Dr. José Alberto Torres Hernández Gerente Alergología ...
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Dr. José Alberto Torres Hernández
Gerente Alergología
Hospital Pediátrico Dr. Hugo Mendoza
CASO CLINICO
Niño de 8 años, procedente de Neyba. Padres sanos.
No antecedentes médico-quirúrgicos ni familiares de interés.
Motivo de consulta: 4-5 episodios de edema en labios, manos,
tobillos y piés en los últimos 2 años.
No urticaria, síntomas respiratorios, digestivos ni cardiovasculares.
Episodios espontáneos, no asociados a alimentos, medicamentos,
picaduras de insectos, traumatismos etc.
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
Examen físico: normal. Asintomático.
Pruebas alérgicas cutáneas (alérgenos alimentarios y
ambientales: negativas.
Analíticas:
* Hemograma, BQ completa, HH. tiroideas, ASO, PCR, Igs: normales.
* 26/03/16 C3: 92 (90-180) C4: 9.8 (10-40)
* 21/04/16 C3: 159 (90-180) C4: 9.2 (10-40)
Fecha C1 inh
(proteína)
C1 inh
(actividad)
C1 q
12/05/16 8 (21-39) 21 (>67%) -
23/08/16 9 (21-39) 8 (>67%) 4.2 (5.0-8.6)
Fecha tP. TTPA Fibrinógeno Factor V
Leiden
11/08/16 15 (12-15) 25 (24-35) 366 (161-465) 2.4 (2.1-3.3)
¿DIAGNÓSTICO?ANGIODEMA
HEREDITARIO
Inmunodeficiencia rara. Complemento 3%.
Prevalencia: 1/50,000 habitantes.
Mayor frecuencia adolescencia y 3ra. década vida.
Autosómica dominante: 80% casos.
20% casos mutación de novo.
Edema circunscrito a capas profundas de la piel, incluido el
tejido celular subcutáneo.
Manos, tobillos, labios, párpados, lengua, genitales,
intestino delgado (cólicos), glotis.
Principal causa de muerte: edema de glotis.
GENERALIDADES
CLASIFICACIÓN
ANGIODEMA POR DÉFICIT DE C1-INHIBIDOR
Hereditario:
I: 85% síntesis disminuida del C1-inhibidor.
II: 15% síntesis normal, actividad deficiente.
Adquirido:
I: asociado a enf. linfoproliferativas y autoinmunes.
II: autoanticuerpos frente a C1-inhibidor.
III: asociado a infecciones.
FISIOPATOLOGÍA
C1-INHIBIDOR
Glicoproteína 105 kDa.
Flia. de las Superpinas.
Síntesis fundamental en hepatocitos.
(Monocitos/macrófagos, microglia, placenta,
fibroblastos, células endoteliales)
Acción inhibitoria sobre 4 Sistemas:
Complemento
Fibrinólisis
Coagulación
Contacto
Bradiquinina
Mediador inflamatorio que produce relajación del
músculo liso, quimiotaxis de neutrófilos e
incrementa la dilatación y permeabilidad capilar.
La bradiquinina es
responsable de la
permeabilidad capilar
en el Angioedema.
SINTOMAS
Angioedema más frecuente en zona periorbitaria, labios,
manos, piés y garganta.
Edema autolimitado: 48-72 horas.
Vías respiratorias: puede ser breve, pero letal.
Sistema Digestivo: náuseas, vómitos, diarrea leve por
líquido del edema de la pared intestinal. dolor abdominal tipo
cólico (reiterativos sin causa aparente).
Diagnostico diferencial: Apendicitis.
Sistema genitourinario: tenesmo vesical simula ITU, edema pene, vulva.
FACTORES DESENCADENANTES
Estrés emocional.
Traumatismos: consulta dental, ginecólogo, endoscopia….
Infecciones: IRAs, H. pylori.
Menstruación.
Estrógenos.
IECAs.
Idiopático: 50%.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Criterios clínicos:
Angiodema subcutáneo, inflamatorio, autolimitado, sin urticaria, recurrente,
recurrente de > 12h de evolución.
Dolor abdominal, con remisión espontánea, sin etiología clara, recurrente de
>6h evolución.
Edema laríngeo recurrente.
Criterios de laboratorio:
Niveles de C1-inh. <50% de lo normal, en 2 determinaciones con 1 mes de
diferencia, con el paciente asintomático, después del 1er año de vida.
Función de C1-inh. <50% de lo normal, en 2 determinaciones con 1 mes de
diferencia, con el paciente asintomático, después del 1er año de vida.
Identificación de mutación genética.
DIAGNÓSTICO: 1 CRITERIO CLÍNICO + 1 CRITERIO LABORATORIO
TRATAMIENTO
Objetivo: disminuir o evitar el edema, especialmente en
vías respiratorias superiores.
• Ataques agudos.
• Profilaxis a corto y largo plazo.
C1 inhibidor ó Berinert ®
• Aumenta los niveles de C1-inh a los 60-90 min y de C4 a
partir de las 2 horas.
• Tratamiento de elección en los ataques agudos.
• Profilaxis a corto y largo plazo, en pacientes con fallo en
tratamiento con andrógenos atenuados y/o antifibrinolíticos.
• Dosis: 20 Ud./kg IV. Vida media: 32-46 h.
• Efectos adversos: cefalea, fiebre, náuseas, dolor
abdominal, vómitos, diarrea.
Tratamiento de ataques agudos
Plasma fresco congelado:
• Controversias en su uso.
• Reemplazo de C1-inh. pero con riesgo de empeoramiento
del AE al transfundir proteasas plasmáticas que son
sustrato de péptidos relacionados con el AE.
Nuevos tratamientos biológicos:
Ecallantide (Kalbitor®):
Inhibidor específico de la calicreína plasmática
Episodios agudos.
Administración SC. 3 iny de 10 mg.
Uso hospitalario.
Icatibant (Firazyr®):
Antagonista competitivo del receptor β2 de la bradiquinina.
Administración SC. 1 iny. de 30 mg.
Efectos adversos locales lugar inyección.
Andrógenos atenuados:
• Danazol: 200 mg c/8 h.
• Estanozolol: 2 mg c/8 h.
• Aumentan la producción de C1-inh a nivel hepático y de
enzimas implicadas en la degradación de la bradiquinina.
• Efectos adversos: virilización y hepatotoxicidad.
• Contraindicado en niños retraso del crecimiento.
• No en episodios agudos.
Tratamiento profilaxis a corto y largo plazo.
Antifibrinolíticos: Acido Tranexámico.
• Inhiben la activación del plasminógeno, evitando el
consumo del C1-inh.
• Disminuye el número y severidad de los ataques, pero con
menor efectividad que los andrógenos atenuados.
• Profilaxis a corto y largo plazo.
• Efectos adversos dosis-dependientes.
• Riesgo de neoplasias en la retina.
• Favorece desarrollo de tromboembolismo.
• Análisis frecuente de los t. de coagulación.
C1 inhibidor ó Cinryze ®
• Concentrado nanofiltrado pasteurizado libre de partículas
virales.
• Dosis: 20 Ud/kg IV.
• Aprobado para profilaxis, pero no en episodios agudos.
Situaciones especiales
Embarazo:
Contraindicados los andrógenos atenuados.
Se recomienda el uso de antifribrinolíticos.
Se han utilizado los concentrados de C1-inh sin efectos adversos.
Anticoncepción:
Utilizar únicamente los que contienen progestágenos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Etiología alérgica: alimentos, medicamentos, picaduras de
himenópteros.
Autoinmunes: LES, Polimiositis, Dermatomiositis.
Enfermedades tiroideas.
Síndrome de la vena cava superior.
Triquinosis.
Queilitis y enfermedad de Melckerson-Rosenthal.