Dra. Marcela Clavellina R1MIDr. Roger Carrillo Mezo NRX

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: MPRSexo: FemeninoEdad: 40 añosFecha: 29/04/10Origen: MichoacánResidencia: D.FEstado civil: CasadaReligión: Católico Tipo de interrogatorio: Indirecto

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Higiénicos: Adecuados.

Alimentación: Adecuada en calidad y cantidad. Tabaquismo: NegadoEtilismo: NegadoTipo de sangre y RH: DesconoceViajes recientes: Negados Actividad física: SedentarioEsquema de vacunación: Ninguna reciente

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Madre viva 63 años con HAS. Padre vivo 68 años aparentemente sano.

3 hermanos sanos. 3 hijos sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Alergias: NegadasCirugías: Apendicectomía a los 11 años. OTB hace 15

años. Hemorroidectomía hace 2 años.Médicos: NegadosTraumáticos: NegadosTransfusionales: NegadosMedicamentos: NingunoFracturas: NegadasTransfusiones: Negadas

PADECIMIENTO ACTUAL

• Inicia padecimiento 1 semana previa a su ingreso con la presencia de cefalea frontal tipo punzante, intensidad 9/10, sin irradiaciones ni fenómenos acompañantes, que se exacerba con maniobra de Valsalva y al intentar incorporarse, recibiendo tratamiento sintomático sin mostrar mejoría.

• Al estar durmiendo presenta un episodio de crisis convulsivas con movimientos tónico clónico generalizados, presenciadas por su esposo, con mordedura de lengua y labio. Posteriormente durante el periodo postictal, presenta parestesias en miembros inferiores y sensación de debilidad, no nausea, vómito ni diplopia, motivo por el cual acude a valoración.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Paciente de edad biológica similar a la cronológica, alerta, orientada en 3 esferas:

TA: 116/56 mmHg FC: 82 lpm FR: 20 lpm T°: 36°C

EXPLORACIÓN FÍSICACráneo y cuelloCráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas,

isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY, se palpa glándula tiroides, sin masas palpables.

Cardiopulmonar • Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con

adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, sin estertores ni sibilancias, sin integrar síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no se auscultan soplos. S1 sin alteraciones, S2 con desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Abdomen: • Abdomen blando y depresible, con peristalsis presente

normoactiva en los 4 cuadrantes, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal.

Extremidades Extremidades íntegras, simétricas, sin edema. Pulsos periféricos

homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato. Con movilidad conservada.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

1. ESTADO DE ALERTA: Conciente Glasgow 15 a su ingreso (O: 4 V: 5 M: 6)

2. FUNCIONES MENTALES: Orientación (8) Registro (3) Atención y cálculo (5) Memoria (3) Lenguaje (9)

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA3. NERVIOS CRANEALES

• I.- No explorado.

• II.- Agudeza visual no valorada. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación normal.

• III, IV, VI.- Isocoria, normorreflexia pupilar, sin nistagmus.

• V.- Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada.

• VII.- Mímica facial simétrica.

• VIII.- Agudeza auditiva aparentemente conservada.

• IX y X.- Elevación del velo del paladar y reflejo nauseoso sin alteraciones.

• XI.- Fuerza de trapecio y esternocleoidomastoideo simétrica 5/5.

• XII.- Trofismo y movimientos linguales sin alteraciones.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

4. Tono muscular: Adecuado

Fuerza muscular: 5/5 MTI, 5/5 MPI 5. REMs: ++ generalizado 6. Sensibilidad: Conservada.

7. Función cerebelosa: Sin alteraciones

8. Reflejos patológicos: Ausentes

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

9. Datos de irritación meníngea: Rígidez de nuca, Binda, Brudzinsky y Kernig negativos.

10. Movimientos anormales: Ninguno.

11. Función Autonómica: Normal.

LABORATORIOS

29.04.10

Hb 13.9 Hto 41.6 Pla 275 Leu 8.3 71/18 Glu 108 BUN 18.6 Cr 0.84

TP 12.4 INR 1.03 TPT 26.7

GABINETE29/04/10

TAC simple cráneo: Quiste aracnoideo temporal izquierdo.

IRM Lesión quística frontal, Pb meningioma.

MANEJOAcido Valproico (500mg) IV c/8hrs.Parecoxib 40mg IV c/8hrs.

EVOLUCIÓN29/04/10