Dra. Malú de Souza Galvão UNITAT DE MALALTIES DEL TÒRAX CAP Drassanes Ciutat Vella Barcelona
description
Transcript of Dra. Malú de Souza Galvão UNITAT DE MALALTIES DEL TÒRAX CAP Drassanes Ciutat Vella Barcelona
VII TALLER INTERNACIONAL SOBRE TUBERCULOSIS. UITB-2003
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA. HIV y TUBERCULOSIS.
CASOS IMPORTADOS.
Dra. Malú de Souza Galvão
UNITAT DE MALALTIES DEL TÒRAX
CAP Drassanes Ciutat Vella Barcelona
EFECTOS SECUNDARIOS E INTERACCIONES
ASPECTOS CLÍNICOS
TOXICIDAD Y REACCIONES ADVERSAS:
• Cualquiera de los medicamentos• Saber reconocer y valorar la gravedad• No sobre valorar síntomas• Intentar conservar la pauta más eficaz• Necesidad de tratamiento sintomático• Obligatoriedad de cambio terapéutico• Manejo por personal con experiencia
TIPOS DE REACCIONES ADVERSAS:
• INTOLERANCIA:– más frecuentes– relacionadas con la vía y forma
de administración– fácilmente controlables con la
suspensión transitoria de la terapia, el ajuste de la dosis o medidas sintomáticas
INTOLERANCIA DIGESTIVA:
• Por efecto tóxico del fármaco: Pt, R, H Z
• Descartar otras enfermedades concomitantes
• Tto sintomático: antieméticos, alcalinos y antisecretores
• Fraccionamento temporal de las dosis• Ingreso hospitalario y medicación
parenteral o por SNG en casos graves
INTOLERANCIA (¿INTOLERANTE?)CASO CLÍNICO:
Varón, 30a, fum 20cig/d.
AP: Sd ansioso. HIV -
Contacto laboral TBC BK+ PPD: 18mm
“Tos nerviosa” TAC / FBS
Tto: RHZ/E --> náuseas, vómitos Analítica: N
Esputos / BAL / BAS: NEGATIVOS Controles
RHZ + omeprazol --> “vértigos en el estómago”
RH / Z + metoclopramida --> idem RH(s) + Z
TIPOS DE REACCIONES ADVERSAS:
• TÓXICAS:– en general dosis-dependientes– evitables con correcta dosificación– compromiso estructural del órgano
afectado– según metabolismo o sistema de
excreción del fármaco– idiosincrásica: forma extrema
REACCIONES ADVERSAS DESCRITAS:
ISONIACIDA (H):
Hepatitis, elevación de
transaminasas, polineuritis,
trastornos neurológicos, neuritis
óptica, acné, hipersensibilidad
cutánia, pelagra, sd hombro–mano
dolorosos, artralgias, anemia
hemolítica, agranulocitosis, sd
lupus-like
REACCIONES ADVERSAS DESCRITAS:
RIFAMPICINA (R):
Ictericia transitoria, hepatitis tóxica,
elevación de transaminasas y
bilirrubina, erupciones cutáneas,
hipersensibilidad, sd pseudogripal,
trombocitopenia, crisis hemolíticas,
insuficiencia renal aguda, náuseas,
vómitos, diarrea, migraña
REACCIONES ADVERSAS DESCRITAS:
PIRAZINAMIDA(Z): Hiperuricemia, podagra, fotosensibilidad, artralgias, erupciones cutáneas, hepatitis, anorexia, náuseas, descontrol glucémico DM
ETAMBUTOL (E):Neuritis retrobulbar, rash cutáneo, hiperuricemia, náuseas
REACCIONES ADVERSAS DESCRITAS:
PROTIONAMIDA (Pt):
Gastritis, hipersialorrea, sabor
metálico en la boca, anorexia,
náuseas, vómitos, diarrea, hepatitis,
erupciones cutáneas, estomatitis,
fotosensibilidad, acné, ginecomastia,
impotencia, alteraciones psíquicas y
neurológicas, artralgias
REACCIONES ADVERSAS DESCRITAS:
CICLOSERINA (Cs):Convulsiones, migraña, insomnio, depresión, ansiedad, psicosis, tendencias suicidas, rash cutáneoESTREPTOMICINA(S), CAPREOMICINA(Cp),KANAMICINA (K): Toxicidad vestibular y auditiva, nefrotoxicidad, parestesias peribucales, erupciones cutáneas
REACCIONES ADVERSAS DESCRITAS:
CIPROFLOXACINO(Cx) OFLOXACINO (Ox):Náuseas, vómitos, diarrea, insomnio, migraña, erupciones cutáneas, tendinitis del tendón de Aquiles
CLOFACIMINA(Cf):Pigmentación oscura en piel, ileo paralítico, infartos esplénicos, hemorragias gastrointestinales
TOXICIDAD HEPÁTICA:
• Más frecuente y más peligrosa con la edad, hepatopatía, enolismo,
ADVP, tto con otros hepatotóxicos• Informar sobre síntomas de hepatitis• Prohibir consumo de alcohol• H, R, Z y Pt: potencialmente
hepatotóxicas
TOXICIDAD HEPÁTICA:
• Colestasis y/o ictericia: – ( FA; Bilirrubina ) R
• Citolisis – (GOT / GPT) H
y/o Z o Pt
TOXICIDAD HEPÁTICA:
• Toxicidad leve:
GOT/GPT (< 5 veces)
– Asintomática
• No requiere suprimir la medicación
•Monitorizar fc hepática mayor
frecuencia
TOXICIDAD HEPÁTICA:
• Toxicidad grave:– clínica de hepatitis y/o GOT/GPT > 5 veces y/o FA > 3 veces
• retirar toda la medicación 1 semana
• tto: substituirla por la “triada no
hepatotóxica” S, E, Cs (Ox)•TITL: esperar normalizar fc hepática
TOXICIDAD HEPÁTICA:
• Reintroducción de los fármacos:– cuando se normalice la analítica y clínica– de uno en uno controlando la fc hepática– intentar encontrar el fármaco
responsable– evitar monoterapias
• Persistencia sustituir por S o E– alargar la pauta (12 - 18 m )
TOXICIDAD HEPÁTICA:
• Reintroducción de TITL:• cuando se normalice la analítica y
clínica– si alto riesgo: cambio de pauta – 6H --> 4R 3RH --> 6H 2RZ --> 6H– si bajo riesgo: controles clínico - RX
TOXICIDAD TITL:
Total (518) 6H (346) 2RZ(46) 3RH (126)I ntolerancia 48 (9,5%) 25 (7,7%) 7 (15,2%) 16 (13%)Toxicidad hepática Leve Moderada Grave
19 (3,8%)10 (2%)5 (1%)
4 (0,8%)
9 (2,8%)4 (1,2%)3 (0,9%)2 (0,6%)
5 (11%) 1 (2%)
2 (4,3%)2 (4,3%)
5 (4%)5 (4%)
00
Retirada 25 (5%) 17 (5,2%) 3 (6,5%) 5 (4%)Abandono 144 (28,7%) 114 (35%) 5 (11%) 25 (20%)Pauta completada 334 (66,7%) 198 (61%) 38 (82,6%) 94 (76,4%)
Total (518) 6H (346) 2RZ(46) 3RH (126)I ntolerancia 48 (9,5%) 25 (7,7%) 7 (15,2%) 16 (13%)Toxicidad hepática Leve Moderada Grave
19 (3,8%)10 (2%)5 (1%)
4 (0,8%)
9 (2,8%)4 (1,2%)3 (0,9%)2 (0,6%)
5 (11%) 1 (2%)
2 (4,3%)2 (4,3%)
5 (4%)5 (4%)
00
Retirada 25 (5%) 17 (5,2%) 3 (6,5%) 5 (4%)Abandono 144 (28,7%) 114 (35%) 5 (11%) 25 (20%)Pauta completada 334 (66,7%) 198 (61%) 38 (82,6%) 94 (76,4%)
TOXICIDAD HEPÁTICA GRAVE Caso clínico:
Varón 44a, fumador, sin h enólico. Br crónica Contacto laboral TBC BK+
Analítica basal N --> RHZ
1ªsem control clínico OK 1º mes clínica y analítica OK <2m: náuseas, vómitos 7d Ucias: GOT: 2366 LDH: 1960 TP:36% --> STOP GOT: 2728 GPT: 2843 Bi: 17,37 TP 10% Icterícia --> Ingreso Empeoramiento clínico ---> Ins.
Hepática --> TRASPLANTE HEPÁTICO
REACCIONES CUTÁNEAS Y DE
HIPERSENSIBILIDAD• Por cualquiera de los fármacos• Leves por H,R y Z: acné, exantemas,
urticarias, fotosensibilidad• Más graves: hipersensibilidad
generalizada con dermatitis exfoliativas graves y shock anafilático
• En general no requieren tratamiento• Antihistamínicos, corticoesteroides,
retirada de medicación, desensibilización
• Formas graves: ingreso hospitalario
HIPERURICEMIA:
• Z: casi siempre• Control del cumplimiento• No requiere tto si es asintomática• Sintomática: anti-inflamatorios• Enfermos gotosos: evita el uso
por riesgo de desencadenar crisis de podagra
TOXICITAT NEUROLÓGICA:
• NEURITIS RETROBULBAR: E• Puede ser irreversible si no se retira• Poco frecuente a dosis de 25-15 mg/kg• Control clínico; preguntar síntomas • Alteración en la visión de los colores • Control oftalmológico en ttos largos
TOXICIDAD NEUROLÓGICA:
• NEURITIS PERIFÉRICA: H– Más frecuente en enólicos y
desnutridos– Por competencia con coenzimas de la
B6– Tto: Piridoxina 100- 200mg / dia
• ALTERACIONES S.N.C.: Cs– Convulsiones, trastornos psiquiátricos– Obliga a la retirada del fármaco
TRASTORNOS NEUROLÓGICOS CASO
CLÍNICO:Varón, 21 años, sin hábitos tóxicos, boliviano. HIV -
Tos y expectoración hemoptoica de 15d evolución
Baciloscopia positivaAntibiograma: resistente R,H,Z sensible a St, E, K, Cx, Eth, Cs, Cf
TDO en consulta: St, Ox,Pth, Cs
3m: Crisis comicial con TCE 2ario; UCIES HCP
Cs --> Cf
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CASO CLÍNICO:
93 RHZ (4m) + RH (5m)
94 BK+ RHEZ (2m) + RHZ (3m)
RESISTENCIA RHZ
95 E Cx Cs Claritro
98 BK +++ LW+ No reconocía incumplimiento
DICIEMBRE 98: Acepta TDO domiciliaria
Varón de 68a, exfumador; EPOC
FEBRERO 99: Retira la Cs por ideación suicida
A los 15d ---> AUTOLISIS
TOXICIDAD RENAL:
• R: puede producir un cuadro de insuficiencia renal con hemólisis y trombocitopenia si se utiliza de forma intermitente o irregular. Requiere la retirada definitiva y hemodiálisis.
• S y Cp: lesión de los túbulos proximales con proteinuria, cilindruria y aumento de urea en sangre. Poco frecuente si se ajustan bien las dosis según la edad y el peso.
TOLERANCIA AMINOGLUCÓSIDOS
24a, Corea. TBC pulmonar junio 2000 (RHZE) inicia retratamiento
--> BCN:
Resistente: R H Z Cs Cx Sensible: Cp Cf E Pt
2002: Cp E Pt Cf --> hiperpigmentación cutánea
Cp E Pt
MANEJO DIFICIL
Mujer 49a, sin h tóxicos, Perú, enfermeraContacto laboral TBC BK- RESISTENCIA R H E
Z St Ox Pt --> parestesias peribucales
Z Cp Ox Pt --> toxicidad hepática
Cp Ox Pt --> artralgias
Cp Cx Pt --> artralgias +++
Cp Cx --> CURACIÓN
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS:
• RIFAMPICINA: anticonceptivos orales, metadona, TARGA, dicumarínicos, corticoesteroides, digoxina, quinidina, sulfonilureas, teofilina, ciclosporina, ketoconazol, b-bloqueantes, barbitúricos, diacepam, analgésicos
• ISONIACIDA: disulfiram
CONCLUSIONES:
• Información: paciente y médico
• Saber reconocer síntomas
• Consultar antes de hacer cambios
• Remitir a centros especializados los
casos de toxicidad y tratamientos
complejos
Pilar Feixó