Dra. Leticia LimongiDra. Laura Pulido

1ª CONSULTA

• 08/09/2013• Paciente varón 53 años • Cursando internación en UCO por IAM 3 días

previos• IC solicitada por Cardiología• Inicio TBQ a los 13 años• 40 cigarrillos / día• 80 paquetes/año

ANTECEDENTES DE INTENTOS

• 1 intento previo en 2010• Con “laser”• Periodo de abstinencia 3 meses• Razones de reinicio: placer• Ambiente laboral con hábitos tabáquicos

TEST DE FAGERSTRÖM

Dependencia ALTA1. Pasan menos de 5 minutos desde que se levanta

para prender su 1° cigarrillo2. Encuentra difícil no fumar en lugares prohibidos3. Le molestaría mas dejar el 1° cigarrillo de la

mañana4. Fuma 40 cigarrillos por día5. Fuma con mas frecuencia en las primeras horas

luego de levantarse6. No Fuma estando enfermo

TEST DE RICHMOND

Motivación ALTA• Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo

fácilmente• Tiene mucho interés en dejarlo• Definitivamente intentaría dejar de fumar en las

próximas 2 semanas• Cabe la posibilidad de que sea un no fumador en

los próximos 6 meses

ETAPAS DE PROSCHASCKA

Etapa Preparación-Acción

El paciente no fumaba desde evento cardíaco ( 3 días ), pero

manifestaba muchos deseos de fumar

Medición de CO 5ppm

Se inicia terapia con Bupropion 150 mg. /día + chicles de Nicotina (2mg)

Se dan consejos de cesación por escrito

Se cita a terapia grupal ( concurre 14 días después, luego del alta )

Tratamiento

Al mes de tratamiento continúa con Bupropión

Sigue concurriendo al grupo una vez por semana

No fumó Menos ansioso pero con episodios de

craving 1 o 2 veces por día

2da Consulta

Seguimiento

Muy ansioso Craving No fumó Tolera bien medicación Continúa en terapia grupal Se aumenta dosis de Bupropión a 300

mg/día Medición de Co 4ppm

Seguimiento

3 meses de Bupropión

Concurrió en total 5 meses al grupo

Al año continúa sin fumar

Preguntas

Terapia farmacológica en internación

Terapia en pacientes con patología cardiovascular

Utilidad e intensidad del tratamiento

1. Durante el periodo de internación: ¿se deben implementar estrategias y

tratamientos para que el paciente deje de fumar?

1. NO, ya que el paciente se encuentra en una situación vulnerable y no es el momento apropiado para plantear dejar de fumar

2. SI, porque el paciente se encuentra particularmente receptivo a los consejos del equipo de salud

3. NO, se le aconseja al paciente iniciar tratamiento farmacológico para dejar de fumar luego de externación

4. SI, pero sólo durante el periodo de internación, ya que no tiene sentido continuar con tratamiento luego de la externación.

1.Durante el periodo de internación: ¿se deben implementar estrategias y tratamientos

para que el paciente deje de fumar?

1. NO, ya que el paciente se encuentra en una situación vulnerable y no es el momento apropiado para es stress de dejar de fumar

2. SI, porque el paciente se encuentra particularmente receptivo a los consejos del equipo de salud

3. NO, se le aconseja al paciente iniciar tratamiento farmacológico para dejar de fumar luego de externación

4. SI, pero sólo durante el periodo de internación, ya que no tiene sentido continuar con tratamiento luego de la externación.

Intercurrencias -como un evento coronario, una cirugía o una internación debido a una enfermedad relacionada con el consumo de cigarrillo- son importantes “momentos de aprendizaje” donde el paciente se encuentra más predispuesto a realizar cambios en su vida para mejorar su salud.

El rédito de las intervenciones en este momento son mucho mayores

2.SI, porque el paciente se encuentra particularmente receptivo a los consejos del equipo de salud

Variables a tener en cuenta:

Vogiatzis I. Factors affecting smoking resumption after acute coronary syndromes. Hellenic J Cardiol 2010; 51: 294-300

2. El paciente tiene craving a pesar de la terapia instituida, entonces ¿qué indicaría?

1.Indicaría parches de Nicotina

2.Indicaría Benzodiacepinas

3.Indicaría Nicotina Nasal

4.Aumentaría dosis de Bupropión

2. El paciente tiene craving a pesar de la terapia instituida, entonces ¿qué indicaría?

1.Indicaría parches de Nicotina

2.Indicaría Benzodiacepinas

3.Indicaría Nicotina Nasal

4.Aumentaría dosis de Bupropión

Niveles plasmáticos de Nicotina al fumar y al suministrar TRN

Rigotti N. N Engl J Med, Vol. 346, 14, 2002·

Uso de Benzodiacepinas

Insuficiente evidencia de efectividad

Guía Práctica Nacional de tratamiento de la adicción al Tabaco 2011 Dosis máxima de Bupropión

300 mg/día

No se aconseja aumentar la dosis

3. ¿Está de acuerdo con el tto con Bupropión + TRN en pacientes con patología

cardiovascular aguda?

1. NO, porque no es seguro ni ha demostrado mayor efectividad que el consejo antitabáquico solo.

2. NO, ya que el paciente con patología cardiovascular aguda solo pueden recibir TRN

3. SI, porque el Bupropión no esta contraindicado en patología cardiovascular aguda y junto con la TRN ha demostrado mayor efectividad.

4. SI, aunque la TRN debería administrarse en forma limitada y es mas efectiva y segura durante la externación .

3. ¿Está de acuerdo con el tto con Bupropión + TRN en pacientes con patología

cardiovascular aguda?

1. NO, porque no es seguro ni ha demostrado mayor efectividad que el consejo antitabáquico solo.

2. NO, ya que el paciente con patología cardiovascular aguda solo pueden recibir TRN

3. SI, porque el Bupropión no esta contraindicado en patología cardiovascular aguda y junto con la TRN ha demostrado mayor efectividad.

4. SI, aunque la TRN debería administrarse en forma limitada y es mas efectiva y segura durante la externación .

Eisenberg M. J Am Coll Cardiol 2013; 61:524-32

-Multicéntrico, doble ciego.-392 pacientes randomizados a bupropion vs placebo por 9 semanas-Todos recibían consejería de baja intensidad-Seguimiento a un año

-Bupropion es seguro en pacientes post IAM, con inicio de tratamiento intrahospitalario-2/3 de los pacientes volvieron a fumar al cabo de 12 meses.

Recomendaciones:

- GUÍA DE CESACIÓN TABÁQUICA DEL MINISTERIO DE SALUD

(2011)

Doble ciego, randomizado Bupropion vs placebo 150 pacientes Inicio intrahospitalario Asociado a consejo antitabáquico.

Sin diferencias en efectividad para mantener abstinencia al año

Sin diferencias en la incidencia de efectos adversos

4.¿Usted usaría en este caso, otro tipo de drogas, como por ejemplo Vareniclina?

1. NO, porque esta contraindicada en pacientes con patología cardiovascular.

2. SI, porque el riesgo absoluto de eventos cardiovasculares en relación con su eficacia es muy pequeño.

3. NO, porque no puede asociarse con TRN en pacientes con ant cardiovasculares.

4. SI, pero a dosis mas bajas

4.¿Usted usaría en este caso, otro tipo de drogas, como por ejemplo Vareniclina?

1. NO, porque esta contraindicada en pacientes con patología cardiovascular.

2. SI, porque el riesgo absoluto de eventos cardiovasculares en relación con su eficacia es muy pequeño.

3. NO, porque no puede asociarse con TRN en pacientes con ant cardiovasculares.

4. SI, pero a dosis mas bajas

22 trials, doble ciego, contra placebo 5430 pacientes en el grupo vareniclina, 3800 en el grupo

placebo. Eventos adversos incluidos: durante la duración del

tratamiento o 30 días después de suspendido.

¡¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!!