacuteximos antildeos in el Peruacute para los hospitales Abriacutemo~ a continuacioacuten la sesioacuten de preguntas

Muchas gracias

miexclf[ NC AS middoti1AGIS1 iexclLES 43

sesoiexclxa seluaJadX3

saleJdsOH ap U9Jsa) f u9lezue6JO

los hospitales y como se profesionaliza esa funcioacuten Este debate tambieacuten estaacute daacutendose en todos los paiacuteses Anteriormente los directores eran especialistas muy renombrados de un servicio que eran seleccionados y llegaban a cargo de la direccioacuten del hospital Esos especialistas que quieren seguir al mando de los hospitales tienen que profesionalizarse como directores de hospitales y convertirse en gerentes de hospitales porque es una profesioacuten En varios paiacuteses los salubristas o los administradores de salud han ido tomando ese espacio Inclusive lo que ha pasado en algunos paiacuteses es que aun los departamentos de los hospitales (no tanto los servicios) han comenzado a ser manejados por los salubristas que se han dedicado a estas funciones

Los directorios consejos juntas directivas estaacuten convirtieacutendose en oacuterganos colegiados de gobiemo de los hospitales En estos oacuterganos estaacuten representadas las autoridades telTitonales estaacuten representantes del cuerpo cientiacutefico del hospital y estaacuten representes de las comunidades En varios de nuestros paiacuteses se aplica como forma maacutexima de gobiemo y alliacute se define la planta de personal el presupuesto las grandes compras el manejo de tecnologiacutea y el manejo de los recursos humanos

El caso de los departamentos de enfermeriacutea es un ejemplo de como se organizan los hospitales ahora y como hay muchos formas de definir los procesos centrales del hospital y esto llevarlo a un organigrama y a una estructura y un manual o reglamento de organizacioacuten de funciones El punto es que no hay tampoco recetas frente a este tipo de organizacioacuten Durante la deacutecada de los 9() en varios paiacuteses se eliminaron departamentos de enfermeriacutea Al darse cuenta muchos directores que enfermeriacutea es cerca de la mitad del personal de todo el hospital y por la impoltancia de tener una coordinacioacuten de todo este grupo humano al interior del hospital se han vuelto a crear depmtamentos de enfermeriacutea en los hospitales Ayer fue muy claro en varias de las experiencias presentadas que cada vez se esta dando una mayor interdependencia y complementariedad al interior de la institucioacuten y al interior de los servicios y se estaacuten alma do grupos funcionales y grupos de tarea Es probable que la nueva estructura de los hospitales contemple algunos organismos algunos procesos que requieran tener un depaltamento pero va a tener tambieacuten una serie de grupos funcionales o de equipos que van a cumplir funciones transversales pero que no por ser transversales y no por ser funcionales son menos importantes Obviamente todo esto tiene que quedar expresado en la normatividad que debe rodear al hospital A su vez el hospital genera sus propias nOlmas expliacutecitas porque resultan que hay reglas y procedimientos que son impliacutecitos cuando no hay una norma o una guiacutea o una poliacutetica de todas maneras se cumple una poliacutetica que seguramente no es la mas adecuada

Existe la creencia de que todo se puede protocolizar y que a todo se le puede hacer una guiacutea Aquiacute quiero hacer una dilcrenciacioacuten en algunos sitios lo que son las guiacuteas integrales de atencioacuten las llaman protocolos y el problema con el protocolo es que el protocolo es mas riacutegido y esa palabra traducida en ingles se refiere mas al concepto de la investigacioacuten donde la rigidez tiene que ser mucho mayor En el campo cliacutenico y en el campo de trabajo hospitalario en general tambieacuten quiruacutergico debe haber guiacuteas integrales de atencioacuten que ya no son guiacuteas meacutedicas exclusivamente sino que se estaacute migrando hacia lo que son guiacuteas integrales de atencioacuten en donde todo el equipo de salud patticipa y como su nombre lo dice son guiacuteas disminuye en el tiempo la variabilidad en la praacutectica cliacutenica pero no desaparece Realmente no es que sean protocolos que tengan que seguirse al pie de la letra porque no hay enfermedades si no enfermos

Quiero hacer un comentario frente al tema de la ubicacioacuten de los hospitales en las redes de servicios -Jo es recomendable hacer un plan estrateacutegico de un hospital sin tener una relacioacuten

CONFERENCIAS MAGISTRALES 41

estrecha y directa con la autoridad territorial sanitaria conespondiente En el Peruacute e~e tema de

autoridad territorial sanitaria estaacute por definirse En el caso de Trujillo se ve muy claro que ha)

una coordinacioacuten en la direccioacuten de salud pero el trabajo debe ir mas alluuml de la coordinacioacuten)

debe estar reglamentada la funcioacuten de las direcciones territoriales de salud frente a lo que es el

ordenamiento de la ofel1a de servicios la regulacioacuten de la oferta en general la planificacioacuten

territOlial de los ~ervicios de salud Un ejemplo mas concreto un hospital e lI1eluso una cliacutenica

privada quiere implementar un servicio de tomografiacutea Existe la necesidad de contrastar esa oferta

nueva con la con la demanda para este tipo de tecnologiacutea y de servicio En -meacuterica Latina ha

sucedido que se ha debilitado el papel regulador del estado y la instituciones estaacuten

sobredimensionando su ofelta quiere decir esto que en la medida que hay mas autonomiacutea

competencia puacuteblico-privada ha habido un exceso de capacidad instalada cn etlgunos paiacuteses que

ya estaacuten empezando a cerrar infraestructura completamente sub-utilizada bto sucede por tina

debilidad en la funcioacuten regulatoria de la autoridad sanitaria tenitorial y por un mal manejo o una

mala plani [icacioacuten del hospital o de la institucioacuten prestadora esto quiero mlnc ionarlo y reiterark

en el sentido de que ninguacuten hospital en donde estaacuten ustedes estaacute aislado de lo que debe ~er la red

de servicios regiunal o departamental o nacional y los anaacutelisis en este sentido deben haceN

juiciosamente conjuntamente con la autoridad sanitaria territorial para dctermll1ar como crecer

como diferenciar la cartera de servicios porque no puede ser que las decisloncs sobre expansioacuten

e inversioacuten en un hospital solamente las tome el hospital

En el caso del Peruacute se espera que el sistema de inversioacuten publica va a elar porque el crccimienw

de la oferta de la infraestructura fiacutesica que se de en cada territorio esteacute acorde con la demanda

esperada en ese territorio porque la gran inversioacuten que va a darse en los hospitale~ no va a surgir

de los recursos ordinarios de los hospitales entonces tiene que haber un arlUacutel iis muy claro de la

impol1ancia estrateacutegica de ese proyecto que el hospital tiene para que haya unel inversioacuten publica

eficiente en un entorno de recursos escasos

Un punto previamente mencionado es la nueva relacioacuten de los hospitales ~otl los Iinanciadore~

de servicios de salud En los paiacuteses que van logrando aseguramiento ln salud creciente (l

inclusive universetl los pacientes no pagan de su bolsillo los servicios yeso lS muy bueno para

la poblacioacuten ltlunque no esta siendo tan bueno para los hospitales Resulta que en todos los

paIses donde el squema de aseguramiento se ha desarrollado Ciste el problema de os diferentes ~ostos ~n la produccioacuten de los servicios surgiendo a su vez problemas en cuanto a

ia Jefinlcloacuten de wrifas que se reconocen por parte de los asegurauores Adicionalmenk

exIsten pr()blcma~ en el flujo de los recursos entre los aseguradores y il)~ prestadores Los

hopitalcs venden ~erviclos a un asegurador pero el tiempo transcurrIdo cntre la prestacioacuten de

senicios y el pao etCctivo de servicio es en promedio muy largo l~tam()s hablando en

algunos casos en Argentina y en Colombia de 3 6 9 meses o un ailo para pagar un servicio

que el hospital ya prestoacute Esto lo quiero mencionar porque en la medida en que el Peruacute va

entrando en un esquema de aseguramiento maacutes progresivo va a darse necesariamente una

transformacioacuten en la forma corno llegan a los hospitales los recursos que hoy reciben Lo que

hoy ustedes reciben por transferencias del estado lo van ha recibir directamente viacutea contratos

con las entidades encargadas del aseguramiento esto lleva a que deba generarse una relacioacuten

de confianza una relacioacuten bidireccional una direccioacuten de equilibrio entre los aseguradores y

los prestadores Eso no se esta dando en este momento en los paiacuteses de la Regioacuten hay un

desequilibrio marcado que no favorece al prestador y es uno de los factores que determinan

la crisis en muchos hospitales

ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZACION HOSPITALARIA MINSA 42

o quiero l11tncillllar aquIacute el temu de la auditoria la cual es y debe ser un l1Itcanismo de control illltII1() La amlituriacutel meacutedica financiera y administrativa la debe hactr el propio hospital como una prioridad y Jebe hacirla eacutel no por que Si lo obliguen a hacer sino por que considera la auditoria como una hirramienta fundamental Pero eso no es lo que esta pasando hoy en Ameacuterica Lalina la auditllriacutea ~L estaacute concibiendo maacutes como un instrumento policivo ixtemo l]Ui los aSLf~urddores estan utilizando para euestionar el pago a los hospitales y a 10- prestadores Oacute La SL ha distnrsionado el oncepto de la auditoria

En isll el Silltid l C)1l10 lo mencionoacute un directivo del hospital Alcides (arrioacuten muy bii1l ayer con eltem~1 dL la inkccl(iacuten introhospitalaria es que debe haber una actitud vigilante y activa pero no tan ellporrosa que Ikve a que absolutamente todos los casos tengan a revisarsi porque lo que esta ucidiindo es qut lon oluacutemenes de produccioacuten de servicios como los qUi e manejan SO() mil egresos millones Jl consultas en fin imagiacutenense ustedes los aseguradores revisando una por una las historias c1iacutenlCeacuteh Je cada paciente y las cuentas que St presentan de caJa paciente Esto ha Ilevaull a que mientras que la plata estaacute en el banco rentaacutendole al asegurador el hospital es tuacute con sus problemas de financiamiento serio para pagar a proveedores para pagar a su personal Este iS lino de los pnblLrnas l1lUacuteS criacuteticos que se estaacuten presentando hoy en nuestra Regi6n

Esto quiere decil que auacuten con la mejor gestioacuten hospitalaria con todas las herramientas con todo lo que hemos vi~t( y lo que vamos a ver hoy que ustedes han desanollado este problema de la llueva rllacioacuten con los financiadores de los servicios de salud es uno de los retos maacutes impol1antes que tienen este momento los hospitales Hay casos concretos en la Argentina en donde las Obras Sociaks le deben a los hospitales cientos de millones de doacutelares agravado ahora con la crisis iconoacutemica En dcasiones los recursos quedan circulando en medio de la burocracia de una aseguradora y n( llegan al usuario opol1unamente o nunca llegan Varios hospitales en Argentina estaacuten al borde (k la quiebra en Colombia sucede exactamente lo mismo un sistema bien financiado COIm d colombiano pero el hospital por mejor gestioacuten que tenga puede tenLr una cltu1era Je 51 () iacute S uacute 20 millones de doacutelares que le deben las aseguradoras Estoy hablando de algunos ho~pitalcs a los cuales les debe 10 15 oacute 20 millones de doacutelares con excelente gestioacuten y una hospital asiacute () cllalquier empresa quiebra necesariamente Este es un reto que quiero subrayar como muchos que se presentan y se presentaraacuten en los proacuteximos antildeos in el Peruacute para los hospitales Abriacutemo~ a continuacioacuten la sesioacuten de preguntas

Muchas gracias

miexclf[ NC AS middoti1AGIS1 iexclLES 43

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saleJdsOH ap U9Jsa) f u9lezue6JO

estrecha y directa con la autoridad territorial sanitaria conespondiente En el Peruacute e~e tema de

autoridad territorial sanitaria estaacute por definirse En el caso de Trujillo se ve muy claro que ha)

una coordinacioacuten en la direccioacuten de salud pero el trabajo debe ir mas alluuml de la coordinacioacuten)

debe estar reglamentada la funcioacuten de las direcciones territoriales de salud frente a lo que es el

ordenamiento de la ofel1a de servicios la regulacioacuten de la oferta en general la planificacioacuten

territOlial de los ~ervicios de salud Un ejemplo mas concreto un hospital e lI1eluso una cliacutenica

privada quiere implementar un servicio de tomografiacutea Existe la necesidad de contrastar esa oferta

nueva con la con la demanda para este tipo de tecnologiacutea y de servicio En -meacuterica Latina ha

sucedido que se ha debilitado el papel regulador del estado y la instituciones estaacuten

sobredimensionando su ofelta quiere decir esto que en la medida que hay mas autonomiacutea

competencia puacuteblico-privada ha habido un exceso de capacidad instalada cn etlgunos paiacuteses que

ya estaacuten empezando a cerrar infraestructura completamente sub-utilizada bto sucede por tina

debilidad en la funcioacuten regulatoria de la autoridad sanitaria tenitorial y por un mal manejo o una

mala plani [icacioacuten del hospital o de la institucioacuten prestadora esto quiero mlnc ionarlo y reiterark

en el sentido de que ninguacuten hospital en donde estaacuten ustedes estaacute aislado de lo que debe ~er la red

de servicios regiunal o departamental o nacional y los anaacutelisis en este sentido deben haceN

juiciosamente conjuntamente con la autoridad sanitaria territorial para dctermll1ar como crecer

como diferenciar la cartera de servicios porque no puede ser que las decisloncs sobre expansioacuten

e inversioacuten en un hospital solamente las tome el hospital

En el caso del Peruacute se espera que el sistema de inversioacuten publica va a elar porque el crccimienw

de la oferta de la infraestructura fiacutesica que se de en cada territorio esteacute acorde con la demanda

esperada en ese territorio porque la gran inversioacuten que va a darse en los hospitale~ no va a surgir

de los recursos ordinarios de los hospitales entonces tiene que haber un arlUacutel iis muy claro de la

impol1ancia estrateacutegica de ese proyecto que el hospital tiene para que haya unel inversioacuten publica

eficiente en un entorno de recursos escasos

Un punto previamente mencionado es la nueva relacioacuten de los hospitales ~otl los Iinanciadore~

de servicios de salud En los paiacuteses que van logrando aseguramiento ln salud creciente (l

inclusive universetl los pacientes no pagan de su bolsillo los servicios yeso lS muy bueno para

la poblacioacuten ltlunque no esta siendo tan bueno para los hospitales Resulta que en todos los

paIses donde el squema de aseguramiento se ha desarrollado Ciste el problema de os diferentes ~ostos ~n la produccioacuten de los servicios surgiendo a su vez problemas en cuanto a

ia Jefinlcloacuten de wrifas que se reconocen por parte de los asegurauores Adicionalmenk

exIsten pr()blcma~ en el flujo de los recursos entre los aseguradores y il)~ prestadores Los

hopitalcs venden ~erviclos a un asegurador pero el tiempo transcurrIdo cntre la prestacioacuten de

senicios y el pao etCctivo de servicio es en promedio muy largo l~tam()s hablando en

algunos casos en Argentina y en Colombia de 3 6 9 meses o un ailo para pagar un servicio

que el hospital ya prestoacute Esto lo quiero mencionar porque en la medida en que el Peruacute va

entrando en un esquema de aseguramiento maacutes progresivo va a darse necesariamente una

transformacioacuten en la forma corno llegan a los hospitales los recursos que hoy reciben Lo que

hoy ustedes reciben por transferencias del estado lo van ha recibir directamente viacutea contratos

con las entidades encargadas del aseguramiento esto lleva a que deba generarse una relacioacuten

de confianza una relacioacuten bidireccional una direccioacuten de equilibrio entre los aseguradores y

los prestadores Eso no se esta dando en este momento en los paiacuteses de la Regioacuten hay un

desequilibrio marcado que no favorece al prestador y es uno de los factores que determinan

la crisis en muchos hospitales

ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZACION HOSPITALARIA MINSA 42

o quiero l11tncillllar aquIacute el temu de la auditoria la cual es y debe ser un l1Itcanismo de control illltII1() La amlituriacutel meacutedica financiera y administrativa la debe hactr el propio hospital como una prioridad y Jebe hacirla eacutel no por que Si lo obliguen a hacer sino por que considera la auditoria como una hirramienta fundamental Pero eso no es lo que esta pasando hoy en Ameacuterica Lalina la auditllriacutea ~L estaacute concibiendo maacutes como un instrumento policivo ixtemo l]Ui los aSLf~urddores estan utilizando para euestionar el pago a los hospitales y a 10- prestadores Oacute La SL ha distnrsionado el oncepto de la auditoria

En isll el Silltid l C)1l10 lo mencionoacute un directivo del hospital Alcides (arrioacuten muy bii1l ayer con eltem~1 dL la inkccl(iacuten introhospitalaria es que debe haber una actitud vigilante y activa pero no tan ellporrosa que Ikve a que absolutamente todos los casos tengan a revisarsi porque lo que esta ucidiindo es qut lon oluacutemenes de produccioacuten de servicios como los qUi e manejan SO() mil egresos millones Jl consultas en fin imagiacutenense ustedes los aseguradores revisando una por una las historias c1iacutenlCeacuteh Je cada paciente y las cuentas que St presentan de caJa paciente Esto ha Ilevaull a que mientras que la plata estaacute en el banco rentaacutendole al asegurador el hospital es tuacute con sus problemas de financiamiento serio para pagar a proveedores para pagar a su personal Este iS lino de los pnblLrnas l1lUacuteS criacuteticos que se estaacuten presentando hoy en nuestra Regi6n

Esto quiere decil que auacuten con la mejor gestioacuten hospitalaria con todas las herramientas con todo lo que hemos vi~t( y lo que vamos a ver hoy que ustedes han desanollado este problema de la llueva rllacioacuten con los financiadores de los servicios de salud es uno de los retos maacutes impol1antes que tienen este momento los hospitales Hay casos concretos en la Argentina en donde las Obras Sociaks le deben a los hospitales cientos de millones de doacutelares agravado ahora con la crisis iconoacutemica En dcasiones los recursos quedan circulando en medio de la burocracia de una aseguradora y n( llegan al usuario opol1unamente o nunca llegan Varios hospitales en Argentina estaacuten al borde (k la quiebra en Colombia sucede exactamente lo mismo un sistema bien financiado COIm d colombiano pero el hospital por mejor gestioacuten que tenga puede tenLr una cltu1era Je 51 () iacute S uacute 20 millones de doacutelares que le deben las aseguradoras Estoy hablando de algunos ho~pitalcs a los cuales les debe 10 15 oacute 20 millones de doacutelares con excelente gestioacuten y una hospital asiacute () cllalquier empresa quiebra necesariamente Este es un reto que quiero subrayar como muchos que se presentan y se presentaraacuten en los proacuteximos antildeos in el Peruacute para los hospitales Abriacutemo~ a continuacioacuten la sesioacuten de preguntas

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o quiero l11tncillllar aquIacute el temu de la auditoria la cual es y debe ser un l1Itcanismo de control illltII1() La amlituriacutel meacutedica financiera y administrativa la debe hactr el propio hospital como una prioridad y Jebe hacirla eacutel no por que Si lo obliguen a hacer sino por que considera la auditoria como una hirramienta fundamental Pero eso no es lo que esta pasando hoy en Ameacuterica Lalina la auditllriacutea ~L estaacute concibiendo maacutes como un instrumento policivo ixtemo l]Ui los aSLf~urddores estan utilizando para euestionar el pago a los hospitales y a 10- prestadores Oacute La SL ha distnrsionado el oncepto de la auditoria

En isll el Silltid l C)1l10 lo mencionoacute un directivo del hospital Alcides (arrioacuten muy bii1l ayer con eltem~1 dL la inkccl(iacuten introhospitalaria es que debe haber una actitud vigilante y activa pero no tan ellporrosa que Ikve a que absolutamente todos los casos tengan a revisarsi porque lo que esta ucidiindo es qut lon oluacutemenes de produccioacuten de servicios como los qUi e manejan SO() mil egresos millones Jl consultas en fin imagiacutenense ustedes los aseguradores revisando una por una las historias c1iacutenlCeacuteh Je cada paciente y las cuentas que St presentan de caJa paciente Esto ha Ilevaull a que mientras que la plata estaacute en el banco rentaacutendole al asegurador el hospital es tuacute con sus problemas de financiamiento serio para pagar a proveedores para pagar a su personal Este iS lino de los pnblLrnas l1lUacuteS criacuteticos que se estaacuten presentando hoy en nuestra Regi6n

Esto quiere decil que auacuten con la mejor gestioacuten hospitalaria con todas las herramientas con todo lo que hemos vi~t( y lo que vamos a ver hoy que ustedes han desanollado este problema de la llueva rllacioacuten con los financiadores de los servicios de salud es uno de los retos maacutes impol1antes que tienen este momento los hospitales Hay casos concretos en la Argentina en donde las Obras Sociaks le deben a los hospitales cientos de millones de doacutelares agravado ahora con la crisis iconoacutemica En dcasiones los recursos quedan circulando en medio de la burocracia de una aseguradora y n( llegan al usuario opol1unamente o nunca llegan Varios hospitales en Argentina estaacuten al borde (k la quiebra en Colombia sucede exactamente lo mismo un sistema bien financiado COIm d colombiano pero el hospital por mejor gestioacuten que tenga puede tenLr una cltu1era Je 51 () iacute S uacute 20 millones de doacutelares que le deben las aseguradoras Estoy hablando de algunos ho~pitalcs a los cuales les debe 10 15 oacute 20 millones de doacutelares con excelente gestioacuten y una hospital asiacute () cllalquier empresa quiebra necesariamente Este es un reto que quiero subrayar como muchos que se presentan y se presentaraacuten en los proacuteximos antildeos in el Peruacute para los hospitales Abriacutemo~ a continuacioacuten la sesioacuten de preguntas

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El proceso de desarrollo del Sistema Hospitalario del Tercer Nivel de la Direccioacuten Regional de Salud La Libertad 1

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Resumen

Se presentan fos avances logrados en un novedoso trabajo de gestioacuten hospitalaria consistente en la articulacioacuten de dos hospitales regionales del Departamento de La Libertad Hospital Beleacuten y Hospital Regional Docente fos que se han constituido en la base para la conformacioacuten del Sistema Hospitalario del Tercer Nivel de Atencioacuten de Trujillo Estos hospitales vienen actuando en conjunto bajo un uacutenico plan estrateacutegico y con una fluida comunicacioacuten operativa y en el poco tiempo que viene impfempntaacutendose ya ha permitido apreciar muacuteltiples beneficios para la poblacioacuten los trabajadores fos dirpctivos y para las propias instituciones

iexcltimaordf tsect iti-Duranh la J0caOa lk los 00 los hospitales del Peruacute no fueron tornados ell cuenta dentro del e mlCXh) de deSair()lo sanllario La inversioacuten del Sector Salud se focaliz(iacute en los servicios dc los primen h ni e 1s dL alcnci( iacuten dejando que los hospitales especialmente del Ministerio de Salud cksarrul kn gtlIS IUumlllclones como entes independientes del sistema nacional de alud Asiacute cada uno Jc ellos LTeuacute IJ ll1ejor manera de hacer frente a las dificultades que se presentahan IInplel11cntando IJS strategias que les pareciacutean maacutes convenientes aunque no necesariamente las nlcjoreS bull sin diiexclclIonalidad clara y sin orientacioacuten desde los niveles central o regional del linislcTIacuteu de Saud

En la Rlgioacuten La Lihertad -e identificoacute corno problema que sus dos hospitalc regionales alllhos [)lTtenccicl1tls al lINSA y de igual capacidad resolutiva competiacutean entre siacute y con los c~tahk(Hlljcntos dt menor cumplejidad por una misma poblacioacuten Esta dcficiL~ntc gestioacuten

En Cld prlSClllatlO1 n) se cplClnCa los autores dado que la cxpclIacutecncia quc se c)TIunica LS una cllacioacuten enleacutecliva Cilla que han llltCrlClIldo muacuteltlplcs trahajadores de las instancias menCIOnadas Anotar cllHlmhrc de alguno de ellos y no de Olro CIUacute 1 l(lnlr~l el lspiacuterilu de la misma ex[wriencJa (iota del cdltOr)

49

huspitalaria y ralta de al1iculacioacuten para la continuidad de la atencioacuten de los hospitales de la ciudad de Trujilh teniacutea por lo menos las siguientes manifestaciones

Casos atendidos en consultorio extemo predominantemente de los primeros nivele- de atencioacuten

bull Baja cobertura en atencioacuten a la poblacioacuten pobre bull Exoneraciones indiscriminadas y sin un patroacuten tija para identificar a los pobres

extremos Baja calidad en la atencioacuten prolongado tiempo de espera largas colas tanto para caja corno para farmacia maltrato a los usuarios saturacioacuten de servicios en horarios de la mantildeana incremento de infecciones intra-hospitalarias reingresos complicaciones etc

bull Sobrecostos de los servicios ofrecidos Sub-utilizacioacuten de servicios amplia capacidad instalada ociosa

bull Trabajo rutinario sin o~jetivos determinados ni claros bull Inadecuado registro de la informacioacuten bull Sistema de referencia y contrarreferencia no operativo bull Falta de conexioacuten definida y articulacioacuten con la red de servicios de primeros niveles

de atencioacuten

Ante este panorama la Direccioacuten Regional de Salud La Libel1ad propuso como iniciativa at1icular las potencialidades e iniciar un proceso de complementariedad de sus dos principales hospitales (Hospital Regional Docente de Trujillo y Hospital Beleacuten de Trujiacutello) compal1iacuteendo la responsabilidad de brindar a la poblacioacuten de la regioacuten servicios especializados de tercer nivel de atencioacuten

Despueacutes de un tiempo de discusioacuten y amoldamiento la propuesta fue acogida y mejorada por los trabajadores de estos hospitales quienes conjuntamente con la Direccioacuten Regional de Salud La Libertad la pusieron en consideracioacuten de la Alta Direccioacuten del Ministerio de Salud Esta decidioacute apoyar la iniciativa y encargoacute su implementacioacuten a la Direccioacuten General de Salud de las Personas la Oficina General de Planificacioacuten y el Equipo de Apoyo Teacutecnico del Proyecto 2000

Desde agosto del antildeo 2000 se viene trabajando en esta propuesta llamada Sistema Hospitalario de Tercer Nivel de Atencioacuten conjugando esfuerzos de los niveles e instituciones mencionadas La primera parte de trabajo se basoacute principalmente en la elaboracioacuten de un plan estrateacutegico conjunto el cual se ha empezado a implementar

A pesar de los cambios poliacuteticos e institucionales el trabajo Seacute mantiene operativo avanzando de manera adecuada aunque con cierto nivel de incertidumbre

Objetivo general A partir del problema identificado Seacute propuso como objetivo general el mejorar la gestioacuten de los hospitales Beleacuten y Regional Docente de Trujillo

ler ENCUENTRO NA ]ONAL DE HOSPITALES HACiA LA MODERNIZACiON HOSPITl1l IR MINSA 50

Objetivos especiacuteficos bull Ampliar el acceso a la atencioacuten de los hospitales priorizando los grupos vulnerables

de la poblacioacuten

Mejorar la calidad de los servicios en los hospitales

Optimizar los procesos de la gestioacuten hospitalaria para hacerlos eficientes

IMffl$m[I~I6-

El desarrollo de esta experiencia ha sido participativa dinaacutemica y permanente convocando no

soacutelo u los directios y los equipos de gestioacuten sino tambieacuten a los distintos profesionales

asistenciales teacutecnicos y representantes de los gremios contando con la asistencia teacutecnica del

Ministerio de Salud y el Proyecto 2000 La metodologiacutea reconoce los siguientes principales

procesos y actividades

J Convocatoria a los equipos de gestioacuten de cada hospital y de la DIRES La Libcltad

Reunioacuten inicial donde de manera conjunta se identificaron los problemas y las

brechas dentro de la gestioacuten hospitalaria

) De-arrollo de Reuniones Teacutecnicas Se llevaron adelante con la participacioacuten de Jos

directivos y diferentes trabajadores de los Hospitales Beleacuten y Regional Docente de

Trujillo A traveacutes de estas reuniones se programoacute las estrategias y actividades a

desarrollar para abordar los diferentes problemas identificados Cada una de estas

reuniones teacutecnicas siguieron la metodologiacutea de Monitoreo Capacitacioacuten

Plmificacioacuten Asistencia teacutecnica directa (MCPA) cuya inteligencia de

intervencioacuten se basa en el monitoreo de las tareas ejecutada durante la fase no

prescncial la capacitacioacuten en gestioacuten la planificacioacuten de tareas y actividades para

la iguienle mes de trabajo y el acompantildeamiento y asistencia teacutecnica en la fase no

prc~ellcial

3 De~arrollo y aplicacioacuten de meacutetodos y herramientas especiacuteficas

Sistema de Identificacioacuten de Usuarios (SIU) Es un sistema infolmaacutetico que nos

permite ordenar el proceso de otorgamiento de exoneraciones al pago de

servicios de salud identificando la capacidad de pago de los usuarios a traveacutes de

la aplicacioacuten de una ficha (ficha SIU) a los usuarios de los hospitales A traveacutes

de este sistema podemos categorizar a los usuarios en tres nivel de exoneracioacuten

setuacuten su condicioacuten de pobreza A Ko pobres B Pobres no extremos y C Pobres Extremos Este sistema informaacutetico estaacute validado y aprobado por el

MINSA

bull Sistema de Infonnacioacuten de Costos e Ingresos (SICI) Permite contar con

informacioacuten acerca de los costos de los servicios que se brindan en los hospitales

que nos pennite apoyar a la torna de decisiones para lograr eficiencia en el uso

de los recursos Los reportes del SICI incluyen indicadores de productividad

hospitalaria

bull Sistema de Tarifas y Exoneraciones Comprende el Cataacutelogo de Servicios de

Salud la definicioacuten de carteras de servicios en cada uno de los hospitales y la

determinacioacuten de las tarifas y exoneraciones

bull Sistema de Programacioacuten y Presupuesto (SPP) Permite formular y evaluar

presupuestos basados en los costos de los servicios y metas

fmiddotmiddot PERIENUAS EXI OSAS 51

bull Hoja Automatizada de Epicrisis (HAE) Sobre la base (k los diagnoacutesticu) cliacutenicos y procedimientos se generan Grupos Cliacutenicamente Relacionados (iexcl IRGs) Este instrumento permite cambios en los mecanismos (k presupuestacioacuten hospitalaria tornando en cuenta LI vulul1wl1 ~ la c)mplejidad cllnica de los casos de hosritalizacioacutel cdemaacutes la h)la aJtomatiuda de epicrisis es un instrumento CSCl1cid para la auditoria I1lLdica

lJcjora Continua de la Calidad (Mee) A traveacutes dL lstdnuares de (alidad se ealuacutean los diferentes servicios hospitalarios orientuacutendolo hacia una cultura dI

I~ calidad constante En esta liacutenea tambieacuten se ha desarr-gtlbdo - aplicado un meacutetodo para detelminar el tiempo de espera de los USllaJlOS de hospitales) la stisfaccioacuten de los mismos

+ Conclucciacutecm colegiada Las decisiones dentro del sistema hospitalario estaacuten dejando de s-r tomadas aisladamente por los equipos de cada hosrital y tienclen a Sll

concertadas entre el equipo directivo del sistema (conformado por los equipn~ de

gestioacuten de los hospitales) y la Direccioacuten Regional de Salud La Lihertad La deci~ionLs estaacuten orientada a la definicioacuten de objetivos y poliacutetica con eacutenfasis en la

toma de decisiones que beneficien al sistema de salud

El desanollo de los procesos y actividades programadas ha configurado LI NUEVO MODELO DE GESTlON HOSPITALARIA (MGH) tanto para el Hospital Beleacuten Ctll1l0 para el Hospital

Regional Docente el cual constituye la base para la conformacioacuten del Sistema Hospitalario del Tercer Nivel de Atencioacuten de Trujillo

Los principales nullados obtenidos hasta el momento son los siguientLs

Propuesta dL Sistema Hospitalario de 1Il Nivel de Atencioacuten el cual articula a los

hospitalLs Beleacuten y Regional Docente de Trujillo para un trabajo conjullto compartiendo Visioacuten Misioacuten Objetivos y actividades Plan estrateacutegico del Sistema Hospitalario de III Nivel de Atencion 200 I - 200 11

el clIal se establecen con precisioacuten la Visioacuten Misioacuten Ohjetivos estrateacutegicos

Estrategias de Intervencioacuten y Resultados esperados

Acuerdo de gestioacuten 2001- 2002 suscrito entre los Hospitak~s Beleacuten y Regional Docente de Trujillo (como un solo Sistema Hospitalario) con la Direccioacuten Regional

de Salud siendo refrendado por el Vice-Ministro de Salud y el Presidente del

ComLjo Transitorio de Administracioacuten Regional La Libertad En este acuerdo ~e definen un conjunto de indicadores y sus respectivas melas asiacute como los beneficios

a obtenerse Modificacioacuten de actitudes Existe un creciente intereacutes de los trabajadores de ambos hospitales en la participacioacuten dentro del nuevo Modelo de Gestioacuten Hospitalaria

bull Relaciones cordiales Las relaciones entre los diferentes grupos profesionales y teacutecnicos de ambos hospitales ha mejorado notablemente Existe una tendencia al

trato horizontal y a la colaboracioacuten de trabajadores de un hospital hacia los del otro

bull Cooperacioacuten para solucionar problemas Si se produce alguacuten problema en los

52 ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITALRlg MINSA

procesos de alguno de los hospitales el otro inmediatamente coopera en ]iexcl solucioacuten del mismo Fluidez de reuniones Las reuniones para capacitacioacuten y monitoreo de avances tanto de un solo hospital como de ambos hospitales son raacutepidas directas hacia los objdios casi puntuales cordiales y con discusiones ordenada~ ApCl1ura a criacutetica Las cliacuteticas no son recibidas como batTeras para el desarrollo del provecto sino como faeilitadores para la mejora de los proceso~ Trahaju haciacutea una visioacuten Finalmente todos los grupos de trabajadores dentro de los holtpitales (directivos gremios y sindicatos) estaacuten trabajando para desarrollar tina uacutenica isioacuten conjunta

Conclusiones

En La Lihertad -e cstltIacute llevando a cabo una experiencia novedosa en el paiacutes mediante la clIdl se Icnen articulamlo dns huspitales regionales que funcionan en la misma ciudad y tienen a su largo una mima pohL1Lwn dio ha derivado en beneficios impoI1antes entre los cuales cdbe destacar

v1a (1 iexclJLCcsihi lidad de la poblacioacuten a los servicios con mejor l al iexcluau kol1 L11 la calidad de los servicios que brindan los establecimientos mayor redih Iidad mejoras de implementacioacuten con nULvas tecnologiacuteas n el flturo 11111 iexcl-lLIII

SatLl Ioacuten personal y mejoras en capacitacioacuten de los trabajad lres

Ikan Jllt) de la capacidad de gestioacuten de los hospitales desde liexcl niel Lgional u IlllKklo para la gestioacuten hospitalaria que podriacutea dar pauta para ll trabajn del 11 V n 01 ros lupares del paiacutes

I()~ iexclndiIU Ild1l ~r expresados de manera cuantilaliacutea a trd~gt dc la Il1Luiacuteeioacuten ilt- lo l1diacuteciquestiexcl(Jre laquoIn mIiexcldp n el acuerdo de gestioacuten

Focallzacioacuten de lo~ SUbSidiOS puacuteblicos 6900 8541 __------_

de medicamentls prescritos con el nombre geneacuterico o DCI 57 7354

PreVdlenCla de nfEcclones iacutentrahospitalarias 1132 862

ares de calidad cumplimiento de estaacutend 18 54 --------- shy

Porcentaje de gastos admln 1istrativos 1903 1t5

Raz6n de productividad de onsulta externa 274 348

Porcentaje de ocucacloacuten de cama hospitalaria 691 789

1 llhll1lnlo Will procesando la informacioacuten correspond iente a Die iembre 00 l IdcllllltIacutelld de IdlCrd() a las tendencia mejor desempentildeo en 10- indicadores slleccionauos lIcluytI1Jo IIIC 111 1 Ik (middot pera

E tRtIiC LS fXi )5AS 53

~

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bull MINTZBERG H The structuring of organizations a synthesis of lhe research Prentice-Hall New Jersey 1979

bull ORGANIZACIOacuteN PANAMERICANA DE LA SALUD Perfil del Sistema de Servicios de salud de Peruacute 2da Edicioacuten Lima 200 l

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ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZACION HOSPITALARIA - MINSA 54

Salud puacuteblica gestioacuten hospitalaria y salud neonatal en el Hospital Regional de Huacho bullbullbullbullbulllIl1l1l1l1l1l1il1l1li1l11l1mllllmiddotj~_~~1~~nG~

1 r ( Pil IOS ~ HUGO GABRlh SEGAMI S R N A (S

i~l_~ VEGi P CARLOS SUQL LANDA F y MipiA ELe 7- ~

middotmiddothY~- DE 11iACHO

Resumen

Estamos propiciando y ejecutando cambios con el objetivo de mejorar la atencioacuten de la primera prioridad sanitaria nacional la atencioacuten materna y perinatal En nuestro hospital la tasa de mortalidad neonatal el antildeo 2000 fue 213 muertes neonatales por 1000 nacidos vivos (219 y 206 en el primer y segundo semestre antildeo 2000 respectivamente) En marzo 2001 la Direccioacuten Ejecutiva decidioacute enfrentar este problema propiciando a todo nivel particularmente en el servicio de neonatologiacutea la comprensioacuten de la importancia de la salud puacuteblica la epidemiologiacutea y la estadiacutestica como instrumentos de anaacutelisis y de accioacuten apoyando el cumplimiento de las medidas de bioseguridad y oportunidad en la accioacuten cotidiana implementando medidas referidas a capacitacioacuten normatividad infraestructura equipamiento contratacioacuten de profesionales especialistas Los resultados el nuacutemero de muertes neonatales que fue de 47 el antildeo 2000 disminuyoacute a 17 en el antildeo 2001 es decir una reduccioacuten de 64 respecto al antildeo anterior Las tasas de muertes neonatales por semestres comparativamente han descendido de manera espectacular de 213 por 1000 nacidos vivos el antildeo pasado a 8 1 en el antildeo 2001 (106 Y 56 en el primer y segundo semestre antildeo 2001 respectivamente)

lJfii4k fsect al_ La tasa de mortalidad neonatal en los paiacuteses en desalTollo pasoacute de 40 a 36 muertes neonataleslOOO I1V entre los antildeos 1983 y 1995 En los Estados Unidos de NOl1eameacuterica la misma tasa pasoacute de 205 a 56 muertes neonataleslOOO nv entre los antildeos 1950 a 1991 En nuestro hospital las lasa de mortalidad neonatal para el antildeo 2000 fue 2131000 nv Como vemos a pesar de que 110 sobrepasamos los promedios internacionales para paiacuteses en desaiexcl1ollo en el antildeo 2000 nos encontraacutebamos como en los Estados Unidos de Norteameacuterica de hace 50 antildeos

Poco se habiacutea hedlO en el transcurso de los 30 antildeos de vida institucional de nuestro Hospital para enfrentar especiacuteficamente este prohlema El nuacutemero de colegas de la especialidad en el departamento cOI1espondiente era insuficiente vieacutendose a la neonatologiacutea como un apeacutendice de la pediatriacutea trabajo eacuteste que era el que concitaba lo principal de la programacioacuten de la labor meacutedica Quienes atendiacutean a los neonatos no hahiacutean interiorizado lo haacutesico de la impot1ancia de

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la estadiacutestica la epidemiologiacutea y la salud puacuteblica como instrumentos de al1aacuteli~is y de accioacuten de tal manera que no teniacutean claridad respecto a los indicadores del problema reincidiendo en algunos

errores respecto a medidas de bioseguridad y a la op0l1unidad de la atencioacuten entre otros La brecha entre nuestras cifras de m011alidad neonatal y las que se pueden lograr con meacutetodos

modemos de atencioacuten planteaba la existencia de un problema que la DireCCIoacuten Ejecutiva acorde con los criterios de Salud Puacuteblica decidioacute enfrentar

Objetivos

Objetivo general Disminuir la mortalidad neonatal en el Hospital Regional de HuacllO

Objetivos especiacuteficos bull Mejorar los aspectos administrativos en el departamento de Pediatriacutea particularmente en el

servicio de Nellnatologiacutea Implementar el ~ervicio de neonatologiacutea con recursos humanos capacitado- CI n el equipamiento meacutedico miacutenimo necesarios y adecuar la infraestructura seguacuten los criterios basicns de bioseguridJd hospitalaria de tal manera que los cambios formen parte de una experienci1 sostenible

Se ha utilizado la metodologiacutea de implementacioacuten secuencial y en algunm cao~ paralela de las acliidades que a lontinuacioacuten se describen

l Diagnoacutestico situacional de los aspectos administrativos dcllklxII1alllento de Pediatriacutea y del servicio de Neonatologiacutea con reconocimiento y anaacutelisis de puntos crIacutetIacuteL lS

I COJTiexclccioacuten en la programacioacuten del trabajo meacutedico impidiendo que los turnos c

prolongaran maacutes de doce horas ya que ello por cansancio llelba eacutel desJtenciliacuten real de los recieacuten nacidos hospitalizados

3 Incremento del nuacutemero de meacutedicos del Departamento de PediatlIacutea (del que forma parte el servicio de Neonatologiacutea) de 10 a L4

4 Programacioacuten del trabajo meacutedico de tal manera que se aseglllc la permanencia

fiacutesica de un meacutedico en el servicio de neonatologiacutea durante al menos 12 horas diarias (8 am a 8 pm) Los recieacuten nacidos que permanecen en alojamielllll conjunto con sus madres en el Servicio de Obstetricia son evaluados por otro meacutedico que despueacutes se

encarga del consultorio externo de neonatologiacutea Las emergencias nconatales que se presentan entre las 8 pm y 8 am son cubie11as por el mldieo de guardia del

Depal1amento de Pediatriacutea

5 Continuacioacuten e impulso de un programa de capacitacioacuten en servicio del personal meacutedico y de enfermeriacutea asignado para la atencioacuten en neonalologiacutea que continua realizaacutendose en el Hospital Nacional Cayetano Heredia que e~ nuestro Hospital Nacional de referencia

6 Indicaciones escritas por paJ1e de la Direccioacuten Ejecutiva para que las necesidades en medicamentos o insumos de los recieacuten nacidos sean provistas inmediatamente

rccurrieacutendose incluso a su adquisicioacuten por el Hospital en fannacias de la localidad o de Lima en los casos en que no secuente con lo requerido Esto ha sido innecesario ya

jer ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITALARIA - MINSA 56

Implementacion del Gestaclub en la calidad del control prenatal y la proporcioacuten del parto institucional de las gestantes atendidas en el Hospital de Saposoa (1998-2000) bullbullbullbullbullbullIII1iIlIlJIlIIIIIIIIIIIlilllllllllllllfllllliexcliexcliexcl~~1ttwiexclfiexcl~t~~middot

Jo M D LGADC B AUNA MESTANlA V KEY PORTOCARRERO R Rosiexclc lA CAfliVOS D WL~R g fMAr-n A

HO~P rt SAPCl~OA

Resumen

La presente experiencia se desarrolloacute a partir de la propuesta del equipo de obste trices del Hospital de Saposoa para la organizacioacuten e implementacioacuten de un club de gestantes denominado GESTACLUB cuya finalidad principal es concentrar a gestantes que llevan adelante reuniones continuas para que cumplan con sus controles programados y se culmine el proceso en un parto institucional Todo esto debe contribuir a la reduccioacuten de la morbiacutemortalidad materna a empoderar a las mujeres en su comunidad para tener una maternidad segura y saludable a la que tienen derecho GESTACLUB se ha constituido en un espacio de autoayuda y soporte sociacuteoemociacuteonal y de toma de conciencia acerca de la importancia de los cuidados durante la gestacioacuten Entre 105 antildeos 1997 Y 2000 se logroacute incrementar el inicio precoz del control prenatal de 22 a 58 aumentoacute el porcentaje de gestantes que llegaron a tener su parto con 4 o maacutes controles prenatales de 76 a 90 y la proporcioacuten del parto institucional se incrementoacute de 55 a 80 Desde el antildeo 1998 no se ha registrado ninguna muerte materna en la ciudad de Saposoa ni en la provincia de Huallaga

Antecedentes

En la provincia de Huallaga la tasa global de fecundidad ha variado en los uacuteltimos antildeos actualmente es de 37 hijos por mujer Por otro lado la tasa de mortalidad materna al final de 1998 fue 357 X 100000 NV La atencioacuten domiciliaria del patto hasta el antildeo 1997 era de 45 Estos tres indicadores mostraban que la problemaacutetica constituida por la morbimoltalidad materna req ueriacutea urgente atenc ioacuten

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Entn las principales causas de morbimol1alidad materna se encontraban la~ hemorragias la~

infecciones los anortos y la eclampsia La situacioacuten de salud materna tanto cn el aacutemnilo local cmno regional 11 mostraba mejoras significativas en los uacuteltimos afins eacutel pc~ar de los grandes esfucrzos c inversiones realizadas en este campo tales comtl el mCJoramiento de la implementacioacuten d~ los establecimientos de salud tanto en equipos etrateacutegiacuteco-- como en mediOS de transportes y d~ comunicacioacuten ademaacutes de una mayor dotacioacuten capalla-iuacuten dcl persunal sohre todo prolesiacute lIIaL

Esta situacioacuten entnnces nos llamoacute a la reflexioacuten y a la decisioacuten de tomal I1lLdiacutedas CI1llgica v oportunas para coptrarrestarla tendientes a mejorar la calidad del control pll qaul y quc clllllc lll a un incremento de l proporcioacuten del pano institucional respectu al dllmicilialw facllll considerado entre los maacutes importantes para disminuir la morbimortaliacutedad 1l1ltema Sl plantl) enU IIKCS la estrate2ia del CiESTACLUB como una alternativa para responder 1 la problll1laacuteild

Objetivos bull Mej lrar la calidad del control prenatal expresado a [ieacutel eacute lIacutet I dl lllcrCllhntu k-I

inici ) precoz y de la proporcioacuten de gestantes qUL Ikgall al pan) hJhiacuteCl1do llll1rlidiacute conus controles programados

bull iexclncnlI1entar la proporcioacuten del parto institucional respcdo al dlllJiciliano bull Fonalccer la educacioacuten en salud matema pcrinatal e ililiquestlIllil Llll~rando UII eSplLhiexcl

de aliloayuda sopone socioemocional y toma de COIlCilllcia hlIa de lus l uidadlh de 11 mujer durante la gestacioacuten pano pucrperill ~ tuacutellli nlliJo con 1-1 pllli-Ipacion acliYeacuteI de la ramilia comunidad y C[OI sliud para r~lucir Ll morhim()J1alidad matema perinatal e infantil

El (iESTACUiB ~s un sistema de concentracioacuten de las gestantes en reUlllmes perioacutedica par educar in rormar) comunicar los reneficios en pro del desarrollo) los lLIlJalo del clllbara( partn pucrrerio y del recieacuten nacido La educacioacuten se orienta sobre los heacutenellu~iexcl~ dd mici 1 prc( liacute del control prenat la impOJ1anCla de que eacuteste sea completo periudlcl e llleacutegra y )nre id ventajas de llevar adllame un pallo institucional Tambieacuten se Orill1la lagt gstames para Ljth

recollozcan los fac()re~ de riesglll identifiquen los signos de alarma lll fOlllleacutelllpOrlUna- acudln preCI)Znk~nle al sel icio para su atencioacuten Durante todo el proCeO se proll1llL l qUe las iquest~seacute1nk participen n la ~aplacioacuten y rekrencia opOlluna de otra~ gestantes lll 11 comunidad 11 GE-TACLUB ademaacutes permite el desarrollo personal de la mujer donde se Lo hrinda espacios J~ aUllayuda y reereac ioacuten para desarrollar manualidadcs artesaniacutea trahaJtls grupales etc asiacute Cl))]] 1

jueiquestllS educatios Constantemente se busca la pal1icipacioacuten de la pareja pald ~ensinilizarloell la imrollancia del CUidado de la mujer gestante y del recieacuten naciacutedo

Cronograma y horario de trabajo La primera reunioacuten realizada con las gestantes es sensibilizacioacuten e informacioacuten de la importancia de trabajar 11 raver de la reduccioacuten de morbimortalidad matcma perinatall infantil ademaacutes s explica la importancia de una organizacioacuten como GESTACLUB Asimismo l~n esta reunioacuten -l dellIIllina la fecha y el horario de realizacioacuten de actividad seleccionaacutendose entre las propuesta

60 lercUEN1 RO NAC ONiexclL DE HOSPITlLE5 HACtA U MODERNIZACOJ HhPT MINSA

huspitalaria y ralta de al1iculacioacuten para la continuidad de la atencioacuten de los hospitales de la ciudad de Trujilh teniacutea por lo menos las siguientes manifestaciones

Casos atendidos en consultorio extemo predominantemente de los primeros nivele- de atencioacuten

bull Baja cobertura en atencioacuten a la poblacioacuten pobre bull Exoneraciones indiscriminadas y sin un patroacuten tija para identificar a los pobres

extremos Baja calidad en la atencioacuten prolongado tiempo de espera largas colas tanto para caja corno para farmacia maltrato a los usuarios saturacioacuten de servicios en horarios de la mantildeana incremento de infecciones intra-hospitalarias reingresos complicaciones etc

bull Sobrecostos de los servicios ofrecidos Sub-utilizacioacuten de servicios amplia capacidad instalada ociosa

bull Trabajo rutinario sin o~jetivos determinados ni claros bull Inadecuado registro de la informacioacuten bull Sistema de referencia y contrarreferencia no operativo bull Falta de conexioacuten definida y articulacioacuten con la red de servicios de primeros niveles

de atencioacuten

Ante este panorama la Direccioacuten Regional de Salud La Libel1ad propuso como iniciativa at1icular las potencialidades e iniciar un proceso de complementariedad de sus dos principales hospitales (Hospital Regional Docente de Trujillo y Hospital Beleacuten de Trujiacutello) compal1iacuteendo la responsabilidad de brindar a la poblacioacuten de la regioacuten servicios especializados de tercer nivel de atencioacuten

Despueacutes de un tiempo de discusioacuten y amoldamiento la propuesta fue acogida y mejorada por los trabajadores de estos hospitales quienes conjuntamente con la Direccioacuten Regional de Salud La Libertad la pusieron en consideracioacuten de la Alta Direccioacuten del Ministerio de Salud Esta decidioacute apoyar la iniciativa y encargoacute su implementacioacuten a la Direccioacuten General de Salud de las Personas la Oficina General de Planificacioacuten y el Equipo de Apoyo Teacutecnico del Proyecto 2000

Desde agosto del antildeo 2000 se viene trabajando en esta propuesta llamada Sistema Hospitalario de Tercer Nivel de Atencioacuten conjugando esfuerzos de los niveles e instituciones mencionadas La primera parte de trabajo se basoacute principalmente en la elaboracioacuten de un plan estrateacutegico conjunto el cual se ha empezado a implementar

A pesar de los cambios poliacuteticos e institucionales el trabajo Seacute mantiene operativo avanzando de manera adecuada aunque con cierto nivel de incertidumbre

Objetivo general A partir del problema identificado Seacute propuso como objetivo general el mejorar la gestioacuten de los hospitales Beleacuten y Regional Docente de Trujillo

ler ENCUENTRO NA ]ONAL DE HOSPITALES HACiA LA MODERNIZACiON HOSPITl1l IR MINSA 50

Objetivos especiacuteficos bull Ampliar el acceso a la atencioacuten de los hospitales priorizando los grupos vulnerables

de la poblacioacuten

Mejorar la calidad de los servicios en los hospitales

Optimizar los procesos de la gestioacuten hospitalaria para hacerlos eficientes

IMffl$m[I~I6-

El desarrollo de esta experiencia ha sido participativa dinaacutemica y permanente convocando no

soacutelo u los directios y los equipos de gestioacuten sino tambieacuten a los distintos profesionales

asistenciales teacutecnicos y representantes de los gremios contando con la asistencia teacutecnica del

Ministerio de Salud y el Proyecto 2000 La metodologiacutea reconoce los siguientes principales

procesos y actividades

J Convocatoria a los equipos de gestioacuten de cada hospital y de la DIRES La Libcltad

Reunioacuten inicial donde de manera conjunta se identificaron los problemas y las

brechas dentro de la gestioacuten hospitalaria

) De-arrollo de Reuniones Teacutecnicas Se llevaron adelante con la participacioacuten de Jos

directivos y diferentes trabajadores de los Hospitales Beleacuten y Regional Docente de

Trujillo A traveacutes de estas reuniones se programoacute las estrategias y actividades a

desarrollar para abordar los diferentes problemas identificados Cada una de estas

reuniones teacutecnicas siguieron la metodologiacutea de Monitoreo Capacitacioacuten

Plmificacioacuten Asistencia teacutecnica directa (MCPA) cuya inteligencia de

intervencioacuten se basa en el monitoreo de las tareas ejecutada durante la fase no

prescncial la capacitacioacuten en gestioacuten la planificacioacuten de tareas y actividades para

la iguienle mes de trabajo y el acompantildeamiento y asistencia teacutecnica en la fase no

prc~ellcial

3 De~arrollo y aplicacioacuten de meacutetodos y herramientas especiacuteficas

Sistema de Identificacioacuten de Usuarios (SIU) Es un sistema infolmaacutetico que nos

permite ordenar el proceso de otorgamiento de exoneraciones al pago de

servicios de salud identificando la capacidad de pago de los usuarios a traveacutes de

la aplicacioacuten de una ficha (ficha SIU) a los usuarios de los hospitales A traveacutes

de este sistema podemos categorizar a los usuarios en tres nivel de exoneracioacuten

setuacuten su condicioacuten de pobreza A Ko pobres B Pobres no extremos y C Pobres Extremos Este sistema informaacutetico estaacute validado y aprobado por el

MINSA

bull Sistema de Infonnacioacuten de Costos e Ingresos (SICI) Permite contar con

informacioacuten acerca de los costos de los servicios que se brindan en los hospitales

que nos pennite apoyar a la torna de decisiones para lograr eficiencia en el uso

de los recursos Los reportes del SICI incluyen indicadores de productividad

hospitalaria

bull Sistema de Tarifas y Exoneraciones Comprende el Cataacutelogo de Servicios de

Salud la definicioacuten de carteras de servicios en cada uno de los hospitales y la

determinacioacuten de las tarifas y exoneraciones

bull Sistema de Programacioacuten y Presupuesto (SPP) Permite formular y evaluar

presupuestos basados en los costos de los servicios y metas

fmiddotmiddot PERIENUAS EXI OSAS 51

bull Hoja Automatizada de Epicrisis (HAE) Sobre la base (k los diagnoacutesticu) cliacutenicos y procedimientos se generan Grupos Cliacutenicamente Relacionados (iexcl IRGs) Este instrumento permite cambios en los mecanismos (k presupuestacioacuten hospitalaria tornando en cuenta LI vulul1wl1 ~ la c)mplejidad cllnica de los casos de hosritalizacioacutel cdemaacutes la h)la aJtomatiuda de epicrisis es un instrumento CSCl1cid para la auditoria I1lLdica

lJcjora Continua de la Calidad (Mee) A traveacutes dL lstdnuares de (alidad se ealuacutean los diferentes servicios hospitalarios orientuacutendolo hacia una cultura dI

I~ calidad constante En esta liacutenea tambieacuten se ha desarr-gtlbdo - aplicado un meacutetodo para detelminar el tiempo de espera de los USllaJlOS de hospitales) la stisfaccioacuten de los mismos

+ Conclucciacutecm colegiada Las decisiones dentro del sistema hospitalario estaacuten dejando de s-r tomadas aisladamente por los equipos de cada hosrital y tienclen a Sll

concertadas entre el equipo directivo del sistema (conformado por los equipn~ de

gestioacuten de los hospitales) y la Direccioacuten Regional de Salud La Lihertad La deci~ionLs estaacuten orientada a la definicioacuten de objetivos y poliacutetica con eacutenfasis en la

toma de decisiones que beneficien al sistema de salud

El desanollo de los procesos y actividades programadas ha configurado LI NUEVO MODELO DE GESTlON HOSPITALARIA (MGH) tanto para el Hospital Beleacuten Ctll1l0 para el Hospital

Regional Docente el cual constituye la base para la conformacioacuten del Sistema Hospitalario del Tercer Nivel de Atencioacuten de Trujillo

Los principales nullados obtenidos hasta el momento son los siguientLs

Propuesta dL Sistema Hospitalario de 1Il Nivel de Atencioacuten el cual articula a los

hospitalLs Beleacuten y Regional Docente de Trujillo para un trabajo conjullto compartiendo Visioacuten Misioacuten Objetivos y actividades Plan estrateacutegico del Sistema Hospitalario de III Nivel de Atencion 200 I - 200 11

el clIal se establecen con precisioacuten la Visioacuten Misioacuten Ohjetivos estrateacutegicos

Estrategias de Intervencioacuten y Resultados esperados

Acuerdo de gestioacuten 2001- 2002 suscrito entre los Hospitak~s Beleacuten y Regional Docente de Trujillo (como un solo Sistema Hospitalario) con la Direccioacuten Regional

de Salud siendo refrendado por el Vice-Ministro de Salud y el Presidente del

ComLjo Transitorio de Administracioacuten Regional La Libertad En este acuerdo ~e definen un conjunto de indicadores y sus respectivas melas asiacute como los beneficios

a obtenerse Modificacioacuten de actitudes Existe un creciente intereacutes de los trabajadores de ambos hospitales en la participacioacuten dentro del nuevo Modelo de Gestioacuten Hospitalaria

bull Relaciones cordiales Las relaciones entre los diferentes grupos profesionales y teacutecnicos de ambos hospitales ha mejorado notablemente Existe una tendencia al

trato horizontal y a la colaboracioacuten de trabajadores de un hospital hacia los del otro

bull Cooperacioacuten para solucionar problemas Si se produce alguacuten problema en los

52 ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITALRlg MINSA

procesos de alguno de los hospitales el otro inmediatamente coopera en ]iexcl solucioacuten del mismo Fluidez de reuniones Las reuniones para capacitacioacuten y monitoreo de avances tanto de un solo hospital como de ambos hospitales son raacutepidas directas hacia los objdios casi puntuales cordiales y con discusiones ordenada~ ApCl1ura a criacutetica Las cliacuteticas no son recibidas como batTeras para el desarrollo del provecto sino como faeilitadores para la mejora de los proceso~ Trahaju haciacutea una visioacuten Finalmente todos los grupos de trabajadores dentro de los holtpitales (directivos gremios y sindicatos) estaacuten trabajando para desarrollar tina uacutenica isioacuten conjunta

Conclusiones

En La Lihertad -e cstltIacute llevando a cabo una experiencia novedosa en el paiacutes mediante la clIdl se Icnen articulamlo dns huspitales regionales que funcionan en la misma ciudad y tienen a su largo una mima pohL1Lwn dio ha derivado en beneficios impoI1antes entre los cuales cdbe destacar

v1a (1 iexclJLCcsihi lidad de la poblacioacuten a los servicios con mejor l al iexcluau kol1 L11 la calidad de los servicios que brindan los establecimientos mayor redih Iidad mejoras de implementacioacuten con nULvas tecnologiacuteas n el flturo 11111 iexcl-lLIII

SatLl Ioacuten personal y mejoras en capacitacioacuten de los trabajad lres

Ikan Jllt) de la capacidad de gestioacuten de los hospitales desde liexcl niel Lgional u IlllKklo para la gestioacuten hospitalaria que podriacutea dar pauta para ll trabajn del 11 V n 01 ros lupares del paiacutes

I()~ iexclndiIU Ild1l ~r expresados de manera cuantilaliacutea a trd~gt dc la Il1Luiacuteeioacuten ilt- lo l1diacuteciquestiexcl(Jre laquoIn mIiexcldp n el acuerdo de gestioacuten

Focallzacioacuten de lo~ SUbSidiOS puacuteblicos 6900 8541 __------_

de medicamentls prescritos con el nombre geneacuterico o DCI 57 7354

PreVdlenCla de nfEcclones iacutentrahospitalarias 1132 862

ares de calidad cumplimiento de estaacutend 18 54 --------- shy

Porcentaje de gastos admln 1istrativos 1903 1t5

Raz6n de productividad de onsulta externa 274 348

Porcentaje de ocucacloacuten de cama hospitalaria 691 789

1 llhll1lnlo Will procesando la informacioacuten correspond iente a Die iembre 00 l IdcllllltIacutelld de IdlCrd() a las tendencia mejor desempentildeo en 10- indicadores slleccionauos lIcluytI1Jo IIIC 111 1 Ik (middot pera

E tRtIiC LS fXi )5AS 53

~

bull David F Conceptos de administracioacuten estrateacutegica Prentice Hall Hispanoamericana SA leacutexico 1997

bull DIRECCIOacuteN REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD Organizacioacuten de Servicios por liacuteveles de Atencioacuten Documento de Gestioacuten Trujillo 1999

bull KAPLAN RS NORTON DP The Strategy-Focused Organization Harvard Business school Publishing Corporation Boston 2000

bull MINISTERIO DE SALUD EQUIPO DE APOYO TEacuteCNICO PROYECTO 2000 Plan operativo de desarrollo de la Mejora de la Gerencia Hospitalaria Lima 2000

bull MINTZBERG H The structuring of organizations a synthesis of lhe research Prentice-Hall New Jersey 1979

bull ORGANIZACIOacuteN PANAMERICANA DE LA SALUD Perfil del Sistema de Servicios de salud de Peruacute 2da Edicioacuten Lima 200 l

bull UNGER JP MACQ J BREDO flt~ BOELAERT M Through Mintzbergs glasses a fresh look at the organization of ministries of health Bulletin of the World Health Organization 2000 78(8) 1005-10 14

bull VAN LERBERGHE W LAFORT y The role of the hospital in the district Delivering or supporting primary care Division of Strengthening of Health Serviccs - World Hcalth Organization Geneva 1990

ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZACION HOSPITALARIA - MINSA 54

Salud puacuteblica gestioacuten hospitalaria y salud neonatal en el Hospital Regional de Huacho bullbullbullbullbulllIl1l1l1l1l1l1il1l1li1l11l1mllllmiddotj~_~~1~~nG~

1 r ( Pil IOS ~ HUGO GABRlh SEGAMI S R N A (S

i~l_~ VEGi P CARLOS SUQL LANDA F y MipiA ELe 7- ~

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Resumen

Estamos propiciando y ejecutando cambios con el objetivo de mejorar la atencioacuten de la primera prioridad sanitaria nacional la atencioacuten materna y perinatal En nuestro hospital la tasa de mortalidad neonatal el antildeo 2000 fue 213 muertes neonatales por 1000 nacidos vivos (219 y 206 en el primer y segundo semestre antildeo 2000 respectivamente) En marzo 2001 la Direccioacuten Ejecutiva decidioacute enfrentar este problema propiciando a todo nivel particularmente en el servicio de neonatologiacutea la comprensioacuten de la importancia de la salud puacuteblica la epidemiologiacutea y la estadiacutestica como instrumentos de anaacutelisis y de accioacuten apoyando el cumplimiento de las medidas de bioseguridad y oportunidad en la accioacuten cotidiana implementando medidas referidas a capacitacioacuten normatividad infraestructura equipamiento contratacioacuten de profesionales especialistas Los resultados el nuacutemero de muertes neonatales que fue de 47 el antildeo 2000 disminuyoacute a 17 en el antildeo 2001 es decir una reduccioacuten de 64 respecto al antildeo anterior Las tasas de muertes neonatales por semestres comparativamente han descendido de manera espectacular de 213 por 1000 nacidos vivos el antildeo pasado a 8 1 en el antildeo 2001 (106 Y 56 en el primer y segundo semestre antildeo 2001 respectivamente)

lJfii4k fsect al_ La tasa de mortalidad neonatal en los paiacuteses en desalTollo pasoacute de 40 a 36 muertes neonataleslOOO I1V entre los antildeos 1983 y 1995 En los Estados Unidos de NOl1eameacuterica la misma tasa pasoacute de 205 a 56 muertes neonataleslOOO nv entre los antildeos 1950 a 1991 En nuestro hospital las lasa de mortalidad neonatal para el antildeo 2000 fue 2131000 nv Como vemos a pesar de que 110 sobrepasamos los promedios internacionales para paiacuteses en desaiexcl1ollo en el antildeo 2000 nos encontraacutebamos como en los Estados Unidos de Norteameacuterica de hace 50 antildeos

Poco se habiacutea hedlO en el transcurso de los 30 antildeos de vida institucional de nuestro Hospital para enfrentar especiacuteficamente este prohlema El nuacutemero de colegas de la especialidad en el departamento cOI1espondiente era insuficiente vieacutendose a la neonatologiacutea como un apeacutendice de la pediatriacutea trabajo eacuteste que era el que concitaba lo principal de la programacioacuten de la labor meacutedica Quienes atendiacutean a los neonatos no hahiacutean interiorizado lo haacutesico de la impot1ancia de

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la estadiacutestica la epidemiologiacutea y la salud puacuteblica como instrumentos de al1aacuteli~is y de accioacuten de tal manera que no teniacutean claridad respecto a los indicadores del problema reincidiendo en algunos

errores respecto a medidas de bioseguridad y a la op0l1unidad de la atencioacuten entre otros La brecha entre nuestras cifras de m011alidad neonatal y las que se pueden lograr con meacutetodos

modemos de atencioacuten planteaba la existencia de un problema que la DireCCIoacuten Ejecutiva acorde con los criterios de Salud Puacuteblica decidioacute enfrentar

Objetivos

Objetivo general Disminuir la mortalidad neonatal en el Hospital Regional de HuacllO

Objetivos especiacuteficos bull Mejorar los aspectos administrativos en el departamento de Pediatriacutea particularmente en el

servicio de Nellnatologiacutea Implementar el ~ervicio de neonatologiacutea con recursos humanos capacitado- CI n el equipamiento meacutedico miacutenimo necesarios y adecuar la infraestructura seguacuten los criterios basicns de bioseguridJd hospitalaria de tal manera que los cambios formen parte de una experienci1 sostenible

Se ha utilizado la metodologiacutea de implementacioacuten secuencial y en algunm cao~ paralela de las acliidades que a lontinuacioacuten se describen

l Diagnoacutestico situacional de los aspectos administrativos dcllklxII1alllento de Pediatriacutea y del servicio de Neonatologiacutea con reconocimiento y anaacutelisis de puntos crIacutetIacuteL lS

I COJTiexclccioacuten en la programacioacuten del trabajo meacutedico impidiendo que los turnos c

prolongaran maacutes de doce horas ya que ello por cansancio llelba eacutel desJtenciliacuten real de los recieacuten nacidos hospitalizados

3 Incremento del nuacutemero de meacutedicos del Departamento de PediatlIacutea (del que forma parte el servicio de Neonatologiacutea) de 10 a L4

4 Programacioacuten del trabajo meacutedico de tal manera que se aseglllc la permanencia

fiacutesica de un meacutedico en el servicio de neonatologiacutea durante al menos 12 horas diarias (8 am a 8 pm) Los recieacuten nacidos que permanecen en alojamielllll conjunto con sus madres en el Servicio de Obstetricia son evaluados por otro meacutedico que despueacutes se

encarga del consultorio externo de neonatologiacutea Las emergencias nconatales que se presentan entre las 8 pm y 8 am son cubie11as por el mldieo de guardia del

Depal1amento de Pediatriacutea

5 Continuacioacuten e impulso de un programa de capacitacioacuten en servicio del personal meacutedico y de enfermeriacutea asignado para la atencioacuten en neonalologiacutea que continua realizaacutendose en el Hospital Nacional Cayetano Heredia que e~ nuestro Hospital Nacional de referencia

6 Indicaciones escritas por paJ1e de la Direccioacuten Ejecutiva para que las necesidades en medicamentos o insumos de los recieacuten nacidos sean provistas inmediatamente

rccurrieacutendose incluso a su adquisicioacuten por el Hospital en fannacias de la localidad o de Lima en los casos en que no secuente con lo requerido Esto ha sido innecesario ya

jer ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITALARIA - MINSA 56

Implementacion del Gestaclub en la calidad del control prenatal y la proporcioacuten del parto institucional de las gestantes atendidas en el Hospital de Saposoa (1998-2000) bullbullbullbullbullbullIII1iIlIlJIlIIIIIIIIIIIlilllllllllllllfllllliexcliexcliexcl~~1ttwiexclfiexcl~t~~middot

Jo M D LGADC B AUNA MESTANlA V KEY PORTOCARRERO R Rosiexclc lA CAfliVOS D WL~R g fMAr-n A

HO~P rt SAPCl~OA

Resumen

La presente experiencia se desarrolloacute a partir de la propuesta del equipo de obste trices del Hospital de Saposoa para la organizacioacuten e implementacioacuten de un club de gestantes denominado GESTACLUB cuya finalidad principal es concentrar a gestantes que llevan adelante reuniones continuas para que cumplan con sus controles programados y se culmine el proceso en un parto institucional Todo esto debe contribuir a la reduccioacuten de la morbiacutemortalidad materna a empoderar a las mujeres en su comunidad para tener una maternidad segura y saludable a la que tienen derecho GESTACLUB se ha constituido en un espacio de autoayuda y soporte sociacuteoemociacuteonal y de toma de conciencia acerca de la importancia de los cuidados durante la gestacioacuten Entre 105 antildeos 1997 Y 2000 se logroacute incrementar el inicio precoz del control prenatal de 22 a 58 aumentoacute el porcentaje de gestantes que llegaron a tener su parto con 4 o maacutes controles prenatales de 76 a 90 y la proporcioacuten del parto institucional se incrementoacute de 55 a 80 Desde el antildeo 1998 no se ha registrado ninguna muerte materna en la ciudad de Saposoa ni en la provincia de Huallaga

Antecedentes

En la provincia de Huallaga la tasa global de fecundidad ha variado en los uacuteltimos antildeos actualmente es de 37 hijos por mujer Por otro lado la tasa de mortalidad materna al final de 1998 fue 357 X 100000 NV La atencioacuten domiciliaria del patto hasta el antildeo 1997 era de 45 Estos tres indicadores mostraban que la problemaacutetica constituida por la morbimoltalidad materna req ueriacutea urgente atenc ioacuten

59

Entn las principales causas de morbimol1alidad materna se encontraban la~ hemorragias la~

infecciones los anortos y la eclampsia La situacioacuten de salud materna tanto cn el aacutemnilo local cmno regional 11 mostraba mejoras significativas en los uacuteltimos afins eacutel pc~ar de los grandes esfucrzos c inversiones realizadas en este campo tales comtl el mCJoramiento de la implementacioacuten d~ los establecimientos de salud tanto en equipos etrateacutegiacuteco-- como en mediOS de transportes y d~ comunicacioacuten ademaacutes de una mayor dotacioacuten capalla-iuacuten dcl persunal sohre todo prolesiacute lIIaL

Esta situacioacuten entnnces nos llamoacute a la reflexioacuten y a la decisioacuten de tomal I1lLdiacutedas CI1llgica v oportunas para coptrarrestarla tendientes a mejorar la calidad del control pll qaul y quc clllllc lll a un incremento de l proporcioacuten del pano institucional respectu al dllmicilialw facllll considerado entre los maacutes importantes para disminuir la morbimortaliacutedad 1l1ltema Sl plantl) enU IIKCS la estrate2ia del CiESTACLUB como una alternativa para responder 1 la problll1laacuteild

Objetivos bull Mej lrar la calidad del control prenatal expresado a [ieacutel eacute lIacutet I dl lllcrCllhntu k-I

inici ) precoz y de la proporcioacuten de gestantes qUL Ikgall al pan) hJhiacuteCl1do llll1rlidiacute conus controles programados

bull iexclncnlI1entar la proporcioacuten del parto institucional respcdo al dlllJiciliano bull Fonalccer la educacioacuten en salud matema pcrinatal e ililiquestlIllil Llll~rando UII eSplLhiexcl

de aliloayuda sopone socioemocional y toma de COIlCilllcia hlIa de lus l uidadlh de 11 mujer durante la gestacioacuten pano pucrperill ~ tuacutellli nlliJo con 1-1 pllli-Ipacion acliYeacuteI de la ramilia comunidad y C[OI sliud para r~lucir Ll morhim()J1alidad matema perinatal e infantil

El (iESTACUiB ~s un sistema de concentracioacuten de las gestantes en reUlllmes perioacutedica par educar in rormar) comunicar los reneficios en pro del desarrollo) los lLIlJalo del clllbara( partn pucrrerio y del recieacuten nacido La educacioacuten se orienta sobre los heacutenellu~iexcl~ dd mici 1 prc( liacute del control prenat la impOJ1anCla de que eacuteste sea completo periudlcl e llleacutegra y )nre id ventajas de llevar adllame un pallo institucional Tambieacuten se Orill1la lagt gstames para Ljth

recollozcan los fac()re~ de riesglll identifiquen los signos de alarma lll fOlllleacutelllpOrlUna- acudln preCI)Znk~nle al sel icio para su atencioacuten Durante todo el proCeO se proll1llL l qUe las iquest~seacute1nk participen n la ~aplacioacuten y rekrencia opOlluna de otra~ gestantes lll 11 comunidad 11 GE-TACLUB ademaacutes permite el desarrollo personal de la mujer donde se Lo hrinda espacios J~ aUllayuda y reereac ioacuten para desarrollar manualidadcs artesaniacutea trahaJtls grupales etc asiacute Cl))]] 1

jueiquestllS educatios Constantemente se busca la pal1icipacioacuten de la pareja pald ~ensinilizarloell la imrollancia del CUidado de la mujer gestante y del recieacuten naciacutedo

Cronograma y horario de trabajo La primera reunioacuten realizada con las gestantes es sensibilizacioacuten e informacioacuten de la importancia de trabajar 11 raver de la reduccioacuten de morbimortalidad matcma perinatall infantil ademaacutes s explica la importancia de una organizacioacuten como GESTACLUB Asimismo l~n esta reunioacuten -l dellIIllina la fecha y el horario de realizacioacuten de actividad seleccionaacutendose entre las propuesta

60 lercUEN1 RO NAC ONiexclL DE HOSPITlLE5 HACtA U MODERNIZACOJ HhPT MINSA

Objetivos especiacuteficos bull Ampliar el acceso a la atencioacuten de los hospitales priorizando los grupos vulnerables

de la poblacioacuten

Mejorar la calidad de los servicios en los hospitales

Optimizar los procesos de la gestioacuten hospitalaria para hacerlos eficientes

IMffl$m[I~I6-

El desarrollo de esta experiencia ha sido participativa dinaacutemica y permanente convocando no

soacutelo u los directios y los equipos de gestioacuten sino tambieacuten a los distintos profesionales

asistenciales teacutecnicos y representantes de los gremios contando con la asistencia teacutecnica del

Ministerio de Salud y el Proyecto 2000 La metodologiacutea reconoce los siguientes principales

procesos y actividades

J Convocatoria a los equipos de gestioacuten de cada hospital y de la DIRES La Libcltad

Reunioacuten inicial donde de manera conjunta se identificaron los problemas y las

brechas dentro de la gestioacuten hospitalaria

) De-arrollo de Reuniones Teacutecnicas Se llevaron adelante con la participacioacuten de Jos

directivos y diferentes trabajadores de los Hospitales Beleacuten y Regional Docente de

Trujillo A traveacutes de estas reuniones se programoacute las estrategias y actividades a

desarrollar para abordar los diferentes problemas identificados Cada una de estas

reuniones teacutecnicas siguieron la metodologiacutea de Monitoreo Capacitacioacuten

Plmificacioacuten Asistencia teacutecnica directa (MCPA) cuya inteligencia de

intervencioacuten se basa en el monitoreo de las tareas ejecutada durante la fase no

prescncial la capacitacioacuten en gestioacuten la planificacioacuten de tareas y actividades para

la iguienle mes de trabajo y el acompantildeamiento y asistencia teacutecnica en la fase no

prc~ellcial

3 De~arrollo y aplicacioacuten de meacutetodos y herramientas especiacuteficas

Sistema de Identificacioacuten de Usuarios (SIU) Es un sistema infolmaacutetico que nos

permite ordenar el proceso de otorgamiento de exoneraciones al pago de

servicios de salud identificando la capacidad de pago de los usuarios a traveacutes de

la aplicacioacuten de una ficha (ficha SIU) a los usuarios de los hospitales A traveacutes

de este sistema podemos categorizar a los usuarios en tres nivel de exoneracioacuten

setuacuten su condicioacuten de pobreza A Ko pobres B Pobres no extremos y C Pobres Extremos Este sistema informaacutetico estaacute validado y aprobado por el

MINSA

bull Sistema de Infonnacioacuten de Costos e Ingresos (SICI) Permite contar con

informacioacuten acerca de los costos de los servicios que se brindan en los hospitales

que nos pennite apoyar a la torna de decisiones para lograr eficiencia en el uso

de los recursos Los reportes del SICI incluyen indicadores de productividad

hospitalaria

bull Sistema de Tarifas y Exoneraciones Comprende el Cataacutelogo de Servicios de

Salud la definicioacuten de carteras de servicios en cada uno de los hospitales y la

determinacioacuten de las tarifas y exoneraciones

bull Sistema de Programacioacuten y Presupuesto (SPP) Permite formular y evaluar

presupuestos basados en los costos de los servicios y metas

fmiddotmiddot PERIENUAS EXI OSAS 51

bull Hoja Automatizada de Epicrisis (HAE) Sobre la base (k los diagnoacutesticu) cliacutenicos y procedimientos se generan Grupos Cliacutenicamente Relacionados (iexcl IRGs) Este instrumento permite cambios en los mecanismos (k presupuestacioacuten hospitalaria tornando en cuenta LI vulul1wl1 ~ la c)mplejidad cllnica de los casos de hosritalizacioacutel cdemaacutes la h)la aJtomatiuda de epicrisis es un instrumento CSCl1cid para la auditoria I1lLdica

lJcjora Continua de la Calidad (Mee) A traveacutes dL lstdnuares de (alidad se ealuacutean los diferentes servicios hospitalarios orientuacutendolo hacia una cultura dI

I~ calidad constante En esta liacutenea tambieacuten se ha desarr-gtlbdo - aplicado un meacutetodo para detelminar el tiempo de espera de los USllaJlOS de hospitales) la stisfaccioacuten de los mismos

+ Conclucciacutecm colegiada Las decisiones dentro del sistema hospitalario estaacuten dejando de s-r tomadas aisladamente por los equipos de cada hosrital y tienclen a Sll

concertadas entre el equipo directivo del sistema (conformado por los equipn~ de

gestioacuten de los hospitales) y la Direccioacuten Regional de Salud La Lihertad La deci~ionLs estaacuten orientada a la definicioacuten de objetivos y poliacutetica con eacutenfasis en la

toma de decisiones que beneficien al sistema de salud

El desanollo de los procesos y actividades programadas ha configurado LI NUEVO MODELO DE GESTlON HOSPITALARIA (MGH) tanto para el Hospital Beleacuten Ctll1l0 para el Hospital

Regional Docente el cual constituye la base para la conformacioacuten del Sistema Hospitalario del Tercer Nivel de Atencioacuten de Trujillo

Los principales nullados obtenidos hasta el momento son los siguientLs

Propuesta dL Sistema Hospitalario de 1Il Nivel de Atencioacuten el cual articula a los

hospitalLs Beleacuten y Regional Docente de Trujillo para un trabajo conjullto compartiendo Visioacuten Misioacuten Objetivos y actividades Plan estrateacutegico del Sistema Hospitalario de III Nivel de Atencion 200 I - 200 11

el clIal se establecen con precisioacuten la Visioacuten Misioacuten Ohjetivos estrateacutegicos

Estrategias de Intervencioacuten y Resultados esperados

Acuerdo de gestioacuten 2001- 2002 suscrito entre los Hospitak~s Beleacuten y Regional Docente de Trujillo (como un solo Sistema Hospitalario) con la Direccioacuten Regional

de Salud siendo refrendado por el Vice-Ministro de Salud y el Presidente del

ComLjo Transitorio de Administracioacuten Regional La Libertad En este acuerdo ~e definen un conjunto de indicadores y sus respectivas melas asiacute como los beneficios

a obtenerse Modificacioacuten de actitudes Existe un creciente intereacutes de los trabajadores de ambos hospitales en la participacioacuten dentro del nuevo Modelo de Gestioacuten Hospitalaria

bull Relaciones cordiales Las relaciones entre los diferentes grupos profesionales y teacutecnicos de ambos hospitales ha mejorado notablemente Existe una tendencia al

trato horizontal y a la colaboracioacuten de trabajadores de un hospital hacia los del otro

bull Cooperacioacuten para solucionar problemas Si se produce alguacuten problema en los

52 ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITALRlg MINSA

procesos de alguno de los hospitales el otro inmediatamente coopera en ]iexcl solucioacuten del mismo Fluidez de reuniones Las reuniones para capacitacioacuten y monitoreo de avances tanto de un solo hospital como de ambos hospitales son raacutepidas directas hacia los objdios casi puntuales cordiales y con discusiones ordenada~ ApCl1ura a criacutetica Las cliacuteticas no son recibidas como batTeras para el desarrollo del provecto sino como faeilitadores para la mejora de los proceso~ Trahaju haciacutea una visioacuten Finalmente todos los grupos de trabajadores dentro de los holtpitales (directivos gremios y sindicatos) estaacuten trabajando para desarrollar tina uacutenica isioacuten conjunta

Conclusiones

En La Lihertad -e cstltIacute llevando a cabo una experiencia novedosa en el paiacutes mediante la clIdl se Icnen articulamlo dns huspitales regionales que funcionan en la misma ciudad y tienen a su largo una mima pohL1Lwn dio ha derivado en beneficios impoI1antes entre los cuales cdbe destacar

v1a (1 iexclJLCcsihi lidad de la poblacioacuten a los servicios con mejor l al iexcluau kol1 L11 la calidad de los servicios que brindan los establecimientos mayor redih Iidad mejoras de implementacioacuten con nULvas tecnologiacuteas n el flturo 11111 iexcl-lLIII

SatLl Ioacuten personal y mejoras en capacitacioacuten de los trabajad lres

Ikan Jllt) de la capacidad de gestioacuten de los hospitales desde liexcl niel Lgional u IlllKklo para la gestioacuten hospitalaria que podriacutea dar pauta para ll trabajn del 11 V n 01 ros lupares del paiacutes

I()~ iexclndiIU Ild1l ~r expresados de manera cuantilaliacutea a trd~gt dc la Il1Luiacuteeioacuten ilt- lo l1diacuteciquestiexcl(Jre laquoIn mIiexcldp n el acuerdo de gestioacuten

Focallzacioacuten de lo~ SUbSidiOS puacuteblicos 6900 8541 __------_

de medicamentls prescritos con el nombre geneacuterico o DCI 57 7354

PreVdlenCla de nfEcclones iacutentrahospitalarias 1132 862

ares de calidad cumplimiento de estaacutend 18 54 --------- shy

Porcentaje de gastos admln 1istrativos 1903 1t5

Raz6n de productividad de onsulta externa 274 348

Porcentaje de ocucacloacuten de cama hospitalaria 691 789

1 llhll1lnlo Will procesando la informacioacuten correspond iente a Die iembre 00 l IdcllllltIacutelld de IdlCrd() a las tendencia mejor desempentildeo en 10- indicadores slleccionauos lIcluytI1Jo IIIC 111 1 Ik (middot pera

E tRtIiC LS fXi )5AS 53

~

bull David F Conceptos de administracioacuten estrateacutegica Prentice Hall Hispanoamericana SA leacutexico 1997

bull DIRECCIOacuteN REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD Organizacioacuten de Servicios por liacuteveles de Atencioacuten Documento de Gestioacuten Trujillo 1999

bull KAPLAN RS NORTON DP The Strategy-Focused Organization Harvard Business school Publishing Corporation Boston 2000

bull MINISTERIO DE SALUD EQUIPO DE APOYO TEacuteCNICO PROYECTO 2000 Plan operativo de desarrollo de la Mejora de la Gerencia Hospitalaria Lima 2000

bull MINTZBERG H The structuring of organizations a synthesis of lhe research Prentice-Hall New Jersey 1979

bull ORGANIZACIOacuteN PANAMERICANA DE LA SALUD Perfil del Sistema de Servicios de salud de Peruacute 2da Edicioacuten Lima 200 l

bull UNGER JP MACQ J BREDO flt~ BOELAERT M Through Mintzbergs glasses a fresh look at the organization of ministries of health Bulletin of the World Health Organization 2000 78(8) 1005-10 14

bull VAN LERBERGHE W LAFORT y The role of the hospital in the district Delivering or supporting primary care Division of Strengthening of Health Serviccs - World Hcalth Organization Geneva 1990

ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZACION HOSPITALARIA - MINSA 54

Salud puacuteblica gestioacuten hospitalaria y salud neonatal en el Hospital Regional de Huacho bullbullbullbullbulllIl1l1l1l1l1l1il1l1li1l11l1mllllmiddotj~_~~1~~nG~

1 r ( Pil IOS ~ HUGO GABRlh SEGAMI S R N A (S

i~l_~ VEGi P CARLOS SUQL LANDA F y MipiA ELe 7- ~

middotmiddothY~- DE 11iACHO

Resumen

Estamos propiciando y ejecutando cambios con el objetivo de mejorar la atencioacuten de la primera prioridad sanitaria nacional la atencioacuten materna y perinatal En nuestro hospital la tasa de mortalidad neonatal el antildeo 2000 fue 213 muertes neonatales por 1000 nacidos vivos (219 y 206 en el primer y segundo semestre antildeo 2000 respectivamente) En marzo 2001 la Direccioacuten Ejecutiva decidioacute enfrentar este problema propiciando a todo nivel particularmente en el servicio de neonatologiacutea la comprensioacuten de la importancia de la salud puacuteblica la epidemiologiacutea y la estadiacutestica como instrumentos de anaacutelisis y de accioacuten apoyando el cumplimiento de las medidas de bioseguridad y oportunidad en la accioacuten cotidiana implementando medidas referidas a capacitacioacuten normatividad infraestructura equipamiento contratacioacuten de profesionales especialistas Los resultados el nuacutemero de muertes neonatales que fue de 47 el antildeo 2000 disminuyoacute a 17 en el antildeo 2001 es decir una reduccioacuten de 64 respecto al antildeo anterior Las tasas de muertes neonatales por semestres comparativamente han descendido de manera espectacular de 213 por 1000 nacidos vivos el antildeo pasado a 8 1 en el antildeo 2001 (106 Y 56 en el primer y segundo semestre antildeo 2001 respectivamente)

lJfii4k fsect al_ La tasa de mortalidad neonatal en los paiacuteses en desalTollo pasoacute de 40 a 36 muertes neonataleslOOO I1V entre los antildeos 1983 y 1995 En los Estados Unidos de NOl1eameacuterica la misma tasa pasoacute de 205 a 56 muertes neonataleslOOO nv entre los antildeos 1950 a 1991 En nuestro hospital las lasa de mortalidad neonatal para el antildeo 2000 fue 2131000 nv Como vemos a pesar de que 110 sobrepasamos los promedios internacionales para paiacuteses en desaiexcl1ollo en el antildeo 2000 nos encontraacutebamos como en los Estados Unidos de Norteameacuterica de hace 50 antildeos

Poco se habiacutea hedlO en el transcurso de los 30 antildeos de vida institucional de nuestro Hospital para enfrentar especiacuteficamente este prohlema El nuacutemero de colegas de la especialidad en el departamento cOI1espondiente era insuficiente vieacutendose a la neonatologiacutea como un apeacutendice de la pediatriacutea trabajo eacuteste que era el que concitaba lo principal de la programacioacuten de la labor meacutedica Quienes atendiacutean a los neonatos no hahiacutean interiorizado lo haacutesico de la impot1ancia de

55

la estadiacutestica la epidemiologiacutea y la salud puacuteblica como instrumentos de al1aacuteli~is y de accioacuten de tal manera que no teniacutean claridad respecto a los indicadores del problema reincidiendo en algunos

errores respecto a medidas de bioseguridad y a la op0l1unidad de la atencioacuten entre otros La brecha entre nuestras cifras de m011alidad neonatal y las que se pueden lograr con meacutetodos

modemos de atencioacuten planteaba la existencia de un problema que la DireCCIoacuten Ejecutiva acorde con los criterios de Salud Puacuteblica decidioacute enfrentar

Objetivos

Objetivo general Disminuir la mortalidad neonatal en el Hospital Regional de HuacllO

Objetivos especiacuteficos bull Mejorar los aspectos administrativos en el departamento de Pediatriacutea particularmente en el

servicio de Nellnatologiacutea Implementar el ~ervicio de neonatologiacutea con recursos humanos capacitado- CI n el equipamiento meacutedico miacutenimo necesarios y adecuar la infraestructura seguacuten los criterios basicns de bioseguridJd hospitalaria de tal manera que los cambios formen parte de una experienci1 sostenible

Se ha utilizado la metodologiacutea de implementacioacuten secuencial y en algunm cao~ paralela de las acliidades que a lontinuacioacuten se describen

l Diagnoacutestico situacional de los aspectos administrativos dcllklxII1alllento de Pediatriacutea y del servicio de Neonatologiacutea con reconocimiento y anaacutelisis de puntos crIacutetIacuteL lS

I COJTiexclccioacuten en la programacioacuten del trabajo meacutedico impidiendo que los turnos c

prolongaran maacutes de doce horas ya que ello por cansancio llelba eacutel desJtenciliacuten real de los recieacuten nacidos hospitalizados

3 Incremento del nuacutemero de meacutedicos del Departamento de PediatlIacutea (del que forma parte el servicio de Neonatologiacutea) de 10 a L4

4 Programacioacuten del trabajo meacutedico de tal manera que se aseglllc la permanencia

fiacutesica de un meacutedico en el servicio de neonatologiacutea durante al menos 12 horas diarias (8 am a 8 pm) Los recieacuten nacidos que permanecen en alojamielllll conjunto con sus madres en el Servicio de Obstetricia son evaluados por otro meacutedico que despueacutes se

encarga del consultorio externo de neonatologiacutea Las emergencias nconatales que se presentan entre las 8 pm y 8 am son cubie11as por el mldieo de guardia del

Depal1amento de Pediatriacutea

5 Continuacioacuten e impulso de un programa de capacitacioacuten en servicio del personal meacutedico y de enfermeriacutea asignado para la atencioacuten en neonalologiacutea que continua realizaacutendose en el Hospital Nacional Cayetano Heredia que e~ nuestro Hospital Nacional de referencia

6 Indicaciones escritas por paJ1e de la Direccioacuten Ejecutiva para que las necesidades en medicamentos o insumos de los recieacuten nacidos sean provistas inmediatamente

rccurrieacutendose incluso a su adquisicioacuten por el Hospital en fannacias de la localidad o de Lima en los casos en que no secuente con lo requerido Esto ha sido innecesario ya

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Implementacion del Gestaclub en la calidad del control prenatal y la proporcioacuten del parto institucional de las gestantes atendidas en el Hospital de Saposoa (1998-2000) bullbullbullbullbullbullIII1iIlIlJIlIIIIIIIIIIIlilllllllllllllfllllliexcliexcliexcl~~1ttwiexclfiexcl~t~~middot

Jo M D LGADC B AUNA MESTANlA V KEY PORTOCARRERO R Rosiexclc lA CAfliVOS D WL~R g fMAr-n A

HO~P rt SAPCl~OA

Resumen

La presente experiencia se desarrolloacute a partir de la propuesta del equipo de obste trices del Hospital de Saposoa para la organizacioacuten e implementacioacuten de un club de gestantes denominado GESTACLUB cuya finalidad principal es concentrar a gestantes que llevan adelante reuniones continuas para que cumplan con sus controles programados y se culmine el proceso en un parto institucional Todo esto debe contribuir a la reduccioacuten de la morbiacutemortalidad materna a empoderar a las mujeres en su comunidad para tener una maternidad segura y saludable a la que tienen derecho GESTACLUB se ha constituido en un espacio de autoayuda y soporte sociacuteoemociacuteonal y de toma de conciencia acerca de la importancia de los cuidados durante la gestacioacuten Entre 105 antildeos 1997 Y 2000 se logroacute incrementar el inicio precoz del control prenatal de 22 a 58 aumentoacute el porcentaje de gestantes que llegaron a tener su parto con 4 o maacutes controles prenatales de 76 a 90 y la proporcioacuten del parto institucional se incrementoacute de 55 a 80 Desde el antildeo 1998 no se ha registrado ninguna muerte materna en la ciudad de Saposoa ni en la provincia de Huallaga

Antecedentes

En la provincia de Huallaga la tasa global de fecundidad ha variado en los uacuteltimos antildeos actualmente es de 37 hijos por mujer Por otro lado la tasa de mortalidad materna al final de 1998 fue 357 X 100000 NV La atencioacuten domiciliaria del patto hasta el antildeo 1997 era de 45 Estos tres indicadores mostraban que la problemaacutetica constituida por la morbimoltalidad materna req ueriacutea urgente atenc ioacuten

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Entn las principales causas de morbimol1alidad materna se encontraban la~ hemorragias la~

infecciones los anortos y la eclampsia La situacioacuten de salud materna tanto cn el aacutemnilo local cmno regional 11 mostraba mejoras significativas en los uacuteltimos afins eacutel pc~ar de los grandes esfucrzos c inversiones realizadas en este campo tales comtl el mCJoramiento de la implementacioacuten d~ los establecimientos de salud tanto en equipos etrateacutegiacuteco-- como en mediOS de transportes y d~ comunicacioacuten ademaacutes de una mayor dotacioacuten capalla-iuacuten dcl persunal sohre todo prolesiacute lIIaL

Esta situacioacuten entnnces nos llamoacute a la reflexioacuten y a la decisioacuten de tomal I1lLdiacutedas CI1llgica v oportunas para coptrarrestarla tendientes a mejorar la calidad del control pll qaul y quc clllllc lll a un incremento de l proporcioacuten del pano institucional respectu al dllmicilialw facllll considerado entre los maacutes importantes para disminuir la morbimortaliacutedad 1l1ltema Sl plantl) enU IIKCS la estrate2ia del CiESTACLUB como una alternativa para responder 1 la problll1laacuteild

Objetivos bull Mej lrar la calidad del control prenatal expresado a [ieacutel eacute lIacutet I dl lllcrCllhntu k-I

inici ) precoz y de la proporcioacuten de gestantes qUL Ikgall al pan) hJhiacuteCl1do llll1rlidiacute conus controles programados

bull iexclncnlI1entar la proporcioacuten del parto institucional respcdo al dlllJiciliano bull Fonalccer la educacioacuten en salud matema pcrinatal e ililiquestlIllil Llll~rando UII eSplLhiexcl

de aliloayuda sopone socioemocional y toma de COIlCilllcia hlIa de lus l uidadlh de 11 mujer durante la gestacioacuten pano pucrperill ~ tuacutellli nlliJo con 1-1 pllli-Ipacion acliYeacuteI de la ramilia comunidad y C[OI sliud para r~lucir Ll morhim()J1alidad matema perinatal e infantil

El (iESTACUiB ~s un sistema de concentracioacuten de las gestantes en reUlllmes perioacutedica par educar in rormar) comunicar los reneficios en pro del desarrollo) los lLIlJalo del clllbara( partn pucrrerio y del recieacuten nacido La educacioacuten se orienta sobre los heacutenellu~iexcl~ dd mici 1 prc( liacute del control prenat la impOJ1anCla de que eacuteste sea completo periudlcl e llleacutegra y )nre id ventajas de llevar adllame un pallo institucional Tambieacuten se Orill1la lagt gstames para Ljth

recollozcan los fac()re~ de riesglll identifiquen los signos de alarma lll fOlllleacutelllpOrlUna- acudln preCI)Znk~nle al sel icio para su atencioacuten Durante todo el proCeO se proll1llL l qUe las iquest~seacute1nk participen n la ~aplacioacuten y rekrencia opOlluna de otra~ gestantes lll 11 comunidad 11 GE-TACLUB ademaacutes permite el desarrollo personal de la mujer donde se Lo hrinda espacios J~ aUllayuda y reereac ioacuten para desarrollar manualidadcs artesaniacutea trahaJtls grupales etc asiacute Cl))]] 1

jueiquestllS educatios Constantemente se busca la pal1icipacioacuten de la pareja pald ~ensinilizarloell la imrollancia del CUidado de la mujer gestante y del recieacuten naciacutedo

Cronograma y horario de trabajo La primera reunioacuten realizada con las gestantes es sensibilizacioacuten e informacioacuten de la importancia de trabajar 11 raver de la reduccioacuten de morbimortalidad matcma perinatall infantil ademaacutes s explica la importancia de una organizacioacuten como GESTACLUB Asimismo l~n esta reunioacuten -l dellIIllina la fecha y el horario de realizacioacuten de actividad seleccionaacutendose entre las propuesta

60 lercUEN1 RO NAC ONiexclL DE HOSPITlLE5 HACtA U MODERNIZACOJ HhPT MINSA

bull Hoja Automatizada de Epicrisis (HAE) Sobre la base (k los diagnoacutesticu) cliacutenicos y procedimientos se generan Grupos Cliacutenicamente Relacionados (iexcl IRGs) Este instrumento permite cambios en los mecanismos (k presupuestacioacuten hospitalaria tornando en cuenta LI vulul1wl1 ~ la c)mplejidad cllnica de los casos de hosritalizacioacutel cdemaacutes la h)la aJtomatiuda de epicrisis es un instrumento CSCl1cid para la auditoria I1lLdica

lJcjora Continua de la Calidad (Mee) A traveacutes dL lstdnuares de (alidad se ealuacutean los diferentes servicios hospitalarios orientuacutendolo hacia una cultura dI

I~ calidad constante En esta liacutenea tambieacuten se ha desarr-gtlbdo - aplicado un meacutetodo para detelminar el tiempo de espera de los USllaJlOS de hospitales) la stisfaccioacuten de los mismos

+ Conclucciacutecm colegiada Las decisiones dentro del sistema hospitalario estaacuten dejando de s-r tomadas aisladamente por los equipos de cada hosrital y tienclen a Sll

concertadas entre el equipo directivo del sistema (conformado por los equipn~ de

gestioacuten de los hospitales) y la Direccioacuten Regional de Salud La Lihertad La deci~ionLs estaacuten orientada a la definicioacuten de objetivos y poliacutetica con eacutenfasis en la

toma de decisiones que beneficien al sistema de salud

El desanollo de los procesos y actividades programadas ha configurado LI NUEVO MODELO DE GESTlON HOSPITALARIA (MGH) tanto para el Hospital Beleacuten Ctll1l0 para el Hospital

Regional Docente el cual constituye la base para la conformacioacuten del Sistema Hospitalario del Tercer Nivel de Atencioacuten de Trujillo

Los principales nullados obtenidos hasta el momento son los siguientLs

Propuesta dL Sistema Hospitalario de 1Il Nivel de Atencioacuten el cual articula a los

hospitalLs Beleacuten y Regional Docente de Trujillo para un trabajo conjullto compartiendo Visioacuten Misioacuten Objetivos y actividades Plan estrateacutegico del Sistema Hospitalario de III Nivel de Atencion 200 I - 200 11

el clIal se establecen con precisioacuten la Visioacuten Misioacuten Ohjetivos estrateacutegicos

Estrategias de Intervencioacuten y Resultados esperados

Acuerdo de gestioacuten 2001- 2002 suscrito entre los Hospitak~s Beleacuten y Regional Docente de Trujillo (como un solo Sistema Hospitalario) con la Direccioacuten Regional

de Salud siendo refrendado por el Vice-Ministro de Salud y el Presidente del

ComLjo Transitorio de Administracioacuten Regional La Libertad En este acuerdo ~e definen un conjunto de indicadores y sus respectivas melas asiacute como los beneficios

a obtenerse Modificacioacuten de actitudes Existe un creciente intereacutes de los trabajadores de ambos hospitales en la participacioacuten dentro del nuevo Modelo de Gestioacuten Hospitalaria

bull Relaciones cordiales Las relaciones entre los diferentes grupos profesionales y teacutecnicos de ambos hospitales ha mejorado notablemente Existe una tendencia al

trato horizontal y a la colaboracioacuten de trabajadores de un hospital hacia los del otro

bull Cooperacioacuten para solucionar problemas Si se produce alguacuten problema en los

52 ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITALRlg MINSA

procesos de alguno de los hospitales el otro inmediatamente coopera en ]iexcl solucioacuten del mismo Fluidez de reuniones Las reuniones para capacitacioacuten y monitoreo de avances tanto de un solo hospital como de ambos hospitales son raacutepidas directas hacia los objdios casi puntuales cordiales y con discusiones ordenada~ ApCl1ura a criacutetica Las cliacuteticas no son recibidas como batTeras para el desarrollo del provecto sino como faeilitadores para la mejora de los proceso~ Trahaju haciacutea una visioacuten Finalmente todos los grupos de trabajadores dentro de los holtpitales (directivos gremios y sindicatos) estaacuten trabajando para desarrollar tina uacutenica isioacuten conjunta

Conclusiones

En La Lihertad -e cstltIacute llevando a cabo una experiencia novedosa en el paiacutes mediante la clIdl se Icnen articulamlo dns huspitales regionales que funcionan en la misma ciudad y tienen a su largo una mima pohL1Lwn dio ha derivado en beneficios impoI1antes entre los cuales cdbe destacar

v1a (1 iexclJLCcsihi lidad de la poblacioacuten a los servicios con mejor l al iexcluau kol1 L11 la calidad de los servicios que brindan los establecimientos mayor redih Iidad mejoras de implementacioacuten con nULvas tecnologiacuteas n el flturo 11111 iexcl-lLIII

SatLl Ioacuten personal y mejoras en capacitacioacuten de los trabajad lres

Ikan Jllt) de la capacidad de gestioacuten de los hospitales desde liexcl niel Lgional u IlllKklo para la gestioacuten hospitalaria que podriacutea dar pauta para ll trabajn del 11 V n 01 ros lupares del paiacutes

I()~ iexclndiIU Ild1l ~r expresados de manera cuantilaliacutea a trd~gt dc la Il1Luiacuteeioacuten ilt- lo l1diacuteciquestiexcl(Jre laquoIn mIiexcldp n el acuerdo de gestioacuten

Focallzacioacuten de lo~ SUbSidiOS puacuteblicos 6900 8541 __------_

de medicamentls prescritos con el nombre geneacuterico o DCI 57 7354

PreVdlenCla de nfEcclones iacutentrahospitalarias 1132 862

ares de calidad cumplimiento de estaacutend 18 54 --------- shy

Porcentaje de gastos admln 1istrativos 1903 1t5

Raz6n de productividad de onsulta externa 274 348

Porcentaje de ocucacloacuten de cama hospitalaria 691 789

1 llhll1lnlo Will procesando la informacioacuten correspond iente a Die iembre 00 l IdcllllltIacutelld de IdlCrd() a las tendencia mejor desempentildeo en 10- indicadores slleccionauos lIcluytI1Jo IIIC 111 1 Ik (middot pera

E tRtIiC LS fXi )5AS 53

~

bull David F Conceptos de administracioacuten estrateacutegica Prentice Hall Hispanoamericana SA leacutexico 1997

bull DIRECCIOacuteN REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD Organizacioacuten de Servicios por liacuteveles de Atencioacuten Documento de Gestioacuten Trujillo 1999

bull KAPLAN RS NORTON DP The Strategy-Focused Organization Harvard Business school Publishing Corporation Boston 2000

bull MINISTERIO DE SALUD EQUIPO DE APOYO TEacuteCNICO PROYECTO 2000 Plan operativo de desarrollo de la Mejora de la Gerencia Hospitalaria Lima 2000

bull MINTZBERG H The structuring of organizations a synthesis of lhe research Prentice-Hall New Jersey 1979

bull ORGANIZACIOacuteN PANAMERICANA DE LA SALUD Perfil del Sistema de Servicios de salud de Peruacute 2da Edicioacuten Lima 200 l

bull UNGER JP MACQ J BREDO flt~ BOELAERT M Through Mintzbergs glasses a fresh look at the organization of ministries of health Bulletin of the World Health Organization 2000 78(8) 1005-10 14

bull VAN LERBERGHE W LAFORT y The role of the hospital in the district Delivering or supporting primary care Division of Strengthening of Health Serviccs - World Hcalth Organization Geneva 1990

ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZACION HOSPITALARIA - MINSA 54

Salud puacuteblica gestioacuten hospitalaria y salud neonatal en el Hospital Regional de Huacho bullbullbullbullbulllIl1l1l1l1l1l1il1l1li1l11l1mllllmiddotj~_~~1~~nG~

1 r ( Pil IOS ~ HUGO GABRlh SEGAMI S R N A (S

i~l_~ VEGi P CARLOS SUQL LANDA F y MipiA ELe 7- ~

middotmiddothY~- DE 11iACHO

Resumen

Estamos propiciando y ejecutando cambios con el objetivo de mejorar la atencioacuten de la primera prioridad sanitaria nacional la atencioacuten materna y perinatal En nuestro hospital la tasa de mortalidad neonatal el antildeo 2000 fue 213 muertes neonatales por 1000 nacidos vivos (219 y 206 en el primer y segundo semestre antildeo 2000 respectivamente) En marzo 2001 la Direccioacuten Ejecutiva decidioacute enfrentar este problema propiciando a todo nivel particularmente en el servicio de neonatologiacutea la comprensioacuten de la importancia de la salud puacuteblica la epidemiologiacutea y la estadiacutestica como instrumentos de anaacutelisis y de accioacuten apoyando el cumplimiento de las medidas de bioseguridad y oportunidad en la accioacuten cotidiana implementando medidas referidas a capacitacioacuten normatividad infraestructura equipamiento contratacioacuten de profesionales especialistas Los resultados el nuacutemero de muertes neonatales que fue de 47 el antildeo 2000 disminuyoacute a 17 en el antildeo 2001 es decir una reduccioacuten de 64 respecto al antildeo anterior Las tasas de muertes neonatales por semestres comparativamente han descendido de manera espectacular de 213 por 1000 nacidos vivos el antildeo pasado a 8 1 en el antildeo 2001 (106 Y 56 en el primer y segundo semestre antildeo 2001 respectivamente)

lJfii4k fsect al_ La tasa de mortalidad neonatal en los paiacuteses en desalTollo pasoacute de 40 a 36 muertes neonataleslOOO I1V entre los antildeos 1983 y 1995 En los Estados Unidos de NOl1eameacuterica la misma tasa pasoacute de 205 a 56 muertes neonataleslOOO nv entre los antildeos 1950 a 1991 En nuestro hospital las lasa de mortalidad neonatal para el antildeo 2000 fue 2131000 nv Como vemos a pesar de que 110 sobrepasamos los promedios internacionales para paiacuteses en desaiexcl1ollo en el antildeo 2000 nos encontraacutebamos como en los Estados Unidos de Norteameacuterica de hace 50 antildeos

Poco se habiacutea hedlO en el transcurso de los 30 antildeos de vida institucional de nuestro Hospital para enfrentar especiacuteficamente este prohlema El nuacutemero de colegas de la especialidad en el departamento cOI1espondiente era insuficiente vieacutendose a la neonatologiacutea como un apeacutendice de la pediatriacutea trabajo eacuteste que era el que concitaba lo principal de la programacioacuten de la labor meacutedica Quienes atendiacutean a los neonatos no hahiacutean interiorizado lo haacutesico de la impot1ancia de

55

la estadiacutestica la epidemiologiacutea y la salud puacuteblica como instrumentos de al1aacuteli~is y de accioacuten de tal manera que no teniacutean claridad respecto a los indicadores del problema reincidiendo en algunos

errores respecto a medidas de bioseguridad y a la op0l1unidad de la atencioacuten entre otros La brecha entre nuestras cifras de m011alidad neonatal y las que se pueden lograr con meacutetodos

modemos de atencioacuten planteaba la existencia de un problema que la DireCCIoacuten Ejecutiva acorde con los criterios de Salud Puacuteblica decidioacute enfrentar

Objetivos

Objetivo general Disminuir la mortalidad neonatal en el Hospital Regional de HuacllO

Objetivos especiacuteficos bull Mejorar los aspectos administrativos en el departamento de Pediatriacutea particularmente en el

servicio de Nellnatologiacutea Implementar el ~ervicio de neonatologiacutea con recursos humanos capacitado- CI n el equipamiento meacutedico miacutenimo necesarios y adecuar la infraestructura seguacuten los criterios basicns de bioseguridJd hospitalaria de tal manera que los cambios formen parte de una experienci1 sostenible

Se ha utilizado la metodologiacutea de implementacioacuten secuencial y en algunm cao~ paralela de las acliidades que a lontinuacioacuten se describen

l Diagnoacutestico situacional de los aspectos administrativos dcllklxII1alllento de Pediatriacutea y del servicio de Neonatologiacutea con reconocimiento y anaacutelisis de puntos crIacutetIacuteL lS

I COJTiexclccioacuten en la programacioacuten del trabajo meacutedico impidiendo que los turnos c

prolongaran maacutes de doce horas ya que ello por cansancio llelba eacutel desJtenciliacuten real de los recieacuten nacidos hospitalizados

3 Incremento del nuacutemero de meacutedicos del Departamento de PediatlIacutea (del que forma parte el servicio de Neonatologiacutea) de 10 a L4

4 Programacioacuten del trabajo meacutedico de tal manera que se aseglllc la permanencia

fiacutesica de un meacutedico en el servicio de neonatologiacutea durante al menos 12 horas diarias (8 am a 8 pm) Los recieacuten nacidos que permanecen en alojamielllll conjunto con sus madres en el Servicio de Obstetricia son evaluados por otro meacutedico que despueacutes se

encarga del consultorio externo de neonatologiacutea Las emergencias nconatales que se presentan entre las 8 pm y 8 am son cubie11as por el mldieo de guardia del

Depal1amento de Pediatriacutea

5 Continuacioacuten e impulso de un programa de capacitacioacuten en servicio del personal meacutedico y de enfermeriacutea asignado para la atencioacuten en neonalologiacutea que continua realizaacutendose en el Hospital Nacional Cayetano Heredia que e~ nuestro Hospital Nacional de referencia

6 Indicaciones escritas por paJ1e de la Direccioacuten Ejecutiva para que las necesidades en medicamentos o insumos de los recieacuten nacidos sean provistas inmediatamente

rccurrieacutendose incluso a su adquisicioacuten por el Hospital en fannacias de la localidad o de Lima en los casos en que no secuente con lo requerido Esto ha sido innecesario ya

jer ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITALARIA - MINSA 56

Implementacion del Gestaclub en la calidad del control prenatal y la proporcioacuten del parto institucional de las gestantes atendidas en el Hospital de Saposoa (1998-2000) bullbullbullbullbullbullIII1iIlIlJIlIIIIIIIIIIIlilllllllllllllfllllliexcliexcliexcl~~1ttwiexclfiexcl~t~~middot

Jo M D LGADC B AUNA MESTANlA V KEY PORTOCARRERO R Rosiexclc lA CAfliVOS D WL~R g fMAr-n A

HO~P rt SAPCl~OA

Resumen

La presente experiencia se desarrolloacute a partir de la propuesta del equipo de obste trices del Hospital de Saposoa para la organizacioacuten e implementacioacuten de un club de gestantes denominado GESTACLUB cuya finalidad principal es concentrar a gestantes que llevan adelante reuniones continuas para que cumplan con sus controles programados y se culmine el proceso en un parto institucional Todo esto debe contribuir a la reduccioacuten de la morbiacutemortalidad materna a empoderar a las mujeres en su comunidad para tener una maternidad segura y saludable a la que tienen derecho GESTACLUB se ha constituido en un espacio de autoayuda y soporte sociacuteoemociacuteonal y de toma de conciencia acerca de la importancia de los cuidados durante la gestacioacuten Entre 105 antildeos 1997 Y 2000 se logroacute incrementar el inicio precoz del control prenatal de 22 a 58 aumentoacute el porcentaje de gestantes que llegaron a tener su parto con 4 o maacutes controles prenatales de 76 a 90 y la proporcioacuten del parto institucional se incrementoacute de 55 a 80 Desde el antildeo 1998 no se ha registrado ninguna muerte materna en la ciudad de Saposoa ni en la provincia de Huallaga

Antecedentes

En la provincia de Huallaga la tasa global de fecundidad ha variado en los uacuteltimos antildeos actualmente es de 37 hijos por mujer Por otro lado la tasa de mortalidad materna al final de 1998 fue 357 X 100000 NV La atencioacuten domiciliaria del patto hasta el antildeo 1997 era de 45 Estos tres indicadores mostraban que la problemaacutetica constituida por la morbimoltalidad materna req ueriacutea urgente atenc ioacuten

59

Entn las principales causas de morbimol1alidad materna se encontraban la~ hemorragias la~

infecciones los anortos y la eclampsia La situacioacuten de salud materna tanto cn el aacutemnilo local cmno regional 11 mostraba mejoras significativas en los uacuteltimos afins eacutel pc~ar de los grandes esfucrzos c inversiones realizadas en este campo tales comtl el mCJoramiento de la implementacioacuten d~ los establecimientos de salud tanto en equipos etrateacutegiacuteco-- como en mediOS de transportes y d~ comunicacioacuten ademaacutes de una mayor dotacioacuten capalla-iuacuten dcl persunal sohre todo prolesiacute lIIaL

Esta situacioacuten entnnces nos llamoacute a la reflexioacuten y a la decisioacuten de tomal I1lLdiacutedas CI1llgica v oportunas para coptrarrestarla tendientes a mejorar la calidad del control pll qaul y quc clllllc lll a un incremento de l proporcioacuten del pano institucional respectu al dllmicilialw facllll considerado entre los maacutes importantes para disminuir la morbimortaliacutedad 1l1ltema Sl plantl) enU IIKCS la estrate2ia del CiESTACLUB como una alternativa para responder 1 la problll1laacuteild

Objetivos bull Mej lrar la calidad del control prenatal expresado a [ieacutel eacute lIacutet I dl lllcrCllhntu k-I

inici ) precoz y de la proporcioacuten de gestantes qUL Ikgall al pan) hJhiacuteCl1do llll1rlidiacute conus controles programados

bull iexclncnlI1entar la proporcioacuten del parto institucional respcdo al dlllJiciliano bull Fonalccer la educacioacuten en salud matema pcrinatal e ililiquestlIllil Llll~rando UII eSplLhiexcl

de aliloayuda sopone socioemocional y toma de COIlCilllcia hlIa de lus l uidadlh de 11 mujer durante la gestacioacuten pano pucrperill ~ tuacutellli nlliJo con 1-1 pllli-Ipacion acliYeacuteI de la ramilia comunidad y C[OI sliud para r~lucir Ll morhim()J1alidad matema perinatal e infantil

El (iESTACUiB ~s un sistema de concentracioacuten de las gestantes en reUlllmes perioacutedica par educar in rormar) comunicar los reneficios en pro del desarrollo) los lLIlJalo del clllbara( partn pucrrerio y del recieacuten nacido La educacioacuten se orienta sobre los heacutenellu~iexcl~ dd mici 1 prc( liacute del control prenat la impOJ1anCla de que eacuteste sea completo periudlcl e llleacutegra y )nre id ventajas de llevar adllame un pallo institucional Tambieacuten se Orill1la lagt gstames para Ljth

recollozcan los fac()re~ de riesglll identifiquen los signos de alarma lll fOlllleacutelllpOrlUna- acudln preCI)Znk~nle al sel icio para su atencioacuten Durante todo el proCeO se proll1llL l qUe las iquest~seacute1nk participen n la ~aplacioacuten y rekrencia opOlluna de otra~ gestantes lll 11 comunidad 11 GE-TACLUB ademaacutes permite el desarrollo personal de la mujer donde se Lo hrinda espacios J~ aUllayuda y reereac ioacuten para desarrollar manualidadcs artesaniacutea trahaJtls grupales etc asiacute Cl))]] 1

jueiquestllS educatios Constantemente se busca la pal1icipacioacuten de la pareja pald ~ensinilizarloell la imrollancia del CUidado de la mujer gestante y del recieacuten naciacutedo

Cronograma y horario de trabajo La primera reunioacuten realizada con las gestantes es sensibilizacioacuten e informacioacuten de la importancia de trabajar 11 raver de la reduccioacuten de morbimortalidad matcma perinatall infantil ademaacutes s explica la importancia de una organizacioacuten como GESTACLUB Asimismo l~n esta reunioacuten -l dellIIllina la fecha y el horario de realizacioacuten de actividad seleccionaacutendose entre las propuesta

60 lercUEN1 RO NAC ONiexclL DE HOSPITlLE5 HACtA U MODERNIZACOJ HhPT MINSA

procesos de alguno de los hospitales el otro inmediatamente coopera en ]iexcl solucioacuten del mismo Fluidez de reuniones Las reuniones para capacitacioacuten y monitoreo de avances tanto de un solo hospital como de ambos hospitales son raacutepidas directas hacia los objdios casi puntuales cordiales y con discusiones ordenada~ ApCl1ura a criacutetica Las cliacuteticas no son recibidas como batTeras para el desarrollo del provecto sino como faeilitadores para la mejora de los proceso~ Trahaju haciacutea una visioacuten Finalmente todos los grupos de trabajadores dentro de los holtpitales (directivos gremios y sindicatos) estaacuten trabajando para desarrollar tina uacutenica isioacuten conjunta

Conclusiones

En La Lihertad -e cstltIacute llevando a cabo una experiencia novedosa en el paiacutes mediante la clIdl se Icnen articulamlo dns huspitales regionales que funcionan en la misma ciudad y tienen a su largo una mima pohL1Lwn dio ha derivado en beneficios impoI1antes entre los cuales cdbe destacar

v1a (1 iexclJLCcsihi lidad de la poblacioacuten a los servicios con mejor l al iexcluau kol1 L11 la calidad de los servicios que brindan los establecimientos mayor redih Iidad mejoras de implementacioacuten con nULvas tecnologiacuteas n el flturo 11111 iexcl-lLIII

SatLl Ioacuten personal y mejoras en capacitacioacuten de los trabajad lres

Ikan Jllt) de la capacidad de gestioacuten de los hospitales desde liexcl niel Lgional u IlllKklo para la gestioacuten hospitalaria que podriacutea dar pauta para ll trabajn del 11 V n 01 ros lupares del paiacutes

I()~ iexclndiIU Ild1l ~r expresados de manera cuantilaliacutea a trd~gt dc la Il1Luiacuteeioacuten ilt- lo l1diacuteciquestiexcl(Jre laquoIn mIiexcldp n el acuerdo de gestioacuten

Focallzacioacuten de lo~ SUbSidiOS puacuteblicos 6900 8541 __------_

de medicamentls prescritos con el nombre geneacuterico o DCI 57 7354

PreVdlenCla de nfEcclones iacutentrahospitalarias 1132 862

ares de calidad cumplimiento de estaacutend 18 54 --------- shy

Porcentaje de gastos admln 1istrativos 1903 1t5

Raz6n de productividad de onsulta externa 274 348

Porcentaje de ocucacloacuten de cama hospitalaria 691 789

1 llhll1lnlo Will procesando la informacioacuten correspond iente a Die iembre 00 l IdcllllltIacutelld de IdlCrd() a las tendencia mejor desempentildeo en 10- indicadores slleccionauos lIcluytI1Jo IIIC 111 1 Ik (middot pera

E tRtIiC LS fXi )5AS 53

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bull David F Conceptos de administracioacuten estrateacutegica Prentice Hall Hispanoamericana SA leacutexico 1997

bull DIRECCIOacuteN REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD Organizacioacuten de Servicios por liacuteveles de Atencioacuten Documento de Gestioacuten Trujillo 1999

bull KAPLAN RS NORTON DP The Strategy-Focused Organization Harvard Business school Publishing Corporation Boston 2000

bull MINISTERIO DE SALUD EQUIPO DE APOYO TEacuteCNICO PROYECTO 2000 Plan operativo de desarrollo de la Mejora de la Gerencia Hospitalaria Lima 2000

bull MINTZBERG H The structuring of organizations a synthesis of lhe research Prentice-Hall New Jersey 1979

bull ORGANIZACIOacuteN PANAMERICANA DE LA SALUD Perfil del Sistema de Servicios de salud de Peruacute 2da Edicioacuten Lima 200 l

bull UNGER JP MACQ J BREDO flt~ BOELAERT M Through Mintzbergs glasses a fresh look at the organization of ministries of health Bulletin of the World Health Organization 2000 78(8) 1005-10 14

bull VAN LERBERGHE W LAFORT y The role of the hospital in the district Delivering or supporting primary care Division of Strengthening of Health Serviccs - World Hcalth Organization Geneva 1990

ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZACION HOSPITALARIA - MINSA 54

Salud puacuteblica gestioacuten hospitalaria y salud neonatal en el Hospital Regional de Huacho bullbullbullbullbulllIl1l1l1l1l1l1il1l1li1l11l1mllllmiddotj~_~~1~~nG~

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middotmiddothY~- DE 11iACHO

Resumen

Estamos propiciando y ejecutando cambios con el objetivo de mejorar la atencioacuten de la primera prioridad sanitaria nacional la atencioacuten materna y perinatal En nuestro hospital la tasa de mortalidad neonatal el antildeo 2000 fue 213 muertes neonatales por 1000 nacidos vivos (219 y 206 en el primer y segundo semestre antildeo 2000 respectivamente) En marzo 2001 la Direccioacuten Ejecutiva decidioacute enfrentar este problema propiciando a todo nivel particularmente en el servicio de neonatologiacutea la comprensioacuten de la importancia de la salud puacuteblica la epidemiologiacutea y la estadiacutestica como instrumentos de anaacutelisis y de accioacuten apoyando el cumplimiento de las medidas de bioseguridad y oportunidad en la accioacuten cotidiana implementando medidas referidas a capacitacioacuten normatividad infraestructura equipamiento contratacioacuten de profesionales especialistas Los resultados el nuacutemero de muertes neonatales que fue de 47 el antildeo 2000 disminuyoacute a 17 en el antildeo 2001 es decir una reduccioacuten de 64 respecto al antildeo anterior Las tasas de muertes neonatales por semestres comparativamente han descendido de manera espectacular de 213 por 1000 nacidos vivos el antildeo pasado a 8 1 en el antildeo 2001 (106 Y 56 en el primer y segundo semestre antildeo 2001 respectivamente)

lJfii4k fsect al_ La tasa de mortalidad neonatal en los paiacuteses en desalTollo pasoacute de 40 a 36 muertes neonataleslOOO I1V entre los antildeos 1983 y 1995 En los Estados Unidos de NOl1eameacuterica la misma tasa pasoacute de 205 a 56 muertes neonataleslOOO nv entre los antildeos 1950 a 1991 En nuestro hospital las lasa de mortalidad neonatal para el antildeo 2000 fue 2131000 nv Como vemos a pesar de que 110 sobrepasamos los promedios internacionales para paiacuteses en desaiexcl1ollo en el antildeo 2000 nos encontraacutebamos como en los Estados Unidos de Norteameacuterica de hace 50 antildeos

Poco se habiacutea hedlO en el transcurso de los 30 antildeos de vida institucional de nuestro Hospital para enfrentar especiacuteficamente este prohlema El nuacutemero de colegas de la especialidad en el departamento cOI1espondiente era insuficiente vieacutendose a la neonatologiacutea como un apeacutendice de la pediatriacutea trabajo eacuteste que era el que concitaba lo principal de la programacioacuten de la labor meacutedica Quienes atendiacutean a los neonatos no hahiacutean interiorizado lo haacutesico de la impot1ancia de

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la estadiacutestica la epidemiologiacutea y la salud puacuteblica como instrumentos de al1aacuteli~is y de accioacuten de tal manera que no teniacutean claridad respecto a los indicadores del problema reincidiendo en algunos

errores respecto a medidas de bioseguridad y a la op0l1unidad de la atencioacuten entre otros La brecha entre nuestras cifras de m011alidad neonatal y las que se pueden lograr con meacutetodos

modemos de atencioacuten planteaba la existencia de un problema que la DireCCIoacuten Ejecutiva acorde con los criterios de Salud Puacuteblica decidioacute enfrentar

Objetivos

Objetivo general Disminuir la mortalidad neonatal en el Hospital Regional de HuacllO

Objetivos especiacuteficos bull Mejorar los aspectos administrativos en el departamento de Pediatriacutea particularmente en el

servicio de Nellnatologiacutea Implementar el ~ervicio de neonatologiacutea con recursos humanos capacitado- CI n el equipamiento meacutedico miacutenimo necesarios y adecuar la infraestructura seguacuten los criterios basicns de bioseguridJd hospitalaria de tal manera que los cambios formen parte de una experienci1 sostenible

Se ha utilizado la metodologiacutea de implementacioacuten secuencial y en algunm cao~ paralela de las acliidades que a lontinuacioacuten se describen

l Diagnoacutestico situacional de los aspectos administrativos dcllklxII1alllento de Pediatriacutea y del servicio de Neonatologiacutea con reconocimiento y anaacutelisis de puntos crIacutetIacuteL lS

I COJTiexclccioacuten en la programacioacuten del trabajo meacutedico impidiendo que los turnos c

prolongaran maacutes de doce horas ya que ello por cansancio llelba eacutel desJtenciliacuten real de los recieacuten nacidos hospitalizados

3 Incremento del nuacutemero de meacutedicos del Departamento de PediatlIacutea (del que forma parte el servicio de Neonatologiacutea) de 10 a L4

4 Programacioacuten del trabajo meacutedico de tal manera que se aseglllc la permanencia

fiacutesica de un meacutedico en el servicio de neonatologiacutea durante al menos 12 horas diarias (8 am a 8 pm) Los recieacuten nacidos que permanecen en alojamielllll conjunto con sus madres en el Servicio de Obstetricia son evaluados por otro meacutedico que despueacutes se

encarga del consultorio externo de neonatologiacutea Las emergencias nconatales que se presentan entre las 8 pm y 8 am son cubie11as por el mldieo de guardia del

Depal1amento de Pediatriacutea

5 Continuacioacuten e impulso de un programa de capacitacioacuten en servicio del personal meacutedico y de enfermeriacutea asignado para la atencioacuten en neonalologiacutea que continua realizaacutendose en el Hospital Nacional Cayetano Heredia que e~ nuestro Hospital Nacional de referencia

6 Indicaciones escritas por paJ1e de la Direccioacuten Ejecutiva para que las necesidades en medicamentos o insumos de los recieacuten nacidos sean provistas inmediatamente

rccurrieacutendose incluso a su adquisicioacuten por el Hospital en fannacias de la localidad o de Lima en los casos en que no secuente con lo requerido Esto ha sido innecesario ya

jer ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITALARIA - MINSA 56

Implementacion del Gestaclub en la calidad del control prenatal y la proporcioacuten del parto institucional de las gestantes atendidas en el Hospital de Saposoa (1998-2000) bullbullbullbullbullbullIII1iIlIlJIlIIIIIIIIIIIlilllllllllllllfllllliexcliexcliexcl~~1ttwiexclfiexcl~t~~middot

Jo M D LGADC B AUNA MESTANlA V KEY PORTOCARRERO R Rosiexclc lA CAfliVOS D WL~R g fMAr-n A

HO~P rt SAPCl~OA

Resumen

La presente experiencia se desarrolloacute a partir de la propuesta del equipo de obste trices del Hospital de Saposoa para la organizacioacuten e implementacioacuten de un club de gestantes denominado GESTACLUB cuya finalidad principal es concentrar a gestantes que llevan adelante reuniones continuas para que cumplan con sus controles programados y se culmine el proceso en un parto institucional Todo esto debe contribuir a la reduccioacuten de la morbiacutemortalidad materna a empoderar a las mujeres en su comunidad para tener una maternidad segura y saludable a la que tienen derecho GESTACLUB se ha constituido en un espacio de autoayuda y soporte sociacuteoemociacuteonal y de toma de conciencia acerca de la importancia de los cuidados durante la gestacioacuten Entre 105 antildeos 1997 Y 2000 se logroacute incrementar el inicio precoz del control prenatal de 22 a 58 aumentoacute el porcentaje de gestantes que llegaron a tener su parto con 4 o maacutes controles prenatales de 76 a 90 y la proporcioacuten del parto institucional se incrementoacute de 55 a 80 Desde el antildeo 1998 no se ha registrado ninguna muerte materna en la ciudad de Saposoa ni en la provincia de Huallaga

Antecedentes

En la provincia de Huallaga la tasa global de fecundidad ha variado en los uacuteltimos antildeos actualmente es de 37 hijos por mujer Por otro lado la tasa de mortalidad materna al final de 1998 fue 357 X 100000 NV La atencioacuten domiciliaria del patto hasta el antildeo 1997 era de 45 Estos tres indicadores mostraban que la problemaacutetica constituida por la morbimoltalidad materna req ueriacutea urgente atenc ioacuten

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Entn las principales causas de morbimol1alidad materna se encontraban la~ hemorragias la~

infecciones los anortos y la eclampsia La situacioacuten de salud materna tanto cn el aacutemnilo local cmno regional 11 mostraba mejoras significativas en los uacuteltimos afins eacutel pc~ar de los grandes esfucrzos c inversiones realizadas en este campo tales comtl el mCJoramiento de la implementacioacuten d~ los establecimientos de salud tanto en equipos etrateacutegiacuteco-- como en mediOS de transportes y d~ comunicacioacuten ademaacutes de una mayor dotacioacuten capalla-iuacuten dcl persunal sohre todo prolesiacute lIIaL

Esta situacioacuten entnnces nos llamoacute a la reflexioacuten y a la decisioacuten de tomal I1lLdiacutedas CI1llgica v oportunas para coptrarrestarla tendientes a mejorar la calidad del control pll qaul y quc clllllc lll a un incremento de l proporcioacuten del pano institucional respectu al dllmicilialw facllll considerado entre los maacutes importantes para disminuir la morbimortaliacutedad 1l1ltema Sl plantl) enU IIKCS la estrate2ia del CiESTACLUB como una alternativa para responder 1 la problll1laacuteild

Objetivos bull Mej lrar la calidad del control prenatal expresado a [ieacutel eacute lIacutet I dl lllcrCllhntu k-I

inici ) precoz y de la proporcioacuten de gestantes qUL Ikgall al pan) hJhiacuteCl1do llll1rlidiacute conus controles programados

bull iexclncnlI1entar la proporcioacuten del parto institucional respcdo al dlllJiciliano bull Fonalccer la educacioacuten en salud matema pcrinatal e ililiquestlIllil Llll~rando UII eSplLhiexcl

de aliloayuda sopone socioemocional y toma de COIlCilllcia hlIa de lus l uidadlh de 11 mujer durante la gestacioacuten pano pucrperill ~ tuacutellli nlliJo con 1-1 pllli-Ipacion acliYeacuteI de la ramilia comunidad y C[OI sliud para r~lucir Ll morhim()J1alidad matema perinatal e infantil

El (iESTACUiB ~s un sistema de concentracioacuten de las gestantes en reUlllmes perioacutedica par educar in rormar) comunicar los reneficios en pro del desarrollo) los lLIlJalo del clllbara( partn pucrrerio y del recieacuten nacido La educacioacuten se orienta sobre los heacutenellu~iexcl~ dd mici 1 prc( liacute del control prenat la impOJ1anCla de que eacuteste sea completo periudlcl e llleacutegra y )nre id ventajas de llevar adllame un pallo institucional Tambieacuten se Orill1la lagt gstames para Ljth

recollozcan los fac()re~ de riesglll identifiquen los signos de alarma lll fOlllleacutelllpOrlUna- acudln preCI)Znk~nle al sel icio para su atencioacuten Durante todo el proCeO se proll1llL l qUe las iquest~seacute1nk participen n la ~aplacioacuten y rekrencia opOlluna de otra~ gestantes lll 11 comunidad 11 GE-TACLUB ademaacutes permite el desarrollo personal de la mujer donde se Lo hrinda espacios J~ aUllayuda y reereac ioacuten para desarrollar manualidadcs artesaniacutea trahaJtls grupales etc asiacute Cl))]] 1

jueiquestllS educatios Constantemente se busca la pal1icipacioacuten de la pareja pald ~ensinilizarloell la imrollancia del CUidado de la mujer gestante y del recieacuten naciacutedo

Cronograma y horario de trabajo La primera reunioacuten realizada con las gestantes es sensibilizacioacuten e informacioacuten de la importancia de trabajar 11 raver de la reduccioacuten de morbimortalidad matcma perinatall infantil ademaacutes s explica la importancia de una organizacioacuten como GESTACLUB Asimismo l~n esta reunioacuten -l dellIIllina la fecha y el horario de realizacioacuten de actividad seleccionaacutendose entre las propuesta

60 lercUEN1 RO NAC ONiexclL DE HOSPITlLE5 HACtA U MODERNIZACOJ HhPT MINSA

bull David F Conceptos de administracioacuten estrateacutegica Prentice Hall Hispanoamericana SA leacutexico 1997

bull DIRECCIOacuteN REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD Organizacioacuten de Servicios por liacuteveles de Atencioacuten Documento de Gestioacuten Trujillo 1999

bull KAPLAN RS NORTON DP The Strategy-Focused Organization Harvard Business school Publishing Corporation Boston 2000

bull MINISTERIO DE SALUD EQUIPO DE APOYO TEacuteCNICO PROYECTO 2000 Plan operativo de desarrollo de la Mejora de la Gerencia Hospitalaria Lima 2000

bull MINTZBERG H The structuring of organizations a synthesis of lhe research Prentice-Hall New Jersey 1979

bull ORGANIZACIOacuteN PANAMERICANA DE LA SALUD Perfil del Sistema de Servicios de salud de Peruacute 2da Edicioacuten Lima 200 l

bull UNGER JP MACQ J BREDO flt~ BOELAERT M Through Mintzbergs glasses a fresh look at the organization of ministries of health Bulletin of the World Health Organization 2000 78(8) 1005-10 14

bull VAN LERBERGHE W LAFORT y The role of the hospital in the district Delivering or supporting primary care Division of Strengthening of Health Serviccs - World Hcalth Organization Geneva 1990

ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZACION HOSPITALARIA - MINSA 54

Salud puacuteblica gestioacuten hospitalaria y salud neonatal en el Hospital Regional de Huacho bullbullbullbullbulllIl1l1l1l1l1l1il1l1li1l11l1mllllmiddotj~_~~1~~nG~

1 r ( Pil IOS ~ HUGO GABRlh SEGAMI S R N A (S

i~l_~ VEGi P CARLOS SUQL LANDA F y MipiA ELe 7- ~

middotmiddothY~- DE 11iACHO

Resumen

Estamos propiciando y ejecutando cambios con el objetivo de mejorar la atencioacuten de la primera prioridad sanitaria nacional la atencioacuten materna y perinatal En nuestro hospital la tasa de mortalidad neonatal el antildeo 2000 fue 213 muertes neonatales por 1000 nacidos vivos (219 y 206 en el primer y segundo semestre antildeo 2000 respectivamente) En marzo 2001 la Direccioacuten Ejecutiva decidioacute enfrentar este problema propiciando a todo nivel particularmente en el servicio de neonatologiacutea la comprensioacuten de la importancia de la salud puacuteblica la epidemiologiacutea y la estadiacutestica como instrumentos de anaacutelisis y de accioacuten apoyando el cumplimiento de las medidas de bioseguridad y oportunidad en la accioacuten cotidiana implementando medidas referidas a capacitacioacuten normatividad infraestructura equipamiento contratacioacuten de profesionales especialistas Los resultados el nuacutemero de muertes neonatales que fue de 47 el antildeo 2000 disminuyoacute a 17 en el antildeo 2001 es decir una reduccioacuten de 64 respecto al antildeo anterior Las tasas de muertes neonatales por semestres comparativamente han descendido de manera espectacular de 213 por 1000 nacidos vivos el antildeo pasado a 8 1 en el antildeo 2001 (106 Y 56 en el primer y segundo semestre antildeo 2001 respectivamente)

lJfii4k fsect al_ La tasa de mortalidad neonatal en los paiacuteses en desalTollo pasoacute de 40 a 36 muertes neonataleslOOO I1V entre los antildeos 1983 y 1995 En los Estados Unidos de NOl1eameacuterica la misma tasa pasoacute de 205 a 56 muertes neonataleslOOO nv entre los antildeos 1950 a 1991 En nuestro hospital las lasa de mortalidad neonatal para el antildeo 2000 fue 2131000 nv Como vemos a pesar de que 110 sobrepasamos los promedios internacionales para paiacuteses en desaiexcl1ollo en el antildeo 2000 nos encontraacutebamos como en los Estados Unidos de Norteameacuterica de hace 50 antildeos

Poco se habiacutea hedlO en el transcurso de los 30 antildeos de vida institucional de nuestro Hospital para enfrentar especiacuteficamente este prohlema El nuacutemero de colegas de la especialidad en el departamento cOI1espondiente era insuficiente vieacutendose a la neonatologiacutea como un apeacutendice de la pediatriacutea trabajo eacuteste que era el que concitaba lo principal de la programacioacuten de la labor meacutedica Quienes atendiacutean a los neonatos no hahiacutean interiorizado lo haacutesico de la impot1ancia de

55

la estadiacutestica la epidemiologiacutea y la salud puacuteblica como instrumentos de al1aacuteli~is y de accioacuten de tal manera que no teniacutean claridad respecto a los indicadores del problema reincidiendo en algunos

errores respecto a medidas de bioseguridad y a la op0l1unidad de la atencioacuten entre otros La brecha entre nuestras cifras de m011alidad neonatal y las que se pueden lograr con meacutetodos

modemos de atencioacuten planteaba la existencia de un problema que la DireCCIoacuten Ejecutiva acorde con los criterios de Salud Puacuteblica decidioacute enfrentar

Objetivos

Objetivo general Disminuir la mortalidad neonatal en el Hospital Regional de HuacllO

Objetivos especiacuteficos bull Mejorar los aspectos administrativos en el departamento de Pediatriacutea particularmente en el

servicio de Nellnatologiacutea Implementar el ~ervicio de neonatologiacutea con recursos humanos capacitado- CI n el equipamiento meacutedico miacutenimo necesarios y adecuar la infraestructura seguacuten los criterios basicns de bioseguridJd hospitalaria de tal manera que los cambios formen parte de una experienci1 sostenible

Se ha utilizado la metodologiacutea de implementacioacuten secuencial y en algunm cao~ paralela de las acliidades que a lontinuacioacuten se describen

l Diagnoacutestico situacional de los aspectos administrativos dcllklxII1alllento de Pediatriacutea y del servicio de Neonatologiacutea con reconocimiento y anaacutelisis de puntos crIacutetIacuteL lS

I COJTiexclccioacuten en la programacioacuten del trabajo meacutedico impidiendo que los turnos c

prolongaran maacutes de doce horas ya que ello por cansancio llelba eacutel desJtenciliacuten real de los recieacuten nacidos hospitalizados

3 Incremento del nuacutemero de meacutedicos del Departamento de PediatlIacutea (del que forma parte el servicio de Neonatologiacutea) de 10 a L4

4 Programacioacuten del trabajo meacutedico de tal manera que se aseglllc la permanencia

fiacutesica de un meacutedico en el servicio de neonatologiacutea durante al menos 12 horas diarias (8 am a 8 pm) Los recieacuten nacidos que permanecen en alojamielllll conjunto con sus madres en el Servicio de Obstetricia son evaluados por otro meacutedico que despueacutes se

encarga del consultorio externo de neonatologiacutea Las emergencias nconatales que se presentan entre las 8 pm y 8 am son cubie11as por el mldieo de guardia del

Depal1amento de Pediatriacutea

5 Continuacioacuten e impulso de un programa de capacitacioacuten en servicio del personal meacutedico y de enfermeriacutea asignado para la atencioacuten en neonalologiacutea que continua realizaacutendose en el Hospital Nacional Cayetano Heredia que e~ nuestro Hospital Nacional de referencia

6 Indicaciones escritas por paJ1e de la Direccioacuten Ejecutiva para que las necesidades en medicamentos o insumos de los recieacuten nacidos sean provistas inmediatamente

rccurrieacutendose incluso a su adquisicioacuten por el Hospital en fannacias de la localidad o de Lima en los casos en que no secuente con lo requerido Esto ha sido innecesario ya

jer ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITALARIA - MINSA 56

Implementacion del Gestaclub en la calidad del control prenatal y la proporcioacuten del parto institucional de las gestantes atendidas en el Hospital de Saposoa (1998-2000) bullbullbullbullbullbullIII1iIlIlJIlIIIIIIIIIIIlilllllllllllllfllllliexcliexcliexcl~~1ttwiexclfiexcl~t~~middot

Jo M D LGADC B AUNA MESTANlA V KEY PORTOCARRERO R Rosiexclc lA CAfliVOS D WL~R g fMAr-n A

HO~P rt SAPCl~OA

Resumen

La presente experiencia se desarrolloacute a partir de la propuesta del equipo de obste trices del Hospital de Saposoa para la organizacioacuten e implementacioacuten de un club de gestantes denominado GESTACLUB cuya finalidad principal es concentrar a gestantes que llevan adelante reuniones continuas para que cumplan con sus controles programados y se culmine el proceso en un parto institucional Todo esto debe contribuir a la reduccioacuten de la morbiacutemortalidad materna a empoderar a las mujeres en su comunidad para tener una maternidad segura y saludable a la que tienen derecho GESTACLUB se ha constituido en un espacio de autoayuda y soporte sociacuteoemociacuteonal y de toma de conciencia acerca de la importancia de los cuidados durante la gestacioacuten Entre 105 antildeos 1997 Y 2000 se logroacute incrementar el inicio precoz del control prenatal de 22 a 58 aumentoacute el porcentaje de gestantes que llegaron a tener su parto con 4 o maacutes controles prenatales de 76 a 90 y la proporcioacuten del parto institucional se incrementoacute de 55 a 80 Desde el antildeo 1998 no se ha registrado ninguna muerte materna en la ciudad de Saposoa ni en la provincia de Huallaga

Antecedentes

En la provincia de Huallaga la tasa global de fecundidad ha variado en los uacuteltimos antildeos actualmente es de 37 hijos por mujer Por otro lado la tasa de mortalidad materna al final de 1998 fue 357 X 100000 NV La atencioacuten domiciliaria del patto hasta el antildeo 1997 era de 45 Estos tres indicadores mostraban que la problemaacutetica constituida por la morbimoltalidad materna req ueriacutea urgente atenc ioacuten

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Entn las principales causas de morbimol1alidad materna se encontraban la~ hemorragias la~

infecciones los anortos y la eclampsia La situacioacuten de salud materna tanto cn el aacutemnilo local cmno regional 11 mostraba mejoras significativas en los uacuteltimos afins eacutel pc~ar de los grandes esfucrzos c inversiones realizadas en este campo tales comtl el mCJoramiento de la implementacioacuten d~ los establecimientos de salud tanto en equipos etrateacutegiacuteco-- como en mediOS de transportes y d~ comunicacioacuten ademaacutes de una mayor dotacioacuten capalla-iuacuten dcl persunal sohre todo prolesiacute lIIaL

Esta situacioacuten entnnces nos llamoacute a la reflexioacuten y a la decisioacuten de tomal I1lLdiacutedas CI1llgica v oportunas para coptrarrestarla tendientes a mejorar la calidad del control pll qaul y quc clllllc lll a un incremento de l proporcioacuten del pano institucional respectu al dllmicilialw facllll considerado entre los maacutes importantes para disminuir la morbimortaliacutedad 1l1ltema Sl plantl) enU IIKCS la estrate2ia del CiESTACLUB como una alternativa para responder 1 la problll1laacuteild

Objetivos bull Mej lrar la calidad del control prenatal expresado a [ieacutel eacute lIacutet I dl lllcrCllhntu k-I

inici ) precoz y de la proporcioacuten de gestantes qUL Ikgall al pan) hJhiacuteCl1do llll1rlidiacute conus controles programados

bull iexclncnlI1entar la proporcioacuten del parto institucional respcdo al dlllJiciliano bull Fonalccer la educacioacuten en salud matema pcrinatal e ililiquestlIllil Llll~rando UII eSplLhiexcl

de aliloayuda sopone socioemocional y toma de COIlCilllcia hlIa de lus l uidadlh de 11 mujer durante la gestacioacuten pano pucrperill ~ tuacutellli nlliJo con 1-1 pllli-Ipacion acliYeacuteI de la ramilia comunidad y C[OI sliud para r~lucir Ll morhim()J1alidad matema perinatal e infantil

El (iESTACUiB ~s un sistema de concentracioacuten de las gestantes en reUlllmes perioacutedica par educar in rormar) comunicar los reneficios en pro del desarrollo) los lLIlJalo del clllbara( partn pucrrerio y del recieacuten nacido La educacioacuten se orienta sobre los heacutenellu~iexcl~ dd mici 1 prc( liacute del control prenat la impOJ1anCla de que eacuteste sea completo periudlcl e llleacutegra y )nre id ventajas de llevar adllame un pallo institucional Tambieacuten se Orill1la lagt gstames para Ljth

recollozcan los fac()re~ de riesglll identifiquen los signos de alarma lll fOlllleacutelllpOrlUna- acudln preCI)Znk~nle al sel icio para su atencioacuten Durante todo el proCeO se proll1llL l qUe las iquest~seacute1nk participen n la ~aplacioacuten y rekrencia opOlluna de otra~ gestantes lll 11 comunidad 11 GE-TACLUB ademaacutes permite el desarrollo personal de la mujer donde se Lo hrinda espacios J~ aUllayuda y reereac ioacuten para desarrollar manualidadcs artesaniacutea trahaJtls grupales etc asiacute Cl))]] 1

jueiquestllS educatios Constantemente se busca la pal1icipacioacuten de la pareja pald ~ensinilizarloell la imrollancia del CUidado de la mujer gestante y del recieacuten naciacutedo

Cronograma y horario de trabajo La primera reunioacuten realizada con las gestantes es sensibilizacioacuten e informacioacuten de la importancia de trabajar 11 raver de la reduccioacuten de morbimortalidad matcma perinatall infantil ademaacutes s explica la importancia de una organizacioacuten como GESTACLUB Asimismo l~n esta reunioacuten -l dellIIllina la fecha y el horario de realizacioacuten de actividad seleccionaacutendose entre las propuesta

60 lercUEN1 RO NAC ONiexclL DE HOSPITlLE5 HACtA U MODERNIZACOJ HhPT MINSA

Salud puacuteblica gestioacuten hospitalaria y salud neonatal en el Hospital Regional de Huacho bullbullbullbullbulllIl1l1l1l1l1l1il1l1li1l11l1mllllmiddotj~_~~1~~nG~

1 r ( Pil IOS ~ HUGO GABRlh SEGAMI S R N A (S

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middotmiddothY~- DE 11iACHO

Resumen

Estamos propiciando y ejecutando cambios con el objetivo de mejorar la atencioacuten de la primera prioridad sanitaria nacional la atencioacuten materna y perinatal En nuestro hospital la tasa de mortalidad neonatal el antildeo 2000 fue 213 muertes neonatales por 1000 nacidos vivos (219 y 206 en el primer y segundo semestre antildeo 2000 respectivamente) En marzo 2001 la Direccioacuten Ejecutiva decidioacute enfrentar este problema propiciando a todo nivel particularmente en el servicio de neonatologiacutea la comprensioacuten de la importancia de la salud puacuteblica la epidemiologiacutea y la estadiacutestica como instrumentos de anaacutelisis y de accioacuten apoyando el cumplimiento de las medidas de bioseguridad y oportunidad en la accioacuten cotidiana implementando medidas referidas a capacitacioacuten normatividad infraestructura equipamiento contratacioacuten de profesionales especialistas Los resultados el nuacutemero de muertes neonatales que fue de 47 el antildeo 2000 disminuyoacute a 17 en el antildeo 2001 es decir una reduccioacuten de 64 respecto al antildeo anterior Las tasas de muertes neonatales por semestres comparativamente han descendido de manera espectacular de 213 por 1000 nacidos vivos el antildeo pasado a 8 1 en el antildeo 2001 (106 Y 56 en el primer y segundo semestre antildeo 2001 respectivamente)

lJfii4k fsect al_ La tasa de mortalidad neonatal en los paiacuteses en desalTollo pasoacute de 40 a 36 muertes neonataleslOOO I1V entre los antildeos 1983 y 1995 En los Estados Unidos de NOl1eameacuterica la misma tasa pasoacute de 205 a 56 muertes neonataleslOOO nv entre los antildeos 1950 a 1991 En nuestro hospital las lasa de mortalidad neonatal para el antildeo 2000 fue 2131000 nv Como vemos a pesar de que 110 sobrepasamos los promedios internacionales para paiacuteses en desaiexcl1ollo en el antildeo 2000 nos encontraacutebamos como en los Estados Unidos de Norteameacuterica de hace 50 antildeos

Poco se habiacutea hedlO en el transcurso de los 30 antildeos de vida institucional de nuestro Hospital para enfrentar especiacuteficamente este prohlema El nuacutemero de colegas de la especialidad en el departamento cOI1espondiente era insuficiente vieacutendose a la neonatologiacutea como un apeacutendice de la pediatriacutea trabajo eacuteste que era el que concitaba lo principal de la programacioacuten de la labor meacutedica Quienes atendiacutean a los neonatos no hahiacutean interiorizado lo haacutesico de la impot1ancia de

55

la estadiacutestica la epidemiologiacutea y la salud puacuteblica como instrumentos de al1aacuteli~is y de accioacuten de tal manera que no teniacutean claridad respecto a los indicadores del problema reincidiendo en algunos

errores respecto a medidas de bioseguridad y a la op0l1unidad de la atencioacuten entre otros La brecha entre nuestras cifras de m011alidad neonatal y las que se pueden lograr con meacutetodos

modemos de atencioacuten planteaba la existencia de un problema que la DireCCIoacuten Ejecutiva acorde con los criterios de Salud Puacuteblica decidioacute enfrentar

Objetivos

Objetivo general Disminuir la mortalidad neonatal en el Hospital Regional de HuacllO

Objetivos especiacuteficos bull Mejorar los aspectos administrativos en el departamento de Pediatriacutea particularmente en el

servicio de Nellnatologiacutea Implementar el ~ervicio de neonatologiacutea con recursos humanos capacitado- CI n el equipamiento meacutedico miacutenimo necesarios y adecuar la infraestructura seguacuten los criterios basicns de bioseguridJd hospitalaria de tal manera que los cambios formen parte de una experienci1 sostenible

Se ha utilizado la metodologiacutea de implementacioacuten secuencial y en algunm cao~ paralela de las acliidades que a lontinuacioacuten se describen

l Diagnoacutestico situacional de los aspectos administrativos dcllklxII1alllento de Pediatriacutea y del servicio de Neonatologiacutea con reconocimiento y anaacutelisis de puntos crIacutetIacuteL lS

I COJTiexclccioacuten en la programacioacuten del trabajo meacutedico impidiendo que los turnos c

prolongaran maacutes de doce horas ya que ello por cansancio llelba eacutel desJtenciliacuten real de los recieacuten nacidos hospitalizados

3 Incremento del nuacutemero de meacutedicos del Departamento de PediatlIacutea (del que forma parte el servicio de Neonatologiacutea) de 10 a L4

4 Programacioacuten del trabajo meacutedico de tal manera que se aseglllc la permanencia

fiacutesica de un meacutedico en el servicio de neonatologiacutea durante al menos 12 horas diarias (8 am a 8 pm) Los recieacuten nacidos que permanecen en alojamielllll conjunto con sus madres en el Servicio de Obstetricia son evaluados por otro meacutedico que despueacutes se

encarga del consultorio externo de neonatologiacutea Las emergencias nconatales que se presentan entre las 8 pm y 8 am son cubie11as por el mldieo de guardia del

Depal1amento de Pediatriacutea

5 Continuacioacuten e impulso de un programa de capacitacioacuten en servicio del personal meacutedico y de enfermeriacutea asignado para la atencioacuten en neonalologiacutea que continua realizaacutendose en el Hospital Nacional Cayetano Heredia que e~ nuestro Hospital Nacional de referencia

6 Indicaciones escritas por paJ1e de la Direccioacuten Ejecutiva para que las necesidades en medicamentos o insumos de los recieacuten nacidos sean provistas inmediatamente

rccurrieacutendose incluso a su adquisicioacuten por el Hospital en fannacias de la localidad o de Lima en los casos en que no secuente con lo requerido Esto ha sido innecesario ya

jer ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITALARIA - MINSA 56

Implementacion del Gestaclub en la calidad del control prenatal y la proporcioacuten del parto institucional de las gestantes atendidas en el Hospital de Saposoa (1998-2000) bullbullbullbullbullbullIII1iIlIlJIlIIIIIIIIIIIlilllllllllllllfllllliexcliexcliexcl~~1ttwiexclfiexcl~t~~middot

Jo M D LGADC B AUNA MESTANlA V KEY PORTOCARRERO R Rosiexclc lA CAfliVOS D WL~R g fMAr-n A

HO~P rt SAPCl~OA

Resumen

La presente experiencia se desarrolloacute a partir de la propuesta del equipo de obste trices del Hospital de Saposoa para la organizacioacuten e implementacioacuten de un club de gestantes denominado GESTACLUB cuya finalidad principal es concentrar a gestantes que llevan adelante reuniones continuas para que cumplan con sus controles programados y se culmine el proceso en un parto institucional Todo esto debe contribuir a la reduccioacuten de la morbiacutemortalidad materna a empoderar a las mujeres en su comunidad para tener una maternidad segura y saludable a la que tienen derecho GESTACLUB se ha constituido en un espacio de autoayuda y soporte sociacuteoemociacuteonal y de toma de conciencia acerca de la importancia de los cuidados durante la gestacioacuten Entre 105 antildeos 1997 Y 2000 se logroacute incrementar el inicio precoz del control prenatal de 22 a 58 aumentoacute el porcentaje de gestantes que llegaron a tener su parto con 4 o maacutes controles prenatales de 76 a 90 y la proporcioacuten del parto institucional se incrementoacute de 55 a 80 Desde el antildeo 1998 no se ha registrado ninguna muerte materna en la ciudad de Saposoa ni en la provincia de Huallaga

Antecedentes

En la provincia de Huallaga la tasa global de fecundidad ha variado en los uacuteltimos antildeos actualmente es de 37 hijos por mujer Por otro lado la tasa de mortalidad materna al final de 1998 fue 357 X 100000 NV La atencioacuten domiciliaria del patto hasta el antildeo 1997 era de 45 Estos tres indicadores mostraban que la problemaacutetica constituida por la morbimoltalidad materna req ueriacutea urgente atenc ioacuten

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Entn las principales causas de morbimol1alidad materna se encontraban la~ hemorragias la~

infecciones los anortos y la eclampsia La situacioacuten de salud materna tanto cn el aacutemnilo local cmno regional 11 mostraba mejoras significativas en los uacuteltimos afins eacutel pc~ar de los grandes esfucrzos c inversiones realizadas en este campo tales comtl el mCJoramiento de la implementacioacuten d~ los establecimientos de salud tanto en equipos etrateacutegiacuteco-- como en mediOS de transportes y d~ comunicacioacuten ademaacutes de una mayor dotacioacuten capalla-iuacuten dcl persunal sohre todo prolesiacute lIIaL

Esta situacioacuten entnnces nos llamoacute a la reflexioacuten y a la decisioacuten de tomal I1lLdiacutedas CI1llgica v oportunas para coptrarrestarla tendientes a mejorar la calidad del control pll qaul y quc clllllc lll a un incremento de l proporcioacuten del pano institucional respectu al dllmicilialw facllll considerado entre los maacutes importantes para disminuir la morbimortaliacutedad 1l1ltema Sl plantl) enU IIKCS la estrate2ia del CiESTACLUB como una alternativa para responder 1 la problll1laacuteild

Objetivos bull Mej lrar la calidad del control prenatal expresado a [ieacutel eacute lIacutet I dl lllcrCllhntu k-I

inici ) precoz y de la proporcioacuten de gestantes qUL Ikgall al pan) hJhiacuteCl1do llll1rlidiacute conus controles programados

bull iexclncnlI1entar la proporcioacuten del parto institucional respcdo al dlllJiciliano bull Fonalccer la educacioacuten en salud matema pcrinatal e ililiquestlIllil Llll~rando UII eSplLhiexcl

de aliloayuda sopone socioemocional y toma de COIlCilllcia hlIa de lus l uidadlh de 11 mujer durante la gestacioacuten pano pucrperill ~ tuacutellli nlliJo con 1-1 pllli-Ipacion acliYeacuteI de la ramilia comunidad y C[OI sliud para r~lucir Ll morhim()J1alidad matema perinatal e infantil

El (iESTACUiB ~s un sistema de concentracioacuten de las gestantes en reUlllmes perioacutedica par educar in rormar) comunicar los reneficios en pro del desarrollo) los lLIlJalo del clllbara( partn pucrrerio y del recieacuten nacido La educacioacuten se orienta sobre los heacutenellu~iexcl~ dd mici 1 prc( liacute del control prenat la impOJ1anCla de que eacuteste sea completo periudlcl e llleacutegra y )nre id ventajas de llevar adllame un pallo institucional Tambieacuten se Orill1la lagt gstames para Ljth

recollozcan los fac()re~ de riesglll identifiquen los signos de alarma lll fOlllleacutelllpOrlUna- acudln preCI)Znk~nle al sel icio para su atencioacuten Durante todo el proCeO se proll1llL l qUe las iquest~seacute1nk participen n la ~aplacioacuten y rekrencia opOlluna de otra~ gestantes lll 11 comunidad 11 GE-TACLUB ademaacutes permite el desarrollo personal de la mujer donde se Lo hrinda espacios J~ aUllayuda y reereac ioacuten para desarrollar manualidadcs artesaniacutea trahaJtls grupales etc asiacute Cl))]] 1

jueiquestllS educatios Constantemente se busca la pal1icipacioacuten de la pareja pald ~ensinilizarloell la imrollancia del CUidado de la mujer gestante y del recieacuten naciacutedo

Cronograma y horario de trabajo La primera reunioacuten realizada con las gestantes es sensibilizacioacuten e informacioacuten de la importancia de trabajar 11 raver de la reduccioacuten de morbimortalidad matcma perinatall infantil ademaacutes s explica la importancia de una organizacioacuten como GESTACLUB Asimismo l~n esta reunioacuten -l dellIIllina la fecha y el horario de realizacioacuten de actividad seleccionaacutendose entre las propuesta

60 lercUEN1 RO NAC ONiexclL DE HOSPITlLE5 HACtA U MODERNIZACOJ HhPT MINSA

la estadiacutestica la epidemiologiacutea y la salud puacuteblica como instrumentos de al1aacuteli~is y de accioacuten de tal manera que no teniacutean claridad respecto a los indicadores del problema reincidiendo en algunos

errores respecto a medidas de bioseguridad y a la op0l1unidad de la atencioacuten entre otros La brecha entre nuestras cifras de m011alidad neonatal y las que se pueden lograr con meacutetodos

modemos de atencioacuten planteaba la existencia de un problema que la DireCCIoacuten Ejecutiva acorde con los criterios de Salud Puacuteblica decidioacute enfrentar

Objetivos

Objetivo general Disminuir la mortalidad neonatal en el Hospital Regional de HuacllO

Objetivos especiacuteficos bull Mejorar los aspectos administrativos en el departamento de Pediatriacutea particularmente en el

servicio de Nellnatologiacutea Implementar el ~ervicio de neonatologiacutea con recursos humanos capacitado- CI n el equipamiento meacutedico miacutenimo necesarios y adecuar la infraestructura seguacuten los criterios basicns de bioseguridJd hospitalaria de tal manera que los cambios formen parte de una experienci1 sostenible

Se ha utilizado la metodologiacutea de implementacioacuten secuencial y en algunm cao~ paralela de las acliidades que a lontinuacioacuten se describen

l Diagnoacutestico situacional de los aspectos administrativos dcllklxII1alllento de Pediatriacutea y del servicio de Neonatologiacutea con reconocimiento y anaacutelisis de puntos crIacutetIacuteL lS

I COJTiexclccioacuten en la programacioacuten del trabajo meacutedico impidiendo que los turnos c

prolongaran maacutes de doce horas ya que ello por cansancio llelba eacutel desJtenciliacuten real de los recieacuten nacidos hospitalizados

3 Incremento del nuacutemero de meacutedicos del Departamento de PediatlIacutea (del que forma parte el servicio de Neonatologiacutea) de 10 a L4

4 Programacioacuten del trabajo meacutedico de tal manera que se aseglllc la permanencia

fiacutesica de un meacutedico en el servicio de neonatologiacutea durante al menos 12 horas diarias (8 am a 8 pm) Los recieacuten nacidos que permanecen en alojamielllll conjunto con sus madres en el Servicio de Obstetricia son evaluados por otro meacutedico que despueacutes se

encarga del consultorio externo de neonatologiacutea Las emergencias nconatales que se presentan entre las 8 pm y 8 am son cubie11as por el mldieo de guardia del

Depal1amento de Pediatriacutea

5 Continuacioacuten e impulso de un programa de capacitacioacuten en servicio del personal meacutedico y de enfermeriacutea asignado para la atencioacuten en neonalologiacutea que continua realizaacutendose en el Hospital Nacional Cayetano Heredia que e~ nuestro Hospital Nacional de referencia

6 Indicaciones escritas por paJ1e de la Direccioacuten Ejecutiva para que las necesidades en medicamentos o insumos de los recieacuten nacidos sean provistas inmediatamente

rccurrieacutendose incluso a su adquisicioacuten por el Hospital en fannacias de la localidad o de Lima en los casos en que no secuente con lo requerido Esto ha sido innecesario ya

jer ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITALARIA - MINSA 56

Implementacion del Gestaclub en la calidad del control prenatal y la proporcioacuten del parto institucional de las gestantes atendidas en el Hospital de Saposoa (1998-2000) bullbullbullbullbullbullIII1iIlIlJIlIIIIIIIIIIIlilllllllllllllfllllliexcliexcliexcl~~1ttwiexclfiexcl~t~~middot

Jo M D LGADC B AUNA MESTANlA V KEY PORTOCARRERO R Rosiexclc lA CAfliVOS D WL~R g fMAr-n A

HO~P rt SAPCl~OA

Resumen

La presente experiencia se desarrolloacute a partir de la propuesta del equipo de obste trices del Hospital de Saposoa para la organizacioacuten e implementacioacuten de un club de gestantes denominado GESTACLUB cuya finalidad principal es concentrar a gestantes que llevan adelante reuniones continuas para que cumplan con sus controles programados y se culmine el proceso en un parto institucional Todo esto debe contribuir a la reduccioacuten de la morbiacutemortalidad materna a empoderar a las mujeres en su comunidad para tener una maternidad segura y saludable a la que tienen derecho GESTACLUB se ha constituido en un espacio de autoayuda y soporte sociacuteoemociacuteonal y de toma de conciencia acerca de la importancia de los cuidados durante la gestacioacuten Entre 105 antildeos 1997 Y 2000 se logroacute incrementar el inicio precoz del control prenatal de 22 a 58 aumentoacute el porcentaje de gestantes que llegaron a tener su parto con 4 o maacutes controles prenatales de 76 a 90 y la proporcioacuten del parto institucional se incrementoacute de 55 a 80 Desde el antildeo 1998 no se ha registrado ninguna muerte materna en la ciudad de Saposoa ni en la provincia de Huallaga

Antecedentes

En la provincia de Huallaga la tasa global de fecundidad ha variado en los uacuteltimos antildeos actualmente es de 37 hijos por mujer Por otro lado la tasa de mortalidad materna al final de 1998 fue 357 X 100000 NV La atencioacuten domiciliaria del patto hasta el antildeo 1997 era de 45 Estos tres indicadores mostraban que la problemaacutetica constituida por la morbimoltalidad materna req ueriacutea urgente atenc ioacuten

59

Entn las principales causas de morbimol1alidad materna se encontraban la~ hemorragias la~

infecciones los anortos y la eclampsia La situacioacuten de salud materna tanto cn el aacutemnilo local cmno regional 11 mostraba mejoras significativas en los uacuteltimos afins eacutel pc~ar de los grandes esfucrzos c inversiones realizadas en este campo tales comtl el mCJoramiento de la implementacioacuten d~ los establecimientos de salud tanto en equipos etrateacutegiacuteco-- como en mediOS de transportes y d~ comunicacioacuten ademaacutes de una mayor dotacioacuten capalla-iuacuten dcl persunal sohre todo prolesiacute lIIaL

Esta situacioacuten entnnces nos llamoacute a la reflexioacuten y a la decisioacuten de tomal I1lLdiacutedas CI1llgica v oportunas para coptrarrestarla tendientes a mejorar la calidad del control pll qaul y quc clllllc lll a un incremento de l proporcioacuten del pano institucional respectu al dllmicilialw facllll considerado entre los maacutes importantes para disminuir la morbimortaliacutedad 1l1ltema Sl plantl) enU IIKCS la estrate2ia del CiESTACLUB como una alternativa para responder 1 la problll1laacuteild

Objetivos bull Mej lrar la calidad del control prenatal expresado a [ieacutel eacute lIacutet I dl lllcrCllhntu k-I

inici ) precoz y de la proporcioacuten de gestantes qUL Ikgall al pan) hJhiacuteCl1do llll1rlidiacute conus controles programados

bull iexclncnlI1entar la proporcioacuten del parto institucional respcdo al dlllJiciliano bull Fonalccer la educacioacuten en salud matema pcrinatal e ililiquestlIllil Llll~rando UII eSplLhiexcl

de aliloayuda sopone socioemocional y toma de COIlCilllcia hlIa de lus l uidadlh de 11 mujer durante la gestacioacuten pano pucrperill ~ tuacutellli nlliJo con 1-1 pllli-Ipacion acliYeacuteI de la ramilia comunidad y C[OI sliud para r~lucir Ll morhim()J1alidad matema perinatal e infantil

El (iESTACUiB ~s un sistema de concentracioacuten de las gestantes en reUlllmes perioacutedica par educar in rormar) comunicar los reneficios en pro del desarrollo) los lLIlJalo del clllbara( partn pucrrerio y del recieacuten nacido La educacioacuten se orienta sobre los heacutenellu~iexcl~ dd mici 1 prc( liacute del control prenat la impOJ1anCla de que eacuteste sea completo periudlcl e llleacutegra y )nre id ventajas de llevar adllame un pallo institucional Tambieacuten se Orill1la lagt gstames para Ljth

recollozcan los fac()re~ de riesglll identifiquen los signos de alarma lll fOlllleacutelllpOrlUna- acudln preCI)Znk~nle al sel icio para su atencioacuten Durante todo el proCeO se proll1llL l qUe las iquest~seacute1nk participen n la ~aplacioacuten y rekrencia opOlluna de otra~ gestantes lll 11 comunidad 11 GE-TACLUB ademaacutes permite el desarrollo personal de la mujer donde se Lo hrinda espacios J~ aUllayuda y reereac ioacuten para desarrollar manualidadcs artesaniacutea trahaJtls grupales etc asiacute Cl))]] 1

jueiquestllS educatios Constantemente se busca la pal1icipacioacuten de la pareja pald ~ensinilizarloell la imrollancia del CUidado de la mujer gestante y del recieacuten naciacutedo

Cronograma y horario de trabajo La primera reunioacuten realizada con las gestantes es sensibilizacioacuten e informacioacuten de la importancia de trabajar 11 raver de la reduccioacuten de morbimortalidad matcma perinatall infantil ademaacutes s explica la importancia de una organizacioacuten como GESTACLUB Asimismo l~n esta reunioacuten -l dellIIllina la fecha y el horario de realizacioacuten de actividad seleccionaacutendose entre las propuesta

60 lercUEN1 RO NAC ONiexclL DE HOSPITlLE5 HACtA U MODERNIZACOJ HhPT MINSA

Implementacion del Gestaclub en la calidad del control prenatal y la proporcioacuten del parto institucional de las gestantes atendidas en el Hospital de Saposoa (1998-2000) bullbullbullbullbullbullIII1iIlIlJIlIIIIIIIIIIIlilllllllllllllfllllliexcliexcliexcl~~1ttwiexclfiexcl~t~~middot

Jo M D LGADC B AUNA MESTANlA V KEY PORTOCARRERO R Rosiexclc lA CAfliVOS D WL~R g fMAr-n A

HO~P rt SAPCl~OA

Resumen

La presente experiencia se desarrolloacute a partir de la propuesta del equipo de obste trices del Hospital de Saposoa para la organizacioacuten e implementacioacuten de un club de gestantes denominado GESTACLUB cuya finalidad principal es concentrar a gestantes que llevan adelante reuniones continuas para que cumplan con sus controles programados y se culmine el proceso en un parto institucional Todo esto debe contribuir a la reduccioacuten de la morbiacutemortalidad materna a empoderar a las mujeres en su comunidad para tener una maternidad segura y saludable a la que tienen derecho GESTACLUB se ha constituido en un espacio de autoayuda y soporte sociacuteoemociacuteonal y de toma de conciencia acerca de la importancia de los cuidados durante la gestacioacuten Entre 105 antildeos 1997 Y 2000 se logroacute incrementar el inicio precoz del control prenatal de 22 a 58 aumentoacute el porcentaje de gestantes que llegaron a tener su parto con 4 o maacutes controles prenatales de 76 a 90 y la proporcioacuten del parto institucional se incrementoacute de 55 a 80 Desde el antildeo 1998 no se ha registrado ninguna muerte materna en la ciudad de Saposoa ni en la provincia de Huallaga

Antecedentes

En la provincia de Huallaga la tasa global de fecundidad ha variado en los uacuteltimos antildeos actualmente es de 37 hijos por mujer Por otro lado la tasa de mortalidad materna al final de 1998 fue 357 X 100000 NV La atencioacuten domiciliaria del patto hasta el antildeo 1997 era de 45 Estos tres indicadores mostraban que la problemaacutetica constituida por la morbimoltalidad materna req ueriacutea urgente atenc ioacuten

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Entn las principales causas de morbimol1alidad materna se encontraban la~ hemorragias la~

infecciones los anortos y la eclampsia La situacioacuten de salud materna tanto cn el aacutemnilo local cmno regional 11 mostraba mejoras significativas en los uacuteltimos afins eacutel pc~ar de los grandes esfucrzos c inversiones realizadas en este campo tales comtl el mCJoramiento de la implementacioacuten d~ los establecimientos de salud tanto en equipos etrateacutegiacuteco-- como en mediOS de transportes y d~ comunicacioacuten ademaacutes de una mayor dotacioacuten capalla-iuacuten dcl persunal sohre todo prolesiacute lIIaL

Esta situacioacuten entnnces nos llamoacute a la reflexioacuten y a la decisioacuten de tomal I1lLdiacutedas CI1llgica v oportunas para coptrarrestarla tendientes a mejorar la calidad del control pll qaul y quc clllllc lll a un incremento de l proporcioacuten del pano institucional respectu al dllmicilialw facllll considerado entre los maacutes importantes para disminuir la morbimortaliacutedad 1l1ltema Sl plantl) enU IIKCS la estrate2ia del CiESTACLUB como una alternativa para responder 1 la problll1laacuteild

Objetivos bull Mej lrar la calidad del control prenatal expresado a [ieacutel eacute lIacutet I dl lllcrCllhntu k-I

inici ) precoz y de la proporcioacuten de gestantes qUL Ikgall al pan) hJhiacuteCl1do llll1rlidiacute conus controles programados

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Cronograma y horario de trabajo La primera reunioacuten realizada con las gestantes es sensibilizacioacuten e informacioacuten de la importancia de trabajar 11 raver de la reduccioacuten de morbimortalidad matcma perinatall infantil ademaacutes s explica la importancia de una organizacioacuten como GESTACLUB Asimismo l~n esta reunioacuten -l dellIIllina la fecha y el horario de realizacioacuten de actividad seleccionaacutendose entre las propuesta

60 lercUEN1 RO NAC ONiexclL DE HOSPITlLE5 HACtA U MODERNIZACOJ HhPT MINSA

Entn las principales causas de morbimol1alidad materna se encontraban la~ hemorragias la~

infecciones los anortos y la eclampsia La situacioacuten de salud materna tanto cn el aacutemnilo local cmno regional 11 mostraba mejoras significativas en los uacuteltimos afins eacutel pc~ar de los grandes esfucrzos c inversiones realizadas en este campo tales comtl el mCJoramiento de la implementacioacuten d~ los establecimientos de salud tanto en equipos etrateacutegiacuteco-- como en mediOS de transportes y d~ comunicacioacuten ademaacutes de una mayor dotacioacuten capalla-iuacuten dcl persunal sohre todo prolesiacute lIIaL

Esta situacioacuten entnnces nos llamoacute a la reflexioacuten y a la decisioacuten de tomal I1lLdiacutedas CI1llgica v oportunas para coptrarrestarla tendientes a mejorar la calidad del control pll qaul y quc clllllc lll a un incremento de l proporcioacuten del pano institucional respectu al dllmicilialw facllll considerado entre los maacutes importantes para disminuir la morbimortaliacutedad 1l1ltema Sl plantl) enU IIKCS la estrate2ia del CiESTACLUB como una alternativa para responder 1 la problll1laacuteild

Objetivos bull Mej lrar la calidad del control prenatal expresado a [ieacutel eacute lIacutet I dl lllcrCllhntu k-I

inici ) precoz y de la proporcioacuten de gestantes qUL Ikgall al pan) hJhiacuteCl1do llll1rlidiacute conus controles programados

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El (iESTACUiB ~s un sistema de concentracioacuten de las gestantes en reUlllmes perioacutedica par educar in rormar) comunicar los reneficios en pro del desarrollo) los lLIlJalo del clllbara( partn pucrrerio y del recieacuten nacido La educacioacuten se orienta sobre los heacutenellu~iexcl~ dd mici 1 prc( liacute del control prenat la impOJ1anCla de que eacuteste sea completo periudlcl e llleacutegra y )nre id ventajas de llevar adllame un pallo institucional Tambieacuten se Orill1la lagt gstames para Ljth

recollozcan los fac()re~ de riesglll identifiquen los signos de alarma lll fOlllleacutelllpOrlUna- acudln preCI)Znk~nle al sel icio para su atencioacuten Durante todo el proCeO se proll1llL l qUe las iquest~seacute1nk participen n la ~aplacioacuten y rekrencia opOlluna de otra~ gestantes lll 11 comunidad 11 GE-TACLUB ademaacutes permite el desarrollo personal de la mujer donde se Lo hrinda espacios J~ aUllayuda y reereac ioacuten para desarrollar manualidadcs artesaniacutea trahaJtls grupales etc asiacute Cl))]] 1

jueiquestllS educatios Constantemente se busca la pal1icipacioacuten de la pareja pald ~ensinilizarloell la imrollancia del CUidado de la mujer gestante y del recieacuten naciacutedo

Cronograma y horario de trabajo La primera reunioacuten realizada con las gestantes es sensibilizacioacuten e informacioacuten de la importancia de trabajar 11 raver de la reduccioacuten de morbimortalidad matcma perinatall infantil ademaacutes s explica la importancia de una organizacioacuten como GESTACLUB Asimismo l~n esta reunioacuten -l dellIIllina la fecha y el horario de realizacioacuten de actividad seleccionaacutendose entre las propuesta

60 lercUEN1 RO NAC ONiexclL DE HOSPITlLE5 HACtA U MODERNIZACOJ HhPT MINSA

por las mismas gestantes de acuerdo a la disponibilidad de tiempo de ellas El intervalo entre las reuniones de los grupos se fija entre 10 y 15 diacuteas Se les solicita que comuniquen a sus parejas y familiares sobre la importancia del GESTACLUB yel tiempo que utilizaraacuten para su participacioacuten y se enfatiza que inviten a participar a su pareja

Estiacutemulos Durante las actividades se comparte un refrigerio con las gestantes financiado de fondos destinados a mejorar la salud materno infantil Se hace entrega de premios obtenidos de los recursos directamente recaudados por el hospital de programas y de donaciones Estos estiacutemulos se brindan sobretodo a quienes acuden puntualmente a la reuniones por su participacioacuten activa por mantener su cronograma de control prenatal al diacutea y por captacioacuten de gestantes nuevas

Procedimiento l Para realizar la reunioacuten se enviacutea las invitaciones con 4 diacuteas de anticipacioacuten y pide

al personal encargado de visitas domiciliarias que las distribuya invitando personalmente a las gestantes miembros y a otras gestantes nuevas

2 Cada reunioacuten se registra en un libro de actas y se elabora un plan de trabajo que pelmite desalTollar la actividad en forma oacuteptima

3 Los responsables de la actividad acuden 30 minutos antes del inicio de la misma para la preparacioacuten del ambiente y la recepcioacuten de las gestantes

4 Antes de realizar cualquier intervencioacuten se solicita a cada una de las gestantes el cameacute de control prenatal e identifica alguna complicacioacuten si existiera y la secuencia de su control Asimismo se inscribe a las nuevas asistentes

5 Para realizar la reunioacuten se trabaja para que todas conozcan mutuamente (dinaacutemica de presentacioacuten) y se consideren parte de un grupo Se realiza juegos muy pal1icipativos para aumentar la autoconfianza y la confianza en las compantildeeras y se conversa de las experiencias propias de las gestantes presentes lo cual se hace utilizando un lenguaje claro y de faacutecil interpretacioacuten (lenguaje de la comunidad)

6 Cuando a la reunioacuten acude alguna gestante nueva se le solicita se presente ante los demaacutes y se pide que una gestante miembro del grupo que se caracterice por acudir puntualmente a las reuniones le explique la importancia del GESTACLUB

7 Enseguida se dedica en cada reunioacuten 30 a 45 minutos para la ensentildeanza de manualidades

8 Posteriormente se realizan ejercicios de psicoprofilaxis o capacitacioacuten sobre importancia del control prenatal signos de alarma durante el embarazo parto puerperio o del recieacuten nacido cuidados del recieacuten nacido nutricioacuten materna nutricioacuten infantil cuidados de la boca y dientes ETS-SIDA complicaciones del embarazo parto o puerperio etc

9 Despueacutes de los ejercicios yo capacitacioacuten se realiza una ronda de preguntas o forma grupos que hablen o representen lo ensentildeado con el fin de verificar que los mensajes han sido entendidos yo aprendidos

10 Finalmente se comparte un refrigerio al teacutermino de la reunioacuten y luego se tija la fecha de la proacutexima reunioacuten se establece el compromiso de que cada una captaraacute una nueva gestante en la manzana por donde vive o que acudiraacute con su partia para que participe

11 De acuerdo a sus posibilidades econoacutemicas en algunas reuniones se daraacuten premios para las gestantes -a intervalos de 30 a 45 diacuteas estos premios pueden ser pantildeales

El PERIENClAS EXITOSAS 61

Conclusiones

El Gestaclub es una estrategia altamente eficaz para Mejorar los conocimientos de las gestantes sobre complicaciones del embarazo pat10 puerperio recieacuten nacido planificacioacuten familiar etc

bull Deteccioacuten precoz de complicaciones en el embarazo pm10 y puerperio bull Controlar integralmente a la gestante pueacuterpera y recieacuten nacido bull Incrementar la demanda del control prenatal bull Mejorar el reriodo en que se inicia el control prenatal bull Incrementar la proporcioacuten de parto institucional bull Mcjorar la relacioacuten prestadores y usuarias

Que los prestadores conozcan mejor las costumbres y las crecncias sobre la gestacioacuten parlo y puerperio que tienen las gestantes de la zona

bull Ma or integracioacuten de los servicios de salud y la comunidad

tflanIiEns-Berg c Danel 1 Guiacuteas para la vigilancia epidemioloacutegica de la mortalidad materna Programa de Salud de la Familia y Poblacioacuten OPSOMS 1998

bull Palacio M Maternidad saludable O1S 1948-1988 Indicadores de una maternidad sin riesgo Lecciones aprendidas para medir el progreso 1other Care llatters voluacutemen 8 nuacutemero 1 1998

EX RIENCI EX AS 63

Planificacioacuten participativa en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza de Lima bullbullbullbullbullbullbullbullIlII11I1I11IiIllllIlIlIlIlIlIll~~7s1mHj ~ip~t~~i

MAX CARLlENAS ROBERTO LOacutePEZ OlGA CASTANtildeEDA LARISSA CASANOVA -iexclUMBERTO SOUS

TANIA LIP LUIS LOZANO y CEacuteSAR lip

HOSPIT+l ~jACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

Resumen

Con el objetivo central de construir las bases cientiacutefico-teacutecnicas poliacuteticas y de gestioacuten financiera para que el Hospital Nacional Arzobispo Loayza (HNAU tenga un accionar proactivo en un marco estrateacutegico se ha desarrollado un proceso de planificacioacuten participativa que ha involucrado a equipos de todos los servicios departamentos y otras unidades del hospital El fruto de este proceso es un nuevo modelo de gestioacuten hospitalaria cuyo disentildeo se estaacute finalizando actualmente para instituciones de la envergadura del Loayza que puede describirse como conglomerado flexible y que una de sus caracteristicas estructurales es la coexistencia de diferente unidades estrateacutegicas bajo una misma matriz administrativa Metodoloacutegicamente se han desarrollado varios momentos de planificacioacuten a) fortalecer la capacidad del personal para planificar b) generar informacioacuten necesaria para la planificacioacuten c) formulacioacuten del Plan Estrateacutegico 2001-2006 Y d) formulacioacuten de los planes operativos 2002 Los resultados hasta el momento son a) 300 personas capacitadas en planificacioacuten bajo la modalidad de capacitacioacuten en servicio b) estudios para la planificacioacuten Anaacutelisis econoacutemico presupuestal Estudio de mercado Determinacioacuten de los costos hospitalarios Anaacutelisis de procesos y Satisfaccioacuten del usuario c) Plan Estrateacutegico 2001-2006 Y Determinacioacuten de Indicadores hospitalarios d) Planes operativos de 45 unidades (serviciosdepartamentos) y e) Acuerdos internos de gestioacuten (en proceso

Antecedentes

A parll del impubuuml prmenicnte de diversas fuentes entre ellas las actividades de capacitacioacuten organiJados por el Minislerio de Salud especialmente mediante el curso (iestioacuten en Redes de Establecill1iento~ de Salud llevado a cabo entre 1997 y 1998 los hospitales peruanos iniciaron el Ifabaj() de elaborar ugt planes estrateacutegicos Estos eran formulados por los asiacute denominados equipos de gestioacuten hospltatria que en el mejor de los casos era una pequentildea instancia funcional que accionaba ocasimalmentl A partir de marzo del 2()(Xl debido a una norrna del Ministerio de Economiacutea y Finanas lodos los hospitales fonTIularon (o debiacutean formular) sus planes estrateacutegicos instrumento que ~l hahiacutea conveltido en ohligatorio para toda entidad ruacutehlica ejecutora de

65

presupuesto En ese contexto el HNAL ha contado con variacuteas planes estrateacutegicos que pasoacute de obedecer en mayor medida a requerimientos formales al uso de una metodologiacutea para huscar un futuro deseado

Los hospitales y otros establecimientos del Ministerio de Salud generalmente siguen una loacutegica de funcionamiento de programacioacuten y de formulacioacuten presupuestal que suele denominarse histoacuteiexclico y que hien podriacuteamos describir como 10 mismo que el antildeo anterior maacutes 20(if Esta loacutegica que se transfiere tambieacuten a la programacioacuten de actividades en los servicios tiene al menos tres importantes consecuencias que delinean una problemaacutetica configurada por otros tres elementos centrales El primero y el maacutes importante es que la actitud de personal de los hospitales se centra al interior del mismo es notorio el desconocimiento o la desinformacioacuten sohre el aacutembito de responsabilidad ya sea de cuaacutel es dicho aacutembito o cuaacutel es el perfil epidemioloacutegico en el mismo De alliacute que la estructuracioacuten de los servicios se realicen a partir de la demanda expresada en el mejor de los casos o de la oferta pero no sobre la base de las necesidades de la poblacioacuten Por lo tanto lo que rige el accionar de un hospital es el mercado de la atencioacuten de salud sin componente alguno que lo convierta en instrumento de la buacutesqueda de equidad en salud iquestcoacutemo hacer que los hospitales puacuteblicos participen en la concrecioacuten de las poliacuteticas de equidad en salud es un punto a resolver Es una pregunta que debe ser planteada y debatida ampliamente

El segundo elernenlO los hospitales funcionan bajo la foacutermula de programa por presupuesto presupuesto que no es tal sino que realmente es una asignacioacuten de recursos desde e Tesoro Puacuteblico que debiera servir para llevar adelante las diversas actividades hospitalarias La insuficiencia de los recursos asignados en la uacuteltima deacutecada ha devenido en un impulso de buacutesqueda de complementacioacuten mediante el mecanismo denominado Recursos directamente recaudados o ingresos propios que han llegado a ser cerca al 40 en el HNAL La suma de la asignacioacuten del Tesoro Puacuteblico y lo obtenido por ingresos propios resulta auacuten insuficiente En este sentido iquestcoacutemo fmanciar adecuadamente las actividades de un hospital es otra pregunta central

El tercer elemento que configura la problemaacutetica que nos ocupa estaacute dado por el desconocimiento de cuaacutel es el presupuesto que requiere un hospital Esto es iquestcuaacutel es el presupuesto por programa) Aquiacute el referente base de la fonnulacioacuten presupuestal (con las limitaciones mencionadas) es el antildeo calendario siguiente Este elemento tiene la evidente consecuencia del cOltoplacismo en la gestioacuten hospitalaria iquestcoacutemo modificar el accionar reactivo que caracteriza a los hospitales e instalar en su lugar una posicioacuten proactiva resulta otra pregunta pertinente y esencial

Frente a la problemaacutetica brevemente formulada en las liacuteneas anteriores b~jo la hipoacutetesis de que la planificacioacuten estrateacutegica participativa puede proveemos de respuestas o elementos centrales de las mismas en el HNAL se viene llevando a cabo un proceso de planificacioacuten con una metodologiacutea que promueve la participacioacuten de los diversos grupos de intereacutes cuyas caracteriacutesticas presentamos enseguida

Objetivos

Construir las bases cientiacutefico-teacutecnicas poliacuteticas y de gestioacuten financiera para que el Hospital Nacional Arzobispo Loayza tenga un accionar proactivo en un marco estrateacutegico

iexcler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITALARIA MINSA 66

El primer componente metodoloacutegico de la experiencia fue cambiar el enfoque de planificacioacuten hacieacutendola a) pasar de dominio de expertos a saber accesible a los diversos grupos de intereacutes del hospital b) de ser un paso formal para cumplir con la nonna a ser un mecanismo de construccioacuten de un futuro deseado y c) de ser soacutelo un continente vaciacuteo que tinalizaba en las estrategias disentildeadas a ser un plan completo que incluya los elementos taacutecticos y operativos

El segundo componente metodoloacutegico fue generar infonnacioacuten necesaria para la planiticacioacuten Se realizoacute con apoyo del MINSA y de OPS los siguientes estudios a) Anaacutelisis econoacutemico presupuestal b) Estudio de mercado c) Anaacutelisis de procesos y d) Satisfaccioacuten del usualio l A esto se aunoacute la determinacioacuten de los costos de las actividades hospitalarias que ya se veniacutea realizando desde antildeos anteriores

El tercer momento fue formular el Plan Estrateacutegico 2001-2006 que incluyoacute Jos componentes misioacuten visioacuten anaacutelisis de factores externos e internos objetivos estrateacutegicos taacutecticas Junto con eacuteste en trabajo conjunto con la OGE-MINSA se disentildearon los indicadores para la evaluacioacuten 1

El cumto momento se fOlmularon los planes operativos para el 2002 de cada serV1Cl0 o depmtamento que daraacuten origen a sendos acuerdos internos de gestioacuten entre dichas unidades y la direccioacuten del hospital

El quinto momento conesponderiacutea a la consolidacioacuten de los planes operativos en el plan operativo 2002 del HNAL y su utilizacioacuten como base para un acuerdo de gestioacuten con el MINSA El proceso en conjunto hasta la ctapa cuarta que se ha finalizado se llevoacute adelante en el lapso comprendido entre mayo y diciembre de 2001

I 4imtffi(middott-Al momento se cuenta con los siguientes resultados que describirnos muy resumidamente

1 Una guiacutea metodoloacutegica para la elaboracioacuten de planes operativos de los servicios que tengan como marco el plan estrateacutegico del hospital 3bull

Cuatro estudios a) Anaacutelisis econoacutemico presupuestaL b) Estudio de mercado c) Anaacutelisis de procesos y d) Satisfaccioacuten del usuario y la puesta al diacutea de la informacioacuten estadiacutestica de atenciones hospitalarias y de costos por atencioacuten y por servicio hospitalarios

3 Plan Estrateacutegico 2001-2006 fonnulado yen utilizacioacuten como base para los planes operativos

Hospital Arzohispo Loaya OrglI1iacioacuten Panamericana de la Salud Desarrollo lnstllucional del Hospital Nacional Arzohispo LoaFa DiagnMico y Plan Estrateacutegico Lima agosto 2001 Puhlicado en disco compacto Hospilll Arzohispo Loayza Oficina General de Epidemiologiacutea del MJNSA Indicadorc Hospitalarios Lima 2001

~ Lip CC1r Lip Tania LOlano Luis Guiacutea metodoloacutegica para la formulacioacuten de planes operativo en el Hospital Nacional Arzobispo Loaya Linu 2001

EXiacuteJERIENCIAS EXITOSAS 67

4 Anaacutelisis situacional informacioacuten y compromisos por servicio para la elahoracioacuten

del plan operativo 2ltXgt2

5 Planes operativos de 45 unidades orgaacutenicas del Hospital ) en procesamiento

acuerdos de gestioacuten con las mismas

6 Propuesta de acuerdo de gestioacuten HNAL-MINSA

7 Nuevo modelo de gestioacuten para el HNAL (actualmente disentildeaacutendose)

Los beneficios de la planificacioacuten participativa seguacuten se viene realizandiexcl 1 s()n muacuteltiples y en

varios niveles enseguida se mencionan los principales

(Jestioacuten directiva del hospital transparente democraacutetica orientado a la

participacioacuten plena

Con~truccioacuten conjunta yo apropiacioacuten od plan estrateacutegico ocl plan operativo del

hospital por los trabajadores

bull lmpkmentacioacuten de un mecanismo de retroalimentacioacuten para Li cuntinuo dcsarrol Ir del plan estrateacutegico

Plan estrateacutegico corno marco real para los planes operatIacute ogt

bull Planes operativos como compromisos asumioos por 10- li~lbljaonrcs ele cadl

servicio y que cuentan con los criterios para el desarrollo de un sistema de peticiliacuten

y rendicioacuten oe cuentas bull MeclIlismo que exige tener al diacutea la informaCioacuten sobre la pmduLli(lI1 lwral y

sobre la productividad por servicio personal profesiacutepl1al L Il1hlL~[ructllla y 1 h

lllStl cOITespondiemcs Ampliacioacuten de la cobeltura de la dcmanoa actual ]11((Cl111 para uorir 1lt1

demanda potenciaL

isihilizacioacuten de las arcas criacuteticas del funcIacuteolldrnielllll J Ilmpital de Ih

lllceldades de il1estigacioacuten para el mejor cumplimientv Oc iexcl lli-loacuten 1LlaL

Es Importante alldar qUL los recursos empleados esencialmcnte hJll Sld ecur-os Ilumanch

(equipos de planificacioacuten por servicio equipo de sopolte a la planifiacuteGlcilIacuten Jada por la )ficilldgt

de ~stadiacutestiexclca de costos y de logiacutestica equipo de direccioacuten del pnKes uepcndicllle OL Lt Direccioacuten (iencral del hospital y equipo de facilitadores del proceso lk rlaniacuteficaci)n que ltumhil)

recursos humanos del hospital y un pequentildeo contingente de consultores CknH I~) Por l11) LS lJ lIL

los costos eSlncialrnente son los correspondientes al pago de las horasplrsonagt imcrtiod por k)~

participantes muy secundariamente los costos para la puesta en fUllcionamilntu de una oficllLl

de trabajo para el (quipo facilitador y para la organizacioacuten y desarrollo de tal bes metodoloacutegiclls

para doscientas personas

_Conclusiones

Lo hospitales del Peruacute dentro de ellos el HNAL se hayan procesando iacutemponantes diexclficultaoe~

derivadas una compleja situacioacuten que involucra sus diferentes aacutereas estwlluralcs y funcionae

que tienen claras repercusiones en la prestacioacuten de servicios de salud Encontrar las salidas

seguramente debe tomar un tiempo prolongado sin embargo ello solamellle seraacute posihle

mediante la formulacioacuten y el desarrollo de planes estrateacutegicos y operativo que respondan a las

necesidades de la poblacioacuten y a los lineamientos de poliacutetica del Ministerio de Salud

ler [NCUENTRO NAC iexclONAl DE HOSPITALES HAGA LA MODERNIZACION HOSPITAUmiddotRI MINSA 68

En el HNAL se ha realizado una experiencia de planificacioacuten estrateglCa y operativa cuyos resultados muestran que la palticipacioacuten es un elemento clave en la legitimidad de los planes formulados y que estaacute legitimidad es la que puede asegurar su cumplimiento El proceso de

planificacioacuten ha sido novedoso y de gran envergadura debido a la incorporacioacuten sumamente amplia de trabajadores de todos los niveles asiacute como novedoso resultado es que sobre la base de los planes operativ)s se han establecido acuerdos de gestioacuten internos que comprenden los

L~omproll1isos quc tanto las instancias directivas como las operativas asumen para cumplir con los planes operatIacuteo- anuales Creemos que es una experiencia que con las adaptaciones necesarias

puede St~r replicada en los diversos hospitales del Peruacute permitiendo lo que conceptuamos seriacutea

un paso rundamenlal que los planes no sean meros instrumentos formales sino hcnamientas para c)I1struir un futun deseiexcldo respecto a la salud de la poblacioacuten sobrl la cual tenemos responsabilidad

bull Lip c Liacutep T L lZltlnll L Guiacutea metodoloacutegica para la formulacioacuten de planes opemtivos iexclcn el HlAL Lima 2001 copias muacuteltiples

[ ERE tltf ISA) 69

Impacto de la incorporacioacuten de herramientas de mejora de la calidad en la reduccioacuten del tiempo de espera en la consulta ambulatoria del Hospital de Saposoa bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullmiddoti_~i

v t5 A MARTIN PfREZ A

Resumen

Entre iacuteos meses de enero a agosto del antildeo 2001 se realizo en el Hospital de Saposoa una experiencia participatiacuteva con todo el personal del establecimiento dirigida a reducir el tiempo de espera prolongado que constituye iacutea principal causa de insatisfaccioacuten del usuario tanto en este establecimiento como en la mayona de centros de salud y hospitales puacuteblicos Partiendo de una encuesta se anaiacuteizaron e identificaron los principales cuellos de botella o puntos criacuteticos de demora en la atencioacuten mediante herramientas de mejora de la calidad como el diagrama de flujo el diagrama de anaacutelisis de proceso la identificacioacuten de problemas lluvia de ideas y anaacutelisis causa-raiacutez Para los problemas identificados se plantearon alternativas de solucioacuten que se consolidaron en un Plan de Accioacuter A los 2 meses de la intervencioacuten se realizoacute una nueva encuesta encontraacutendose una reduccioacuten del tiempo de espera de 90 a 48 minutos y del tiempo de atencioacuten de 123 a 71 minutos Resultoacute fundamental en la presente experiencia la participacioacuten activa de todo el personal del establecimiento

iexcltiNisect tsect at4shyEl anaacutelisis de la dmanda por los servicios de atencioacuten de la salud en el Peruacute muestra que el sistema de salud puacuteblica auacuten presenta serias deficiencias en la calidad de la atencioacuten y la facilidad

de llegada al establecimiento de salud principalmente de aquellos grupos en condiciones de pobreza extrema y en la zona de la sierra y selva rurales lugares donde Jos usuarios no ven satisrechas sus expectativas de curacioacuten

El tiempo de espera es el que transcune desde el momento en que el usuario llega al establecimiento de salud a solicitar atencioacuten y el momento inicial en que es atendido constituyeacutendose en uno de los aspectos de la demanda atendida en los establecimientos de salud maacutes impoltantes La existencia de largos tiempos de espera es un problema comuacuten en hospitales y centros de salud urbanos No

73

soacutelo es una de las principales razones por las cuales el paciente queda insatisfecho con la calidad de los servicios de salud sino que a menudo se relaciona con contactos COftos corre meacutedico y paciente y estos pueden a su vez reducir seriamente la calidad teacutecnica de la atencioacuten

bull Medir los tiempos de espera en la consulta ambulatoria en el Hospital de Saposoa bull Identificar los factores para no ser atendido en la consulta ambulatoria tras un

tiempo de espera razonable bull Anal izar las posibles causas de los factores identificados para sufrir un tiempo de

espera prolongado bull Establecer e implementar acciones tendientes a reducir los tiempos de espera

mediante herramientas de mejora de la calidad con la palticipacioacuten del equipo de salud del Hospital de Saposoa

bull Evaluar los resultados de la intervencioacuten tendiente a reducir los tiempos de espera en la consulta ambulatoria

bull Encuesta pre-intervencioacuten para la medicioacuten de los tiempos de espera y de atencioacuten bull Presentacioacuten al conjunto de personal del Hospital de los resultados de la encuesta

y presentacioacuten del diagrama de flujo y del diagrama de anaacutelisis de proceso de la atencioacuten ambulatoria

bull Identificacioacuten de los principales cuellos de botella o puntos criacuteticos de demora en la atencioacuten como problemas

bull Conformacioacuten de grupos para el anaacutelisis de cada problema identificado mediante lluvia de ideas y anaacutelisis causa-raiacutez

bull Presentacioacuten de las principales causas-raiacuteces identificadas por los grupos Disentildeo de alternativas de solucioacuten

bull Adopcioacuten del nuevo diagrama de f1ujo bull Implementacioacuten de las alternativas de solucioacuten como medidas de intervencioacuten a

traveacutes de un plan de accioacuten bull Encuesta post-intervencioacuten a los 2 meses bull Evaluacioacuten del impacto de la intervencioacuten en la reduccioacuten del tiempo de espera

En la Graacutefica Ndeg 1 se muestra comparativamente la mejora obtenida con el proceso que realizamos tanto el tiempo de permanencia dentro del establecimiento como el tiempo de espera disminuyeron significativamente En la Graacutefica Ndeg 2 se puede apreciar que en todos los servicios se redujo el tiempo de espera aunque fue claramente maacutes significativo en la atencioacuten del Seguro escolar obligatorio Finalmente en la Graacutefica Ndeg 3 observamos la reduccioacuten en el tiempo de espera respecto a varios servicios de atencioacuten ambulatoria que brinda el hospital La disminucioacuten fue mayor para la consulta meacutedica y la consulta en el programa de planificacioacuten familia

74 er JuE NTC ~AC NL Dl HOSPIT [LES HACIA LA MODERNIiquestAClmj HCP t MINSA

Conclusiones

Las mejoras obtenidas para los usuarios del Hospital de Saposoa mediante la reduccioacuten del tiempo de espera y del tiempo de permanencia en el servicio de consulta exlcma del hospital han sido significativas Ello ha sido fruto de la participacioacuten activa de todo liexcl personal y el uso adecuado de las helTamientas para el mejoramiento continuo de la calidad de atencioacuten

bull MINISTERIO DE SALUD Anaacutelisis de la demanda por servicios de salud 1997 (1 )52-~ bull Torres W Manuel Manual de anaacutelisis y uso de informacioacuten general en salud Grupo

Quipus 1996 (1)45-51 bull MINISTERIO DE SALUD - PROYECTO 2000 Calidad del servicio de salud desde la

percepcioacuten de la usuaria 2000 (1 )22-23 bull UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA Control y mejora de la calidad

gestioacuten estrateacutegica en los servicios sanitarios Maestriacutea en salud puacuteblica 1999 (1 )247 -50

ler EJCUENTf10 NACJNAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITf~LVl - MINSA 76

Programa de control y prevencioacuten de infecciones intrahospitalarias en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten bullbullbullbullbullbullbullIIIilIilIIbullbullIIIIlIIIlIIIllIIll~ww~fu~~~~~~rmiddotmiddot

DR Jl CiilTiNA H MIRJAM CRJBllL~RO R EDD) Luz JUfREZ S iexcl )Uif(l( ALAYiexcl l y

MiH [J YH CH

HO~Pi1 iexclJE CIDES CARRJOacuteN - CALLAO

Resumen

El trabajo se realizo en el HNDAC donde se brinda atencioacuten de alta complejidad (subespecialidades UCI Adultos y Neonatal Unidad Quemados etc) En 1999 con 465 camas 13210 egresos y una prevalencia de Infecciones Intrahospitalarias (IIH) de 158 en Febrero 1999 El objetivo del trabajo fue reducir los casos de lH Se realizoacute un estudio de prevalencia puntual para determinar las tasas de IH y aacutereas de alto riesgo y establecer los factores de riesgo relacionados a las praacutecticas de atencioacuten (Ej sonda urinaria etc) Se establecioacute un programa de Intervencioacuten a traveacutes de un comiteacute especialmente conformado con tal fin y que consistioacute en 1) capacitacioacuten en servicio del personal de salud sobre uso de precauciones estaacutendares (lavado de manos y uso de barreras) y praacutecticas de atencioacuten correctas 2) vigilancia activa y selectiva de IH 3) desarrollo de un Manual de Prevencioacuten y Control de IH 4) uso de evidencias cientiacuteficas para prevencioacuten y control de lH Para garantizar el uso de precauciones estaacutendares se a) reformularon los gastos hospitalarios en materiales de limpieza desinfeccioacuten etc b) inversioacuten progresiva en jaboacuten y papel toalla c) erradicacioacuten del re-uso de guantes descartables d) racionalizacioacuten de desinfeccioacuten y esterilizacioacuten e) eliminacioacuten de paradigmas empiacutericos (cultivo ambientales etc) La ejecucioacuten del programa redujo la prevalencia de IH de 158 a 98 para entre febrero de 1999 y setiembre de 2001 lo cual significoacute reducciones progresivas de 443 en 19992215 en el 2000 y 3797 para el 2001 en relacioacuten con Febrero de 1999 La vigilancia activa selectiva en la UCI reporto una disminucioacuten de 50 en relacioacuten a enero de 1999 Los riesgos de IH por manipulacioacuten de viacuteas aeacutereas y praacutecticas de atencioacuten del paciente en coma tambieacuten fueron controladas Se han alcanzado niveles aproximados a los estaacutendares internacionales de prevalencia de IIH (7) se redujeron los gastos de hospitalizacioacuten soacutelo en costos de diacutea-cama se ahorroacute en el periodo reportado SI 149500000 sin contar el ahorro en antimicrobianos exaacutemenes auxiliares reintervenciones y problemas legales La inversioacuten econoacutemica fue menos del 10 de lo ahorrado por estancia adicional

77

Conclusiones

El Gestaclub es una estrategia altamente eficaz para Mejorar los conocimientos de las gestantes sobre complicaciones del embarazo pat10 puerperio recieacuten nacido planificacioacuten familiar etc

bull Deteccioacuten precoz de complicaciones en el embarazo pm10 y puerperio bull Controlar integralmente a la gestante pueacuterpera y recieacuten nacido bull Incrementar la demanda del control prenatal bull Mejorar el reriodo en que se inicia el control prenatal bull Incrementar la proporcioacuten de parto institucional bull Mcjorar la relacioacuten prestadores y usuarias

Que los prestadores conozcan mejor las costumbres y las crecncias sobre la gestacioacuten parlo y puerperio que tienen las gestantes de la zona

bull Ma or integracioacuten de los servicios de salud y la comunidad

tflanIiEns-Berg c Danel 1 Guiacuteas para la vigilancia epidemioloacutegica de la mortalidad materna Programa de Salud de la Familia y Poblacioacuten OPSOMS 1998

bull Palacio M Maternidad saludable O1S 1948-1988 Indicadores de una maternidad sin riesgo Lecciones aprendidas para medir el progreso 1other Care llatters voluacutemen 8 nuacutemero 1 1998

EX RIENCI EX AS 63

Planificacioacuten participativa en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza de Lima bullbullbullbullbullbullbullbullIlII11I1I11IiIllllIlIlIlIlIlIll~~7s1mHj ~ip~t~~i

MAX CARLlENAS ROBERTO LOacutePEZ OlGA CASTANtildeEDA LARISSA CASANOVA -iexclUMBERTO SOUS

TANIA LIP LUIS LOZANO y CEacuteSAR lip

HOSPIT+l ~jACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

Resumen

Con el objetivo central de construir las bases cientiacutefico-teacutecnicas poliacuteticas y de gestioacuten financiera para que el Hospital Nacional Arzobispo Loayza (HNAU tenga un accionar proactivo en un marco estrateacutegico se ha desarrollado un proceso de planificacioacuten participativa que ha involucrado a equipos de todos los servicios departamentos y otras unidades del hospital El fruto de este proceso es un nuevo modelo de gestioacuten hospitalaria cuyo disentildeo se estaacute finalizando actualmente para instituciones de la envergadura del Loayza que puede describirse como conglomerado flexible y que una de sus caracteristicas estructurales es la coexistencia de diferente unidades estrateacutegicas bajo una misma matriz administrativa Metodoloacutegicamente se han desarrollado varios momentos de planificacioacuten a) fortalecer la capacidad del personal para planificar b) generar informacioacuten necesaria para la planificacioacuten c) formulacioacuten del Plan Estrateacutegico 2001-2006 Y d) formulacioacuten de los planes operativos 2002 Los resultados hasta el momento son a) 300 personas capacitadas en planificacioacuten bajo la modalidad de capacitacioacuten en servicio b) estudios para la planificacioacuten Anaacutelisis econoacutemico presupuestal Estudio de mercado Determinacioacuten de los costos hospitalarios Anaacutelisis de procesos y Satisfaccioacuten del usuario c) Plan Estrateacutegico 2001-2006 Y Determinacioacuten de Indicadores hospitalarios d) Planes operativos de 45 unidades (serviciosdepartamentos) y e) Acuerdos internos de gestioacuten (en proceso

Antecedentes

A parll del impubuuml prmenicnte de diversas fuentes entre ellas las actividades de capacitacioacuten organiJados por el Minislerio de Salud especialmente mediante el curso (iestioacuten en Redes de Establecill1iento~ de Salud llevado a cabo entre 1997 y 1998 los hospitales peruanos iniciaron el Ifabaj() de elaborar ugt planes estrateacutegicos Estos eran formulados por los asiacute denominados equipos de gestioacuten hospltatria que en el mejor de los casos era una pequentildea instancia funcional que accionaba ocasimalmentl A partir de marzo del 2()(Xl debido a una norrna del Ministerio de Economiacutea y Finanas lodos los hospitales fonTIularon (o debiacutean formular) sus planes estrateacutegicos instrumento que ~l hahiacutea conveltido en ohligatorio para toda entidad ruacutehlica ejecutora de

65

presupuesto En ese contexto el HNAL ha contado con variacuteas planes estrateacutegicos que pasoacute de obedecer en mayor medida a requerimientos formales al uso de una metodologiacutea para huscar un futuro deseado

Los hospitales y otros establecimientos del Ministerio de Salud generalmente siguen una loacutegica de funcionamiento de programacioacuten y de formulacioacuten presupuestal que suele denominarse histoacuteiexclico y que hien podriacuteamos describir como 10 mismo que el antildeo anterior maacutes 20(if Esta loacutegica que se transfiere tambieacuten a la programacioacuten de actividades en los servicios tiene al menos tres importantes consecuencias que delinean una problemaacutetica configurada por otros tres elementos centrales El primero y el maacutes importante es que la actitud de personal de los hospitales se centra al interior del mismo es notorio el desconocimiento o la desinformacioacuten sohre el aacutembito de responsabilidad ya sea de cuaacutel es dicho aacutembito o cuaacutel es el perfil epidemioloacutegico en el mismo De alliacute que la estructuracioacuten de los servicios se realicen a partir de la demanda expresada en el mejor de los casos o de la oferta pero no sobre la base de las necesidades de la poblacioacuten Por lo tanto lo que rige el accionar de un hospital es el mercado de la atencioacuten de salud sin componente alguno que lo convierta en instrumento de la buacutesqueda de equidad en salud iquestcoacutemo hacer que los hospitales puacuteblicos participen en la concrecioacuten de las poliacuteticas de equidad en salud es un punto a resolver Es una pregunta que debe ser planteada y debatida ampliamente

El segundo elernenlO los hospitales funcionan bajo la foacutermula de programa por presupuesto presupuesto que no es tal sino que realmente es una asignacioacuten de recursos desde e Tesoro Puacuteblico que debiera servir para llevar adelante las diversas actividades hospitalarias La insuficiencia de los recursos asignados en la uacuteltima deacutecada ha devenido en un impulso de buacutesqueda de complementacioacuten mediante el mecanismo denominado Recursos directamente recaudados o ingresos propios que han llegado a ser cerca al 40 en el HNAL La suma de la asignacioacuten del Tesoro Puacuteblico y lo obtenido por ingresos propios resulta auacuten insuficiente En este sentido iquestcoacutemo fmanciar adecuadamente las actividades de un hospital es otra pregunta central

El tercer elemento que configura la problemaacutetica que nos ocupa estaacute dado por el desconocimiento de cuaacutel es el presupuesto que requiere un hospital Esto es iquestcuaacutel es el presupuesto por programa) Aquiacute el referente base de la fonnulacioacuten presupuestal (con las limitaciones mencionadas) es el antildeo calendario siguiente Este elemento tiene la evidente consecuencia del cOltoplacismo en la gestioacuten hospitalaria iquestcoacutemo modificar el accionar reactivo que caracteriza a los hospitales e instalar en su lugar una posicioacuten proactiva resulta otra pregunta pertinente y esencial

Frente a la problemaacutetica brevemente formulada en las liacuteneas anteriores b~jo la hipoacutetesis de que la planificacioacuten estrateacutegica participativa puede proveemos de respuestas o elementos centrales de las mismas en el HNAL se viene llevando a cabo un proceso de planificacioacuten con una metodologiacutea que promueve la participacioacuten de los diversos grupos de intereacutes cuyas caracteriacutesticas presentamos enseguida

Objetivos

Construir las bases cientiacutefico-teacutecnicas poliacuteticas y de gestioacuten financiera para que el Hospital Nacional Arzobispo Loayza tenga un accionar proactivo en un marco estrateacutegico

iexcler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITALARIA MINSA 66

El primer componente metodoloacutegico de la experiencia fue cambiar el enfoque de planificacioacuten hacieacutendola a) pasar de dominio de expertos a saber accesible a los diversos grupos de intereacutes del hospital b) de ser un paso formal para cumplir con la nonna a ser un mecanismo de construccioacuten de un futuro deseado y c) de ser soacutelo un continente vaciacuteo que tinalizaba en las estrategias disentildeadas a ser un plan completo que incluya los elementos taacutecticos y operativos

El segundo componente metodoloacutegico fue generar infonnacioacuten necesaria para la planiticacioacuten Se realizoacute con apoyo del MINSA y de OPS los siguientes estudios a) Anaacutelisis econoacutemico presupuestal b) Estudio de mercado c) Anaacutelisis de procesos y d) Satisfaccioacuten del usualio l A esto se aunoacute la determinacioacuten de los costos de las actividades hospitalarias que ya se veniacutea realizando desde antildeos anteriores

El tercer momento fue formular el Plan Estrateacutegico 2001-2006 que incluyoacute Jos componentes misioacuten visioacuten anaacutelisis de factores externos e internos objetivos estrateacutegicos taacutecticas Junto con eacuteste en trabajo conjunto con la OGE-MINSA se disentildearon los indicadores para la evaluacioacuten 1

El cumto momento se fOlmularon los planes operativos para el 2002 de cada serV1Cl0 o depmtamento que daraacuten origen a sendos acuerdos internos de gestioacuten entre dichas unidades y la direccioacuten del hospital

El quinto momento conesponderiacutea a la consolidacioacuten de los planes operativos en el plan operativo 2002 del HNAL y su utilizacioacuten como base para un acuerdo de gestioacuten con el MINSA El proceso en conjunto hasta la ctapa cuarta que se ha finalizado se llevoacute adelante en el lapso comprendido entre mayo y diciembre de 2001

I 4imtffi(middott-Al momento se cuenta con los siguientes resultados que describirnos muy resumidamente

1 Una guiacutea metodoloacutegica para la elaboracioacuten de planes operativos de los servicios que tengan como marco el plan estrateacutegico del hospital 3bull

Cuatro estudios a) Anaacutelisis econoacutemico presupuestaL b) Estudio de mercado c) Anaacutelisis de procesos y d) Satisfaccioacuten del usuario y la puesta al diacutea de la informacioacuten estadiacutestica de atenciones hospitalarias y de costos por atencioacuten y por servicio hospitalarios

3 Plan Estrateacutegico 2001-2006 fonnulado yen utilizacioacuten como base para los planes operativos

Hospital Arzohispo Loaya OrglI1iacioacuten Panamericana de la Salud Desarrollo lnstllucional del Hospital Nacional Arzohispo LoaFa DiagnMico y Plan Estrateacutegico Lima agosto 2001 Puhlicado en disco compacto Hospilll Arzohispo Loayza Oficina General de Epidemiologiacutea del MJNSA Indicadorc Hospitalarios Lima 2001

~ Lip CC1r Lip Tania LOlano Luis Guiacutea metodoloacutegica para la formulacioacuten de planes operativo en el Hospital Nacional Arzobispo Loaya Linu 2001

EXiacuteJERIENCIAS EXITOSAS 67

4 Anaacutelisis situacional informacioacuten y compromisos por servicio para la elahoracioacuten

del plan operativo 2ltXgt2

5 Planes operativos de 45 unidades orgaacutenicas del Hospital ) en procesamiento

acuerdos de gestioacuten con las mismas

6 Propuesta de acuerdo de gestioacuten HNAL-MINSA

7 Nuevo modelo de gestioacuten para el HNAL (actualmente disentildeaacutendose)

Los beneficios de la planificacioacuten participativa seguacuten se viene realizandiexcl 1 s()n muacuteltiples y en

varios niveles enseguida se mencionan los principales

(Jestioacuten directiva del hospital transparente democraacutetica orientado a la

participacioacuten plena

Con~truccioacuten conjunta yo apropiacioacuten od plan estrateacutegico ocl plan operativo del

hospital por los trabajadores

bull lmpkmentacioacuten de un mecanismo de retroalimentacioacuten para Li cuntinuo dcsarrol Ir del plan estrateacutegico

Plan estrateacutegico corno marco real para los planes operatIacute ogt

bull Planes operativos como compromisos asumioos por 10- li~lbljaonrcs ele cadl

servicio y que cuentan con los criterios para el desarrollo de un sistema de peticiliacuten

y rendicioacuten oe cuentas bull MeclIlismo que exige tener al diacutea la informaCioacuten sobre la pmduLli(lI1 lwral y

sobre la productividad por servicio personal profesiacutepl1al L Il1hlL~[ructllla y 1 h

lllStl cOITespondiemcs Ampliacioacuten de la cobeltura de la dcmanoa actual ]11((Cl111 para uorir 1lt1

demanda potenciaL

isihilizacioacuten de las arcas criacuteticas del funcIacuteolldrnielllll J Ilmpital de Ih

lllceldades de il1estigacioacuten para el mejor cumplimientv Oc iexcl lli-loacuten 1LlaL

Es Importante alldar qUL los recursos empleados esencialmcnte hJll Sld ecur-os Ilumanch

(equipos de planificacioacuten por servicio equipo de sopolte a la planifiacuteGlcilIacuten Jada por la )ficilldgt

de ~stadiacutestiexclca de costos y de logiacutestica equipo de direccioacuten del pnKes uepcndicllle OL Lt Direccioacuten (iencral del hospital y equipo de facilitadores del proceso lk rlaniacuteficaci)n que ltumhil)

recursos humanos del hospital y un pequentildeo contingente de consultores CknH I~) Por l11) LS lJ lIL

los costos eSlncialrnente son los correspondientes al pago de las horasplrsonagt imcrtiod por k)~

participantes muy secundariamente los costos para la puesta en fUllcionamilntu de una oficllLl

de trabajo para el (quipo facilitador y para la organizacioacuten y desarrollo de tal bes metodoloacutegiclls

para doscientas personas

_Conclusiones

Lo hospitales del Peruacute dentro de ellos el HNAL se hayan procesando iacutemponantes diexclficultaoe~

derivadas una compleja situacioacuten que involucra sus diferentes aacutereas estwlluralcs y funcionae

que tienen claras repercusiones en la prestacioacuten de servicios de salud Encontrar las salidas

seguramente debe tomar un tiempo prolongado sin embargo ello solamellle seraacute posihle

mediante la formulacioacuten y el desarrollo de planes estrateacutegicos y operativo que respondan a las

necesidades de la poblacioacuten y a los lineamientos de poliacutetica del Ministerio de Salud

ler [NCUENTRO NAC iexclONAl DE HOSPITALES HAGA LA MODERNIZACION HOSPITAUmiddotRI MINSA 68

En el HNAL se ha realizado una experiencia de planificacioacuten estrateglCa y operativa cuyos resultados muestran que la palticipacioacuten es un elemento clave en la legitimidad de los planes formulados y que estaacute legitimidad es la que puede asegurar su cumplimiento El proceso de

planificacioacuten ha sido novedoso y de gran envergadura debido a la incorporacioacuten sumamente amplia de trabajadores de todos los niveles asiacute como novedoso resultado es que sobre la base de los planes operativ)s se han establecido acuerdos de gestioacuten internos que comprenden los

L~omproll1isos quc tanto las instancias directivas como las operativas asumen para cumplir con los planes operatIacuteo- anuales Creemos que es una experiencia que con las adaptaciones necesarias

puede St~r replicada en los diversos hospitales del Peruacute permitiendo lo que conceptuamos seriacutea

un paso rundamenlal que los planes no sean meros instrumentos formales sino hcnamientas para c)I1struir un futun deseiexcldo respecto a la salud de la poblacioacuten sobrl la cual tenemos responsabilidad

bull Lip c Liacutep T L lZltlnll L Guiacutea metodoloacutegica para la formulacioacuten de planes opemtivos iexclcn el HlAL Lima 2001 copias muacuteltiples

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Impacto de la incorporacioacuten de herramientas de mejora de la calidad en la reduccioacuten del tiempo de espera en la consulta ambulatoria del Hospital de Saposoa bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullmiddoti_~i

v t5 A MARTIN PfREZ A

Resumen

Entre iacuteos meses de enero a agosto del antildeo 2001 se realizo en el Hospital de Saposoa una experiencia participatiacuteva con todo el personal del establecimiento dirigida a reducir el tiempo de espera prolongado que constituye iacutea principal causa de insatisfaccioacuten del usuario tanto en este establecimiento como en la mayona de centros de salud y hospitales puacuteblicos Partiendo de una encuesta se anaiacuteizaron e identificaron los principales cuellos de botella o puntos criacuteticos de demora en la atencioacuten mediante herramientas de mejora de la calidad como el diagrama de flujo el diagrama de anaacutelisis de proceso la identificacioacuten de problemas lluvia de ideas y anaacutelisis causa-raiacutez Para los problemas identificados se plantearon alternativas de solucioacuten que se consolidaron en un Plan de Accioacuter A los 2 meses de la intervencioacuten se realizoacute una nueva encuesta encontraacutendose una reduccioacuten del tiempo de espera de 90 a 48 minutos y del tiempo de atencioacuten de 123 a 71 minutos Resultoacute fundamental en la presente experiencia la participacioacuten activa de todo el personal del establecimiento

iexcltiNisect tsect at4shyEl anaacutelisis de la dmanda por los servicios de atencioacuten de la salud en el Peruacute muestra que el sistema de salud puacuteblica auacuten presenta serias deficiencias en la calidad de la atencioacuten y la facilidad

de llegada al establecimiento de salud principalmente de aquellos grupos en condiciones de pobreza extrema y en la zona de la sierra y selva rurales lugares donde Jos usuarios no ven satisrechas sus expectativas de curacioacuten

El tiempo de espera es el que transcune desde el momento en que el usuario llega al establecimiento de salud a solicitar atencioacuten y el momento inicial en que es atendido constituyeacutendose en uno de los aspectos de la demanda atendida en los establecimientos de salud maacutes impoltantes La existencia de largos tiempos de espera es un problema comuacuten en hospitales y centros de salud urbanos No

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soacutelo es una de las principales razones por las cuales el paciente queda insatisfecho con la calidad de los servicios de salud sino que a menudo se relaciona con contactos COftos corre meacutedico y paciente y estos pueden a su vez reducir seriamente la calidad teacutecnica de la atencioacuten

bull Medir los tiempos de espera en la consulta ambulatoria en el Hospital de Saposoa bull Identificar los factores para no ser atendido en la consulta ambulatoria tras un

tiempo de espera razonable bull Anal izar las posibles causas de los factores identificados para sufrir un tiempo de

espera prolongado bull Establecer e implementar acciones tendientes a reducir los tiempos de espera

mediante herramientas de mejora de la calidad con la palticipacioacuten del equipo de salud del Hospital de Saposoa

bull Evaluar los resultados de la intervencioacuten tendiente a reducir los tiempos de espera en la consulta ambulatoria

bull Encuesta pre-intervencioacuten para la medicioacuten de los tiempos de espera y de atencioacuten bull Presentacioacuten al conjunto de personal del Hospital de los resultados de la encuesta

y presentacioacuten del diagrama de flujo y del diagrama de anaacutelisis de proceso de la atencioacuten ambulatoria

bull Identificacioacuten de los principales cuellos de botella o puntos criacuteticos de demora en la atencioacuten como problemas

bull Conformacioacuten de grupos para el anaacutelisis de cada problema identificado mediante lluvia de ideas y anaacutelisis causa-raiacutez

bull Presentacioacuten de las principales causas-raiacuteces identificadas por los grupos Disentildeo de alternativas de solucioacuten

bull Adopcioacuten del nuevo diagrama de f1ujo bull Implementacioacuten de las alternativas de solucioacuten como medidas de intervencioacuten a

traveacutes de un plan de accioacuten bull Encuesta post-intervencioacuten a los 2 meses bull Evaluacioacuten del impacto de la intervencioacuten en la reduccioacuten del tiempo de espera

En la Graacutefica Ndeg 1 se muestra comparativamente la mejora obtenida con el proceso que realizamos tanto el tiempo de permanencia dentro del establecimiento como el tiempo de espera disminuyeron significativamente En la Graacutefica Ndeg 2 se puede apreciar que en todos los servicios se redujo el tiempo de espera aunque fue claramente maacutes significativo en la atencioacuten del Seguro escolar obligatorio Finalmente en la Graacutefica Ndeg 3 observamos la reduccioacuten en el tiempo de espera respecto a varios servicios de atencioacuten ambulatoria que brinda el hospital La disminucioacuten fue mayor para la consulta meacutedica y la consulta en el programa de planificacioacuten familia

74 er JuE NTC ~AC NL Dl HOSPIT [LES HACIA LA MODERNIiquestAClmj HCP t MINSA

Conclusiones

Las mejoras obtenidas para los usuarios del Hospital de Saposoa mediante la reduccioacuten del tiempo de espera y del tiempo de permanencia en el servicio de consulta exlcma del hospital han sido significativas Ello ha sido fruto de la participacioacuten activa de todo liexcl personal y el uso adecuado de las helTamientas para el mejoramiento continuo de la calidad de atencioacuten

bull MINISTERIO DE SALUD Anaacutelisis de la demanda por servicios de salud 1997 (1 )52-~ bull Torres W Manuel Manual de anaacutelisis y uso de informacioacuten general en salud Grupo

Quipus 1996 (1)45-51 bull MINISTERIO DE SALUD - PROYECTO 2000 Calidad del servicio de salud desde la

percepcioacuten de la usuaria 2000 (1 )22-23 bull UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA Control y mejora de la calidad

gestioacuten estrateacutegica en los servicios sanitarios Maestriacutea en salud puacuteblica 1999 (1 )247 -50

ler EJCUENTf10 NACJNAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITf~LVl - MINSA 76

Programa de control y prevencioacuten de infecciones intrahospitalarias en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten bullbullbullbullbullbullbullIIIilIilIIbullbullIIIIlIIIlIIIllIIll~ww~fu~~~~~~rmiddotmiddot

DR Jl CiilTiNA H MIRJAM CRJBllL~RO R EDD) Luz JUfREZ S iexcl )Uif(l( ALAYiexcl l y

MiH [J YH CH

HO~Pi1 iexclJE CIDES CARRJOacuteN - CALLAO

Resumen

El trabajo se realizo en el HNDAC donde se brinda atencioacuten de alta complejidad (subespecialidades UCI Adultos y Neonatal Unidad Quemados etc) En 1999 con 465 camas 13210 egresos y una prevalencia de Infecciones Intrahospitalarias (IIH) de 158 en Febrero 1999 El objetivo del trabajo fue reducir los casos de lH Se realizoacute un estudio de prevalencia puntual para determinar las tasas de IH y aacutereas de alto riesgo y establecer los factores de riesgo relacionados a las praacutecticas de atencioacuten (Ej sonda urinaria etc) Se establecioacute un programa de Intervencioacuten a traveacutes de un comiteacute especialmente conformado con tal fin y que consistioacute en 1) capacitacioacuten en servicio del personal de salud sobre uso de precauciones estaacutendares (lavado de manos y uso de barreras) y praacutecticas de atencioacuten correctas 2) vigilancia activa y selectiva de IH 3) desarrollo de un Manual de Prevencioacuten y Control de IH 4) uso de evidencias cientiacuteficas para prevencioacuten y control de lH Para garantizar el uso de precauciones estaacutendares se a) reformularon los gastos hospitalarios en materiales de limpieza desinfeccioacuten etc b) inversioacuten progresiva en jaboacuten y papel toalla c) erradicacioacuten del re-uso de guantes descartables d) racionalizacioacuten de desinfeccioacuten y esterilizacioacuten e) eliminacioacuten de paradigmas empiacutericos (cultivo ambientales etc) La ejecucioacuten del programa redujo la prevalencia de IH de 158 a 98 para entre febrero de 1999 y setiembre de 2001 lo cual significoacute reducciones progresivas de 443 en 19992215 en el 2000 y 3797 para el 2001 en relacioacuten con Febrero de 1999 La vigilancia activa selectiva en la UCI reporto una disminucioacuten de 50 en relacioacuten a enero de 1999 Los riesgos de IH por manipulacioacuten de viacuteas aeacutereas y praacutecticas de atencioacuten del paciente en coma tambieacuten fueron controladas Se han alcanzado niveles aproximados a los estaacutendares internacionales de prevalencia de IIH (7) se redujeron los gastos de hospitalizacioacuten soacutelo en costos de diacutea-cama se ahorroacute en el periodo reportado SI 149500000 sin contar el ahorro en antimicrobianos exaacutemenes auxiliares reintervenciones y problemas legales La inversioacuten econoacutemica fue menos del 10 de lo ahorrado por estancia adicional

77

Planificacioacuten participativa en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza de Lima bullbullbullbullbullbullbullbullIlII11I1I11IiIllllIlIlIlIlIlIll~~7s1mHj ~ip~t~~i

MAX CARLlENAS ROBERTO LOacutePEZ OlGA CASTANtildeEDA LARISSA CASANOVA -iexclUMBERTO SOUS

TANIA LIP LUIS LOZANO y CEacuteSAR lip

HOSPIT+l ~jACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

Resumen

Con el objetivo central de construir las bases cientiacutefico-teacutecnicas poliacuteticas y de gestioacuten financiera para que el Hospital Nacional Arzobispo Loayza (HNAU tenga un accionar proactivo en un marco estrateacutegico se ha desarrollado un proceso de planificacioacuten participativa que ha involucrado a equipos de todos los servicios departamentos y otras unidades del hospital El fruto de este proceso es un nuevo modelo de gestioacuten hospitalaria cuyo disentildeo se estaacute finalizando actualmente para instituciones de la envergadura del Loayza que puede describirse como conglomerado flexible y que una de sus caracteristicas estructurales es la coexistencia de diferente unidades estrateacutegicas bajo una misma matriz administrativa Metodoloacutegicamente se han desarrollado varios momentos de planificacioacuten a) fortalecer la capacidad del personal para planificar b) generar informacioacuten necesaria para la planificacioacuten c) formulacioacuten del Plan Estrateacutegico 2001-2006 Y d) formulacioacuten de los planes operativos 2002 Los resultados hasta el momento son a) 300 personas capacitadas en planificacioacuten bajo la modalidad de capacitacioacuten en servicio b) estudios para la planificacioacuten Anaacutelisis econoacutemico presupuestal Estudio de mercado Determinacioacuten de los costos hospitalarios Anaacutelisis de procesos y Satisfaccioacuten del usuario c) Plan Estrateacutegico 2001-2006 Y Determinacioacuten de Indicadores hospitalarios d) Planes operativos de 45 unidades (serviciosdepartamentos) y e) Acuerdos internos de gestioacuten (en proceso

Antecedentes

A parll del impubuuml prmenicnte de diversas fuentes entre ellas las actividades de capacitacioacuten organiJados por el Minislerio de Salud especialmente mediante el curso (iestioacuten en Redes de Establecill1iento~ de Salud llevado a cabo entre 1997 y 1998 los hospitales peruanos iniciaron el Ifabaj() de elaborar ugt planes estrateacutegicos Estos eran formulados por los asiacute denominados equipos de gestioacuten hospltatria que en el mejor de los casos era una pequentildea instancia funcional que accionaba ocasimalmentl A partir de marzo del 2()(Xl debido a una norrna del Ministerio de Economiacutea y Finanas lodos los hospitales fonTIularon (o debiacutean formular) sus planes estrateacutegicos instrumento que ~l hahiacutea conveltido en ohligatorio para toda entidad ruacutehlica ejecutora de

65

presupuesto En ese contexto el HNAL ha contado con variacuteas planes estrateacutegicos que pasoacute de obedecer en mayor medida a requerimientos formales al uso de una metodologiacutea para huscar un futuro deseado

Los hospitales y otros establecimientos del Ministerio de Salud generalmente siguen una loacutegica de funcionamiento de programacioacuten y de formulacioacuten presupuestal que suele denominarse histoacuteiexclico y que hien podriacuteamos describir como 10 mismo que el antildeo anterior maacutes 20(if Esta loacutegica que se transfiere tambieacuten a la programacioacuten de actividades en los servicios tiene al menos tres importantes consecuencias que delinean una problemaacutetica configurada por otros tres elementos centrales El primero y el maacutes importante es que la actitud de personal de los hospitales se centra al interior del mismo es notorio el desconocimiento o la desinformacioacuten sohre el aacutembito de responsabilidad ya sea de cuaacutel es dicho aacutembito o cuaacutel es el perfil epidemioloacutegico en el mismo De alliacute que la estructuracioacuten de los servicios se realicen a partir de la demanda expresada en el mejor de los casos o de la oferta pero no sobre la base de las necesidades de la poblacioacuten Por lo tanto lo que rige el accionar de un hospital es el mercado de la atencioacuten de salud sin componente alguno que lo convierta en instrumento de la buacutesqueda de equidad en salud iquestcoacutemo hacer que los hospitales puacuteblicos participen en la concrecioacuten de las poliacuteticas de equidad en salud es un punto a resolver Es una pregunta que debe ser planteada y debatida ampliamente

El segundo elernenlO los hospitales funcionan bajo la foacutermula de programa por presupuesto presupuesto que no es tal sino que realmente es una asignacioacuten de recursos desde e Tesoro Puacuteblico que debiera servir para llevar adelante las diversas actividades hospitalarias La insuficiencia de los recursos asignados en la uacuteltima deacutecada ha devenido en un impulso de buacutesqueda de complementacioacuten mediante el mecanismo denominado Recursos directamente recaudados o ingresos propios que han llegado a ser cerca al 40 en el HNAL La suma de la asignacioacuten del Tesoro Puacuteblico y lo obtenido por ingresos propios resulta auacuten insuficiente En este sentido iquestcoacutemo fmanciar adecuadamente las actividades de un hospital es otra pregunta central

El tercer elemento que configura la problemaacutetica que nos ocupa estaacute dado por el desconocimiento de cuaacutel es el presupuesto que requiere un hospital Esto es iquestcuaacutel es el presupuesto por programa) Aquiacute el referente base de la fonnulacioacuten presupuestal (con las limitaciones mencionadas) es el antildeo calendario siguiente Este elemento tiene la evidente consecuencia del cOltoplacismo en la gestioacuten hospitalaria iquestcoacutemo modificar el accionar reactivo que caracteriza a los hospitales e instalar en su lugar una posicioacuten proactiva resulta otra pregunta pertinente y esencial

Frente a la problemaacutetica brevemente formulada en las liacuteneas anteriores b~jo la hipoacutetesis de que la planificacioacuten estrateacutegica participativa puede proveemos de respuestas o elementos centrales de las mismas en el HNAL se viene llevando a cabo un proceso de planificacioacuten con una metodologiacutea que promueve la participacioacuten de los diversos grupos de intereacutes cuyas caracteriacutesticas presentamos enseguida

Objetivos

Construir las bases cientiacutefico-teacutecnicas poliacuteticas y de gestioacuten financiera para que el Hospital Nacional Arzobispo Loayza tenga un accionar proactivo en un marco estrateacutegico

iexcler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITALARIA MINSA 66

El primer componente metodoloacutegico de la experiencia fue cambiar el enfoque de planificacioacuten hacieacutendola a) pasar de dominio de expertos a saber accesible a los diversos grupos de intereacutes del hospital b) de ser un paso formal para cumplir con la nonna a ser un mecanismo de construccioacuten de un futuro deseado y c) de ser soacutelo un continente vaciacuteo que tinalizaba en las estrategias disentildeadas a ser un plan completo que incluya los elementos taacutecticos y operativos

El segundo componente metodoloacutegico fue generar infonnacioacuten necesaria para la planiticacioacuten Se realizoacute con apoyo del MINSA y de OPS los siguientes estudios a) Anaacutelisis econoacutemico presupuestal b) Estudio de mercado c) Anaacutelisis de procesos y d) Satisfaccioacuten del usualio l A esto se aunoacute la determinacioacuten de los costos de las actividades hospitalarias que ya se veniacutea realizando desde antildeos anteriores

El tercer momento fue formular el Plan Estrateacutegico 2001-2006 que incluyoacute Jos componentes misioacuten visioacuten anaacutelisis de factores externos e internos objetivos estrateacutegicos taacutecticas Junto con eacuteste en trabajo conjunto con la OGE-MINSA se disentildearon los indicadores para la evaluacioacuten 1

El cumto momento se fOlmularon los planes operativos para el 2002 de cada serV1Cl0 o depmtamento que daraacuten origen a sendos acuerdos internos de gestioacuten entre dichas unidades y la direccioacuten del hospital

El quinto momento conesponderiacutea a la consolidacioacuten de los planes operativos en el plan operativo 2002 del HNAL y su utilizacioacuten como base para un acuerdo de gestioacuten con el MINSA El proceso en conjunto hasta la ctapa cuarta que se ha finalizado se llevoacute adelante en el lapso comprendido entre mayo y diciembre de 2001

I 4imtffi(middott-Al momento se cuenta con los siguientes resultados que describirnos muy resumidamente

1 Una guiacutea metodoloacutegica para la elaboracioacuten de planes operativos de los servicios que tengan como marco el plan estrateacutegico del hospital 3bull

Cuatro estudios a) Anaacutelisis econoacutemico presupuestaL b) Estudio de mercado c) Anaacutelisis de procesos y d) Satisfaccioacuten del usuario y la puesta al diacutea de la informacioacuten estadiacutestica de atenciones hospitalarias y de costos por atencioacuten y por servicio hospitalarios

3 Plan Estrateacutegico 2001-2006 fonnulado yen utilizacioacuten como base para los planes operativos

Hospital Arzohispo Loaya OrglI1iacioacuten Panamericana de la Salud Desarrollo lnstllucional del Hospital Nacional Arzohispo LoaFa DiagnMico y Plan Estrateacutegico Lima agosto 2001 Puhlicado en disco compacto Hospilll Arzohispo Loayza Oficina General de Epidemiologiacutea del MJNSA Indicadorc Hospitalarios Lima 2001

~ Lip CC1r Lip Tania LOlano Luis Guiacutea metodoloacutegica para la formulacioacuten de planes operativo en el Hospital Nacional Arzobispo Loaya Linu 2001

EXiacuteJERIENCIAS EXITOSAS 67

4 Anaacutelisis situacional informacioacuten y compromisos por servicio para la elahoracioacuten

del plan operativo 2ltXgt2

5 Planes operativos de 45 unidades orgaacutenicas del Hospital ) en procesamiento

acuerdos de gestioacuten con las mismas

6 Propuesta de acuerdo de gestioacuten HNAL-MINSA

7 Nuevo modelo de gestioacuten para el HNAL (actualmente disentildeaacutendose)

Los beneficios de la planificacioacuten participativa seguacuten se viene realizandiexcl 1 s()n muacuteltiples y en

varios niveles enseguida se mencionan los principales

(Jestioacuten directiva del hospital transparente democraacutetica orientado a la

participacioacuten plena

Con~truccioacuten conjunta yo apropiacioacuten od plan estrateacutegico ocl plan operativo del

hospital por los trabajadores

bull lmpkmentacioacuten de un mecanismo de retroalimentacioacuten para Li cuntinuo dcsarrol Ir del plan estrateacutegico

Plan estrateacutegico corno marco real para los planes operatIacute ogt

bull Planes operativos como compromisos asumioos por 10- li~lbljaonrcs ele cadl

servicio y que cuentan con los criterios para el desarrollo de un sistema de peticiliacuten

y rendicioacuten oe cuentas bull MeclIlismo que exige tener al diacutea la informaCioacuten sobre la pmduLli(lI1 lwral y

sobre la productividad por servicio personal profesiacutepl1al L Il1hlL~[ructllla y 1 h

lllStl cOITespondiemcs Ampliacioacuten de la cobeltura de la dcmanoa actual ]11((Cl111 para uorir 1lt1

demanda potenciaL

isihilizacioacuten de las arcas criacuteticas del funcIacuteolldrnielllll J Ilmpital de Ih

lllceldades de il1estigacioacuten para el mejor cumplimientv Oc iexcl lli-loacuten 1LlaL

Es Importante alldar qUL los recursos empleados esencialmcnte hJll Sld ecur-os Ilumanch

(equipos de planificacioacuten por servicio equipo de sopolte a la planifiacuteGlcilIacuten Jada por la )ficilldgt

de ~stadiacutestiexclca de costos y de logiacutestica equipo de direccioacuten del pnKes uepcndicllle OL Lt Direccioacuten (iencral del hospital y equipo de facilitadores del proceso lk rlaniacuteficaci)n que ltumhil)

recursos humanos del hospital y un pequentildeo contingente de consultores CknH I~) Por l11) LS lJ lIL

los costos eSlncialrnente son los correspondientes al pago de las horasplrsonagt imcrtiod por k)~

participantes muy secundariamente los costos para la puesta en fUllcionamilntu de una oficllLl

de trabajo para el (quipo facilitador y para la organizacioacuten y desarrollo de tal bes metodoloacutegiclls

para doscientas personas

_Conclusiones

Lo hospitales del Peruacute dentro de ellos el HNAL se hayan procesando iacutemponantes diexclficultaoe~

derivadas una compleja situacioacuten que involucra sus diferentes aacutereas estwlluralcs y funcionae

que tienen claras repercusiones en la prestacioacuten de servicios de salud Encontrar las salidas

seguramente debe tomar un tiempo prolongado sin embargo ello solamellle seraacute posihle

mediante la formulacioacuten y el desarrollo de planes estrateacutegicos y operativo que respondan a las

necesidades de la poblacioacuten y a los lineamientos de poliacutetica del Ministerio de Salud

ler [NCUENTRO NAC iexclONAl DE HOSPITALES HAGA LA MODERNIZACION HOSPITAUmiddotRI MINSA 68

En el HNAL se ha realizado una experiencia de planificacioacuten estrateglCa y operativa cuyos resultados muestran que la palticipacioacuten es un elemento clave en la legitimidad de los planes formulados y que estaacute legitimidad es la que puede asegurar su cumplimiento El proceso de

planificacioacuten ha sido novedoso y de gran envergadura debido a la incorporacioacuten sumamente amplia de trabajadores de todos los niveles asiacute como novedoso resultado es que sobre la base de los planes operativ)s se han establecido acuerdos de gestioacuten internos que comprenden los

L~omproll1isos quc tanto las instancias directivas como las operativas asumen para cumplir con los planes operatIacuteo- anuales Creemos que es una experiencia que con las adaptaciones necesarias

puede St~r replicada en los diversos hospitales del Peruacute permitiendo lo que conceptuamos seriacutea

un paso rundamenlal que los planes no sean meros instrumentos formales sino hcnamientas para c)I1struir un futun deseiexcldo respecto a la salud de la poblacioacuten sobrl la cual tenemos responsabilidad

bull Lip c Liacutep T L lZltlnll L Guiacutea metodoloacutegica para la formulacioacuten de planes opemtivos iexclcn el HlAL Lima 2001 copias muacuteltiples

[ ERE tltf ISA) 69

Impacto de la incorporacioacuten de herramientas de mejora de la calidad en la reduccioacuten del tiempo de espera en la consulta ambulatoria del Hospital de Saposoa bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullmiddoti_~i

v t5 A MARTIN PfREZ A

Resumen

Entre iacuteos meses de enero a agosto del antildeo 2001 se realizo en el Hospital de Saposoa una experiencia participatiacuteva con todo el personal del establecimiento dirigida a reducir el tiempo de espera prolongado que constituye iacutea principal causa de insatisfaccioacuten del usuario tanto en este establecimiento como en la mayona de centros de salud y hospitales puacuteblicos Partiendo de una encuesta se anaiacuteizaron e identificaron los principales cuellos de botella o puntos criacuteticos de demora en la atencioacuten mediante herramientas de mejora de la calidad como el diagrama de flujo el diagrama de anaacutelisis de proceso la identificacioacuten de problemas lluvia de ideas y anaacutelisis causa-raiacutez Para los problemas identificados se plantearon alternativas de solucioacuten que se consolidaron en un Plan de Accioacuter A los 2 meses de la intervencioacuten se realizoacute una nueva encuesta encontraacutendose una reduccioacuten del tiempo de espera de 90 a 48 minutos y del tiempo de atencioacuten de 123 a 71 minutos Resultoacute fundamental en la presente experiencia la participacioacuten activa de todo el personal del establecimiento

iexcltiNisect tsect at4shyEl anaacutelisis de la dmanda por los servicios de atencioacuten de la salud en el Peruacute muestra que el sistema de salud puacuteblica auacuten presenta serias deficiencias en la calidad de la atencioacuten y la facilidad

de llegada al establecimiento de salud principalmente de aquellos grupos en condiciones de pobreza extrema y en la zona de la sierra y selva rurales lugares donde Jos usuarios no ven satisrechas sus expectativas de curacioacuten

El tiempo de espera es el que transcune desde el momento en que el usuario llega al establecimiento de salud a solicitar atencioacuten y el momento inicial en que es atendido constituyeacutendose en uno de los aspectos de la demanda atendida en los establecimientos de salud maacutes impoltantes La existencia de largos tiempos de espera es un problema comuacuten en hospitales y centros de salud urbanos No

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soacutelo es una de las principales razones por las cuales el paciente queda insatisfecho con la calidad de los servicios de salud sino que a menudo se relaciona con contactos COftos corre meacutedico y paciente y estos pueden a su vez reducir seriamente la calidad teacutecnica de la atencioacuten

bull Medir los tiempos de espera en la consulta ambulatoria en el Hospital de Saposoa bull Identificar los factores para no ser atendido en la consulta ambulatoria tras un

tiempo de espera razonable bull Anal izar las posibles causas de los factores identificados para sufrir un tiempo de

espera prolongado bull Establecer e implementar acciones tendientes a reducir los tiempos de espera

mediante herramientas de mejora de la calidad con la palticipacioacuten del equipo de salud del Hospital de Saposoa

bull Evaluar los resultados de la intervencioacuten tendiente a reducir los tiempos de espera en la consulta ambulatoria

bull Encuesta pre-intervencioacuten para la medicioacuten de los tiempos de espera y de atencioacuten bull Presentacioacuten al conjunto de personal del Hospital de los resultados de la encuesta

y presentacioacuten del diagrama de flujo y del diagrama de anaacutelisis de proceso de la atencioacuten ambulatoria

bull Identificacioacuten de los principales cuellos de botella o puntos criacuteticos de demora en la atencioacuten como problemas

bull Conformacioacuten de grupos para el anaacutelisis de cada problema identificado mediante lluvia de ideas y anaacutelisis causa-raiacutez

bull Presentacioacuten de las principales causas-raiacuteces identificadas por los grupos Disentildeo de alternativas de solucioacuten

bull Adopcioacuten del nuevo diagrama de f1ujo bull Implementacioacuten de las alternativas de solucioacuten como medidas de intervencioacuten a

traveacutes de un plan de accioacuten bull Encuesta post-intervencioacuten a los 2 meses bull Evaluacioacuten del impacto de la intervencioacuten en la reduccioacuten del tiempo de espera

En la Graacutefica Ndeg 1 se muestra comparativamente la mejora obtenida con el proceso que realizamos tanto el tiempo de permanencia dentro del establecimiento como el tiempo de espera disminuyeron significativamente En la Graacutefica Ndeg 2 se puede apreciar que en todos los servicios se redujo el tiempo de espera aunque fue claramente maacutes significativo en la atencioacuten del Seguro escolar obligatorio Finalmente en la Graacutefica Ndeg 3 observamos la reduccioacuten en el tiempo de espera respecto a varios servicios de atencioacuten ambulatoria que brinda el hospital La disminucioacuten fue mayor para la consulta meacutedica y la consulta en el programa de planificacioacuten familia

74 er JuE NTC ~AC NL Dl HOSPIT [LES HACIA LA MODERNIiquestAClmj HCP t MINSA

Conclusiones

Las mejoras obtenidas para los usuarios del Hospital de Saposoa mediante la reduccioacuten del tiempo de espera y del tiempo de permanencia en el servicio de consulta exlcma del hospital han sido significativas Ello ha sido fruto de la participacioacuten activa de todo liexcl personal y el uso adecuado de las helTamientas para el mejoramiento continuo de la calidad de atencioacuten

bull MINISTERIO DE SALUD Anaacutelisis de la demanda por servicios de salud 1997 (1 )52-~ bull Torres W Manuel Manual de anaacutelisis y uso de informacioacuten general en salud Grupo

Quipus 1996 (1)45-51 bull MINISTERIO DE SALUD - PROYECTO 2000 Calidad del servicio de salud desde la

percepcioacuten de la usuaria 2000 (1 )22-23 bull UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA Control y mejora de la calidad

gestioacuten estrateacutegica en los servicios sanitarios Maestriacutea en salud puacuteblica 1999 (1 )247 -50

ler EJCUENTf10 NACJNAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITf~LVl - MINSA 76

Programa de control y prevencioacuten de infecciones intrahospitalarias en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten bullbullbullbullbullbullbullIIIilIilIIbullbullIIIIlIIIlIIIllIIll~ww~fu~~~~~~rmiddotmiddot

DR Jl CiilTiNA H MIRJAM CRJBllL~RO R EDD) Luz JUfREZ S iexcl )Uif(l( ALAYiexcl l y

MiH [J YH CH

HO~Pi1 iexclJE CIDES CARRJOacuteN - CALLAO

Resumen

El trabajo se realizo en el HNDAC donde se brinda atencioacuten de alta complejidad (subespecialidades UCI Adultos y Neonatal Unidad Quemados etc) En 1999 con 465 camas 13210 egresos y una prevalencia de Infecciones Intrahospitalarias (IIH) de 158 en Febrero 1999 El objetivo del trabajo fue reducir los casos de lH Se realizoacute un estudio de prevalencia puntual para determinar las tasas de IH y aacutereas de alto riesgo y establecer los factores de riesgo relacionados a las praacutecticas de atencioacuten (Ej sonda urinaria etc) Se establecioacute un programa de Intervencioacuten a traveacutes de un comiteacute especialmente conformado con tal fin y que consistioacute en 1) capacitacioacuten en servicio del personal de salud sobre uso de precauciones estaacutendares (lavado de manos y uso de barreras) y praacutecticas de atencioacuten correctas 2) vigilancia activa y selectiva de IH 3) desarrollo de un Manual de Prevencioacuten y Control de IH 4) uso de evidencias cientiacuteficas para prevencioacuten y control de lH Para garantizar el uso de precauciones estaacutendares se a) reformularon los gastos hospitalarios en materiales de limpieza desinfeccioacuten etc b) inversioacuten progresiva en jaboacuten y papel toalla c) erradicacioacuten del re-uso de guantes descartables d) racionalizacioacuten de desinfeccioacuten y esterilizacioacuten e) eliminacioacuten de paradigmas empiacutericos (cultivo ambientales etc) La ejecucioacuten del programa redujo la prevalencia de IH de 158 a 98 para entre febrero de 1999 y setiembre de 2001 lo cual significoacute reducciones progresivas de 443 en 19992215 en el 2000 y 3797 para el 2001 en relacioacuten con Febrero de 1999 La vigilancia activa selectiva en la UCI reporto una disminucioacuten de 50 en relacioacuten a enero de 1999 Los riesgos de IH por manipulacioacuten de viacuteas aeacutereas y praacutecticas de atencioacuten del paciente en coma tambieacuten fueron controladas Se han alcanzado niveles aproximados a los estaacutendares internacionales de prevalencia de IIH (7) se redujeron los gastos de hospitalizacioacuten soacutelo en costos de diacutea-cama se ahorroacute en el periodo reportado SI 149500000 sin contar el ahorro en antimicrobianos exaacutemenes auxiliares reintervenciones y problemas legales La inversioacuten econoacutemica fue menos del 10 de lo ahorrado por estancia adicional

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presupuesto En ese contexto el HNAL ha contado con variacuteas planes estrateacutegicos que pasoacute de obedecer en mayor medida a requerimientos formales al uso de una metodologiacutea para huscar un futuro deseado

Los hospitales y otros establecimientos del Ministerio de Salud generalmente siguen una loacutegica de funcionamiento de programacioacuten y de formulacioacuten presupuestal que suele denominarse histoacuteiexclico y que hien podriacuteamos describir como 10 mismo que el antildeo anterior maacutes 20(if Esta loacutegica que se transfiere tambieacuten a la programacioacuten de actividades en los servicios tiene al menos tres importantes consecuencias que delinean una problemaacutetica configurada por otros tres elementos centrales El primero y el maacutes importante es que la actitud de personal de los hospitales se centra al interior del mismo es notorio el desconocimiento o la desinformacioacuten sohre el aacutembito de responsabilidad ya sea de cuaacutel es dicho aacutembito o cuaacutel es el perfil epidemioloacutegico en el mismo De alliacute que la estructuracioacuten de los servicios se realicen a partir de la demanda expresada en el mejor de los casos o de la oferta pero no sobre la base de las necesidades de la poblacioacuten Por lo tanto lo que rige el accionar de un hospital es el mercado de la atencioacuten de salud sin componente alguno que lo convierta en instrumento de la buacutesqueda de equidad en salud iquestcoacutemo hacer que los hospitales puacuteblicos participen en la concrecioacuten de las poliacuteticas de equidad en salud es un punto a resolver Es una pregunta que debe ser planteada y debatida ampliamente

El segundo elernenlO los hospitales funcionan bajo la foacutermula de programa por presupuesto presupuesto que no es tal sino que realmente es una asignacioacuten de recursos desde e Tesoro Puacuteblico que debiera servir para llevar adelante las diversas actividades hospitalarias La insuficiencia de los recursos asignados en la uacuteltima deacutecada ha devenido en un impulso de buacutesqueda de complementacioacuten mediante el mecanismo denominado Recursos directamente recaudados o ingresos propios que han llegado a ser cerca al 40 en el HNAL La suma de la asignacioacuten del Tesoro Puacuteblico y lo obtenido por ingresos propios resulta auacuten insuficiente En este sentido iquestcoacutemo fmanciar adecuadamente las actividades de un hospital es otra pregunta central

El tercer elemento que configura la problemaacutetica que nos ocupa estaacute dado por el desconocimiento de cuaacutel es el presupuesto que requiere un hospital Esto es iquestcuaacutel es el presupuesto por programa) Aquiacute el referente base de la fonnulacioacuten presupuestal (con las limitaciones mencionadas) es el antildeo calendario siguiente Este elemento tiene la evidente consecuencia del cOltoplacismo en la gestioacuten hospitalaria iquestcoacutemo modificar el accionar reactivo que caracteriza a los hospitales e instalar en su lugar una posicioacuten proactiva resulta otra pregunta pertinente y esencial

Frente a la problemaacutetica brevemente formulada en las liacuteneas anteriores b~jo la hipoacutetesis de que la planificacioacuten estrateacutegica participativa puede proveemos de respuestas o elementos centrales de las mismas en el HNAL se viene llevando a cabo un proceso de planificacioacuten con una metodologiacutea que promueve la participacioacuten de los diversos grupos de intereacutes cuyas caracteriacutesticas presentamos enseguida

Objetivos

Construir las bases cientiacutefico-teacutecnicas poliacuteticas y de gestioacuten financiera para que el Hospital Nacional Arzobispo Loayza tenga un accionar proactivo en un marco estrateacutegico

iexcler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITALARIA MINSA 66

El primer componente metodoloacutegico de la experiencia fue cambiar el enfoque de planificacioacuten hacieacutendola a) pasar de dominio de expertos a saber accesible a los diversos grupos de intereacutes del hospital b) de ser un paso formal para cumplir con la nonna a ser un mecanismo de construccioacuten de un futuro deseado y c) de ser soacutelo un continente vaciacuteo que tinalizaba en las estrategias disentildeadas a ser un plan completo que incluya los elementos taacutecticos y operativos

El segundo componente metodoloacutegico fue generar infonnacioacuten necesaria para la planiticacioacuten Se realizoacute con apoyo del MINSA y de OPS los siguientes estudios a) Anaacutelisis econoacutemico presupuestal b) Estudio de mercado c) Anaacutelisis de procesos y d) Satisfaccioacuten del usualio l A esto se aunoacute la determinacioacuten de los costos de las actividades hospitalarias que ya se veniacutea realizando desde antildeos anteriores

El tercer momento fue formular el Plan Estrateacutegico 2001-2006 que incluyoacute Jos componentes misioacuten visioacuten anaacutelisis de factores externos e internos objetivos estrateacutegicos taacutecticas Junto con eacuteste en trabajo conjunto con la OGE-MINSA se disentildearon los indicadores para la evaluacioacuten 1

El cumto momento se fOlmularon los planes operativos para el 2002 de cada serV1Cl0 o depmtamento que daraacuten origen a sendos acuerdos internos de gestioacuten entre dichas unidades y la direccioacuten del hospital

El quinto momento conesponderiacutea a la consolidacioacuten de los planes operativos en el plan operativo 2002 del HNAL y su utilizacioacuten como base para un acuerdo de gestioacuten con el MINSA El proceso en conjunto hasta la ctapa cuarta que se ha finalizado se llevoacute adelante en el lapso comprendido entre mayo y diciembre de 2001

I 4imtffi(middott-Al momento se cuenta con los siguientes resultados que describirnos muy resumidamente

1 Una guiacutea metodoloacutegica para la elaboracioacuten de planes operativos de los servicios que tengan como marco el plan estrateacutegico del hospital 3bull

Cuatro estudios a) Anaacutelisis econoacutemico presupuestaL b) Estudio de mercado c) Anaacutelisis de procesos y d) Satisfaccioacuten del usuario y la puesta al diacutea de la informacioacuten estadiacutestica de atenciones hospitalarias y de costos por atencioacuten y por servicio hospitalarios

3 Plan Estrateacutegico 2001-2006 fonnulado yen utilizacioacuten como base para los planes operativos

Hospital Arzohispo Loaya OrglI1iacioacuten Panamericana de la Salud Desarrollo lnstllucional del Hospital Nacional Arzohispo LoaFa DiagnMico y Plan Estrateacutegico Lima agosto 2001 Puhlicado en disco compacto Hospilll Arzohispo Loayza Oficina General de Epidemiologiacutea del MJNSA Indicadorc Hospitalarios Lima 2001

~ Lip CC1r Lip Tania LOlano Luis Guiacutea metodoloacutegica para la formulacioacuten de planes operativo en el Hospital Nacional Arzobispo Loaya Linu 2001

EXiacuteJERIENCIAS EXITOSAS 67

4 Anaacutelisis situacional informacioacuten y compromisos por servicio para la elahoracioacuten

del plan operativo 2ltXgt2

5 Planes operativos de 45 unidades orgaacutenicas del Hospital ) en procesamiento

acuerdos de gestioacuten con las mismas

6 Propuesta de acuerdo de gestioacuten HNAL-MINSA

7 Nuevo modelo de gestioacuten para el HNAL (actualmente disentildeaacutendose)

Los beneficios de la planificacioacuten participativa seguacuten se viene realizandiexcl 1 s()n muacuteltiples y en

varios niveles enseguida se mencionan los principales

(Jestioacuten directiva del hospital transparente democraacutetica orientado a la

participacioacuten plena

Con~truccioacuten conjunta yo apropiacioacuten od plan estrateacutegico ocl plan operativo del

hospital por los trabajadores

bull lmpkmentacioacuten de un mecanismo de retroalimentacioacuten para Li cuntinuo dcsarrol Ir del plan estrateacutegico

Plan estrateacutegico corno marco real para los planes operatIacute ogt

bull Planes operativos como compromisos asumioos por 10- li~lbljaonrcs ele cadl

servicio y que cuentan con los criterios para el desarrollo de un sistema de peticiliacuten

y rendicioacuten oe cuentas bull MeclIlismo que exige tener al diacutea la informaCioacuten sobre la pmduLli(lI1 lwral y

sobre la productividad por servicio personal profesiacutepl1al L Il1hlL~[ructllla y 1 h

lllStl cOITespondiemcs Ampliacioacuten de la cobeltura de la dcmanoa actual ]11((Cl111 para uorir 1lt1

demanda potenciaL

isihilizacioacuten de las arcas criacuteticas del funcIacuteolldrnielllll J Ilmpital de Ih

lllceldades de il1estigacioacuten para el mejor cumplimientv Oc iexcl lli-loacuten 1LlaL

Es Importante alldar qUL los recursos empleados esencialmcnte hJll Sld ecur-os Ilumanch

(equipos de planificacioacuten por servicio equipo de sopolte a la planifiacuteGlcilIacuten Jada por la )ficilldgt

de ~stadiacutestiexclca de costos y de logiacutestica equipo de direccioacuten del pnKes uepcndicllle OL Lt Direccioacuten (iencral del hospital y equipo de facilitadores del proceso lk rlaniacuteficaci)n que ltumhil)

recursos humanos del hospital y un pequentildeo contingente de consultores CknH I~) Por l11) LS lJ lIL

los costos eSlncialrnente son los correspondientes al pago de las horasplrsonagt imcrtiod por k)~

participantes muy secundariamente los costos para la puesta en fUllcionamilntu de una oficllLl

de trabajo para el (quipo facilitador y para la organizacioacuten y desarrollo de tal bes metodoloacutegiclls

para doscientas personas

_Conclusiones

Lo hospitales del Peruacute dentro de ellos el HNAL se hayan procesando iacutemponantes diexclficultaoe~

derivadas una compleja situacioacuten que involucra sus diferentes aacutereas estwlluralcs y funcionae

que tienen claras repercusiones en la prestacioacuten de servicios de salud Encontrar las salidas

seguramente debe tomar un tiempo prolongado sin embargo ello solamellle seraacute posihle

mediante la formulacioacuten y el desarrollo de planes estrateacutegicos y operativo que respondan a las

necesidades de la poblacioacuten y a los lineamientos de poliacutetica del Ministerio de Salud

ler [NCUENTRO NAC iexclONAl DE HOSPITALES HAGA LA MODERNIZACION HOSPITAUmiddotRI MINSA 68

En el HNAL se ha realizado una experiencia de planificacioacuten estrateglCa y operativa cuyos resultados muestran que la palticipacioacuten es un elemento clave en la legitimidad de los planes formulados y que estaacute legitimidad es la que puede asegurar su cumplimiento El proceso de

planificacioacuten ha sido novedoso y de gran envergadura debido a la incorporacioacuten sumamente amplia de trabajadores de todos los niveles asiacute como novedoso resultado es que sobre la base de los planes operativ)s se han establecido acuerdos de gestioacuten internos que comprenden los

L~omproll1isos quc tanto las instancias directivas como las operativas asumen para cumplir con los planes operatIacuteo- anuales Creemos que es una experiencia que con las adaptaciones necesarias

puede St~r replicada en los diversos hospitales del Peruacute permitiendo lo que conceptuamos seriacutea

un paso rundamenlal que los planes no sean meros instrumentos formales sino hcnamientas para c)I1struir un futun deseiexcldo respecto a la salud de la poblacioacuten sobrl la cual tenemos responsabilidad

bull Lip c Liacutep T L lZltlnll L Guiacutea metodoloacutegica para la formulacioacuten de planes opemtivos iexclcn el HlAL Lima 2001 copias muacuteltiples

[ ERE tltf ISA) 69

Impacto de la incorporacioacuten de herramientas de mejora de la calidad en la reduccioacuten del tiempo de espera en la consulta ambulatoria del Hospital de Saposoa bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullmiddoti_~i

v t5 A MARTIN PfREZ A

Resumen

Entre iacuteos meses de enero a agosto del antildeo 2001 se realizo en el Hospital de Saposoa una experiencia participatiacuteva con todo el personal del establecimiento dirigida a reducir el tiempo de espera prolongado que constituye iacutea principal causa de insatisfaccioacuten del usuario tanto en este establecimiento como en la mayona de centros de salud y hospitales puacuteblicos Partiendo de una encuesta se anaiacuteizaron e identificaron los principales cuellos de botella o puntos criacuteticos de demora en la atencioacuten mediante herramientas de mejora de la calidad como el diagrama de flujo el diagrama de anaacutelisis de proceso la identificacioacuten de problemas lluvia de ideas y anaacutelisis causa-raiacutez Para los problemas identificados se plantearon alternativas de solucioacuten que se consolidaron en un Plan de Accioacuter A los 2 meses de la intervencioacuten se realizoacute una nueva encuesta encontraacutendose una reduccioacuten del tiempo de espera de 90 a 48 minutos y del tiempo de atencioacuten de 123 a 71 minutos Resultoacute fundamental en la presente experiencia la participacioacuten activa de todo el personal del establecimiento

iexcltiNisect tsect at4shyEl anaacutelisis de la dmanda por los servicios de atencioacuten de la salud en el Peruacute muestra que el sistema de salud puacuteblica auacuten presenta serias deficiencias en la calidad de la atencioacuten y la facilidad

de llegada al establecimiento de salud principalmente de aquellos grupos en condiciones de pobreza extrema y en la zona de la sierra y selva rurales lugares donde Jos usuarios no ven satisrechas sus expectativas de curacioacuten

El tiempo de espera es el que transcune desde el momento en que el usuario llega al establecimiento de salud a solicitar atencioacuten y el momento inicial en que es atendido constituyeacutendose en uno de los aspectos de la demanda atendida en los establecimientos de salud maacutes impoltantes La existencia de largos tiempos de espera es un problema comuacuten en hospitales y centros de salud urbanos No

73

soacutelo es una de las principales razones por las cuales el paciente queda insatisfecho con la calidad de los servicios de salud sino que a menudo se relaciona con contactos COftos corre meacutedico y paciente y estos pueden a su vez reducir seriamente la calidad teacutecnica de la atencioacuten

bull Medir los tiempos de espera en la consulta ambulatoria en el Hospital de Saposoa bull Identificar los factores para no ser atendido en la consulta ambulatoria tras un

tiempo de espera razonable bull Anal izar las posibles causas de los factores identificados para sufrir un tiempo de

espera prolongado bull Establecer e implementar acciones tendientes a reducir los tiempos de espera

mediante herramientas de mejora de la calidad con la palticipacioacuten del equipo de salud del Hospital de Saposoa

bull Evaluar los resultados de la intervencioacuten tendiente a reducir los tiempos de espera en la consulta ambulatoria

bull Encuesta pre-intervencioacuten para la medicioacuten de los tiempos de espera y de atencioacuten bull Presentacioacuten al conjunto de personal del Hospital de los resultados de la encuesta

y presentacioacuten del diagrama de flujo y del diagrama de anaacutelisis de proceso de la atencioacuten ambulatoria

bull Identificacioacuten de los principales cuellos de botella o puntos criacuteticos de demora en la atencioacuten como problemas

bull Conformacioacuten de grupos para el anaacutelisis de cada problema identificado mediante lluvia de ideas y anaacutelisis causa-raiacutez

bull Presentacioacuten de las principales causas-raiacuteces identificadas por los grupos Disentildeo de alternativas de solucioacuten

bull Adopcioacuten del nuevo diagrama de f1ujo bull Implementacioacuten de las alternativas de solucioacuten como medidas de intervencioacuten a

traveacutes de un plan de accioacuten bull Encuesta post-intervencioacuten a los 2 meses bull Evaluacioacuten del impacto de la intervencioacuten en la reduccioacuten del tiempo de espera

En la Graacutefica Ndeg 1 se muestra comparativamente la mejora obtenida con el proceso que realizamos tanto el tiempo de permanencia dentro del establecimiento como el tiempo de espera disminuyeron significativamente En la Graacutefica Ndeg 2 se puede apreciar que en todos los servicios se redujo el tiempo de espera aunque fue claramente maacutes significativo en la atencioacuten del Seguro escolar obligatorio Finalmente en la Graacutefica Ndeg 3 observamos la reduccioacuten en el tiempo de espera respecto a varios servicios de atencioacuten ambulatoria que brinda el hospital La disminucioacuten fue mayor para la consulta meacutedica y la consulta en el programa de planificacioacuten familia

74 er JuE NTC ~AC NL Dl HOSPIT [LES HACIA LA MODERNIiquestAClmj HCP t MINSA

Conclusiones

Las mejoras obtenidas para los usuarios del Hospital de Saposoa mediante la reduccioacuten del tiempo de espera y del tiempo de permanencia en el servicio de consulta exlcma del hospital han sido significativas Ello ha sido fruto de la participacioacuten activa de todo liexcl personal y el uso adecuado de las helTamientas para el mejoramiento continuo de la calidad de atencioacuten

bull MINISTERIO DE SALUD Anaacutelisis de la demanda por servicios de salud 1997 (1 )52-~ bull Torres W Manuel Manual de anaacutelisis y uso de informacioacuten general en salud Grupo

Quipus 1996 (1)45-51 bull MINISTERIO DE SALUD - PROYECTO 2000 Calidad del servicio de salud desde la

percepcioacuten de la usuaria 2000 (1 )22-23 bull UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA Control y mejora de la calidad

gestioacuten estrateacutegica en los servicios sanitarios Maestriacutea en salud puacuteblica 1999 (1 )247 -50

ler EJCUENTf10 NACJNAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITf~LVl - MINSA 76

Programa de control y prevencioacuten de infecciones intrahospitalarias en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten bullbullbullbullbullbullbullIIIilIilIIbullbullIIIIlIIIlIIIllIIll~ww~fu~~~~~~rmiddotmiddot

DR Jl CiilTiNA H MIRJAM CRJBllL~RO R EDD) Luz JUfREZ S iexcl )Uif(l( ALAYiexcl l y

MiH [J YH CH

HO~Pi1 iexclJE CIDES CARRJOacuteN - CALLAO

Resumen

El trabajo se realizo en el HNDAC donde se brinda atencioacuten de alta complejidad (subespecialidades UCI Adultos y Neonatal Unidad Quemados etc) En 1999 con 465 camas 13210 egresos y una prevalencia de Infecciones Intrahospitalarias (IIH) de 158 en Febrero 1999 El objetivo del trabajo fue reducir los casos de lH Se realizoacute un estudio de prevalencia puntual para determinar las tasas de IH y aacutereas de alto riesgo y establecer los factores de riesgo relacionados a las praacutecticas de atencioacuten (Ej sonda urinaria etc) Se establecioacute un programa de Intervencioacuten a traveacutes de un comiteacute especialmente conformado con tal fin y que consistioacute en 1) capacitacioacuten en servicio del personal de salud sobre uso de precauciones estaacutendares (lavado de manos y uso de barreras) y praacutecticas de atencioacuten correctas 2) vigilancia activa y selectiva de IH 3) desarrollo de un Manual de Prevencioacuten y Control de IH 4) uso de evidencias cientiacuteficas para prevencioacuten y control de lH Para garantizar el uso de precauciones estaacutendares se a) reformularon los gastos hospitalarios en materiales de limpieza desinfeccioacuten etc b) inversioacuten progresiva en jaboacuten y papel toalla c) erradicacioacuten del re-uso de guantes descartables d) racionalizacioacuten de desinfeccioacuten y esterilizacioacuten e) eliminacioacuten de paradigmas empiacutericos (cultivo ambientales etc) La ejecucioacuten del programa redujo la prevalencia de IH de 158 a 98 para entre febrero de 1999 y setiembre de 2001 lo cual significoacute reducciones progresivas de 443 en 19992215 en el 2000 y 3797 para el 2001 en relacioacuten con Febrero de 1999 La vigilancia activa selectiva en la UCI reporto una disminucioacuten de 50 en relacioacuten a enero de 1999 Los riesgos de IH por manipulacioacuten de viacuteas aeacutereas y praacutecticas de atencioacuten del paciente en coma tambieacuten fueron controladas Se han alcanzado niveles aproximados a los estaacutendares internacionales de prevalencia de IIH (7) se redujeron los gastos de hospitalizacioacuten soacutelo en costos de diacutea-cama se ahorroacute en el periodo reportado SI 149500000 sin contar el ahorro en antimicrobianos exaacutemenes auxiliares reintervenciones y problemas legales La inversioacuten econoacutemica fue menos del 10 de lo ahorrado por estancia adicional

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El primer componente metodoloacutegico de la experiencia fue cambiar el enfoque de planificacioacuten hacieacutendola a) pasar de dominio de expertos a saber accesible a los diversos grupos de intereacutes del hospital b) de ser un paso formal para cumplir con la nonna a ser un mecanismo de construccioacuten de un futuro deseado y c) de ser soacutelo un continente vaciacuteo que tinalizaba en las estrategias disentildeadas a ser un plan completo que incluya los elementos taacutecticos y operativos

El segundo componente metodoloacutegico fue generar infonnacioacuten necesaria para la planiticacioacuten Se realizoacute con apoyo del MINSA y de OPS los siguientes estudios a) Anaacutelisis econoacutemico presupuestal b) Estudio de mercado c) Anaacutelisis de procesos y d) Satisfaccioacuten del usualio l A esto se aunoacute la determinacioacuten de los costos de las actividades hospitalarias que ya se veniacutea realizando desde antildeos anteriores

El tercer momento fue formular el Plan Estrateacutegico 2001-2006 que incluyoacute Jos componentes misioacuten visioacuten anaacutelisis de factores externos e internos objetivos estrateacutegicos taacutecticas Junto con eacuteste en trabajo conjunto con la OGE-MINSA se disentildearon los indicadores para la evaluacioacuten 1

El cumto momento se fOlmularon los planes operativos para el 2002 de cada serV1Cl0 o depmtamento que daraacuten origen a sendos acuerdos internos de gestioacuten entre dichas unidades y la direccioacuten del hospital

El quinto momento conesponderiacutea a la consolidacioacuten de los planes operativos en el plan operativo 2002 del HNAL y su utilizacioacuten como base para un acuerdo de gestioacuten con el MINSA El proceso en conjunto hasta la ctapa cuarta que se ha finalizado se llevoacute adelante en el lapso comprendido entre mayo y diciembre de 2001

I 4imtffi(middott-Al momento se cuenta con los siguientes resultados que describirnos muy resumidamente

1 Una guiacutea metodoloacutegica para la elaboracioacuten de planes operativos de los servicios que tengan como marco el plan estrateacutegico del hospital 3bull

Cuatro estudios a) Anaacutelisis econoacutemico presupuestaL b) Estudio de mercado c) Anaacutelisis de procesos y d) Satisfaccioacuten del usuario y la puesta al diacutea de la informacioacuten estadiacutestica de atenciones hospitalarias y de costos por atencioacuten y por servicio hospitalarios

3 Plan Estrateacutegico 2001-2006 fonnulado yen utilizacioacuten como base para los planes operativos

Hospital Arzohispo Loaya OrglI1iacioacuten Panamericana de la Salud Desarrollo lnstllucional del Hospital Nacional Arzohispo LoaFa DiagnMico y Plan Estrateacutegico Lima agosto 2001 Puhlicado en disco compacto Hospilll Arzohispo Loayza Oficina General de Epidemiologiacutea del MJNSA Indicadorc Hospitalarios Lima 2001

~ Lip CC1r Lip Tania LOlano Luis Guiacutea metodoloacutegica para la formulacioacuten de planes operativo en el Hospital Nacional Arzobispo Loaya Linu 2001

EXiacuteJERIENCIAS EXITOSAS 67

4 Anaacutelisis situacional informacioacuten y compromisos por servicio para la elahoracioacuten

del plan operativo 2ltXgt2

5 Planes operativos de 45 unidades orgaacutenicas del Hospital ) en procesamiento

acuerdos de gestioacuten con las mismas

6 Propuesta de acuerdo de gestioacuten HNAL-MINSA

7 Nuevo modelo de gestioacuten para el HNAL (actualmente disentildeaacutendose)

Los beneficios de la planificacioacuten participativa seguacuten se viene realizandiexcl 1 s()n muacuteltiples y en

varios niveles enseguida se mencionan los principales

(Jestioacuten directiva del hospital transparente democraacutetica orientado a la

participacioacuten plena

Con~truccioacuten conjunta yo apropiacioacuten od plan estrateacutegico ocl plan operativo del

hospital por los trabajadores

bull lmpkmentacioacuten de un mecanismo de retroalimentacioacuten para Li cuntinuo dcsarrol Ir del plan estrateacutegico

Plan estrateacutegico corno marco real para los planes operatIacute ogt

bull Planes operativos como compromisos asumioos por 10- li~lbljaonrcs ele cadl

servicio y que cuentan con los criterios para el desarrollo de un sistema de peticiliacuten

y rendicioacuten oe cuentas bull MeclIlismo que exige tener al diacutea la informaCioacuten sobre la pmduLli(lI1 lwral y

sobre la productividad por servicio personal profesiacutepl1al L Il1hlL~[ructllla y 1 h

lllStl cOITespondiemcs Ampliacioacuten de la cobeltura de la dcmanoa actual ]11((Cl111 para uorir 1lt1

demanda potenciaL

isihilizacioacuten de las arcas criacuteticas del funcIacuteolldrnielllll J Ilmpital de Ih

lllceldades de il1estigacioacuten para el mejor cumplimientv Oc iexcl lli-loacuten 1LlaL

Es Importante alldar qUL los recursos empleados esencialmcnte hJll Sld ecur-os Ilumanch

(equipos de planificacioacuten por servicio equipo de sopolte a la planifiacuteGlcilIacuten Jada por la )ficilldgt

de ~stadiacutestiexclca de costos y de logiacutestica equipo de direccioacuten del pnKes uepcndicllle OL Lt Direccioacuten (iencral del hospital y equipo de facilitadores del proceso lk rlaniacuteficaci)n que ltumhil)

recursos humanos del hospital y un pequentildeo contingente de consultores CknH I~) Por l11) LS lJ lIL

los costos eSlncialrnente son los correspondientes al pago de las horasplrsonagt imcrtiod por k)~

participantes muy secundariamente los costos para la puesta en fUllcionamilntu de una oficllLl

de trabajo para el (quipo facilitador y para la organizacioacuten y desarrollo de tal bes metodoloacutegiclls

para doscientas personas

_Conclusiones

Lo hospitales del Peruacute dentro de ellos el HNAL se hayan procesando iacutemponantes diexclficultaoe~

derivadas una compleja situacioacuten que involucra sus diferentes aacutereas estwlluralcs y funcionae

que tienen claras repercusiones en la prestacioacuten de servicios de salud Encontrar las salidas

seguramente debe tomar un tiempo prolongado sin embargo ello solamellle seraacute posihle

mediante la formulacioacuten y el desarrollo de planes estrateacutegicos y operativo que respondan a las

necesidades de la poblacioacuten y a los lineamientos de poliacutetica del Ministerio de Salud

ler [NCUENTRO NAC iexclONAl DE HOSPITALES HAGA LA MODERNIZACION HOSPITAUmiddotRI MINSA 68

En el HNAL se ha realizado una experiencia de planificacioacuten estrateglCa y operativa cuyos resultados muestran que la palticipacioacuten es un elemento clave en la legitimidad de los planes formulados y que estaacute legitimidad es la que puede asegurar su cumplimiento El proceso de

planificacioacuten ha sido novedoso y de gran envergadura debido a la incorporacioacuten sumamente amplia de trabajadores de todos los niveles asiacute como novedoso resultado es que sobre la base de los planes operativ)s se han establecido acuerdos de gestioacuten internos que comprenden los

L~omproll1isos quc tanto las instancias directivas como las operativas asumen para cumplir con los planes operatIacuteo- anuales Creemos que es una experiencia que con las adaptaciones necesarias

puede St~r replicada en los diversos hospitales del Peruacute permitiendo lo que conceptuamos seriacutea

un paso rundamenlal que los planes no sean meros instrumentos formales sino hcnamientas para c)I1struir un futun deseiexcldo respecto a la salud de la poblacioacuten sobrl la cual tenemos responsabilidad

bull Lip c Liacutep T L lZltlnll L Guiacutea metodoloacutegica para la formulacioacuten de planes opemtivos iexclcn el HlAL Lima 2001 copias muacuteltiples

[ ERE tltf ISA) 69

Impacto de la incorporacioacuten de herramientas de mejora de la calidad en la reduccioacuten del tiempo de espera en la consulta ambulatoria del Hospital de Saposoa bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullmiddoti_~i

v t5 A MARTIN PfREZ A

Resumen

Entre iacuteos meses de enero a agosto del antildeo 2001 se realizo en el Hospital de Saposoa una experiencia participatiacuteva con todo el personal del establecimiento dirigida a reducir el tiempo de espera prolongado que constituye iacutea principal causa de insatisfaccioacuten del usuario tanto en este establecimiento como en la mayona de centros de salud y hospitales puacuteblicos Partiendo de una encuesta se anaiacuteizaron e identificaron los principales cuellos de botella o puntos criacuteticos de demora en la atencioacuten mediante herramientas de mejora de la calidad como el diagrama de flujo el diagrama de anaacutelisis de proceso la identificacioacuten de problemas lluvia de ideas y anaacutelisis causa-raiacutez Para los problemas identificados se plantearon alternativas de solucioacuten que se consolidaron en un Plan de Accioacuter A los 2 meses de la intervencioacuten se realizoacute una nueva encuesta encontraacutendose una reduccioacuten del tiempo de espera de 90 a 48 minutos y del tiempo de atencioacuten de 123 a 71 minutos Resultoacute fundamental en la presente experiencia la participacioacuten activa de todo el personal del establecimiento

iexcltiNisect tsect at4shyEl anaacutelisis de la dmanda por los servicios de atencioacuten de la salud en el Peruacute muestra que el sistema de salud puacuteblica auacuten presenta serias deficiencias en la calidad de la atencioacuten y la facilidad

de llegada al establecimiento de salud principalmente de aquellos grupos en condiciones de pobreza extrema y en la zona de la sierra y selva rurales lugares donde Jos usuarios no ven satisrechas sus expectativas de curacioacuten

El tiempo de espera es el que transcune desde el momento en que el usuario llega al establecimiento de salud a solicitar atencioacuten y el momento inicial en que es atendido constituyeacutendose en uno de los aspectos de la demanda atendida en los establecimientos de salud maacutes impoltantes La existencia de largos tiempos de espera es un problema comuacuten en hospitales y centros de salud urbanos No

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soacutelo es una de las principales razones por las cuales el paciente queda insatisfecho con la calidad de los servicios de salud sino que a menudo se relaciona con contactos COftos corre meacutedico y paciente y estos pueden a su vez reducir seriamente la calidad teacutecnica de la atencioacuten

bull Medir los tiempos de espera en la consulta ambulatoria en el Hospital de Saposoa bull Identificar los factores para no ser atendido en la consulta ambulatoria tras un

tiempo de espera razonable bull Anal izar las posibles causas de los factores identificados para sufrir un tiempo de

espera prolongado bull Establecer e implementar acciones tendientes a reducir los tiempos de espera

mediante herramientas de mejora de la calidad con la palticipacioacuten del equipo de salud del Hospital de Saposoa

bull Evaluar los resultados de la intervencioacuten tendiente a reducir los tiempos de espera en la consulta ambulatoria

bull Encuesta pre-intervencioacuten para la medicioacuten de los tiempos de espera y de atencioacuten bull Presentacioacuten al conjunto de personal del Hospital de los resultados de la encuesta

y presentacioacuten del diagrama de flujo y del diagrama de anaacutelisis de proceso de la atencioacuten ambulatoria

bull Identificacioacuten de los principales cuellos de botella o puntos criacuteticos de demora en la atencioacuten como problemas

bull Conformacioacuten de grupos para el anaacutelisis de cada problema identificado mediante lluvia de ideas y anaacutelisis causa-raiacutez

bull Presentacioacuten de las principales causas-raiacuteces identificadas por los grupos Disentildeo de alternativas de solucioacuten

bull Adopcioacuten del nuevo diagrama de f1ujo bull Implementacioacuten de las alternativas de solucioacuten como medidas de intervencioacuten a

traveacutes de un plan de accioacuten bull Encuesta post-intervencioacuten a los 2 meses bull Evaluacioacuten del impacto de la intervencioacuten en la reduccioacuten del tiempo de espera

En la Graacutefica Ndeg 1 se muestra comparativamente la mejora obtenida con el proceso que realizamos tanto el tiempo de permanencia dentro del establecimiento como el tiempo de espera disminuyeron significativamente En la Graacutefica Ndeg 2 se puede apreciar que en todos los servicios se redujo el tiempo de espera aunque fue claramente maacutes significativo en la atencioacuten del Seguro escolar obligatorio Finalmente en la Graacutefica Ndeg 3 observamos la reduccioacuten en el tiempo de espera respecto a varios servicios de atencioacuten ambulatoria que brinda el hospital La disminucioacuten fue mayor para la consulta meacutedica y la consulta en el programa de planificacioacuten familia

74 er JuE NTC ~AC NL Dl HOSPIT [LES HACIA LA MODERNIiquestAClmj HCP t MINSA

Conclusiones

Las mejoras obtenidas para los usuarios del Hospital de Saposoa mediante la reduccioacuten del tiempo de espera y del tiempo de permanencia en el servicio de consulta exlcma del hospital han sido significativas Ello ha sido fruto de la participacioacuten activa de todo liexcl personal y el uso adecuado de las helTamientas para el mejoramiento continuo de la calidad de atencioacuten

bull MINISTERIO DE SALUD Anaacutelisis de la demanda por servicios de salud 1997 (1 )52-~ bull Torres W Manuel Manual de anaacutelisis y uso de informacioacuten general en salud Grupo

Quipus 1996 (1)45-51 bull MINISTERIO DE SALUD - PROYECTO 2000 Calidad del servicio de salud desde la

percepcioacuten de la usuaria 2000 (1 )22-23 bull UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA Control y mejora de la calidad

gestioacuten estrateacutegica en los servicios sanitarios Maestriacutea en salud puacuteblica 1999 (1 )247 -50

ler EJCUENTf10 NACJNAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITf~LVl - MINSA 76

Programa de control y prevencioacuten de infecciones intrahospitalarias en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten bullbullbullbullbullbullbullIIIilIilIIbullbullIIIIlIIIlIIIllIIll~ww~fu~~~~~~rmiddotmiddot

DR Jl CiilTiNA H MIRJAM CRJBllL~RO R EDD) Luz JUfREZ S iexcl )Uif(l( ALAYiexcl l y

MiH [J YH CH

HO~Pi1 iexclJE CIDES CARRJOacuteN - CALLAO

Resumen

El trabajo se realizo en el HNDAC donde se brinda atencioacuten de alta complejidad (subespecialidades UCI Adultos y Neonatal Unidad Quemados etc) En 1999 con 465 camas 13210 egresos y una prevalencia de Infecciones Intrahospitalarias (IIH) de 158 en Febrero 1999 El objetivo del trabajo fue reducir los casos de lH Se realizoacute un estudio de prevalencia puntual para determinar las tasas de IH y aacutereas de alto riesgo y establecer los factores de riesgo relacionados a las praacutecticas de atencioacuten (Ej sonda urinaria etc) Se establecioacute un programa de Intervencioacuten a traveacutes de un comiteacute especialmente conformado con tal fin y que consistioacute en 1) capacitacioacuten en servicio del personal de salud sobre uso de precauciones estaacutendares (lavado de manos y uso de barreras) y praacutecticas de atencioacuten correctas 2) vigilancia activa y selectiva de IH 3) desarrollo de un Manual de Prevencioacuten y Control de IH 4) uso de evidencias cientiacuteficas para prevencioacuten y control de lH Para garantizar el uso de precauciones estaacutendares se a) reformularon los gastos hospitalarios en materiales de limpieza desinfeccioacuten etc b) inversioacuten progresiva en jaboacuten y papel toalla c) erradicacioacuten del re-uso de guantes descartables d) racionalizacioacuten de desinfeccioacuten y esterilizacioacuten e) eliminacioacuten de paradigmas empiacutericos (cultivo ambientales etc) La ejecucioacuten del programa redujo la prevalencia de IH de 158 a 98 para entre febrero de 1999 y setiembre de 2001 lo cual significoacute reducciones progresivas de 443 en 19992215 en el 2000 y 3797 para el 2001 en relacioacuten con Febrero de 1999 La vigilancia activa selectiva en la UCI reporto una disminucioacuten de 50 en relacioacuten a enero de 1999 Los riesgos de IH por manipulacioacuten de viacuteas aeacutereas y praacutecticas de atencioacuten del paciente en coma tambieacuten fueron controladas Se han alcanzado niveles aproximados a los estaacutendares internacionales de prevalencia de IIH (7) se redujeron los gastos de hospitalizacioacuten soacutelo en costos de diacutea-cama se ahorroacute en el periodo reportado SI 149500000 sin contar el ahorro en antimicrobianos exaacutemenes auxiliares reintervenciones y problemas legales La inversioacuten econoacutemica fue menos del 10 de lo ahorrado por estancia adicional

77

4 Anaacutelisis situacional informacioacuten y compromisos por servicio para la elahoracioacuten

del plan operativo 2ltXgt2

5 Planes operativos de 45 unidades orgaacutenicas del Hospital ) en procesamiento

acuerdos de gestioacuten con las mismas

6 Propuesta de acuerdo de gestioacuten HNAL-MINSA

7 Nuevo modelo de gestioacuten para el HNAL (actualmente disentildeaacutendose)

Los beneficios de la planificacioacuten participativa seguacuten se viene realizandiexcl 1 s()n muacuteltiples y en

varios niveles enseguida se mencionan los principales

(Jestioacuten directiva del hospital transparente democraacutetica orientado a la

participacioacuten plena

Con~truccioacuten conjunta yo apropiacioacuten od plan estrateacutegico ocl plan operativo del

hospital por los trabajadores

bull lmpkmentacioacuten de un mecanismo de retroalimentacioacuten para Li cuntinuo dcsarrol Ir del plan estrateacutegico

Plan estrateacutegico corno marco real para los planes operatIacute ogt

bull Planes operativos como compromisos asumioos por 10- li~lbljaonrcs ele cadl

servicio y que cuentan con los criterios para el desarrollo de un sistema de peticiliacuten

y rendicioacuten oe cuentas bull MeclIlismo que exige tener al diacutea la informaCioacuten sobre la pmduLli(lI1 lwral y

sobre la productividad por servicio personal profesiacutepl1al L Il1hlL~[ructllla y 1 h

lllStl cOITespondiemcs Ampliacioacuten de la cobeltura de la dcmanoa actual ]11((Cl111 para uorir 1lt1

demanda potenciaL

isihilizacioacuten de las arcas criacuteticas del funcIacuteolldrnielllll J Ilmpital de Ih

lllceldades de il1estigacioacuten para el mejor cumplimientv Oc iexcl lli-loacuten 1LlaL

Es Importante alldar qUL los recursos empleados esencialmcnte hJll Sld ecur-os Ilumanch

(equipos de planificacioacuten por servicio equipo de sopolte a la planifiacuteGlcilIacuten Jada por la )ficilldgt

de ~stadiacutestiexclca de costos y de logiacutestica equipo de direccioacuten del pnKes uepcndicllle OL Lt Direccioacuten (iencral del hospital y equipo de facilitadores del proceso lk rlaniacuteficaci)n que ltumhil)

recursos humanos del hospital y un pequentildeo contingente de consultores CknH I~) Por l11) LS lJ lIL

los costos eSlncialrnente son los correspondientes al pago de las horasplrsonagt imcrtiod por k)~

participantes muy secundariamente los costos para la puesta en fUllcionamilntu de una oficllLl

de trabajo para el (quipo facilitador y para la organizacioacuten y desarrollo de tal bes metodoloacutegiclls

para doscientas personas

_Conclusiones

Lo hospitales del Peruacute dentro de ellos el HNAL se hayan procesando iacutemponantes diexclficultaoe~

derivadas una compleja situacioacuten que involucra sus diferentes aacutereas estwlluralcs y funcionae

que tienen claras repercusiones en la prestacioacuten de servicios de salud Encontrar las salidas

seguramente debe tomar un tiempo prolongado sin embargo ello solamellle seraacute posihle

mediante la formulacioacuten y el desarrollo de planes estrateacutegicos y operativo que respondan a las

necesidades de la poblacioacuten y a los lineamientos de poliacutetica del Ministerio de Salud

ler [NCUENTRO NAC iexclONAl DE HOSPITALES HAGA LA MODERNIZACION HOSPITAUmiddotRI MINSA 68

En el HNAL se ha realizado una experiencia de planificacioacuten estrateglCa y operativa cuyos resultados muestran que la palticipacioacuten es un elemento clave en la legitimidad de los planes formulados y que estaacute legitimidad es la que puede asegurar su cumplimiento El proceso de

planificacioacuten ha sido novedoso y de gran envergadura debido a la incorporacioacuten sumamente amplia de trabajadores de todos los niveles asiacute como novedoso resultado es que sobre la base de los planes operativ)s se han establecido acuerdos de gestioacuten internos que comprenden los

L~omproll1isos quc tanto las instancias directivas como las operativas asumen para cumplir con los planes operatIacuteo- anuales Creemos que es una experiencia que con las adaptaciones necesarias

puede St~r replicada en los diversos hospitales del Peruacute permitiendo lo que conceptuamos seriacutea

un paso rundamenlal que los planes no sean meros instrumentos formales sino hcnamientas para c)I1struir un futun deseiexcldo respecto a la salud de la poblacioacuten sobrl la cual tenemos responsabilidad

bull Lip c Liacutep T L lZltlnll L Guiacutea metodoloacutegica para la formulacioacuten de planes opemtivos iexclcn el HlAL Lima 2001 copias muacuteltiples

[ ERE tltf ISA) 69

Impacto de la incorporacioacuten de herramientas de mejora de la calidad en la reduccioacuten del tiempo de espera en la consulta ambulatoria del Hospital de Saposoa bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullmiddoti_~i

v t5 A MARTIN PfREZ A

Resumen

Entre iacuteos meses de enero a agosto del antildeo 2001 se realizo en el Hospital de Saposoa una experiencia participatiacuteva con todo el personal del establecimiento dirigida a reducir el tiempo de espera prolongado que constituye iacutea principal causa de insatisfaccioacuten del usuario tanto en este establecimiento como en la mayona de centros de salud y hospitales puacuteblicos Partiendo de una encuesta se anaiacuteizaron e identificaron los principales cuellos de botella o puntos criacuteticos de demora en la atencioacuten mediante herramientas de mejora de la calidad como el diagrama de flujo el diagrama de anaacutelisis de proceso la identificacioacuten de problemas lluvia de ideas y anaacutelisis causa-raiacutez Para los problemas identificados se plantearon alternativas de solucioacuten que se consolidaron en un Plan de Accioacuter A los 2 meses de la intervencioacuten se realizoacute una nueva encuesta encontraacutendose una reduccioacuten del tiempo de espera de 90 a 48 minutos y del tiempo de atencioacuten de 123 a 71 minutos Resultoacute fundamental en la presente experiencia la participacioacuten activa de todo el personal del establecimiento

iexcltiNisect tsect at4shyEl anaacutelisis de la dmanda por los servicios de atencioacuten de la salud en el Peruacute muestra que el sistema de salud puacuteblica auacuten presenta serias deficiencias en la calidad de la atencioacuten y la facilidad

de llegada al establecimiento de salud principalmente de aquellos grupos en condiciones de pobreza extrema y en la zona de la sierra y selva rurales lugares donde Jos usuarios no ven satisrechas sus expectativas de curacioacuten

El tiempo de espera es el que transcune desde el momento en que el usuario llega al establecimiento de salud a solicitar atencioacuten y el momento inicial en que es atendido constituyeacutendose en uno de los aspectos de la demanda atendida en los establecimientos de salud maacutes impoltantes La existencia de largos tiempos de espera es un problema comuacuten en hospitales y centros de salud urbanos No

73

soacutelo es una de las principales razones por las cuales el paciente queda insatisfecho con la calidad de los servicios de salud sino que a menudo se relaciona con contactos COftos corre meacutedico y paciente y estos pueden a su vez reducir seriamente la calidad teacutecnica de la atencioacuten

bull Medir los tiempos de espera en la consulta ambulatoria en el Hospital de Saposoa bull Identificar los factores para no ser atendido en la consulta ambulatoria tras un

tiempo de espera razonable bull Anal izar las posibles causas de los factores identificados para sufrir un tiempo de

espera prolongado bull Establecer e implementar acciones tendientes a reducir los tiempos de espera

mediante herramientas de mejora de la calidad con la palticipacioacuten del equipo de salud del Hospital de Saposoa

bull Evaluar los resultados de la intervencioacuten tendiente a reducir los tiempos de espera en la consulta ambulatoria

bull Encuesta pre-intervencioacuten para la medicioacuten de los tiempos de espera y de atencioacuten bull Presentacioacuten al conjunto de personal del Hospital de los resultados de la encuesta

y presentacioacuten del diagrama de flujo y del diagrama de anaacutelisis de proceso de la atencioacuten ambulatoria

bull Identificacioacuten de los principales cuellos de botella o puntos criacuteticos de demora en la atencioacuten como problemas

bull Conformacioacuten de grupos para el anaacutelisis de cada problema identificado mediante lluvia de ideas y anaacutelisis causa-raiacutez

bull Presentacioacuten de las principales causas-raiacuteces identificadas por los grupos Disentildeo de alternativas de solucioacuten

bull Adopcioacuten del nuevo diagrama de f1ujo bull Implementacioacuten de las alternativas de solucioacuten como medidas de intervencioacuten a

traveacutes de un plan de accioacuten bull Encuesta post-intervencioacuten a los 2 meses bull Evaluacioacuten del impacto de la intervencioacuten en la reduccioacuten del tiempo de espera

En la Graacutefica Ndeg 1 se muestra comparativamente la mejora obtenida con el proceso que realizamos tanto el tiempo de permanencia dentro del establecimiento como el tiempo de espera disminuyeron significativamente En la Graacutefica Ndeg 2 se puede apreciar que en todos los servicios se redujo el tiempo de espera aunque fue claramente maacutes significativo en la atencioacuten del Seguro escolar obligatorio Finalmente en la Graacutefica Ndeg 3 observamos la reduccioacuten en el tiempo de espera respecto a varios servicios de atencioacuten ambulatoria que brinda el hospital La disminucioacuten fue mayor para la consulta meacutedica y la consulta en el programa de planificacioacuten familia

74 er JuE NTC ~AC NL Dl HOSPIT [LES HACIA LA MODERNIiquestAClmj HCP t MINSA

Conclusiones

Las mejoras obtenidas para los usuarios del Hospital de Saposoa mediante la reduccioacuten del tiempo de espera y del tiempo de permanencia en el servicio de consulta exlcma del hospital han sido significativas Ello ha sido fruto de la participacioacuten activa de todo liexcl personal y el uso adecuado de las helTamientas para el mejoramiento continuo de la calidad de atencioacuten

bull MINISTERIO DE SALUD Anaacutelisis de la demanda por servicios de salud 1997 (1 )52-~ bull Torres W Manuel Manual de anaacutelisis y uso de informacioacuten general en salud Grupo

Quipus 1996 (1)45-51 bull MINISTERIO DE SALUD - PROYECTO 2000 Calidad del servicio de salud desde la

percepcioacuten de la usuaria 2000 (1 )22-23 bull UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA Control y mejora de la calidad

gestioacuten estrateacutegica en los servicios sanitarios Maestriacutea en salud puacuteblica 1999 (1 )247 -50

ler EJCUENTf10 NACJNAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITf~LVl - MINSA 76

Programa de control y prevencioacuten de infecciones intrahospitalarias en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten bullbullbullbullbullbullbullIIIilIilIIbullbullIIIIlIIIlIIIllIIll~ww~fu~~~~~~rmiddotmiddot

DR Jl CiilTiNA H MIRJAM CRJBllL~RO R EDD) Luz JUfREZ S iexcl )Uif(l( ALAYiexcl l y

MiH [J YH CH

HO~Pi1 iexclJE CIDES CARRJOacuteN - CALLAO

Resumen

El trabajo se realizo en el HNDAC donde se brinda atencioacuten de alta complejidad (subespecialidades UCI Adultos y Neonatal Unidad Quemados etc) En 1999 con 465 camas 13210 egresos y una prevalencia de Infecciones Intrahospitalarias (IIH) de 158 en Febrero 1999 El objetivo del trabajo fue reducir los casos de lH Se realizoacute un estudio de prevalencia puntual para determinar las tasas de IH y aacutereas de alto riesgo y establecer los factores de riesgo relacionados a las praacutecticas de atencioacuten (Ej sonda urinaria etc) Se establecioacute un programa de Intervencioacuten a traveacutes de un comiteacute especialmente conformado con tal fin y que consistioacute en 1) capacitacioacuten en servicio del personal de salud sobre uso de precauciones estaacutendares (lavado de manos y uso de barreras) y praacutecticas de atencioacuten correctas 2) vigilancia activa y selectiva de IH 3) desarrollo de un Manual de Prevencioacuten y Control de IH 4) uso de evidencias cientiacuteficas para prevencioacuten y control de lH Para garantizar el uso de precauciones estaacutendares se a) reformularon los gastos hospitalarios en materiales de limpieza desinfeccioacuten etc b) inversioacuten progresiva en jaboacuten y papel toalla c) erradicacioacuten del re-uso de guantes descartables d) racionalizacioacuten de desinfeccioacuten y esterilizacioacuten e) eliminacioacuten de paradigmas empiacutericos (cultivo ambientales etc) La ejecucioacuten del programa redujo la prevalencia de IH de 158 a 98 para entre febrero de 1999 y setiembre de 2001 lo cual significoacute reducciones progresivas de 443 en 19992215 en el 2000 y 3797 para el 2001 en relacioacuten con Febrero de 1999 La vigilancia activa selectiva en la UCI reporto una disminucioacuten de 50 en relacioacuten a enero de 1999 Los riesgos de IH por manipulacioacuten de viacuteas aeacutereas y praacutecticas de atencioacuten del paciente en coma tambieacuten fueron controladas Se han alcanzado niveles aproximados a los estaacutendares internacionales de prevalencia de IIH (7) se redujeron los gastos de hospitalizacioacuten soacutelo en costos de diacutea-cama se ahorroacute en el periodo reportado SI 149500000 sin contar el ahorro en antimicrobianos exaacutemenes auxiliares reintervenciones y problemas legales La inversioacuten econoacutemica fue menos del 10 de lo ahorrado por estancia adicional

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En el HNAL se ha realizado una experiencia de planificacioacuten estrateglCa y operativa cuyos resultados muestran que la palticipacioacuten es un elemento clave en la legitimidad de los planes formulados y que estaacute legitimidad es la que puede asegurar su cumplimiento El proceso de

planificacioacuten ha sido novedoso y de gran envergadura debido a la incorporacioacuten sumamente amplia de trabajadores de todos los niveles asiacute como novedoso resultado es que sobre la base de los planes operativ)s se han establecido acuerdos de gestioacuten internos que comprenden los

L~omproll1isos quc tanto las instancias directivas como las operativas asumen para cumplir con los planes operatIacuteo- anuales Creemos que es una experiencia que con las adaptaciones necesarias

puede St~r replicada en los diversos hospitales del Peruacute permitiendo lo que conceptuamos seriacutea

un paso rundamenlal que los planes no sean meros instrumentos formales sino hcnamientas para c)I1struir un futun deseiexcldo respecto a la salud de la poblacioacuten sobrl la cual tenemos responsabilidad

bull Lip c Liacutep T L lZltlnll L Guiacutea metodoloacutegica para la formulacioacuten de planes opemtivos iexclcn el HlAL Lima 2001 copias muacuteltiples

[ ERE tltf ISA) 69

Impacto de la incorporacioacuten de herramientas de mejora de la calidad en la reduccioacuten del tiempo de espera en la consulta ambulatoria del Hospital de Saposoa bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullmiddoti_~i

v t5 A MARTIN PfREZ A

Resumen

Entre iacuteos meses de enero a agosto del antildeo 2001 se realizo en el Hospital de Saposoa una experiencia participatiacuteva con todo el personal del establecimiento dirigida a reducir el tiempo de espera prolongado que constituye iacutea principal causa de insatisfaccioacuten del usuario tanto en este establecimiento como en la mayona de centros de salud y hospitales puacuteblicos Partiendo de una encuesta se anaiacuteizaron e identificaron los principales cuellos de botella o puntos criacuteticos de demora en la atencioacuten mediante herramientas de mejora de la calidad como el diagrama de flujo el diagrama de anaacutelisis de proceso la identificacioacuten de problemas lluvia de ideas y anaacutelisis causa-raiacutez Para los problemas identificados se plantearon alternativas de solucioacuten que se consolidaron en un Plan de Accioacuter A los 2 meses de la intervencioacuten se realizoacute una nueva encuesta encontraacutendose una reduccioacuten del tiempo de espera de 90 a 48 minutos y del tiempo de atencioacuten de 123 a 71 minutos Resultoacute fundamental en la presente experiencia la participacioacuten activa de todo el personal del establecimiento

iexcltiNisect tsect at4shyEl anaacutelisis de la dmanda por los servicios de atencioacuten de la salud en el Peruacute muestra que el sistema de salud puacuteblica auacuten presenta serias deficiencias en la calidad de la atencioacuten y la facilidad

de llegada al establecimiento de salud principalmente de aquellos grupos en condiciones de pobreza extrema y en la zona de la sierra y selva rurales lugares donde Jos usuarios no ven satisrechas sus expectativas de curacioacuten

El tiempo de espera es el que transcune desde el momento en que el usuario llega al establecimiento de salud a solicitar atencioacuten y el momento inicial en que es atendido constituyeacutendose en uno de los aspectos de la demanda atendida en los establecimientos de salud maacutes impoltantes La existencia de largos tiempos de espera es un problema comuacuten en hospitales y centros de salud urbanos No

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soacutelo es una de las principales razones por las cuales el paciente queda insatisfecho con la calidad de los servicios de salud sino que a menudo se relaciona con contactos COftos corre meacutedico y paciente y estos pueden a su vez reducir seriamente la calidad teacutecnica de la atencioacuten

bull Medir los tiempos de espera en la consulta ambulatoria en el Hospital de Saposoa bull Identificar los factores para no ser atendido en la consulta ambulatoria tras un

tiempo de espera razonable bull Anal izar las posibles causas de los factores identificados para sufrir un tiempo de

espera prolongado bull Establecer e implementar acciones tendientes a reducir los tiempos de espera

mediante herramientas de mejora de la calidad con la palticipacioacuten del equipo de salud del Hospital de Saposoa

bull Evaluar los resultados de la intervencioacuten tendiente a reducir los tiempos de espera en la consulta ambulatoria

bull Encuesta pre-intervencioacuten para la medicioacuten de los tiempos de espera y de atencioacuten bull Presentacioacuten al conjunto de personal del Hospital de los resultados de la encuesta

y presentacioacuten del diagrama de flujo y del diagrama de anaacutelisis de proceso de la atencioacuten ambulatoria

bull Identificacioacuten de los principales cuellos de botella o puntos criacuteticos de demora en la atencioacuten como problemas

bull Conformacioacuten de grupos para el anaacutelisis de cada problema identificado mediante lluvia de ideas y anaacutelisis causa-raiacutez

bull Presentacioacuten de las principales causas-raiacuteces identificadas por los grupos Disentildeo de alternativas de solucioacuten

bull Adopcioacuten del nuevo diagrama de f1ujo bull Implementacioacuten de las alternativas de solucioacuten como medidas de intervencioacuten a

traveacutes de un plan de accioacuten bull Encuesta post-intervencioacuten a los 2 meses bull Evaluacioacuten del impacto de la intervencioacuten en la reduccioacuten del tiempo de espera

En la Graacutefica Ndeg 1 se muestra comparativamente la mejora obtenida con el proceso que realizamos tanto el tiempo de permanencia dentro del establecimiento como el tiempo de espera disminuyeron significativamente En la Graacutefica Ndeg 2 se puede apreciar que en todos los servicios se redujo el tiempo de espera aunque fue claramente maacutes significativo en la atencioacuten del Seguro escolar obligatorio Finalmente en la Graacutefica Ndeg 3 observamos la reduccioacuten en el tiempo de espera respecto a varios servicios de atencioacuten ambulatoria que brinda el hospital La disminucioacuten fue mayor para la consulta meacutedica y la consulta en el programa de planificacioacuten familia

74 er JuE NTC ~AC NL Dl HOSPIT [LES HACIA LA MODERNIiquestAClmj HCP t MINSA

Conclusiones

Las mejoras obtenidas para los usuarios del Hospital de Saposoa mediante la reduccioacuten del tiempo de espera y del tiempo de permanencia en el servicio de consulta exlcma del hospital han sido significativas Ello ha sido fruto de la participacioacuten activa de todo liexcl personal y el uso adecuado de las helTamientas para el mejoramiento continuo de la calidad de atencioacuten

bull MINISTERIO DE SALUD Anaacutelisis de la demanda por servicios de salud 1997 (1 )52-~ bull Torres W Manuel Manual de anaacutelisis y uso de informacioacuten general en salud Grupo

Quipus 1996 (1)45-51 bull MINISTERIO DE SALUD - PROYECTO 2000 Calidad del servicio de salud desde la

percepcioacuten de la usuaria 2000 (1 )22-23 bull UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA Control y mejora de la calidad

gestioacuten estrateacutegica en los servicios sanitarios Maestriacutea en salud puacuteblica 1999 (1 )247 -50

ler EJCUENTf10 NACJNAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITf~LVl - MINSA 76

Programa de control y prevencioacuten de infecciones intrahospitalarias en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten bullbullbullbullbullbullbullIIIilIilIIbullbullIIIIlIIIlIIIllIIll~ww~fu~~~~~~rmiddotmiddot

DR Jl CiilTiNA H MIRJAM CRJBllL~RO R EDD) Luz JUfREZ S iexcl )Uif(l( ALAYiexcl l y

MiH [J YH CH

HO~Pi1 iexclJE CIDES CARRJOacuteN - CALLAO

Resumen

El trabajo se realizo en el HNDAC donde se brinda atencioacuten de alta complejidad (subespecialidades UCI Adultos y Neonatal Unidad Quemados etc) En 1999 con 465 camas 13210 egresos y una prevalencia de Infecciones Intrahospitalarias (IIH) de 158 en Febrero 1999 El objetivo del trabajo fue reducir los casos de lH Se realizoacute un estudio de prevalencia puntual para determinar las tasas de IH y aacutereas de alto riesgo y establecer los factores de riesgo relacionados a las praacutecticas de atencioacuten (Ej sonda urinaria etc) Se establecioacute un programa de Intervencioacuten a traveacutes de un comiteacute especialmente conformado con tal fin y que consistioacute en 1) capacitacioacuten en servicio del personal de salud sobre uso de precauciones estaacutendares (lavado de manos y uso de barreras) y praacutecticas de atencioacuten correctas 2) vigilancia activa y selectiva de IH 3) desarrollo de un Manual de Prevencioacuten y Control de IH 4) uso de evidencias cientiacuteficas para prevencioacuten y control de lH Para garantizar el uso de precauciones estaacutendares se a) reformularon los gastos hospitalarios en materiales de limpieza desinfeccioacuten etc b) inversioacuten progresiva en jaboacuten y papel toalla c) erradicacioacuten del re-uso de guantes descartables d) racionalizacioacuten de desinfeccioacuten y esterilizacioacuten e) eliminacioacuten de paradigmas empiacutericos (cultivo ambientales etc) La ejecucioacuten del programa redujo la prevalencia de IH de 158 a 98 para entre febrero de 1999 y setiembre de 2001 lo cual significoacute reducciones progresivas de 443 en 19992215 en el 2000 y 3797 para el 2001 en relacioacuten con Febrero de 1999 La vigilancia activa selectiva en la UCI reporto una disminucioacuten de 50 en relacioacuten a enero de 1999 Los riesgos de IH por manipulacioacuten de viacuteas aeacutereas y praacutecticas de atencioacuten del paciente en coma tambieacuten fueron controladas Se han alcanzado niveles aproximados a los estaacutendares internacionales de prevalencia de IIH (7) se redujeron los gastos de hospitalizacioacuten soacutelo en costos de diacutea-cama se ahorroacute en el periodo reportado SI 149500000 sin contar el ahorro en antimicrobianos exaacutemenes auxiliares reintervenciones y problemas legales La inversioacuten econoacutemica fue menos del 10 de lo ahorrado por estancia adicional

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Impacto de la incorporacioacuten de herramientas de mejora de la calidad en la reduccioacuten del tiempo de espera en la consulta ambulatoria del Hospital de Saposoa bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullmiddoti_~i

v t5 A MARTIN PfREZ A

Resumen

Entre iacuteos meses de enero a agosto del antildeo 2001 se realizo en el Hospital de Saposoa una experiencia participatiacuteva con todo el personal del establecimiento dirigida a reducir el tiempo de espera prolongado que constituye iacutea principal causa de insatisfaccioacuten del usuario tanto en este establecimiento como en la mayona de centros de salud y hospitales puacuteblicos Partiendo de una encuesta se anaiacuteizaron e identificaron los principales cuellos de botella o puntos criacuteticos de demora en la atencioacuten mediante herramientas de mejora de la calidad como el diagrama de flujo el diagrama de anaacutelisis de proceso la identificacioacuten de problemas lluvia de ideas y anaacutelisis causa-raiacutez Para los problemas identificados se plantearon alternativas de solucioacuten que se consolidaron en un Plan de Accioacuter A los 2 meses de la intervencioacuten se realizoacute una nueva encuesta encontraacutendose una reduccioacuten del tiempo de espera de 90 a 48 minutos y del tiempo de atencioacuten de 123 a 71 minutos Resultoacute fundamental en la presente experiencia la participacioacuten activa de todo el personal del establecimiento

iexcltiNisect tsect at4shyEl anaacutelisis de la dmanda por los servicios de atencioacuten de la salud en el Peruacute muestra que el sistema de salud puacuteblica auacuten presenta serias deficiencias en la calidad de la atencioacuten y la facilidad

de llegada al establecimiento de salud principalmente de aquellos grupos en condiciones de pobreza extrema y en la zona de la sierra y selva rurales lugares donde Jos usuarios no ven satisrechas sus expectativas de curacioacuten

El tiempo de espera es el que transcune desde el momento en que el usuario llega al establecimiento de salud a solicitar atencioacuten y el momento inicial en que es atendido constituyeacutendose en uno de los aspectos de la demanda atendida en los establecimientos de salud maacutes impoltantes La existencia de largos tiempos de espera es un problema comuacuten en hospitales y centros de salud urbanos No

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soacutelo es una de las principales razones por las cuales el paciente queda insatisfecho con la calidad de los servicios de salud sino que a menudo se relaciona con contactos COftos corre meacutedico y paciente y estos pueden a su vez reducir seriamente la calidad teacutecnica de la atencioacuten

bull Medir los tiempos de espera en la consulta ambulatoria en el Hospital de Saposoa bull Identificar los factores para no ser atendido en la consulta ambulatoria tras un

tiempo de espera razonable bull Anal izar las posibles causas de los factores identificados para sufrir un tiempo de

espera prolongado bull Establecer e implementar acciones tendientes a reducir los tiempos de espera

mediante herramientas de mejora de la calidad con la palticipacioacuten del equipo de salud del Hospital de Saposoa

bull Evaluar los resultados de la intervencioacuten tendiente a reducir los tiempos de espera en la consulta ambulatoria

bull Encuesta pre-intervencioacuten para la medicioacuten de los tiempos de espera y de atencioacuten bull Presentacioacuten al conjunto de personal del Hospital de los resultados de la encuesta

y presentacioacuten del diagrama de flujo y del diagrama de anaacutelisis de proceso de la atencioacuten ambulatoria

bull Identificacioacuten de los principales cuellos de botella o puntos criacuteticos de demora en la atencioacuten como problemas

bull Conformacioacuten de grupos para el anaacutelisis de cada problema identificado mediante lluvia de ideas y anaacutelisis causa-raiacutez

bull Presentacioacuten de las principales causas-raiacuteces identificadas por los grupos Disentildeo de alternativas de solucioacuten

bull Adopcioacuten del nuevo diagrama de f1ujo bull Implementacioacuten de las alternativas de solucioacuten como medidas de intervencioacuten a

traveacutes de un plan de accioacuten bull Encuesta post-intervencioacuten a los 2 meses bull Evaluacioacuten del impacto de la intervencioacuten en la reduccioacuten del tiempo de espera

En la Graacutefica Ndeg 1 se muestra comparativamente la mejora obtenida con el proceso que realizamos tanto el tiempo de permanencia dentro del establecimiento como el tiempo de espera disminuyeron significativamente En la Graacutefica Ndeg 2 se puede apreciar que en todos los servicios se redujo el tiempo de espera aunque fue claramente maacutes significativo en la atencioacuten del Seguro escolar obligatorio Finalmente en la Graacutefica Ndeg 3 observamos la reduccioacuten en el tiempo de espera respecto a varios servicios de atencioacuten ambulatoria que brinda el hospital La disminucioacuten fue mayor para la consulta meacutedica y la consulta en el programa de planificacioacuten familia

74 er JuE NTC ~AC NL Dl HOSPIT [LES HACIA LA MODERNIiquestAClmj HCP t MINSA

Conclusiones

Las mejoras obtenidas para los usuarios del Hospital de Saposoa mediante la reduccioacuten del tiempo de espera y del tiempo de permanencia en el servicio de consulta exlcma del hospital han sido significativas Ello ha sido fruto de la participacioacuten activa de todo liexcl personal y el uso adecuado de las helTamientas para el mejoramiento continuo de la calidad de atencioacuten

bull MINISTERIO DE SALUD Anaacutelisis de la demanda por servicios de salud 1997 (1 )52-~ bull Torres W Manuel Manual de anaacutelisis y uso de informacioacuten general en salud Grupo

Quipus 1996 (1)45-51 bull MINISTERIO DE SALUD - PROYECTO 2000 Calidad del servicio de salud desde la

percepcioacuten de la usuaria 2000 (1 )22-23 bull UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA Control y mejora de la calidad

gestioacuten estrateacutegica en los servicios sanitarios Maestriacutea en salud puacuteblica 1999 (1 )247 -50

ler EJCUENTf10 NACJNAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITf~LVl - MINSA 76

Programa de control y prevencioacuten de infecciones intrahospitalarias en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten bullbullbullbullbullbullbullIIIilIilIIbullbullIIIIlIIIlIIIllIIll~ww~fu~~~~~~rmiddotmiddot

DR Jl CiilTiNA H MIRJAM CRJBllL~RO R EDD) Luz JUfREZ S iexcl )Uif(l( ALAYiexcl l y

MiH [J YH CH

HO~Pi1 iexclJE CIDES CARRJOacuteN - CALLAO

Resumen

El trabajo se realizo en el HNDAC donde se brinda atencioacuten de alta complejidad (subespecialidades UCI Adultos y Neonatal Unidad Quemados etc) En 1999 con 465 camas 13210 egresos y una prevalencia de Infecciones Intrahospitalarias (IIH) de 158 en Febrero 1999 El objetivo del trabajo fue reducir los casos de lH Se realizoacute un estudio de prevalencia puntual para determinar las tasas de IH y aacutereas de alto riesgo y establecer los factores de riesgo relacionados a las praacutecticas de atencioacuten (Ej sonda urinaria etc) Se establecioacute un programa de Intervencioacuten a traveacutes de un comiteacute especialmente conformado con tal fin y que consistioacute en 1) capacitacioacuten en servicio del personal de salud sobre uso de precauciones estaacutendares (lavado de manos y uso de barreras) y praacutecticas de atencioacuten correctas 2) vigilancia activa y selectiva de IH 3) desarrollo de un Manual de Prevencioacuten y Control de IH 4) uso de evidencias cientiacuteficas para prevencioacuten y control de lH Para garantizar el uso de precauciones estaacutendares se a) reformularon los gastos hospitalarios en materiales de limpieza desinfeccioacuten etc b) inversioacuten progresiva en jaboacuten y papel toalla c) erradicacioacuten del re-uso de guantes descartables d) racionalizacioacuten de desinfeccioacuten y esterilizacioacuten e) eliminacioacuten de paradigmas empiacutericos (cultivo ambientales etc) La ejecucioacuten del programa redujo la prevalencia de IH de 158 a 98 para entre febrero de 1999 y setiembre de 2001 lo cual significoacute reducciones progresivas de 443 en 19992215 en el 2000 y 3797 para el 2001 en relacioacuten con Febrero de 1999 La vigilancia activa selectiva en la UCI reporto una disminucioacuten de 50 en relacioacuten a enero de 1999 Los riesgos de IH por manipulacioacuten de viacuteas aeacutereas y praacutecticas de atencioacuten del paciente en coma tambieacuten fueron controladas Se han alcanzado niveles aproximados a los estaacutendares internacionales de prevalencia de IIH (7) se redujeron los gastos de hospitalizacioacuten soacutelo en costos de diacutea-cama se ahorroacute en el periodo reportado SI 149500000 sin contar el ahorro en antimicrobianos exaacutemenes auxiliares reintervenciones y problemas legales La inversioacuten econoacutemica fue menos del 10 de lo ahorrado por estancia adicional

77

soacutelo es una de las principales razones por las cuales el paciente queda insatisfecho con la calidad de los servicios de salud sino que a menudo se relaciona con contactos COftos corre meacutedico y paciente y estos pueden a su vez reducir seriamente la calidad teacutecnica de la atencioacuten

bull Medir los tiempos de espera en la consulta ambulatoria en el Hospital de Saposoa bull Identificar los factores para no ser atendido en la consulta ambulatoria tras un

tiempo de espera razonable bull Anal izar las posibles causas de los factores identificados para sufrir un tiempo de

espera prolongado bull Establecer e implementar acciones tendientes a reducir los tiempos de espera

mediante herramientas de mejora de la calidad con la palticipacioacuten del equipo de salud del Hospital de Saposoa

bull Evaluar los resultados de la intervencioacuten tendiente a reducir los tiempos de espera en la consulta ambulatoria

bull Encuesta pre-intervencioacuten para la medicioacuten de los tiempos de espera y de atencioacuten bull Presentacioacuten al conjunto de personal del Hospital de los resultados de la encuesta

y presentacioacuten del diagrama de flujo y del diagrama de anaacutelisis de proceso de la atencioacuten ambulatoria

bull Identificacioacuten de los principales cuellos de botella o puntos criacuteticos de demora en la atencioacuten como problemas

bull Conformacioacuten de grupos para el anaacutelisis de cada problema identificado mediante lluvia de ideas y anaacutelisis causa-raiacutez

bull Presentacioacuten de las principales causas-raiacuteces identificadas por los grupos Disentildeo de alternativas de solucioacuten

bull Adopcioacuten del nuevo diagrama de f1ujo bull Implementacioacuten de las alternativas de solucioacuten como medidas de intervencioacuten a

traveacutes de un plan de accioacuten bull Encuesta post-intervencioacuten a los 2 meses bull Evaluacioacuten del impacto de la intervencioacuten en la reduccioacuten del tiempo de espera

En la Graacutefica Ndeg 1 se muestra comparativamente la mejora obtenida con el proceso que realizamos tanto el tiempo de permanencia dentro del establecimiento como el tiempo de espera disminuyeron significativamente En la Graacutefica Ndeg 2 se puede apreciar que en todos los servicios se redujo el tiempo de espera aunque fue claramente maacutes significativo en la atencioacuten del Seguro escolar obligatorio Finalmente en la Graacutefica Ndeg 3 observamos la reduccioacuten en el tiempo de espera respecto a varios servicios de atencioacuten ambulatoria que brinda el hospital La disminucioacuten fue mayor para la consulta meacutedica y la consulta en el programa de planificacioacuten familia

74 er JuE NTC ~AC NL Dl HOSPIT [LES HACIA LA MODERNIiquestAClmj HCP t MINSA

Conclusiones

Las mejoras obtenidas para los usuarios del Hospital de Saposoa mediante la reduccioacuten del tiempo de espera y del tiempo de permanencia en el servicio de consulta exlcma del hospital han sido significativas Ello ha sido fruto de la participacioacuten activa de todo liexcl personal y el uso adecuado de las helTamientas para el mejoramiento continuo de la calidad de atencioacuten

bull MINISTERIO DE SALUD Anaacutelisis de la demanda por servicios de salud 1997 (1 )52-~ bull Torres W Manuel Manual de anaacutelisis y uso de informacioacuten general en salud Grupo

Quipus 1996 (1)45-51 bull MINISTERIO DE SALUD - PROYECTO 2000 Calidad del servicio de salud desde la

percepcioacuten de la usuaria 2000 (1 )22-23 bull UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA Control y mejora de la calidad

gestioacuten estrateacutegica en los servicios sanitarios Maestriacutea en salud puacuteblica 1999 (1 )247 -50

ler EJCUENTf10 NACJNAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITf~LVl - MINSA 76

Programa de control y prevencioacuten de infecciones intrahospitalarias en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten bullbullbullbullbullbullbullIIIilIilIIbullbullIIIIlIIIlIIIllIIll~ww~fu~~~~~~rmiddotmiddot

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Resumen

El trabajo se realizo en el HNDAC donde se brinda atencioacuten de alta complejidad (subespecialidades UCI Adultos y Neonatal Unidad Quemados etc) En 1999 con 465 camas 13210 egresos y una prevalencia de Infecciones Intrahospitalarias (IIH) de 158 en Febrero 1999 El objetivo del trabajo fue reducir los casos de lH Se realizoacute un estudio de prevalencia puntual para determinar las tasas de IH y aacutereas de alto riesgo y establecer los factores de riesgo relacionados a las praacutecticas de atencioacuten (Ej sonda urinaria etc) Se establecioacute un programa de Intervencioacuten a traveacutes de un comiteacute especialmente conformado con tal fin y que consistioacute en 1) capacitacioacuten en servicio del personal de salud sobre uso de precauciones estaacutendares (lavado de manos y uso de barreras) y praacutecticas de atencioacuten correctas 2) vigilancia activa y selectiva de IH 3) desarrollo de un Manual de Prevencioacuten y Control de IH 4) uso de evidencias cientiacuteficas para prevencioacuten y control de lH Para garantizar el uso de precauciones estaacutendares se a) reformularon los gastos hospitalarios en materiales de limpieza desinfeccioacuten etc b) inversioacuten progresiva en jaboacuten y papel toalla c) erradicacioacuten del re-uso de guantes descartables d) racionalizacioacuten de desinfeccioacuten y esterilizacioacuten e) eliminacioacuten de paradigmas empiacutericos (cultivo ambientales etc) La ejecucioacuten del programa redujo la prevalencia de IH de 158 a 98 para entre febrero de 1999 y setiembre de 2001 lo cual significoacute reducciones progresivas de 443 en 19992215 en el 2000 y 3797 para el 2001 en relacioacuten con Febrero de 1999 La vigilancia activa selectiva en la UCI reporto una disminucioacuten de 50 en relacioacuten a enero de 1999 Los riesgos de IH por manipulacioacuten de viacuteas aeacutereas y praacutecticas de atencioacuten del paciente en coma tambieacuten fueron controladas Se han alcanzado niveles aproximados a los estaacutendares internacionales de prevalencia de IIH (7) se redujeron los gastos de hospitalizacioacuten soacutelo en costos de diacutea-cama se ahorroacute en el periodo reportado SI 149500000 sin contar el ahorro en antimicrobianos exaacutemenes auxiliares reintervenciones y problemas legales La inversioacuten econoacutemica fue menos del 10 de lo ahorrado por estancia adicional

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Conclusiones

Las mejoras obtenidas para los usuarios del Hospital de Saposoa mediante la reduccioacuten del tiempo de espera y del tiempo de permanencia en el servicio de consulta exlcma del hospital han sido significativas Ello ha sido fruto de la participacioacuten activa de todo liexcl personal y el uso adecuado de las helTamientas para el mejoramiento continuo de la calidad de atencioacuten

bull MINISTERIO DE SALUD Anaacutelisis de la demanda por servicios de salud 1997 (1 )52-~ bull Torres W Manuel Manual de anaacutelisis y uso de informacioacuten general en salud Grupo

Quipus 1996 (1)45-51 bull MINISTERIO DE SALUD - PROYECTO 2000 Calidad del servicio de salud desde la

percepcioacuten de la usuaria 2000 (1 )22-23 bull UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA Control y mejora de la calidad

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Programa de control y prevencioacuten de infecciones intrahospitalarias en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten bullbullbullbullbullbullbullIIIilIilIIbullbullIIIIlIIIlIIIllIIll~ww~fu~~~~~~rmiddotmiddot

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Resumen

El trabajo se realizo en el HNDAC donde se brinda atencioacuten de alta complejidad (subespecialidades UCI Adultos y Neonatal Unidad Quemados etc) En 1999 con 465 camas 13210 egresos y una prevalencia de Infecciones Intrahospitalarias (IIH) de 158 en Febrero 1999 El objetivo del trabajo fue reducir los casos de lH Se realizoacute un estudio de prevalencia puntual para determinar las tasas de IH y aacutereas de alto riesgo y establecer los factores de riesgo relacionados a las praacutecticas de atencioacuten (Ej sonda urinaria etc) Se establecioacute un programa de Intervencioacuten a traveacutes de un comiteacute especialmente conformado con tal fin y que consistioacute en 1) capacitacioacuten en servicio del personal de salud sobre uso de precauciones estaacutendares (lavado de manos y uso de barreras) y praacutecticas de atencioacuten correctas 2) vigilancia activa y selectiva de IH 3) desarrollo de un Manual de Prevencioacuten y Control de IH 4) uso de evidencias cientiacuteficas para prevencioacuten y control de lH Para garantizar el uso de precauciones estaacutendares se a) reformularon los gastos hospitalarios en materiales de limpieza desinfeccioacuten etc b) inversioacuten progresiva en jaboacuten y papel toalla c) erradicacioacuten del re-uso de guantes descartables d) racionalizacioacuten de desinfeccioacuten y esterilizacioacuten e) eliminacioacuten de paradigmas empiacutericos (cultivo ambientales etc) La ejecucioacuten del programa redujo la prevalencia de IH de 158 a 98 para entre febrero de 1999 y setiembre de 2001 lo cual significoacute reducciones progresivas de 443 en 19992215 en el 2000 y 3797 para el 2001 en relacioacuten con Febrero de 1999 La vigilancia activa selectiva en la UCI reporto una disminucioacuten de 50 en relacioacuten a enero de 1999 Los riesgos de IH por manipulacioacuten de viacuteas aeacutereas y praacutecticas de atencioacuten del paciente en coma tambieacuten fueron controladas Se han alcanzado niveles aproximados a los estaacutendares internacionales de prevalencia de IIH (7) se redujeron los gastos de hospitalizacioacuten soacutelo en costos de diacutea-cama se ahorroacute en el periodo reportado SI 149500000 sin contar el ahorro en antimicrobianos exaacutemenes auxiliares reintervenciones y problemas legales La inversioacuten econoacutemica fue menos del 10 de lo ahorrado por estancia adicional

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Programa de control y prevencioacuten de infecciones intrahospitalarias en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten bullbullbullbullbullbullbullIIIilIilIIbullbullIIIIlIIIlIIIllIIll~ww~fu~~~~~~rmiddotmiddot

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Resumen

El trabajo se realizo en el HNDAC donde se brinda atencioacuten de alta complejidad (subespecialidades UCI Adultos y Neonatal Unidad Quemados etc) En 1999 con 465 camas 13210 egresos y una prevalencia de Infecciones Intrahospitalarias (IIH) de 158 en Febrero 1999 El objetivo del trabajo fue reducir los casos de lH Se realizoacute un estudio de prevalencia puntual para determinar las tasas de IH y aacutereas de alto riesgo y establecer los factores de riesgo relacionados a las praacutecticas de atencioacuten (Ej sonda urinaria etc) Se establecioacute un programa de Intervencioacuten a traveacutes de un comiteacute especialmente conformado con tal fin y que consistioacute en 1) capacitacioacuten en servicio del personal de salud sobre uso de precauciones estaacutendares (lavado de manos y uso de barreras) y praacutecticas de atencioacuten correctas 2) vigilancia activa y selectiva de IH 3) desarrollo de un Manual de Prevencioacuten y Control de IH 4) uso de evidencias cientiacuteficas para prevencioacuten y control de lH Para garantizar el uso de precauciones estaacutendares se a) reformularon los gastos hospitalarios en materiales de limpieza desinfeccioacuten etc b) inversioacuten progresiva en jaboacuten y papel toalla c) erradicacioacuten del re-uso de guantes descartables d) racionalizacioacuten de desinfeccioacuten y esterilizacioacuten e) eliminacioacuten de paradigmas empiacutericos (cultivo ambientales etc) La ejecucioacuten del programa redujo la prevalencia de IH de 158 a 98 para entre febrero de 1999 y setiembre de 2001 lo cual significoacute reducciones progresivas de 443 en 19992215 en el 2000 y 3797 para el 2001 en relacioacuten con Febrero de 1999 La vigilancia activa selectiva en la UCI reporto una disminucioacuten de 50 en relacioacuten a enero de 1999 Los riesgos de IH por manipulacioacuten de viacuteas aeacutereas y praacutecticas de atencioacuten del paciente en coma tambieacuten fueron controladas Se han alcanzado niveles aproximados a los estaacutendares internacionales de prevalencia de IIH (7) se redujeron los gastos de hospitalizacioacuten soacutelo en costos de diacutea-cama se ahorroacute en el periodo reportado SI 149500000 sin contar el ahorro en antimicrobianos exaacutemenes auxiliares reintervenciones y problemas legales La inversioacuten econoacutemica fue menos del 10 de lo ahorrado por estancia adicional

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Antecedentes

El Hospital Nacional Daniel A Carrioacuten (HNDAC) es un hospital ubicado en la Provincia Constitucional del Callao de donde procede el 90 de la poblacioacuten que atiende Las estadiacutesticas del antildeo 1999 muestran una capacidad de hospitalizacioacuten de 465 camas operativas 13210 egresos 78082 atenciones de emergencia y 333840 atenciones por consultas externas Cuenta con las cuatro especialidades baacutesicas y subespecialidades en cada una de ellas que incluye una UCl para adultos una Unidad de Quemados y un Servicio de Neonatologiacutea con Cuidados Intensivos Por otro lado la situacioacuten econoacutemica de la poblacioacuten atendida requiere exonerar alrededor del 50(f) de atenciones en hospitalizacioacuten por lo que prolongar la estancia no soacutelo es teacutecnicamente inadecuada sino que tambieacuten afecta a la calidad de atencioacuten e incrementa significativamente los costos hospitalarios

El HNDAC en Febrero de 1999 tuvo una prevalencia de infecciones Intrahospitalarias (flH) de 158 Las llH son reflejo de la calidad de atencioacuten y constituye una causa reconocida de morbimortalidad adicional a que originoacute la internacioacuten De acuerdo con experiencias en otros paiacuteses se conoce que entre el 30 y 50 de las IIH pueden ser prevenibles dado que estaacuten relacionadas a las praacutecticas de atencioacuten las cuales incluye a los procedimientos invasivos seguacuten nivel de complejidad de los establecimientos El reto era entonces disminuir las IIH mediante mecanismos compatibles con la escasez de recursos que es una caracteriacutestica que estaacute presente en nuestros hospitales

bull Reducir la Prevalencia de IIH para brindar una atencioacuten de salud con calidad y seguridad Disminuir los gastos hospitalarios por ocurrencia de IIH prevenibles mediante jun un programa que no sea exigente en recursos econoacutemicos

Se conformo un Comiteacute de Prevencioacuten y Control de Infecciones Intrahospitalarias(CPCIlH) el 23 de Octubre de 1998 lo cual constituyoacute una decisioacuten poliacutetica de gestioacuten impOltante

En Febrero de 1999 se realiza un estudio de prevalencia de punto para

Establecer la tasa de IlH en las aacutereas de hospitalizacioacuten bull Determinar las Aacutereas de Alto Riesgo (VCr Neonatologiacutea Quemados y Pacientes

Neuroloacutegicos) bull fdentificar los factores de Riesgo en relacioacuten a las praacutecticas de atencioacuten sonda

urinaria manipulacioacuten viacuteas aeacutereas (tubo orotraquea traqueostomiacutea ventilacioacuten mecaacutenica sonda nasogaacutestrica) y cuidados de pacientes en coma

Se establecioacute un programa de Intervencioacuten a traveacutes del Comiteacute de Prevencioacuten y Control de IlH consistente en

ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZACION HOSPITALARIA - MINSA 78

flNff+ifU6shyHalty RW Schaherg DR Von Allmen SD MeGowan JE JI Estimating lhe extra charges and pmlongatioin oiacute hospitalization dllC to intrahospitalariacutea infeetion a lraquomparison oC melhods J InkCl Di 1980 141248 Haky RW SLhahcrg [k Crossley KB el aL EXlra Charges and Prolongalion of stay aUri hutahk h intrahospitalaria infeetions a prospeetive interhospital cOl1lparison Am J Med 198 L 71liexcl 1

bull Spenglcr RE Cireenllgh VB ])L Hospital COSI an mortality attrihuted lO IIltrahospitalarias haclLremias fA lA 1 (lS 2402455

bull Crede W Hilrholzer WJ 11- Linking hospital epidemiology and quality a~Sllrancc seasoned concepb in a ncw role Infeet Control 1988 942

bull Wenleacuteel RP Expanding roles of hospital epidemiology quality assurance Infee Control Hnsp Epidemiol 1989 J0255

ERE~ A lXlSAS 81

Establecimiento del plan de mejora continua de la calidad en la consulta externa del Hospital Nacional Hipoacutelito Unanue de Lima _______jifljiiexcl)middotmiddotmiddotigt

Dll Jo RRt UMAE1A

rl P)lH iINANliexcl

Resumen

En el Hospital Hipoacutelito Unanue se procesaban muacuteltiples situaciones que derivaban en el desarrollo inadecuado de la atencioacuten en consulta externa con la consecuente insatisfaccioacuten de los usuarios internos y externos A partir de abril de 2001 se viene llevando adelante un plan de mejoramiento continuo de la calidad que ha abordado los puntos criacuteticos de los diferentes procesos involucrados en la atencioacuten ambulatoria en consulta cuyos frutos ya son visibles y que se concretan en la satisfaccioacuten de nuestros usuarios y en la mejora teacutecnica de los procesos

Antecedentes

El Hospital Nacional Hipoacutelito Unanue brinda atencioacuten correspondiente a 32 especialidades en 75 consultorios satisfaciendo una demanda anual de 253306 atenciones ambulatorias en el servicio de Consulta extema En estas atenciones se identificaron los siguientes nudos criacuteticos

bull Inexistencia de un fluxograma de atencioacuten Esto ocasionaba deserciones y flujos de pacientes no adecuados

bull Sistema de citas manuales que originaba una desercioacuten de 75 de pacientes por repeticioacuten del flujo del paciente en cada consulta

bull Falta de confort en las salas de espera bull Retardo en la llegada de historias cliacutenicas a los consultorios bull Recargo de trabajo en la apertura de historias cliacutenicas por la buacutesqueda de tarjetas de

identificacioacuten bull Tnaje no personalizado bull Inadecuada imagen Institucional por presencia de caseta de vigilancia bull Distribucioacuten inadecuada de los diferentes consultorios

Inicio tardiacuteo de la atencioacuten triaje caja archivo y atencioacuten meacutedica Deficiente sentildealizacioacuten en el aacuterea de consulta externa y admisioacuten

83

bull Insatisfaccioacuten del usuario (quejas) bull Inexistencia de componentes responsables de brindar informacioacuten bull Deficiente nuacutemero de personal en archivo y admisioacuten bull Retencioacuten indebida de historias cliacutenicas en los diferentes consultorios y

departamentos bull Inadecuadas derivaciones de pacientes bull Inadecuados procesos de salida de historias cliacutenicas

Todo ello determinaba la existencia de un importante nivel de insatisfaccioacuten de nuestros usuarios por lo que se impulsoacute y llevoacute adelante un programa de mejoramiento continuo de la calidad

Objetivo

Desanollar un plan de mejoramiento continuo de la calidad (PMCC) a fin de garantizar la atencioacuten oportuna en Consulta Externa y la satisfaccioacuten del usuario interno

Se utilizaron las siguientes teacutecnicas de trabajo

bull Anaacutelisis de la praacutectica cotidiana Reflexioacuten de la praacutectica identificacioacuten y anaacutelisis de problemas desalTollo de propuestas ejecucioacuten y socializacioacuten del cambio

bull La problematizacioacuten de situaciones que permitioacute identificar los nudos criacuteticos para plantear las alternativas de solucioacuten

bull Anaacutelisis sisteacutemico de procesos para monitorizar evaluar los procesos de produccioacuten rendimiento administracioacuten de personal y finanzas contables

bull Juego de roles y escenarios

Se elaboraron los siguientes instrumentos

bull Hojas de derivacioacuten con capacidad instalada por especialidad bull Tarjetas de derivacioacuten diferenciadas (nuevos y antiguos) bull Reporte de produccioacuten diario de ticket de Consulta Externa bull Repotte de desercioacuten con interrecurrencia de historias cliacutenicas en Consulta Externa bull Reporte de procedimientos por especialidad bull Software de produccioacuten y hora de inicio bull Reporte de supervisioacuten y monitoreo del desarrollo de Consulta Externa bull Encuestas de clientes internos y externos bull Ficha social del paciente

middotl4W$tmiddott-El PMCC se ha venido desarrollando desde Abril 2001 Y se han logrado los productos y resultados siguientes

84 ler ENCUENTRO NACI(NAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZACION HOSPITAIN [ MINSA

Fluxograma de atencioacuten Redisentildeo de la sentildealizacioacuten en Consulta Externa

bull Triaje personalizado y diferenciado bull Redistribucioacuten de equipos de coacutemputo que mejora la fluidez en el movimiento de

los pacientes en el aacuterea de admisioacuten bull Incremento de personal asistencial en admisioacuten y archivo

El SO (() de historias cliacutenicas se emiten con 24 horas de anticipacioacuten a los

diferentes consultorios bull Incremento del ingreso de tarjetas de identificacioacuten a la base de datos en un 20 bull Implementacioacuten del Departamento de Consulta Externa

Citas horarias computarizadas seguacuten programacioacuten mensual de meacutedicos (el 68dego de los usuarios refiera que el sistema de citas horarios es buena y el 65 de los usuarios se atiende a la hora citada) Implementacioacuten de formatos y adquisicioacuten de software para el monitoreo y evaluacioacuten de las actividades de Consulta Externa

bull Mejora en los buzones de sugerencias asiacute como la aplicacioacuten de encuestas al usuario ex temo e interno

bull Fortalecimiento del aacuterea de tri aje con un meacutedico intemista Implementacioacuten y fortalecimiento del aacuterea de informes con una estacioacuten en un lugar estrateacutegico Mejora de la implementacioacuten mobiliaria y de materiales a las estaciones de informes caja y triaje

bull Modilicacioacuten del horario de atencioacuten de acuerdo a la demanda de pacientes bull Mejora del inicio real de atencioacuten meacutedica en los diferentes consultorios

Interconexioacuten de las cajas registradoras para obtener una informacioacuten oportuna y eficaz de la recaudacioacuten

bull Implementacioacuten del tarifado CPT SO bull Implementacioacuten de tarifas diferenciadas

Emisioacuten de comprobantes de pago por duplicado Reduccioacuten de la desercioacuten de pacientes a un 40 (Jf)

71 riexcl de los entrevistados refiere que recibe informacioacuten despueacutes de la consulta

Conclusiones

Con el inicio y el desarrollo del Plan de Mejoramiento Continuo de la Calidad se brinda mayor y mejor orientacioacuten e informacioacuten oportuna al usuario en ventanilla de informes colas de caja de triaje y de admisioacuten se ha instalado la atencioacuten selectiva a pacientes nuevos y continuadores sin cita la hora de inicio de atencioacuten en primer nivel de contencioacuten (tliaje y caja) se realiza maacutes temprano (0630 am) hay una notable disminucioacuten de colas en las cajas el tiempo de espera se ha reducido a 30 minutos en el paciente con cita los usuario reciben sin tardanza sus comprobante de atencioacuten la derivacioacuten de paciente es adecuada hay una disminucioacuten del estreacutes del proveedor de las aacutereas de admisioacuten y archivo las actividades pueden ser supervisadas f1uidamente se puede controlar la permanencia del personal meacutedico atencioacuten permanente de quejas y reclamos centralizacioacuten y control de requerimientos de insumas y materiales perecibles y no perecibles entre otros Finalmente aunque no menos importante se ha fortalecido el trabajo en equipo y se ha promocionado nuevos liderazgos entre los clientes internos

EXJERIENCIAS EXITOSAS 85

bull Ayala L y Arias R Gerencia de Mercadeo Apuntes de clase Internet Htpmembersxoomcoml Ayala_AriasGmerc30htm

bull Motta PR Gestioacuten contemporaacutenea La ciencia y el arte de ser dirigente Ed Pionera Sao Pauto

bull Chanking W Mauborone Renee Paraacutebolas del Liderazgo en Harvard Deusto Bussinessn Reviwn N 53 Espantildea Deusto 1995 pg 88-93

bull Juran JM Ygryna PM Apreciacioacuten de la Calidad en toda la Compantildea En su anaacutelisis y planeacioacuten de la Calidad 3ra Ed Mexico MCGrau-Hillf[nteramerica de Mexico 1995 cap2 pg 15 -24

bull Hirata Okamoto Ricardo Hoshin Kanri Administracioacuten de Poliacuteticas en Calidad y Excelencia ndeg 6 Peruacute 1996 10-12

bull Davis Newstron Comportamiento Humano en el Trabajo Mc Graw-HiII 1991 Bogotaacute bull Bernao - Rosembawn Como Motivar a los Empleados Hoy Mc Graw-Hill 1991 Bogotaacute

ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITALARIA - MINSA 86

Sistema de dispensacioacuten de medicamentos en dosis unitaria en el Ex-Seguro Escolar Gratuito del Hospital IIEI Carmenll-Huancayo bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullIIbullbullbull~~bullbull~11iexclililiJiexclliexcliexcl

E ~ s ~lt BONILLA ALBEPTO JCRDAN y CARflN (ORI

r ~ lt1lt[ N gt-JUiNCAYO

Resumen

El Sistema de Dispensacioacuten de Medicamentos en Dosis Unitaria (SDMDU) implica la entrega de medicamentos a la unidad de enfermeriacutea en dosis unitarias indicadas para 24 horas de tratamiento La finalidad del trabajo fue implementar el SDMDU medir las ventajas y demostrar que es aplicable en la atencioacuten a pacientes hospitalizados del Ex Seguro Escolar Se compararon los resultados antes y post Implementacioacuten delSDMDU durante 4 meses se obtuvo los siguientes resultados 1 Existe ahorro en consumo de medicamentos e insumas de 5548248 en dos meses que representa 3389 reduccioacuten en el costo por consumo 2 Los errores de medicacioacuten se redujeron de 30 a 6 3 El tiempo de enfermeriacutea en tramitar medicamentos disminuye de 60 a 10 minutos Los resultados demuestran que el SDMDU es un meacutetodo seguro para el paciente que representa un ahorro econoacutemico que existe mayor control de medicamentos que facilita el uso racional de los recursos humanos (enfermera y farmaceacuteutico) y que promueve el uso racional de medicamentos A la fecha el SDMDU continua funcionando en el Seguro Integral de Salud

(iexclti t4k4 tsectti-En el sistema tradicional de dispensacioacuten de medicamentos que existiacutea hasta que se inicioacute esta experiencia se observa que hay un gran consumo de medicamentos y material meacutedico duplicidad de recetas el personal de enfermeriacutea ocupa gran parte de su tiempo en tramitar el pedido de medicamentos e insumos asiacute como elTores en la medicacioacuten Estas importantes dificultades han sido preocupacioacuten lonstantc en los hospitales Para resolver esta problemaacutetica se ideo el sistema de dispensacioacuten de medicamentos en dosis unitaria que se viene utilizado hace varios antildeos con gran eacutexito en diferentes paiacuteses incluyendo algunos hospitales del Peruacute

87

flNff+ifU6shyHalty RW Schaherg DR Von Allmen SD MeGowan JE JI Estimating lhe extra charges and pmlongatioin oiacute hospitalization dllC to intrahospitalariacutea infeetion a lraquomparison oC melhods J InkCl Di 1980 141248 Haky RW SLhahcrg [k Crossley KB el aL EXlra Charges and Prolongalion of stay aUri hutahk h intrahospitalaria infeetions a prospeetive interhospital cOl1lparison Am J Med 198 L 71liexcl 1

bull Spenglcr RE Cireenllgh VB ])L Hospital COSI an mortality attrihuted lO IIltrahospitalarias haclLremias fA lA 1 (lS 2402455

bull Crede W Hilrholzer WJ 11- Linking hospital epidemiology and quality a~Sllrancc seasoned concepb in a ncw role Infeet Control 1988 942

bull Wenleacuteel RP Expanding roles of hospital epidemiology quality assurance Infee Control Hnsp Epidemiol 1989 J0255

ERE~ A lXlSAS 81

Establecimiento del plan de mejora continua de la calidad en la consulta externa del Hospital Nacional Hipoacutelito Unanue de Lima _______jifljiiexcl)middotmiddotmiddotigt

Dll Jo RRt UMAE1A

rl P)lH iINANliexcl

Resumen

En el Hospital Hipoacutelito Unanue se procesaban muacuteltiples situaciones que derivaban en el desarrollo inadecuado de la atencioacuten en consulta externa con la consecuente insatisfaccioacuten de los usuarios internos y externos A partir de abril de 2001 se viene llevando adelante un plan de mejoramiento continuo de la calidad que ha abordado los puntos criacuteticos de los diferentes procesos involucrados en la atencioacuten ambulatoria en consulta cuyos frutos ya son visibles y que se concretan en la satisfaccioacuten de nuestros usuarios y en la mejora teacutecnica de los procesos

Antecedentes

El Hospital Nacional Hipoacutelito Unanue brinda atencioacuten correspondiente a 32 especialidades en 75 consultorios satisfaciendo una demanda anual de 253306 atenciones ambulatorias en el servicio de Consulta extema En estas atenciones se identificaron los siguientes nudos criacuteticos

bull Inexistencia de un fluxograma de atencioacuten Esto ocasionaba deserciones y flujos de pacientes no adecuados

bull Sistema de citas manuales que originaba una desercioacuten de 75 de pacientes por repeticioacuten del flujo del paciente en cada consulta

bull Falta de confort en las salas de espera bull Retardo en la llegada de historias cliacutenicas a los consultorios bull Recargo de trabajo en la apertura de historias cliacutenicas por la buacutesqueda de tarjetas de

identificacioacuten bull Tnaje no personalizado bull Inadecuada imagen Institucional por presencia de caseta de vigilancia bull Distribucioacuten inadecuada de los diferentes consultorios

Inicio tardiacuteo de la atencioacuten triaje caja archivo y atencioacuten meacutedica Deficiente sentildealizacioacuten en el aacuterea de consulta externa y admisioacuten

83

bull Insatisfaccioacuten del usuario (quejas) bull Inexistencia de componentes responsables de brindar informacioacuten bull Deficiente nuacutemero de personal en archivo y admisioacuten bull Retencioacuten indebida de historias cliacutenicas en los diferentes consultorios y

departamentos bull Inadecuadas derivaciones de pacientes bull Inadecuados procesos de salida de historias cliacutenicas

Todo ello determinaba la existencia de un importante nivel de insatisfaccioacuten de nuestros usuarios por lo que se impulsoacute y llevoacute adelante un programa de mejoramiento continuo de la calidad

Objetivo

Desanollar un plan de mejoramiento continuo de la calidad (PMCC) a fin de garantizar la atencioacuten oportuna en Consulta Externa y la satisfaccioacuten del usuario interno

Se utilizaron las siguientes teacutecnicas de trabajo

bull Anaacutelisis de la praacutectica cotidiana Reflexioacuten de la praacutectica identificacioacuten y anaacutelisis de problemas desalTollo de propuestas ejecucioacuten y socializacioacuten del cambio

bull La problematizacioacuten de situaciones que permitioacute identificar los nudos criacuteticos para plantear las alternativas de solucioacuten

bull Anaacutelisis sisteacutemico de procesos para monitorizar evaluar los procesos de produccioacuten rendimiento administracioacuten de personal y finanzas contables

bull Juego de roles y escenarios

Se elaboraron los siguientes instrumentos

bull Hojas de derivacioacuten con capacidad instalada por especialidad bull Tarjetas de derivacioacuten diferenciadas (nuevos y antiguos) bull Reporte de produccioacuten diario de ticket de Consulta Externa bull Repotte de desercioacuten con interrecurrencia de historias cliacutenicas en Consulta Externa bull Reporte de procedimientos por especialidad bull Software de produccioacuten y hora de inicio bull Reporte de supervisioacuten y monitoreo del desarrollo de Consulta Externa bull Encuestas de clientes internos y externos bull Ficha social del paciente

middotl4W$tmiddott-El PMCC se ha venido desarrollando desde Abril 2001 Y se han logrado los productos y resultados siguientes

84 ler ENCUENTRO NACI(NAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZACION HOSPITAIN [ MINSA

Fluxograma de atencioacuten Redisentildeo de la sentildealizacioacuten en Consulta Externa

bull Triaje personalizado y diferenciado bull Redistribucioacuten de equipos de coacutemputo que mejora la fluidez en el movimiento de

los pacientes en el aacuterea de admisioacuten bull Incremento de personal asistencial en admisioacuten y archivo

El SO (() de historias cliacutenicas se emiten con 24 horas de anticipacioacuten a los

diferentes consultorios bull Incremento del ingreso de tarjetas de identificacioacuten a la base de datos en un 20 bull Implementacioacuten del Departamento de Consulta Externa

Citas horarias computarizadas seguacuten programacioacuten mensual de meacutedicos (el 68dego de los usuarios refiera que el sistema de citas horarios es buena y el 65 de los usuarios se atiende a la hora citada) Implementacioacuten de formatos y adquisicioacuten de software para el monitoreo y evaluacioacuten de las actividades de Consulta Externa

bull Mejora en los buzones de sugerencias asiacute como la aplicacioacuten de encuestas al usuario ex temo e interno

bull Fortalecimiento del aacuterea de tri aje con un meacutedico intemista Implementacioacuten y fortalecimiento del aacuterea de informes con una estacioacuten en un lugar estrateacutegico Mejora de la implementacioacuten mobiliaria y de materiales a las estaciones de informes caja y triaje

bull Modilicacioacuten del horario de atencioacuten de acuerdo a la demanda de pacientes bull Mejora del inicio real de atencioacuten meacutedica en los diferentes consultorios

Interconexioacuten de las cajas registradoras para obtener una informacioacuten oportuna y eficaz de la recaudacioacuten

bull Implementacioacuten del tarifado CPT SO bull Implementacioacuten de tarifas diferenciadas

Emisioacuten de comprobantes de pago por duplicado Reduccioacuten de la desercioacuten de pacientes a un 40 (Jf)

71 riexcl de los entrevistados refiere que recibe informacioacuten despueacutes de la consulta

Conclusiones

Con el inicio y el desarrollo del Plan de Mejoramiento Continuo de la Calidad se brinda mayor y mejor orientacioacuten e informacioacuten oportuna al usuario en ventanilla de informes colas de caja de triaje y de admisioacuten se ha instalado la atencioacuten selectiva a pacientes nuevos y continuadores sin cita la hora de inicio de atencioacuten en primer nivel de contencioacuten (tliaje y caja) se realiza maacutes temprano (0630 am) hay una notable disminucioacuten de colas en las cajas el tiempo de espera se ha reducido a 30 minutos en el paciente con cita los usuario reciben sin tardanza sus comprobante de atencioacuten la derivacioacuten de paciente es adecuada hay una disminucioacuten del estreacutes del proveedor de las aacutereas de admisioacuten y archivo las actividades pueden ser supervisadas f1uidamente se puede controlar la permanencia del personal meacutedico atencioacuten permanente de quejas y reclamos centralizacioacuten y control de requerimientos de insumas y materiales perecibles y no perecibles entre otros Finalmente aunque no menos importante se ha fortalecido el trabajo en equipo y se ha promocionado nuevos liderazgos entre los clientes internos

EXJERIENCIAS EXITOSAS 85

bull Ayala L y Arias R Gerencia de Mercadeo Apuntes de clase Internet Htpmembersxoomcoml Ayala_AriasGmerc30htm

bull Motta PR Gestioacuten contemporaacutenea La ciencia y el arte de ser dirigente Ed Pionera Sao Pauto

bull Chanking W Mauborone Renee Paraacutebolas del Liderazgo en Harvard Deusto Bussinessn Reviwn N 53 Espantildea Deusto 1995 pg 88-93

bull Juran JM Ygryna PM Apreciacioacuten de la Calidad en toda la Compantildea En su anaacutelisis y planeacioacuten de la Calidad 3ra Ed Mexico MCGrau-Hillf[nteramerica de Mexico 1995 cap2 pg 15 -24

bull Hirata Okamoto Ricardo Hoshin Kanri Administracioacuten de Poliacuteticas en Calidad y Excelencia ndeg 6 Peruacute 1996 10-12

bull Davis Newstron Comportamiento Humano en el Trabajo Mc Graw-HiII 1991 Bogotaacute bull Bernao - Rosembawn Como Motivar a los Empleados Hoy Mc Graw-Hill 1991 Bogotaacute

ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITALARIA - MINSA 86

Sistema de dispensacioacuten de medicamentos en dosis unitaria en el Ex-Seguro Escolar Gratuito del Hospital IIEI Carmenll-Huancayo bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullIIbullbullbull~~bullbull~11iexclililiJiexclliexcliexcl

E ~ s ~lt BONILLA ALBEPTO JCRDAN y CARflN (ORI

r ~ lt1lt[ N gt-JUiNCAYO

Resumen

El Sistema de Dispensacioacuten de Medicamentos en Dosis Unitaria (SDMDU) implica la entrega de medicamentos a la unidad de enfermeriacutea en dosis unitarias indicadas para 24 horas de tratamiento La finalidad del trabajo fue implementar el SDMDU medir las ventajas y demostrar que es aplicable en la atencioacuten a pacientes hospitalizados del Ex Seguro Escolar Se compararon los resultados antes y post Implementacioacuten delSDMDU durante 4 meses se obtuvo los siguientes resultados 1 Existe ahorro en consumo de medicamentos e insumas de 5548248 en dos meses que representa 3389 reduccioacuten en el costo por consumo 2 Los errores de medicacioacuten se redujeron de 30 a 6 3 El tiempo de enfermeriacutea en tramitar medicamentos disminuye de 60 a 10 minutos Los resultados demuestran que el SDMDU es un meacutetodo seguro para el paciente que representa un ahorro econoacutemico que existe mayor control de medicamentos que facilita el uso racional de los recursos humanos (enfermera y farmaceacuteutico) y que promueve el uso racional de medicamentos A la fecha el SDMDU continua funcionando en el Seguro Integral de Salud

(iexclti t4k4 tsectti-En el sistema tradicional de dispensacioacuten de medicamentos que existiacutea hasta que se inicioacute esta experiencia se observa que hay un gran consumo de medicamentos y material meacutedico duplicidad de recetas el personal de enfermeriacutea ocupa gran parte de su tiempo en tramitar el pedido de medicamentos e insumos asiacute como elTores en la medicacioacuten Estas importantes dificultades han sido preocupacioacuten lonstantc en los hospitales Para resolver esta problemaacutetica se ideo el sistema de dispensacioacuten de medicamentos en dosis unitaria que se viene utilizado hace varios antildeos con gran eacutexito en diferentes paiacuteses incluyendo algunos hospitales del Peruacute

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Establecimiento del plan de mejora continua de la calidad en la consulta externa del Hospital Nacional Hipoacutelito Unanue de Lima _______jifljiiexcl)middotmiddotmiddotigt

Dll Jo RRt UMAE1A

rl P)lH iINANliexcl

Resumen

En el Hospital Hipoacutelito Unanue se procesaban muacuteltiples situaciones que derivaban en el desarrollo inadecuado de la atencioacuten en consulta externa con la consecuente insatisfaccioacuten de los usuarios internos y externos A partir de abril de 2001 se viene llevando adelante un plan de mejoramiento continuo de la calidad que ha abordado los puntos criacuteticos de los diferentes procesos involucrados en la atencioacuten ambulatoria en consulta cuyos frutos ya son visibles y que se concretan en la satisfaccioacuten de nuestros usuarios y en la mejora teacutecnica de los procesos

Antecedentes

El Hospital Nacional Hipoacutelito Unanue brinda atencioacuten correspondiente a 32 especialidades en 75 consultorios satisfaciendo una demanda anual de 253306 atenciones ambulatorias en el servicio de Consulta extema En estas atenciones se identificaron los siguientes nudos criacuteticos

bull Inexistencia de un fluxograma de atencioacuten Esto ocasionaba deserciones y flujos de pacientes no adecuados

bull Sistema de citas manuales que originaba una desercioacuten de 75 de pacientes por repeticioacuten del flujo del paciente en cada consulta

bull Falta de confort en las salas de espera bull Retardo en la llegada de historias cliacutenicas a los consultorios bull Recargo de trabajo en la apertura de historias cliacutenicas por la buacutesqueda de tarjetas de

identificacioacuten bull Tnaje no personalizado bull Inadecuada imagen Institucional por presencia de caseta de vigilancia bull Distribucioacuten inadecuada de los diferentes consultorios

Inicio tardiacuteo de la atencioacuten triaje caja archivo y atencioacuten meacutedica Deficiente sentildealizacioacuten en el aacuterea de consulta externa y admisioacuten

83

bull Insatisfaccioacuten del usuario (quejas) bull Inexistencia de componentes responsables de brindar informacioacuten bull Deficiente nuacutemero de personal en archivo y admisioacuten bull Retencioacuten indebida de historias cliacutenicas en los diferentes consultorios y

departamentos bull Inadecuadas derivaciones de pacientes bull Inadecuados procesos de salida de historias cliacutenicas

Todo ello determinaba la existencia de un importante nivel de insatisfaccioacuten de nuestros usuarios por lo que se impulsoacute y llevoacute adelante un programa de mejoramiento continuo de la calidad

Objetivo

Desanollar un plan de mejoramiento continuo de la calidad (PMCC) a fin de garantizar la atencioacuten oportuna en Consulta Externa y la satisfaccioacuten del usuario interno

Se utilizaron las siguientes teacutecnicas de trabajo

bull Anaacutelisis de la praacutectica cotidiana Reflexioacuten de la praacutectica identificacioacuten y anaacutelisis de problemas desalTollo de propuestas ejecucioacuten y socializacioacuten del cambio

bull La problematizacioacuten de situaciones que permitioacute identificar los nudos criacuteticos para plantear las alternativas de solucioacuten

bull Anaacutelisis sisteacutemico de procesos para monitorizar evaluar los procesos de produccioacuten rendimiento administracioacuten de personal y finanzas contables

bull Juego de roles y escenarios

Se elaboraron los siguientes instrumentos

bull Hojas de derivacioacuten con capacidad instalada por especialidad bull Tarjetas de derivacioacuten diferenciadas (nuevos y antiguos) bull Reporte de produccioacuten diario de ticket de Consulta Externa bull Repotte de desercioacuten con interrecurrencia de historias cliacutenicas en Consulta Externa bull Reporte de procedimientos por especialidad bull Software de produccioacuten y hora de inicio bull Reporte de supervisioacuten y monitoreo del desarrollo de Consulta Externa bull Encuestas de clientes internos y externos bull Ficha social del paciente

middotl4W$tmiddott-El PMCC se ha venido desarrollando desde Abril 2001 Y se han logrado los productos y resultados siguientes

84 ler ENCUENTRO NACI(NAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZACION HOSPITAIN [ MINSA

Fluxograma de atencioacuten Redisentildeo de la sentildealizacioacuten en Consulta Externa

bull Triaje personalizado y diferenciado bull Redistribucioacuten de equipos de coacutemputo que mejora la fluidez en el movimiento de

los pacientes en el aacuterea de admisioacuten bull Incremento de personal asistencial en admisioacuten y archivo

El SO (() de historias cliacutenicas se emiten con 24 horas de anticipacioacuten a los

diferentes consultorios bull Incremento del ingreso de tarjetas de identificacioacuten a la base de datos en un 20 bull Implementacioacuten del Departamento de Consulta Externa

Citas horarias computarizadas seguacuten programacioacuten mensual de meacutedicos (el 68dego de los usuarios refiera que el sistema de citas horarios es buena y el 65 de los usuarios se atiende a la hora citada) Implementacioacuten de formatos y adquisicioacuten de software para el monitoreo y evaluacioacuten de las actividades de Consulta Externa

bull Mejora en los buzones de sugerencias asiacute como la aplicacioacuten de encuestas al usuario ex temo e interno

bull Fortalecimiento del aacuterea de tri aje con un meacutedico intemista Implementacioacuten y fortalecimiento del aacuterea de informes con una estacioacuten en un lugar estrateacutegico Mejora de la implementacioacuten mobiliaria y de materiales a las estaciones de informes caja y triaje

bull Modilicacioacuten del horario de atencioacuten de acuerdo a la demanda de pacientes bull Mejora del inicio real de atencioacuten meacutedica en los diferentes consultorios

Interconexioacuten de las cajas registradoras para obtener una informacioacuten oportuna y eficaz de la recaudacioacuten

bull Implementacioacuten del tarifado CPT SO bull Implementacioacuten de tarifas diferenciadas

Emisioacuten de comprobantes de pago por duplicado Reduccioacuten de la desercioacuten de pacientes a un 40 (Jf)

71 riexcl de los entrevistados refiere que recibe informacioacuten despueacutes de la consulta

Conclusiones

Con el inicio y el desarrollo del Plan de Mejoramiento Continuo de la Calidad se brinda mayor y mejor orientacioacuten e informacioacuten oportuna al usuario en ventanilla de informes colas de caja de triaje y de admisioacuten se ha instalado la atencioacuten selectiva a pacientes nuevos y continuadores sin cita la hora de inicio de atencioacuten en primer nivel de contencioacuten (tliaje y caja) se realiza maacutes temprano (0630 am) hay una notable disminucioacuten de colas en las cajas el tiempo de espera se ha reducido a 30 minutos en el paciente con cita los usuario reciben sin tardanza sus comprobante de atencioacuten la derivacioacuten de paciente es adecuada hay una disminucioacuten del estreacutes del proveedor de las aacutereas de admisioacuten y archivo las actividades pueden ser supervisadas f1uidamente se puede controlar la permanencia del personal meacutedico atencioacuten permanente de quejas y reclamos centralizacioacuten y control de requerimientos de insumas y materiales perecibles y no perecibles entre otros Finalmente aunque no menos importante se ha fortalecido el trabajo en equipo y se ha promocionado nuevos liderazgos entre los clientes internos

EXJERIENCIAS EXITOSAS 85

bull Ayala L y Arias R Gerencia de Mercadeo Apuntes de clase Internet Htpmembersxoomcoml Ayala_AriasGmerc30htm

bull Motta PR Gestioacuten contemporaacutenea La ciencia y el arte de ser dirigente Ed Pionera Sao Pauto

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bull Juran JM Ygryna PM Apreciacioacuten de la Calidad en toda la Compantildea En su anaacutelisis y planeacioacuten de la Calidad 3ra Ed Mexico MCGrau-Hillf[nteramerica de Mexico 1995 cap2 pg 15 -24

bull Hirata Okamoto Ricardo Hoshin Kanri Administracioacuten de Poliacuteticas en Calidad y Excelencia ndeg 6 Peruacute 1996 10-12

bull Davis Newstron Comportamiento Humano en el Trabajo Mc Graw-HiII 1991 Bogotaacute bull Bernao - Rosembawn Como Motivar a los Empleados Hoy Mc Graw-Hill 1991 Bogotaacute

ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITALARIA - MINSA 86

Sistema de dispensacioacuten de medicamentos en dosis unitaria en el Ex-Seguro Escolar Gratuito del Hospital IIEI Carmenll-Huancayo bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullIIbullbullbull~~bullbull~11iexclililiJiexclliexcliexcl

E ~ s ~lt BONILLA ALBEPTO JCRDAN y CARflN (ORI

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Resumen

El Sistema de Dispensacioacuten de Medicamentos en Dosis Unitaria (SDMDU) implica la entrega de medicamentos a la unidad de enfermeriacutea en dosis unitarias indicadas para 24 horas de tratamiento La finalidad del trabajo fue implementar el SDMDU medir las ventajas y demostrar que es aplicable en la atencioacuten a pacientes hospitalizados del Ex Seguro Escolar Se compararon los resultados antes y post Implementacioacuten delSDMDU durante 4 meses se obtuvo los siguientes resultados 1 Existe ahorro en consumo de medicamentos e insumas de 5548248 en dos meses que representa 3389 reduccioacuten en el costo por consumo 2 Los errores de medicacioacuten se redujeron de 30 a 6 3 El tiempo de enfermeriacutea en tramitar medicamentos disminuye de 60 a 10 minutos Los resultados demuestran que el SDMDU es un meacutetodo seguro para el paciente que representa un ahorro econoacutemico que existe mayor control de medicamentos que facilita el uso racional de los recursos humanos (enfermera y farmaceacuteutico) y que promueve el uso racional de medicamentos A la fecha el SDMDU continua funcionando en el Seguro Integral de Salud

(iexclti t4k4 tsectti-En el sistema tradicional de dispensacioacuten de medicamentos que existiacutea hasta que se inicioacute esta experiencia se observa que hay un gran consumo de medicamentos y material meacutedico duplicidad de recetas el personal de enfermeriacutea ocupa gran parte de su tiempo en tramitar el pedido de medicamentos e insumos asiacute como elTores en la medicacioacuten Estas importantes dificultades han sido preocupacioacuten lonstantc en los hospitales Para resolver esta problemaacutetica se ideo el sistema de dispensacioacuten de medicamentos en dosis unitaria que se viene utilizado hace varios antildeos con gran eacutexito en diferentes paiacuteses incluyendo algunos hospitales del Peruacute

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bull Insatisfaccioacuten del usuario (quejas) bull Inexistencia de componentes responsables de brindar informacioacuten bull Deficiente nuacutemero de personal en archivo y admisioacuten bull Retencioacuten indebida de historias cliacutenicas en los diferentes consultorios y

departamentos bull Inadecuadas derivaciones de pacientes bull Inadecuados procesos de salida de historias cliacutenicas

Todo ello determinaba la existencia de un importante nivel de insatisfaccioacuten de nuestros usuarios por lo que se impulsoacute y llevoacute adelante un programa de mejoramiento continuo de la calidad

Objetivo

Desanollar un plan de mejoramiento continuo de la calidad (PMCC) a fin de garantizar la atencioacuten oportuna en Consulta Externa y la satisfaccioacuten del usuario interno

Se utilizaron las siguientes teacutecnicas de trabajo

bull Anaacutelisis de la praacutectica cotidiana Reflexioacuten de la praacutectica identificacioacuten y anaacutelisis de problemas desalTollo de propuestas ejecucioacuten y socializacioacuten del cambio

bull La problematizacioacuten de situaciones que permitioacute identificar los nudos criacuteticos para plantear las alternativas de solucioacuten

bull Anaacutelisis sisteacutemico de procesos para monitorizar evaluar los procesos de produccioacuten rendimiento administracioacuten de personal y finanzas contables

bull Juego de roles y escenarios

Se elaboraron los siguientes instrumentos

bull Hojas de derivacioacuten con capacidad instalada por especialidad bull Tarjetas de derivacioacuten diferenciadas (nuevos y antiguos) bull Reporte de produccioacuten diario de ticket de Consulta Externa bull Repotte de desercioacuten con interrecurrencia de historias cliacutenicas en Consulta Externa bull Reporte de procedimientos por especialidad bull Software de produccioacuten y hora de inicio bull Reporte de supervisioacuten y monitoreo del desarrollo de Consulta Externa bull Encuestas de clientes internos y externos bull Ficha social del paciente

middotl4W$tmiddott-El PMCC se ha venido desarrollando desde Abril 2001 Y se han logrado los productos y resultados siguientes

84 ler ENCUENTRO NACI(NAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZACION HOSPITAIN [ MINSA

Fluxograma de atencioacuten Redisentildeo de la sentildealizacioacuten en Consulta Externa

bull Triaje personalizado y diferenciado bull Redistribucioacuten de equipos de coacutemputo que mejora la fluidez en el movimiento de

los pacientes en el aacuterea de admisioacuten bull Incremento de personal asistencial en admisioacuten y archivo

El SO (() de historias cliacutenicas se emiten con 24 horas de anticipacioacuten a los

diferentes consultorios bull Incremento del ingreso de tarjetas de identificacioacuten a la base de datos en un 20 bull Implementacioacuten del Departamento de Consulta Externa

Citas horarias computarizadas seguacuten programacioacuten mensual de meacutedicos (el 68dego de los usuarios refiera que el sistema de citas horarios es buena y el 65 de los usuarios se atiende a la hora citada) Implementacioacuten de formatos y adquisicioacuten de software para el monitoreo y evaluacioacuten de las actividades de Consulta Externa

bull Mejora en los buzones de sugerencias asiacute como la aplicacioacuten de encuestas al usuario ex temo e interno

bull Fortalecimiento del aacuterea de tri aje con un meacutedico intemista Implementacioacuten y fortalecimiento del aacuterea de informes con una estacioacuten en un lugar estrateacutegico Mejora de la implementacioacuten mobiliaria y de materiales a las estaciones de informes caja y triaje

bull Modilicacioacuten del horario de atencioacuten de acuerdo a la demanda de pacientes bull Mejora del inicio real de atencioacuten meacutedica en los diferentes consultorios

Interconexioacuten de las cajas registradoras para obtener una informacioacuten oportuna y eficaz de la recaudacioacuten

bull Implementacioacuten del tarifado CPT SO bull Implementacioacuten de tarifas diferenciadas

Emisioacuten de comprobantes de pago por duplicado Reduccioacuten de la desercioacuten de pacientes a un 40 (Jf)

71 riexcl de los entrevistados refiere que recibe informacioacuten despueacutes de la consulta

Conclusiones

Con el inicio y el desarrollo del Plan de Mejoramiento Continuo de la Calidad se brinda mayor y mejor orientacioacuten e informacioacuten oportuna al usuario en ventanilla de informes colas de caja de triaje y de admisioacuten se ha instalado la atencioacuten selectiva a pacientes nuevos y continuadores sin cita la hora de inicio de atencioacuten en primer nivel de contencioacuten (tliaje y caja) se realiza maacutes temprano (0630 am) hay una notable disminucioacuten de colas en las cajas el tiempo de espera se ha reducido a 30 minutos en el paciente con cita los usuario reciben sin tardanza sus comprobante de atencioacuten la derivacioacuten de paciente es adecuada hay una disminucioacuten del estreacutes del proveedor de las aacutereas de admisioacuten y archivo las actividades pueden ser supervisadas f1uidamente se puede controlar la permanencia del personal meacutedico atencioacuten permanente de quejas y reclamos centralizacioacuten y control de requerimientos de insumas y materiales perecibles y no perecibles entre otros Finalmente aunque no menos importante se ha fortalecido el trabajo en equipo y se ha promocionado nuevos liderazgos entre los clientes internos

EXJERIENCIAS EXITOSAS 85

bull Ayala L y Arias R Gerencia de Mercadeo Apuntes de clase Internet Htpmembersxoomcoml Ayala_AriasGmerc30htm

bull Motta PR Gestioacuten contemporaacutenea La ciencia y el arte de ser dirigente Ed Pionera Sao Pauto

bull Chanking W Mauborone Renee Paraacutebolas del Liderazgo en Harvard Deusto Bussinessn Reviwn N 53 Espantildea Deusto 1995 pg 88-93

bull Juran JM Ygryna PM Apreciacioacuten de la Calidad en toda la Compantildea En su anaacutelisis y planeacioacuten de la Calidad 3ra Ed Mexico MCGrau-Hillf[nteramerica de Mexico 1995 cap2 pg 15 -24

bull Hirata Okamoto Ricardo Hoshin Kanri Administracioacuten de Poliacuteticas en Calidad y Excelencia ndeg 6 Peruacute 1996 10-12

bull Davis Newstron Comportamiento Humano en el Trabajo Mc Graw-HiII 1991 Bogotaacute bull Bernao - Rosembawn Como Motivar a los Empleados Hoy Mc Graw-Hill 1991 Bogotaacute

ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITALARIA - MINSA 86

Sistema de dispensacioacuten de medicamentos en dosis unitaria en el Ex-Seguro Escolar Gratuito del Hospital IIEI Carmenll-Huancayo bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullIIbullbullbull~~bullbull~11iexclililiJiexclliexcliexcl

E ~ s ~lt BONILLA ALBEPTO JCRDAN y CARflN (ORI

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Resumen

El Sistema de Dispensacioacuten de Medicamentos en Dosis Unitaria (SDMDU) implica la entrega de medicamentos a la unidad de enfermeriacutea en dosis unitarias indicadas para 24 horas de tratamiento La finalidad del trabajo fue implementar el SDMDU medir las ventajas y demostrar que es aplicable en la atencioacuten a pacientes hospitalizados del Ex Seguro Escolar Se compararon los resultados antes y post Implementacioacuten delSDMDU durante 4 meses se obtuvo los siguientes resultados 1 Existe ahorro en consumo de medicamentos e insumas de 5548248 en dos meses que representa 3389 reduccioacuten en el costo por consumo 2 Los errores de medicacioacuten se redujeron de 30 a 6 3 El tiempo de enfermeriacutea en tramitar medicamentos disminuye de 60 a 10 minutos Los resultados demuestran que el SDMDU es un meacutetodo seguro para el paciente que representa un ahorro econoacutemico que existe mayor control de medicamentos que facilita el uso racional de los recursos humanos (enfermera y farmaceacuteutico) y que promueve el uso racional de medicamentos A la fecha el SDMDU continua funcionando en el Seguro Integral de Salud

(iexclti t4k4 tsectti-En el sistema tradicional de dispensacioacuten de medicamentos que existiacutea hasta que se inicioacute esta experiencia se observa que hay un gran consumo de medicamentos y material meacutedico duplicidad de recetas el personal de enfermeriacutea ocupa gran parte de su tiempo en tramitar el pedido de medicamentos e insumos asiacute como elTores en la medicacioacuten Estas importantes dificultades han sido preocupacioacuten lonstantc en los hospitales Para resolver esta problemaacutetica se ideo el sistema de dispensacioacuten de medicamentos en dosis unitaria que se viene utilizado hace varios antildeos con gran eacutexito en diferentes paiacuteses incluyendo algunos hospitales del Peruacute

87

Fluxograma de atencioacuten Redisentildeo de la sentildealizacioacuten en Consulta Externa

bull Triaje personalizado y diferenciado bull Redistribucioacuten de equipos de coacutemputo que mejora la fluidez en el movimiento de

los pacientes en el aacuterea de admisioacuten bull Incremento de personal asistencial en admisioacuten y archivo

El SO (() de historias cliacutenicas se emiten con 24 horas de anticipacioacuten a los

diferentes consultorios bull Incremento del ingreso de tarjetas de identificacioacuten a la base de datos en un 20 bull Implementacioacuten del Departamento de Consulta Externa

Citas horarias computarizadas seguacuten programacioacuten mensual de meacutedicos (el 68dego de los usuarios refiera que el sistema de citas horarios es buena y el 65 de los usuarios se atiende a la hora citada) Implementacioacuten de formatos y adquisicioacuten de software para el monitoreo y evaluacioacuten de las actividades de Consulta Externa

bull Mejora en los buzones de sugerencias asiacute como la aplicacioacuten de encuestas al usuario ex temo e interno

bull Fortalecimiento del aacuterea de tri aje con un meacutedico intemista Implementacioacuten y fortalecimiento del aacuterea de informes con una estacioacuten en un lugar estrateacutegico Mejora de la implementacioacuten mobiliaria y de materiales a las estaciones de informes caja y triaje

bull Modilicacioacuten del horario de atencioacuten de acuerdo a la demanda de pacientes bull Mejora del inicio real de atencioacuten meacutedica en los diferentes consultorios

Interconexioacuten de las cajas registradoras para obtener una informacioacuten oportuna y eficaz de la recaudacioacuten

bull Implementacioacuten del tarifado CPT SO bull Implementacioacuten de tarifas diferenciadas

Emisioacuten de comprobantes de pago por duplicado Reduccioacuten de la desercioacuten de pacientes a un 40 (Jf)

71 riexcl de los entrevistados refiere que recibe informacioacuten despueacutes de la consulta

Conclusiones

Con el inicio y el desarrollo del Plan de Mejoramiento Continuo de la Calidad se brinda mayor y mejor orientacioacuten e informacioacuten oportuna al usuario en ventanilla de informes colas de caja de triaje y de admisioacuten se ha instalado la atencioacuten selectiva a pacientes nuevos y continuadores sin cita la hora de inicio de atencioacuten en primer nivel de contencioacuten (tliaje y caja) se realiza maacutes temprano (0630 am) hay una notable disminucioacuten de colas en las cajas el tiempo de espera se ha reducido a 30 minutos en el paciente con cita los usuario reciben sin tardanza sus comprobante de atencioacuten la derivacioacuten de paciente es adecuada hay una disminucioacuten del estreacutes del proveedor de las aacutereas de admisioacuten y archivo las actividades pueden ser supervisadas f1uidamente se puede controlar la permanencia del personal meacutedico atencioacuten permanente de quejas y reclamos centralizacioacuten y control de requerimientos de insumas y materiales perecibles y no perecibles entre otros Finalmente aunque no menos importante se ha fortalecido el trabajo en equipo y se ha promocionado nuevos liderazgos entre los clientes internos

EXJERIENCIAS EXITOSAS 85

bull Ayala L y Arias R Gerencia de Mercadeo Apuntes de clase Internet Htpmembersxoomcoml Ayala_AriasGmerc30htm

bull Motta PR Gestioacuten contemporaacutenea La ciencia y el arte de ser dirigente Ed Pionera Sao Pauto

bull Chanking W Mauborone Renee Paraacutebolas del Liderazgo en Harvard Deusto Bussinessn Reviwn N 53 Espantildea Deusto 1995 pg 88-93

bull Juran JM Ygryna PM Apreciacioacuten de la Calidad en toda la Compantildea En su anaacutelisis y planeacioacuten de la Calidad 3ra Ed Mexico MCGrau-Hillf[nteramerica de Mexico 1995 cap2 pg 15 -24

bull Hirata Okamoto Ricardo Hoshin Kanri Administracioacuten de Poliacuteticas en Calidad y Excelencia ndeg 6 Peruacute 1996 10-12

bull Davis Newstron Comportamiento Humano en el Trabajo Mc Graw-HiII 1991 Bogotaacute bull Bernao - Rosembawn Como Motivar a los Empleados Hoy Mc Graw-Hill 1991 Bogotaacute

ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITALARIA - MINSA 86

Sistema de dispensacioacuten de medicamentos en dosis unitaria en el Ex-Seguro Escolar Gratuito del Hospital IIEI Carmenll-Huancayo bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullIIbullbullbull~~bullbull~11iexclililiJiexclliexcliexcl

E ~ s ~lt BONILLA ALBEPTO JCRDAN y CARflN (ORI

r ~ lt1lt[ N gt-JUiNCAYO

Resumen

El Sistema de Dispensacioacuten de Medicamentos en Dosis Unitaria (SDMDU) implica la entrega de medicamentos a la unidad de enfermeriacutea en dosis unitarias indicadas para 24 horas de tratamiento La finalidad del trabajo fue implementar el SDMDU medir las ventajas y demostrar que es aplicable en la atencioacuten a pacientes hospitalizados del Ex Seguro Escolar Se compararon los resultados antes y post Implementacioacuten delSDMDU durante 4 meses se obtuvo los siguientes resultados 1 Existe ahorro en consumo de medicamentos e insumas de 5548248 en dos meses que representa 3389 reduccioacuten en el costo por consumo 2 Los errores de medicacioacuten se redujeron de 30 a 6 3 El tiempo de enfermeriacutea en tramitar medicamentos disminuye de 60 a 10 minutos Los resultados demuestran que el SDMDU es un meacutetodo seguro para el paciente que representa un ahorro econoacutemico que existe mayor control de medicamentos que facilita el uso racional de los recursos humanos (enfermera y farmaceacuteutico) y que promueve el uso racional de medicamentos A la fecha el SDMDU continua funcionando en el Seguro Integral de Salud

(iexclti t4k4 tsectti-En el sistema tradicional de dispensacioacuten de medicamentos que existiacutea hasta que se inicioacute esta experiencia se observa que hay un gran consumo de medicamentos y material meacutedico duplicidad de recetas el personal de enfermeriacutea ocupa gran parte de su tiempo en tramitar el pedido de medicamentos e insumos asiacute como elTores en la medicacioacuten Estas importantes dificultades han sido preocupacioacuten lonstantc en los hospitales Para resolver esta problemaacutetica se ideo el sistema de dispensacioacuten de medicamentos en dosis unitaria que se viene utilizado hace varios antildeos con gran eacutexito en diferentes paiacuteses incluyendo algunos hospitales del Peruacute

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bull Ayala L y Arias R Gerencia de Mercadeo Apuntes de clase Internet Htpmembersxoomcoml Ayala_AriasGmerc30htm

bull Motta PR Gestioacuten contemporaacutenea La ciencia y el arte de ser dirigente Ed Pionera Sao Pauto

bull Chanking W Mauborone Renee Paraacutebolas del Liderazgo en Harvard Deusto Bussinessn Reviwn N 53 Espantildea Deusto 1995 pg 88-93

bull Juran JM Ygryna PM Apreciacioacuten de la Calidad en toda la Compantildea En su anaacutelisis y planeacioacuten de la Calidad 3ra Ed Mexico MCGrau-Hillf[nteramerica de Mexico 1995 cap2 pg 15 -24

bull Hirata Okamoto Ricardo Hoshin Kanri Administracioacuten de Poliacuteticas en Calidad y Excelencia ndeg 6 Peruacute 1996 10-12

bull Davis Newstron Comportamiento Humano en el Trabajo Mc Graw-HiII 1991 Bogotaacute bull Bernao - Rosembawn Como Motivar a los Empleados Hoy Mc Graw-Hill 1991 Bogotaacute

ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZAClON HOSPITALARIA - MINSA 86

Sistema de dispensacioacuten de medicamentos en dosis unitaria en el Ex-Seguro Escolar Gratuito del Hospital IIEI Carmenll-Huancayo bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullIIbullbullbull~~bullbull~11iexclililiJiexclliexcliexcl

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Resumen

El Sistema de Dispensacioacuten de Medicamentos en Dosis Unitaria (SDMDU) implica la entrega de medicamentos a la unidad de enfermeriacutea en dosis unitarias indicadas para 24 horas de tratamiento La finalidad del trabajo fue implementar el SDMDU medir las ventajas y demostrar que es aplicable en la atencioacuten a pacientes hospitalizados del Ex Seguro Escolar Se compararon los resultados antes y post Implementacioacuten delSDMDU durante 4 meses se obtuvo los siguientes resultados 1 Existe ahorro en consumo de medicamentos e insumas de 5548248 en dos meses que representa 3389 reduccioacuten en el costo por consumo 2 Los errores de medicacioacuten se redujeron de 30 a 6 3 El tiempo de enfermeriacutea en tramitar medicamentos disminuye de 60 a 10 minutos Los resultados demuestran que el SDMDU es un meacutetodo seguro para el paciente que representa un ahorro econoacutemico que existe mayor control de medicamentos que facilita el uso racional de los recursos humanos (enfermera y farmaceacuteutico) y que promueve el uso racional de medicamentos A la fecha el SDMDU continua funcionando en el Seguro Integral de Salud

(iexclti t4k4 tsectti-En el sistema tradicional de dispensacioacuten de medicamentos que existiacutea hasta que se inicioacute esta experiencia se observa que hay un gran consumo de medicamentos y material meacutedico duplicidad de recetas el personal de enfermeriacutea ocupa gran parte de su tiempo en tramitar el pedido de medicamentos e insumos asiacute como elTores en la medicacioacuten Estas importantes dificultades han sido preocupacioacuten lonstantc en los hospitales Para resolver esta problemaacutetica se ideo el sistema de dispensacioacuten de medicamentos en dosis unitaria que se viene utilizado hace varios antildeos con gran eacutexito en diferentes paiacuteses incluyendo algunos hospitales del Peruacute

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Sistema de dispensacioacuten de medicamentos en dosis unitaria en el Ex-Seguro Escolar Gratuito del Hospital IIEI Carmenll-Huancayo bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullIIbullbullbull~~bullbull~11iexclililiJiexclliexcliexcl

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Resumen

El Sistema de Dispensacioacuten de Medicamentos en Dosis Unitaria (SDMDU) implica la entrega de medicamentos a la unidad de enfermeriacutea en dosis unitarias indicadas para 24 horas de tratamiento La finalidad del trabajo fue implementar el SDMDU medir las ventajas y demostrar que es aplicable en la atencioacuten a pacientes hospitalizados del Ex Seguro Escolar Se compararon los resultados antes y post Implementacioacuten delSDMDU durante 4 meses se obtuvo los siguientes resultados 1 Existe ahorro en consumo de medicamentos e insumas de 5548248 en dos meses que representa 3389 reduccioacuten en el costo por consumo 2 Los errores de medicacioacuten se redujeron de 30 a 6 3 El tiempo de enfermeriacutea en tramitar medicamentos disminuye de 60 a 10 minutos Los resultados demuestran que el SDMDU es un meacutetodo seguro para el paciente que representa un ahorro econoacutemico que existe mayor control de medicamentos que facilita el uso racional de los recursos humanos (enfermera y farmaceacuteutico) y que promueve el uso racional de medicamentos A la fecha el SDMDU continua funcionando en el Seguro Integral de Salud

(iexclti t4k4 tsectti-En el sistema tradicional de dispensacioacuten de medicamentos que existiacutea hasta que se inicioacute esta experiencia se observa que hay un gran consumo de medicamentos y material meacutedico duplicidad de recetas el personal de enfermeriacutea ocupa gran parte de su tiempo en tramitar el pedido de medicamentos e insumos asiacute como elTores en la medicacioacuten Estas importantes dificultades han sido preocupacioacuten lonstantc en los hospitales Para resolver esta problemaacutetica se ideo el sistema de dispensacioacuten de medicamentos en dosis unitaria que se viene utilizado hace varios antildeos con gran eacutexito en diferentes paiacuteses incluyendo algunos hospitales del Peruacute

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Al crearse y ponerse en funcionamiento el Seguro Escolar Gratuito se dio la cbance de experimentar una nueva forma de dispensacioacuten de medicamento ya que en estos casos el hospital se hace cargo de la prestacioacuten completa del servicio que incluiacutea la entrega de medicamentos y los gastos eran despueacutes reembolsados por la instancia correspondiente del Ministerio de Salud Uno de los hospitales que utiliza este sistema es el Centro Medico Naval - Lima donde nuestro personal fue capacitado para crear e implementar el sistema en el Hospital El Carmen de Huancayo

Objetivo General Implementar y evaluar el Sistema de Dispensacioacuten de Medicamentos en Dosis Unitaria en la Farmacia del Seguro Escolar Gratuito del Hospital El Carmen para pacientes hospital izados

Objetivos Especiacuteficos Evaluar los efectos del SDMDU sobre

bull Los costos por consumo de medicamentos e insumos (Devolucioacuten) bull Los errores de Medicacioacuten bull El tiempo que invierte el personal de enfermeriacutea en tramitar la entrega de

medicamentos

El trabajo surgioacute como iniciativa del servicio de farmacia del hospital y la implementacioacuten se realizoacute a partir de julio de 2001 siguiendo los siguientes pasos

1 Presentacioacuten del proyecto y su aprobacioacuten por la Direccioacuten 2 Informacioacuten y motivacioacuten acerca del SDMDU al personal meacutedico de enfermeriacutea

y farmacia 3 Implementacioacuten y funcionamiento del Sistema de Dispensacioacuten de Medicamentos

en Dosis Unitaria que consiste en bull Interpretacioacuten de la prescripcioacuten meacutedica bull Preparacioacuten de la medicacioacuten en las dosis prescritas en los casos de

presentaciones soacutelidas de medicamentos seguacuten la indicacioacuten se realiza una reduccioacuten yo reenvasado consignando datos exactos del medicamento (nombre del medicamento dosis prescrita fecha de expiracioacuten) Elaboracioacuten de una ficha farmacoterapeacuteutica mediante la cual se lleva un control y seguimiento de la terapia medicamentosa de cada uno de los pacientes hospitalizados

bull Entrega de medicamentos en cada unidad de enfermeriacutea bull Recuperacioacuten de Medicamentos e insumos no utilizados

ler ENCUENTRO NACIONAL DE HOSPITALES HACIA LA MODERNIZACION HOSPITALARIA ~ MINSA 88

Personal SDMDU Actividades Personal

TIempo (minutos) Tiempo (minutos)

frd-gtcrpCOriexcl el Id Yfldl(rt Int Medicina 20 mir o rn

E1trEqa rECt~ 1

((( ellt 1

Totil

Difel (n(la

-11 gtPdC 1

Y~-O

Enfermera

Pers Flrmacia

Enfermera

-+-_ I

30 mil

1( mr

3( nwmiddot

9(- mi _~_~~-~

f-jO ~lnU05

Conclusiones

o m

20 rr iexcl

o Ir

30 11

Ll~ hiexcllIIW~ dl iacuteJ llliliando el sislema de Jispensacioacuten Je l1leacutedicalllIlIU~ ln JOSl uacutenica

c n ilhldahll n le LlOnoacutemic() se ootiellL una disminucioacuten dc los COq )s ~i iexclXl [ir dll eacutedlOITO

i)( L 1l~UIll d dllLlill1 de llledicamentos e insumos y se prormlc el liS) racir )lIa de 1wdilll1~l1t(h 1(1 iexcltic _1 paciellll~ reciol la lllldicacioacuten apropiada para su Hxesidiexcld cliacutenimiddota en

il Jos hqlllmiddotridiexcliexcl PCIi()Jp adecuado Ademaacutes se utiliza cn forma racltmiddotnal cl iexcli ll1p te los

111- JUIlIIIl shy Ildl Y de cnfermcriacutea e iacutentlgra al famuceacutelltico ti eqt iexclpe dc alud

rmnltI~lfjm-

OISOI)- 1 dlilai iexclara adminislraciuacuten dl farmaCias OMSOPS vlhiacutellgtDIJ DE 1)89 BllliexclI JldqU 11 1Illllliacutea hospitalaria smiddot rmiddotllllJjl kiacutellJ para cll~jercicjo dL la farmacia cliacutenica

EgtPERIENClAS EXITOSAS 91

Personal SDMDU Actividades Personal

TIempo (minutos) Tiempo (minutos)

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