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Dr. Dardo E. Spessot


El Asma Bronquial y el EPOC son

enfermedades inflamatorias crónicas de las

vías aéreas, con grandes diferencias entre

ellas con respecto al mecanismo de la

inflamación y la respuesta al tratamiento.


Broncodilatadores Antiinflamatorios

Agonistas β2

Adrenérgicos o

Simpaticomiméticos

Metilxantinas

Anticolinérgicos

Corticoides


Hay Rβ2 (receptores beta 2) en varias células

respiratorias.

Producen broncodilatación por acción directa sobre

células musculares lisas.

Producen broncodilatación por acción indirecta

sobre células inflamatorias al disminuir la liberación

de mediadores de broncodilatación y sobre los

nervios al inhibir la liberación de neurotransmisores

de broncoconstricción.


Acción corta ◦ Salbutamol o Albuterol

◦ Terbutalina

◦ Clembuterol

◦ Fenoterol

Levalbuterol

Pirbuterol

Bitolterol

Procaterol

Isoetarina

Bambuterol (profármaco que libera terbutalina)

Tulobuterol

Rimiterol


Acción Larga ◦ Salmeterol (12 hs)

◦ Formoterol

◦ Arformoterol

◦ Indacaterol

Carmoterol (fase III, 24 hs)

Olodaterol

Vilanterol

Abediterol


Salbutamol Salmeterol

Salbutamol


Absorción inhalatoria u oral.

Por vía inhalatoria comienza a actuar entre 1 a

5 ’, máxima acción entre 30 a 60 ’ y dura 3 a 4

hs.

La vía oral tiene absorción errática y ocasiona

más RAM.

Aerosolterapia con o sin aerocámara.

Salbutamol ◦ Salbutamol más beclometasona;

◦ Salbutamol más ipratropio.


El comienzo de la acción en forma inhalada es

lenta, acción broncodilatadora de más de 12

hs.

Es metabolizado por CYP3A4 a α–hidroxi-

salmeterol, que es eliminado por heces.

Son los más indicados para el asma nocturna.

No administrar más de 2 veces al día y no

usarlo en el asma aguda.

Salmeterol ◦ Salmeterol más fluticasona.


Vía Inhalatoria Tamaño de la partícula

Farmacocinética

Dispositivos de suministro

Inhaladores presurizados de dosis medida (MDI)

Cámaras espaciadoras

Inhaladores de polvo seco (DPI)

Nebulizadores

Vía oral

Vía parenteral


Se usan en el asma desde 1930.

La teofilina tiene una estructura similar a otras

xantinas como la cafeína y teobromina.

Son de bajo costo, hay preparaciones de

liberación prolongada, pero con mayores

reacciones adversas que los Agonistas β2 .

En Asma grave y EPOC, es un fármaco útil.

La aminofilina ( sal etilendiamina teofilina)

incrementa la solubilidad a pH neutro.


El mecanismo de acción es incierto.

Tiene acciones brocodilatadoras y no broncodilatadoras.

Inhibición de la Fosfodiesterasa (PDE 3,4 y 5)

Antagonismo de receptores de Adenosina.

Liberación de Interleucina 10 (IL 10).

Previene la traslocación del Factor de Transcripción Proinflamatorio (NF-ΚB) en el núcleo.

Efectos en la apoptosis.


Absorción completa y rápida por vía oral (60-80% a los 30 a 60 ’). Las de liberación lenta duran aproximadamente 12 hs. Vía rectal absorción errática e irregular. Por vía E.V. se usa (aminofilina) y la vía I.M. se debe evitar por la elevada capacidad de precipitación y ser dolorosa.

Unión a proteínas plasmáticas 60%, pasan BHE, placenta, leche materna.

Metabolismo hepático 90% por CYP1A2. Eliminación renal como metabolito inactivo (90%)

y sin metabolizar (10%). Vida Media: 4 a 12 hs. Aumenta Insuficiencia

Cardíaca (23 hs) y Cirrosis (26 hs).


El uso ha disminuído por las RAM y el eficaz tratamiento de corticoides inhalatorios (ICS).

La teofilina oral es útil en algunos pacientes con asma de difícil control y tiene efectos adicionales a los proporcionados por los esteroides.

Combinar dosis baja de teofilina con corticoides inhalatorios, en asma grave y EPOC. Mejor resultado que duplicar dosis ICS.

La teofilina antagoniza la resistencia a los corticoides en las células de EPOC.


Ipratropio, tiotropio, oxitropio.

Son antagonistas competitivos de la unión de

acetilcolina (ACh) a receptores colinérgicos

muscarínicos. Incluyen los efectos

broncoconstrictores y el aumento de las

secreciones traqueobronquiales.

No tienen efectos sobre la broncoconstricción

debida a mediadores inflamatorios (histamina,

leucotrienos), ni células cebadas.


Ipratropio se usa en forma inhalada.

Su absorción y biodisponibilidad es muy

escasa: 3,3% de la dosis administrada por vía

oral y un 6,9% por la pulmonar.

La mínima cantidad que pasa a sangre se

elimina por vía renal.

Acción broncodilatadora se inicia entre 1 a 3 ’

después de su administración, acción efectiva

útil entre 20 y 30 ’. Acción máxima entre 1,5 a 2

hs y su duración es de 6 a 8 hs.


En general son bien tolerados.

Poco efectos sistémicos porque hay pobre

absorción.

Sabor amargo del ipratropio inhalado.

Boca seca (10-15%). Desaparece con uso

continuo.

Glaucoma al nebulizar, principalmente en

ancianos.

Broncoconstricción paradójica.

Retención vesical.


En asmáticos son menos eficaces como

broncodilatadores que los agonistas β2 y

tienen protección menos eficientes contra

los factores desencadenantes bronquiales.

En EPOC son eficaces o superiores a β2. El

efecto inhibidor del tono vagal puede ser el

único elemento reversible de obstrucción de

vías respiratorias.

Reducen atrapamiento de aire en EPOC y

mejoran tolerancia al esfuerzo.


Los anticolinérgicos son los

broncodilatadores preferidos en EPOC.

Hay en desarrollo antagonistas muscarínicos

de acción prolongada : glucopirrolato y

aclidinio.

Hay en desarrollo fármacos con acción dual,

antagonistas muscarínicos y agonistas β2.


Sulfato de Magnesio.

Fármacos que abren conductos de K+:

cromakalim y levcromakalim.

Péptido auricular natriurético y urodilatina.

Análogos del Polipéptido intestinal vasoactivo.


Se produce con dosis mayores de:

2000 µg/día de Beclometasona

7,5 a 10 mg/día de Prednisona


Los esteroides I.V. están indicados en el asma aguda grave si la función pulmonar es <30% de la esperada y en pacientes que no mejoran con los agonistas β2.

Hidrocortisona es de elección, tiene inicio más rápido (5 a 6 hs después de la administración) en comparación con 8 hs de la prednisolona.

Metilprednisolona en dosis de 1g, no es más eficaz.

Prednisolona oral en dosis de 40 a 60 mg es similar a hidrocortisona endovenosa. La mejoría clínica puede tardar varios días. Dosis de mantenimiento 10 a 15 mg/día. Dosis única diaria matinal. Dosis a días alternos no es óptima en asma aunque tiene menor supresión suprarrenal.


Hay varios ICS: beclometasona, budenosina, fluticasona, mometasona, ciclesonida.

Todos tiene la misma eficacia como antiasmático.

Beclometasona tiene a diferencia de los otros, la mayor biodisponibilida oral porque tiene menor metabolismo hepático de primer paso, lo que produce mayor absorción sistémica de la fracción inhalada que se deglutió, por lo que aumentan sus RAM.

Ciclesonida es un profármaco, que se convierte por esterasas pulmonares al metabolito activo, teniendo baja disponibilidad oral y alto índice terapéutico.


Cuando la dosis de beclometasona es mayor

a 800 µg/d, se debe usar cámara

espaciadora.

Todos los ICS se absorben del pulmón a la

circulación general, por lo que es inevitable

cierta absorción sistémica.

Con dosis <800 µg/d de beclometasona, la

cantidad absorbida no tiene efectos clínicos.

La fluticasona tiene una potencia casi del

doble con respecto a la beclometasona.


Cromoglicato de sodio protege contra la

exposición a alérgenos, sin eficacia

broncodilatadora.

Nedocromil sódico tiene similar perfil

farmacológico y de seguridad, su uso es

menor debido al uso más amplio de ICS.

En U.S.A. no están autorizados para

indicaciones respiratorias.


Los antileucotrienos inhiben los efectos broncoconstrictores de los LT y también la debida a alérgenos, ejercicios y aire frío en un 50%.

Son de absorción oral, son broncodilatadores y mejoran los síntomas del asma y la función pulmonar, en casos de asma leve o moderada, reduciendo dosis de agonistas β2.

No son primera línea de tratamiento. Son menos eficaces que los ICS, solo deben indicarse ante la falta de control con esteroides.

En asma grave no tienen ningún beneficio.

Tienen hepatotoxicidad.


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