Dr. Huertas Dr. Huertas

PUNCIÓN ECOGUIADA DE

LESIONES GINECOLÓGICAS

SOSPECHOSAS

CIRG. ONCOLÓGICA, LAPAROSCOPIA, EXPECTANTE

Valoración ecográfica de Masas Pélvicas

-Discriminación: benignidad o malignidad-Confirmación Diagnóstica

-Localización de la Tumoración

Estudio morfológico+

Valoración Doppler

P.A.A.F. (?)

Instrumento de FranzenPAAF transrectal de Ovario y Próstata.

1955

PAAF TransAbdominal

PAAF Transvaginal

Queda relegada a finales de los años 90 por:

-MEJORA DE LA EXACTITUD DIAGNÓSTICA DE ECO-POCA EXPERIENCIA DE A.P. EN ESTUDIO CITOLÓGICO-DUDAS SOBRE LA DISEMINACIÓN DE CEL. TUMORALES

Koss:

– Recidivas de tumores ováricos– Contraindicaciones de laparotomía– Quistes ováricos de aspecto clínico “benigno”

INDICACIONES DE CITOLOGÍA OVÁRICAPOR PUNCIÓN

Mehdi G, Maheshwari V, Afzal S, Ansari HA, Ansari M.Image-guided fine-needle aspiration cytology of ovarian

tumors: An assessment of diagnostic efficacy. J Cytol 2010;27:91-5

N: 82 Tu. Malignas. Exactitud diagnóstica 80.9%

COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO DE PRIMERA LÍNEA EXACTITUD DIAGNÓSTICA

T. Sood, U. Handa, H. Mohan, P. GoelEvaluation of aspiration cytology of ovarian masses with histopathological

correlation. Cytopathology, Volu.21:3,pages 176–185, June 2010

N: 50 pacientes. DIFERENCIACIÓN ENTRE NEOPLASICAS Y NO NEO.

S: 93.9% , E: 100% Y Exact: 96.2%

Gupta N, Rajwanshi A, Dhaliwal LK, Khandelwal N, Dey P, Srinivasan R, Nijhawan R.Fine needle aspiration cytology in ovarian lesions: an institutional experience of 584 cases.Cytopathology. 2011 Aug 25:1365-2303

N: 584. con 168 Ca. ovario S:85.7%, E: 98%,VPP:97.7% VPN:87.7%, Exct:92%

> 45 años< 45 años

Sensibilidad 66% 75%Especificidad 78% 90%VPP 85% 90%VPN 91% 99%

P.A.A.F.

Estudio retrospectivo (2000-2010)

N: 337 Premenopausicas: 220 Postmenopausicas: 117

COMPLICACIONES PRECOCES: Dolor (leve o moderado) y Sd. Vagal: 17/337 (5.1%)COMPLICACIONES TARDIAS:E.I.P: 6/337 (1.7%). TODOS ENDOMETRIOMAS

Cistoadenoma seroso “borderline” Carcinoma papilar seroso

Cistoadenoma mucinoso “borderline” Cistoadenocarcinoma mucinoso

Relación directa con laExperiencia del patólogo

RESULTADOS:Relación con la cantidad deContenido celular extraído

CONCORDANCIADIAGNÓSTICA: 65% »» 85%

<5 cm: Ningún control5-7 cm: Control 6-12 meses>7 cm: Valoración AP

Quistes simples o de Paraovario

Endometriomas y TeratomasControl y Tto quirúrgicoSegún clínica y tamaño

<5 cm: Ningún control>5 cm: Control 6-12 mesesValorar clinica y persistencia

C. Lúteos quísticos

PAAF

Radiology. 2010 Sep;256(3):943-54. Epub 2010 May 26.

SEGÚN CLÍNICA:

ABSCESOS. EIP

QUISTES DE INCLUSIÓN

PAAF

Técnica satisfactoria conmínimo riesgo y ausencia de complicaciones pacientes queno responden a Tto. médico

PAA

F

EVALUACIÓN QUIRÚRGICA

?

PRIMER GRUPO n: 201• Mujeres Edad Fértil • Form. Persistentes con Score bajo o no sospechoso• Ca 125 normal

SEGUNDO GRUPO n:19• Mujeres Edad Fértil• Form. con Score INTERMEDIO o SOSPECHA MALIG.• Ca 125 normal

TERCER GRUPO n: 27• Mujeres MENOPAÚSICAS 0 > 45 años • Form. con Score alto o SOSPECHA MALIG.• Ca 125 normal (<35 mU/ml)

CUARTO GRUPO n:90• Mujeres MENOPAÚSICAS 0 > 45 años • Form. con Score bajo NO SOSPECHOSO. < 5 cm.• Ca-125 normal (<35 mU/ml)

• Mujeres no menopausicas • Form. Persistentes con Score bajo o no sospechoso• Ca 125 normal

N: 201

Desaparecen después del PAAF….. 93 (46.3%)

Persisten post-PAAF ………………108 (53.7%)

PAAF y CONTROL ECO. 3-6 Y 9MESES

F.F.No Malig.Endometr.INSUFICIENTE

22(10.9%)

41 (20.4%)8 (4%)

37(18.4%)

MATERIAL INSUFICIENTE

Desaparecen(12 meses)….. 25

Persisten…9(4.5%) » laparoscopia

-2 Quistes Simples-2 Cistoadenomas- 2 Teratomas- 3 Quistes paraova.

PRIMER GRUPO

• Mujeres no menopausicas • Form. Persistentes con Score bajo o no sospechoso• Ca 125 normal

PRIMER GRUPO

-Alta seguridad diagnóstica: Ningún caso de malignidad-46.3% de pacientes facilita la desaparición:Beneficio psicológico, disminución de controles, evitar torsiones

Tratamiento ELECCIÓN expectante: controles ecográficosIndicación el PAAF ?:

• Mujeres no menopausicas • Form. con Score INTERMEDIO o DUDOSA BENIG.• Ca 125 normal

SEGUNDO GRUPO

N: 19. PAAF + LAPAROSCOPIA

PAAF (Citología) BIOPSIA (Pieza AP)

No Malig.: 10 (52.6%) Teratoma: 5(33.3%)

Mat. Insuf.: 3 (15.6%) EIP-Q.Paraov: 3 (15.7%)

Cistoadenom.: 6(27.7%)

Endometriom.: 3 (15.6%) Endometriom.: 3 (15.6%)

Ca. Boderline: 2(10.5%) Ca. Boderline: 2(10.5%)

• Mujeres no menopausicas • Form. con Score INTERMEDIO o DUDOSA BENIG.• Ca 125 normal

SEGUNDO GRUPO

DUDOSA INDICACIÓN DE PAAF.-Mismos Beneficios del Primer Grupo en Pacientes seleccionadasY excluyendo las formaciones con estructuras papilares:100% DE CA. Boderline con papilas

Citología por aspiración puede proporcionar información útilen mujeres jóvenes con quistes funcionales de ovario para evitaruna cirugía innecesaria.

La máxima capacidad diagnóstica (>95%) para la distinciónDe tumores de bajo potencial maligno, se consigue asociando técnicas de imagen con PAAF

Nazoora Khan, Nishat Afroz, Barina Aqil, Tamkin Khan, Ibne AhmadNeoplastic and nonneoplastic ovarian masses: Diagnosis on cytology.Journal of Cytology, 2009,26: 4,129-133

• Mujeres MENOPAÚSICAS 0 > 45 años • Form. con Score alto o SOSPECHA MALIG.• Ca 125 normal

TERCER GRUPO

N: 27 PAAF + LAPAROTOMÍA

• F. funcional ……………… 1 (3.7%)• Teratoma ……………….. 2 (7.4%)• Cistoadenoma ………….. 7 (29.6%)• Carcinomas …………….. 17 (59.2%)

Citología de Ca. ………12Citología benigna …….15

Falsos NEGATIVOS : 5 (23.8%) - Mat. insuficiente …. 2 - Cistoadenoma ……. 1 - Absceso …………… 1 - Neg. malignidad ….. 1

• Mujeres MENOPAÚSICAS 0 > 45 años • Form. con Score bajo NO SOSPECHOSO. < 5 cm.• Ca-125 normal (<35 mU/ml)

CUARTO GRUPO

N: 90.

PAAF: 90 CIRUGÍA: 53

Form. Disfunc.: 23 (25.5%) Form. Disfunc.: 13 (24.5%)

Endometrioma:5 (5.5%) Quistes Paraovario: 9(16.9%)

Q. simple: 21 (23.3%) Q. simple: 6 (11.3%)

No Malignidad: 26(28.9%) Teratomas: 3 (5.7%)

Cistoadenoma: 7(7.8%) Cistoadenomas: 13 (24.5%)

M. Insuficiente: 8(9%) Otros benignos: 7(13.2%)

Desaparecen post-PAAF …… 36 (40%)Se realiza cirugía (Otra causa: c. suelo..) …53Se pierden …………………… 2

N: 20

Desaparición tras PAAF: 4 (20%)

Persistencia: 16 (80%) * Q. Mesotelial: 3 * Cistoadenomas: 7 (35%) * Endometriomas: 5 * Ca. ovario: 1

FORM. ANEXIALES POSTMENOPAUSIACriterios de benignidad

Tamaño > 5cm y/o multicamerales

• Mujeres MENOPAÚSICAS 0 > 45 años • Form. con Score bajo NO SOSPECHOSO. < 3 cm.• Ca-125 normal (<35 mU/ml)

EVITAR CIRUGÍA. SOLO REALIZAR CONTROLESÚNICAMENTE INDICADO PAAF:

-Imposibilidad de control de la paciente o deseo de paciente-Sintomáticas con dificultad o contraindicación cirugía

POR ENCIMA DE LOS 5 CM: NO SEGURIDAD ABSOLUTADE BENIGNIDAD. Nuestra revisión desde 1995. N: 175 postmenopausicas1 ca. de ovario en formación de 5.8 cm y criterios benignidad

COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO DE PRIMERA LÍNEA:-Discutible: Puede conducir a la ruptura y el derrame de las célulasTumorales en cavidad peritoneal y, potencialmente, poder Diseminar un tumor maligno.

Wojcik EM, Selvaggi SM. Diagnostic accuracy of fine-needle aspiration Cytology in persistent or recurrent gynecologic malignancies. Diagn Cytopathol. 1992;8(4):322-6.

N: 163 pacientes (202 PAAF)

Wojcik EM, Selvaggi SM, Johnson SC, Martier SS, Ager JW. Factors influencing fine-needle aspiration cytology in the management of recurrent

gynecologic malignancies. Gynecol Oncol. 1992 Sep;46(3):281-6.N: 94 Cánceres (124 PAAF)

-Tipo de neoplasia primaria, -Intervalo tiempo entre PAAF y recurrencia -Estadio del tumor,-Modalidades y Protocolos de tratamiento

NO DIFERENCIASESTADISTICAMENTESIGNIFICATIVAS

E.G. Robertson, G. Baxter, Tumour seeding following percutaneous needle biopsy: The real story! Clinical Radiology,Volume 66, Issue 11, November 2011, Pages 1007–1014

1) La siembra en el trayecto de la aguja es extremadamente rara y no debería disuadir de la realización de PAAF.

DEBEN DE CONSIDERARSE CASO POR CASO

2) La probabilidad de siembra después de un PAAF ha sido exagerada, el beneficio de un diagnóstico superan a los riesgos de la biopsia y sobre todo, debe ser considerado en pacientes con diagnóstico de imagen no concluyentes.

3) El calibre de aguja, número de pasadas y el uso de sistemascoaxiales pueden influir en el riesgo de siembra tumoral.Pero hasta la fecha, no hay pruebas concluyentes que apoyen esto

DISEMINACIÓN TUMORAL

Seema Goel, Deepti Agarwal ,Narendra Goel ,Mohd. Naim,Tamkin Khan,Ekrammulah.Ultrasound Guided Fine Needle Aspiration Cytology In Ovarian Neoplasms: An Assessment Of Diagnostic Accuracy And Efficacy And Role In Clinical Management.The Internet Journal of Pathology. 2011 Volume 11 Number 2

CITOLOGÍA peritoneal NEG..AUSENCIA DE implantaciónsecundaria durante el estudio

20 Ca.

Bandyopadhyay A, Chakraborty J, Roy Chowdhury A, Fine needle aspiration cytology of ovarian tumors with histological correlation

J Cytol. 2012 Mar; 29(1): 35–40 N:74, 47 Ca.

NO EVIDENCIA DE EXTENSIÓN TU. Tras PAAF

INDICACIÓN DE PAAF EN CA. OVARIO ?-MASAS PÉLVICAS con ALTA SOSPECHA DE MALINIDAD -Masa fija o poco móvil-CARCINOMATOSIS PERITONEAL

1.-Confirmación diag. De Ca. de ovario con mal estado general o Enf. avanzada fuera del alcance de la cirugía citorreductora primaria.

2.-Mujeres con antecedentes de cáncer cuya metástasis puedensimular un cáncer de ovario (Ca. mama, gastrointestinal,melanoma)

 3.-Diagnóstico del ORIGEN de Ca. primario ante imágenes de carcinomatosis peritoneal con masas ováricas bilaterales sólidas .

Knutsen T, Padilla-Nash HM, Wangsa D, Barenboim-Stapleton L, Definitive molecular cytogenetic characterization of 15 colorectal cancer cell lines.Genes Chromosomes Cancer. 2010 Mar;49(3):204-23.

Diagnostico Dif. adecuado con Ca. colorectal y se Detectan desequilibrios genómicos por CGH array

Nagel H, Schulten HJ, Gunawan B, Brinck U, Füzesi L.The potential value of comparativegenomic hybridization analysis in effusion-andfine needle aspiration cytology.Mod Pathol. 2002 Aug;15(8):818-25.

-Diag. de origen: Mesoteliomas, ovario, mama o colon-Detecta desequilibrios en oncogenes y genes supresoresimplicados en la progresión tumoral y la diseminación metastásica.

Grade M, Becker H, Liersch T, Ried T, Ghadimi BM. Molecular cytogenetics: genomic imbalances in colorectal cancer and their clinical impact. Cell Oncol. 2006;28(3):71-84.

HIBRIDACIÓN GENÓMICA COMPARADA

Procedimiento relativamente rápido, económico y cómodo, con una morbilidadmínima

VENTAJAS DEL P.A.AF.-No precisa anestesia-Poco agresiva-No cercena el ovario-No deja adherencias

Mehdi G, Maheshwari V, Afzal S, Ansari HA, Ansari M.. Image-guided fine-needle aspiration cytology of ovarian tumors: An assessment of diagnostic efficacy. J Cytol 2010;27:91-5

El aspirado también puede ser usado para el análisis de ADN y detección de marcadores de pronóstico y comportamiento biológico del tumor

Genes Chromosomes Cancer. 2010 Mar;49(3):204-23.Definitive molecular cytogenetic characterization of 15 colorectal cancer cell lines.Knutsen T, Padilla-Nash HM, Wangsa D, Barenboim-Stapleton L, Camps J, McNeil N, Difilippantonio MJ, Ried T.

P.A.A.F.INDICADA:

-Como método de diagnóstico

citológico en pacientes seleccionadas

-Form. ováricas con criterios benignidad, persistentes en mujeres premenopaúsicas.

(Para evitar cirugía y complicaciones)

DESACONSEJADA (EXCEPTO CASOS SELECCIONADOS)

- Form. con criterios de malignidad - Alta Sospecha de endometriosis o

teratomas

Dr. Huertas Dr. Huertas

SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA