Dr. Juan Zapata Martínez Medico Asistente de Emergencia de ... · Fracción del espacio muerto...

Dr. Juan Zapata Martínez Medico Asistente de Emergencia de la

Clínica Maison de Sante

Generalidades• Incidencia anual de TEV en la población general es

7 por 100,000

• 51.8 de pacientes hospitalizados tienen riesgo de TEV

• Mortalidad de la EP es del 5-30% sino no se diagnostica

• 64.4 de pacientes quirúrgicos y el 41.5 % de pacientes médicos tienen riesgo de TEV

Tromboembolismo venoso

1. Trombosis venosa2. Embolismo pulmonar

Causas y factores de riesgo

Trombosis venosa profunda (TVP) es la causa mas común de TEV

_ Sistema Venoso Ileofemoral (Mas comprometido)

_ sistema pélvico O prostático o de los MMSS

Menos Frecuentes _ Embolismo séptico _ Embolismo aéreo venoso _ Embolismo Graso _ Embolismo del Liquido amniótico _ Embolismo por talco ;tumoral

Patogénesis

Factores - Estasis Venoso

- Anormalidades de la pared del vaso

- Hipercoagulabilidad

- Disminución del debito cardiaco

Triada wirchok

Estasis venoso• Reposo en cama

• Immovidad

• Antecedentes de TVP

• Obstrucción venosa

• Obesidad mórbida

• Viajes de larga distancia

Daño epitelial

1. TVP

1. Trauma en piernas

1. Reemplazo de cadera o rodilla

1. Quemadura

Hipercoagubilidad

1. Fármacos 2. Estrógenos 3. Tamoxifeno4. Adquirido5. Anticoagulante lupico6. Mediadores del cáncer7. Deficiencias genéticas Proteína C Proteína S Antitrombina III Factor V de

Leiden

diagnostico

• Signos y síntomas relevantes

• Factores de riesgo asociados

• Consideraciones de alternativos diagnostico

• Estratificación con un pretest con probalidad clínica

• Confirmación objetiva

Signos de TVP

Edema con Fóvea unilateral Hinchazón de pierna ( > 3 cm de circunferencia

que la pierna asintomática ) Dolor a la comprensión de la pantorrilla Distensión de las venas superficiales

La TVP puede ocurrir sin signos físicos, y el PE puede ocurrir sin encontrar TVP

Hallazgos típicos EP

Sincope

Shock

Edema de miembros

hemoptisis

Clínica

• Disnea • Taquipnea• Dolor torácico pleurítico• Presentaciones menos comunes - Palpitaciones - Hemoptisis - Dolor de pierna o inflamacion - Sincope

Cuadro Clínico

DISNEA oTAQUICARDIA

ASINTOMATICO

SHOCK

MUERTE SUBITA

“CLASICO”DisneaDolor torácicoPuntada de costadoPalpitacionesTosHemoptisis +Signos de TVP +Factores de riesgo

EXAMEN FISICOTaquipneaTaquicardia-TaquiarritmiaGalope derechoSoplo sistólico pulmonarP2 aumentadoIngurgitación yugularOnda v del pulso venosoHepatomegalia congestiva

EXAMEN FISICOAuscultación pulmonar:•Normal•SBO localizado•Frote pleural•Condensación o derrameCianosisHipotensiónShock

Clínica

• Los síntomas no pueden Diagnosticar ni descartar Embolia Pulmonar

• Los signos no pueden Diagnosticar ni descartar Embolia Pulmonar

• La taquipnea es común pero el examen pulmonar suele ser normal

diagnostico



• Diagnóstico diferencial



Factores de riesgo

• Historia de TVP o EP• Cirugía reciente• Cáncer

• Trauma de la columna• Reemplazo hormonal• Insuficiencia cardiaca • embarazo

diagnostico



• Diagnóstico diferencial



Diagnóstico

A) Evaluación clínica de la probabilidad de EP

1) Regla de Wells 2) Score revisado de

Ginebra3) Modelo de Pisa

Score de Génova Edad 60- 79 ( 1 Punto ) > 80 ( 2 )

TVP o EP ( 2 puntos ) Cirugía reciente ( 3 Puntos ) dentro 4 S

Frecuencia Cardiaca 100 L/Min (1 Punto )

PaCO2

< 35 mm Hg ( 2 Puntos ) 35 -39 ( 2 puntos )PO2 < 49 mm Hg (4 puntos ) 49-59 mm Hg ( 3 puntos ) 60 -71mm Hg (2 puntos ) 72-82 mm Hg ( 1 Punto )Rx de Pulmones atelectasia ( 1 punto) elevación del hemidiagrafma ( 1 punto )

< 5 ptos baja probabilidad de EP5-8 ptos moderada probalidad de EP8 ptos Alta probalidad de EP

Score de Wells tradicional simplificado

Sospecha clínica de TVP ( 3 puntos )

DX alternativo menos probable de EP ( 3 puntos )

Frecuencia cardiaca 100 L/min ( 1.5 puntos )

Inmovilización / cirugía previa 4 S (1.5 puntos )

Historia de TVP o EO ( 1.5puntos )

Hemoptisis ( 1 Punto )

Neoplasia Tto dentro 6 meses previos o tto paliativo ( 1 punto )

Tradicional Score > 6 alto2.0-6.0 Intermedio< 2 bajo

Simplificado

Score > 4 EP probable ≤ 4 EP Improbable

diagnostico



• Diagnostico diferencial



Algoritmo Diagnostico De TVP

Probabilidad clínica

Bajo o moderado alto

Dímero D

Negativo

Excluye * Negativa Positiva

Tratar

*Repetir Ultrasonofia de 2 puntos en 5 a 7 días

Abnormal Ultrasonografia porComprensión

Sospecha no alta de riesgo Embolia Pulmonar (Sin Shock O hipotensión )

Evaluación de la probalidad clínica de EP

Probalidad Clínica Alta Probalidad clínica Bajo / Intermedia ( Embolia probable ) (Embolia Improbable)

Dímero D

Negativo Positivo

Excluir TC Multicorte No EP EP No tratar Tratar

TC Multicorte

No EP EPNo tratar Tratar

Sospecha alta de Riesgo Embolia Pulmonar ( con shock o hipotensión )

TC Inmediatamente

No Si

Ecocardiografia (Sobrecarga VD )

No Si TC disponible Y paciente TC Estable

Revisar No Otros Exámenes Positiva Negativa Otras Disponibles o pacienteCausas Inestable

Tratamiento de EP Justificado

En ICC con pulmones limpios

En “Pleuroneumonía ” “Atípica ” y que no responde al tto

En pacientes hospitalizados ,múltiples patologías ancianos ,“Averiados ”, que se agravan

Cuando pensar en Embolia Pulmonar

Si la sospecha clínica es baja

• Solicitar Di mero D (Elisa ) si es Negativo Excluir el Dx de EP

• Si el Dimero D es positivo

solicitar Tomografía Computarizada Helicoidal (TCH) Scan Ventilación /perfusión (Contraindicación TC)

1) Considerar Embolia Pulmonar si

TC es positiva en arteria lobar o principal scan de alta probalidad ECO de MMII :TVP Proximal (solo)

Si la sospecha clínica es intermedia

• Recomendaciones Conflictivas par el uso del Dimero D

Si es Positivo se confirma con TC/ Scan V/Q

Si es Negativo el Dx de EP podría ser excluido

• DX de EP

1.TAC trombo hasta la segmentaria2. V/Q de alta probabilidad 3. Ultrasonido de MMII

Scan V/Q No Diagnostica ,Ultrasonido Negativo ,EP pude ser excluido TC Y Eco de MIII Negativos EP puede ser excluido Eco de MII y TC son positivo DX de EP

Si la sospecha clínica es alta

DX de EP :

1) TC simple o Multicorte que muestre EP segmentario

2) V/Q de alta probalidad

3) Ultrasonido de MMII DVP proximal

En todos los casos donde exista discrepancia entre la evaluación clínica y el resultado de las imágenes no invasivas se considera el angiograma pulmonar

Exámenes • No Invasivos

1. Dinero D 2. TAC ; Helicoidal3. Dopler de Miembros Inferiores 4. Eco cardiograma5. Fracción del espacio muerto alveolar6. Radiografías 7. ECG

• Invasivos

1. Angiografía pulmonar2. Angioresonancia Magnética• Scan V/Q

Exámenes

1. Hemograma

1. Tiempo de protrombina/INR

1. TTPa

1. Test de trombofilia Factor v De Leyden Anticuerpos antifosfolipidos Proteína C Proteína S Actividad de los factores VII;IX ,XI Actividad de antitrombina 1. AGA

Gases arteriales

1. No son Diagnóstico de EP y los hallazgos son variables

1. La Gradiente alveolo-arterial Normal no excluye el Dx de EP

1. Típicamente muestran hipoxemia,hipocapnia y alcalosis respiratoria

Dimero D

• Es un producto de la degradación de la fibrina

• Nivel> 500 ng/mL es anormal

• Sensibilidad de 95% con ELISA

• Especificidad de 40-68%

•T est útil por su valor predictivo negativo

Troponina y BNP

• Elevados por el aumento de presión y distensión del ventrículo derecho

• Elevación de troponina y/o BNP asociadas a EP moderada a grande y a aumento de la mortalidad

ECG

1. Taquicardia sinusal2. Arritmias auriculares de inicio reciente3. Bloqueo de rama derecha nuevo ( completo o incompleto )1. Patrón Qr en V12. S1Q3T33. T(-) de V1 a V44. Elevación del segmento ST de V1 a V4

S1q3t3

Rx de Tórax

NOLMALCOLAZON GANDEEPA!!

OH! E PUMONIZQUIEDO ETAMAL

TUMOLAENOPATIASARCOIDOSISHILIO

OTA VE!COAZON GANDE.OTA VE!

UN GUSANO! ¡QUE SUSTO!NEUMONIAATELETASIA

ETA VE SI!PLEURONEUMONIA!!

Rx en Embolia Pulmonar

1 cardiomegalia 27%2.Efusion pleural 23%3.Elevavion del hemidiafragma 20%4.Agrandamiento de la arteria pulmonar 19%5.Atelectasia 18%6.Infiltrado 17%7.Congestion pulmonar 14%8.Oligemia 8%9.Infarto pulmonar 5%

Chest radiograph in pulmonary embolism Chest 2000 118(1) 33-8

Joroba de Humpton

Ecocardiografía

Dilatación VDHipokinesia VDSeptum paradójicoDisfunción diastólica VIReflujo tricuspideoHipertensión pulmonarDilatación de VCIVisualización del tromboDESCARTAR OTRAS PATOLOGIAS

Scintigrafía V/Q

BAJA PROBABILIDAD

ALTA PROBABILIDADPROBABILIDAD INTERMEDIA = 50%

NORMAL

ANGIOTAC

ALTA SENSIBILIDADALTA ESPECIFICIDAD

...PERO:• DEPENDE DE LA “GENERACION” DEL SCANNER• DEPENDE DE LA LOCALIZDE LOS EMBOLOS• DEPENDE DEL OPERADOR

OTROS DIAGNOSTICOS

Tomografía

Tomografía • Tomografía S imple o multicortes puede Dx EP hasta el nivel de arteria Segmentaria pero no detectar trombos subsegmentarios

• Los pacientes con alta probalidad clínica de EP con TC negativos no se puede descartar el DX de EP

• Pacientes sin probalidad clínica alta ,con TC multicorte Negativa puede descartarse EP

• Pacientes sin probalidad clínica alta con TC Simple y Ultrasonido por comprensión negativo se puede EP

Angiografía pulmonar

GOLD STANDARD

Poco uso en la actualidadSi a “pesar de todo” persiste la sospecha de TEPSi por otros procedimientos, existe la disponibilidad inmediata

tratamiento

1) Soporte

1) Anti coagulación

1) trombolitico

1) Tratamiento quirúrgico

1) Filtros

tratamiento

La warfarina debe de iniciarse el primer dia de tratamientoLa HNF O HBPN debe mantenerse hasta por lo menos 5 dias( logrando al menos 2 dias INR:2-3 )

Con la HNF se debe controlar el TTPa a intervalos de 6 horas Hasta lograra el objetivo terapeutico de 1.5 a 2.5 el control basal

Tomografia axial computada multicorte con inyeccion de contraste (angiotac)

Tac helicoidal a veces no posibilita la visualización de las arterias pulmonares segmentarías y subsegmentarias que si son visualizados con TAC multicorte con inyección de contraste (angioTac) dados que esto permite cortes finos (0.25 mm)

Embolismo Pulmonar en paciente Inestable

Tromboliticos/Embolectomia÷HUF

Sangrado activo/Riesgo De Sangrado

Trombocipenia inducida por heparina sospecha/confirmada ÷ trombosisbb

Colocar Filtro en VCRemoverlo cuando el riesgo de sangrado disminuye

Creatinina ÷30 ml/min

Iniciar HBPM y antogonista de Vit K

Embolia pulmonarTrombosis ileofemoral

Incremento de riesgo de sangradComoborlidad

Falta de apropiado seguimiento Monitoreo

Iniciar parenteral inhibidor directo de trombina

UFH

Admitir al hospital

Sospecha deEP No masivo

Calculo de pobabilidadPretest (PPT)

PTP Bajo e intermeedioEP improbable

PTP alto EP probable

D-dimeroElISA O rapid Elisa Anormal

Sintomas o signosde TVP CUS

SINormal

EP Excluido

Rx

NO

Scan V/Q Normal

Anormal VTE confirmado

Normal

≈

Scan V/Q

Normal Baja probabilidad Intermedio

Altaprobabilidad

PTPalto

PTPBajo/interrm

EP Excluido

EP Excluido

PTPbajo

CTPA

EP confirmado

Normal

EP excluido

Anormal

PTPbajo

PTPAlto/interm

EP Excluido

EPconfirmado

≈ Rx

Anormal procede directamente a CTPA

PTPAlto/interm

Probabilidad de EP

Submasivo sindilatación VD

Submasivo con dilatación VD (eco o biomarcadores)

PS < 90 mmHg >15 min

Heparina / AntiCO

¿Pacientes de alto riesgo? : TROMBOLISIS

Heparina / AntiCO Heparina / AntiCO

1.EVIDENCIA DE SHOCK O FALLA RESPIRATORIA: Hipotensión (PS< 90 mmHg) ó índice de shock >1.0 ó distress respiratorio (SaO2 < 95% con score de Borg >8 o alteración de sensorio)

2.EVIDENCIA DE DILATACION DE VD MODERADA A SEVERA: Disfunción de VD (hipokinesia de VR o RVSP > 40 mmHg ó biomarcadores elevados (Troponina ,NBP> 100pg/ml ó pro-BNP>900 pg/ml)

No contraindicaciones para fibrinolisis

Alteplase100mg en 2 horas EV

Algoritmo para trombolisisen embolia pulmonar

tratamiento Un vez diagnosticado el TEP se debe iniciar la anti coagulación con HNF o HBPM Al menos que haya contraindicaciones

Si la probalidad clínica es alta la anti coagulación debe considerarse aun sin Sin la confirmación de los estudios por imágenes

En TEP No masiva la ACCP recomienda el uso de HBPM preferible a HNF en base de evidencia de Grado 1A

tratamientoHeparina sódica por vía intravenosa ( 1 bolo de 80 UI/Kg de peso , seguido de 18 UI/Kg en perfusión continua determinara KPTT a las 6 horas Para ajustar dosis ( Ob. 1.5 a 2.5 el valor control

Suspender la heparina después de al menos 4-5 días de tratamiento cambiando con ACO y cuando el INR este el rango deseado durante 1 dia

tratamiento

La warfarina debe de iniciarse el primer día de tratamiento La HNF O HBPM debe mantenerse hasta por lo menos 5 días hasta logra al menos por 1 día ( INR:2-3 )

Con la HNF se debe controlar el TTPa a intervalos de 6 horas Hasta lograra el objetivo terapéutico de 1.5 a 2.5 del control basal

Trombolisis Fibrinotitico aprobado dosis por FDA

Estreptoquinasa si 250,000 UI bolo seguido

100,000 UI Inf 12-24 h

Uroquinasa si 4,400 UI/Kg bolo seguido

por 4,400 UI/Kg por 12-24 h

Alteplasa si 100 mgr/UI en 2 horas

Indicaciones de colocación de filtros

Contraindicación de la anticoagulacion

Sangrado durante la anticoagulacion

Extensión del trombo/EP recurrente durante la terapia de la anticoagulacion

Hipertensión pulmonar crónica recurrente

Catéteres para embolectomía

Trombolectomia quirúrgica

1) Embolectomía venosa con TEP extensa sin respuesta a heparina ni fibrinólisis

2) Embolectomía pulmonar en TEP masivo

Dx…………………………..

Muchas Gracias

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