Dra. Leticia LimongiDra. Laura Pulido
1ª CONSULTA
• 08/09/2013• Paciente varón 53 años • Cursando internación en UCO por IAM 3 días
previos• IC solicitada por Cardiología• Inicio TBQ a los 13 años• 40 cigarrillos / día• 80 paquetes/año
ANTECEDENTES DE INTENTOS
• 1 intento previo en 2010• Con “laser”• Periodo de abstinencia 3 meses• Razones de reinicio: placer• Ambiente laboral con hábitos tabáquicos
TEST DE FAGERSTRÖM
Dependencia ALTA1. Pasan menos de 5 minutos desde que se levanta
para prender su 1° cigarrillo2. Encuentra difícil no fumar en lugares prohibidos3. Le molestaría mas dejar el 1° cigarrillo de la
mañana4. Fuma 40 cigarrillos por día5. Fuma con mas frecuencia en las primeras horas
luego de levantarse6. No Fuma estando enfermo
TEST DE RICHMOND
Motivación ALTA• Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo
fácilmente• Tiene mucho interés en dejarlo• Definitivamente intentaría dejar de fumar en las
próximas 2 semanas• Cabe la posibilidad de que sea un no fumador en
los próximos 6 meses
ETAPAS DE PROSCHASCKA
Etapa Preparación-Acción
El paciente no fumaba desde evento cardíaco ( 3 días ), pero
manifestaba muchos deseos de fumar
Medición de CO 5ppm
Se inicia terapia con Bupropion 150 mg. /día + chicles de Nicotina (2mg)
Se dan consejos de cesación por escrito
Se cita a terapia grupal ( concurre 14 días después, luego del alta )
Tratamiento
Al mes de tratamiento continúa con Bupropión
Sigue concurriendo al grupo una vez por semana
No fumó Menos ansioso pero con episodios de
craving 1 o 2 veces por día
2da Consulta
Seguimiento
Muy ansioso Craving No fumó Tolera bien medicación Continúa en terapia grupal Se aumenta dosis de Bupropión a 300
mg/día Medición de Co 4ppm
Seguimiento
3 meses de Bupropión
Concurrió en total 5 meses al grupo
Al año continúa sin fumar
Preguntas
Terapia farmacológica en internación
Terapia en pacientes con patología cardiovascular
Utilidad e intensidad del tratamiento
1. Durante el periodo de internación: ¿se deben implementar estrategias y
tratamientos para que el paciente deje de fumar?
1. NO, ya que el paciente se encuentra en una situación vulnerable y no es el momento apropiado para plantear dejar de fumar
2. SI, porque el paciente se encuentra particularmente receptivo a los consejos del equipo de salud
3. NO, se le aconseja al paciente iniciar tratamiento farmacológico para dejar de fumar luego de externación
4. SI, pero sólo durante el periodo de internación, ya que no tiene sentido continuar con tratamiento luego de la externación.
1.Durante el periodo de internación: ¿se deben implementar estrategias y tratamientos
para que el paciente deje de fumar?
1. NO, ya que el paciente se encuentra en una situación vulnerable y no es el momento apropiado para es stress de dejar de fumar
2. SI, porque el paciente se encuentra particularmente receptivo a los consejos del equipo de salud
3. NO, se le aconseja al paciente iniciar tratamiento farmacológico para dejar de fumar luego de externación
4. SI, pero sólo durante el periodo de internación, ya que no tiene sentido continuar con tratamiento luego de la externación.
Intercurrencias -como un evento coronario, una cirugía o una internación debido a una enfermedad relacionada con el consumo de cigarrillo- son importantes “momentos de aprendizaje” donde el paciente se encuentra más predispuesto a realizar cambios en su vida para mejorar su salud.
El rédito de las intervenciones en este momento son mucho mayores
2.SI, porque el paciente se encuentra particularmente receptivo a los consejos del equipo de salud
Variables a tener en cuenta:
Vogiatzis I. Factors affecting smoking resumption after acute coronary syndromes. Hellenic J Cardiol 2010; 51: 294-300
2. El paciente tiene craving a pesar de la terapia instituida, entonces ¿qué indicaría?
1.Indicaría parches de Nicotina
2.Indicaría Benzodiacepinas
3.Indicaría Nicotina Nasal
4.Aumentaría dosis de Bupropión
2. El paciente tiene craving a pesar de la terapia instituida, entonces ¿qué indicaría?
1.Indicaría parches de Nicotina
2.Indicaría Benzodiacepinas
3.Indicaría Nicotina Nasal
4.Aumentaría dosis de Bupropión
Niveles plasmáticos de Nicotina al fumar y al suministrar TRN
Rigotti N. N Engl J Med, Vol. 346, 14, 2002·
Uso de Benzodiacepinas
Insuficiente evidencia de efectividad
Guía Práctica Nacional de tratamiento de la adicción al Tabaco 2011 Dosis máxima de Bupropión
300 mg/día
No se aconseja aumentar la dosis
3. ¿Está de acuerdo con el tto con Bupropión + TRN en pacientes con patología
cardiovascular aguda?
1. NO, porque no es seguro ni ha demostrado mayor efectividad que el consejo antitabáquico solo.
2. NO, ya que el paciente con patología cardiovascular aguda solo pueden recibir TRN
3. SI, porque el Bupropión no esta contraindicado en patología cardiovascular aguda y junto con la TRN ha demostrado mayor efectividad.
4. SI, aunque la TRN debería administrarse en forma limitada y es mas efectiva y segura durante la externación .
3. ¿Está de acuerdo con el tto con Bupropión + TRN en pacientes con patología
cardiovascular aguda?
1. NO, porque no es seguro ni ha demostrado mayor efectividad que el consejo antitabáquico solo.
2. NO, ya que el paciente con patología cardiovascular aguda solo pueden recibir TRN
3. SI, porque el Bupropión no esta contraindicado en patología cardiovascular aguda y junto con la TRN ha demostrado mayor efectividad.
4. SI, aunque la TRN debería administrarse en forma limitada y es mas efectiva y segura durante la externación .
Eisenberg M. J Am Coll Cardiol 2013; 61:524-32
-Multicéntrico, doble ciego.-392 pacientes randomizados a bupropion vs placebo por 9 semanas-Todos recibían consejería de baja intensidad-Seguimiento a un año
-Bupropion es seguro en pacientes post IAM, con inicio de tratamiento intrahospitalario-2/3 de los pacientes volvieron a fumar al cabo de 12 meses.
Recomendaciones:
- GUÍA DE CESACIÓN TABÁQUICA DEL MINISTERIO DE SALUD
(2011)
Doble ciego, randomizado Bupropion vs placebo 150 pacientes Inicio intrahospitalario Asociado a consejo antitabáquico.
Sin diferencias en efectividad para mantener abstinencia al año
Sin diferencias en la incidencia de efectos adversos
4.¿Usted usaría en este caso, otro tipo de drogas, como por ejemplo Vareniclina?
1. NO, porque esta contraindicada en pacientes con patología cardiovascular.
2. SI, porque el riesgo absoluto de eventos cardiovasculares en relación con su eficacia es muy pequeño.
3. NO, porque no puede asociarse con TRN en pacientes con ant cardiovasculares.
4. SI, pero a dosis mas bajas
4.¿Usted usaría en este caso, otro tipo de drogas, como por ejemplo Vareniclina?
1. NO, porque esta contraindicada en pacientes con patología cardiovascular.
2. SI, porque el riesgo absoluto de eventos cardiovasculares en relación con su eficacia es muy pequeño.
3. NO, porque no puede asociarse con TRN en pacientes con ant cardiovasculares.
4. SI, pero a dosis mas bajas
22 trials, doble ciego, contra placebo 5430 pacientes en el grupo vareniclina, 3800 en el grupo
placebo. Eventos adversos incluidos: durante la duración del
tratamiento o 30 días después de suspendido.
¡¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!!
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