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Dra. Coralia Bueno Muíño Servicio de Oncología Médica 15 de Diciembre, 2011
¿Hay suficiente evidencia para recomendar la quimioprevención en cáncer de mama? ¿A qué mujeres?
¿Con qué fármaco?
Globocan 2008
INCIDENCIA Y MORTALIDAD POR CANCER DE MAMA EN ESPAÑA
Años
Nº Nuevos Casos
Nº Muertes
FACTORES DE RIESGO DE CANCER DE MAMA
GENERO MUJER
EDAD PROGRESIVO
NIVEL SOCIOECONOMICO ALTO
ESTILO DE VIDA SEDENTARIO
RAZA BLANCA/AFROAMERICA
F. HEREDITARIOS BRCA1 /BRCA2
LESIONES PRECURSORAS/ PREMALIGNAS
HIPERPLASIA ATÍPICA CLIS, CDIS
HORMONAS ESTROGENOS
PATOLOGÍA BENIGNA Y RIESGO DE CÁNCER DE MAMA
Hartman et al, 2005
ÍNDICE DE GAIL
http://medcalc3000.com/Gail99.htm
POBLACIÓN DIANA
Sana o comorbilidad ajustada
Muchas nunca desarrollarán cáncer
Períodos largos
Carecemos de variable
Fisher et al, 2005
ESTUDIO P-1 NSABP
13,388 mujeres con riesgo
TAMOXIFENO 20 mg/día x 5a
PLACEBO x 5 años
Al menos un criterio:
≥ 60 años
Indice Gail > 1,66%
Lesiones mamarias (HDA, HLA, CLIS)
Fisher et al, 2005
Beneficio independiente de la edad y antecedentes mamarios. Menos fracturas osteoporóticas Riesgo de Cáncer de endometrio Riesgo de TEP No más riesgo de ACVA ni IAM.
Cuzick et al 2003/09
ITALIAN
NSABP P1
IBIS1
MARSDEN
…pero uso limitado por sus efectos secundarios
NNT con tamoxifeno para evitar un cáncer: 95. Aprobado en 1998 por la FDA como quimiopreventivo.
Mayor beneficio en mujeres premenopáusicas, mujeres sin útero o mujeres con alto riesgo (1).
Un panel de expertos aconsejó que la rama control de ensayos futuros de quimioprevención fuera placebo (2)
1. Chlebowski RT et al. J CO 2002. 2. Cuzick J.Ann Intern Med. 2002.
El estudio MORE (osteoporosis) evidenció menor incidencia de
cáncer de mama con raloxifeno…
Fisher et al, 1998
ESTUDIO RUTH
10,101 mujeres postmenopausicas con riesgo cardiovascular elevado
RALOXIFENO x 5a
PLACEBO x 5 años
OBJETIVOS:
Demostrar si se disminuye el riesgo cardiovascular
Demostrar si disminuye el riesgo de cáncer de mama
• NO protege de eventos cardiovasculares
• Disminuye la incidencia de CM invasivo hormonosensible en un 46%
•Aumento de ictus mortales y tromboembolias
•La reducción del riesgo de CM debe sopesarse
Vogel et al, 2010
ESTUDIO STAR
19,747 mujeres postmenopausicas con alto riesgo
TAMOXIFENO 20 mg/día x 5a
RALOXIFENO 60 mg/día x 5a
Al menos un criterio:
Indice Gail > 1,66%
Lesiones mamarias (HDA, CLIS)
OBJETIVO PRIMARIO: reducción del riesgo de cáncer de mama invasivo
Vogel et al, 2010
CARCINOMA INVASOR CARCINOMA NO INVASOR
TOXICIDAD
Vogel et al, 2010
CANCER DE ENDOMETRIO PEOR TAMOXIFENO OR 0.55
(95% CI, 0.36–0.83).
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL PEOR TAMOXIFENO OR 0.19 (95% CI, 0.12–0.29)
TROMBOEMBOLIA PEOR TAMOXIFENO OR 0.75
(95% CI, 0.60–0.93).
CATARATAS PEOR TAMOXIFENO OR 0.80; (95% CI, 0.72–0.89).
Teniendo en cuenta el perfil de toxicidad más favorable
de Raloxifeno, AMBOS FÁRMACOS SON BUENAS
OPCIONES
Freedman et al, 2011
Raloxifeno más apropiado en postmenopausicas con útero Tamoxifeno menos apropiado en mujeres de 60 años o mayores Ambos igual en postmenopaúsicas histerectomizadas.
Tamoxifeno: Reduce un 38% el CM contralateral... ...pero su uso se limita por toxicidad
Inhibidores Aromatasa Más eficaces queTam en adyuvancia Reducen el CM contralateral. Mejor perfil óseo con Exemestano
ESTUDIOS DE QUIMIOPREVENCIÓN CON IA
Goss et al, 2011
ESTUDIO EXCEL –MAP.3
4.560 mujeres postmenopáusicas con riesgo alto de cáncer de mama
EXEMESTANO 25 mg/día x 5a
PLACEBO x 5 años
Al menos un criterio:
≥ 60 años
Indice Gail > 1,66%
Lesiones mamarias (HDA, HLA, CLIS, DCIS)
PRIMARIO
◦ Incidencia de cáncer de mama
SECUNDARIOS
• Reducción de DCIS.
• Reducción lesiones precursoras
• Efectos adversos graves
• Calidad de vida.
Goss et al, 2011
Goss et al, 2011
Goss et al, 2011
> 2
> 60 a
IMC 25-30
Sin lesiones precursoras
Goss et al, 2011
88% 85%
Goss et al, 2011
Goss et al, 2011
Seguimiento corto. Escaso número de eventos. Duración desconocida. ¿Limitación terapeútica en caso de cáncer?
SCREENING DEL CÁNCER DE MAMA
ELEVADA PREVALENCIA
POBLACIÓN DEFINIDA
FASE PRECLINICA DETECTABLE
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
ACEPTABILIDAD
COSTE
SCREENING MAMOGRAFICO
OTROS METODOS DE SCREENING
EXPLORACION CLINICA
AUTOEXPLORACION
OTRAS PRUEBAS DE IMAGEN
CRIBADO MAMOGRAFICO EN ESPAÑA
Cubre al 100% de la población diana
50-69 años
70% de participación
¿Hay suficiente evidencia para recomendar la quimioprevención en CM?
Si
¿A qué mujeres? y ¿con qué fármaco?
Alto riesgo: > 60 años Gail > 1,66% Lesiones precursoras CDIS (exemestano)
Premenopaúsicas: Tamoxifeno
Postmenopáusicas: Exemestano