Dr. Juan Carlos Aldave BecerraServicio de Alergia e Inmunología - Hospital Rebagliati

Profesor de InmunologíaConsultor en Inmunología y Alergología

Trasplante de progenitores hematopoyéticos en

inmunodeficiencias primarias

• El sistema inmunitario es un conjunto interrelacionado de células y moléculas capaces de:

a. Defendernos de lo dañino:– Microorganismos patógenos– Neoplasias

b.Tolerar:– Lo propio– Lo extraño beneficioso– Lo extraño inocuo

Sistema inmunitario

Innato Adaptativo

¿Dónde nacen estas células?

¿Dónde nacen estas células?

Linfocitos T

Médula ósea

Timo

Hematopoyesis:• Formación de células sanguíneas• Origen: célula progenitora (‘madre’)

hematopoyética

CD34+

Célula madura del SI

• Células del sistema inmunitario pertenecen a la línea hematopoyética

• Existen líneas celulares no hematopoyéticas• Neuronas• Queratinocitos• Hepatocitos• Etc.

1a lección:

• El sistema inmunitario proviene de la línea hematopoyética– Órganos implicados: médula ósea, timo– Existen líneas no hematopoyéticas

Inmunodeficiencias primarias• Defectos genéticos del sistema inmunitario

Proteína ausente o defectuosa

Función inadecuada del sistema inmunitario

¿Solución definitiva?Corregir la mutación genética(corregir/reemplazar el ADN dañado)

¿Cómo corregir o

reemplazar el ADN

dañado?

• En las mismas células del paciente:– Recolectar células madre

(CD34+) del paciente– Insertar in vitro el gen

sano que falta– Trasfundir al paciente las

células madres “reparadas”

• Con células sanas de otra persona:– Recolectar células

madres (CD34+) de un donante compatible (MO, SP, CU)

– Trasfundir al paciente las células madres “sanas” del donante

Se corrige la fábrica

Terapia génica Trasplante de PH¿Cómo corregir o reemplazar el ADN

dañado?

2a lección:• Las IDP pueden curarse con trasplante de

progenitores hematopoyéticos (TPH)

¿En todas las IDP está indicado el

TPH?

¿Diagnóstico?

• Niño de 6 años, procedente de Lima• Resfríos 3 veces al año• Un episodio de bronquiolitis• IgG = 620• IgA = 0• IgM = 45

Deficiencia selectiva de IgA

¿Está indicado el TPH?

¿Por qué?

¿Diagnóstico?• Niño de 3 meses• Candidiasis orofaríngea y esofágica• Neumonía por P. jiroveci• Linf T CD4 = 100/mm3

• Linf B = 250/mm3

• Linf NK = 0/mm3

• Ausencia de timo

Defecto de CD132 (γc)

¿Está indicado el TPH?

¿Diagnóstico?

• Niño de 3 meses• Candidiasis orofaríngea y esofágica• Neumonía por P. jiroveci• Tetralogía de Fallot• Linf T CD4 = 100/mm3

• Ausencia de timo• FISH: deleción 22q11.2

Síndrome de Di George

¿Está indicado el TPH?

¿Diagnóstico?• Niño de 4 años, procedente de Pucallpa• Lesiones ulceradas necróticas en varias zonas del

cuerpo, sugestivas de ectima gangrenoso• Cultivo: Pseudomona aeruginosa

Agammaglobulinemia

¿Está indicado el TPH?

¿Por qué?

¿En todas las IDP está indicado considerar el TPH?

En las IDP que no tengan tratamiento alternativo eficaz y seguro

¿Diagnóstico?

• Niño de 2 años 4 meses• Desde los 7 m de edad: lesiones nodulares, se

ulceran con inflamación y formación de pus, resuelven dejando cicatriz

• Cultivo de secreción: Serratia marcescens

Enfermedad granulomatosa crónica

¿Está indicado el TPH?

¿Diagnóstico?

• Niña de 4 años• 30 días de edad: aún no cae el cordón umbilical,

signos de onfalitis• Leucocitos: 80,000/mm3, 90% neutrófilos

Deficiencia de adhesión leucocitaria I

¿Está indicado el TPH?

¿Diagnóstico?

• Niño de 12 años• Neumonía por S pneumoniae• Perdió el equilibrio a los 3 años• Arañas vasculares desde los 5 años

Ataxia-telangiectasia

¿Está indicado el TPH?

¿Por qué?

¿Diagnóstico?• Niña de 1 año• 1 año de vida: neumonía por P jiroveci• Dientes cónicos, dermatitis crónica, “no suda”

Defecto en NEMO

¿Está indicado el TPH?

¿Niña?

¿Es suficiente para curar al

paciente?

¿Qué les parece extraño del

caso?

¿Diagnóstico?• Niño de 2 semanas• Candidiasis orofaríngea severa (linf T = 50/mm3)• Obstrucción intestinal por múltiples atresias

intestinales

Defecto en TTC7A

¿Está indicado el TPH?

¿Es suficiente para curar al

paciente?

J Allergy Clinical Immunol 2013; 132: 656-664

¿En todas las IDP está indicado considerar el TPH?

En las IDP que tengan gran beneficio al corregir la línea hematopoyética

Inmunodeficiencias primarias: 8 grupos• IDP de anticuerpos• IDP combinadas (linfocito T)• IDP de fagocitos• IDP de inmunidad innata• IDP bien definidas• IDP con disregulación inmunitaria• Desórdenes autoinflamatorios• IDP del complemento

En muchas de ellas está indicado

el TPH

Gran beneficio al corregir la línea hematopoyética

Gran beneficio al corregir la línea hematopoyética

3a lección:

• El TPH debe considerarse en aquéllas IDP:– Que no tengan tratamiento alternativo eficaz y

seguro, generalmente:• IDP combinadas• IDP de fagocitos• IDP con disregulación inmunitaria• IDP bien definidas• IDP de inmunidad innata

– Cuyo defecto principal está en células de la línea hematopoyética

¿Es seguro el TPH?

¿Es seguro el TPH?• Depende de:– Tipo de IDP– Grado de compatibilidad

con el donante– Régimen de

condicionamiento– Estado clínico del

paciente– Experiencia en el centro

de trasplante

• Riesgos:– Inmunosupresión– Rechazo– Enfermedad injerto

contra huésped– Toxicidad farmacológica– Disregulación

inmunitaria (células hematopoyéticas del donante vs. células no hematopoyéticas del receptor)

Immunol Allergy Clin N Am 2008; 28: 439–456

IDP tratadas con éxito mediante TPH

J Allergy Clin Immunol 2012; 129: 619-621J Allergy Clin Immunol 2012; 129: 597-604

Alta supervivencia en condiciones ideales

Guías EBMT/ESID para TPH

4a lección:

• La seguridad del TPH depende de varios factores

• Cada vez son más las IDP que pueden ser tratadas con éxito mediante TPH

¿Cuál es nuestra

situación respecto a

TPH en IDP?

• Niña 1 año• Diagnóstico:– Candidiasis mucocutánea crónica

severa por mutación en STAT1

• Tratamiento:– Trasplante de progenitores hematopoyéticos

• Recurrencia de la enfermedad

Immunol Res 2011; 51: 61–70

Immunol Res 2011; 51: 61–70

Immunol Res 2011; 51: 61–70

Situación actual• Tenemos muchas limitaciones:– Centros sin experiencia– Centros sin infraestructura– Falta de registro de donantes para TPH no

relacionado– Falta de TPH haploidéntico– Falta de fármacos– Falta de métodos de seguimiento

5a lección:

• Mejoremos nuestra situación actual respecto a TPH en IDP– Trabajo conjunto Hematología – Inmunología –

Pediatría – Gestión

INSN

Llevar a casa…1. El sistema inmunitario proviene de la línea

hematopoyética2. Las IDP pueden curarse con TPH3. El TPH debe considerarse en aquéllas IDP:– Sin tratamiento alternativo eficaz y seguro– Cuyo defecto principal está en células de la línea

hematopoyética

4. Cada vez son más las IDP que pueden ser tratadas con éxito mediante TPH

5. Mejoremos nuestra situación actual

“El conocimiento envanece pero el amor edifica” 1 Corintios 8:1

Muchas

gracias

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