Dr José Mª Negro Alvarez Servicio de Alergología. H. U ... PRIMARIA... · Se hace hincapié en...

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Directrices y recomendaciones internacionales para el tratamiento del asma y la rinitis alérgica

PRACTALL EAACI / AAAAI, ARIA y GINA

Principales aspectos del papel de los Antagonistas de los Receptores de Principales aspectos del papel de los Antagonistas de los Receptores de los Leucotrienos

www.alergomurcia.com

Dr José Mª Negro Alvarez

Servicio de Alergología. H.U. “Virgen de la Arrixaca”

Profesor Asociado de Alergología. Murcia (España)

Dr Negro Alvarez Noviembre 2008

www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez Noviembre 2008

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• Asma: la enfermedad crónica infantil más frecuente en los países industrializados

• Pocas pruebas basadas en aspectos específicos del asma infantil

Justificación

p p p

• Evolución natural variable

• Factores desencadenantes variables

• Fisiopatología y fenotipos específicos de cada edad

• Ninguna de las directrices internacionales recientes se ha centrado exclusivamente en el asma infantil

Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.

El informe de consenso PRACTALL EAACI / AAAAI es la primera gran guía de diagnóstico y tratamiento desarrollada por especialistas pediátricos para pediatras


El grupo PRACTALL

44 expertos en asma infantil20 países



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Resumen

• Evolución natural

• Fisiopatología

• Diagnóstico

• Tratamiento

• Control


La identificación de los fenotipos del asma es esencial

¿Está el niño completamente bien entre los episodios de síntomas?

Fenotipos del asma en niños mayores de 2 años

entre los episodios de síntomas?

Sí No

¿Son los catarros los factores precipitantes

más frecuentes?

¿Es el ejercicio el desencadenantemás frecuente o

el único?

¿Presenta el niño sensibilización alérgicade importancia clínica?

Sí Sí Sí No

No No

Asma inducidapor virusa

Asmade esfuerzoa

Asma alérgica

Asmano resueltaa,b

aLos niños también pueden ser atópicos.bPueden incluirse aquí distintas causas, como exposición a sustancias irritantes y alergias no demostradas todavía.Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.


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Diagnóstico

• Anamnesis

• Exploración física• Exploración física

• Alergia mediada por IgE

• Pruebas complementarias– Radiografía de tórax, eNO, condensado del aire espirado, etc.

• Evaluación de la función pulmonar

• Prueba de broncodilatación

• Diagnóstico diferencial y enfermedades concomitantes

IgE = inmunoglobulina E; eNO = óxido nítrico en aire espiradoAdaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.


Tratamiento: un plan de tratamiento integral individualizado según las necesidades de cada paciente

Medidas generales y de evitación del alergeno

Farmacoterapia

Inmunoterapia

Educación sanitaria

Adaptado de Bacharier LB, y cols. Alergia 2008;63(1):5–34.


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Medidas generales y de evitación del alergeno

• Recomendadas cuando existe sensibilización y una asociación clara entre la exposición a alérgenos y los síntomas

Evitación de alergenos identificados mediante PruebasEvitación de alergenos identificados mediante Pruebas de alergia (a cualquier edad)

Evitación de la exposición al humo del tabaco

Dieta equilibrada y evitación de la obesidad


El ejercicio NO DEBE evitarse


Tratamiento farmacológico (niños mayores de 2 años)

CONTROL INSUFICIENTEb

CI(Equivalente a 200 µg de DPB)

ARLTa

(Dosis según la edad)

to p

ara

ol ucir

en c

aso

nece

sario

O

CONTROL INSUFICIENTEc

Aumentar la dosis de CI (equivalente a 800 µg de DPB)O

Añadir ARLT a los CIO

Añadir ABAPIncr

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atam

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o

Dis

min

ució

n en

su

cas

oR

edu n Aumentar la dosis de CI (equivalente a 400 µg de DPB)

OAñadir CI a los ARLT

CONTROL INSUFICIENTEcConsiderar otras opciones• Teofilina• Corticoides orales

aLos ARLT pueden ser especialmente útiles si el paciente tiene además rinitis;bComprobar el cumplimiento terapéutico, la evitación de alérgenos y volver a evaluar el diagnóstico;cComprobar el cumplimiento terapéutico y considerar la derivación a un especialista.CI = corticoides inhalados; ARLT = antagonistas de los receptores de los leucotrienos; ABAP= agonistas β2de acción prolongada.Adaptado de Bacharier LB, y cols. Alergia 2008;63(1):5–34.


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PRACTALL recomienda CI o ARLT como tratamiento de control inicial en el asma persistente

• Tratamiento de primera línea para el asma

O

• Tratamiento alternativo de primera línea para el asma

CI(Equivalente a 200 µg de DPB)

ARLT(Dosis según la edad)

Tratamiento de primera línea para el asma persistente

• Deben introducirse como tratamiento de mantenimiento inicial cuando el control del asma es insuficiente

• La atopia y la mala función pulmonar predicen una respuesta favorable

• Si el control es insuficiente con dosis bajas, busque los motivos Si está indicado, se considerará un aumento de la dosis del CI o el tratamiento adicional con ARLT o ABAP

• El efecto en los niños mayores desaparece en

• Tratamiento alternativo de primera línea para el asma persistente

• Existen pruebas que respaldan los ARLT como tratamiento de control inicialen niños con asma leve

• La edad temprana (<10 años) y las concentraciones altasde leucotrienos urinarios predicen una respuesta favorable

• Tratamiento para los pacientes que no pueden o no quieren utilizar CIEl efecto en los niños mayores desaparece en

cuanto se suspende el tratamiento• Existen pruebas recientes que no apoyan su papel

como modificadores de la enfermedad tras suspender el tratamiento en niños preescolares


q• Útiles también como tratamiento añadido a los CI:

mecanismosde acción diferentes y complementarios

• Propuestos para las sibilancias inducidas por virusen niños pequeños

• Efectos beneficiosos demostrados en niños de sólo 6 meses

• Los ARLT pueden ser especialmente útiles si el paciente tiene también rinitis


• Tratamiento añadido a los CI para el asma no controlada o parcialmente controlada

• La eficacia no está bien documentada en los niños

Recomendaciones para los SABA

La eficacia no está bien documentada en los niños

• Por problemas de seguridad, su uso debe limitarseal tratamiento añadido a los CI, cuando estén indicados

• La combinación SABA/CI está aprobadaen niños >4 ó 5 años de edad; no obstante, los efectos de los SABA o delas combinaciones de SABA no se han estudiado lo suficiente en los niñosestudiado lo suficiente en los niños menores de 4 años



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Teofilina oral

Otras recomendaciones farmacoterapéuticas

Cromoglicato sódico(nedocromilo)

Anticuerpos anti‐IgEAnticuerpos anti IgE



Recomendaciones sobre inmunoterapia

• Sólo con alérgenos adecuados para el asma alérgica

• Uso adicional junto con un control ambiental adecuado y tratamiento farmacológico

• No se recomienda cuando el asma está inestablea

• La sensibilización a más de un alérgeno no es una contraindicaciónb

• La edad no es una contraindicación absolutac

• Los pacientes también deben cumplirel resto de los tratamientosel resto de los tratamientos

aEl día del tratamiento, los pacientes deben tener síntomas escasos o nulos y una función pulmonar (FEV1) de al menos el 80% del valor previstobAunque puede disminuir su eficacia debido a la necesidad de limitar la dosis de cada alérgeno cuando se administran varios a la vez.cPuede utilizarse en niños a partir de 3 años, aunque esta edad está muy por debajo del límite aprobado actualmente.Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.


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Recomendaciones de educaciónsanitaria

• Personas implicadas– Niño– Padres– Cuidadores

• Profesionales sanitarios– Médicos de atención primaria– Personal de enfermería– Farmacéuticos– Trabajadores de educación sanitaria y

grupos de apoyo• Autoridades sanitarias y políticos• Autoridades sanitarias y políticos



Resumen de las recomendaciones fundamentales

La identificación del fenotipo del asma es esencialEl tratamiento integral del asma debe incluir medidas de evitación de alérgenos y educación sanitariaEl tratamiento de la inflamación de las vías respiratorias brinda un controlEl tratamiento de la inflamación de las vías respiratorias brinda un control óptimo del asmaLos CI y los ARLT se recomiendan como tratamiento de control inicialdel asma persistenteHasta que se disponga de más pruebas de su eficacia y seguridad a largo plazo, los SABA no deben utilizarsesin una dosis adecuada de CIInmunoterapia además de control ambiental y tratamiento farmacológico



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Bousquet J, et al. Allergy 2008; 63 Supl 86: 8-160.

A t i i l d l l d l ARLT

ARIA=Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (La rinitis alérgica y su repercusión en el asma)

Aspectos principales del papel de los ARLT


ComorbilidadRinitis y Asma


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Rinitis y Asma

rinitis+

rinitis

asma

+asma


aspiración de secreciones

substitucióo de respiración

Rinitis alérgica y asmaposibles mecanismos interactivos

secrecionesinflamatorias

pnasal por bucal

reflejonaso-bronquial

liberación de mediadores a la

circulaciónsistémica

TogiasTogias. . AllergyAllergy 19991999


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Evitación

Tratamiento de la rinitis alérgica

COSTOSCOSTOS

EvitaciónCuando sea

posible

FarmacoterapiaSeguridad y efIcaciaFácil administraciónAntihistamínicos Corticoides tópicosAntileucotrienos*

InmunoterapiaPrescrita por AlergólogoPuede alterar la historia

natural y prevenir nuevas

sensibilizaciones

2008

AntileucotrienosEducación

Siempre

* En ficha Técnica está autorizado su uso cuando la Rinitis se acompaña de Asma

Bousquet J, et al. Allergy 2008; 63 Supl 86: 8-160.Dr Negro Alvarez Noviembre 2008 www.alergomurcia.com

Evolución del tratamiento de la Rinitis alérgica Introducción del tratamiento con

Antihistamínicos 1942Introducción del

Montelukast

GUÍAS DE MANEJO

tratamiento con CT

1970´s ARIA

1980

19902007Guías de manejo

Corticoides tópicos

Antihistamínicos2001

Dr Negro Alvarez Noviembre 2008 www.alergomurcia.com

2008

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Tratamiento de la rinitis alérgicaRinitis estacional Rinitis perenne Rinitis persistente†

Adultos Niños Adultos Niños

Antihistamínicos H1 orales A A A A A

Antihistamínicos H1 nasales A A A A B*

Corticosteroides intranasales A A A A B*

Anteileucotrienos A A B B**

Anti-IgE-mAb A A A A B*

Cromonas intranasales A*** A*** A*** A***

Nivel de prueba:A: recomendación basada en pruebas controladas aleatorizadas o metaanálisisB: recomendación basada en prueba controlada aleatorizada o un metaanálisisB*: por extensión de estudios sobre rinitis alérgica persistente de 4 semanas o más, aunque deben realizarse estudios que usen la nueva clasificación para confirmar la eficacia de esta indicación.B**: por extensión de estudios sobre rinitis alérgica estacional de 4 semanas.A***: la mayoría de estudios incluían pequeños números de pacientes.†Adolescentes y adultos.Nota: El uso de Anti-IgE no está autorizado en la Rinitis en la Ficha Técnica de sus indicaciones en la UE.


www.alergomurcia.comDr Negro AlvarezNoviembre 2008


Recomendaciones del ARIA parael tratamiento de la rinitis alérgica

Intermitente Persistentel

Persistente moderada

o grave

Intermitenteleve

moderada ograve

leve o grave

Antihistamínico H1 no sedante de segunda generación

Antagonistas de los receptores de los leucotrienos*

Cromonas tópicas

Corticosteroides intranasales

Inmunoterapia

Evitar alérgenos e irritantes

Descongestionante intranasal (<10 días) u oral

* Autorizados en Ficha Técnica en pacientes con asma asociado



www.alergomurcia.comBousquet J, et al. Allergy 2008; 63 Supl 86: 8-160.

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mastmastoocitocito

alergenosalergenos

THTH22 IgEIgEBB

evitaciónevitación antihistamínicoantihistamínicocromonacromona

antianti--IgEIgE

linflinfoocito cito

eosineosinóóffiloiloinmunoterinmunoteraapiapia corticoidecorticoideantileucotriantileucotrienoeno

cromonacromona

anticolinanticolinéérgicorgicoantileucotriantileucotrienoeno

mucosamucosanasal nasal

rinorrearinorreapicor nasalpicor nasalestornudosestornudosobstrucción nasalobstrucción nasalppéérdida del olfatordida del olfato

descongestionantedescongestionantecorticoidecorticoide



Posición de los ARLT. Puntos fundamentales

• Los ARLT son

Eficaces tanto en el asma como en la RA (En España sólo están

• El asma y la RA están vinculadas, lo que respalda el concepto de "una vía respiratoria"

• En los pacientes asmáticos debe descartarse la RA

en la RA (En España sólo están autorizados en la RA asociada a asma)

Eficaces en todos los síntomas de rinitis y síntomas oculares

Clasificados con el grado "A" para el tratamiento de la RA

– Lo ideal es utilizar una estrategia combinada para tratar la afectación simultánea de las vías respiratorias superiores e inferiores

pestacional en adultos y niños, y grado “B” en RA perenne en adultos y RA persistente



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GINGIN

loballobal

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loballobal

itiati eitiati e forforINAINA

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sthmasthma

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sthmasthma

20062006. . 20062006. . www.ginasthma.com

Dr Negro AlvarezNoviembre 2008 www.alergomurcia.com

United StatesUnited States

AustraliaAustralia BrazilBrazil

AustriaCanadaCanada CroatiaCroatia

Germany IrelandIrelandIndiaIndia Kyrgyzstan

Portug

GeorgiaGeorgia Romania

SloveniaSaudi ArabiaSaudi Arabia

SwedenSweden

ThailanThailan

Albania

Bangladesh

United Kingdom

ArgentinaArgentina

Chile

ChinaChinaGreece

ItalyItaly

SyriaSyria

Hong Kong ROCKoreaKorea

MoldovaMoldova

New Zealand

alSouth AfricaSouth Africa

dd Taiwan ROC

VenezuelaVenezuela

YugoslaviaMexico

Lebanon

PakistanSlovakiaGuatemala

Belgium

DenmarkDenmarkCosta RicaCosta Rica

JapanMacedonia NetherlandsPolandPoland

RussiaSingapore Spain

SwitzerlandSwitzerland

UkraineUkraine

France

Turkey

Czech RepublicLebanon

Dr Negro AlvarezNoviembre 2008 www.alergomurcia.com

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Novedades GINA 2006

• En la Definición Clínica y Patogenia.

• En el Diagnóstico:Clí i f i l l ló i di ó ti dif i l– Clínico, funcional, alergológico, diagnóstico diferencial

• En la Clasificación:– De etiología y gravedad al CONTROL

• En el Tratamiento– Nuevo escalonamiento de la medicación controladora. Aumenta el

protagonismo de antiinflamatorios como los bloqueadores de los leucotrienosleucotrienos

• En el Manejo y Prevención:– Manejo según 5 componente (médico‐paciente, factores de riesgo,

valoracion/tto./monitorizacion del asma, manejo de las exacerbaciones y consideraciones especiales)


Capítulo 2. Diagnóstico y Clasificación

GINAs‐previas GINA‐2006

• Clasificación clínica del asma por nivel de gravedad

• Recomienda utilizar el nivel de gravedad siempre en el manejo de todos los pacientes

• Aunque se cita, menos énfasis en determinar el control y con qué

• Clasificación clínica del asma por nivel de control

• Recomienda utilizar el nivel de gravedad solo para estudios

• Énfasis en determinar el control. Criterios de control clínicos (cuestionarios) y espirométricos. y q ( ) y pPapel 2º de control por inflamación (NO, eosinófilos…)



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Las últimas directrices GINA representan un cambio fundamental en el tratamiento del asma

• Por primera vez, la nueva guía se centra en el control del asma (en vez de en su intensidad)

– Estrategias de tratamiento para el controlde la inflamación de las vías respiratorias: el origeny la raíz de los síntomas asmáticos

• Los ARLT tienen ahora un papel más importante en el tratamiento del asma, sobre todo en los adultos,

• SABA – No deben utilizarse en monoterapia– Sólo deben emplearse en combinación con CI

Adaptado de Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revisión de 2007. www.ginasthma.org.Consultado el 9 de enero de 2008.


Resumen de las principales novedades

Adaptado de Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc, 2006.


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Resumen de las principales novedades (cont.)

1. En todo el documento se hace hincapié ahora en el control del asma. Existen muchas pruebas de que las manifestaciones clínicas del asma —síntomas, trastornos del sueño, limitaciones de la actividad diaria, alteración de la función pulmonar y utilización de medicación de rescate— pueden controlarse con un tratamiento adecuado.

2. Se presentan datos epidemiológicos actualizados, obtenidos principalmente del informe Global Burden of Asthma,. Aunque desde la perspectiva tanto de los , q p ppacientes como de la sociedad los costes del control del asma parecen altos, los costes de no tratar el asma correctamente son incluso mayores.

Adaptado de Global Initiative for Asthma. GINA At-A-Glance Asthma Management Reference. Staten Island, NY: Medical Communications Resources, Inc; 2006.



3. Se introduce el concepto de "asma difícil de tratar" y se desarrolla en diversos puntos a lo largo del documento. Los pacientes con asma difícil de tratar suelen ser relativamente insensibles a los efectos de los corticoides y, en ocasiones,no pueden alcanzar el mismo grado de control que otros pacientes con asma.

4. Se sigue recomendando realizar pruebas de función pulmonar mediante espirometría o flujo espiratorio máximo (PEF) como ayuda para el diagnóstico y el control del asma. La medición de lavariabilidad de la limitación del flujo aéreo adquiere más importancia, pues es esencial tanto en el diagnóstico del asma como en la evaluación de su control.



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5. La clasificación previa del asma basada en la intensidad —intermitente, persistente leve, persistente moderada o persistente grave—, se recomienda ahora únicamente con fines de investigación.

6 E l l d t i d t l t l ifi ió d l f ió d l d d t l6. En su lugar, el documento recomienda actualmente una clasificación del asma en función del grado de control: controlada, parcialmente controlada o no controlada. Esto refleja el conocimiento de que la intensidad del asma no solo implica la intensidad de la enfermedad subyacente, sino también su respuesta al tratamiento, y que la intensidad no es una característica constante del asma de cada paciente, sino que puede cambiar en meses o años.

7. Se hace hincapié en el concepto de que el aumento de la utilización de medicación de rescate, sobre todo de su uso diario, es un aviso del deterioro del control del asma que indica la necesidad de volver a evaluar el tratamiento.




8. La función en el tratamiento de varios medicamentos ha evolucionado desde la versión previa del informe:• Los datos recientes que indican un posible aumento del riesgo de muerte asociado al uso de agonistas β2 de

acción prolongada en un pequeño grupo de pacientes han motivado que se haga más hincapié en el mensaje de que los agonistas β2 de acción prolongada no deben utilizarse en monoterapiaen el asma, y sólo deben emplearse en combinación con una dosis adecuada de un corticoide inhaladoL difi d d l l t i ti h l á i t t t t i t ti d l• Los modificadores de los leucotrienos tienen ahora un papel más importante como tratamiento preventivo del asma, sobre todo en los adultos. Los agonistas β2 de acción prolongada administrados por vía oral en monoterapia ya no son una opción como tratamiento adicional en ninguno de los pasos del tratamiento, a menos que se acompañen de corticoides inhalados

• La monoterapia con cromonas ya no se considera como una alternativa a la monoterapia con dosis bajas de corticoides inhalados en adultos

• Se han introducido algunos cambios en las tablas de equipotencia de dosis diarias de corticoides inhalados en niños y adultos



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9. El concepto global para el tratamiento del asma está orientado alrededor del nuevo enfoque sobre el control del asma. El tratamiento se inicia y se ajusta en un ciclo continuo (evaluación del control del asma, tratamiento para conseguir el control y co t uo (e a uac ó de co t o de as a, t ata e to pa a co segu e co t o yvigilancia para mantenerlo) que depende del grado de control del asma que tiene el paciente.





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Los ARLT tienen actualmente una función más prominente en el tratamiento del asma

Actualmente se recomiendan los ARLT • como una de las únicas dos opciones de tratamiento inicial de la

inflamación de las vías respiratoriasinflamación de las vías respiratorias• Como tratamiento complementario de otros medicamentos en todos

los pasos subsiguientes• En pacientes con asma y RA concomitantes• Como una opción eficaz para los pacientes que no pueden

o no desean utilizar CI• Se han demostrado efectos clínicos beneficiosos con los ARLT en

monoterapia en niños mayores de 2 años

Adaptado de Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revisión de 2007. www.ginasthma.org. Consultado el 9 de enero de 2008.


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Resumen de antileucotrienos en ARIA y GINA

• Se ha puesto de manifiesto la función actual más importante de los ARLT (como montelukast) en el tratamiento del asmaARLT (como montelukast) en el tratamiento del asma

• Hay una gran cantidad de pruebas que demuestran la eficacia de los ARLT en la mejoría del control del asma

• El asma y la RA están vinculadas– Los ARLT son eficaces en el tratamiento tanto del asma como de la RA

• El asma es una enfermedad inflamatoria– La vía de los leucotrienos desempeña un papel importante en la inflamación

Adaptado de ARIA Workshop. ARIA At-A-Glance Pocket Reference. 2007. www.whiar.org. Consultado en octubre de 2007; Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revisión de 2007. www.ginasthma.org. Consultado el 9 de enero de 2008.


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