DR. LEONARDO AGUSTIN ARRECHEA. Cancer colorrectal (CCR) 2ª causa de muerte por cáncer en países...
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DR. LEONARDO AGUSTIN ARRECHEA
Cancer colorrectal (CCR) 2ª causa de muerte por cáncer en países desarrollados (con ca cólon y estabilización de los de recto)
Es el tercer tumor más frecuente en varones (1ºpróstata/2ºpulmón) y en mujeres (1ºmama/2ºpulmón). Se ha encontrado que en los varones es más frecuente la localización rectal
La edad de presentación más frecuente está entorno a los 62 años
La dieta es fundamental: ingesta de grasas, proteínas e HC refinados + pobre en fibra favorecen la transformación neoplásica. Se está estudinado el posible papel preventivo de sustancias como vit A, C y E, antioxidantes y fcos. anti-inflamatorios
Tratamientos actuales (cirugía, RT y QMT) consiguen controlar la enfermedad en poco más del 60 % de los casos
o La detección en estadío precoz conduce a una supervivencia a los 5 años entorno al 85%
o Las perspectivas para alcanzar > tasa de curación: medidas de prevención y diagnóstico precoz
Detección de SOH Sigmoidoscopia flex.
o Casi el 60% de los tumores de colon se localizan en porción distal (sigmoidoscopia flexible podría detectarlos)
La American Cancer Society recomienda la práctica de SOH y una sigmoidoscopia flexible en todas las personas mayores de 50 años con riesgo moderado de padecer CC. En pacientes sintomáticos o con SOH + : COLONOSCOPIA COMPLETACOLONOSCOPIA COMPLETA
o Actualmente se avanza en la identificación de fact. Genéticos implicados en carcinogénesis y los genes responsables de los
síndromes familiares de colon y rectal (15-20%)
•Ambientales, alcohol y tabaco•Dieta rica en grasa y colesterol aumenta el
riesgo.•Enfermedad inflamatoria intestinal •Presencia de pólipos adenomatosos•Diagnostico previo de cáncer de mama, útero u
ovario.•Historia familiar de cáncer de colon.•Factores genéticos
Causas y Factores de riesgo
Dependen del tamaño del tumor y la localizaciónLos siguientes pueden indicar Cancer de colon:
- Diarrea, estreñimiento. Cambio en los hábitos intestinales.
- Obstrucción intestinal - Dolor abdominal o distensión de abdomen - Presencia de sangre en las heces - Anemia sin causa conocida (la anemia en adultos
excluyendo mujeres premenopáusicas debería ser evaluada por colonoscopia).
Pérdida de peso sin causa conocida
CÁNCER COLORRECTALCÁNCER COLORRECTALLocalizaciónLocalización y y FrecuenciaFrecuencia de de MetástasisMetástasis
Adaptado de Kemeny N, Seiter K. Handbook of chemotherapy in clinical oncology. SCI ed.1993;589-594.
HígadoHígado 38-60%
GangliosGanglios linfáticoslinfáticos abdominales abdominales 39%
PulmónPulmón 38%
PeritoneoPeritoneo 28%
OvarioOvario 18%
GlándulasGlándulas suprarrenalessuprarrenales 14%
PleuraPleura 11%
HuesosHuesos 10%
CerebroCerebro 8%
ANAMNESISTACTO RECTALANOSCOPIARSCCOLON POR ENEMA DOBLE CONTRASTEVIDEOCOLONOSCOPIATOMOGRAFIAECOGRAFIAVIDEOCOLONOSCOPIA VIRTUAL
Diagnostico para pacientes sin sintomas
- Test de sangre oculta en heces: puede haber falsos negativos (no sensible) y falsos positivos (no específica). Detecta Hb
- Sigmoidoscopia (El 50% de todos los canceres estan dentro del alcance de esta técnica 60 cm)
Diagnóstico para pacientes con síntomas
- Enema de bario (Rx) (muchos falsos negativos) - Colonoscopia
Tests de laboratorio:
- Hemograma (hemoglobina) - Pruebas de función hepática (mts hepáticas) - Antígeno CEA
Screening y Pruebas diagnosticas
Screening por CCR Secuencia adenoma – adenocarcinomaLesion elevadas que son visibles por
endoscopia
25% de hombres y 15% de mujeres tendran uno o mas adenomas durante una colonoscopia de screening
Gastroenterology 1997;112:594-642
Edad Transicion annual a CCR hombres
Transicion annual a CCR Mujeres
Riesgo acumulado a 10aHombres
Riesgo acumulado a 10 aMujeres
55-59 2.6% 2.6% 25.2% 25.4%
>80 5.1% 5.6% 39.7% 42.9%
840,149 colonoscopias de screening 2003-04 , en edades entre 55-80.
Tasa de transicion anual de adenoma a CRC correlaciona con edad.
Gut 2007;56:1585-1589
Colonoscopia virtualVistas 3D and 2DPreparation (catarticos) y distencion gaseosaMarcamiento de heces (Ba o iodo oral)Cateter rectal para insuflacion10 minutos / no sedacion/ no tiempo de
recuperacion.
Tiempo-eficiente con minima invasividad.“Imagen solamente” = no terapeuticoRequiere preparacion con laxantes -Polipectomia el mismo dia – coordinacionFlat lesions -10%Riesgo de perforacion es extremadamente
bajo (0.03-0.005%)Radiacion 8-10 mSv (Lifetime RR 1 en 1000).
Prueba de eleccion para colonoscopias incompletas
Intervalos para repetir CTC no esta bien estudiado
Exposicion repetida a radiacion es un preocupacion
FUNDAMENTAL EN LA URGENCIA
COLON CANCER
Muscularis mucosa (Tis)
Mucosa (Tis)
Submucosa (T1)
Muscular (T2)
Serosa (T3)
Clasificación Estadío Penetración tumoral y afectación ganglios linfáticos
Dukes A Cáncer limitado a la pared intestinal 1932 B Extensión a tejidos extrarrectales
C Metástasis en ganglios linfáticos localesD Metástasis distales
Astler A1 Cáncer limitado a la mucosa (carcinoma in situ)1954 B1 Penetración en muscularis mucosa
B2 Penetración a través de muscularis propiaC1 B1 con ganglios linfáticos afectadosC2 B2 con ganglios linfáticos afectadosD Metástasis distales
No considera el número de ganglios ni el compromiso de estructuras adyacentes como aspectos diferenciales para
establecer grupos de pronóstico diferentes
Presencia de adenopatías loco regionales: peor pronóstico con supervivencia entorno
al 30-60%
Clasificación Internacional TNM (UIAC 1997)
Estadío
T0 No hay evidencia de tumor primitivo
Tis Carcinoma in situT1 Tumor limitado que invade la mucosa T2 Tumor que invade hasta la muscular propia
T3 Tumor que llega hasta la subserosa o los tejidos perirectales/pericólicos
T4 Tumor que perfora peritoneo visceral e invade otros órganos y estructuras (intestino delgado, vejiga, sacro, ...)
N0 Ausencia de metástasis ganglionares
N1 Metástasis en 1-3 gánglios pericólicos
N2 Metástasis en 4 o más ganglios pericólicos/perirectales
M0 No hay metástasis a distancia
M1 Metátasis a distancia
Estadío: clasificación TNM
Estadío 0 TIS N0 M0
Estadío I T1 N0 M0 T2 N0 M0
Estadío IIA T3 N0 M0
Estadío IIB T4 N0 M0
Estadío IIIA T1 N1 M0 T2 N1 M0
Estadío IIIB T3 N1 M0 T4 N1 M0
Estadío IIIC Cualquier T N2 M0
Estadío IV Cualquier T Cualquier N M1
In situ
T 1-2
T 3-4
Ganglios regionales
+
Mts a distancia
Sin recurrencia en 5 años: se considera curada la enfermedad
Estadíos I-III Potencialmente curablesEstadíos IV No se considera curable
Supervivencia a 5 años
Estadío I 90%Estadío II 75-85%Estadío III 40-60%Estadío IV raramente viven más de 5 años
Mediana de supervivencia 1-2 años
PRONOSTICO
La Cirugía sigue siendo actualmente el tratamiento potencialmente curativo 50% recaen. Las tecnicas quirurgicas utilizadas son colectomia laparoscopica o colectomia abierta: hemicolectomía (dcha o izda) + ganglios regionales (colon). Excisión mesorectal total (recto).
La Radioterapia tiene una función importante en pacientes con cáncer rectal pero la función adyuvante en pacientes con cáncer de colon no esta bien definida. Un solo estudio retrospectivo de una sola institución indicó cierta función en pacientes de alto riesgo (T4 o T3, N1-N2 del colon ascendente/descendente).
Estadío 0-I: cirugía
Estadío II: cirugía (±QMT complementaria) Decisión individualizada; en gral se recomienda QMTsi algún f.riesgo.
Estadío III: cirugía + QMT compl Estadío IV: QMT paliativa ± cirugía (tumor primario si sintomatología o riesgo de obstrucción... Resección mts hepáticas o pulmonares)
MENOS DE 13 GANGLIOS EN LA PIEZA OPERATORIA
T4 O PERFORACION –OBSTRUCCION EN EL MOMENTO DEL TRATAMIENTO
HISTOLOGIA: TUMORES INDIFERENCIADOS(INCLUYENDO MUCINOSOS O CON CELULAS EN ANILLO DE SELLO)
INVASION LINFOVASCULAR O NEURAL
T4 Y PENETRACION EN ESTRUCTURAS FIJAS
MARGENES DE RESECCION POSITIVOS
COLONDERECH
O
COLON IZQUIERD
OCOLON
TRANSVERSO
HEMICOLECTOMIA DERECHA
HEMICOLECTOMIA IZQHEMICOLECTOMIA
DERECHARESECCION
SEGMENTARIA
HEMICOLECTOMIA IZQ.
COLONDERECH
O
HEMICOLECTOMIA DER. CON
ANASTOMOSIS.
VS.
ILEOSTOMIA CECOSTOMIA
ILEO TRANSVERSO ANASTOMOSIS
COLON IZQUIERD
O
OPERACIÓN EN 3 TIEMPOS.
OPERACION EN 2 TIEMPOS:OP DE HARTMANN O LAHEY.
ANASTOMOSIS PRIM ARIA:CON ILEOSTOMIA DE PROTECCION.
COLECTOMIA SUBTOTAL ILEORECTO ANASTOMOSIS
PERITONITIS PURULENTA O
FECAL
RESECCION DE COLON CON COLOSTOMIA Y FISTULA
MUCOSA
OP. DE HARTMANN
PROCEDIMIENTOS SIMILARES A LA CIRUGIA ELECTIVA
PACIENTE DESCOMPENSADO NO REALIZAR ANASTOMOSIS
CIRUGIA 4 CUADRANTES DIFICULTAD EN ORIENTACIONPERDIDA DE LA TRIDIMENSIONPERDIDA DEL TACTO CONTROL
PEDICULOS VASCULARES TRACCION CONTRATRACCION
PIEZA QUIRURGICA GRANDEPROCEDIMIENTO PROLONGADOONCOLOGICAMENTE EFECTIVO?
n: 872 pacientes- trabajo prospectivo multicentrico randomizado
21% de conversion66 cirujanos de 48 institucionesNo observan diferencia en tiempo de
recurrencia ni en la sobrevida en igual estadio de cancer de colon
Curva de aprendizaje 20 procedimientos
“Under traditional perioperative treatment, laparoscopic colonic resections show clinically relevant advantages in selected patients. If the long term oncological results of laparoscopic and conventional resection of colonic carcinoma show equivalent results, the laparoscopic approach should be preferred in patients suitable for this approach to colectomy”
Schwenk et al. Cochrane Database Syst Rev 2005
“…….Laparoscopic surgery for colorectal cancer may be the new gold standard.”
LAPAROSCOPIC COLORECTAL RESECTION
CURRENT STATUS – LANCET EDITORIAL
Curet et al. Laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma- Lancet 2005; 365: 1666-1668
MUCHAS GRACIAS