LA HISTORIA CLÍNICA COMO DOCUMENTO

MÉDICO LEGAL

DR. CARLOS PAOLI RÁZURI Jefe Of. Gestión de la Calidad y Control

Interno

RALL - ESSALUD

Trujillo– Mayo 2013

1.- Comprender la cronología de los sucesos que llevaron a la recuperación o muerte 2.-En procesos de enseñanza- aprendizaje (Pre y Post Grado) 3.- Valora la calidad del trabajo de todas las personas que intervinieron 4.- Permite realización de Auditorías

Médicas 5.- Para trabajos de Investigación clínica 6.- Para analizar los casos que tienen IMPLICANCIA MÉDICO LEGAL

UTILIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA

Es ÚNICA : cada paciente tiene un Nª de H.C.

Es INTEGRAL: consigna estado de salud ó enfermedad.

Es CONFIDENCIAL : protege la intimidad del paciente.

Es SEGURA: impide que llegue a cualquier persona

Es DISPONIBLE: sólo cuando lo requiere el personal autorizado.

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

Es LEGIBLE : entendible por la persona que lo leaEs VERAZ : revela exactamente los sucesos.Es COMPLETA: Tiene un Nª de Hojas, formularios propias de la Historia Clínica

DEFINICIÓN DE HISTORIA CLÍNICA

Documento que contiene datos psicobiopatológicos de un paciente,

con VALOR LEGAL y sujeto a los preceptos o mandatos de la LEY, en

cuanto a la veracidad de su contenido.

◦LEY GENERAL DE SALUD- LEY Nª 26842

◦Artic. 29º El acto médico debe estar sustentado en una HISTORIA CLÍNICA veraz y suficiente que contenga las prácticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de salud diagnosticado.

◦La información mínima que debe contener se rige por el reglamento de la presente ley

LEYES Y DIRECTIVAS

◦Artic. 29º El médico y el cirujano-dentista quedan obligados a proporcionar copia de la historia clínica al paciente en caso que éste o su representante lo solicite. El interesado asume el costo que supone el pedido.

LEY GENERAL DE SALUD- LEY Nª 26842

Artic. 36º Los profesionales, técnicos y auxiliares son responsables por los daños y perjuicios que ocasionen al paciente por el ejercicio negligente, imprudente e imperito de sus actividades.

Artic. 109º procede la necropsia por razones clínicas, para evaluar la exactitud y precisión diagnóstica y la calidad del tratamiento de pacientes.

LEY GENERAL DE SALUD- LEY Nª 26842

Tiene XII Capítulos y 39 ArtículosFINALIDAD:

Garantizar al paciente su H.C. en forma oportuna en c/u de sus atenciones

Facilitar a los Profesionales de la Salud el acceso a una información integral del paciente en c/u de la etapas de la vida

Contar permanentemente con un instrumento apropiado para la planificación, docencia é investigación en salud

Establecer períodos de custodia.

DIRECTIVA Nº 007-GG-IPSS-97Uso, Manejo, Conservación y Depuración de las H.C. en los CAS de la Seguridad Social

DEL USO: Los Profesionales de la Salud, Técnicos,

auxiliares de Enfermería y Personal que tenga contacto laboral, deberá garantizar la INTEGRIDAD DE LOS REGISTROS, orden cronológico de compaginación y uso ético de su contenido

DIRECTIVA Nº 007-GG-IPSS-97Uso, Manejo, Conservación y Depuración de las H.C. en los CAS de la Seguridad Social

SANCIONES :

Cualquier omisión ó infracción a la presente Directiva será pasible de SANCIÓN, de acuerdo a la legislación laboral y normas institucionales vigentes.

DIRECTIVA Nº 007-GG-IPSS-97Uso, Manejo, Conservación y Depuración de las H.C. en los CAS de la Seguridad Social

Artic. 92º La H.C. es documento con uso legal en el que se registra el ACTO MÉDICO. Debe ser veraz y completo.

El médico debe ser cuidadoso en su elaboración y uso y no incluir apreciaciones ó juicios de valor ajenos a su propósito.

Artic. 93º No debe modificar ó adulterar el contenido de la H.C. ó de otro documento

CÓDIGO DE ÉTICA Y DEONTOLOGÍA C.M.P.

Artic 94º Solicitar permiso para estudios del informe de otros médicos.

Artic 95º Mantener el anonimato del paciente para los casos de investigación

INFRACCIONESConducta del médico por acción u omisión

que infrinjan los deberes, son infracciones sancionadas de acuerdo con la Ley, el Estatuto y el Reglamento del C.M.P.

CÓDIGO DE ÉTICA Y DEONTOLOGÍA C.M.P.

CIVIL PENAL ETICA ADMINISTRATIVA MORAL

SANCIONES POR INCUMPLIMIENTO DE BUEN USO HISTORIA CLÍNICA

ES EL ANÁLISIS CRÍTICO Y SISTÉMICO

DE LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA

MÉDICA, INCLUYENDO

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS,

TERAPÉUTICOS, USO DE RECURSOS Y

LOS RESULTADOS DE LOS MISMOS EN

CUANTO AL DESENLACE CLÍNICO Y

CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE

AUDITORÍA MÉDICA

LA FUENTE DE INFORMACIÓN ESENCIAL

SOBRE EL PROCESO ASISTENCIAL Y SU

RESULTADO ES INDUDABLEMENTE LA

HISTORIA CLINICA

AUDITORÍA MÉDICA

Auditoria de calidad de registro

Auditoría de casoAuditoria de riesgos asistenciales

AUDITORÍA MÉDICA

ACTO MÉDICO

•Emergencias•Consulta Externa•Hospitalización

•Evaluación•Tratamiento•Educación•Registros•Llenado de H.C.•Recetas•Exámenes de Lab.•CITT•Varios

•Mejorar•Recuperar•Mantener la salud y•La calidad de vida

Los médicos tiene derecho a equivocarse y los pacientes a reclamar por sus errores.

¿Cómo atajar la judicialización de la práctica médica?

“la palabra es el medio más poderoso que permite a un hombre influir sobre otro”

S. Freud

Es el componente social y cultural paramejorar la relación:

MÉDICO – PACIENTE - COMUNIDAD

COMUNICACIÓN EFICIENTE

Se basa en:ComunicaciónDisponibilidadCalidad y experiencia

El paciente es una persona, no es un problema médico a resolver

BUENA PRÁCTICA MÉDICA

Entender . Escuchar activamente. Interpretar. No debe centrarse en síntomas, sino en la

persona.

ENTREVISTA MÉDICA

El órgano más importante para el manejo de la verdad es el OIDO y NO la LENGUA.

MANEJO DE LA VERDAD

Mejores cuidados. Evitar intervenciones innecesarias. Prevenir errores y conflictos.

LA MEJOR PREVENCION DE LA MALA PRAXIS

“El más hondo fundamento de la medicina es el amor… si nuestro amor es grande, grande será el fruto.El amor nos hace aprender el arte y fuera de él no nacerá ningún médico”

Paracelso

RECIBAN UN AFECTUOSO ABRAZO